Ética y medicina de familia

7/26/2019 tica y Medicina de Familia

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2014. Elsevier Espaa, S.L. Reservados todos los derechos

16tica y Medicina de FamiliaR. ALTISENT TROTA | M. N. MARTN ESPLDORA | D. SERRAT MOR

IntroduccinEste captulo se centra en la dimensin tica de la prctica delmdico de familia, pero su contenido puede aplicarse en buenamedida al pediatra de Atencin Primaria y, por analoga, al pro-fesional de enfermera u otros miembros del equipo de AtencinPrimaria.

Se parte de unas consideraciones generales sobre la tica y supapel directivo en la medicina, revisando algunos de los hechosque explican la posicin relevante que la biotica ha alcanzadoen el actual desarrollo de las ciencias de la salud.

Se analizarn las caractersticas de la Atencin Primaria deSalud que hacen necesario el desarrollo de una biotica conpersonalidad propia. La actividad del mdico de familia estsembrada de cuestiones ticas que debemos aprender a descubrir

y analizar con prudencia. Para ello tambin conviene disponerde procedimientos para la toma de decisiones ante problemasticos complejos.

Es importante, por ltimo, conocer que la tica tiene unasexigencias bsicas para alcanzar una convivencia social justa ypacfica, que cristalizan en forma de normas y leyes de obligadocumplimiento en la relacin sanitaria que tambin son aplicablesal mbito de la Atencin Primaria de Salud. En este contexto

NDICE

Introduccin 260tica y medicina

Nacimiento y desarrollo de la biotica 261Nuevas respuestas para nuevas

preguntasEsbozo histrico de los comienzos

de la bioticaRaces filosficas de la biotica

tica clnica en medicina de familia 263Un campo con personalidad propia

Primer nivel de atencin y puerta de entrada

al sistema sanitarioAtencin centrada en la saludCompromiso con la personaFuncin educadoraAtencin familiarAtencin comunitariaContinuidad biogrfica en la atencin

Cuestiones ticas en la prctica de la medicinafamiliar 264Actitudes, problemas ticos y cuestiones

operativasCuestiones de actitud (tipo I)Cuestiones de decisin o problemas ticos

(tipo II)

Cuestiones ticas operativas (tipo III)Cuestiones ticas propias y comunes

Equidad en la asistenciaEl paciente difcilCuidados paliativosConsentimiento informadoCuestiones de confidencialidadInvestigacin en Atencin Primaria

Procedimientos para la toma de decisionesen tica clnica 267

Propuesta metodolgica para la tomade decisiones en tica clnica 268Fase de formacin

Marco de referenciaPrincipios ticosFase de informacin y anlisis

Deteccin de problemasBsqueda de experiencias semejantes/consultaSujeto de la decisinExamen de posibles cursos de la accinToma de decisin y ejecucin

Resumen de la toma de decisin

La docencia y la investigacin de la bioticaen medicina de familia 271

PUNTOS CLAVE El protagonismo de la tica en la prctica clnica.

Por qu nace y se desarrolla la biotica?

La tica clnica en medicina de familia tiene personalidadpropia.

Procedimientos para la toma de decisiones ante pro-blemas ticos.

Docencia e investigacin de la biotica en AtencinPrimaria.

Bases de Derecho sanitario para el mdico de familia.

Los documentos mdico-legales en Atencin Primaria.

Derecho mdico y cuestiones legales en medicinade familia 272Funcin del Derecho y su relacin con la ticaRequisitos para el ejercicio de la medicina

de familiaTtulo

Responsabilidad profesional en Atencin PrimariaClases de responsabilidad profesional

Documentos en Atencin PrimariaCertificadoParte


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lsevier.Fotocopiarsinautorizacines

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mdico-legal se presentan algunas definiciones y criterios deDerecho Sanitario, junto con los documentos de uso frecuentepor un facultativo que ejerce en Atencin Primaria.

El desarrollo de la tica clnica en medicina de familia haceaportaciones decisivas a la propia especialidad, a los profesionalesque la ejercen y, lo que es ms importante, a las personas quereciben cuidados de salud.

TICA Y MEDICINA

La tcnica y la evidencia cientfica se muestran insuficientes,por s solas, para dar respuestas satisfactorias a las necesida-des de salud de las personas.

La tica mdica est siendo objeto de una especial atencin enla comunidad cientfica y profesional durante las ltimas dcadas.Goza de aceptacin general la idea de que la tcnica y la evidenciacientfica se muestran insuficientes, por s solas, para dar res-puestas satisfactorias a las necesidades de salud de las personas.La sociedad contempla con preocupacin los riesgos del abuso

cientfico, que en la medicina ha mostrado su rostro ms amargoen la segunda mitad del siglo xx, y no le falta razn si traemosa la memoria algunos acontecimientos, como el desgraciadocomportamiento de los mdicos nazis, el uso de la psiquiatraque se hizo en el rgimen sovitico, o aquel lamentable ensayoclnico de Alabama para el estudio de la evolucin natural de lasfilis, conocido en EE. UU. en 1972, en el que los enfermos noreciban informacin y tampoco el tratamiento eficaz ya dis-ponible en aquellos momentos. La cualificacin moral del mdicoes, sin ningn gnero de duda, un requisito para su autnticacompetencia profesional.

Tal como dijera Scrates, la tica es, en el fondo, la preguntaacerca de cmo debo comportarme. Pero no es necesario ser unpensador ilustrado para hacerse este planteamiento vital sobre

la bsqueda del bien y la excelencia. Se trata de un interroganteque toda persona se formula intuitivamente y a diario desde elmomento en que empieza a tener uso de razn. La tica filosficada un paso ms all, preguntndose, adems, sobre el porqudebemos comportarnos de esta u otra manera. Este porqu esimportante y constituye el ingrediente propio de una ciencia, eneste caso de una disciplina humanstica, que tiene como objetode estudio a las personas, a diferencia de las ciencias naturales yexperimentales, ocupadas en el estudio de las cosas. De este mo-do, entendemos la tica como una disciplina terico-prctica queestudia los comportamientos libres de las personas, explicandometdicamente, con razones y a la luz de principios universales,por qu una accin es buena o mala, correcta o incorrecta, con-virtindose as en materia de estudio, docencia e investigacin.

Cuando nos referimos a la tica mdica podemos hacerlocon este doble significado: como dimensin humana esencialque el mdico aplica a su prctica profesional a partir de unconocimiento tico espontneo, o como ciencia moral racionalque analiza metdica y crticamente los comportamientos ydecisiones de la prctica mdica. Este captulo se centrar eneste segundo sentido, con la clara intencin de que influyaen el primero. Sin embargo, conviene recordar que para actuarticamente no es imprescindible saber tica filosfica, del mismomodo que ser un experto en esta disciplina no garantiza unaconducta honesta. Entre la decisin y la accin hay un puente quese cruza con la voluntad, en este caso con la buena voluntad.

Nacimiento y desarrollo de la bioticaNUEVAS RESPUESTAS PARA NUEVASPREGUNTAS

Despus de 2.500 aos de tradicin hipocrtica, en las ltimadcadas la tica mdica clsica se ha visto sometida al desafo dnuevas realidades, que se podran resumir del siguiente modo

Progreso cientfico.Los continuos y fascinantes avanc

cientfico-tcnicos de la medicina han alcanzando xitos indiscutibles en la lucha contra la enfermedad, pero tambise convierten en una amenaza para el ser humano. La ciencia y los cientficos necesitan un mapa de principios moralque les oriente en su servicio a la humanidad, porque ntodo lo tcnicamente posible es ticamente admisiblLa medicina es especialmente sensible a todo ello, cuandmediante avances cientfico-tcnicos, se ve capaz de sustitufunciones orgnicas vitales (dilisis, trasplantes, nutriciparenteral), o cuando se enfrenta a cuestiones ticas en comienzo de la vida (contracepcin, aborto, tcnicas dfecundacin asistida, terapia gentica, diagnstico prenataclonacin) o en el tramo final de la biografa (tcnicas dsoporte vital y de reanimacin, obstinacin diagnstica

teraputica, eutanasia, suicidio asistido). Est claro que tradicional actitud del mdico tendente a hacer todo lo quest en su mano precisa una cuidadosa reinterpretacidesde el momento en que, actualmente, las posibilidadreales de perjudicar al paciente tienen un alcance que haunos aos eran de ciencia ficcin.

Derechos del paciente.El paciente es cada vez menos pciente. Las personas han asumido un creciente protagonimo en los cuidados de su salud, adoptando una actitumenos pasiva y ms crtica ante la autoridad mdica. Spodra resumir este punto diciendo que hemos asistidouna eclosin de los derechos del paciente acorde con los vlores de las democracias participativas, la defensa de loderechos humanos y el nacimiento de los movimientos d

consumidores. Hoy no es admisible, ni tica ni legalmentel despotismo mdico, algo que la beneficencia hipocrticvena justificando desde una interpretacin paternalista. Potro lado, el conocimiento mdico ha experimentado unobligada fragmentacin para hacer frente a su expansidando lugar a mltiples especialidades, lo cual ha favoreciduna atmsfera de despersonalizacin en la atencin santaria, con el riesgo de producir un reflejo de desconfianzen los pacientes. Todo esto ha transformado el estilo dla tradicional relacin clnica en el fondo y en la formcolocando a los profesionales en la tentacin de la medicindefensiva, en cuya prevencin la tica debe desempear upapel decisivo.

Organizacin de la atencin sanitaria.La proclamaci

del derecho a la proteccin de la salud sin discriminaciondebe ser, sin duda, motivo de orgullo para una sociedadconstituye un valor que implica a los profesionales de la salud. La proteccin social que garantiza la atencin sanitares un logro histrico de las sociedades avanzadas y una manifestacin de progreso moral. En este contexto, la asistencsanitaria se presta cada vez ms en instituciones que tiendea organizarse como empresas de servicios donde los facutativos pueden sentir que su libertad sufre restricciones poparte de los gestores de recursos. Un ejemplo es la recienrestriccin impuesta por la Administracin para la atencisanitaria de personas inmigrantes en situacin irregular, co


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262 Atencin Primaria. Principios, organizacin y mtodos en Medicina de Familia

la consiguiente reaccin por parte de los profesionales. Se hageneralizado el ejercicio de la medicina en equipos interdis-ciplinares. Se introduce el concepto de calidad asistencialcon aplicaciones operativas, y se incorpora el criterio deeficiencia, que se convierte en un requisito para la equidaden la prestacin de los cuidados de salud. Los recursos sonlimitados y la demanda ilimitada. En fin, se podra resumireste punto diciendo que la teora de la justicia tiene muchoque decir al mdico en su prctica clnica, y esto es unanovedad a la que debe hacer frente la tica mdica de nues-tro tiempo.

