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ETIOLOGIAS DE MORTE SÚBITA
Existem diversas etiologias para MSC, indo desde um trauma na região torácica até canalopatias. Como foi descrito anteriormente, a maneira de confirmar uma morte por MSC tem inúmeras dificuldades. Além disso, existem pelo menos quatro grandes fatores que influenciam estimar a prevalência de cada etiologia:
(a) Características epidemiológicas e genéticas de cada região;
(b) Idade média dos indivíduos;
(c) Diferentes maneiras de registrar ou métodos de obter a informação;
(d) Qualidade da informação anatomopatológica
A diferença nas características epidemiológicas e genéticas de cada região pode ser muito bem exemplificada no debate entre entidades sobre MSC no norte da Itália e nos EUA. Em grandes pesquisas baseadas em autópsias de populações de atletas nos EUA nos anos 80 até o início dos 2.000, a cardiomiopatia hipertrófica (CMH) foi considerada a causa cardiovascular mais comum de morte súbita, enquanto a displasia ventricular direita arritmogênica (ARVC) foi considerada a principal causa de tais eventos em atletas italianos, especialmente na região do Veneto da Itália (estudos dos anos 80), assim como um estudo multicêntrico em países de língua alemã na Europa não encontrou uma predominância de CMH.
Tendo em mente esses quatro grandes fatores, além da própria temporalidade das publicações sobre a etiologia de MSC, podemos dizer que é bem confuso e difícil ser preciso na real incidência de cada etiologia nas MSC registradas. Em todo caso, podemos didaticamente classificar as etiologias como mais comuns (> 80-90%) e menos comuns, de acordo com algumas das principais e mais recentes revisões sobre o tema. A Figura 1 ilustra as principais etiologias de MSC, enquanto a Figura 2 ilustra as principais causas de origem cardiovascular de MSC.
Figura 1 – Principais etiologias de Morte Súbita Cardíaca, de acordo com diversas fontes.
Figura 2 – Principais etiologias cardiovasculares de morte súbita em atletas, de acordo com diversas fontes. CIA – Comunicação Intra-atrial; CIV – Comunicação Intra-ventricular; SCA – Síndrome Coronariana Aguda; Ao – Aórtica; FV – Fibrilação Ventricular; TV – Taquicardia Ventricular; VD – Ventrículo Direito.
• Coração Morfologicamnete Normal A investigação de uma MSC em indivíduos aparentemente saudáveis e,
na maioria doas casos, jovens demanda a realização de uma autópsia com ênfase no exame por alterações cardíacas estruturais. Alguns dos estudos sobre MSC incluíram a autópsia para confirmar a causa da MSC.
Em muitos casos, o resultado das autópsias acaba sendo negativo para alterações estruturais do coração e, recentemente, anormalidades na condução elétrica do coração (como as canalopatias) têm se destacado no contexto de autópsia negativa em atletas. A identificação de um coração morfologicamente normal é de grande importância, pois já foi indicado que nesses casos, mais de 50% das MSC são causadas por arritmias malignas secundárias à presença de distúrbios herdados dos canais iônicos, geralmente afetando os canais iônicos de potássio, sódio e cálcio dos cardiomiócitos, que não são vistos morfologicamente na autópsia.
A primeira apresentação desses distúrbios pode ser arritmias cardíacas com risco de vida, ocorrendo em repouso ou durante o exercício. Essas alterações elétricas são herdadas e tendem a ser de maneira autossômica dominante. Elas não podem ser detectadas por autópsia grosseira, podem ser identificadas por testes genéticos post-mortem. Um coração pode parecer normal a olho nu, mas ainda apresenta anormalidades microscópicas, e o exame cardíaco histológico é essencial em todas essas mortes. A super-interpretação dos achados patológicos ou diagnósticos errados podem ter consequências catastróficas para famílias nas quais outros membros correm risco de morte súbita.
