bioticaVicerrectora de Investigacin y DesarrolloUniversidad de ChileESCRITOS DE BIOTICAN 2, 2006CsarAbadaCarolinalvarezdelaCadena Clemencia Bermdez Blanca Brquez Ana Buenda Luis Ciocca Cristina Deangelillo Francy Garca Rina Guerra Roberto Irribarra Alicia Losoviz Fernando Romo Mara Anglica Torres-Quintana Jorge Triana Carolina ValdebenitoCarmen Cardozo, Eduardo Rodrguez,Fernando Lolas y lvaro QuezadaTICA Y ODONTOLOGA.UNA INTRODUCCINCentro Interdisciplinariode Estudios en Biotica (CIEB)ETICA Y ODONTOLOGIA. UNA INTRODUCCION CIEB, Universidad de ChilePrimera edicin, noviembre de 2006http://www.uchile.cl/bioetica/e-mail: c-bioCuchile.cl Registro de Propiedad Intelectual No 159.671ISBN: 956-19-0549-3Diseo y diagramacin: Fabiola Hurtado CespedesImpreso Andros impresores.Impreso en ChileLos editores no son responsables de las opiniones vertidas por los autores en cada uno de los captulos.Ninguna parte de esta publicacin, incluyendo el diseo de la cubierta, puede ser reproducida, almacenada o transmitida por medio alguno, ya sea electrico, qumico, mecnico, ptico,de grabacin o fotocopia, sin autorizacin previa el editor.Escritos de BioeticaN 2, 2006ETICA Y ODONTOLOGIA.UNA INTRODUCCIONCentro Interdisciplinario de Estudios en Bioetica (CIEB)Carmen Cardozo, Eduardo Rodrguez,Fernando Lolas y Alvaro QuezadaCesarAbadaClemenciaBermudezBlancaBrquezAna BuendaLuisCioccaCristinaDeangelilloFrancyGarcaRina Guerra Roberto Irribarra Alicia Losoviz Fernando Romo Mara AngelicaTorres-QuintanaJorgeTrianaCarolinaValdebenitoVicerrectora de Investigacin y Desarrollo Universidad de Chile5 Etica y odontologa. Una introduccinndiceAUTORES9NOTA PRELIMINAR11PRESENTACION13INTRODUCCION15ETICA, BIOETICA, LEY: CONCEPTOS BASICOS19Etica19Etica profesional en odontologa (deberes del dentista)21Componente moral 21Componente intelectual22Componente organizacional (interrelacin profesional ycon la comunidad, cdigos de tica y asociacin profesional)23Bioetica25Ley30ODONTOLOGIA: PROFESION DE RIESGO33Introduccin33La experiencia de CONAMED34Tipos de riesgo37Riesgos que afectan la esfera psquica37Riesgos que afectan la esfera fsica37Riesgos que afectan al profesional y al personal auxiliar en odontologa38Cmo se gestionan los riesgos en odontologa?38Que aspectos involucra la gestin de riesgos?38Recomendaciones que pueden ayudar a evitar el riesgo dedemandas de mala prctica39EL CONCEPTO SALUD-ENFERMEDAD ORAL":DEL EJERCICIO INDIVIDUAL A LA SALUD COLECTIVA.UN DILEMA PARA EL ODONTOLOGO ACTUAL45Por que un nuevo concepto?45Un nuevo paradigma496 Etica y odontologa. Una introduccinANTROPOLOGIA MEDICA: APROXIMACION A LA SALUD ORAL53Denniendo antropologa medica53Evolucin de las prcticas en salud53Oralidad, identidad y salud55Conclusin57LOS SISTEMAS DE SEGURIDAD Y ATENCION EN AMERICA LATINA YLOS EFECTOS EN EL EJERCICIO DE LA ODONTOLOGIA:INEQUIDAD E INJUSTICIA59Cul es la relacin entre las desigualdades sociales y la salud? 60Protocolos de manejo: cmo manejan la odontologa y la medicinalas desigualdades sociales?62La odontologa como prctica que fomenta las desigualdades sociales64Prevencin para los pobres y tratamiento para los ricos67Propuestas de la salud oral para la salud publica: lmites del nuor yde los programas educativos68Dos mitos de la odontologa: los tratamientos odontolgicosson costosos y prevencin vs. tratamiento69Conclusin: los mercados y la prctica odontolgica71EL DIALOGO Y LA COMUNICACION: UNA TAREA URGENTE DEL CUERPO ODONTOLOGICO PARA UN EJERCICIO COLECTIVO75La salud colectiva: una visin complementaria e indispensable75Modelos de relacin clnica75BIOETICA E INVESTIGACION EN ODONTOLOGIA79Introduccin79Seleccin de individuos para un estudio81Estndares eticos para la inesigacin 82Consentimiento informado (CI) en investigacin odontolgica83Respeto a poblaciones vulnerables84Comites de etica de la investigacin biomedica y odontolgica85Los aspectos ticos86Proteccin de los sujetos en estudio86 CUESTIONAMIENTOS BIOETICOS EN ODONTOLOGIA.APROXIMACION A LOS TERMINOS89Aproximacin al signincado de los terminos90Planteamiento de cuestionamientos bioeticos94LOS DILEMAS TECNICOS, CIENTIFICOS Y ETICOS QUE ENFRENTALA ODONTOLOGIA ACTUAL. LA FUNCION DE LOS CODIGOS DE ETICA99Dilemas tecnicos, cientncos y eticos99Competencias de los cdigos profesionales en odontologa1007 Etica y odontologa. Una introduccinImportancia del cdigo de etica102Fundamentos del cdigo de etica102Cdigos de etica de la odontologa norteamericana103EL ODONTOLOGO FRENTE AL CONSENTIMIENTO INFORMADO:QUE HACER?105Dennicin del consentimiento informado106La informacin107La voluntariedad110La capacidad112El menor de edad114LOS PROGRAMAS DE FORMACION ETICA EN ODONTOLOGIA 117Diagnstico etico actual118Diagnstico situacional119Importancia de incluir la bioetica en la estructura curricular119Consideraciones en la enseanza de la bioetica122Propuesta para integrar bioetica al currculo de odontologa124BIOETICA, BIOSEGURIDAD Y RESPONSABILIDAD SOCIAL:NUEVO CAMPO DE REFLEXION PARA EL ODONTOLOGO129Bioseguridad en odontologa129Principios bsicos de bioseguridad130Responsabilidades del odontlogo130Con el medio ambiente130Con los pacientes131Con el personal131Con la sociedad132En la formacin132Malla curricular de soporte para la bioseguridad133Enfermedades trasmisibles en la prctica odontolgica134Precauciones cuando se presentan lesiones accidentales 135Recomendaciones prcticas para desarrollar actividades vinculadasa la asistencia de pacientes en salud oral 135Clasincacin de instrumental odontolgico137SIDA Y CONFIDENCIALIDAD EN LA RELACIONODONTOLOGO-PACIENTE 139La enfermedad del SIDA139Dilemas140El manejo de la informacin140Conndencialidad141El profesional expuesto143Renexiones nnales145ANEXOSGLOSARIO147EJEMPLO DE CODIGO DE ETICA PARA ODONTOLOGOS ENLATINOAMERICA: CODIGO DE ETICA DE COLOMBIA (1989) OTROS CODIGOS DE ETICA EN ODONTOLOGIA167RECOMENDACIONES DE BIOSEGURIDAD EN ODONTOLOGIA169INDICE ANALITICO1939 Etica y odontologa. Una introduccinAUTORES Cesar Ernesto Abada BarreroOdontlogo.OralHealthDepartment, Harvard University. United States.Carolina Alvarez de la CadenaOdontloga.ProfesoradelaFacultadde OdontologadelaUniversidadNacional Autnoma. Mexico.Clemencia Bermudez de Caicedo Odontloga.EspecialistaenBioeticadela Universidad Javeriana. Jefe de la Seccin de Promocin y Prevencin. Colombia.Blanca Brquez Polloni Abogada.ProgramaInternacionaldeFor-macinenEticadelaInvestigacinBio-medicayPsicosocial2005-2006.Centro InterdisciplinariodeEstudiosenBioetica (CIEB) de la Universidad de Chile. Chile.Ana Laura Buenda Odontloga.ComisinNacionaldeBio-eticadeMexico.ProgramaInternacional deFormacinenEticadelaInvestigacin Biomedica y Psicosocial 2004-2005. Centro InterdisciplinariodeEstudiosenBioetica (CIEB) de la Universidad de Chile. Mexico.Carmen Alicia Cardozo de MartnezOdontloga. Profesora asociada de la Uni-versidad Nacional de Colombia. Programa InternacionaldeFormacinenEticade laInvestigacinBiomedicayPsicosocial 2005-2006.CentroInterdisciplinariode Estudios en Bioetica (CIEB) de la Univer-sidad de Chile. Colombia.Luis Ciocca Gmez Odontlogo. Jefe del Area de Medicina Le-galOdontolgica,FacultaddeOdontolo-ga, Universidad de Chile. Chile.Cristina Alicia Deangelillo OdontlogaespecialistaenOdontopedia-tra. Directora del Grupo de Investigacin y Coordinadora del rea de Bioetica del Cr-culo Argentino de Odontologa. Argentina.Francy Garca Odontloga.ServiciodeSaludLaSerena. Chile.Rina Ana Guerra Odontloga.EspecialistaenOrtopedia MaxilaryOrtodoncia.RadilogaDental, Universidad Nacional de Cuyo. Argentina.Roberto R. Irribarra Mengarelli Odontlogo.ProfesorAsistente,Clnica Integral del Adulto, Facultad de Odontolo-ga, Universidad de Chile. Chile.Fernando Lolas Stepke MedicoPsiquiatra.Profesortitulardela Facultad de Medicina de la Universidad de Chile. Director del Centro Interdisciplina-10 Etica y odontologa. Una introduccinrio de Estudios en Bioetica, Universidad de Chile. Chile.Alicia Losoviz MedicaPsiquiatra.CoordinadoraGeneral del Captulo de Bioetica y Psicoanlisis de la Asociacin Psicoanaltica Argentina, Do-cente Adscripta a Bioetica, Universidad de Buenos Aires, Argentina.Eduardo Rodrguez YuntaDoctorenBiologaCelularyMolecular. MasterenTeologa,especialidadEtica. CoordinadordelProgramaInternacional de Formacin en Etica de la Investigacin Biomedica y Psicosocial, Centro Interdisci-plinario de Estudios en Bioetica, Universi-dad de Chile. Chile.Fernando RomoOdontlogo.ClnicaIntegraldelAdulto y Departamento de Patologa, Facultad de Odontologa, Universidad de Chile. Chile.Mara Angelica Torres-QuintanaOdontloga. Clnica Integral del Adulto y DepartamentodePatologa,Facultadde Odontologa,UniversidaddeChile.Pro-grama Internacional de Formacin en Etica de la Investigacin Biomedica y Psicosocial 2004-2005.CentroInterdisciplinariode Estudios en Bioetica (CIEB) de la Univer-sidad de Chile. Chile.Jorge Triana EstradaOdontlogo.DirectordeEstomatologa, ComisinNacionaldeArbitrajeMedico, Mexico.Carolina Valdebenito HerreraAntroploga.MagsterenSaludPublica. ColaboradoradelCentroInterdisciplina-rio de Estudios en Bioetica, Universidad de Chile. Chile.11 Etica y odontologa. Una introduccinDesde su creacin (1993) y su posterior incorporacin al proyecto conjunto con la Organizacin Panamericana de la Sa-lud (OPS) (1994), el Centro Interdisci-plinario de Estudios en Bioetica (CIEB) ha generado numerosos procesos de in-vestigacin y promocin de la interdis-ciplinariedad.Enesteperodosehanpublicadobo-letines,artculosymonografasque constituyen una fuente insustituible de informacionessobrelasinterfacesen-trelascienciasbiomedicas,lasciencias sociales,labioeticayprocesosdiversos deenseanzayaprendizaje

.Cuando en2004secelebrlaprimeradecada delProgramadeBioeticaOPS/OMS sepodamirarhaciaunconjuntode realizaciones que han contribuido a un mejorconocimientodelasrealidades delcontinentelatinoamericanoypre-sentar una modesta pero slida lista de aportacionesconcretas