Ciertamente, estos elementos han configurado un nuevo esce-nario; sin embargo, el argumento central sigue siendo la relacinclnica con un mismo objetivo: proteger la vida humana, aten-diendo a sus necesidades de salud. Los actores principales con-tinan siendo los mismos, el paciente y el mdico, pero tambines cierto que entran en escena nuevos protagonistas que hoy sonimprescindibles para desarrollar el guin de manera coherente: lacomunidad (la familia y la sociedad) y la organizacin sanitaria(el equipo y la institucin sanitaria). Se estn planteando nuevaspreguntas, lo cual exige nuevas respuestas que en ocasiones novan a resultar nada sencillas de obtener. Es aqu donde asistimos

al nacimiento de la biotica como disciplina, como tica filosficaaplicada a los nuevos desafos que plantean las ciencias de la saludy de la vida. La biotica es una disciplina relativamente joven quepodramos considerar como hija y heredera de unos padres conbastante historia y experiencia a sus espaldas: la tica mdicahipocrtica y la filosofa moral.

ESBOZO HISTRICO DE LOS COMIENZOSDE LA BIOTICA

Se empieza a hablar de biotica, como tal, en los comienzos delos aos setenta en EE. UU., donde se producen una seriede acontecimientos que conviene conocer. En 1974, el Congresode los EE. UU. cre la National Commission for the Protection

of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research, conel encargo de que identificara los principios ticos bsicos quedeberan dirigir la investigacin biomdica. Cuatro aos mstarde esta comisin hizo pblico el Informe Belmont,donde sepropusieron tres principios fundamentales que hoy se han hechopopulares: autonoma, beneficencia y justicia, de los cuales sederivan respectivamente el procedimiento del consentimientoinformado en la investigacin con seres humanos, la ponderacinde riesgos y beneficios, y la seleccin equitativa de los sujetos deexperimentacin. Se trata, por tanto, de una propuesta que ini-cialmente se pens para la tica de la investigacin, aunque luegose aplicar a la tica clnica.

Pensando ya en los problemas ticos relacionados con lamedicina asistencial, Beauchamp y Childress publicaron inme-

diatamente, en 1979, un libro que ha ejercido una norme in-fluencia en el desarrollo de la biotica a nivel mundial: Principlesof Biomedical Ethics,donde se desarrolla un modelo tico basadoen los principios del Informe Belmont(aadiendo el principio deno maleficencia), aplicado a la resolucin de dilemas ticos en laprctica asistencial. Es en este momento cuando nos encontramosconfigurada la ttrada de principios que ya se ha convertido enun clsico de la biotica (fig. 16-1). Beauchamp y Childress bus-caron un procedimiento para la resolucin de casos donde sepudieran encontrar y dialogar las diferentes tradiciones moralesque conforman el pluralismo sociolgico contemporneo. La em-presa intelectual es muy atractiva y atrevida, desde el momento

que parte de las diferentes convicciones de los autores. TomBeauchamp es utilitarista y James Childress deontologista. Elutilitarismo fundamenta la moralidad en las consecuencias y eldeontologismo en los principios. Para conciliar posiciones tandistanciadas recurren a sir David Ross, un profesor de filosofade Oxford fallecido en 1971, que define los deberes prima faciecomo aquellos que son obligatorios de manera absoluta mientrasno entren en conflicto entre s a la hora de ponerlos en prctica,

momento en el que se podra justificar la excepcin. La frmulaque proponen Beauchamp y Childress ha tenido xito en cuan-to que ha popularizado un esquema de anlisis y una terminolo-ga que facilita el dilogo. Sin embargo, no se puede afirmar quesu mtodo garantice el pleno consenso de las tradiciones morales.

RACES FILOSFICAS DE LA BIOTICA

La ttrada de principios de la biotica constituye un intento poralcanzar una regla de oro de aceptacin universal. El disenso ex-plicitado en torno al juramento hipocrtico en la segunda mitaddel siglo xxno poda dejar las decisiones ticas de la medicinanicamente al socaire de opiniones personales o de las circuns-tancias culturales. Es cierto que las culturas ejercen una enorme

influencia en los cdigos morales, pero aceptar que absolutamentetodos los valores morales estn en funcin de las caractersticasculturales supone anular la capacidad de crtica intercultural eincluso intracultural. Cuando la vara de medir la moralidad solola tiene la propia cultura, se cierran las puertas al progreso moral.Si un rgimen poltico fundamentalista dictamina la segregacinsocial de las mujeres de acuerdo con la tradicin de la mayora de lapoblacin, segn la teora tica del relativismo cultural, la actitud deOccidente debera ser la de limitarse a constatar esta peculiaridad.En otras palabras, la sociologa pasara a ocupar el lugar de la tica.

Si aceptramos esta posicin sin crtica, nos encontraramoscon que algo tan esencial para cualquier evaluacin tica, como esla dignidad y los derechos humanos fundamentales, pasara a serel resultado de un acuerdo o negociacin segn la teora del con-

trato social. Esta doctrina filosfica defiende el pacto social comouna necesidad para la coexistencia pacfica de los hombres. En elmbito poltico esto funciona bien, pero el problema viene cuandoel pacto se convierte en la nica fuente de moralidad. Una crticademoledora al contrato social podra llegarle precisamente desdela medicina, al recordar que no queda garantizado que en estanegociacin de acuerdos estn presentes todos los afectados, llevn-dose la peor parte del contrato los ms dbiles (nios, enfermos,ancianos, incapacitados, incultos, etc.), que son precisamente losms necesitados de proteccin y los que difcilmente tendrn fuerzaspara acudir a la mesa de negociacin. Un buen ejemplo lo tenemosen Atencin Primaria, cuando comprobamos la facilidad con que

Figura 16-1 Principios de la biotica.


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nos deslizamos hacia la ley de los cuidados inversos,prestando msatencin a quienes ms demandan, que no siempre son los que ms lonecesitan, pero que suelen tener mayor fuerza de reivindicacin.

Una corriente filosfica que presta un slido fundamento a ladignidad humana sera el personalismo ontolgico, que consideraa todos los seres humanos igualmente valiosos, definiendo a lapersona como fin en s mismo y, por tanto, nunca utilizable solocomo medio.

La biotica debe tener en cuenta las convicciones de los agen-tes morales y las consecuencias de las acciones, pero quedaraincompleta si no se prestara atencin a las cualidades que elbuen profesional debe desarrollar en su trabajo diario para hacerefectivo el empeo por respetar la dignidad humana. De hecho,Beauchamp y Childress, en su obra, describen las virtudes que secorresponden con los principios, las normas y los ideales ticos,pero no llegan a incorporar lo ms sustancial de la tica de lavirtud: que la moralidad de las acciones tambin deja su huellaen quien las realiza. Quien se comporta con justicia beneficia alos dems, pero tambin a s mismo, pues sale mejorado comopersona e inclinado a seguir actuando con justicia.

La gran aportacin de la biotica en su faceta ms acadmi-ca consiste en ofrecer instrumentos de dilogo para cons-truir consensos y clarificar divergencias.

En fin, el debate mundial que existe en el mbito de la filosofamoral se ha trasladado a la biotica. En este apartado tan solose pretende dejar constancia de ello. Existen amplios campos deacuerdo entre las diferentes corrientes filosficas, pero tambinimportantes diferencias. La gran aportacin de la biotica en sufaceta ms acadmica consiste en ofrecer instrumentos de dilogopara construir consensos y clarificar divergencias.

tica clnica en medicina de familiaUN CAMPO CON PERSONALIDAD PROPIA

La biotica de primera generacin ha centrado sus mejoresesfuerzos en la resolucin de problemas morales en el mbito dela investigacin y de la asistencia sanitaria en entornos de la altatecnologa (trasplantes, cuidados intensivos, fecundacin asistida,etc.). Hasta hace pocos aos, la biotica acadmica haba prestadoescasa atencin al campo de la medicina de familia, que cuentacon un rea propia de conocimientos, investigacin y docencia,por lo que es conveniente sistematizar una tica clnica que seadapte a sus aspectos ms especficos.

Hasta hace pocos aos, la biotica acadmica ha prestadoescasa atencin a su desarrollo en el campo de la medicinade familia, que lgicamente presenta sus propias cuestionesticas.

Primer nivel de atencin y puerta de entradaal sistema sanitario

La implantacin de la Atencin Primaria como estrategia esdecisiva para los sistemas de salud y sita a sus profesionales enun papel modulador de gran responsabilidad a la hora de decidir

el nivel de especializacin donde el paciente debe ser asistido. mdico de familia se enfrenta a diario a decisiones de derivacial hospital o a otros especialistas que pueden tener repercusionen la equidad global del sistema sanitario. El solapamiento dalgunas reas de conocimiento y asistenciales con otras especilidades y profesiones genera conflictos de competencias, que final deberan ser resueltos por las preferencias de los pacientdebidamente informados. Este es un debate latente que habrque abordar desde una tica de servicio al paciente y no pointereses particulares de grupos profesionales.

Atencin centrada en la salud

Uno de los cambios conceptuales ms importantes de la medicinen las ltimas dcadas ha sido que el centro de gravedad se hdesplazado desde la enfermedad hacia la salud. Esto ha implicaddirectamente al mdico de familia, que, al atender a un gruppoblacional, ya no se puede limitar a asistir enfermos, pues sespera tambin que preste atencin a los sanos, lo cual incorpola prctica clnica preventiva y la promocin de la salud a sus reponsabilidades profesionales, planteando interesantes y a veccomplejas cuestiones ticas.

Compromiso con la persona

Cualquier mdico clnico debe atender a personas por encima dotras consideraciones cientficas, pero al mdico de familia se exige que sea un experto en este punto: un autntico especialisen personas, que, adems de poseer habilidades para la relaciclnica, sea capaz de respetar sinceramente su autonoma y suvalores, cultivando la confianza como requisito para una relaciteraputica eficaz. Esto implica adquirir un hbito intelectuintegrador que va ms all de la acumulacin de conocimientoEl mdico de familia se debera distinguir por su modo de dvida a lo que sabe de medicina, que se traduce en una mentalidao actitud de compromiso moral con el paciente.