• Indivíduos mais velhos (atletas master)
Independente da fonte usada como referência, a compreensão de que há uma alteração da distribuição das etiologias de MSC de acordo com a faixa etária é unânime. Para efeitos de classificação e padronização, os atletas passam a ser considerados master a partir dos 35 anos de idade.
O risco de eventos cardiovasculares agudos relacionados ao esporte,
incluindo a morte súbita (MSC), aumenta exponencialmente a partir dos 35 anos e está quase exclusivamente relacionado ao desenvolvimento e progressão da doença arterial coronariana aterosclerótica (saltando de 2% para 84% em algumas publicações), apesar da cardiomiopatia hipertrófica e algumas alterações arritmogênicas também estarem entre as principais etiologias de MSC em atletas master.
Embora a maioria das MSC em atletas competitivos ocorra em populações mais jovens, o MSC durante esportes é muito mais comum em atletas mais velhos, já tendo sido estimada uma incidência de cerca de 21/1.000.000 participantes/ano. Acredita-se que essa incidência venha a aumentar, uma vez que a maior parte da população mundial está envelhecendo e a prática de algumas modalidades como ciclismo e a corrida vem se tornando cada vez mais popular e disseminada. Como descrito acima, a causa mais comum identificada de MSC na população de atletas mais velhos é a DAC aterosclerótica. Embora a atividade física regular reduz claramente o risco de adquirir DAC e sofrer um evento cardiovascular relacionado, foi demonstrada uma relação direta naqueles que já têm a doença e apresentam um risco elevado de eventos cardiovasculares com exercícios vigorosos. Sobre o exato mecanismo que leva à uma MSC, ainda há um debate sobre se o mecanismo predominante é a ruptura de placa ou a incompatibilidade de oferta/demanda de oxigênio durante o exercício físico.
Dentre as publicações sobre o tema, foi feita uma avaliação de MSC durante corridas de longa distância (como maratona e meia maratona) e foi apontado que a idade média daqueles que tiveram MSC era de 42 anos e DAC foi a segunda maior causa de MSC, sendo precedido apenas pela cardiomiopatia hipertrófica (CMH). Foi demonstrado que não houve ruptura associada de placas na angiografia em nenhum dos participantes com DAC, sugerindo que a MSC pode ter ocorrido devido a incompatibilidade de oferta/demanda de oxigênio. Aqueles que sofreram MSC devido à DAC tiveram muito mais chances de sobreviver do que aqueles com CMH (44% vs. 0%, razão de chances 0,13).
Na faixa etária de a partir de 35 anos, a MSC com exercício continua a ser mais comum em homens, praticantes de esportes mais velhos que não são regularmente ativos e que têm doenças cardiovasculares ou fatores de risco
para DAC. São essas características que oferecem uma oportunidade para os médicos direcionarem a triagem e outros riscos estratégias de redução de risco.
• Exercício pode ser o gatilho para MSC?
A ocorrência de morte cardíaca súbita em um atleta saudável ou aparentemente saudável pode nos fazer interrogar se o exercício físico pode desencadear morte súbita cardíaca (MSC). O que já se mostra bem estabelecido na literatura é que em pessoas com doença cardíaca genética ou outra anormalidade cardíaca (por exemplo, malformação valvar), o exercício pode predispor a um risco aumentado de MSC ou PCR. É sugerido que a participação em esportes competitivos pode conferir um risco aumentado de um evento cardíaco súbito devido à natureza da condição cardíaca subjacente e às alterações fisiológicas na demanda cardiovascular pelo exercício.
De uma maneira didática, podemos dizer que a condição subjacente fornece um "substrato" (p.e. hipertrofia ou fibrose cardíaca) e o exercício fornece um "gatilho" para a geração de arritmias por meio das alterações fisiológicas induzidas pelo exercício físico, como aumento dos níveis de catecolaminas, aumento do débito cardíaco, acidose, desidratação, entre outros.