.Losmiembros delCentrohanparticipadoendocen-ciaeinvestigacinenprogramasdela UniversidaddeChileyotrasuniversi-dadesdelcontinente.Cabemencionar las Universidades Nacionales de Crdo-bayCuyo,enArgentina;SanMarcos, Cayetano Heredia y Ricardo Palma, en Peru; el Instituto Tecnolgico de Santo Domingo,enRepublicaDominicana; la Universidad Javeriana, en Colombia; la UNAM y la Universidad Autnoma deChiapas,enMexico,porslocitar algunasinstituciones.Losvnculoscon universidades de Estados Unidos y Eu-ropahanproducidoproyectosconjun-tos y contribuyeron a ananzar el estudio sistemticodelashumanidadesenlos campos biomedico y psicosocial.El tema de la salud oral y las profesiones vinculadasalaodontoestomatologase present originariamente en el marco de un proyecto nnanciado por los Nacional Institutes of Health, de Estados Unidos, especialmenteelFogartyInternacional Nota pre|iminarFernando Lolas Stepke1Inicialmente se edit el boletn Dilogo" (ISSN 0717-3466), del cual aparecieron dos numeros en 1997 y 1998. Luego, al fusionarse ms estre-chamente las actividades de CIEB y del Progra-ma de Bioetica OPS/OMS, este boletn dej de publicarse y las noticias se incorporaron al bole-tn Biotica Informa" (ISSN 0717-6112), que puede leerse en http://www.paho.org/bioetica 2Cf.LolasF.(editor)Dilogoycooperacinen salud. Diez aos de biotica en la OPS. Santia-godeChile:UnidaddeBioeticaOPS/OMS; 2004 (disponible en www.paho.org/bioetica).12 Etica y odontologa. Una introduccinCenter,subrazodeoperacininterna-cional. Este proyecto permiti desarro-llarunprogramadeentrenamientoy formacinenaspectoseticosdelain-vestigacin cientnca en salud en el que hasta 2006 haban tomado parte ms de treintaprofesionalesdepaseslatinoa-mericanos.Partedelaexpansinhacia elreadelasaludoralsedebiauna ampliacin de ese programa que permi-ti la realizacin de un primer coloquio sobreodontoestomatologaybioetica en Santiago de Chile, en noviembre de 2004, seguido de un seminario en Bue-nosAiresenseptiembrede2006yla publicacin de un boletn especial Sa-ludOral-Bioetica"(ISSN0718-2392), destinadoarecogerlasinquietudesde profesionalesybioeticistassobretemas deinteres.Paralelamente,sepudoen-trenaraalgunosodontlogosentemas bioeticos resultando as un grupo de in-tereses y una comunidad de prctica de la que esperamos un desarrollo sosteni-ble y sustentable.Sin descuidar los aspectos conceptuales, laprimeraymsurgentenecesidades dedifusindeconceptosfundamenta-les. Por ello, dedicamos un numero es-pecial de nuestra revista Acta Bioethi-ca"(ISSN0717-5906)alasrelaciones entreodontoestomatologaybioetica. Nos complace comprobar que esta pu-blicacin ha tenido una excelente acogi-daentrelosprofesionalesyseencuen-tra disponible gratuitamente en el sitio http://www.paho.org/bioeticayenla basededatosSciELO(ScientincElec-tronicLibraryOnLine)http://www.scielo.cl/scielo.php.Estasegundaca-ractersticalaconvierteenunvehculo apropiado y solvente para acoger publi-caciones de alta calidad.Elpresentetextosedebealempujey tenacidaddeungrupodeadelantados y adelantadas en estas tareas de difusin y renexin. Carmen Alicia Cardozo di-namiz con su presencia los trabajos del CIEByaellasedebebuenapartedel materialquecomponeestelibro.Los otros colaboradores y colaboradoras que participanenesteesfuerzoverncoro-nados sus desvelos si concitan interes y mueven a otras personas a emularlos. Al editarlo,esperamosquelasituacinde relativapobrezaenestudiosbioeticos que muestran las facultades de odonto-loga de nuestra Latinoamerica sea supe-rada y ceda paso a un interes por parte de profesionales e investigadores en esta reapontincal"delabioetica.Pues setratajustamentedetenderpuentes; entreprofesiones,entreracionalidades, entre grupos de personas. ParaelCentroInterdisciplinariode EstudiosenBioeticaeditarestapubli-cacinpionerasignincainvitaratodos quienestenganinteresasumarsealos estudios y trabajos que le ha correspon-didoliderar.Advirtiendoquesutarea esabrirderroteroseinspirar,porque son los profesionales de cada rea de las cienciasdelasaludquienesdeben,n-nalmente, cultivar aquellos aspectos que suprcticacotidianaysusinteresesde conocimientolesrevelancomofunda-mentales.13 Etica y odontologa. Una introduccinLa construccin de un dilogo legtimo y transparente que promueva el recono-cimiento de diversos conceptos de salud yenfermedad,deavanceydesarrollo tecnolgicoyderesponsabilidadsocial del equipo a cargo de la salud oral como problemaintegraldelbienestarhuma-no,sonalgunasdelaspreocupaciones dequienesconstruyenelcampodela bioetica como un escenario de encuen-tro plural, tolerante y abierto, que ayude a una mejor y ms armnica convivencia humana, y que se preocupe permanen-temente por las generaciones venideras. Este libro responde a una urgencia plan-teada por el cuerpo odontolgico reuni-do en Santiago de Chile, en el seminario sobreEticayOdontoestomatologa", en2004.Allseexpusolanecesidad deconocer,demaneraampliaysenci-lla, un conjunto de conceptos bioeticos -tantoparaprofesionalescomopara personal del equipo de salud oral-, con el nn de facilitar el dilogo, mecanismo indispensableparaunejercicioprofe-sional de mayor calidad, acorde con los rpidos cambios del medio. El Centro Interdisciplinario de Estudios en Bioetica (CIEB) de la Universidad de Chile mantiene -como una de sus reas prioritarias-elestudioeinvestigacin sobredilemaseticosenodontologa, comounamaneradeconstruir-con participacin de la comunidad- nuevas miradas, posturas, decisiones y sugeren-cias en torno al ejercicio profesional y al encuentro con el paciente. Tampoco ol-vida la interrelacin con el personal tec-nico y auxiliar, creando espacio para los estudiantes como actores de un proceso actual y futuro de ejercicio clnico, que se debate entre la enciencia, la calidad y la calidez.El presente compendio se ha construido apartirdepuntosdevistauniversales yacuerdosinternacionales,poniendo enfasisenlaconformacindeunglo-sariobsicoquepromuevaundilogo adecuado, con aportes de miembros del CIEB y de autores que han abordado el encuentro de etica y odontologa. Comprende,entresusvariadostemas, una introduccin a la etica, ubicando al lectorenelcontextolatinoamericano, dadoqueestosdesarrollosdistanmu-cho de los avances norteamericanos, eu-ropeosyaustralianos1.Sedescribenlos dilemas centrales, los puntos de connic-to y se citan conceptos que pueden ser motivo de anlisis por parte del cuerpo odontolgico.PresentacinCarmen Alicia Cardozo de Martnez1DeacuerdoconestudiosrealizadosporOPS/OMS en 2003, que pueden ser consultados en www.uchile.cl/bioetica 14 Etica y odontologa. Una introduccinAdems de ser una compilacin de con-sultafcilynexible,constituyeunins-trumentoqueconvocademaneraam-plia a la generacin de un debate sobre los dilemas que interesan al odontlogo, al personal auxiliar y a todo el equipo de trabajoensaludoral.Portanto,espe-ramoscomentariosyaportesquesigan enriqueciendo el trabajo en este campo de la salud.15 Etica y odontologa. Una introduccinLaodontologatienesuorigenenel desarrollodeunatecnicainicialmente ejercidaporoperarios"quenotenan interaccin con el grupo medico, el que, a su vez, consideraba que la boca y sus alteraciones,cambiosoenfermedades notenanrelacinconelrestodelor-ganismohumano.Elreconocimiento delaodontologacomoprofesinde nivelequiparablealamedicinaesalgo relativamenterecienteenlospasesla-tinoamericanos,unfenmenoque,en la mayora de ellos, no pasa de un siglo (tiempo escaso para el desarrollo colecti-vo de una ciencia, si lo comparamos con la fsica o las matemticas). En algunas regiones latinoamericanas, sin embargo, eltrabajodelodontlogotodavacon-serva carcter tecnico y no ha logrado la conformacindeequiposinterdiscipli-narioscomoloplanteanlosidealesde su ejercicio e investigacin. Eladvenimientodelamedicinaorala mediadosdelsigloXXempezacon-ducirelejerciciodelaodontologaha-ciauntrabajointegraleintegradocon elcuerpomedico,quepromovila formacindeespecialistasenelcampo de la patologa oral, la periodoncia y la ciruga maxilofacial. Posteriormente, los estudios de Harold Loe en los aos 60 evidenciaron la interrelacin de los mi-croorganismos y la patologa periodon-tal, en una situacin unica e irrepetible enrelacinconelrestodelorganismo humano. Este hecho dio cabida a la pe-riodoncia y a la odontologa en general enlainvestigacinbsicay,particular-mente, en la inmunologa, la bioqumi-caylamicrobiologa,locualpermiti suingreso,conjuntamentecontodala cienciabiomedica,alosmbitosdela biologamolecular,lageneticay,enla actualidad, la nanotecnologa. La investigacin bsica biolgica permi-ti una discusin que se inicihace ms de60aosenlasescuelasdeodonto-loga; las representaciones sociales de la saludoralysusrepercusionesenlasa-ludtotallograronunposicionamiento del mismo nivel que cualquier patologa general.Laevidenciadequelasendo-carditis bacterianas tenan su origen, en muchasocasiones,enlacavidadoral yquelasbacteriasasociadasalacaries podanllevaralamuerteaunnio desnutridooinmunosuprimidooblig alaconformacindeequiposdesalud IntroduccinCarmen Alicia Cardozo de Martnez16 Etica y odontologa. Una introduccinintegrados ya no slo por odontlogos, sinopormedicos,nsiatras,terapeutas dellenguaje,siclogos,antroplogosy bilogos, en una interaccin permanen-te que promueve, desde cada saber, una mejor calidad de vida, abriendo al mis-motiempoespaciosdedebatesobrela tradicin del quehacer odontolgico. Unadiscusinpermanenteserenereal usodelnuorysuefectocomoagente anticaries.Porunlado,lacariescomo problema de salud publica debe ser re-suelta,pueshasidoconsideradocomo un indicador de poco desarrollo y mal-tratoinfantil;porestarazn,muchos estudios muestran la efectividad del uso del nuor. Otros, en cambio, consideran que el desconocimiento de la patogenia y del origen social, poltico, biolgico y genetico de la caries no debera permi-tir que el nuor se siguiera usando. Hay estudios que evidencian la presencia de nuorosissistemicaenlaspoblaciones enlascualeshasidousado(yaseaen cremasdedientes,enlosacueductosy en la dieta cotidiana), por lo que su so-bredosis, que clnicamente se maninesta comounaenfermedadosteomuscular, puede derivar en artritis. Nuestra tradicin, inicialmente tecnica, promovi esquemas de formacin en el mismo sentido: aprender la morfologa del diente para reproducirla tantas veces como fuera necesario, con el nn de res-tablecerla y devolverle su funcionalidad mecnica. Esto llev al diseo de planes deestudioqueprivilegiaroneltrabajo prctico. Pero los cambios a los que ha-ca referencia condujeron al odontlogo a renexionar sobre su verdadera funcin dentrodeunequipointegral,oblign-doloapensarennuevasdenniciones para su quehacer cotidiano, al igual que hallevadoaprofesoresyestudiantesa reformular sus programas de formacin y aprendizaje.El odontlogo actual ya no es ajeno a la dennicin de polticas publicas en salud y a la dennicin de prioridades de accin y atencin, como tampoco al desarrollo cientncoytecnolgico.Laparticipa-cindelacomunidadenladennicin delasaccionesdelosprofesionalesha obligado al odontlogo a aprender de su entorno, de las tradiciones culturales, de las creencias y mitos, lo cual ha tornado muycomplejotantoelejerciciodela profesin como su enseanza. Los cam-bios en los sistemas de seguridad social han enfrentando al odontlogo a nuevos esquemas de atencin: del ejercicio indi-vidual, dentro de un consultorio -en el que muchas veces el odontlogo estaba solo con el paciente-, se ha pasado a los servicioscolectivosdondesecomparte elmismoespacionosloconexpertos deotrasramasdelaespecialidadsino conprofesionalesdelequipodesalud que tratan de dar solucin a los multi-ples problemasque aquejan a la pobla-cin.Lainterrelacinentrecausalidad intraindividual,interindividual,mitos, creenciasyconocimientos,ylasaltera-ciones,cambios,ajustesoterapeutica oral promueven una postura que obliga al odontlogo a pensar no slo en el tra-tamiento puntual de una lesin, sino en 17 Introduccinacciones colectivas que susciten cambios sustanciales en la calidad de vida. Este marco referencial le obliga a asumir roles que anteriormente no cumpla: se sentaba frente al paciente y, de acuerdo consuniveldeconocimiento,trataba desolucionarsusquejasaplicandola tecnologadesarrolladahastaelmo-mento. Los dilemas eran limitados pues haba poco desarrollo de opciones o po-sibilidades: si las lesiones por caries eran restaurables por medio de los materiales disponibles,seprocedaahacerlo;de locontrario,sepensabaenextraerlos dientesy,raramente,existapreocupa-cin por su