El mdico de familia se debera distinguir por su modo dedar vida a lo que sabe de medicina, que se traduce en unamentalidad o actitud de compromiso moral con el paciente

Funcin educadora

La evidencia disponible sobre la influencia de los estilos de vida ela salud justifica, sin duda, la intervencin mdica. Es incuestionble el protagonismo de la Atencin Primaria en esta tarea educativque exige conjugar la obligacin de procurar el mximo beneficde la poblacin con el respeto a la autonoma de las personas, cual no es nada sencillo y en ocasiones fuente de conflictos moraleLa educacin para la salud entendida como deber profesional in

cluira el correcto uso de los servicios sanitarios, la automedicaciy el aprendizaje de autocuidados. El conocimiento psicosocique el mdico de familia tiene de sus pacientes es importanpara ejercer adecuadamente esta tarea. Conviene recordar, siembargo, que, aun siendo la educacin para la salud una funcimuy caracterstica de la Atencin Primaria, la responsabilidad comparte con la familia, la escuela y los medios de comunicaci

Atencin familiar

La propia denominacin americana y espaola del mdico dfamilia como especialista en Atencin Primaria toma comreferencia el microcosmos comunitario por excelencia que


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la familia: lugar natural para nacer, vivir y morir. La familiadesempea un papel decisivo en el proceso salud-enfermedad,tanto en la gnesis de los problemas como en su resolucin. Mu-chas decisiones importantes con implicaciones ticas se tomanconsultando a familiares prximos cuando el paciente no estcapacitado para hacerlo de manera responsable. El domiciliofamiliar es muchas veces el lugar preferido por el enfermo frenteal hospital y, en ocasiones, esto puede plantear serios dilemas pordiscrepancias familiares o por el volumen de trabajo que suponepara un mdico de familia sobrecargado por la presin asistencial.

Atencin comunitaria

Del mdico de familia se espera una actitud de cooperacin eniniciativas ciudadanas que nacen y se desarrollan en la comunidad,aunque tambin debera exigirse rigor y una razonable eficienciaen el tiempo y otros recursos invertidos. En los ltimos aos seviene propugnando la necesidad de intervenir comunitariamenteen algunos problemas de salud donde la actuacin individualizadaes escandalosamente ineficiente, como ocurre con los hbitostxicos en la adolescencia o con la obesidad en todas las edades.La intervencin de los mdicos de Atencin Primaria a travs desus organizaciones profesionales, mediante la realizacin de es-

tudios e informes dirigidos a las autoridades sanitarias y otras ins-tituciones, es actualmente una responsabilidad tica. Sin embargo,no se deben perder vista algunos riesgos, como los conflictos deinters que las sociedades cientficas deben advertir mediante lasupervisin de los aspectos ticos de sus recomendaciones.

Continuidad biogrfica en la atencin

El mdico de Atencin Primaria atiende a las personas desde lainfancia hasta la muerte. Durante el ciclo vital asistir a procesosagudos, enfermedades crnicas y, con frecuencia, a enfermedadesincurables. Esta continuidad lleva a presenciar y conocer aconte-cimientos vitales que pueden tener una gran influencia en la sa-lud. Con frecuencia, el mdico de familia accede a informacionesconfidenciales, cuyo conocimiento es relevante para prestar una

buena atencin sanitaria; muchos pacientes confan a su mdicode cabecera, y solo a l, algunas cuestiones ntimas. El mdico defamilia necesita ofrecer manifestaciones externas, en su manerade trabajar, de que es celoso de la confianza de sus pacientes (es-tilo personal de discrecin, condiciones para la intimidad en lasconsultas, orden en la documentacin clnica).

La medicina de familia tiene, tal como se acaba de describir,una serie de caractersticas que son especficas y decisivas a la horade hacer valoraciones sobre lo que es y se puede esperar de unaprctica clnica con criterios de calidad tica. Esto supone cultivaruna autntica filosofa de la medicina de familia que en este casotendra un enfoque humanstico, en contraste con el enfoquebiomdico-preventivo (tabla 16-1). Parece, por tanto, que estsuficientemente justificada la necesidad de desarrollar una bioticapropia de la medicina de familia y no precisamente como un anexoo apndice de la biotica primitiva, de marcado acento hospitalario.

Est suficientemente justificada la necesidad de desarrollaruna biotica propia de la medicina de familia y no precisa-mente como un anexo o apndice de la biotica primitiva demarcado acento hospitalario.

Cuestiones ticas en la prcticade la medicina familiarACTITUDES, PROBLEMAS TICOS

Y CUESTIONES OPERATIVAS

Las cuestiones ticas que surgen en Atencin Primaria ofrecenmatices muy ricos y diversos si se saben descubrir. Con el objetode facilitar su anlisis, se podran sistematizar tres tipos de cues-tiones: actitudes, dilemas y cuestiones operativas. Unos ejemplosfacilitarn la explicacin:

Caractersticas de los enfoques biomdico-preventivo y humanstico

Enfoque biopreventivo Enfoque humanstico

Concepto de salud Cuerpo sin alteracin biolgica Equilibrio biopsicosocial de la personaConcepto de la medicina Actividad mecnica para curar cuerpos o evitar que

estos lleguen a daarseActividad humanstica, forma especfica de

relacin humanaPapel del mdico Ingeniero biolgico que cura cuerpos o evita que estos

lleguen a enfermarPersona que ayuda al paciente a entender su

dolencia para hacer ms fcil el tratamiento ypara que pueda superarla

Valores Enfoque biomdico: centrado en la enfermedad comoalteracin biolgica. La enfermedad es una realidadpor s misma. El diagnstico fisiopatolgico llega a

ser un fin y no solo un medioEnfoque preventivo: centrado en la comunidad. Larealidad es la enfermedad en la comunidad: lastasas. El paciente es visto como un medio paramodificar las tasas

Centrado en la dolencia. Apoyo personal en elmarco de la relacin profesional

La dolencia es parte de la vida (es una experiencia

vital). Cualquier cambio subjetivo que mejore lavida del paciente es vlido (el propio encuentromdico/paciente puede conseguir este fin)

Autonoma Poco considerada. El mdico es paternalista Medicina centrada en el paciente. La bsquedade acuerdos se convierte en un objetivo que sedebe alcanzar

Relacin mdico-paciente Impersonal y asimtrica. Episdica. Tendencia a lamedicalizacin de la vida (sobre todo el enfoquepreventivo)

Fundada en la interaccin y el compromiso entreel mdico y el paciente. Implicacin del mdicoinevitable. Continuidad en la atencin

Fuente: Ruiz Moral R. Qu es hacer una buena medicina de cabecera? Implicaciones ticas de los diversos modelos tericos. En: AA VV. SociedadEspaola de Medicina de Familia y Comunitaria. Sobre biotica y Medicina de Familia. Documentos semFYC n 7. Palma de Mallorca, 1996. 29.

TABLA

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Cuestiones de actitud (tipo I)

La experiencia demuestra que con una misma carga asistencialhay profesionales que realizan una actividad preventiva muy es-casa, mientras que otros aplican un programa amplio, aunque seaa ritmo lento y en funcin del volumen de demanda asistencial,impulsados por el convencimiento de que un buen mdico de fa-milia tambin debe sentirse responsable de atender a la poblacinsana y a las personas con factores de riesgo. No es difcil captar

el carcter tico que marca la diferencia entre estas actitudes.Introducir la actividad preventiva de manera cientfica en laprctica asistencial es una aficin o una obligacin? Es evidenteque la deteccin de factores de riesgo cardiovascular o el consejoantitabaco ya no se pueden catalogar como un hobbyde un des-tacamento de mdicos especialmente motivados. Esto suponeformar en las actitudes y los compromisos que configuran el perfildel tipo de profesional que la sociedad demanda y la comunidadmdica debe ofrecer a la luz del estado actual de la ciencia. Laprctica del mdico de familia est plagada de situaciones dondela actitud es decisiva a la hora de definir la calidad tica y, en con-secuencia, la competencia profesional: un especial compromisocon los pacientes ms vulnerables, actitudes de colaboracindentro del equipo, estilo de relacin con la industria, etc.

Cuestiones de decisin o problemas ticos (tipo II)

El profesional se plantea dudas cuando parece que entran en con-flicto dos o ms principios ticos, encontrndose en la encrucijadade varios cursos de accin posibles. Siguiendo con el ejemplo de lasactividades preventivas, con relativa frecuencia se presentan casos,tanto en la consulta mdica como en la de enfermera, donde surgela duda acerca de si se debe seguir dedicando tiempo al controlde la obesidad de un paciente que no parece tomarse en serio lasrecomendaciones dietticas que recibe, entrando en conflicto elprincipio de beneficencia que, en principio, nos obligara con estepaciente, y el de equidad, que nos lleva a pensar en el beneficio quese deja de obtener dedicando este tiempo a otros pacientes conmejor pronstico. En algunos casos de fumadores o bebedores se

presentan dilemas sobre el grado de presin que se debe ejercercuando el paciente rechaza la ayuda, entrando en conflicto el prin-cipio de beneficencia con el de autonoma. Estos dilemas se puedenresolver muchas veces reflexionando con sensatez o sentido comn,que es un modo de denominar a la prudencia; pero, cuando la re-flexin personal no logra resolver un problema, se puede recurrira consultar con otros miembros del equipo, y cuando el dilema esrealmente complejo se dispone de procedimientos que sistematizanla toma de decisiones tal como se tratar ms adelante.

Cuestiones ticas operativas (tipo III)

Estas son las cuestiones que surgen a la hora de poner en prcticaalgo que no nos plantea un problema de actitud, ni dudas enla toma de decisin, sino en cuanto a su ejecucin. El origen

del problema puede ser interno o externo. Esto significa que larespuesta estar mediatizada por las cualidades personales delpropio profesional, o por las cualidades colectivas de un equipoo de una institucin. Imaginemos, por ejemplo, un mdico des-cuidado que en su desorden tiene olvidos al hacer anotacionesen la historia clnica o en los registros de los programas. Porotro lado, consideremos un equipo de Atencin Primaria que,por problemas organizativos internos, no favorece la realizacinde visitas domiciliarias a enfermos inmovilizados, o que no hasido capaz de poner en marcha el programa de control de laanticoagulacin oral mediante puncin capilar. En el primer caso,la responsabilidad est bien definida, porque se encuentra im-

plicado un profesional identificado, mientras que en el segundparece como si la responsabilidad se diluyera en el equipo, lo cuno significa que deje de existir. En cualquier caso, se plantean utipo de cuestiones ticas que llamaremos operativas.

En la prctica, las cuestiones de actitud, los problemas ticde decisin y las cuestiones operativas no se dan en estado pursino mezcladas, aunque suele predominar alguna de ellas. inters de esta clasificacin es su utilidad para investigar y aclardnde estn las posibles soluciones.

