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Etude de la Pression Intra-Crânienne
Dr Laurent GergeléRéanimation Polyvalente et Neurologique
Pr AUBOYER – CHU Saint Etienne
DIU NeuroréanimationLyon, le 12 Janvier 2010
Histoire
1891 Quinke Pression du LCR par ponction lombaire
1890 - 1960 Pression lombaire largement utilisée
1964: Langfitt Pression Lombaire ≠ PIC
Lundberg = premier recueil PIV en continu (2Hz) / ventriculostomie
1972 Mario Brock = Premier symposium international sur la PIC à Hanovre = début d ’une longue histoire
Andrews et al, ICM 2004
Analyse de la PIC
La forme de l’onde de pression
La Pression de Perfusion Cérébrale
Réseau artériel
Polygone de Willis
Dépourvue de recpt adrénergique
Au delà de cette structure anastomotique plus de suppléance vascuaire possible !
Sinus transverse et sagittal se draine dans la veine jugulaire homolatérale
70% du retour veineux de la veine jugulaire = cerveau homolatéral
30% restant = cerveau contro-latéralet carotide ext. (veines faciales et mastoïdiennes)
La PVC conditionne le retour veineux
Réseau veineux
Nécessaire pour maintenir un débit tissulaire
Gradient de pression artério-veineux détermine la circulation cérébrale
Particularité du cerveau Boîte crânienne = inextensible
Physiologiquement PPC = PAM – PVC
En cas d’HTIC PPC = PAM - PIC
PPC = Principal déterminant du DSC global.
La pression de perfusion cérébrale
Auto-régulation cérébrale
• Mécanisme myogène Propriété intrinsèque des muscles lisses endovasculaire avec î tension pariétal (Loie de Laplace)
• Réponse rapide en quelques secondes
Monitorage de la PIC
Indications
55 / 88 patients pour un TC 63%AL-TAMIMI Neurosurgery 2009
Gonzales et al, Acta Neurochir 2006
Indications bien codifiées dans le TC:TCPC grave GSC<8 et TDM anormal / Moteur +++
(hématomes, contusions,œdèmes, effacement citernes de la base)
Contrôler la PIC et éviter les épisodes de PIC > 20-25 améliore le pronostic des patients…
Journal of Neurotrauma 2007
Saul et al, J Neurosurg 1982Patel et al, ICM 2002Lane et al Can J Surg 2000
Indications dans le TC
Tous les patients cérébrolésés ayant
des risques d’HTIC (TDM, DTC) et
donc l’évaluation clinique est
impossible.
Indications en général
Techniques de monitorage
Plusieurs techniques
Intraparenchymateux +++
Capteur extra dural
Cathéter sous dural
Capteur sous dural
Doit être fermée pour monitorer la PIC …
relation pression-volume ou courbe de Langfitt
Avantage:
Thérapeutique + monitorage si patient non dépendant à 100% de sa
DVE …
Capteurs intra parenchymateux
Deux familles de capteurs:
- Fibre optique Camino
- Transmission électrique Codman
Zone d’insertion
Très bonne corrélation avec PIV
Koskiden et al, Neurosurgery 2005
Laboratory Testing of Three Intracranial Pressure Microtransducers: Technical Report
Czosnyka, Marek Ph.D.; Czosnyka, Zofia M.Sc.; Pickard, John D. F.R.C.S., M.Chir
Neurosurgery Issue: Volume 38(1), January 1996, pp 219-224
Transducer A = Camino
Transducer B = Codman
Transducer C = InnerSpace
Although all three transducers performed satisfactorily, Transducer B achieved the highest score in our survey. It is important that high-tech medical devices are testedindependently of the manufacturer
Camino®
Durée de monitorage
La dérive
La dérive
Jusqu’à 5 jours = déviation de +/- 5 mmHg
Jusqu’à 8 jours = déviation de +/- 10 mmHg
Pas de corrélation entre l’âge de la sonde et une déviation positive ou négative (sens de la deviation est imprévisible)
Recalibrer ?