reemplazo. Enlaactualidadconocemosmejor lansiologaoral,laimportanciadela bioqumicasalivarylasmodincacio-nesinherentesalosdesequilibriosbac-terianos,pueslaboca,comosistema ecolgico abierto, se enfrenta a cambios sustantivos en la composicin de la nora y, por ende, el comportamiento oral de cada persona es distinto. Ahora sabemos queloscambiosdeedaddelasmuje-restienensuspropiascaractersticas bacteriolgicas(depH,dehumedad, derecambiocelular,deadaptacin,de permeabilidad tisular); por lo tanto, no es lo mismo tratar a una mujer embara-zada que a una en estado menopusico. Estosfactoreshanaproximadomsal odontlogoyalmedico,quienescom-partenesquemasdetrabajoarticulado parabenenciodelpaciente.Estnto-dos los profesionales del equipo de salud preparados para esta integracin?Las propiedades de la saliva la han cali-ncado,particularmenteenloscasosde los pacientes de SIDA, como un medio dediagnsticodepatologasycomo un instrumento de deteccin precoz de cambios sistemicos antes desconocidos. Estoquieredecirqueelodontlogo debe ser un experto en saliva y trabajar con bioqumicos que ayuden a descifrar susmisterioscomoagentemediador del equilibrio oral. La saliva artincial, el sndrome de ardor bucal y los sustitutos glandularessalivaresconstituyenparte delmundoactualdelodontlogo;por ende, la integracin de estos equipos re-quiere un trabajo formativo diferente en las escuelas de odontologa latinoameri-canas. Cunto se ha avanzado en esto?Elagua,lacontaminacinambiental, lostxicosyladietasonfactoresque incidendirectamenteenlasaludoral ysusposiblesalternativasterapeuticas, lo que implica que el odontlogo debe insertarlos en el mundo de la salud y de laspolticaspublicasparacontribuira suestudioyorientacin.Queanlisis sehanrealizadoennuestrasescuelas para promover el trabajo del odontlo-goconquienesdennenlosprogramas dealimentacinynutricin,yconlos qumicosymedioambientalistasque determinan niveles txicos en el agua y los ajustes para mejorarla?Estas circunstancias obligan al odont-logoatransitardesdeunpapelpasivo individual a uno colectivo ms proacti-vo, de liderazgo y de conocimiento pro-fundo del sistema estomatogntico y sus 18 Etica y odontologa. Una introduccininterrelacionessocialesybiolgicas.El odontlogo de consulta privada indivi-dualdejdeexistiryfuereemplazado porunequipoenelcual:a)elauxiliar debetenerunconocimientoadecuado de la importancia de su labor como apo-yo al desarrollo de tratamientos y de es-quemas de bioseguridad para el paciente; b) el tecnico de laboratorio debe brindar la seguridad del mejor empleo de mate-riales y las mejores aleaciones segun las condiciones de saliva y medio oral; c) el grupodeimagenologadebeaconsejar al clnico en el diseo de exmenes que suministren un mejor diagnstico; d) el equipo del laboratorio clnico debe de-sarrollar, conjuntamente con el odont-logo,pruebasparaevaluarlacalidady tipo de la saliva, la clase de descamacin delostejidos,loscambiossanguneos, los cambios microbiolgicos, etc. Lasopcionesterapeuticassontanam-pliasyvariadasqueelodontlogoest obligado a conocer una multiplicidad de opciones, algunas de las cuales puede que el mismo no domine, razn por la cual deberemitirasupacienteypedirayu-da a sus colegas medicos, nutricionistas, bioqumicos,entreotros.Estoimplica deponerlosinteresesparticularesdela consultaprivadaafavordeunservicio que ofrece mayores posibilidades.19 Etica y odontologa. Una introduccinLosterminosqueusamosenestelibro tienen multiples denniciones o interpre-taciones.Porestarazn,estecaptulo analizaydennelosconceptosquenos servirndebaseparaelestudiodelas relaciones entre bioetica y odontologa. ticaElorigendelapalabraetica"seen-cuentraenelgriegoethos",quesigni-ncaconducta,carcteroserinterior, disposicindelapersona.Serelaciona conelterminomoral",derivadoasu vez del latn mor" (costumbre).Permitecalincarlosusos,costumbres oactoshumanosdesdesucarcterde buenos" o malos". Podemos decir que la etica es una renexin metdica sobre los valores humanos, personales y colec-tivos; por ello, promueve una renexin permanentesobrelaconductamoral. Tambien, que es el estudio del compor-tamientohumanodesdelaaplicacin de principios y valores, esto es, cmo la conductainterpretayaplicaelrespeto, la tolerancia, la diversidad, la libertad, la justicia, entre otros valores.Estos conceptos pertenecen a la cultura tica, biotica, |ey: conceptos bsicosBlanca Brquez PolloniLuis Ciocca GmezFernando Lolas StepkeFernando RomoMara Anglica Torres-Quintanaoccidental y las disciplinas eticas son he-rencias etico-nlosncas de esta. Los pri-meros atisbos nlosncos (siglo VI a.C.) fueron dirigidos hacia la naturaleza. En aquel momento la idea generalizada era que esta constitua un conjunto ordena-do de cosas (un cosmos); a la naturaleza pertenecen, como propiedades formales, la verdad, la bondad y la belleza. Latradicinsocrticasostenaquelos sereshumanostienenunapredisposi-cinabuscarelbien;siactuanmales pordesconocimiento,locuraoenfer-medad.Ellosignincaquelabondades cordura o juicio y la enfermedad es con-tranatural, es la causa de la incapacidad dejuiciodelhombreyloqueprovoca que se desve del bien; en consecuencia, elenfermoesconsideradonosloun incapacitado fsico, sino tambien moral, lo que le impide tomar (o participar en) decisionesrelacionadasconsupropia vida. Esta concepcin dio lugar al modelo pa-ternalista en la relacin medico-pacien-te. En este el medico aplica el concepto de mayor bien para el enfermo segun su propia comprensin, ya que el enfermo carece de autonoma.20 Etica y odontologa. Una introduccinAlainversadelaeticamedicagriega, decarcternaturalista,laeticamoder-naoponedeformaradicallomorala lo fsico. Locke seala que los hombres, al pasar del estado de naturaleza al civil, renuncian a la ley natural; por lo tanto, sonlosmismosindividuosquienesde-ben convenir las leyes que los gobiernen yestablecer criterios para la proteccin de su colectividad. El bien de la comu-nidad es producto de un acuerdo entre voluntadesindividuales.Lasalud,por ejemplo, es un derecho individual por-que depende unicamente de la iniciativa delosindividuoscuidarsuintegridad, conlacondicindequenoseatente contra la vida o la salud de otro. Al po-seer todos los hombres los mismos dere-chos civiles y polticos, estn facultados paradirigirseautnomamente,dando paso a sistemas ms democrticos y par-ticipativos.Traslainnuenciadelosprincipiosli-beralessecomienzanasocavarpocoa poco los fundamentos del paternalismo en la relacin medico-paciente, porque el enfermo cobra mayor autonoma. En todoesteprocesoadquierengranim-portancialasdecisionesjudiciales;por ejemplo, tras la segunda guerra mundial algunassentenciasdetribunalesnor-teamericanosdennieronelsentidodel delito de agresin tecnica por parte del medico. As se va conformando paulati-namente el consentimiento informado, entendido como un derecho del pacien-teyundeberdelmedico.Todosestos elementos permitieron que se originara estanuevaetica,labioetica,queslo podaproliferarenunescenarioms pluralistaydemocrtico,consecuencia necesariadeprincipiosqueanrmanel carcterautnomodelserhumano,en los mbitos poltico espiritual y moral. Enelreamedicasehaprocurado apuntarhaciaunamayorespecincidad delaeticanlosnca,esdecir,hacerla msunaeticaaplicada.Deestemodo, han surgido la etica profesional y la etica clnica; tambien eticas especiales, como ladeatencinalpacientegeritrico, terminal,discapacitado,entremuchas otras. Como expresin concreta de esta especincidad,sehancreadoCdigosy NormasdeEtica,yDeclaracionesIn-ternacionales y Nacionales, frente a los multiplesyvariadostemasinvolucra-dos en la medicina (y en la odontologa como parte de ella). Se es o no etico en losgrandesytambienenlospequeos momentos: cuando tomamos una deci-sin que tiene una enorme repercusin social o cuando en la soledad de nuestra consulta realizamos una pequea obtu-racin.Cabe recordar la diferencia entre la eti-caysusreasespecialesoderivadasy laley.Ladeterminantennaldelaeti-caeslaconciencia,esdecir,seesetico como expresin y forma de vida, como partedeuncompromisoconnuestros congeneresyconlasociedad.Porotra parte, la ley prescribe, prohbe o permi-te,porsupropioimperio(aunqueno este internalizada en la conciencia) y su infraccin signincasoportar una pena, una perdida de derechos. Quien falta a 21 Etica, bioetica, ley: conceptos bsicosla etica sufre la sancin de su conciencia; pero quien falta a la ley sufre una pena prescrita por un cuerpo legal.tica profesiona| en odonto|oga (deberes de| dentista)Desdesiemprelaspersonashanmos-tradopreocupacinporlalimpiezay cuidado de sus dientes, as como por el diseoyconstruccindeherramientas para disminuir o eliminar los daos de laenfermedaddental.PierreFouchard (1678-1761),aquienseconsiderael padre de la odontologa moderna, deca: He perfeccionado e inventado muchas piezas artinciales para sustituir una parte de los dientes y para remediar su perdi-dacompleta(...)y,enbenenciodela humanidad, doy a continuacin la des-cripcin ms exacta posible de estos". Se sostiene que, al contrario de otros profe-sionales de su epoca, el decidi compar-tirsusconocimientos;mostrabsoluto desacuerdo con los charlatanes dentistas yensulibroexpusoalgunastecnicas consideradaspeligrosas,comotambien losmitosentornoalejercicio,tales como el uso de cido ntrico y sulfurico para remover trtaro, lo cual terminaba con extraccin dental.Lasprofesionescontemporneas,en tantoinstitucionesquerespondena necesidadesydemandassociales,no slocompartenunabasecognosciti-va(unsaber")queledaautoridada laprofesin,sinoquepresentanotras doscaractersticasfundamentales:pri-mero, el acceso a un saber hacer", una praxis,unmododeaccincalincado por un agente responsable e informado por una teora. Se trata de un saber-ha-cer y cundo hacer, lo que conduce a la prudencia, la mxima virtud de los pro-fesionales. Segundo, un saber estar", es decirladignidadquerequiereprofesar estesaber,yasearespectodelospares (etiqueta)odeaquellosquepidenel servicio (tica)(1). A principios del siglo XX, la reforma de la educacin medica enEEUUresumiestoselementosen: servicioalahumanidad,educacinde excelenciayautomejoramiento/auto-rregulacin,designndolosrespectiva-mentecomocomponentemoral,inte-lectual y organizacional de la profesin. Paralasprofesionesmedicasresulta caractersticotenercompetenciatec-nicaensuespecialidad,basadaenuna tradicindeaprendizajeavanzado,por elcualseranmoralmenteresponsables alubicarestamaestraalserviciodela humanidad(2).Veamos cmo se plantean estos elemen-tos en la prctica de la odontologa.Componcntc moral Elprimerdebermoralqueasumeel dentistaeshacerelbien"asuspa-cientes,estoespecncamenteenelrea delasaludbucal.Sinembargo,lade-cisindelodontlogofrenteauncaso clnicodependertantodelatecnica como de la etica. Tecnicamente, lo que seconsiderabueno"estdeterminado porestndaresdadosporlaprcticay la investigacin, pero lo que se renere al componenteeticonoesmuyclaro.La mayora de las renexiones en etica den-22 Etica y odontologa. Una introduccintal tiene sus races en las antiguas teoras sobrelavirtud,propuestasporPlatn yAristteles,queinspiraronlaescue-lahipocrtica,pilardelaeticamedica. Elmedicohipocrticoveaalenfermo como in-frmus, alguien falto de nrmeza, tanto fsica como moral; por tanto, pese a