Concepte majore: Valoarea n sntateConcurena n sntateEconomie n sntate 3

Estimarea valorii n sntate.

Influena economic n decizia medical

Valoarea. Concept economic fundamental

Valoarea intrinsec i valoarea de utilizare a bunurilor economice (valoarea obiectiv i valoarea subiectiv)

Utilitatea, raportul cost-utilitate, utilitatea marginal, utilitatea de substituie

Ponderea informaiei n bunurile economice schimb ponderea obiectiv/subiectiv n valoarea economic

De ce nu vine salvarea la un pacient de 99 de ani?

De ce a murit dl. Lzrescu?

Clasificarea spitalelor -> Modalitatea de finanare a spitalelor

Problematica etic implicat

Decizia = rezultat al estimrii valorii

Medicina = arta de a lua decizii adecvate pe baza unor dateneadecvate (insuficiente, nesigure).Cu alte cuvinte, deciziaterapeutic este plin de nesiguran.

Dei are un fundament tiinific, nu opereaz cu concepte clardefinite i general aplicabile, datele disponibile fiind, n general,obinute la nivel populaional. (Ct cost sntatea? Putem ti? Putem, daraposteriori i numai la nivel populaional. Sau, se poate identifica modelul cauzal al bolii-ncadrarea n categoria de vrst, sex, facori de risc, etc.- dar nu se poate rspunde lantrebarea: de ce mi s-a ntmplatmie sau de ce acum?)

Incertitudinea provine in momentul n care se dorete realizareaunei particularizari a unui concept general ntr-un caz particular.

Decizia = rezultat al estimrii valorii

Totui, in ultimul secol au aparut o serie de abordri matematice istatistice n procesului decizional, modele de optimizare, metodele detestare a ipotezelor i teorii decizionale (modele de decizie).

Analiza deciziei este o metoda cantitativ ce folosete probabilitilepentru a lmuri procesul de decizie n situaii de incertitudine.Interesul analizei de decizie in domeniul snii este deci de adetermina, cu minimum de imprecizie posibil, stategia cemaximizeaza utilitatea pacientului, masurat de exemplu, prinraportul sperana de via/calitatea vieii.

Decizia = rezultat al estimrii valorii

Analiza deciziei permite stabilirea, pentru o situatie clinic dat, a diferitelorstrategii diagnostice si terapeutice posibile, a unei atitudini diferite de cea afolosirii maximului posibil de mijloace. Ea permite conturarea deciziei medicaleprin coroborarea datelor experimentale, a celor epidemiologice, a opiniilorexperilor si a strii de sntate a pacientului.

Permite, n plus, integrarea opiniei pacientului i a calitii vieii acestuia.

Pornind de la aceste elemente, analiza deciziei se angajeaz s pun n evidenpreferina pentru o strategie de aciune ntr-o situaie dat, clinic sau desntate public.

Decizia terapeutic extins

Individ/populaie:

caracteristici/ nevoi/ valori/

preferine

Evidena tiinific(protocoale,

proceduri)

(DECIZIA

MEDICAL)

Resurse disponibileExpertiz disponibil

Balana timp/resurse/

amplasare

Decizia

Decizia terapeutic extins

A nu se confunda decizia medical (bazat pe evidena tiinific) cu deciziaterapeutic care include i factorii adiaceni

Decizia medical (pe baza evidenelor tiinifice) reprezint calea de urmatconform cu dovezile tiinifice obinute prin cercetarea medical i cu ofertade medicaie i tratament disponibil la momentul prezent (esteconsemnat/prescris n protocoalele medicale sau n ghidurile de practicmedical)

INDICAIAindiferent de condiiile socio-economice

Decizia terapeutic extins

Problema caracteristicilor individuale/populaionale: trebuie s rspund la ntrebrile:

Ce ateapt/dorete pacientul? (de ex: s fie ngrijit, s dispar durerea (simptomele) s se liniteasc (s tie c este ntr-o situaie curabil)

Ce nevoi are pacientul? (adic ce anume i face bine de ex, validitatea pentru munc sau confortul, vindecarea sau lipsa durerii, etc.)

