ETILENGLICOL

DIETILENGLICOL

Valletta Elena

Cortez Analía

Gioia Jonatan

Dozoretz Daniel Agosto 2016

• Paciente 67 años, sexo masculino.

• Ingreso : – ataxia y deterioro del sensorio. (Revirtio en 12 horas.)

– TAC y RMN normales.

– Insuficiencia renal (pH 7,23; HCO3 8,5 mEq/L; AG 22),

– hematuria, proteinuria, leucocituria, cristales de oxalato de calcio

• Día 3: – AG se normaliza; urea 118 mg/dl y creatinina 7,2 mg/dl

• Interconsulta con toxicología (exposición laboral a plaguicidas) – Descartada como causa de insuficiencia renal.

Quevedo G; Parot Varela M: Vidal F CETOX (Centro de Emergencias Toxicológicas Hospital Italiano)

• Día 4 – Anúrico ( creatinina 10 mg/dl, urea 120 mg/dl )

– Ingresa a terapia intensiva, inicia hemodiálisis.

• Biopsia renal: tubulopatía por cristales de oxalato de calcio.

• No surge del interrogatorio fuente del tóxico.

• Dosaje de etilenglicol en sangre (tomada día4): negativo

• Día 15: – se retira catéter de diálisis.

– Recuperando diuresis y normalizando urea y creatinina

Quevedo G; Parot Varela M: Vidal F

CETOX (Centro de Emergencias Toxicológicas Hospital Italiano)

ETILENGLICOL

• PM 62,07 gramos/mol

• Incoloro / Inodoro / Levemente dulce/

• Agregado de benzoato de denatonio , Fluoresceina

• Levemente espeso / Viscoso No volatil

• Hidrosoluble / Insoluble en Hidrocarburos

• Inflamable 127º / autoignición 398º

ETILENGLICOL

GLICOALDEHIDO

AC GLICOLICO

AC GLICOXILICO

GLICINA

AC FÓRMICO

AC OXALICO OXALATO DE CALCIO

Alcohol Deshidrogenasa

lento

Aldehído

Deshidrogenasa (rápido)

NAD

NADH

Ciclo energético

del ac cítrico

Acido

láctico

Acumulación

de ácidos y

aldehídos

calcio

Fase

I

Cuadro compatible con

intoxicación etílica

Nauseas- vómitos

Deterioro del sensorio

Osm GAP

GAP en aumento

Oxalato de Ca (4hs)

Efecto etilenglicol

30´ a 12 hs 12-24 a 36 hs 24 a 72 hs 3 a 4 semanas

Fase

II

Taquicardia

Taquipnea

HTA / hta

Resp de kussmaul

ICC

Edema Pulmonar

Ac Metabólica

GAP aumentado

Fase de mayor

mortalidad

ETILENGLICOL - Fases

Fase

III

IRA

Aumento urea y cr

Daño osmolar

Oxalato

Depósito de

oxalato de calcio

Fase

IV

Déficit neurológico

secuela:

Oxalato: agente reductor

Deposito de cristales de

oxalato de Ca de vasos

Edema, hemorragias, e

inflamación perivascular

ETILENGLICOL - DIAGNOSTICO

Cristales

de oxalato

de calcio

4-8 hs

Calcio

plasmático

4-8 hs

AC LACTICO

ETILENGLICOL

AG

OsmGAP

12-24 hs

ETILENGLICOL - Etilterapia • Ampliamente utilizado, no aprobado por la FDA

• Objetivo: alcoholemia 100 mg/dl (control horario)

• Carga :

• 600 mg/kg (solución al 10%) 30´

• Mantenimiento

• 66mg/kg/h (solucion al 10%)

• Dialisis: 169 mg/kg/h

• Etilista crónico: 154 mg/kg/h

• Etilistas crónico + dialisis: 257 mg/kg/h

• Carga :

• 800 mg/kg (solución al 43%)

• En 200 ml de jugo de naranja o dx 5%

• Mantenimiento • (Igual dosis que EV,)

• (al 43% en 200 ml de jugo o dx)

E.V

V.O

S.N.G

ETILENGLICOL - Etilterapia • Ejemplo ( Paciente de 70 Kg ) V.O. Al 43%

• Carga (0,8 gramos /Kg)

– 70 Kg 0,8 x 70 = 56 gramos

– Etanol 96% 100 ml = 96 gr (etanol) 56gr = 58 ml

– Vodka 45º 100 ml = 45ml (etanol) = 36 gr (etanol) 56 gr = 156 ml

– En 200 ml de jugo de Naranja o Dx 5%

– A pasar en 30 minutos

• Mantenimiento (0,066 gramos/Kg)