Apesar de ainda serem necessários mais estudos, podemos considerar que fatores como a demanda cardiovascular da atividade física, doença de base e idade devem receber atenção especial pelo médico responsável pelo paciente. Ainda assim, podemos dizer que as evidências sugerem que o exercício é um gatilho em potencial para MSC.
• Uso de substâncias ilícitas:
Algumas substâncias utilizadas recreacionalmente ou até mesmo como doping são capazes de provocar repercussões deletérias, especialmente no aparelho cardiovascular, podendo levar à MSC. Dentre as substâncias mais usadas, podemos destacar os esteroides anabolizantes, a efedrina e as anfetaminas. Dentre as drogas sociais, devem ser destacado o uso da cocaína e da 3,4-metilenodioximetanfetamina (MDMA), conhecida como ecstasy. Como ainda teremos uma aula apenas de doping e drogas ilícitas, vamos apenas destacar alguns pontos relevantes sobre o assunto.
Esteroides Anabolizantes:
O uso dessas substâncias tem um papel histórico no esporte profissional e competitivo, entretanto os esteroides anabolizantes vêm ganhando cada vez mais destaque na população em geral hoje em dia. Como já é sabido, essas substâncias provocam diversos efeitos colaterais, incluindo efeitos cardiovasculares indesejáveis, como hipertensão arterial secundária e nefroesclerose. A testosterona, por exemplo, pode provocar aumento da resposta vascular à norepinefrina e, como consequência, promover retenção hídrica e elevação da resistência vascular periférica, levando ao aumento na PA.
Outro efeito importante do uso de anabolizantes e treinamento físico é a alteração de capilares coronarianos. Isso tende a provocar o aumento desproporcional da massa miocárdica em relação aos capilares coronarianos. Esse achado chegou a ser documentado em artigos que sugeriram que o uso dessas substâncias poderia gerar um desequilíbrio entre a oferta e o consumo de oxigênio, especialmente durante o exercício. Outros achados incluem o prejuízo na fisiologia cardíaca autonômica e encurtamento do intervalo QT. Além disso, o uso indiscriminado dos esteroides anabolizantes parece ser um fator de risco independente para morbidade e morte prematura.
Efedrina:
Em geral, estimulantes acarretam taquicardia e aumento do consumo miocárdico de oxigênio, podendo gerar arritmias e infarto agudo do miocárdio (IAM) em indivíduos susceptíveis. A efedrina é considerada como o primeiro doping registrado, e pode provocar taquicardias ventriculares sintomáticas, extra-sístoles ventriculares frequentes, fibrilação atrial e MSC. É importante destacarmos que muitos produtos considerados naturais e “derivados de plantas” possuem substâncias como efedrina em sua fórmula, sem necessariamente fazerem parte da bula.
Anfetamina:
São apresentadas em uma grande variedade de sais e misturas, sob diversas formas de apresentação, sendo a mais usada o sulfato de dextroanfetamina. Esta substância possui uma ação direta, por estimulação dos receptores adrenérgicos em níveis corticais e do sistema reticular ascendente, e
uma ação indireta, deslocando as catecolaminas endógenas de seus sítios nas terminações nervosas. Seus efeitos colaterais gerais mais pronunciados são insônia, tonturas, sudorese profusa, tremores e euforia; os efeitos cardiovasculares são palpitações, taquicardia e desconforto precordial, enquanto o AVE hemorrágico é o principal efeito neurológico.
Cocaína:
O uso de cocaína acarreta vasoconstrição generalizada, tendo como principal consequência cardiovascular a hipertensão arterial. O uso de cocaína causa vasoconstrição mais intensa no sistema nervoso central, que também pode repercutir em outros órgãos, como os rins, com alterações glomerulares, tubulares, vasculares e intersticiais. O uso de cocaína pode provocar, ainda, infarto agudo do miocárdio, arritmias cardíacas, cardiomiopatia congestiva, miocardite, hemorragia subaracnóidea, ruptura de aorta, rabdomiólise, hipertensão arterial, isquemia miocárdica espontânea ou induzida pelo exercício, MSC, entre outros.