En los programas de pregrado y de posgrado se deberantener muy en cuenta las actitudes ticas propias del mdicode familia, tanto para orientar a los mdicos con las adecuadascualidades como en la evaluacin del especialista en formacin

Las actitudes tienen mucho que ver con las opciones personales, aunque tambin pueden ser influidas por la educacirecibida. Cuando un perfil profesional exige determinadas atitudes, es importante que esto se haga explcito ante los posbles candidatos. En los programas de pregrado y de posgrad

se deberan tener muy en cuenta las actitudes ticas propias dmdico de familia, tanto para orientar a los mdicos con ladecuadas cualidades como en las evaluaciones del especialisen perodo de formacin.

Para un anlisis tico completo, es necesario tener en cuenlo que hemos denominado cuestiones ticas operativas, donddesempean un papel importante las cualidades personales dprofesional y su capacitacin profesional, as como las caracterticas de un equipo y la organizacin institucional.

Pensemos en un mdico que asume en la teora que la consulta de Atencin Primaria no debe ser un despacho de recetasdemanda de los pacientes y reconoce que se debera luchar por uso racional de los medicamentos por la seguridad del pacientepara garantizar la viabilidad del modelo sanitario; pero, a la ve

en su prctica diaria con frecuencia prescribe lo que le pideporque la sobrecarga asistencial le impide dedicar tiempo a dlas adecuadas explicaciones. Pero tambin podra hacerlo paevitar la impopularidad que le reportara actuar con coherencio porque le falta habilidad comunicativa para reconducir lademandas injustificadas. Este ejemplo sera una tpica cuestitica operativa (tipo III), donde el problema se relaciona con apectos organizativos o con aspectos personales, como puede ser comodidad del profesional, o su limitada formacin para la entrevista clnica. Las cualidades humanas necesarias para el mdicson analizadas con profundidad por Pellegrino y Thomasma esu obra The Virtues in Medical Practice.

CUESTIONES TICAS PROPIAS Y COMUNESCualquiera que haya tenido la oportunidad de comparar la expriencia de la prctica clnica en Atencin Primaria con el ejercicde la medicina hospitalaria ha podido comprobar que, desde ptica de la medicina de familia, muchas cuestiones ticas requiren un enfoque especfico. Algunos temas se perciben bastanms propios y caractersticos de la medicina de familia, y otroaun siendo comunes a otras especialidades y niveles asistencialeser preciso abordarlos teniendo en cuenta las coordenadas de Atencin Primaria (cuadro 16-1). No es posible detenerse ahoen un anlisis detallado de todos ellos, pero, a continuacin, esbozan algunos temas de especial inters, sealando el tipo d


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cuestiones que se pueden plantear de acuerdo con la anteriorclasificacin de cuestiones ticas (I, II, III).

Equidad en la asistencia

Este es un valor muy caracterstico de la Atencin Primaria querequiere una actitud profesional decidida para evitar las discrimi-naciones (I), procurando una organizacin de la asistencia quefavorezca una justa distribucin del tiempo (III), que es un recursolimitado del que cada profesional puede gestionar con cierto gradode autonoma y donde no se puede ser arbitrario a la hora de tomardecisiones (II). Aqu tambin se pueden suscitar conflictos con losgestores, ms inclinados a planteamientos utilitaristas ante los pro-blemas de masificacin asistencial o de recortes presupuestarios.

El paciente difcil

Sera ms apropiado referirse a la relacin clnica difcil, que puedetener tres posibles causas: el paciente, el profesional o la relacin ens misma. El modo de tratar a pacientes que plantean una relacincomplicada, por razones diferentes a los clsicos problemas diagns-ticos o teraputicos, constituye un desafo para la competenciaprofesional del mdico de familia. Es decisivo fomentar una actitudhonesta, positiva y constructiva (I); aunque se pueden planteardilemas que lleven a considerar el cambio de profesional (II),

y, por supuesto, es importante que el mdico de familia se esfuercepor cultivar cualidades humanas que favorezcan la confianza, ascomo mejorar su competencia en tcnicas de entrevista clnica (III).

La filosofa de los cuidados paliativos establece que la actitudante el enfermo en situacin terminal es dar prioridad a lacalidad de vida.

Cuidados paliativos

La filosofa de los cuidados paliativos establece que la actitud anteel enfermo en situacin terminal es dar prioridad a la calidad devida (I), evitando tanto la obstinacin como el abandono, tanto lafutilidad como el acortamiento deliberado de la vida (Organiza-

cin Mdica Colegial y Sociedad Espaola de Cuidados Paliativos,2002). Los dilemas ms frecuentes que se plantean en AtencinPrimaria son los de comunicacin de la verdad al paciente y lasdecisiones sobre tratamiento en el propio domicilio, sobre todocuando no hay acuerdo familiar (II). El desarrollo de los cuidadospaliativos permite cada vez ms mantener una aceptable calidadde vida en el domicilio, llegando, si fuera necesario, a la sedacinante la presencia de sntomas refractarios. Todo ello requiere unalto grado de compromiso, competencia y esfuerzo organizativopor parte del equipo de Atencin Primaria (III).

En medicina de familia deberamos entender el consenti-miento informado no tanto como un acto aislado, sino msbien como un estilo de relacin clnica basada en el respetoal paciente, que se convierte en un proceso dialogado.

Consentimiento informado

Este es un aspecto nuclear de la tica en la relacin clnica de nues-tro tiempo, que incorpora el binomio autonoma-beneficencia en

sustitucin del paternalismo practicado por la medicina clsica.En medicina de familia deberamos entender el consentimientoinformado no tanto como un acto aislado, sino ms bien comoun estilo de relacin clnica basada en el respeto al paciente, que seconvierte en un proceso dialogado a lo largo del tiempo. Esto solo esposible mediante la continuidad en la atencin que debe caracterizarla tarea del mdico de familia (I). En ocasiones se plantean dudassobre algunas actuaciones en Atencin Primaria (pruebas comple-mentarias, algunas vacunaciones, rechazos de tratamiento), que pue-den requerir la utilizacin de documentos de consentimiento quedeben ser firmados (II). Hay opiniones bien fundadas, tanto legalcomo deontolgicamente, que defienden la anotacin en la historiaclnica como el modo de registrar la obtencin del consentimientoinformado en la mayora de las situaciones. Las normativas sobre

voluntades anticipadas se sitan en esta rbita del consentimientoinformado, en previsin de los momentos en que por su estadomental el paciente no est en condiciones de expresar sus deseos(III). Todo lo referente al deber de proporcionar la adecuada infor-macin al paciente pas del marco tico al legal a partir de enero de2000, con la ratificacin por Espaa del Convenio de Biotica delConsejo de Europa y, posteriormente, por la Ley 41/2002, bsica deautonoma del paciente,donde se dedica un captulo a este tema.

Cuestiones de confidencialidad

El Cdigo de Deontologa Mdica (CDM) espaol (OrganizacinMdica Colegial, 2011) es muy claro al sealar que El secretocomporta para el mdico la obligacin de mantener la reserva y laconfidencialidad de todo aquello que el paciente le haya revelado

y confiado, lo que haya visto y deducido como consecuencia de sutrabajo y tenga relacin con la salud y la intimidad del paciente, in-cluyendo el contenido de la historia clnica(art. 27.2). Y aade queEl hecho de ser mdico no autoriza a conocer informacin confiden-cial de un paciente con el que no se tenga relacin profesional(art.27.3). Es conveniente recordar que el acceso a la historia clnica deun paciente solo debe realizarse por razones asistenciales.

Existe la percepcin bastante generalizada de que es muy necesa-ria la formacin en este aspecto de todos los miembros de los equi-pos de Atencin Primaria, incluyendo al personal no sanitario (I).En el artculo 16 del CDM se recogen las excepciones a este deber:por imperativo legal, por razones de salud pblica, por necesidad

CUESTIONES CON RELACIN AL PACIENTE

Condencialidad (c) Autonoma disminuida o ausente (c) Comunicacin de malas noticias (c) Consentimiento informado (c) Modicacin de estilos de vida (e)

Denegacin de recetas o partes de baja (e) Atencin a pacientes crnicos desplazados (e) Cuidados paliativos en el domicilio (e) Contracepcin (c)

OTRAS CUESTIONES

Trabajo en equipo (c) Distribucin de recursos (c) Relacin con la gerencia (c) Responsabilidad en la formacin continuada (c) Actividad investigadora (c) Relacin con la familia (e) Relacin con otros niveles asistenciales (e) Actitud ante las actividades preventivas (e)

(c): comunes a otros niveles; (e): especficas de Atencin Primaria.

CUADRO 16-1 CUESTIONES TICAS FRECUENTESEN ATENCIN PRIMARIA


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de la propia defensa, en caso de malos tratos y si con su silenciodiera lugar a un perjuicio al propio paciente o a otras personas, loque puede plantear dilemas ticos al mdico de familia, como el yaclsico problema del paciente VIH-positivo que se niega a comuni-car la situacin a su pareja (II). En los equipos de Atencin Primariase debera revisar la cadena de transmisin de la documentacinclnica para comprobar que todo el personal implicado, incluido elpersonal no sanitario que realiza sustituciones, est debidamenteinstruido sobre medidas de confidencialidad (III).

En los equipos de Atencin Primaria se debera revisar lacadena de transmisin de la documentacin clnica para com-probar que todo el personal implicado, incluido el personalque realiza sustituciones, est debidamente instruido sobremedidas de confidencialidad.

Investigacin en Atencin Primaria

La asistencia, la docencia y la investigacin deberan estar estre-chamente unidas en la prctica de la medicina de familia, de talmanera que, aunque no todos los profesionales estn obligados a ser

consumados investigadores, s se espera una actitud positiva con dife-rentes grados de implicacin en la actividad cientfica de la AtencinPrimaria (I). Establecer prioridades de acuerdo con las necesidadesreales de la poblacin y los recursos disponibles plantea adoptardecisiones responsables que requieren investigacin, anlisis y dis-cusin (II). Incentivar la calidad y no la cantidad de la produccincientfica de los mdicos de familia es una cuestin tica operativaineludible con repercusiones sociales, cuya resolucin corresponde alos responsables de las instituciones acadmicas y a la administracinsanitaria, a la hora de establecer criterios de evaluacin de mritospara la adjudicacin de plazas y en la carrera profesional (III).

Para facilitar la toma de decisiones frente a dilemas ticos,

puede resultar til recurrir a un mtodo que ayude a iden-tificar los factores implicados en la decisin, garantice unareflexin previa y establezca cierto orden de prioridades.

