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UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO
FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS
MESTRADO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
ESTUDO DOS DEFEITOS CONGÊNITOS EM SERVIÇOS DE
MEDICINA FETAL NO MUNICÍPIO DE CUIABÁ-MT
CARLA MARQUES RONDON CAMPOS
CUIABÁ-MT
2008
Livros Grátis
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UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO
FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS
MESTRADO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
ESTUDO DOS DEFEITOS CONGÊNITOS EM SERVIÇOS DE
MEDICINA FETAL NO MUNICÍPIO DE CUIABÁ-MT
CARLA MARQUES RONDON CAMPOS
Dissertação apresentada ao Programa de
Pós-Graduação da Faculdade de
Ciências Médicas da Universidade
Federal de Mato Grosso, como requisito
parcial para a obtenção do título de
Mestre em Ciências de Saúde. Área de
concentração de Medicina Fetal.
ORIENTADOR: PROF. Dr. ANSELMO VERLANGIERI CARMO
CUIABÁ-MT
2008
FICHA CATALOGRÁFICA
C198e Campos, Carla Marques Rondon Estudo dos defeitos congênitos em serviços de
medicina fetal no município de Cuiabá-MT / Carla Marques Rondon Campos. – 2008.
xiv, 92p. : il. ; color. Dissertação (mestrado) – Universidade Federal
de Mato Grosso, Faculdade de Ciências Médicas, Pós-graduação em Ciências da Saúde, Área de Concentra-ção: Medicina Fetal, 2008.
“Orientação: Prof. Dr. Anselmo Verlangieri Carmo”.
CDU – 618.33 Índice para Catálogo Sistemático 1. Feto – Anomalias
2. Feto – Defeitos congênitos 3. Recem-nascidos – Anomalias congênitas 4. Recem-nascidos – Defeitos congênitos 5. Medicina fetal – Cuiabá (MT) 6. Gestantes – Pré-natal – Diagnóstico 7. Gestantes – Ultra-sonografia 8. Ultra-sonografia – Obstetrícia
3
AGRADECIMENTOS
Ao Prof. Dr. Anselmo Verlangieri Carmo, orientador deste trabalho, pela
atenção, estímulo e dedicação.
Ao Prof. Dr. Marcial Francis Galera, diretor da Faculdade de Medicina da
UNIC, pelo interesse e prestimável colaboração.
Aos acadêmicos de medicina Ivana Paola De Jorgi, Bruna Gomes Pucca e
Rafael Silva Godoy pela colaboração na laboriosa tarefa de coleta de dados.
A Sra. Cleuza Diná da Silva, funcionária do setor de arquivos do Hospital
Geral Universitário, pela eficiência e disposição sempre presentes.
Às pacientes e seus filhos, razão e motivação deste trabalho, minha profunda
gratidão.
DEDICATÓRIA
Aos meus pais e irmãs pelo incentivo sempre presente.
À minha família: Francisco, Miriane e Maísa, pela compreensão e aceitação do
tempo despendido na realização desta dissertação.
v
“As palavras aí estão: uma a uma.
A minh’alma, no entanto,
Sabe mais.” (Cecília Meirelles)
vi
RESUMO
CAMPOS, CMR. Estudo dos defeitos congênitos em serviços de Medicina Fetal no
município de Cuiabá-MT. Cuiabá, 2008. Dissertação de Mestrado – Universidade Federal
de Mato Grosso – UFMT.