Ecstasy:
É um alucinógeno similar à anfetamina. Em função de seu baixo custo e sua grande disponibilidade em comprimidos, sua popularidade e consumo tem aumentado de forma importante. A ingestão de MDMA aumenta a liberação de serotonina, dopamina e norepinefrina pré́-sinápticas e previne o metabolismo desses neurotransmissores, por meio da inibição da monoaminoxidase. Seus principais efeitos cardiovasculares são hipertensão arterial, taquicardia e arritmias, podendo levar à MSC
• Necessidade de Avaliação Pré-Participação:
Conforme já descrito no decorrer dessa apostila, a maioria das MSC relacionada com o esporte é provocada por cardiopatias conhecidas ou não diagnosticadas. Por isso, é recomendado que todo indivíduo que pretende praticar atividade física deve se submeter à uma avaliação pré-participação (APP), independentemente da faixa etária. Esse exame clinico deve ser precedido de uma boa anamnese, com particular atenção para a história familiar de doença cardiovascular e MSC.
É na APP que buscamos detectar essas patologias, sendo a forma mais eficiente para se prevenir um evento cardiovascular fatal. Em 2009, o Comitê̂
Olímpico Internacional (COI) publicou um documento sobre a importância da avaliação medica periódica em atletas de elite.
De acordo com a Sociedade Brasileira de Cardiologia, mesmo reconhecendo que o exame clínico isolado tende a não detectar todas as cardiopatias com potencial de provocar MSC, o exame físico e a anamnese – com ênfase no exame do aparelho cardiovascular, história patológica pregressa e história familiar – é de extrema importância para uma boa avaliação do atleta.
A diferença nas características epidemiológicas e genéticas de cada região, exemplificadas pelas diferenças entre os achados dos EUA x Itália, influenciam consideravelmente nas recomendações de APP. Na Itália, o modelo de APP proposto que inclui a realização de ECG com 12 derivações chegou a estar relacionada com redução de até 89% na morte súbita em atletas italianos. O modelo italiano é utilizado como modelo base pela FIFA e Comitê Olímpico Internacional (COI). Entretanto, esse modelo não é o aceito pelas principais entidades americanas (American College of Sports Medicine (ACSM); Sociedade Americana de Medicina Esportiva e Sociedade Americana de Cardiologia) e acaba não sendo aplicado nos EUA, que prioriza a anamnese na APP. Existem algumas razões para essa escolha norte-americana, dentre elas a relação de custo-efetividade e taxas de falso-positivos de um ECG aparentemente alterado. Buscando comprovar a eficiência do modelo norte-americano, um estudo norte-americano de 2009 chegou a comparar o impacto das duas recomendações diferentes nas taxas de MSC, aonde os autores consideraram que a taxa de MSC entre atletas norte-americanos não é mais alta do que aquela encontrada na Itália, mesmo que o ECG não seja obrigatório nos EUA. Com relação as diferenças encontradas nas taxas de MSC nesses países, alguns aspectos relevantes devem ser considerados: 1) a incidência real de morte súbita nos EUA poderia ter sido subestimada devido à falta de notificação compulsória; 2) não é possível saber se a implementação da avaliação pré-participação italiana nos EUA iria ou não diminuir a já́ baixa incidência de morte súbita.
Há dois elementos principais para a prevenção secundária do MSC no esporte: um plano de ação médica e desfibrilador externo automatizado (DEA), conforme recomendado pela FIFA e pelo COI. Em ambientes do mais alto padrão esportivo mundial, ainda é recomendado que para que a prevenção seja eficiente, a formação prévia e anual dos indivíduos responsáveis sobre o tema e
a comunicação automática entre o desfibrilador e os serviços de emergência locais que fornecem suporte avançado de vida são essenciais.