Procedimientos para la tomade decisiones en tica clnicaEn los apartados precedentes se ha puesto de manifiesto queen Atencin Primaria surgen con frecuencia problemas ticos,que se resuelven en la mayora de los casos mediante el sentidocomn y el buen hacer del profesional sanitario. Ahora bien, no

es infrecuente que en el curso de la relacin mdico-paciente presenten situaciones ms complejas en las que parecen entraen contradiccin dos o ms deberes morales (referentes a temde confidencialidad, consentimiento informado, etc.), as comen el campo de la distribucin de recursos o la relacin con Administracin. Son los llamados dilemas, en los que no es fctomar decisiones, aun existiendo competencia y buena voluntapor parte del profesional. Las teoras ticas que parecen proporcionar soluciones ajustadas a estos problemas, tambin harecibido crticas por dejar fuera aspectos importantes: las teorteleolgicas (de las consecuencias) olvidan la dimensin d

juicio moral de la accin, y las teoras deontolgicas (del deberestan importancia a las consecuencias. A menudo, la toma ddecisiones se realiza pensando en las consecuencias, pero haocasiones en que debemos hacer lo que est bien por principiaunque se produzcan algunas consecuencias negativas, pues bien hecho tambin produce consecuencias positivas.

Para facilitar la toma de decisiones frente a dilemas ticopuede resultar til recurrir a un mtodo que ayude a identificar lfactores implicados en la decisin, garantice una reflexin prev

y establezca cierto orden de prioridades. Es cierto que ningprocedimiento asegura la infalibilidad, y que, siguiendo el mism

esquema, distintas personas pueden llegar a conclusiones diversen un mismo caso. Entonces, por qu empearse en seguir unargumentacin exhaustiva? Se puede contestar que los juicioticos sobre problemas complejos no son fruto exclusivo de intuicin, y que el seguimiento de un mtodo evita al menos lopeores errores morales, garantizando que las decisiones impotantes no se tomen siguiendo el impulso de un momento. Haque intentar dotar de objetividad a las decisiones, algo no siempadmitido en la cultura actual. Algunos autores, considerados consecuencialistas, estn alertando sobre los riesgos del subjetivism

y relativismo dominantes en el mbito acadmico, defendiendoobjetividad del valor: las cosas tienen valor independientemende si las deseamos o las valoramos (Parfit, 2011).

A continuacin se expone un procedimiento que puede ayu

dar a tomar decisiones en tica clnica, teniendo en cuenta loelementos que intervienen en la realizacin de un acto de carctmoral (en la tabla 16-2, inspirada en Pellegrino, se resume correspondencia entre estos elementos y las principales teoraticas). Una cuestin previa es la particularidad de estas decsiones en Atencin Primaria, puesto que el trato habitual coel paciente mejora su conocimiento y el de su entorno familiaayudando a conocer mejor las circunstancias y lo sustancidel problema. Adems, las decisiones no suelen ser urgentetanto por el tipo de procesos como por la relacin prolongadque posibilita ver al paciente en otras ocasiones. Esta continuidapermite variar el juicio a lo largo de un proceso si se presentanuevos datos relevantes.

Elementos que intervienen en las decisiones de carcter tico

Elementos Sujeto Acto Circunstancias Consecuencias

Teoras tica de la virtud Principios ticosDeontologa

CasuismoRelativismo

ConsecuencialismoProporcionalismo

Puntos centrales CualidadesCarcterIntencin

VoluntadResponsabilidad

Lo correctoLo buenoEl deberLos principiosLas normas

Edad. SexoLugar. TiempoCultura. RazaNivel socialExperiencia

ResultadosRiesgo/beneficioDolor/placerClculo de utilidad

TABLA

16-2


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Propuesta metodolgica para la tomade decisiones en tica clnicaUn buen procedimiento debera, por lo tanto, ofrecer una me-todologa integrada que considere todos los elementos concu-rrentes en la toma de decisiones ticas: el sujeto que dictamina, lanaturaleza del acto decidido, las circunstancias que intervienenen la decisin, y las consecuencias o efectos de la accin. Debidoa lo complejo del tema, no existe un procedimiento ideal, nitampoco debera ser meramente sincrtico para evitar enfren-

tamientos entre las distintas teoras. Cualquiera que sea el quese elija, siempre ser necesario esforzarse intelectualmente paradesentraarlo y ejercitarlo con tenacidad y paciencia, sabiendoque solo es un instrumento, pero que, con la prctica, resultade utilidad.

En el esquema que se presenta a continuacin (cuadro 16-2),dividido en dos partes, se tienen en cuenta los cuatro principiosde biotica propuestos por Beauchamp y Childress en 1979, yse presta atencin a la teora tica sobre las virtudes o cualida-des necesarias para el buen profesional, que son aplicables a larelacin con el paciente y a otros mbitos de la prctica clnica,como puede ser la relacin de equipo. Tambin se analizan lascircunstancias del paciente concreto en el caso particular y sevaloran las consecuencias derivadas de la eleccin. En la segunda

fase interviene, adems, la prudencia (sabidura prctica), queune la formacin con la experiencia en el anlisis y en la tomade decisiones.

FASE DE FORMACIN

Esta etapa, que, en realidad, es previa, se dirige al desarrollo deuna sensibilidad tica en el profesional que le lleve a formarseen biotica y a detectar las cuestiones de este tipo que surgen ensu trabajo. Es la base terica con la que debe confrontarse laactuacin prctica, lo cual resulta arduo en el mbito clnico. Sepodra decir que es una fase de saber para actuar.

Marco de referencia

Se propone elpersonalismo ontolgico:implica que por el solo he-cho de ser,todo miembro de la especie humana tiene la categoradepersona(sujeto moral y jurdico de derechos), lo que se reflejaen el modo de considerar los principios ticos y aplicarlos enpacientes concretos. El ser humano, en cualquier fase de su vida,debe ser respetado y protegido. En Atencin Primaria hay quetenerlo en cuenta especialmente al tratar pacientes peditricos o

geritricos, que suelen tener menos capacidad para reclamar elrespeto a sus derechos.Los derechos humanosson una consecuencia del punto ante-

rior, y pueden resultar ms asequibles como marco de referenciapara muchos profesionales sanitarios. Estn basados en la dig-nidad personalque existe en todo ser humano, que no se pierdepor el estado de enfermedad ni otras circunstancias. Dicho enotras palabras: la dignidad humana no es un resultado, sino unpunto de partida. Los derechos humanospueden resumirse enuno: todos los seres humanos, en cuanto tales, deben ser tratadoscon igual consideracin y respeto. No se refieren solo a la raza,sexo o creencias, sino tambin a la edad, o a las caractersticassocioculturales, entre otras. Por lo tanto, se deben tener en cuentaen la actividad asistencial diaria y en la planificacin de recursos,

y no solo reclamarlos en situaciones especiales.Principios ticos

Son guas generales de actuacin, de los que, para ser llevadosa la prctica, se deducen normas de comportamiento; en es-ta derivacin o en su aplicacin posterior pueden surgir dis-crepancias. Estas normas incluyen derechos y deberes queafectan al mdico y al paciente, como son el consentimientoinformado, la confidencialidad, la veracidad, etc. Inicialmentese sigue la jerarquizacin sugerida por Diego Gracia en 1991,que resulta interesante para dotar al mtodo de objetividad a lahora de considerar la importancia de cada uno de los principios,manteniendo supeditados cuando entran en conflicto losde nivel particular (autonoma y beneficencia) a los de nivel

universal (no maleficencia y justicia), aunque hay que sealarque en los ltimos aos Diego Gracia ha evolucionado haciauna fundamentacin de las decisiones ticas sobre los valores,como hace constar en el prlogo de la segunda edicin de sulibro Procedimientos de decisin en tica clnica,editada en 2007.

Tanto Beauchamp y Childress como Diego Gracia los presen-tan como principiosprima facie(deberes primarios), es decir, elideal moral al que se debe tender en la actuacin, que en laprctica estn condicionados por los actual dutieso deberesque se plantean en los problemas reales, pudiendo llegar a omitirlas directrices marcadas por los principios segn las circunstan-cias concretas. En la propuesta que presentamos, los principiosticos no se consideran solo como un referente al que hay quetender en condiciones ideales, sino que se intentan aplicar en

las condiciones reales de actuacin, con las limitaciones quesiempre se dan en la prctica diaria. Nos parece til recurrir aestos principios ticos, porque facilitan el uso de un lenguajecomn (aunque pueden ser interpretados de formas diferentespor distintos autores), sin prescindir de otros factores ticos.

En esta propuesta, los principios ticos no se consideran solocomo un referente al que hay que tender en condiciones ideales,sino que se intentan aplicar en las condiciones reales de actua-cin, con las limitaciones que siempre se dan en la prctica diaria.

I. FASE DE FORMACIN

1. Marco de referenciaa. Personalismo ontolgicob. Derechos humanos

2. Principios o guas generalesa. Nivel universal: no malecencia, justicia

b. Nivel particular: benecencia, autonomaII. FASE DE INFORMACIN Y ANLISIS

1. Recogida de datosa. Deteccin de problemas y su distincinb. Bsqueda de experiencias semejantesc. Estudio de las circunstancias ms relevantes

2. Examen de cursos de accina. Sujetos: profesional competente, paciente capaz/familiaresb. Actuacin especca: correcta (en relacin con el marco y

principios, especialmente universales), dirigida al bien delpaciente, adecuada (a las circunstancias)

c. Consecuencias (previsibles): positivas, deseadas; negativas,no deseadas

3. Toma de decisin y ejecucina. Eleccin de un comportamientob. Justicacin respecto a los principios

c. Realizacin, aunque requiera esfuerzo

CUADRO 16-2 MTODO PARA EL ANLISISDE CASOS EN TICA CLNICA


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Elprincipio de no maleficenciase refiere a la inocuidad de lamedicina (primum non nocere):hay que respetar la vida fsicade cada persona no porque agote toda su riqueza, sino porquees el fundamento en que se realiza. Este principio va ms all delconcepto de contraindicacin mdica, porque no solo obliga a nohacer dao, sino tambin a procurar que la vida y la salud de cual-quier ser humano sean tratadas con atencin y cuidado. Suponerespetar la vida y la salud, sin omitir las acciones necesarias. In-cluye la terminacin natural de la vida, sin prolongarla a cualquierprecio; la inocuidad del acto mdico no solo incluye el no agredir,sino, adems, el evitar la futilidad y la utilizacin de medios des-proporcionados (obstinacin diagnstica o teraputica).

Elprincipio de justiciaexige tratar a todas las personas con lamisma consideracin, sin hacer discriminaciones. Tiene en cuentaque la vida y la salud son bienes no solo personales, sino tambinsociales, con una justa distribucin de los recursos disponibles.Este principio pretende conseguir el bien social, refirindose ala sociedad en general y a las personas que se sitan en torno almdico y al paciente. Esto no se logra de modo matemtico, sinocon equidad,que lleva a dedicar ms a quien ms lo necesita,no solo en la distribucin de recursos econmicos, sino en elcaso de la Atencin Primaria tambin del tiempo de consulta.