Os defeitos congênitos são descritos como anomalias presentes ao nascimento, sejam elas
morfológicas ou funcionais. Cerca de 3% de todos os recém-nascidos no mundo apresentam
uma anomalia congênita maior. A prevalência de defeitos congênitos em países em
desenvolvimento é similar ao observado em países desenvolvidos, porém o impacto é maior
pela ausência de serviços adequados para os cuidados dessas crianças. Este trabalho tem
como objetivo descrever o desfecho de gestações que apresentaram defeitos congênitos
maiores ao exame ultra-sonográfico em serviços de medicina fetal no município de Cuiabá e
determinar a prevalência neste grupo. É um estudo transversal de prevalência tipo descritivo
de caráter retrospectivo, a partir de uma amostra de 8891 gestantes em três maternidades de
referência para gestação de alto risco em Cuiabá. Os dados foram obtidos a partir de banco
de dados eletrônico do serviço que registra os exames realizados nesses serviços, com
posterior revisão de prontuário médico ou entrevista com as mães. Foram encontradas 79
gestantes cujo feto apresentava algum defeito congênito. A prevalência de defeitos
congênitos foi de 0,9%. Obteve-se seguimento completo de 57 gestantes. Os defeitos de
fechamento do tubo neural (25%) e do fechamento de parede abdominal (21,4%) foram os
defeitos congênitos mais prevalentes. Houve maior freqüência entre mães jovens e
gastrosquise. A mortalidade e morbidade nos conceptos afetados foram elevadas. A
prevalência do exame ultra-sonográfico encontrada nesta amostra é similar à relatada na
literatura. Ressalta-se que a detecção precoce de anomalias fetais no pré-natal permite a
prevenção e a estruturação de serviço apropriado para atender o binômio mãe-concepto.
Descritores: Defeitos Congênitos Maiores, Ultra-sonografia, Diagnóstico Pré-natal,
Prevalência.
vii
ABSTRACT
Birth Defects are defined as any abnormality affecting body structure or function that is
present from birth. Major birth defects affect approximately 3% of births in the world. The
birth prevalence of congenital anomalies in developing countries is similar to that observed
in developed countries. However, the impact of birth defects is higher because of a lack of
adequate services for the care of affected infants. This study aims describe the pregnancy
outcome after prenatal diagnosis by ultrasound of major congenital anomaly in the
municipality of Cuiabá and estimate the prevalence in this sample. The design was
descriptive retrospective and cross sectional, based on a sample of 8891 pregnant women in
three maternity hospitals that are reference for gestation of high risk in Cuiabá. Dates were
obtained of electronic database for medical records or mother interview. It was found 79
pregnant women with congenital anomalies. Prevalence of birth defects was 0,9%. There
was completed follow up of 57 pregnant. Neural tube defects and abdominal wall defects
were the most frequent major birth defects. Gastroschisis was more frequent with yonger
maternal age. The morbidity and mortality were high. The ultrasound prevalence founded
was similar the literature. This study highlights that early detection of congenital anomalies
in the prenatal care allow the prevention and arrangement the reference service to address the
binomial mother/fetus.
Descriptors: Major birth defects, Ultrasonography, Prenatal diagnosis, Prevalence.
viii
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Comparação da prevalência de nascidos vivos com defeitos congênitos
maiores e anomalias cromossômicas, dados do SINASC e dados da
amostra de defeitos congênitos nos serviços de medicina fetal dos
hospitais (HUJM, HGU e HMF) no município de Cuiabá, Mato Grosso,
Brasil, no período de julho de 2004 a junho de 2006 ............................. 45
Tabela 2. Distribuição de defeitos congênitos segundo variáveis maternas nos
serviços de medicina fetal dos hospitais (HUJM, HGU e HMF) no
município de Cuiabá, Mato Grosso, Brasil, no período de julho de 2004 a
junho de 2006 .......................................................................................... 46
Tabela 3. Distribuição de defeitos congênitos segundo variáveis obstétricas nos
serviços de medicina fetal dos hospitais (HUJM, HGU e HMF) no
município de Cuiabá, Mato Grosso, Brasil, no período de julho de 2004 a
junho de 2006 ........................................................................................... 48
Tabela 4. Distribuição de defeitos congênitos segundo variáveis do recém-nascido
nos serviços de medicina fetal dos hospitais (HUJM, HGU e HMF) no
município de Cuiabá, Mato Grosso, Brasil, no período de julho de 2004 a
junho de 2006 .......................................................................................... 50
Tabela 5. Características materno fetais da população estudada com defeitos
congênitos por serviço de medicina fetal no período de julho de 2004 a
junho de 2006 .......................................................................................... 52
ix
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1. Distribuição dos defeitos congênitos segundo a topografia acometida
nos serviços de medicina fetal dos hospitais (HUJM, HGU e HMF) no município
de Cuiabá, Mato Grosso, Brasil, no período de julho de 2004 a junho de 2006 ....... 44