desear su bien, no deba contar con su voluntad, ya que careca, por principio, deautonomamoral.Elpaternalismo hipocrticoerapaternal(alimpedir queelpacientedecidierasobresupro-pia enfermedad), maternal (al hacerle lo menos ingrata posible su enfermedad) y sacerdotal (al actuar como mediador con la divinidad y tener poder sobre la vida y la muerte)(3). Estavisintambieninvolucralos odontlogosporlargotiempo,por cuantoelaltogradodeconocimiento especializadorelacionadoconeltrata-mientocomprensivodelasenferme-dadesdentalesagudizladependencia del paciente. La calidad de la proteccin estuvorelacionadasloconelmante-nimiento, por parte del dentista, de un elevado nivel profesional, ideales altruis-tas y un esmerado desempeo. Dicha relacin perdur por siglos, pero el extraordinario avance tecnolgico re-percuti en la sociedad y en la medicina. El advenimiento de una sociedad plura-listaydemovimientosliberalesexalt lasdiferenciasindividualesrespectode valoresmoralesfundamentalesydela interpretacin del signincado de la vida, la muerte, el sufrimiento, la dependen-cia y la atencin en salud. El mayor ac-cesoalainformacinhareveladonu-merososcasosdeprcticaspocoeticas. Las encuestas publicas han demostrado queestdisminuyendolaconnanzade lospacientesenlaintegridadpersonal yprofesionaldemedicosydentistas. Comoconsecuencia,muchosciudada-nos de pases desarrollados han asumido mayoresresponsabilidadesenelcuida-do de su salud dental. Estos hechos han afectado la tradicional relacin segun la cual los profesionales elegan las terapias adecuadasparasuspacientes(4).Ello signincaqueladecisinacercadelo bueno" en una intervencin clnica est determinada actualmente por algo ms que la informacin cientnca y tecnol-gica: debe equilibrarse con la eleccin y demanda del paciente. Desde nnes de la decada del 60 la norma aceptadadeprcticadentalenEstados Unidos ha girado en torno a un mode-lo de evaluacin y eleccin compartida entre el profesional y el paciente, en lo que se renere al tratamiento. Aqu nace la necesidad de un consentimiento in-formado",instrumentoquerenejauna norma mnima para la toma de decisin compartida. Componente intelectualCadaprofesionalestobligadoaman-tenerlacapacidadnecesariaparareali-zar sus tareas profesionales y a desarro-llarslolasdesucompetencia.Enla prctica,debedecidirsitieneonolos conocimientos para realizar un diagns-ticoparticularoparallevaracabotra-23 Etica, bioetica, ley: conceptos bsicostamientosespecncosendeterminadas circunstanciasclnicas,especialmente cuandoestoinvolucraprocedimientos que no son de rutina. Encasodenecesidad,lacomunidad odontolgica-ynolacomunidaden general- es la que determina los detalles de las normas de competencia, ya que se necesitan conocimientos especializados. Perolacomunidad,conrazn,puede pedirinformacinsobrelosprocedi-mientosinvolucrados,especialmente en lo que se renere al intercambio entre calidad y acceso al servicio.Respecto de la enseanza de la etica en odontologa, las responsabilidades de las facultades odontolgicas son muy claras; sin embargo, existen datos que muestran que su efectividad es menor a la desea-da. Muchos estudiantes acusan que sus actitudes hacia la profesin experimen-tantransformacionesensusobjetivos duranteelperododeprcticaclnica. Estoha ocurrido durante generaciones, lo que sugiere que la parte clnica nece-sita una sensibilizacin hacia los valores humanosenelcuidadodental.Enlas institucionesdeeducacindentalexis-ten pocos o ningun docente cuyo unico o principal objetivo sea la enseanza de laeticaodontolgica.Lamayorparte sonprofesionalesquehandesarrollado un interes en las cuestiones eticas o que, a pesar de no tener ningun interes en el tema, han sido arbitrariamente elegidos para dar clases sobre la materia. Urgidos por los cambios en la educacin medica, queincluyenmayorestudiodelaetica medica, algunos educadores han ejerci-do presin para que tal expansin se im-plemente en la educacin odontolgica. Pero las demandas de los cursos tecnicos establecidosactualmenteponentrabas alreconocimiento,apoyoeconmicoy consideracin ideolgica de nuevos cur-sos(5,6).Componente organizacional (interrelacin profesional y con la comunidad, cdigos de tica y asociacin profesional)Cadaprofesintienenormas,general-mente implcitas y no declaradas, en re-lacin con la correcta vinculacin entre los miembros que la comparten. Desde nnes de 1970 y dentro de la odontolo-gaorganizadadepasesdesarrollados, seobservuncrecimientosostenido del nivel de interes en materias mas ela-boradas de la etica profesional. A causa delasubestimacindelproblema,en lasdecadaspasadashubopocavolun-tad para enfrentar los dilemas eticos en reassensiblesdelaprcticaodontol-gica. As como en otras profesiones, las obligaciones hacia el paciente son gene-ralmente mandatarias; sin embargo, este principio no brinda respuestas autom-ticasalascomplejidadesgeneradas.La profesindentaltieneobligacinde controlar la calidad del trabajo e infor-mar y referir el de mala calidad as como las prcticas no eticas. Todos entienden que los profesionales odontlogos se de-ben respeto mutuo, pero la mala praxis es un hecho de difcil manejo: un den-tista podra informar a su paciente acer-24 Etica y odontologa. Una introduccincadeuntrabajomalrealizadoobien ocultrselo; asimismo, puede contactar-se con el dentista que realiz el trabajo oposiblementeconlasociedaddental local. No obstante, estos protocolos no son enseados y tampoco estn estable-cidos en el gremio odontolgico de los pases latinoamericanos.Lasrelacionescoprofesionalesentreun dentistaempleadoryunoempleado puedenatraerconnictoseticoscuando normasderendimientointernasobli-ganaldentistaempleadoabrindarun servicioinferioralqueconsideraade-cuado. Se ha comenzado a discutir estas relacionescomocuestioneseticasyno comoasuntosprcticosodenegocios. Enpasesdesarrollados,academicos, dentistas y sus organizaciones represen-tativas han hecho un esfuerzo conjunto para formular una base etica alcanzable quesustenteelsuministrodeunservi-cio de sanidad bucal de alta calidad. As, y respondiendo a nuevos y signincativos argumentosquesegenerandentrode un clima social que cambia rpidamen-te, la Asociacin Dental Americana, lue-go de un considerable debate, present en1992unacantidadderevisionesy correccionesalosPrincipiosdeEticay Cdigo de Conducta Profesional(7). Laevaluacinobjetivaylareorganiza-cin ordenada de las doctrinas de varios cdigos, adaptados a la idiosincrasia de cada pueblo, debern alcanzarse dentro delmarcodeunamoralidadquereco-nozcalasnuctuacionesdelcomporta-miento humano.Los dentistas, en forma individual, y la profesindentalcomountodoactuan como educadores de salud dental, ya sea conesfuerzoseducacionalesdirectoso monitoreandoladependenciayefecti-vidaddelosproductosdesaluddental comercializados.Lasrelacionesdelos dentistasconlacomunidadimplican responsabilidadesrespectodelasnor-mas correctas para la publicidad profe-sional y referidas al acceso a la atencin dental y a las necesidades dentales insa-tisfechas, lo que puede obligar al gremio a ser poltica y educacionalmente activo cuando se formulen las polticas sociales quedeterminenladistribucindelos recursos para la asistencia en salud. Elincrementodelosgastosenelcui-dadodelasaludcontinuaocupando una parte importante de la atencin al publico.Quienesutilizanlosservicios hospitalariossequejandequeloscos-toscreceneldobleenrelacinconel costodevida;losdeodontologason aunmayoresyapareceelproblemade queesjustoparalaatencinodonto-lgicaactual.Ennuestrasociedadde libre mercado y con el creciente interes por reducir los costos de cuidado de la salud a traves de la competencia, se ha fomentadolaposibilidaddehacerpu-blicidad,peronosehaimplementado una real legislacin al respecto. La pu-blicidad del profesional dental ha que-dadocomoejemplodelaprcticano etica y, dadas las caractersticas sociales actuales, valdra la pena reevaluar estas prcticas y analizar sus verdaderas con-secuencias.25 Etica, bioetica, ley: conceptos bsicosElpacienteenelsillndeldentistaes, seguramente,suprincipalcliente.Pero losdentistastambientienenobligacio-nes profesionales con los pacientes de la sala de espera e, indiscutiblemente, con toda la comunidad en aspectos que tie-nen que ver con la salud publica. Por lo tanto, el papel de los profesionales de la saludestriple:brindarlamejoraten-cin a los pacientes en forma individual, preocuparse por la comunidad en la que se desempean y utilizar los recursos en la forma ms efectiva. La sociologa de las profesiones alude a uncompromisodeservicio"ocom-promisoconelpublico".Laspropias descripcionesdelaodontologasonsi-milares. Pero estas expresiones admiten varias interpretaciones con implicancias distintas en la prctica real; por ejemplo, los tipos de sacrincios que los dentistas estn profesionalmente comprometidos arealizarporsuspacientesolostipos deriesgosdevidaysalud,debienes-tarnnancieroodereputacinqueun dentistaestobligadoaenfrentar.Las preguntasvinculadasconlacorrecta relacinentreempresariadoycompro-misoconelpaciente,yelsacrinciode lospropiosinteresesinvolucradoshan sido discutidas en todos los perodos de laprofesin.Ciertamente,elconsenso es que -especialmente en situaciones de emergencia-elpacienteoralyeldela saludengeneraldemandansacrincios importantes que afectan las convenien-cias personales y los intereses econmi-cosdelprofesional.Desdelaaparicin delHIVydelSIDA,lasimplicancias son aun ms urgentes en relacin con la obligacin de priorizar al paciente. BioticaAlgunos factores que innuyen en su na-cimiento y desarrollo son, por ejemplo, las transformaciones sociales en el siglo XX.ParticularmentedespuesdelaSe-gunda Guerra Mundial, ellas conducen aunrenacerdelaconsideracinetica en el desempeo de las actividades hu-manas,entrelascualesseencuentrala medicina.En segundo termino, el cambio de la es-tructura socioeconmica mundial innu-yeenlarelacinmedico-paciente,con lo cual empieza una espiral de querellas por responsabilidad medica.Entercerlugar,laaparicindetemas nolegislados,posibilitadaporelavan-cecientnco-clonacin,eutanasia,in-genieragenetica,fertilizacinasistida, utilizacindesereshumanosenlain-vestigacin,entreotros-,permiteque surjan eticas aplicadas, ya sea a la juris-prudencia, a la poltica, a la economa, al periodismo y, muy primariamente, a la biologa y a la medicina(8).En un estadio premoderno, las acciones de las personas afectaban escasamente a lanaturalezadelascosasynoplantea-banundaoalaintegridaddelorden natural.Latechn,comprendidacomo actividad,seestablecacomounarela-cinentrenecesidadytributopagado, ynocomoprogresoenelcualelser humano depositara el mximo esfuerzo. 26 Etica y odontologa. Una introduccinEsto ha cambiado: la tecnica ha introdu-cido cambios tan novedosos que la an-tiguaeticanopuedeenfrentarlos.Pese aquelosantiguospreceptos-caridad, honradez, justicia, etc.