El nivel universalen el que se encuentran los principios de nomaleficencia y justicia indica que son presupuestos de la relacinmdico-paciente, y, por tanto, previos a ella e independientes desu voluntad. Deben respetarse siempre y, por tanto, el profesionalno puede causar dao a las personas o a la sociedad. Los otrosdos principios se encuentran en un nivel particular,y son loselementos ticos que constituyen la relacin mdico-paciente.

Elprincipio de beneficenciapretende que la actuacin delmdico sea beneficiosa para su paciente en concreto. El biendel paciente no se agota en la mera correccin tcnica del com-portamiento profesional; supone tambin el respeto a la persona,que no consiste solo en llegar a un acuerdo o elegir lo que ms seadapte a la situacin. En ocasiones, el profesional considera quealgo es un bien objetivo para el paciente, aunque este puede no

aceptarlo o rechazarlo.

En general, a los mdicos les cuesta aceptar que el pacientetome una decisin distinta a la que se le ha aconsejado, peroesto no debe llevar sin ms a poner en duda su capacidad.

Elprincipio de respeto a la autonomaconlleva el respetoa la libertad y responsabilidad del paciente, que decide lo queconsidera bueno para l. Presupone la capacidad de decisin en elpaciente, sobre la que influye su sistema de valores lo que para les importante en la vida, y el modo en que es informado de su

situacin por el profesional. El mdico debe evitar el paternalismoque le llevara a decidir en lugar del enfermo y ser respetuosocon la voluntad del paciente, buscando honestamente su consenti-miento tras una adecuada informacin. En general, a los mdicosles cuesta aceptar que el paciente tome una decisin distinta a laque se le ha aconsejado, pero esto no debe llevar sin ms aponer en duda su capacidad. En caso de conflicto, un profesionalno puede hacer bien al paciente en contra de los deseos de este,pero tampoco es posible obligar al mdico a hacerle un mal olo que este considera como tal, pudiendo llegar a romperse larelacin profesional en situaciones lmite, que deben valorarse conenorme prudencia al ser el paciente la parte ms dbil.

Adems del desacuerdo en pacientes con capacidad de decisipueden surgir problemas cuando falta la plena autonoma, comocurre en los nios, pacientes mentalmente incapaces, en cometc. La segunda parte de este principio (tal y como fue formuladen el informe Belmont de 1978) lleva a proteger a las personas cocapacidad disminuida. Hay que procurar respetar hasta donde sfactible esa capacidad reducida, y buscar la persona ms adecuaden el entorno del paciente para colaborar en la decisin.

FASE DE INFORMACIN Y ANLISIS

Una vez expuestos el marco y los principios ticos, comienzesta fase recogiendo los datos necesarios para formular el mejo

juicio posible, que culmina en la ejecucin de la decisin. Es fase de actuar en el saber, e incluye una parte de recogida ddatos y otra de anlisis de posibles opciones y toma de decisi

Deteccin de problemas

En la prctica, lo esencial y lo secundario se presentan entremezcldos. Se intenta identificar y jerarquizar los problemas por orden dimportancia, destacando lo principal sobre lo secundario. Hay quseparar los aspectos ticos de los tcnicos o clnicos siempque sea posible, pero, en ocasiones, es difcil, porque el problemtico puede estar en relacin con la incertidumbre de los mediodiagnsticos o teraputicos. En esta delimitacin resulta tdefinir los trminos que se utilizan (p. ej., puede ser distinta actuacin ante un episodio similar en un enfermo con una enfemedad crnica o en uno que se encuentre en una fase termina

Bsqueda de experiencias semejantes/consulta

Hay que apoyarse en la experiencia personal, en la consulta cocompaeros o, si es factible y lo requiere el caso, con un comide biotica. En la bibliografa, adems de publicaciones especficamente dedicadas a la tica, aparecen numerosos artculos erevistas cientficas prestigiosas de carcter general. La consuldel Cdigo Deontolgico y otros documentos normativosde consenso pueden proporcionar aportaciones interesanteLa legislacin vigente puede ayudar marcando lo que no dbe hacerse y dando orientaciones generales sobre lo que debe hacer (o indicaciones ms concretas, como en la Ley 41/200de autonoma y derechos del paciente).

Sujeto de la decisin

Se hace referencia tanto al profesional sanitario como al paciente eocasiones, tambin a los familiares, identificando a quienllevan a cabo la toma de decisiones. Se debe actuar con honetidad en la intencin, buscando el bien del paciente, sin dejarllevar por intereses econmicos, comodidad (p. ej., al transferdeterminados pacientes), presiones de la industria farmacutio motivos supuestamente humanitarios.

Hay que destacar tambin la importancia de mantener unabuena formacin profesional, que constituira el primer debetico del mdico.

Por parte del mdico entran en juego las disposiciones y cualdades que tiene como persona y como profesional (tica de la vitud).Tambin es elemental el deber de seguir la propia conciencen relacin con su sistema de valores. Adems, el mdico debser competentepara resolver el caso, es decir, la persona idne


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a quien incumbe decidir. Habitualmente, el responsable de unpaciente es su mdico de cabecera y no un sustituto ocasional oun especialista con el que consulta espordicamente, pero, a veces,el profesional que hace una sustitucin, o el residente que pasasolo la consulta o est de guardia, deben tomar decisiones difcilescuando lo demandan las circunstancias. Hay que destacar tambinla importancia de mantener una buena formacin profesional,que constituira el primer deber tico del mdico.

El paciente debe ser capaz,es decir, con discernimiento su-ficiente para decidir y aptitud legal para hacerlo. Esto incluye laedad, inteligencia y voluntariedad, supliendo su ausencia confamiliares o tutores, aunque en los casos de incapacidad parcialo total siempre hay una corresponsabilidad por parte del mdico,especialmente en las decisiones importantes.

Hay que tener en cuenta el sistema de valoresdel paciente, loque es importante para l, que puede condicionar en gran partesu decisin. Tambin influyen sus circunstancias:deben tenerseen cuenta las ms relevantes en relacin con la enfermedad osituacin, recogiendo las circunstancias generales del caso, fami-liares, personales (edad, cultura, profesin, nivel socioeconmico,creencias, estado anmico, etc.), y tambin las del profesional res-ponsable. En ocasiones pueden no influir sustancialmente en las

decisiones que se deben tomar, pero siempre ayudan a encontrarla forma ms adecuada de llevarlas a la prctica.

Examen de posibles cursos de la accin

Es el punto crucial, junto con la toma de decisin, y el que requie-re mayor formacin en biotica. Se estudiarn las posibilidadesde accin ms viables y las que solicite el paciente:

Actuacin especfica.Hay que preguntarse:Es correcta?,es decir, est de acuerdo con el marco de

referencia y los principios ticos, y est dirigida al biendel paciente? En ocasiones se toman decisiones en las quepuede pesar ms el bien de los familiares que el beneficiodel propio paciente.

Es la ms adecuadaen esas circunstancias? Por ejemplo,

si un mdico ha decidido que va a comunicar un malpronstico a un paciente a pesar de la oposicin de sufamilia, tendr que pensar no solo en decirle la verdad,sino en cmo y cundo le informa, en funcin de lascircunstancias por las que est pasando.

Es una exigencia de responsabilidad tratar de evitar las con-secuencias negativas en lo que sea posible, pero no se puedesupeditar por completo a ellas la opcin que seguir, ya que esimposible conocer todas las consecuencias que pueden deri-varse de una accin, ni hasta qu lmite deben investigarse.

Consecuencias.Toda accin puede traer consigo unos efectospositivos y otros negativos, unos deseados y otros no queri-dos, previsibles o imprevisibles, etc. Es una exigencia de res-ponsabilidad tratar de evitar las consecuencias negativas enlo que sea posible, pero no se puede supeditar por completo aellas la opcin que se va a seguir, ya que es imposible conocertodas las consecuencias que pueden derivarse de una accin,ni hasta qu lmite deben investigarse. Los efectos previsiblesrevisten especial importancia en Atencin Primaria, al llevar acabo las actuaciones de medicina preventiva. Estas tienen unarelevancia tica especial, porque las decisiones que se toman

repercuten en poblacin generalmente sana, afectan a unnmero mayor de personas que las actuaciones teraputicas,

y los resultados tardan ms en poder evaluarse.Toma de decisin y ejecucin

Se llega a travs de los puntos anteriores: si se han tenido encuenta, se puede justificar la eleccin de un comportamientorespecto al marco de referencia y principios ticos, especialmentede carcter universal.

Se debe realizar lo que se ha visto claro, aunque exija esfuerzo,tanto si la decisin adoptada no agrada totalmente al paciente,a la familia o al propio mdico. En ocasiones, lo que ms cuestaes, precisamente, poner los medios necesarios para ejecutar ladecisin. En el cuadro 16-3se exponen de manera resumidalos pasos que se van a seguir en este procedimiento de toma dedecisiones en tica clnica.

RESUMEN DE LA TOMA DE DECISIN

Para mostrar un ejemplo, en la tabla 16-3se presenta una formade abordar los problemas ticos en tres momentos, aplicando lametodologa anterior de manera simplificada.

Recordemos que las posibles formas de actuar no se planteanarbitrariamente, sino de una forma realista, incluyendo las que so-licite el paciente (implcita o explcitamente), las que (en su caso)soliciten los familiares, las sugeridas por otros colegas y las queel profesional considere factibles. Un resumen de la actuacinque hay que seguir ante un dilema tico al tener que elegir entrevarias posibilidades de actuacin podra ser el siguiente:

I. Considerar, en primer lugar, la capacidad del paciente, la ido-

neidad y aptitudes del mdico, as como la participacin familiar.II. Una vez establecido lo anterior, reflexionar y decidir sobrelos siguientes puntos:

1. Qu es lo que no se debe hacer de ninguna manera porquees gravemente nocivo para el paciente? (Principio de nomaleficencia)

2. Qu no se debe hacer, ya que perjudicara en alto grado ala sociedad o a terceras personas? (Principio de justicia)

3. Qu quiere el paciente (o su representante, si no puede ex-presar sus preferencias)? (Principio de respeto a la autonoma)

4. Qu le parece al profesional lo mejor para este pacienteen este caso? (Principio de beneficencia)

1. Deteccin de problemas(separando problemas ticos y clnicos)2. Bsqueda de experiencias semejantes(propia, colegas, biblio-

grafa). Consultar el Cdigo de Deontologa y normativa legal3. Sujetos de la decisin:

a. Paciente: es capaz? Debe intervenir la familia? Sistema devalores. Circunstancias.

b. Profesional: es competente? Cualidades, disposiciones.4. Examen de posibles cursos de la accin. Tener en cuenta las posi-

bilidades ms viables y las solicitadas por el paciente. Considerar:a. Actuacin especfica. Estudiar en cada posibilidad si: es co-

rrecta en relacin con el marco y principios ticos? Se dirigeal bien del paciente? Es respetuosa con su autonoma y/ovalores? Es la ms adecuada en esas circunstancias?

b. Consecuencias previsibles: positivas y negativas (deseadas o no)5. Toma de decisin(eleccin de un comportamiento) yjustificacin

respecto al marco y principios ticos6. Ejecucin(valoracin de las dicultades: cuestiones ticas ope-

rativas). Tener en cuenta las condiciones reales de actuacin

CUADRO 16-3 ESQUEMA PARA LA TOMADE DECISIONES EN TICA CLNICA


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Al considerar las posibles opciones desde esta perspectiva, sedesecharan las que contravengan los dos primeros puntos y se in-tentara encontrar una que, siendo respetuosa con los principios

universales, sea, adems, compatible con los dos ltimos puntos(nivel particular). Esto no siempre se puede lograr.III. El profesional debe estar dispuesto a llevar a cabo esa

decisin en las condiciones reales de su trabajo, as como a asu-mir las consecuencias negativas que se deriven de su actuacin(siempre aparecen en cierto grado, incluso aunque predominenlas positivas).