Care sunt valorile care trebuie protejate la pacient (de ex, demnitatea n cazul unui prognostic sumbru sau integritatea fizic n cazul unei presupuse nevoi de extirpare, dorina de a avea copii, etc)

Aceste caracteristici se interfereaz cu valorile, preferinele i credinele (subiective) ale medicului sau curantului

Decizia terapeutic extins

Resursele includ i problema disponibilitii la faa locului. Pot existaresurse teoretic mai mari dar practic inaccesibile (situaie care nateopiuni de decizonare). De ex o eventual trimitere ntr-un centruregional comport analize de oportunitate cum ar fi: situaiapacientului pe un interval de timp estimat pentru transport, resurselede sistem implicate n raport cu caracteristicile pacientului, expertizamedical existent la faa locului, etc.)

Etapele decizionrii

structurarea problemei

identificarea alternativelor

constituirea arborelui de decizie

determinarea probabilitatilor consecintelor deciziilor luate

determinarea dimensiunilor consecintelor asupra starii de sanatate a pacientului

calculul utilitatii asteptate de la fiecare strategie

realizarea analizei de decizie

Arbore de decizie

Arbore de decizie care poate separa mai multe alternative n funcie de caracteristicile susmenionate.

Arborele de decizie este simplificarea unei realiti adesea foarte complexe. El este schematizat printr-un ansamblu de noduri reunite prin ramuri. Arborle trebuie sa fie sucient de detaliat pentru a reprezenta alementele eseniale ale cazului, dar totodata sucient de simplu pentru nelegerea modelului i uurarea calculelor.

Valori estimative ale deciziei

Pentru simplificare i pentru nevoia de msurare (echivalare n aceeai unitate de msur) sistemul se rezum la dou elemente de valoare:

Sperana de via

Calitatea vieii

QALY (DALY)

Quality Adjusted Life Years

Sperana de via este ajustat cu calitatea vieii. (de ex. n cazul uneiintervenii din care se presupune c rezult diverse dizabiliti sau problemede disconfort (stare de boal) sperana de via va fi scurtat corespunztorpierderilor de calitate

1 QALY = un an de via trit la calitate maxim

0 QALY = moarte

ntre 0-1 este o pondere care se aplic la sperana de via

DALY= Dizability adjusted Life Years (caz particular pentru dizabiliti)

QALY/ Analiza cost utilitate

Msur utilizat att la nivel micro (decizia individual asupra unuipacient/caz) ct i la nivel macro pentru compararea deciziilor de politic nsistemul de sntate

Analiza cost utilitate = un mod de a compara alternativele de decizie dinperspectiva indicatorului QALY. Utilitatea este exprimat prin dimensiuneacantitativ (mrirea speranei de via) i dimensiunea calitativ (calitateavieii). Sntatea nu este numai absena unei boli sau a unei infirmiti, ci sistarea de bine, fizic mentala i social(OMS)

Analiza cost eficacitate

reflect realizrile n starea sntii pacienilor sau n reducereaimpactului bolii, obinute printr-o intervenie specific n raport cucostul acestei intervenii.

Aceasta const n compararea costului i eficienei metodeloralternative cu scop de selectare a celei optimale.

Metoda cea mai eficient este cea, care permite atingereaobiectivului utiliznd cele mai puine resurse

Analiza cost - beneficiu

are in vedere raportul dintre efecte (rezultate, beneficii) i eforturi(cheltuieli).

Beneficiile directe includ: - reducerea morbiditii si mortalitii, -mijloacele economisite n asistena medical acordat (cheltuieli pentruspitalizare, servicii medicale si medicamente, etc.).

Beneficiile indirecte includ: - reducerea timpului de absen de la lucru apacientului - mijloacele economisite de familia pacientului ce in devizitarea pacientului (cheltuieli de transport) sau timpul, cheltuit pentruingrijirea pacientului din cadrul serviciului.

Analiza cost-beneficiu ia n consideraie costurile

INPUT - OUTPUT

Msurarea acestor valori att de intrare (input) ct i la ieire este o parte esenial amanagementului sntii.

Intrri de sntate includ resurse, cum ar fi cheltuielile privind cldirile, spitalelor saunumrul de paturi, asistenta medicala la domiciliu sau ambulatoriu, echipament,personal, ngrijire la domiciliu, ngrijire ambulatoriu, precum i programele deprevenire.

Alte elemente ale costurilor de sntate, nu sunt direct legate de prestarea de serviciide sntate, dar care rezult din ea, pot s includ: timpul pacientului cltoria (cost itimp), pierderea de timp de lucru att pentru pacieni ct i pentru ngrijitori,pierderea de ani funcionali ai vieii sau pierderi de calitate a vieii.

teoriaInput-output" poate suna simplist ca subiect de economie n sntate , darofer un marker util atunci cnd se examineaz avantajele i costurile unei interveniispecifice de sntate.