- siguen vigentes, la accin y el efecto, sin embargo, ya no son los mismos. Es necesario que se im-ponga una nueva etica que considere las condiciones globales de la vida humana, msaun,laexistenciamismadelaes-pecie, y que tenga en cuenta una nueva concepcin de derechos y deberes.En los aos 70, Potter, un onclogo nor-teamericano, introduce el termino bio-etica"parareferirsealadisciplinaque enlaza la biologa con las humanidades.La Enciclopedia de Bioetica (New York, 1978) denne esta actividad como el es-tudiosistemticodelaconductahu-mana en el mbito de las ciencias de la vida y del cuidado de la salud, a la luz de losvaloresyprincipios".Endennitiva, aquella parte de la etica o nlosofa moral que estudia la licitud de las intervencio-nessobrelavidadelhombre,especial-mente en el campo de la medicina y de las ciencias biolgicas. Ambas dennicio-nes connguran los cuatro rasgos denni-torios de la bioetica moderna: 1)setratadeunmarcoderenexin etica interdisciplinaria y transdisci-plinaria; 2)esbsicamenteunaeticaprctica, de aplicacin inmediata en el mun-do de la medicina y su entorno, cu-yos principales protagonistas son el medico y el paciente; 3)setratadeunarenexineticaque conduceadecisionesdesaludpu-blicadegranrepercusinsocialy legal, y 4)nadiepuedepermanecerajenoa labioetica,porquedeterminauna praxis en el campo de la salud e in-volucracomportamientosqueso-meten a prueba el sistema de valo-res que opera en una sociedad(9).Labioeticatieneuncarcterinterdis-ciplinario,yaquenosolamentetiene comofuentesprincipalesalaeticaya la medicina, sino que tambien se nutre de otros saberes (antropologa, psicolo-ga,derecho,entreotros).Noconsiste simplemente en aplicar los principios o procedimientos elucidados previamente a partir de una etica general, sino tam-bien en indagar que principios y valores sehanidogenerandoencadambito concreto.Estanecesidaddeinterdisci-plinariedadseveclaramenteexpresada enlosllamadoscomitesdeeticahos-pitalarios", integrados por profesionales delasalud(medicos,enfermeros,psi-clogos,kinesilogos),nlsofos,abo-gados, socilogos, representantes de las principales religiones y miembros de la comunidad.Unadesusfuncioneses analizar desde distintas pticas los pro-blemasbioeticosparaintentarllegara soluciones posibles.Labioeticatienetambienuncarcter transdisciplinario.Esmenesterrecordar las diferencias entre multidisciplinario", interdisciplinario"ytransdisciplina-rio". 27 Etica, bioetica, ley: conceptos bsicosHoyseadviertendostendenciasenla bioetica: una tiende a homologarla con laeticamedicacomosifueseuntodo; sinembargo,noseadvierteunaargu-mentacinsunciente,loquelahace aparecer simplista". Otra seala que la bioeticavamsalldelaeticamedica yquedebeserpreocupacinnoslo del medico sino de otros profesionales, tanto del rea de la salud como de la in-dustria, el medio ambiente, las humani-dades, entre otros.Como lo expresa Diego Gracia: La bio-etica, desde hace ms de treinta aos, ha promovido incesantemente la participa-cin democrtica en el mbito de la rela-cin sanitaria, mediante procedimientos que permiten adoptar decisiones en las cuales se expresa el parecer y los intere-ses de todos los involucrados. Estos pro-cedimientos dan cuenta de una prctica constante de deliberar en conjunto, con el nn de lograr las soluciones en la me-dida que es necesario y urgente corregir losdencitdemocrticos,lograndoque estanosloseaparticipativasinoque tambien deliberativa".La importancia de la bioetica radica en generar un campo renexivo sobre valores que involucran a todos los seres huma-nos,independientementedesuorigen, credo, formacin o nivel socioeconmi-co.Ladiscusin,porlotanto,esam-plia,participativa,interdisciplinaria, intersectorial, intergeneracional y trans-disciplinaria,ynoquedasupeditadaa losmedicos,odontlogos,telogoso economistas,sinoque,alcontrario,ha de ser la sociedad en su conjunto la que renexione y decida.. El cirujano dentista no puede permane-cerajenoaestareadelconocimiento. Debeinteresarleespecialmentelarela-cin profesional-paciente y la investiga-cin cientnca, sobre todo la que requie-raexperimentacin con seres humanos.La bioetica antecede a la ley (es prejur-dica), es fuente de derecho aplicado a la problemtica actual, recurso utilpara el juez frente a la carencia de ley. La bioe-tica y la etica medica deben ser conside-radas como fundamentos del juicio a las conductas,juntoconlasformalidades que connguran faltas o delitos, prescri-tos en la ley positiva.Talcomolaetica,labioeticadebeser unelementopreventivo:debetrans-formaralamedicinay,porende,ala odontologa,innuyendoparaquesean MultidisciplinarioSe comparte el objeto de estudio, pero las disciplinas permanecen como compartimentos estancosInterdisciplinarioSe comparte el objeto de estudio y se establecen vasos comunicantes" entre las distintas disciplinas TransdisciplinarioSe comparte el objeto de estudio y el contexto. Se borran las fronteras entre las disciplinas y se construye un lenguaje comun para dar cuenta del objeto de estudio28 Etica y odontologa. Una introduccinunmododevida"queprotejalosva-lores sociales.Lafaltadetratamientoespecncodela responsabilidad del odontlogo se debe aque,histricamente,sehanignorado los alcances de trabajar en forma direc-tasobreelpacienteylaaplicacinde instrumentos y tecnologa en cualquier tratamientoestomatolgico,siendo que,comoprincipioconstitucional,el cuidado de la salud es uno de los temas prioritarios de nuestra sociedad y se ins-cribe en el marco ms amplio de la pro-teccin a la persona por ser uno de sus derechos fundamentales(10).Debido a que la sociedad actual es plura-lista y compleja, el odontlogo necesita nuevasherramientasenlatomadede-cisiones y una actitud ms participativa en polticas de salud publica. La bioetica emergi para clarincar valores y eleccio-nes, tanto de pacientes como de profe-sionalesdelasalud;nacicomodisci-plinaenlaculturanorteamericana,en gran numero de universidades y centros deenseanza.Estadimensinnorte-americana,difundidarpidamentepor elentornomedico,fundamentalmente atravesdelateoraprincipialista,no representaelunicomododerespuesta moral ante los modernos dilemas eticos de la medicina. Los cuatro principios clsicos de la bio-eticanorteamericana(benencencia,no malencencia, autonoma y justicia) uni-forman bases de anlisis y renexin y su-ponen un nuevo enfoque metodolgico y procedimental para juzgar las acciones medicas, aunque son discutibles.Losprincipiossonunareglainterme-diaentrelasgrandesgeneralizaciones nlosncasylasreglasdeconducta,de modo que su interpretacin y aplicabili-dad dependen de factores fuera de ellos mismos(1).Enelmodelodenominadoprincipia-lismojerarquizado",DiegoGracia(3) plante ciertas modincaciones al mode-lo originario de los principiosdotndo-lesdemayorracionalidadeticaysoli-dez doctrinal. Gracia considera que los principios de no-malencencia y justicia son,dealgunmodo,independientes delprincipiodeautonomayjerrqui-camente superiores a el porque obligan moralmentesiempre,inclusocontrala voluntaddelaspersonas:porejemplo, nadie puede quitar la vida a un enfermo (principiodeno-malencencia).Eneste primer escaln se postula la mayor exi-gencia del bien comun" sobre el bien particular" de la autonoma. Enelsegundo,elprincipiodebenen-cencianoesenteramenteseparabledel deautonoma.Lano-malencenciaex-presa, por otra parte, el criterio univer-sal de hacer el bien a todos no haciendo-les el mal, mientras que la benencencia proporcionaunconceptodebienque parecereferirse,enlaconcepcindel autor, a un bien particular. Por eso ese bien particular est densamente adheri-do a la autonoma. El primer escaln o nivel 1, constituido por no-malencencia 29 Etica, bioetica, ley: conceptos bsicosyjusticiarepresentaunaticadem-nimos",lomnimamenteexigiblepara darcarctereticoalactomedicoosa-nitarioysiempreconstituyeunverda-derodeber.Benencenciayautonoma constituyen el nivel 2, y cuando siguen al nivel 1 convierten el acto medico en una tica de mximos", transformando laaccindecumplirelmerodeberen satisfaccin del paciente, en felicidad. El primer nivel es exigible por el Derecho, el segundo sera especnco de la moral. El nivel 1 situa el acto medico ante un deberuniversal,deuniversalizacin;el 2 en un rango de exigencia etica mayor, pero de particularizacin. Enelmbitoodontolgicoestosprin-cipiosproporcionanunconjuntode valoresquedeterminany/oestablecen parmetrosparalamayorpartedelos aspectosdelasevaluacionesdelprofe-sional. En primer lugar, la vida del pa-ciente, su salud general, y su salud bucal -entendidacomounfuncionamiento apropiadoysindolores-constituiran la etica de mnimos.La autonoma del paciente,enlamedidaposible,elcon-fort,elcosto,lasconsideracioneseste-ticas y otros valores, las preferencias de losdentistasporciertasprcticas(in-cluyendo diferentes nlosofas de prcti-casdentales),consideracionesesteticas -desde el punto de vista de experimen-tadas prcticas dentales-, observaciones deencienciaquepuedanincluir,por partedeldentista,argumentossobreel costo,seinsertarandentrodelaetica de mximos.PacienteAutonomaIntervencinMedicaDentistaSociedadBenencenciaNo malencenciaJusticiaFigura 1: Objeto de la intervencin medicaDurante su ejercicio profesional los ciru-jano dentistas tienen que afrontar situa-cionescongrancontenidoetico.Enla mayora de los casos, los procedimientos involucran complejos diagnsticos y ha-bilidades tecnicas. La manera de aplicar estos criterios se basa en los juicios, tanto del cirujano dentista como del paciente. 30 Etica y odontologa. Una introduccinLeyElDerechonopuededesentenderse uoponersealamoral.Tampocodebe identincarseconella,puestoqueno debecondenartodoloqueesinmoral oimponertodoloquelamoralexige. Peronopuedeperdernuncasurela-cinconlosvaloresfundamentalesde lapersonay,portanto,conlamoral. Mientras la ley moral regula el obrar del individuo preocupado por la bondad de suspropiosactos,laleycivilregulalas relacionesentreindividuosorientados hacia el bien comun, por lo que tiende a la paz, la libertad y la justicia. El Estado debeprotegerlosvaloresenloscuales se cimienta el orden social. La etica so-brepasaalderechoporqueunderecho essatisfechoporelrespetoalanorma enelmarcodeunainterpretacines-tricta. La etica exige del medico que sea igualmente bueno, honesto y desintere-sado-enlainterpretacinmsamplia delconcepto-,loqueningunderecho puede garantizar.BIOETICALEYEJERCICIO PROFESIONALSalvo algunas excepciones, no hay legis-lacin en Latinoamerica en relacin con eutanasia, clonacin y fertilizacin asis-tida (que involucra arriendo de vientres, derecho sobre el producto de laconcep-cin, conservacin y propiedad de em-briones,etc.).Tampocoeneltemade bioseguridadenelejercicioprofesional de odontologa ni en la eliminacin de desechos de prcticas odontolgicas.Algo ms se ha avanzado en legislacin sobreexperimentacinenhumanos, trasplantes y termino de la vida. En tan-to, persiste la discusin sobre el aborto, tratoaprisioneros,tortura,etc.,temas ms cercanos a la etica aplicada que a la actual concepcin de la bioetica.Referencias1.LolasStepkeF.Biotica:Eldilogomoralenlascienciasdelavida.Santiagode Chile: Universitaria; 1998: 86.2.Nash DA. The oral physician. 