La deteccin de las necesidades reales que en su formacintica tienen los profesionales de Atencin Primaria constituyeun interesante campo de investigacin biotica que en losprximos aos puede modificar los contenidos formativos ysealar los nuevos campos de investigacin en esta disciplina.

La docencia y la investigacinde la biotica en medicina de familiaLa biotica ya se ha incorporado como materia docente en losnuevos planes de estudios sanitarios, tanto de pre- como de pos-grado, con el objetivo de aportar formacin tica, con recursosintelectuales y habilidades prcticas, al profesional sanitario.Como hemos visto, ya est fuera de discusin que la excelenciaprofesional tiene un componente tico. Por otro lado, tambinse ha entendido que la biotica como disciplina acadmicano se centra solamente en cuestiones relacionadas con la alta

tecnologa, siendo necesario el abordaje de los problemas ticosque nacen de la relacin mdico-paciente o la distribucin derecursos sanitarios, tan caractersticos de la medicina de familia(cuadro 16-4).

La deteccin de las necesidades reales que en su formacintica tienen los profesionales de Atencin Primaria constituye uninteresante campo de investigacin biotica que en los prximosaos puede modificar los contenidos formativos y sealar losnuevos campos de investigacin en esta disciplina (cuadro 16-5).

Los profesionales de Atencin Primaria y los sanitarios engeneral suelen estar bien dispuestos para discutir casos ticos,pero no tanto para estudiar teoras filosficas que les parecenmuy alejadas de la realidad. Es aconsejable elaborar planes

de formacin continuada que una vez detectadas las lagunformativas de los profesionales combinen la adquisicin dconocimientos mediante lecturas seleccionadas y materialaudiovisuales con el ejercicio prctico en detectar y resolveproblemas ticos, para obtener habilidades y mejorar actitude

Momentos en la resolucin de problemas ticos

I. Sujetos II. Toma de decisin III. Ejecucin

Profesional Paciente

Actitud abierta a los problemasCompetencia adecuadaCualidades (capacidad de

empata, etc.)

Honestidad en la intencin

Capacidad media (o mnima paraese problema)

Familia, si hay incapacidad(el mdico en este caso es

corresponsable). Decidirinterlocutor/es vlido/s

1. Qu es lo que no se debehacer de ningn modo en estecaso? NO MALEFICENCIA

2. Qu quiere el paciente (de

forma explcita o teniendoen cuenta sus valores, etc.)?AUTONOMA

3. Qu me parece lo mejorpara l/ella en este caso?BENEFICENCIA

4. Perjudicara de forma grave a lasociedad o a terceras personas(familia, etc.)? JUSTICIA

En condiciones reales(escasez de tiempo,espacio fsico inadecuado,incentivacin insuficiente,

dificultades personales oen el equipo, etc.)Afrontar consecuencias

negativasPosibilidad de perjuicios

personales

TABLA

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1. Relacin entre Atencin Primaria y especializada2. Abuso del sistema3. Problemas derivados de la gestin de las bajas laborales4. Distribucin de recursos5. Condencialidad6. Relacin con la industria farmacutica7. Comunicacin de malas noticias8. tica de la prescripcin9. Conictos dentro del equipo de Atencin Primaria

10. Dicultad en actualizar la propia formacin

Fuente: Altisent Trota R, Martn Espldora N, Delgado Marroqun MBuil Tricas B. El Top Ten de los problemas ticos en la consulta demdico de familia. Comunicacin en las XIV Jornadas Aragonesasde Medicina de Familia. Zaragoza, junio de 2006.

CUADRO 16-4 TOP TENDE LOS PROBLEMAS TICOSMS FRECUENTES DETECTADOS POR UNA REDDE OBSERVADORES DE MDICOS DE FAMILIA

Preferencias del paciente en la toma de decisiones mdicas Teora y prctica del derecho a la segunda opinin Aplicaciones del proceso de consentimiento informado y ges-

tin del documento escrito Pacientes problemticos y cambios de mdico Asistencia a pacientes desplazados con largas estancias Valoracin de la capacidad en pacientes con limitacin de su

autonoma (nios, adolescentes, ancianos) Conictos ticos entre niveles asistenciales (incapacidad labo-

ral, quin da la informacin, prescripcin derivada y conictiva Establecimiento de prioridades en la investigacin Garanta de condencialidad en los centros de Atencin Primaria

Responsabilidad del equipo de Atencin Primaria y modelosde direccin-coordinacin

Limitacin del esfuerzo teraputico en situaciones de conictocon la familia (planicacin de voluntades anticipadas)

Relacin con los servicios sociales en la gestin de la atencina la dependencia

CUADRO 16-5 REAS DE INVESTIGACIN TICO-LEGALEN MEDICINA DE FAMILIA


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La evaluacin de la enseanza y el aprendizaje de la ticaaplicada constituye un desafo metodolgico en el que la SociedadEspaola de Medicina de Familia y Comunitaria est experimen-tando el portafolio, una herramienta de autocapacitacin yevaluacin que se sita en el cuarto escaln de la pirmide deMiller del aprendizaje.

Los comits de tica asistencial, que ya se estn extendiendoa la Atencin Primaria con buena aceptacin, despus de una pri-mera fase de predominio hospitalario, pueden ofrecer unaayuda en este terreno, al desarrollar sus funciones ya clsicasde docencia, asesoramiento en casos difciles y elaboracin derecomendaciones ticas en cuestiones que preocupan a los profe-sionales o a los pacientes, teniendo en cuenta sus reas de inters.

Los comits de tica asistencial pueden ofrecer una ayudaen este terreno, al desarrollar sus funciones ya clsicas dedocencia, asesoramiento en casos difciles y elaboracin derecomendaciones ticas.

En otras palabras, diramos que la docencia en biotica tratade abrir los ojos, ordenar la cabeza y motivar a la calidad tica,sabiendo que puede costar esfuerzo, porque no existe una ticaque sea autntica e indolora a la vez.

En cualquier caso, cultivar la tica clnica ser una apuesta porla serenidad frente a los extremos del fundamentalismo de quienpiensa que nunca se equivoca y del cinismo de quien trabajaquemado por la desilusin de una experiencia poco gratificante,pensando que ya todo da igual, cuando las instituciones sanitariasse encuentran sumidas en una crisis. El desarrollo de la bioticaes una apuesta por la dignidad humana, una invitacin a trabajarpensando en que el respeto hacia nuestros pacientes es lo que dansentido a esta profesin.

Derecho mdico y cuestiones legalesen medicina de familiaFUNCIN DEL DERECHO Y SU RELACINCON LA TICA

Se distinguen tres mbitos en las reglas que regulan las relacioneshumanas: las normas morales (en el mbito de lo moral o de lohonesto), los usos sociales (en el mbito de lo conveniente o deldecoro) y las normas jurdicas (en el mbito de lo justo).

Los usos sociales hacen referencia a un conjunto de normas,las llamadas reglas del decoro, buena educacin, etiqueta, etc.,que prescriben un determinado comportamiento, pudiendo res-ponderse con el cumplimiento o incumplimiento. Son normas

que obligan a un determinado crculo de personas, y su incum-plimiento puede llevar al aislamiento del grupo.Las normas jurdicas son el conjunto de disposiciones legales

vigentes en una comunidad, en una poca determinada o en unsector concreto de las relaciones jurdicas; su caracterstica esque se imponen coactivamente, es decir, que, si no se cumplen,se puede sancionar al infractor.

Las normas morales constituyen un sistema de valores o prin-cipios que nacen de la conciencia del individuo y rigen la conductade los hombres. Aunque son obligatorias, nadie est autorizado aexigir su cumplimiento, es decir, no se imponen coactivamente.

La valoracin del comportamiento humano en cuanto a bue-no o en cuanto a malo es lo que denominamos tica.

La finalidad de la normativa sanitaria es velar por un ejercicioprofesional competente y conseguir que los profesionalestengan la proteccin y las garantas necesarias para unaprctica mdica sin sobresaltos.

Las normas legales y las ticasson dos mbitos normativos y

complementarios, ya que, de forma general, la tica es ms exigenteque el Derecho, lo que nos lleva a decir que las normas legalesconstituyen la tica mnima, al menos desde el punto de vista dela exigencia, por cuanto su incumplimiento conlleva una sancin.

El ejercicio de la Medicina est sujeto a una doble regulacinlegal y tica, que constituyen, respectivamente, el Derecho M-dico y la tica Mdica.

La finalidad de la normativa sanitaria es velar por un ejercicioprofesional competente y conseguir que los profesionales tenganla proteccin y las garantas necesarias para una prctica mdicasin sobresaltos, as como un correcto desarrollo del entramado

jurdico administrativo que permita el respeto de los derechos ydeberes de todas las partes implicadas.

Dentro de las disposiciones legales del Derecho Mdico, hay

que distinguir entre:1. Las que regulan la Medicina como ciencia, donde se enmarcanlas relativas a la ordenacin de la licenciatura de Medicina,los requerimientos de titulacin para el ejercicio profesionalo las normas relativas a las especialidades mdicas.

2. Las normas que regulan o inciden sobre la actividad mdi-ca: normas sobre planificacin sanitaria, sobre promocin

y proteccin de la salud, sobre asistencia sanitaria, sobremedicamentos y recetas, etc.