Tabela 4 – Relação dos principais fatores que influenciam na incidência de MSC, causas principais de MSC, modelo de prevenção primária e secundária. DAC = Doença Aterosclerótica Coronariana / ECG = Eletrocardiograma / DEA = Desfibrilador Elétrico Automático. * o ECG não é obrigatório nos EUA, apesar de ser recomendado pelas principais entidades internacionais (FIFA, COI, etc.).
• Impacto da APP na incidência de MSC: Em 2006 foi publicado um estudo italiano mostrando o impacto da APP
na incidência de MSC. Esse estudo continua a ser o principal sobre o tema até hoje em dia. Nele, foi realizada uma análise de tendência das taxas anuais de incidência e causas de MSC em atletas competitivos de 12 a 35 anos na região de Veneto, na Itália, entre 1979 e 2004. Além disso, foi analisada relação dessas tendências com o modelo de APP que inclui um ECG de 12 derivações e passou a ser obrigatório para todos os atletas a partir de 1982. As taxas de incidência de MSC na população não-letal não rastreada da mesma faixa etária foram considerados o grupo de controle.
Conforme ilustrado no Gráfico 1, foi constatado que a maior parte da incidência reduzida foi devida a menos casos de morte por cardiomiopatias ao longo dos 26 anos analisados, que teve a sua proporção reduzida de 36% para 17% em 10 anos após o a APP com ECG ter se tornado obrigatória. O Gráfico 2 ilustra que a incidência de MSC por cardiomiopatias diminuiu em 90% (de 1,50 para 0,15 por 100.000 pessoa/ano), 84% na incidência de MSC por cardiomiopatia arritmogênica do ventrículo direito (CAVD) (de 0,90 por 100.000 pessoas/ano para 0,15 por 100.000 pessoas/ano), enquanto mesmo com uma tendência descendente, a incidência de MSC por doença arterial coronariana (DAC) e distúrbios da condução cardíaca não chegou a ser significativa.
Gráfico 1 – Redução na proporção de cardiomiopatias entre as causas de morte
seubita (MSC) de antes e depois da implementação obrigatória do ECG de 12 derivações na Avaliação Pré-Participação (APP).
Gráfico 2 – Redução na incidência de MSC por cardiomiopatias, cardiopatia
arritmogênia de ventrívulo direito (CAVD) e doença ateroesclerótica coronariana (DAC) e distúrbios de condução de antes e depois da implementação obrigatória do ECG de 12 derivações na Avaliação Pré-Participação (APP). NS = Não Significativo.
Nesse período, ocorreram 55 óbitos por MSC, apesar de todos eles obtiveram elegibilidade para esportes competitivos, 24 (44%) tinham na avaliação de participação prévia 1 ou mais resultados positivos, principalmente na história pessoal e familiar.
O principal achado desse estudo foi a redução de 89% na taxa de incidência de MSC entre jovens atletas competitivos de 12 a 35 anos na região de Veneto, na Itália, durante esse período de 26 anos. Três linhas de evidência sustentam a conclusão de que a redução nessa incidência foi o resultado da introdução em 1982 de um programa nacional de APP:
1. Houve um tempo coincidente entre o declínio da morte súbita
cardiovascular em jovens atletas competitivos e a implementação da APP com ECG na Itália;
2. A maior parte da incidência reduzida de MSC durante o período de 26 anos deveu-se a menos casos de atletas que morreram de cardiomiopatias e foi acompanhada pelo aumento concomitante da proporção de jovens atletas competitivos que foram identificados e, portanto, desqualificados da competição devido a cardiomiopatias durante o mesmo intervalo; e
3. Durante o período do estudo, a incidência de morte cardiovascular súbita
não mudou entre a população não-atlética não rastreada na região de Veneto, na mesma faixa etária (Gráfico 3).
Gráfico 3 – Redução de 89% na incidência de morte súbita (MSC) em atletas após a avaliação pré-participação (APP) com ECG de 12 derivações se tornar obrigatória para atletas (após 1976). Não há alteração na incidência de MSC em não atletas que não realizam APP obrigatoriamente.
Autoria: Pedro Luiz Rodrigues Guimarães Filho
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