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Introduccin a la Biotica. Santiago de Chile: Universitaria; 1995.9.EscrbarA.Racesdelabioetica.AnalesdelaUniversidaddeChile1998;Sexta Serie, N 8.10.Weingarten C. Responsabilidad por prestaciones odontolgicas. Buenos Aires: Astrea; 1997.33 Etica y odontologa. Una introduccinIntroduccinLaodontologahasidocalincadapor expertosjuristascomounaprofesin deriesgosdiarios,especialmentedes-deelpuntodevistajurdico-sanitario. Graciasauntrabajointerdisciplinario adecuado,estossepuedenidentincar, analizar,evitar,suprimir,reduciro transferir. Elriesgohasidoevidenciadoporlas compaas aseguradoras principalmente desdelaperspectivaeconmica,dando lugar a la contratacin de seguros de res-ponsabilidad civil, tanto institucionales como profesionales, lo que ha llevado a las instituciones prestadoras del servicio abuscarlagestinfrentealriesgoco-tidiano.Seconsider,enunprincipio, queelejercicioclnicoindividualno se podra asimilar a los fenmenos que vive el medico en su servicio asistencial, circunstancia que se ha hecho cada vez mas evidente como necesidad, dados los actualesconceptosdesaludenferme-dad,responsabilidad,proyeccinsocial ypertinenciadelaodontologacomo un derecho humano. Duranteelactoodontolgicosecrean interacciones entre paciente y profesio-nal, de las cuales surgen derechos, debe-res y relaciones recprocas, lo que impli-ca responsabilidades para ambas partes. Enterminosgenerales,podemosdecir quealodontlogolecorrespondega-rantizarlaseguridad,prevencin,tra-tamientoycontroldelosprocesosy procedimientos relacionados con las en-fermedadesdesucompetencia,loque le obliga al manejo adecuado de normas eticas,sanitarias,comunicacionalesy tecnicas,yaadoptarlasprecauciones necesarias para evitar daos innecesarios alpaciente.Alpaciente,encambio,le asisteeldeberdeobservaryseguirlos reglamentosinstitucionales,lasindica-ciones y los cuidados que el odontlogo le recomiende, y la obligacin de retri-buireconmicamentelaprestacindel servicio recibido segun terminos previa-mente acordados.En cuanto a derechos de uno y otro, el pacientetieneeldeexigirlaatencin convenidayelodontlogoeldeexigir su pago. Ambos tienen derecho a su au-tonoma, de tal suerte que el paciente no puedasercoaccionadoporelprofesio-nal ni este pueda ser obligado a realizar Odonto|oga: profesin de riesgoBlanca Brquez Polloni yJorge Triana Estrada34 Etica y odontologa. Una introduccinuna prestacin contraria a sus principios o valores. Estaconjuncindederechosydeberes no es otra cosa que un contrato, que se rige por normas de tipo jurdico, etico, comercial,deontolgicoy,particular-mente,pormedidasdeproteccino resguardo de derechos de los pacientes. Se considera que la odontologa, al rea-lizarcomopartedesuactividadpro-cedimientosinvasivosy/opeligrosos -utilizacin de anestesicos, prescripcin de medicamentos, atenciones de urgen-cias,usodesustanciascontaminantes, peligrodepresentacindeinfecciones cruzadas (hepatitis, SIDA, herpes, can-didiasis por mencionar algunas)- es una profesin de riesgo. Lainobservanciadeprincipiosdese-guridad ha llevado a los pacientes a de-mandar a odontlogos, tecnicos y perso-nal auxiliar, en razn de procedimientos conefectosadversosdesconocidos,se-cuelas de tratamientos que no les fueron advertidos, lesiones faciales u orales per-manentes,consecuenciasdetratamien-tos efectuados en condiciones inadecua-das,entreotrasacciones.Porcitarun ejemplo,enChile,durante2000,fue-ronentabladas19demandaspormala prctica; mientras que en Mexico, entre 2001 y 2002, se presentaron 177, de los cuales el 25% corresponda a tratamien-tos de ortodoncia. La evaluacin global mostrqueenalgunosexistabuena prcticaclnica,peroenel43%delos casoshubodencienciaenlaatencin, manejo inadecuado o mala prctica. FALTA DE INFORMACIONEJERCICIODEMANDAS PORPROFESIONALMALA PRACTICA FALTA DE COMUNICACIONLa experiencia de CONAMEDEn Mexico existe la Comisin Nacional deArbitrajeMedico(CONAMED), encargadadevigilareldesempeode laprofesindelasaludymediarentre prestadoresdeserviciosyusuariospor probablesactos,omisionesonegligen-cias(1). Las demandas que recoge ejem-plincanclaramentelosproblemasmo-ralesquesurgenenlarelacinclnica enodontologa.Enlosultimosaos, apartirdelanlisisdelasinconformi-dades o quejas recibidas, se aprecia una disminucinenlacalidaddelosservi-cios de la atencin odontolgica, lo que ha generado perdida de la connanza de lapoblacin.Sehaobservadotambien la aplicacin inadecuada e indiscrimina-dadeprocedimientosquepromueven expectativasfalsasoinalcanzablesy, sobretodo,elincumplimientoydes-conocimiento parcial o total del marco normativoqueregulaelejerciciodela profesin,ascomolamatizacinde una etica profesional denciente. Loanteriorhahechosurgirsegurosde responsabilidadprofesional,aplicacin delamedicinadefensivay,enmuchos 35 Odontologa: profesin de riesgocasos,malaprctica,incrementadapor lafaltadesupervisinenlosnumero-sosconsultoriosprivadosenlosquese brindaatencinodontolgica,yenlos que el ejercicio de la profesin puede ser desarrolladoporpersonalnocalincado o carente de ttulos universitarios. En las quejas odontolgicas se identin-can problemas cuyo origen se encuentra, en la mayora de los casos, en problemas de comunicacin entre el profesional de lasaludbucalyelpaciente,comolos que se sealan a continuacin:Maltrato al paciente.Falta de informacin y explicacin comprensible al paciente y/o a sus familiares sobre el tratamiento.No se enfatiza o explica el alcance y las limitaciones del tratamiento.Noseinformadelcostoyriesgo/benencio de la atencin (probabili-dades de fracaso del tratamiento).Inexactitudeseimprecisionespor parte del prestador del servicio.Delegacinderesponsabilidades porpartedelprofesionaldelasa-ludbucalenpersonasquenoson idneas para esas tareas.Modincacindeconveniosen cuanto a modo, tiempo y costo de la atencin brindada.Adems de los aspectos anteriores se ha encontrado:Incumplimientodelasobligacio-nesprofesionales,talescomofalta dediligenciamientodelahistoria clnicaydeconsentimientoin-formadovlido,dencienciaenla interpretacindelosfactorespro-nsticosdelcasoenrelacincon elplandetratamiento,exposicin del paciente a riesgos innecesarios, insatisfaccindelpacienteante ofrecimientos hechos inicialmente, tratamientosexageradamentepro-longados y costosos.Desconocimiento,porpartedel profesional, el personal tecnico y el auxiliar, de las normas de tipo etico y legal vigentes.Aplicacindetecnicasyprocedi-mientosmutilantesdepreferencia a los preventivos y conservadores.Faltadeactualizacinpermanente ydeautorreconocimientodelas capacidades,competenciasyli-mitacionesdelcampodeejercicio profesional.Enestoscasos,lasirregularidadescon mayorincidenciayfrecuenciaradican en la falta de comunicacin entre el pro-fesional de la salud bucal y el paciente, que se traduce en inutiles explicaciones tecnicas alejadas de la realidad cotidiana de este. Porunaparte,elprofesionalnoreco-noceenlapersonaqueatiendeaun interlocutor vlido, que comprende los procedimientosquedeberealizarylas opcionespositivasonegativasqueello conlleva.Porotra,elpacientesesien-tealienado"oavasallado"poreltra-tante,quienhaceacopiodelosttulos o sitios donde ha estudiado para acallar cualquier posibilidad de duda. 36 Etica y odontologa. Una introduccinEnalgunasocasiones,elodontlogo no enfatiza el alcance y las limitaciones del tratamiento, no informa del costo y riesgo/benenciodelaatencin(posibi-lidadderangodefracasodelprocedi-mientootorgado),caeeninexactitudes e imprecisiones o delega responsabilida-desy,nnalmente,modincaconvenios en cuanto a modo, tiempo y costo de la atencin brindada. Por tradicin, no ha existidolaformulacindeuncontrato escrito, incluyendo condiciones de pago y garantas" que se brindarn al pacien-te, todo lo cual induce a confusin. En otras, el profesional de la salud bucal genera falsas expectativas en sus pacien-tes,porusoymanejoequivocadosde materiales y procedimientos no indica-dos, as como por tratamientos simula-dos, pretensiones clnicamente inalcan-zables y tecnicas clnicas inexpertas. No existe tradicin de actualizacin perma-nente, por parte del cuerpo odontolgi-co, en temas como garanta de calidad, normasISO,auditoras,controldeca-lidad, entre otras materias, razn por la cual los avances en nuevos materiales se conocenatravesdevendedores,casas comerciales y, en el mejor de los casos, por Internet. Otrosantecedentesrenerenelincum-plimientodeobligacionesenaspectos talescomoomisindehistoriaclnica y consentimiento vlidamente informa-do, que se traduce en anulacin del sus-tentolegaldelasdeclaracionesclnicas del paciente, carencia de auxiliares diag-nsticos (estudios radiogrncos, exme-nesdelaboratorioclnico,evaluacin sistemica,referenciadeinterconsultae inadecuadomanejofarmacolgico),as comolasubsecuentedencienciadeun pronstico y plan de tratamiento. Porultimo,sereportatambienexposi-cinalpacienteariesgosinnecesarios, nosalvaguardandosuintegridadfsica, clnicaypsicolgica;porejemplo,en casosdeinfeccincruzada,manejoin-adecuado de desechos txicos y asepsia y antisepsia. Engeneral,elprofesionaldelasalud oraldesconoceelsistemadeseguridad socialylasregulacionesdesuejercicio clnico; adems, no existen mecanismos de seguimiento y evaluacin permanen-tes de la prctica clnica. Elsistemamismo-losprogramasde formacinylosindicadoresdeevalua-cin asistencial- ha hecho que se otor-gue preeminencia a los procedimientos rutilantes en la atencin clnica, debido al concepto mercantilista de la prctica, queasumealpacientecomousuario rentable,olvidandolosprincipiosde promocin y prevencin de la salud, as comoelcarcternobledeserviciode esta profesin. Eldiagnstico,pronsticoyplande tratamiento constituyen la piedra angu-lar para otorgar al paciente las ptimas condicionesdesaludestomatolgica eintegral.Laprofesinodontolgica debepercibirlosderechosdelpaciente noslocomoundeber,sino,adems, comounescenariodeencuentroentre 37 Odontologa: profesin de riesgodos personas que se necesitan y que pue-den crecer material y socialmente en ese encuentro. Tipos de riesgoRicsgos quc afcctan la csfcra psquica:Conndencialidaddelainforma-cin relativa al paciente.Necesidad de informar al paciente.Obtencin delconsentimiento in-formado vlido.Acceso a la historia clnica.Ricsgos quc afcctan la csfcra fsica:Vulnerabilidaddelasbarrerasna-turalesqueprotegenalpaciente, comolapielylasmucosasapar-tirdelarealizacindeprocedi-mientosinvasivos;porejemplo,la colocacindeunaprtesisoim-plantedental.Elriesgoestenla posibilidaddetransmisindeuna infeccin, ya sea de origen externo o endgeno (del medio ambiente o de nora patgena de focos septicos activos).Uso de agentes anestesicos. En oca-siones,laadministracindeuna sustanciaanestesicapuedeprodu-cir reacciones alergicas las que, ex-cepcionalmente,puedendarlugar aparlisisfaciales,insensiblidad permanente del rea afectada e, in-cluso,puedellevaralshockanan-lctico. Violacindeprincipiosdebiose-guridad en la utilizacin de proto-colosdedesinfeccinyesteriliza-cin de instrumental de operatoria, endodoncia, periodoncia y ciruga, pordesconocimientonoslode los protocolos vigentes, sino de sis-temas y mecanismos de validacin (controlmicrobiolgico,evalua-cin de jabones detergentes, desin-fectantes o esterilizantes).Infecciones cruzadas. El trabajo en presenciademsde400diferen-tesespeciesdemicroorganismos, expuestos a cambios propios de su comportamientobacteriano,en cuanto a modincacin de su geno-ma,suresistenciayvirulencia,es uncampopropicioparalatrans-misindeinfeccionescruzadas: SIDA,hepatitis,herpes,candidas yotraseriedeinfecciones,dentro de las cuales la de mayor compor-tamiento incremental ha sido el ba-cilo de la tuberculosis. Efectos colaterales