11 capteurs ont été recalibrés à deux reprises lors du suivi 7 ont été infectées
Complications induites par le monitorage
L’infection
594 sondes analysées sur 1000
8,5% de sondes qui poussent en culture
Germes:
L’infection
Conséquence clinique de ces colonisations
Aucune surinfection cutanée
les auteurs ne relèvent aucune complication
infectieuse significative (méningite, empyème…)
Hémorragie
10% de complication hémorragique en cas de coagulopathie au moment de la pose (8 / 83 patients avec une coagulopathie) = aucune répercussion clinique
Sans coagulopathie = 1,9% 6 avec repercussion clinique (4 hématome intra et 2 HED)
2,5% sur l’ensemble de la population avec 0,6% de complications clinique…
Coagulopathie = TP et/ou TCA et/ou plqt pathologique
Complications techniques
Codman®
Pont de Wheatstone
La dérive
The median time in situ was 108 hours
r2 =0.342; P 0.001
•20% de dérive significative
•50% des cas mauvaise orientation thérapeutique …
Prudence +++ dans l’interprétation des valeurs de PIC
HyperTension Intra Cranienne
Complication de HTIC
Andrews et al, ICM 2004
1. Parenchyme : 80%
2.LCR: 15%
3.Volume sanguin cérébral: 5%
Boite crânienne inextensible
AUGMENTATION DU VOLUME = AUGMENTATION DE LA PRESSION
Peu accessible médicalement
Augmentation de la PIC au-dessus de 12 mmHg
HTIC: Définitions et Mécanismes
Pour un soluté standard, 15gouttes = 1ml
Vitesse d’installation …
Formé dans les plexus choroïdes (80% dans ventricules)
Volume normal = 100 à 150 ml
Débit de sécrétion ou résorption = 300 à 500 ml/J
LCR sécrétion passive (eau, Na+…) et active (AA, glu…)
Sécrétion très constante
Le LCR
• Augmentation volume:
• Collections hématiques• Tumeurs• Hydrocéphalie
MAIS LA REACTION OEDEMATEUSE Evacuation hématomeet la compliance cérébrale Drainage LCR
Lobectomie« Craniectomie »
Laisse une place au traitement médical
relation pression-volume ou courbe de Langfitt
CHIRURGIE = SEUL TTT ETIOLOGIQUEA envisager systématiquement
La chirurgie = le traitement le plus efficace
Traitement medical
OsmothérapieVasoconstriction
VM = sédation
Vasoconstriction métabolique (VM)
CM
Sédation
Baisse PIC
Baisse métabolisme
cellulaire
Baisse VSCVasoconstriction
Tester le couplage métabolique avant d’utiliser des vasoconstricteurs métaboliques puissants
Intêret de la PIC …
Intérêt de la PIC controversé…
ICP monitoring was associatedwith a 45% reduction in survival(OR0.55; 95% CI, 0.39–0.76; p<0.001).
Shafi et al J Trauma. 2008;64:335–340
Très critiqué dans la littérature (6 lettres)…
SVJO2
PCO2=45mmHg, PIC=44mmHg, PPC=54mmHg, DSC global=59ml/min/100g
PCO2=30mmHg, PIC=15mmHg, PPC=82mmHg, DSC global=14ml/min/100g avec des débits régionaux <10ml/min/100g = seuil d’ischémie irréversible
D’où l’intérêt du monitorage multimodalSkippen et al CCM 1997
Ne pas se focaliser que sur la PIC pour ne pas manquer sa cible le DSC
DSC
«C’est comme la pression artérielle en hémodynamique ou la pression de plateau en ventilation »
PAM normale ≠ Débit cardiaque suffisant
Pression Plateau <30cm H2O ≠ PaO2 normale
PIC « normale » ≠ DSC normale
Nécessaire mais pas suffisant
La PIC
La PIC est indispensable mais insuffisanteLa PIC est indispensable mais insuffisante
Pas d’étude randomisée prouvant l’intêret
de la PIC.
Indispensable pour mesurer la PPC…
Qui ferait une étude randomisée pour
prouver l’intêret de la pression invasive
dans la PEC du choc septique ?
Hypotension intracrânienne
Conclusion
Se méfier des valeurs absolues des PIC (limites du monitorage)
Intégrer les valeurs du monitorage avec les donnée de la clinique, du TDM et surtout considérer plus les variations que les valeurs absolues
La PIC est indispensable à la prise en charge de tous les patients sous AG cérébrolésés et à risque d’HTIC +++PIC = un des éléments du monitorage multimodal
AL-TAMIMI Neurosurgery 2009
Merci pour votre attention