Indicatorii de sistem

Distribuia pe vrste a populaiei afecteaz morbiditatea i, prin urmare,numrul de spitalizri, rile cu un procent ridicat de vrst (cu populaiambtrnit) ar putea avea nevoie de mai multe faciliti de spital, precum iservicii de ngrijire alternativ, cum ar fi ngrijirea la domiciliu i servicii dengrijire instituional pe termen lung.

Nr de medici raportat la populaie (/10.000 de locuitori), de asemenea,variaz foarte mult. De asemenea, conteaz numrul de medici primari (defamilie) i numrul de medici specialiti (de specialitate).Un raport ridicatpoate indica o suprapopulare cu specialiti i o lips de servicii de ngrijireprimar, n timp ce un raport redus poate indica o nevoie de formare demedici.

Indicatori. Rezultate

Chiar dac este dovedit c starea de sntate este afectat de mai muli factori sociali ieconomici, starea general de sntate a rii este cel mai adesea descris de indicatoriiepidemiologici, cum ar fi mortalitatea i ratele de morbiditate ca indicatori ai acesteistri. Informaiile epidemiologice privind bolile transmisibile i netransmisibile ajut maimult la determinarea unui potenial de intervenie sau la consemnarea modificriloristoriei naturale a bolii.

Rezultatul n sntate (health outcomes) este o variabila cu o valoare care variaz nfuncie de efectul sau eficiena unei intervenii, lund n considerare variabileindependente, cum ar fi mai multe schimbri generale care au loc n acelai interval detimp. Rezultatele interveniilor pot viza deci modificri ai indicatorilor de morbiditate,mortalitate, sau fiziologici i, respectiv, evaluarea unor msuri funcionale. Interveniilese realizeaz prin programe sau autoevaluarea strii de sntate la diferite momente

Indicatorii de mortalitate

Rata mortalitii infantile; Rata mortalitii maternale; Rata mortalitii brute; Rata mortalitii specific pe vrste; Rata mortalitii specific pe cauze ex. infecios, non-infecios; Ratele de fatalitate pe caz, ca o msur a succesului de ngrijire medical; Sperana de via pe categorii de vrst 0, 1, 65, i alte vrste; Rate de mortalitate specifice i total specific;

Years of potential life lost (YPLL) o msur a impactului asupra mortalitii pe diferitegrupe de vrst, pentru a reflecta impactul relativ al bolilor sau afeciunilor asupra populaiei;

Quality-adjusted life years (QALYs) o ajustare a speranei de via, prin includerea deafeciuni cronice nsoite de insuficien, dizabilitate sau handicap;

Disability-adjusted life years (DALYs) o msur bazat pe ajustarea speranei de via ceinclude efectul estimat al handicapului pe termen lung.

Indicatorii de Morbiditate

Incidena bolii prevenite prin vaccinare;

Incidena bolilor cu surs n apa potabil;

Incidena toxiinfeciilor alimentare;

Incidena / prevalena tuberculozei; Incidena / prevalena bolilor cu transmitere sexual / SIDA;

Incidena malariei sau alte boli tropicale;

Prevalena bolilor ne infecioase - boli cardiovasculare, diabet, cancer, traume;

Prevalena factorilor de risc

Indicatori Behaviorali/ Fiziologici/ Funcionali

/ a. Cunotine, atitudini, credine, practici n ceea ce privete abordarea factorilor de risc -fumatul; consumul de alcool i consumul de droguri; practici sexuale nesigure; comportamentcu risc ridicat n ceea ce privete autovehiculele, violen, folosirea de droguri, sinuciderea;b. Conformitatea cu practicile autoritii privind imunizarea, prevenirea, tratamentul medicalconsilierea, sala de fitness fizice, greutate potrivit.

/a. Modele de cretere la sugari i copii - starea de nutriie; indicele de masa corporal a adulilor; obiceiuri alimentare;/ b. Indicatori hematologici i biochimici (glicemia; colesterolul; lipidele; vitaminele A, B, C, D); anemia, cantitatea de iod, etc.)

/a. Statutul de munc sau coal; b. Funcia psihomotorie; c. Capacitatea de munc; d.Performanele colare; e. Performan fizic; f. Activitile cotidiene (ADL); g. Capacitateacognitiv.