o txicos de los medicamentos.Laprescripcin poco detallada de un medicamento puede generar reacciones alergicas, parlisis,intoxicaciones,aligual quelainteraccinmedicamentosa enlautilizacinsimultneadeal-gunas hormonas y antibiticos, por ejemplo. Exposicinaagentesqumicos,f-sicos o biolgicos, como en el caso del glutaraldehdo, xido nitroso y algunas sustancias usadas para des-infeccin o esterilizacin, descono-ciendolosprotocolosparasuuso. Igualmente,enlasradiacionesde 38 Etica y odontologa. Una introduccinluzodelserexistelaposibilidad deaspiraragentespatgenosdu-rante los procedimientos. Riesgos que afectan a| profesiona| y a| persona| auxi|iar en odonto|ogaAfectanalpersonallosriesgosderiva-dosdelaatencinapacientesporta-doresdelVIHopacientesdeSIDA, hepatitis, herpes y similares, los prove-nientes del uso y manejo de sustancias contaminantesoaquellosasociadosa factores ocupacionales, posturales o er-gonmicos. Cmo se gestionan |os riesgos en odonto|oga?Ante este panorama de posibles denun-cias, imagen negativa ante la comunidad y lesiones laborales personales, es indis-pensablepensarenlaresponsabilidad personal y con la comunidad. La gestin de riesgos en odontologa fundamental-mente busca:Proporcionarseguridadalpacien-te.Brindar atencin de calidad.Crear un ambiente de seguridad y tranquilidad profesional.Aumentarlaencaciayestabilidad nnanciera.Disminuir los costos.Losprogramasdegestinderiesgos ayudan a disminuir reclamos, demandas y querellas y contribuyen a mantener la estabilidad nnanciera de las instituciones y profesionales, mientras humanizan la atencin. Adems, fortalecen la relacin odontlogo paciente, ayudando a crear relaciones sanas, duraderas y benencio-sas, proporcionando, a la vez, un ante-cedentevaliosoencasosdejuiciopor responsabilidadinstitucional,inclusive incidiendo en la rebaja en los valores de plizas de seguros. Qu aspectos invo|ucra |a gestin de riesgos?Realizacindeauditorasjurdico odontolgicas,depreferenciapor organismosespecializados,para identincarlosriesgosinstituciona-les y profesionales.Diseodeplantafsicaadecuada en sus aspectos estructurales, de se-guridad,iluminacin,ventilacin, disposicin de desechos, etc. Suministrodeequiposeinsumos suncientesencalidad,cantidady condiciones de funcionamiento.Establecimientodeclaroscriterios deseleccinyactualizacindel personal.Acreditacin de profesionales.Implementacin de sistemas y pro-cesos de informacin a pacientes y familiares.Conocimientoyaplicacinade-cuados y vlidos del consentimien-to informado.Adecuado manejo y control de his-toria clnica y archivos.Correctomanejodetecnicasde asepsia, antisepsia y bioseguridad.Evaluacindecalidadasistencial mnima requerida.39 Odontologa: profesin de riesgoActualizacinformaldeconoci-mientos y capacitacin de profesio-nales y personal auxiliar. Utilizacindelconocimientode otras reas de la salud para mejorar estndaresdecalidad:implemen-tacindenormastecnicasparael controldeinfecciones,almace-namientoycontroldemateriales ymedicamentos,precauciones universales para el uso de sangre y nuidoscorporales,eliminacinde desechos cortopunzantes y otros. Recomendaciones que pueden ayudar a evitar e| riesgo de demandas de ma|a prctica(2)Escuchar al paciente. El dentista no debe creer saber lo que el paciente quiere o ne-cesita.Pocas personas saben escuchar. Se esti-ma que el 75% de la comunicacin oral esignorada,malentendidaoseolvida fcilmente.Hayvariosconceptoserr-neosacercadeescuchar;porejemplo, queescucharyorsonlamismacosa, Y no es as! Or es un proceso en el cual las ondas del sonido golpean el tmpano y causan una vibracin que es transmi-tidaalcerebro.Escucharocurrecuan-doelcerebrointerpretaestosimpulsos electroqumicosylesdasignincado. Otro mito predica que escuchar es igual querespirar-unaactividadnatural quelagenterealizaenformaautom-tica.Nuevamenteunerror!Unodebe aprender a escuchar. Incluso despues de entenderlosprincipiosfundamentales, toma dedicacin y prctica volverse un buen oyente. Un tercer mito explica que escucharesunaactividadpasiva.Una vez ms no es as! Or es un proceso pa-sivomientrasqueescucharesunpro-ceso activo que involucra or como uno desuscomponentes,esunahabilidad multidimensional que debe desarrollar-se.Escucharimplicaor,entender,in-terpretaryevaluarlashabilidadespara hacerlo. Algunos de los errores ms fre-cuentes son: interrumpir a los pacientes alamitaddeunaoracin,cambiarel temaparaqueseadaptealaagendau horario del dentista, distraerse mientras ellosestnhablando,manifestarsignos deimpaciencia,nohacercontactodi-rectoalosojos,mantenerunapostura de cuerpo lejana, sentirse nervioso, nn-gir atencin.Hay muchas barreras para ser un buen oyente-incluyendodistracciones,acti-tuddefensiva,ruidosfsicosenelcon-sultorio-,mientrasquelosproblemas psicolgicospropiospuedenbloquear. Se asume que el hablar tiene ms venta-jas y, de esta manera, con frecuencia se piensamsenensayarloquesequiere decirendetrimentodeenfocarseenlo queseesthablando.Juzgarestam-bienunabarrera,yaqueresultaenno aceptaralagenteunavezqueselaha etiquetado. Desde que escuchar es a me-nudounahabilidadolvidada"enuna comunicacin formal, la falta de entre-namientotambiensepuedeconsiderar una barrera. 40 Etica y odontologa. Una introduccinDar instrucciones post-operativas, verbal-menteyporescrito.Eldentistanodebe asumirquesupacienteentendiloque puede pasar durante el tratamiento.Si el dolor post-operativo o sensibilidad es una posibilidad, se debe avisar al pa-ciente de antemano. Cuando este expe-rimenta eventos inesperados asume que algoandamalylamayoraexigems informacin;deestaforma,mientras msinformacinseentreguemejorse seguirnlasinstruccionesymejorser el resultado. Es necesario escribir las ins-truccionespost-operativas,yaquelas personas olvidan en gran parte lo entre-gadoenformaoral;loescritorefuerza elmensajeverbalydaalpacienteuna fcilreferencia.Lasinstruccionespost-operativasdebenincluirunnumero telefnicodondeeldentistapuedaser localizadoencasodepreguntasopor emergencia. Asegurarse de que las expectativas del pa-cienteseanreales.Nuncahacerpromesas que no se puedan cumplir.Durantelacitainicialseenfocantres objetivos:(1)desarrollarunarelacin conelpaciente,(2)obtenerinforma-cin, y (3) evaluar su comportamiento. Sedebenaclarartempranamentesus expectativasylosconceptoserrneos respectodeltratamiento;porejemplo, si un paciente prenere la anestesia total, puede no saber que un dentista general probablemente no satisfar sus expecta-tivas;siquierequesearregleloquese ha arruinado, pero no acepta responsa-bilidadsobreelresultado-onoquiere cancelar el tratamiento- sus expectativas sonirreales.Esimportanteidentincar loantesposiblecualquierdiscrepancia respectodelniveldeinformacindel paciente. Tambien hay muchas varian-tes que no se pueden controlar, como el nivel de cuidado y el uso o abuso en su restauracin:sielpacientesabequela vida media de una corona es de siete a ocho aos, pero que puede ser mayor o menor debido a factores fuera del con-troldeldentista,entoncesnosehain-currido en promesas que no se pueden cumplir.Ser minucioso al examinar y diagnosticar. Nunca se deben comprometer los parme-tros de salud por los intereses econmicos.Seestimaqueel40%delosdentistas no guarda pruebas periodontales en sus nchas; en ocasiones, colocan ocho uni-dadesdeprtesisenpreparacionesde dientes con movilidad clase III y bolsas de 10 mm, ya que el tratamiento se dio sin un adecuado diagnstico periodon-tal. No constituye una sorpresa que los pacientes se sientan descontentos cuan-do el tratamiento fracasa uno o dos aos mstarde.Generalmente,eldentista piensaqueleshaceunfavoralreducir los costos de tratamiento si evita un jue-go completo de radiografas o no articu-la los modelos de estudio. El dinero que se intenta ahorrar puede ser muy costo-so a largo plazo. Hay ocasiones en que las demandas de mala prctica alegan el fracaso del diagnstico; esto usualmente surge cuando el doctor compromete su minuciosidad durante este examen. 41 Odontologa: profesin de riesgoConocerlaslimitacionespropias.Nunca realizar tratamientos fuera de la zona de conocimiento propio.Noexistesustitutoparalaexperiencia. Muchas de las escuelas dentales preparan con un nivel mnimo en la mayora de las reas y se inicia la prctica con ciertas preferencias basadas en el entrenamien-to y preparacin. Uno de los benencios delaprcticadentalconsisteenelegir losprocedimientos.Losdentistaspue-dentenerproblemascuandolesgusta un rea determinada -como la ortodon-cia- y, sin los conocimientos especiales del rea, tratan de buena fe a cualquier paciente. Esto ocurre tambien cuando el dentista toma un curso de nn de semana enunreaespecnca-comoimplantes oendodonciaconinstrumentacinro-tativa- y se siente capaz de tratar casos. Cuandounodontlogogeneralquiere referir a un paciente a un especialista y elnoloacepta,elprofesionalsesiente responsable por esta decisin: la madu-rezyexperienciaenseanqueno"es unarespuestaaceptableparaelbienes-tardelpacienteyparalatranquilidad mental,emocional,fsicaynnanciera del dentista. Otra razn por la que algunos dentistas puedenignorarsuslimitacionessere-lacionaconunadiscrepanciaentresus ingresos y egresos; si el carcter lucrativo est por encima de los resultados puede serdifcilreferiraunpacienteydejar que la ganancia potencial se dirija hacia otro consultorio. Informar al paciente cuando las situacio-nes o resultados sean adversos. Nunca in-tentar esconder lo que ha pasado.Deacuerdoconloscnonesdelaley, losdentistas,comoproveedoresdesa-lud, no son garantes del exito: aun bajo lasmejorescircunstancias,situaciones adversas pueden ocurrir. Un ejemplo es quebraruninstrumentoendodncico ofracturardosotresmilmetrosdela punta de la raz durante una extraccin; pero es importante informar al paciente acercadecualquierresultadoadverso. Noobstante,hayquedistinguirentre informar" y admitir que fue un error. Algunosdentistaseligennocobrar cuando los resultados son adversos, cre-yendoque,deestemodo,elproblema desaparecer;perocuandoalguienlo descubra,elpacientequerrsaberpor que se le ocult la informacin. Tener un archivo escrito de lo que se ha he-cho o dicho. El dentista no debe asumir que se acordar de todo lo que realiz y nunca debe alterar un archivo del paciente.Enalgunoscasos,elarchivototaldel tratamiento de un paciente atendido 20 aosatrshabasidoescritoenunan-cha 4 x 6 y, con frecuencia, los dentistas olvidannrmarycreenquerecordarn exactamente lo que hicieron aos atrs. Sedeberaestablecernosolamentelo quesepracticalpaciente,sinotam-bienresumirloqueseledijo.Puede queelpersonalentregueunacopiadel archivo sin que el dentista se entere. El dentistasedarcuentadeloutilque 42 Etica y odontologa. Una introduccinhubiera sido tener algunos detalles adi-cionalesarchivadosysienteelimpulso deaadirinformacinalanchades-puesdequeharecibidoelavisodela demanda. Cada clnica debera tener un reglamento que establezca que ninguna copia del archivo de un paciente debiera abandonar la clnica sin una nota de so-licitud por escrito del paciente o de los padres en caso de un menor de edad; el dentistadebieraserinformadodeesas solicitudes (a quien y con que propsito sehaentregadolacopia).Nuncadebe entregarselosexpedientesoriginales, radiografas o modelos, a