x
LISTA DE SIGLAS
AC Anomalia(s) Congênita(s)
AFPSM Alfa-fetoproteína no sangue materno
ANVISA Agência Nacional de Vigilância Sanitária
BVC Biópsia de Vilo Coriônico
CBDPM Califórnia Birth Defects Monitoring Program - Programa de
Monitoramento de Defeitos Congênitos da Califörnia
CC Cardiopatia Congênita
CDC Centers for Disease Control and Prevention – Centro de Controle e
Prevenção de Doenças
CID Classificação Internacional de Doenças
CIV Comunicação Intra-Ventricular
DC Defeito(s) Congênito(s)
DN Declaração de Nascidos Vivos
DNA Deoxyribonucleic acid - Ácido Desoxirribonucléico
DTN Defeito do Tubo Neural
ECLAMC Estudo Colaborativo Latino Americano de Malformações Congênitas
EUA Estados Unidos da América
EUROCAT European Concerted Action on Anomalies and Twins –
Ação Combinada Européia em Anomalias e Gêmeos
FISH Fluorescence in Situ Hybridization – Hibridação in situ com
fluorescência
HAS Hipertensão Arterial Sistêmica
HDC Hérnia Diafragmática Congênita
HGU Hospital Geral Universitário
HMF Hospital e Maternidade Femina
HPC Holoprosencefalia
HUJM Hospital Universitário Júlio Müller
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
ICBDMS International Clearinghouse for Birth Defects Monitoring System -
Agência Central Internacional para Sistema de Monitoramento de
Defeitos Congênitos
ITU Infecção do Trato Urinário
xi
MACDP Metropolitan Atlanta Congenital Defects Program – Programa
Metropolitano de Atlanta de Defeitos Congênitos
MOD March of Dimes – Centavos de Março
MS Ministério da Saúde
OMS Organização Mundial de Saúde
OPAS Organização Pan-Americana de Saúde
PAPP-A Pregnancy Associated Plasma Protein A - Proteína A Plasmática
Associada à Gravidez
PCR Polimerase Chain Reaction – Reação em cadeia pela Polimerase
RM Ressonância Magnética
RN Recém-Nascido
SIAT Sistema de Informação sobre Agentes Teratogênicos
SINAN Sistema de Informação de Agravos de Notificação
SINASC Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos
ß hCG livre Beta Gonadotrofina Coriônica Humana livre
TBDMD Texas Birth Defects Monitoring Division –Divisão de Monitoramento
de Defeitos Congênitos do Texas
TN Translucência Nucal
UBDN Utah Birth Defect Network - Rede de Defeitos Congênitos de Utah
UNICEF United Nations Children’s Fund – Fundação das Nações Unidas pelas
Crianças
USG Ultra-sonografia
xii
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ............................................................................................................ 1
1.1 Histórico .......................................................................................................... 2
1.2 Classificação ................................................................................................... 4
1.3 Nomenclatura .................................................................................................. 4
1.4.1 Distúrbios Cromossômicos .............................................................. 6
1.4.2 Distúrbios Monogênicos .................................................................. 7
1.4.3 Distúrbios Multifatoriais .................................................................. 7
1.4.4 Fatores Ambientais ........................................................................... 7
1.4.4.1 Infecções Maternas ............................................................ 8
1.4.4.2 Fatores Físicos ................................................................... 8
1.4.4.3 Fatores Químicos ............................................................... 9
1.4.4.4 Estilo de Vida .................................................................... 9
1.4.4.5 Fatores Demográficos ...................................................... 10
1.4.4.6 Patologias e Deficiências Nutricionais Maternas ............ 10
1.4.5 Consangüinidade ................................................................ 12
1.5 Prevalência Global dos Defeitos Congênitos ................................................ 12
1.6 Defeitos Congênitos Maiores e Diagnóstico Ultra-sonográfico ................... 15
1.6.1 Defeitos do Tubo Neural (DTN) .................................................... 16
1.6.2 Hidrocefalia .................................................................................... 18
1.6.3 Microcefalia ................................................................................... 19
1.6.4 Holoprosencefalia .......................................................................... 19
1.6.5 Microftalmia ................................................................................... 20
1.6.6 Fendas Faciais ................................................................................ 21
1.6.7 Cardiopatias Congênitas ................................................................. 22
1.6.8 Hérnia Diafragmática ..................................................................... 22
1.6.9 Defeitos de Fechamento de Parede Abdominal ............................. 23
1.6.10 Anomalias Renais ......................................................................... 24
1.6.11 Anomalias do Sistema Músculo-Esquelético ............................... 26
1.7 Diagnóstico Pré-Natal dos Defeitos Congênitos ........................................... 27
xiii