Ahora vamos a centrar la atencin en las cuestiones legalesrelacionadas con el acto mdico, entendido este como la obliga-cin que surge entre el mdico y el paciente, que es generadorade derechos y deberes recprocos.

La obligacin de los profesionales sanitarios se concreta en

un deber general de asistencia competente y eficaz, de tal maneraque su incumplimiento o defectuoso cumplimiento constituye eldeterminante de la responsabilidad profesional.

Entre las normas legales que en la actualidad deben conside-rarse de obligado conocimiento para los profesionales sanitarios,se encuentra, sin lugar a dudas, la Ley 41/2002, bsica reguladoradel paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin

y documentacin clnica, pues, como establece en su artculo 1,tiene por objeto la regulacin de los derechos y obligaciones delos pacientes, usuarios y profesionales, as como de los centros yservicios sanitarios, pblicos y privados, en materia de autonomadel paciente y de informacin y documentacin clnica.

REQUISITOS PARA EL EJERCICIO

DE LA MEDICINA DE FAMILIASon los mismos que para el ejercicio de cualquier otra espe-cialidad, es decir, ttulo, colegiacin y alta fiscal (en el caso delejercicio privado).

Ttulo

En relacin con el ejercicio de la medicina de familia, entendemosque el requisito de ttulo hace referencia, por una parte, al delicenciado en Medicina, y, por otra, al de especialista en Medicinade Familia y Comunitaria.

El incumplimiento de estos requisitos dar lugar a consecuen-cias legales diferentes, siendo las ms graves las derivadas de la


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de

lito.

carencia de ttulo, puesto que ello est tipificado en el CdigoPenal como intrusismo. Este queda recogido en el Cdigo Penalen el artculo 403 (delito de intrusismo) y dentro de las faltascontra el orden pblico en el artculo 637 (falta de intrusismo).

En el delito de intrusismose distinguen tres tipos:1. Ejercer sin el ttulo de licenciado en Medicina: tipo bsico

(pena de multa de 6 a 12 meses).2. Ejercer sin el ttulo oficial que acredite la capacitacin ne-

cesaria y habilite legalmente para su ejercicio: tipo atenuado(pena de multa de 3 a 5 meses).

3. Ejercer sin el ttulo correspondiente, atribuyndose p-blicamente la cualidad de profesional: tipo agravado(penade prisin de 6 meses a 2 aos).

Atendiendo a dicha regulacin, parece que ejercer la medicinade familia sin el correspondiente ttulo de especialista puede serun delito atenuado de intrusismo, mxime si se tiene en cuentaque esta titulacin es un requisito imprescindible de acuerdo conla normativa comunitaria, que exige un perodo de formacinposgraduada. Sin embargo, pensamos que en el momento actualesta cuestin no est resuelta, puesto que la opinin de la doc-trina es contradictoria y el Tribunal Supremo todava no se hapronunciado jurisprudencialmente al respecto.

La falta de intrusismo se tipifica por atribuirse pblicamente(sin realizar actos) la cualidad de profesional sin tener el ttuloacadmico correspondiente.

La medicina actual es una actividad de riesgo, puesto quepara interferir o modificar la evolucin de la enfermedad hayque modificar la biologa del sujeto, lo que genera efectossecundarios, y por ello es necesario que los profesionales ha-gan una ponderacin del riesgo-beneficio de cada actuacinde forma individual y que el enfermo tome su propia decisin.

RESPONSABILIDAD PROFESIONAL

EN ATENCIN PRIMARIALa tendencia actual es atribuir a los profesionales sanitarios laresponsabilidad de los daos o lesiones que se relacionan con unacto sanitario, existiendo, al menos, tcitamente una presuncinde que la actuacin profesional ha sido incorrecta. Aunque puedeser cierto en algunos casos, en muchas ocasiones puede debersea otros supuestos, tales como:

1. Supuestos relacionados con el mal funcionamiento dela organizacin sanitaria. Se trata de casos en los que laactuacin individual de cada profesional es correcta, perose producen daos en el paciente debido a problemas deorganizacin o coordinacin (errores al asignar el resultadode una prueba o derivados de las listas de espera).

2. Supuestos de daos no relacionados con la actuacinprofesional, pero acontecidos como consecuencia de esta.Se refiere a daos que se sufren como consecuencia dela estancia en un establecimiento sanitario, aunque nodirectamente relacionados con la asistencia.

3. Supuestos de daos o lesiones secundarios a una accindiagnstica o teraputica realizada correctamente, es decir, setrata de daos derivados de riesgos previsibles, pero inevita-bles por ser sanitariamente admisibles, o de daos imprevi-sibles o inevitables por desconocidos o no controlables.

Estos supuestos son la clara evidencia de que la medicina actuales una actividad de riesgo, puesto que para interferir o modificar la

evolucin de la enfermedad hay que modificar la biologa del sujetlo que genera efectos secundarios, y por ello es necesario que loprofesionales haga una ponderacin del riesgo-beneficio de cada atuacin de forma individual y que el enfermo tome su propia decisique se manifiesta actualmente con el consentimiento informado.

Pensamos que, de forma estricta, la responsabilidad profesionsolo debera plantearse cuando a resultas de una actuacin negligeno imprudente del mdico se derive una lesin o dao que no se habra producido si la actuacin hubiera sido correcta, y no ante cuaquier perjuicio derivado de la asistencia sanitaria, pues ello tendrcomo consecuencia inevitable la prctica de una medicina defensiv

Clases de responsabilidad profesional

1. Responsabilidad moral:cuando se infringen los principio deberes de la tica profesional. Un supuesto especial el derivado de la infraccin del Cdigo Deontolgico, qupuede ser sancionado por el Colegio Oficial de Mdicoal estar contemplada dicha infraccin en los Estatutos dla Organizacin Mdica Colegial (OMC).

2. Responsabilidad legal.Hay que distinguir entre:a. Responsabilidad penal: cuando se comete una infra

cin voluntaria o imprudente, que est tipificada comdelito o como falta en el Cdigo Penal. Normalmense sita en el mbito de la imprudencia, porque, eprincipio, la voluntad curativa del mdico excluye dolo (la intencin de causar dao). Se comprendedentro de la imprudencia los actos mdicos que ncumplen las normas de cuidado debidas para prevenlos resultados daosos involuntarios. El Cdigo Penespaol contempla diversos tipos delictivos en los qupuede incurrir el mdico (cuadro 16-6).

1. HOMICIDIO IMPRUDENTE

1. Delito si la imprudencia es grave o profesional2. Falta si la imprudencia es leve

2. LESIONES IMPRUDENTES

Para la tipicacin se tiene en cuenta, junto con la gravedad de laomisin del deber de cuidado, el resultado lesivo (daos causados)

1. Delitoa. Imprudencia grave que causa lesiones gravesb. Imprudencia profesional

2. Faltaa. Imprudencia grave que causa lesiones menos gravesb. Imprudencia leve que causa lesiones graves o menos graves

3. No hay responsabilidad penal cuando de una imprudencialeve se derivan lesiones leves

3. INDUCCIN Y COOPERACIN AL SUICIDIO (EUTANASIA)

4. ABORTO5. LESIONES AL FETO

6. SUPOSICIN DE PARTO Y ALTERACIN DE LA PATERNIDAD

7. MANIPULACIN GENTICA

8. OMISIN DE ASISTENCIA SANITARIA

9. FALSEDAD DOCUMENTAL

10. DELITOS CONTRA LA INTIMIDAD: VIOLACINDEL SECRETO PROFESIONAL

11. DELITOS CONTRA LA SALUD PBLICA

CUADRO 16-6 DELITOS CON INCIDENCIAEN LAS PROFESIONES SANITARIAS


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b. Responsabilidad civil. Deriva del incumplimiento deuna obligacin, y puede ser: posdelictual (como com-plemento o correlato de la responsabilidad penal);contractual (por incumplimiento de un contrato), yextracontractual (derivada del incumplimiento de undeber general de cuidado).

c. Responsabilidad administrativa. Dentro de esta de-bemos diferenciar entre la responsabilidad adminis-trativa del mdico, derivada del incumplimiento de lodispuesto en los reglamentos, estatutos y dems dis-posiciones de rango administrativo; y, por otro lado, laresponsabilidad de la Administracin ante los pacientes.

Como principio general, la Administracin Sanitaria estobligada a responder de los daos causados a los ciudadanos,derivados del buen o mal funcionamiento de sus servicios, salvoque este tenga su origen en un caso de fuerza mayor o el ciuda-dano est obligado a soportarlo.

Desde la entrada en vigor de la Ley de la Jurisdiccin Con-tencioso-Administrativa en el ao 2000, estos principios sonaplicables a la Administracin Sanitaria y, por tanto, los pacientesatendidos en los servicios pblicos de salud podrn reclamardirectamente a la Administracin, pudiendo esta repercutir luego

contra los profesionales si se demuestra que la causa del daotiene origen en una culpa grave del profesional.As pues, para hablar de responsabilidad profesional es preciso

que concurran cuatro elementos:1. Incumplimiento de la obligacin de asistencia:se produce

cuando existe una omisin en la prestacin de servicios oatenciones mdicas, y constituye el elemento fundamentalen el caso del delito de omisin del deber de asistenciasanitaria (art. 196 del Cdigo Penal).

2. Actuacin profesional incorrecta(falta mdica): se da cuan-do el mdico acta sin los conocimientos precisos, cuandolos aplica inadecuadamente, o cuando no se cumplen lasnormas de cuidado debido. El deber de cuidado se concretaen el cumplimiento de las reglas del arte mdico (lex artis),

que son el conjunto de principios y normas socialmenteaceptadas que constituyen los principios bsicos de laprofesin y que pueden resumirse en:a. Deber de ajustar la actuacin profesional a las reglas

tcnicas, a las normas legales y a los principios deonto-lgicos.

b. Deber de preparacin y formacin continuada paraadaptar los conocimientos al progreso cientfico y a laexperiencia profesional.

c. Deber de omitir acciones peligrosas, es decir, no realizaractos para los que no se est suficientemente capacitado.

3. Dao o lesin:este tiene que ser evidente, y es el hecho quese presenta ante el juez como motivo de la denuncia o de-manda con el fin de que se inicien las diligencias oportunas

para esclarecer si existe o no responsabilidad.4. Relacin de causalidad:hay que establecer el nexo casualo relacin entre la conducta del mdico y el dao sufridopor el paciente u otros, descartando el caso fortuito (aquelque es imprevisible e inevitable), el caso de fuerza mayor(el que es previsible, pero inevitable), la culpa de la propiavctima o la culpa de un tercero.

Un tema importante es la delimitacin de la responsabilidadcu

Ética y medicina de familia

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