menos que lo pida una orden del juzgado; tampoco se debe destruir un archivo en respuesta a una investigacin o peticin, ya que re-sultamsutiltenerunarchivoqueno tenerlo.Sieldentistarecuerdaalgunos detallesespecncosdeunincidenteo procedimiento, puede escribir una nota por separado y registrarla como conn-dencial: privilegio cliente-abogado". Discutirloscostosyhacerlosarreglosf-nancierosconanterioridad.Nuncade-mandar al paciente sin considerar primero las repercusiones.Enocasiones,unplandetratamiento extenso concluye antes de que se advier-taalpacientedelcosto;esimportante discutir los costos antes de iniciar el tra-tamientoytenerdisponiblesmultiples opciones de pago. Cualquiera de las op-ciones que se provean, las normas y su aplicacindebensernrmes;cuandoel paciente deja que se acumulen sus cuen-tas, puede ser frustrante, desmoralizan-teycostoso.Nosedebedemandaral pacienteantesdeevaluarloscostosde la demanda. Es mejor evaluar la calidad del trabajo, lo completo y detallado de la ncha, el nivel de satisfaccin y la ca-lidad de la relacin dentista-paciente y, basndoseeneso,tomarunadecisin acercadeculeselmejorinterespara continuarelcobro.Muchasdemandas alegando mala prctica ocurren porque elpacienteseenojaenrespuestaaser demandado. Cuando se entrega un ser-viciosegananconjusticialoshonora-rios y el derecho a cobrarlos.Discutiralternativas,riesgosycomplica-ciones.Nuncaprocedersinelconsenti-miento informado del paciente.Sedebeinformarsobrelosprocedi-mientos cuyos riesgos y complicaciones constituyanunaposibilidadreal;por ejemplo,unaexplicacinantesdeex-traer un diente, ya que puede involucrar riesgos potenciales como la fractura del diente,daoenlapiezaadyacenteoa lasestructurasdesoporte,ycomplica-cionescomoinfeccin,sangradopro-longado,innamacin,contusin,pa-rlisis,dolor,etc.Discutiropcioneses muy importante. Estas varan desde no realizar el tratamiento a uno provisional para sustituir el original o la referencia a un especialista; la discusin debe incluir losbenenciospotencialesyconsecuen-ciasdelaeleccindetratamiento.Es mejortenerunconsentimientopores-crito cuando se realizan procedimientos como extracciones, ciruga, tratamientos de endodoncia, implantes u otros cuyos 43 Odontologa: profesin de riesgoriesgos son altos o cuyo procedimiento es ms invasivo. No es sunciente entre-garelformularioalpacienteypedirle que lo nrme sin discutirlo y sin permi-tirleplantearpreguntas.Comomni-mo,lanchadelpacientedeberenejar ladiscusinderiesgos,complicaciones yalternativasdetratamiento.Muchas demandaspornegligenciaprofesional sonacompaadasdealegatosporfalta delconsentimientoinformado.Hoyel procesodeconsentimientoasumema-yor importancia como medio educativo del paciente, en la comunicacin odon-tlogo-paciente y en el manejo de casos deriesgo.Larelacinsefortaleceenla medida en que se considere al paciente comounapersonaindependiente,que tiene ciertos conocimientos y capacidad de decisin respecto a su salud oral.Lospacientesqueconocenlosriesgos sonmenospropensosareclamaruna malaprcticasiocurreunodelospe-ligrosdescritos.Ladocumentacindel procesodelconsentimientoinforma-doproveelamejordefensacontralas demandasdelospacientesquefueron adecuadamenteinformadosacercadel tratamientopropuestoydeldaoque podran sufrir. Desarrollarymantenerconelpaciente unarelacinbasadaenelmutuorespeto yconfanza.Notrataralpacientecomo a un extraoEsmuyfciletiquetaralospacientes segunlosprocedimientos,numeroso ubicacin,peroesmuyimpersonal. Ellosdebensersaludadosporsunom-bre desde el momento en que entran a la clnica. Se debe ser cordial, receptivo y comprensivo, y demostrar interes real por sus deseos y pensamientos, su fami-lia,suocupacinypasatiempos.Hay que encontrar algun modo de elogiarlo: si han pasado diez aos desde su ultima visita,felicitarloporhabersedecidido aregresar;lospacientesnoreaccionan demanerapositivaalacrtica.Elme-jor detalle son las llamadas de interes". Algun empleado de la clnica -o de pre-ferencia el odontlogo- puede llamar al paciente la noche antes de algun proce-dimientoquirurgicooaldasiguiente deunoderutina;nohaymejormodo de mantener una excelente relacin con el paciente que hacerle sentir usted nos importa".Enconcretohayqueaplicar la regla de oro: tratar a los dems como uno quiere ser tratado.Referencias1.CONAMED. Preguntas y respuestas sobre la CONAMED. Mexico: CONAMED; 1998.2.Coy K, Stratton R. Avoiding your greatest fear-malpractice. Journal of Oklahoma Dentist Association 2002; 93:18-27.45 Etica y odontologa. Una introduccinPor qu un nuevo concepto?Lastendenciasensaludyeninvestiga-cinensalud,enlasdistintasinstitu-cionesnacionaleseinternacionales,se fundan en un concepto de ser humano integral:buscanypromuevenlaigual-dad, equidad y democracia, y articulan, almenosenloterico,losconceptos biolgicos con los conceptos sociales (el serhumanocomobiosicosocial).Enla actualidad, vemos que la salud ya no es ausencia de enfermedad -y menos de en-fermedadfsicaexclusivamente-y,por tanto, la tarea de los profesionales de la salud no consiste en formarse slo para curarenfermedades,sinotambienpara prevenirlas y contribuir al mejoramiento de la calidad de vida de la persona.Sentirse bien y verse bien son dos con-ceptos que han determinado en muchos momentoslaexistenciadeunapatolo-ga,aunquenoexistaenfermedad,lo quehasignincado,desdeelpuntode vistaprctico,que,aunquesedesarro-lle un cambio orgnico o molecular en unrganootejido,solamentecuando afecta la vida de relacin o la estetica, la autoestimaolaautoaceptacinseesta-blece el desequilibrio o enfermedad. El concepto de salud predominante en elactualsistemayparalamayorade lapoblacineseldeausenciadeen-fermedad", de manera que se confunde salud con servicios de atencin medica. Esta perspectiva medico-asistencial des-conoce las relaciones entre salud,enfer-medad yfactores econmicos, sociales y culturales que implican cierta calidad de vida; tiende a negar la subjetividad y la existencia de una gran diversidad et-nica y cultural en el campo de la salud. Calidad de vida, subjetividad y diversi-dadculturalrequierenserreconocidas como condicionantes de salud en Lati-noamerica.Lasaludestinmersaenladinmica social, poltica y econmica de la socie-dad. En America Latina implica discutir el tipo de sociedad que queremos, para construir nuevos pactos sociales y polti-cos y consolidar la salud como un dere-cho esencial. Por ello, se considera fun-damentaleldilogointerdisciplinario permanentesobrelosproblemasnacio-nalesysobrelasposiblesalternativasy formas de interactuar con la comunidad; el cuerpo odontolgico debe incorporar-se en la discusin, asumiendo como suya esta responsabilidad de actuar.E| concepto sa|ud-enfermedad ora|": de| ejercicio individua| a |a sa|ud co|ectiva. Un di|ema para e| odont|ogo actua|Carmen Alicia Cardozo de Martnez46 Etica y odontologa. Una introduccinLa sociologa de la salud ha ganado es-paciocomocampodeinvestigaciny dedocencia al proporcionar nuevos ele-mentos de anlisis de las causas y condi-ciones sociales de la salud, as como de las dinmicas culturales y sociales que la acompaan.Cadavezesmsaceptado queelconceptodesaludessocial,de-nnido como la gradacin de estados de satisfaccin,felicidadcolectivaoexce-lencia grupal, en el sentido de la delimi-tacin de los mbitos sociales en los cua-les pueden optimizarse los equilibrios y minimizarselosconnictos.Loscientis-tassocialestrabajanenindicadoresde sociometraquepermitanevidenciarel niveldesaludsocialdeunacomuni-dad. Por otra parte, es necesario que el proceso de formacin deprofesionales delasaludseligueconlacomunidad a la cual se vincular profesionalmente, locualpermitirasuperarlaperspecti-va del biologismo individual acerca del paciente.Laantropologasocialyculturalyla etnologasoncamposrelacionadosdi-rectamente con la salud y la calidad de vida. La antropologa medica, la medici-na tradicional y popular, la etnobotni-ca y la etnofarmacologa son campos de accin que permiten la recuperacin del conocimiento tradicional y, en muchas ocasiones,suincorporacinalosservi-cios de salud. Los ultimos adelantos de la antropometra han abierto un amplio campo de investigacin y desarrollo con aplicaciones cada vez ms prometedoras enelreadelasalud,particularmente en salud oral.Lapsicologadelasaludhapermiti-doconformarequiposinterdisciplina-riosquehanmejoradolosprocesosde promocin,prevencinytratamiento dediversasenfermedades.Seaplicaal manejodeldolorcrnico,prevencin primaria,malcomportamiento,taba-quismo,abusodelalcohol,obesidad, miedos,autoagresin,etc.Actividades relacionadasconelreadepsicologa delasaludson:anlisisdelasuscepti-bilidad a la enfermedad y habilidad para enfrentarla;diseoseducativosparafa-cilitarelcontroldeenfermedades;pre-paracindeprofesionalesenlosproce-sosdecomunicacinmedico-paciente; dennicin y manejo del estres y apren-dizaje en la inmunidad a la enfermedad. Algunas reas de trabajo son: psicologa clnica, psicoinmunologa, psicooncolo-ga y escuela saludable.El trabajo social est orientado a mejo-rar las condiciones de calidad de vida de la poblacin, principalmente de aquella ms desprotegida. A traves del diseo de estrategias de intervencin, desarrolla su accinenlaformulacin,administra-cin y evaluacin de proyectos destina-dos a mejorar las condiciones de bienes-tar. Contribuye en forma importante en la solucin de problemas sociales. Espe-cncamente, con relacin al campo de la salud, las asignaturas que estructuran el trabajo social en su totalidad estn enfo-cadashaciaelbienestardesaludemer-gente proactivo, en el cual la mujer y el hombre son sujetos de deberes, derechos yresponsabilidades.Algunaslneasde trabajo son: desarrollo local y territorial 47 El concepto salud-enfermedad oral"en salud; proteccin del menor en con-diciones de vida irregular; salud, trabajo y calidad de vida, y atencin individual y familiar.Lageografaylahistoriahacenim-portantesaportesalcampodesalud ycalidaddevida:laprimera,atraves delmanejodelespacioyelterritorio, dinmicaspoblacionalesyubicacin espacial,organizacinurbano-regional, anlisis de riesgos naturales y sus poten-ciales impactos, entre otros temas; la se-gunda aporta importantes conocimien-tos, por ejemplo, a traves de la historia social de las ciencias y, especncamente, de la medicina y de las instituciones de la salud. Por otra parte, la enciencia y la encacia estndirectamenterelacionadasconla gestinempresarial;aestecampodel conocimientoleinteresamuchosilas institucionesencargadasdelasalud -quetienenqueverconcalidadde vida-sonsosteniblesono.Lagestin de recursos nnancieros es un campo de sumaimportanciaenelreadelasa-lud.Porestoserequierennuevasmo-dalidadesdegestinpublicayprivada quepermitanaumentarelnivelden-nanciamiento, principalmente por par-te de las entidades publicas, haciendolo msprogresivoyracional.Lasentida-desprestadorasdeserviciosdesalud requierentomardecisionesbasadasen lamedicin,evaluacin,rendimiento, anlisis e interpretacin de la informa-cin nnanciera, sin descontextualizar su rentabilidad social. Este campo corres-pondealosprofesionalesdelaconta-dura publica y puede contribuir con el readelasaluden:diseodecanastas bsicas de atencin con criterios de cos-to/benencio;anlisisdecostosdelas funcionesdeproduccinenatencin