1.7.1 Exames não Invasivos .................................................................... 28
1.7.1.1 Ultra-sonografia (USG) ................................................... 28
1.7.1.2 Ressonância Magnética ................................................... 30
1.7.1.3 Ecocardiografia Fetal ...................................................... 30
1.7.2 Exames Invasivos ........................................................................... 31
1.7.2.1 Amniocentese .................................................................. 31
1.7.2.2 Biópsia de Vilo Coriônico ............................................... 31
1.7.2.3 Cordocentese ................................................................... 32
1.7.2.4 Métodos Bioquímicos em Amostras Fetais ..................... 32
1.7.2.5 Análise Cromossômica Fetal ........................................... 32
1.7.2.6 Estudo Genético Molecular Fetal .................................... 33
1.7.2.7 Testes Bioquímicos em Sangue Materno ........................ 33
1.7.2.8 Autópsia Fetal .................................................................. 34
1.8 Prevenção dos Defeitos Congênitos .............................................................. 34
1.8.1 Prevenção Primária ........................................................................ 35
1.8.2 Prevenção Secundária .................................................................... 36
1.8.3 Prevenção Terciária ........................................................................ 37
2. JUSTIFICATIVA ....................................................................................................... 38
3. OBJETIVOS ............................................................................................................... 39
3.1 Objetivo Geral ............................................................................................... 39
3.2 Objetivos Específicos .................................................................................... 39
4. MATERIAIS E MÉTODOS ....................................................................................... 40
4.1 Considerações Éticas..................................................................................... 40
4.2 Amostra ......................................................................................................... 40
4.3 Métodos ......................................................................................................... 41
5. RESULTADOS .......................................................................................................... 43
5.1 Prevalência de Defeitos Congênitos Maiores ao exame ultra-
sonográfico .......................................................................................................... 43
xiv
5.2 Variáveis Maternas ....................................................................................... 46
5.3 Variáveis Obstétricas .................................................................................... 48
5.4 Variáveis do Concepto .................................................................................. 50
6. DISCUSSÃO .............................................................................................................. 55
6.1 Prevalência de Defeitos Congênitos Maiores ao Exame Ultra-
sonográfico .......................................................................................................... 55
6.2 Variáveis Maternas ....................................................................................... 59
6.3 Variáveis Obstétricas .................................................................................... 60
6.4 Variáveis do Concepto .................................................................................. 62
6.5 Considerações ............................................................................................. 623
7. CONCLUSÕES .......................................................................................................... 65
8. REFERÊNCIAS .......................................................................................................... 66
9. ANEXOS .................................................................................................................... 83
1. INTRODUÇÃO
Os defeitos congênitos (DC) são descritos como anomalias presentes ao
nascimento, sejam elas morfológicos ou funcionais1;2. Uma definição mais ampla de
acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS) é a de que defeitos congênitos
ou anomalias congênitas correspondem a defeitos de origem estrutural, funcional e/ou
bioquímico/molecular presentes ao nascimento independente de terem sido ou não
detectados nesse período3.
Cerca de 3% de todos os recém-nascidos (RN) no mundo apresentam uma
anomalia congênita maior identificada ao nascimento4;5;6;7;8. Aproximadamente 6% a
10% destas crianças irão morrer no primeiro ano de vida4;5;9. Dados apresentados pelo
March of Dimes (MOD) estimam que 7,9 milhões de crianças no mundo serão
afetadas por ano com um sério DC sendo que 3,3 milhões irão morrer e outras 3,2
milhões irão sobreviver com algum tipo de seqüela1. Estima-se que somente nos
Estados Unidos da América (EUA) serão gastos 6 bilhões de dólares anualmente para
cada DC maior10.