– 70 Kg 0,66 x 70 = 4,6 gramos

– Etanol 96 % 100 ml = 96 gr (etanol) 4,6 gr = 4,8 ml

– Vodka 45º 100 ml = 36 gr (etanol) 4,6 gr = 13 ml

– En 200 ml de jugo de Naranja o dx 5%

– A pasar en 1 hora

ETILENGLICOL - Fomepizol • F.A (1gr/1ml)/ EV / en 100 ml de SF o Dx5% / en 30 minutos

• Indicaciones – Concentración de EG >20 mg/dl

– Historia de ingesta reciente de EG y osmgap >10

– Historia o clínica con alto indice de sospecha + 3 de: • PH<7,3

• HCO3 >20 mEq/l

• Osmgap>10mosm/L

• Oxalatos de ca en orina

• Carga: • 15 mg/kg

• Mantenimiento: • 4 dosis : 10 mg/kg cada 12 hs (4hs)

• luego : 15 mg/kg cada 12 hs (4hs)

– Hasta • EG < 20 mg/dl

ETILENGLICOL • Tiamina:

– Aumenta metabolismo de ac glicoxílico – Dosis: 100 mg (EV) cada 6 horas, hasta etilenglicol negativo

• Piridoxina:

– Aumenta conversión de Ac glicoxílico a Glicina – Dosis: 50 mg cada 6 horas (EV) por 24 horas.

• HCO3

– Para corregir la ac metabólica

– Inhibir la precipitación de oxalato de Ca (PH urinario > 7)

– Puede aumentar la unión del Ca a proteínas plasmáticas

ETILENGLICOL - Hemodialisis • Ph arterial < 7,1

• Tratamiento con HCO3 – Caída en ph arterial > 0,05 (en ph <7,3)

– Imposibilidad para mantener PH arterial > 7,3

– Caída del nivel de HCO3

• Falla renal: – cr > 265 mcmol/l o aumento de creatinina > 90 mcmol/l

• Deterioro de los signos vitales – (a pesar del las medida de soporte vital)

• Ante ingesta de Metanol: – Deterioro visual o neurológico

– Concentración >50 mg/l

– Descenso de concentración menor a 10 mg/dl en 24 hs

(Mégarbane Agosto 2010)

ETILENGLICOL - Conclusión

• Intoxicación de baja incidencia de

presentación

• Con buen pronóstico con tratamiento

temprano

• El diagnóstico temprano y tratamiento

oportuno incrementan de manera

significativa la sobrevida.

1937 sulfanilamida (105)

1969 Sud Africa – sedantes (7)

1985 España – Sulfadiacina de plata (5)

1986 India – glicerina (21) 1990 Nigeria – Acetaminofeno (74)

1990 Bangladesh – Acetaminofeno (236)

1992 _ Argentina – Propoleo (29)

1996 Haití – Acetaminofeno (88)

1998 India – antitusivo (33)

1998 India – Acetaminofeno (8)

2006 Panamá – Jbe para la tos (78)

2006 China - (12)

2008 Nigeria – Pasta dentrífica (84)

DIETILENGLICOL Dos moléculas de etilenglicol unidos por

un enlace éter

Como disolvente o ingrediente en productos de uso habitual

Utilizado como solvente para fabricación de medicamentos

Dosis mínima se desconoce • 0,35 mg / kg (Haití)

• 0,014 – 0,17 mg/kg (Argentina)

» (Alkahtani 2010)

DIETILENGLICOL

2 HIDROXI-ETOXI-ACETO-ALDEHIDO

ACIDO 2-HIDROXI-ETOXI-ACETICO

ALCOHOL DESHIDROGENASA

ALDEHIDO DESHIDROGENASA

DIETILENGLICOL - Metabolismo

DIETILENGLICOL - Diagnostico

DIETILENGLICOL

AG

OsmGAP

12 hs

AC LACTICO

DIETILENGLICOL - Clinica Nauseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal y hemorragia intestinal

AFECTACIÓN RENAL

(Oliguria, anuria, ac metabólica)

Falla hepàtica

Alteraciones neurológicas

5-21 días 12 hs

DIETILENGLICOL

Tratamiento – Etilterapia

– Fomepizol

– Hemodiálisis

– Tiamina y piridoxina

– Altas dosis de metilprednisolona

• Para evitar la inflamación en nervios.

• Ante deterioro progresivo discontinuar

DIETILENGLICOL - Conclusión

• Tener presente DEG como diagnostico diferencial en paciente con IRA

• Más de un caso de IRA inexplicable pensar en DEG.

• El tiempo para reconocer el brote se encuentra asociado con reducción significativa de la cantidad de muertes

Alkahatani 2010 (Epidemics of acute renal failure in children)

¡GRACIAS!