Concurena

Nu de la bunvoina mcelarului, berarului sau brutarului ateptm noi s ne fie servitmasa, ci de la grija cu care acetia i privesc popriul lor interes. Ne adresm nu omeniei lor, ciegoismului lor i niciodat nu le vorbim de nevoile noastre proprii, ci de avantajele lorproprii.

Adam Smith

Egoism/ Lcomie = Homo Oeconomicus - este conceptul teoriei economice conform creiaindividul acioneaz raional i din interes propriu.

un model al lui Homo sapiens care acioneaz pentru a obine bunstare maxim pentru elnsui, dispunnd de informaii despre oportuniti i restricii, i naturale i instituionale,asupra abilitilor sale de a-i atinge scopuri dinainte hotrte.

Mna invizibil - prin urmarea propriului interes, indivizii stimuleaz indirect economia.Smith consider c, n cazul societilor capitaliste, urmrirea propriului bine contribuie labinele societii. n cadrul mecanismului pieei, guvernat de acest principiu, aciunile cele maieficiente i benefice vor fi i cele mai profitabile.

Responsabilitate individual vs. Responsabilitate social n sntate

Iluminismul i revoluiile (1750-1840) Ideea drepturilor omului a contribuit la revoluiile american i francez, dar, de asemenea, la o credin tot mai mare c societatea are obligaia s serveasc mai degrab toate interesele, dect doar cele ale celor privilegiai. Acest lucru a avut un impact profund asupra abordrilor la problemele sociale i de sntate.

Dezbaterea ideologic: Pia vs. egalitarism:

Competiia fr o delimitare clar care ine de competena n sntateasupra noiunii de UTIL i NECESAR n sntate nu poate s asigureechitatea social nici pe o pia liber i dezvoltat (dovezi empirice).

Indivizii cei mai muli nu au abilitatea s calculeze i s selecteze riscurile. naceste condiii o pia complet liber ar diminua responsabilitateaindividual pentru sntate mai mult dect ar fi fost ntr-un sistem de stat

Selecie advers n rndul cumprtorilor de asigurare afecteaz funciile depe piaa asigurrilor i mpiedic punerea n comun (agregarea riscurilor) ariscurilor pentru sntate pe scar larg.

de ce nu poate sntatea s fie supus legilor pieei (concurenei)

Costul ngrijirii sntii nu se coreleaz cu calculele asigurrilor care sunt bazate pe costuri de risc

Sistemele de decontare i de distribuire a burdenului ntre sistemul primar i secundar nu sunt corelate cu configuraia epidemiologic (nu au cum) pentru c depind de opiuni i preferine care produc ineficiene.

Mecanismele de plat sunt indirecte n raport cu prestaia serviciilor iar serviciile cost inegal n raport cu un standard estimat de sistem

Pentru c alocarea resurselor nu trebuie s fie doar eficient ci trebuie asigurate i accesul i echitatea n distribuirea serviciilor pentru toate categoriile sociale

Competiie = eficien?

Paradoxul american (Michael Porter) Statele Unite au un sistem privat cu concuren intens dar: Costurile sunt mari i n cretere Serviciile sunt limitate sau exist exces de ngrijire Standardele de ngrijire de multe ori i nu reuesc s urmeze valori de referin acceptate Erorile de diagnostic sunt comune Erorile de tratament i prevenie sunt comune diferene de calitate i de cost imense persist ntre furnizori diferene de calitate i de cost imense persist ntre zone geografice Cele mai bune practici se rspndesc lent

Concurena nu este pe valoarea ctigat de client (pacient)

Concuren pentru a transfera costurile ctre ali actori din sistem

Concuren pentru a crete puterea de negociere

Concurena pentru a captura pacieni i restrnge marja de alegere

Concuren pentru a limita servicii, n scopul de a reduce costurile

Pentru a aduce eficiena concurena trebuie s fie pe produsul oferit i n raport direct cu beneficiarul prezumtiv al produsului.

Particulariti ale concurenei n sntate

Concurena ntre stat i privat (pe decontri i pe capturare pacieni)

Concurena ntre asigurtori (pe costuri-singura concuren eficient pentru c raporteaz direct o ofert ctre pacieni)

Concurena ntre medicii de familie (eficient)

Concurena ntre primar i secundar (pe decontri)