A prevalência de DC em países em desenvolvimento é similar ao
observado em países desenvolvidos, porém o impacto é maior pela ausência de
serviços adequados para os cuidados das crianças afetadas e uma maior exposição a
infecções e desnutrição. Estudos indicam que a prevalência geral dos DC na América
Latina não difere, significativamente, daquela encontrada em outras regiões do
mundo11.
É fato documentado que as causas infecciosas como responsáveis pela
taxa anual de óbitos na infância vêm decaindo, resultando no aumento da proporção
de mortes atribuíveis aos defeitos congênitos. No Brasil entre 1980 e 2000 houve
grande redução proporcional dos óbitos por causas infecciosas e respiratórias,
passando as anomalias congênitas de quinta para segunda causa de mortalidade
infantil12.
Além da questão de mortalidade, há que se levar em conta a maior
morbidade, definida como risco para o desenvolvimento de complicações clínicas,
incluindo número de internações e gravidade de intercorrências. À medida que os
2
problemas de origem infecto-contagiosa e carencial estão sendo resolvidos, aqueles
de ordem congênita e hereditária se tornam pertinentes e de relevância na saúde
pública12.
1.1 Histórico
O nascimento de uma criança com defeito congênito, geralmente causa
impacto à sociedade e à família, que têm como primeira reação questionar o porquê.
Como tentativa de explicar a causa e o significado de tal anormalidade, as pessoas
criam “conceitos próprios”, freqüentemente relacionados a histórias folclóricas do
passado incorporadas aos seus valores culturais13.
De acordo com Warkany (1972) citado por Christianson et al.1 algumas
evidências mostram que os DC foram descritos em torno de 6.500 anos antes de
Cristo. Uma estatueta com gêmeos siameses, a deusa da Anatólia, foi encontrada,
datada dessa época, em 1962 no sul da Turquia. Os primeiros relatos escritos foram
encontrados na Tábua de Nineve, que data de 4.000 anos antes de Cristo. Descoberta
nas ruínas da Babilônia, as tábuas descrevem 65 anomalias, com seus respectivos
significados.
Os efeitos do álcool no feto já foram sugeridos no Antigo Testamento
“mas ele me assegurou: Você engravidará e dará à luz um filho. Todavia, não beba
vinho nem outra bebida fermentada....”(Juízes, 13:7)14.
Na Babilônia antiga, o nascimento de um recém-nascido malformado era
interpretado como um “Sinal de Deus” predizendo eventos futuros de grande
conseqüência. Os sacerdotes elaboraram um código definindo o significado, para o
bem ou mal de cada uma das anomalias. A palavra monstro é derivada do latim
monere que quer dizer advertir. A criança, a família ou até mesmo a nação inteira
poderia ser afetada dependendo da natureza da anormalidade. Esta idéia persistiu até
o tempo da Roma antiga15.
O assunto mereceu a atenção dos filósofos da antiguidade: Empédocles,
Demócrito, Aristóteles, Cícero, Lucrécio, entre outros.. Como “causas naturais”
foram lembradas conjunção desfavorável das estrelas no momento da cópula,
3
bestialidade (coito entre animais e seres humanos) e quantidade insuficiente de
esperma15.
Na Idade Média o conceito de intervenção divina foi alterado por estudos
religiosos que pregavam o conceito de culpa pessoal. O nascimento de uma criança
com anomalia congênita era creditado a pecados cometidos pelos pais, geralmente a
mãe. Em alguns lugarejos, os pais de uma criança afetada eram acusados de união
antinatural com animais e nesta situação o recém-nascido poderia ser morto e os pais
excluídos da sociedade. Posteriormente, as anormalidades ao nascimento foram
atribuídas a “incorporação diabólica” da mãe ou da criança, e eram realizados rituais
religiosos para exorcizar maus espíritos1.
A Idade Moderna tentou explicar as causas do nascimento de crianças com
anormalidades através de fatos ocorridos durante a gestação, caso a mãe derramasse
leite durante a gravidez a criança nasceria com uma mancha branca; se fosse
assustada por coelho poderia nascer com lábio leporino, se tivesse desejo de comer
morangos apareceria um hemangioma16.
O desenvolvimento tecnológico que ocorreu desde 1960 resultou em
realizações significativas em ritmo crescente. Nos anos 80, surgiu o estudo genético
que possibilitou realizar o cariótipo fetal e detectar síndromes cromossômicas.
Paralelamente, o ultra-som estava sendo aprimorado, passando a fazer parte da rotina
obstétrica, acompanhando todo o desenvolvimento do feto17.
Novos marcadores químicos surgiram com capacidade para identificar os
DC. Os avanços mais espetaculares ocorreram no campo da genética molecular. Nas
últimas duas décadas milhares de genes foram mapeados em localizações específicas
nos cromossomos. O Projeto Genoma Humano, um grande trabalho colaborativo que
começou em 1990, estabeleceu a seqüência completa do ácido desoxirribonucléico
(DNA) humano em 2003, o resultado desse projeto foi a aceleração na identificação
das bases moleculares das enfermidades. Segundo perspectiva atuais e prospectivas,
em 2020, no mundo, todos os genes estarão seqüenciados pelos projetos Genoma e
Proteoma e serão conhecidos os mecanismos das principais doenças, sendo possível
realizar tratamentos pela terapia gênica18.
O modo como o crescimento das crianças malformadas tem sido explicado
ao longo dos tempos exemplifica as relações culturais que se estabelecem entre o
4
discurso leigo e aquele tido como científico. A idéia do ventre imperfeito como fonte
de deficiências e malformações congênitas, vem sendo difundida há séculos, bem
como a crença de que as mulheres transmitem as marcas de sua imaginação para as
crianças durante a gestação. Atualmente muitas destas convicções foram derrubadas,
mas ainda, pais, familiares e sociedade em geral relacionam o nascimento de crianças
com defeitos congênitos a conceitos do passado13.
1.2 Classificação
Os DC podem ser classificados como maior (major) e menor (minor). Os
defeitos maiores são os que resultam em graves alterações anatômicas, funcionais ou
estéticas, podendo, muitas vezes, levar à morte. Os defeitos menores geralmente não
têm importância cirúrgica, médica ou estética, sobrepondo-se aos fenótipos normais19.
1.3 Nomenclatura
A palavra dismorfologia foi criada por David Smith nos anos sessenta,
para descrever o estudo de anomalias congênitas humanas que literalmente significa
“o estudo da forma anormal” enfatizando anormalidades estruturais do
desenvolvimento20.
As anomalias congênitas isoladas recebem as seguintes denominações:
Malformação - defeito morfológico primário em um órgão ou parte do corpo
resultado do processo de desenvolvimento intrinsecamente anormal (ex. fenda labial,
polidactilia);
Displasia - defeito primário envolvendo organização anormal das células em um
tecido (ex. malformação vascular);
Deformação - alteração por forças mecânicas da forma, do contorno do corpo ou da
posição de parte do corpo formada normalmente; ocorre geralmente no período fetal,
não na embriogênese; uma alteração secundária; pode ser extrínseca, como no
oligodrâmnio ou intrínseca, como na distrofia miotônica congênita;
5
Disrupção - defeito morfológico de um órgão, parte de um órgão ou uma região
maior do corpo resultado de quebra ou interferência extrínseca do processo de
desenvolvimento normal (ex. defeito secundário dos membros resultado de evento
vascular).
E as anomalias múltiplas:
Seqüência - defeito primário com suas mudanças estruturais secundárias (ex.
seqüência de Pierre Robin, situação na qual o defeito primário no desenvolvimento
mandibular produz mandíbula pequena, glossoptose secundária e palato fendido);
Síndrome - padrão de malformações primárias múltiplas com etiologia única (ex.
síndrome da trissomia do 13);
Associação - aparecimento, não ao acaso, em dois ou mais indivíduos de anomalias
múltiplas20.
A partir de agora, os termos defeito congênito (DC) ou anomalia congênita
(AC) serão tratados nesta dissertação como sinônimos e usados para descrever todos
os tipos de alterações estruturais: malformação, ruptura, deformação ou displasia.
1.4 Etiopatogenia
Do ponto de vista biológico, os defeitos congênitos representam grupo
muito heterogêneo de alterações do desenvolvimento embrionário, visto que são
muitos agentes capazes de produzí-las. Esses fatores podem ser ambientais (físicos,
químicos, biológicos) ou genéticos (mutações gênicas, aberrações cromossômicas) e
se inter-relacionarem formando mecanismo de multifatoriedade21.
A despeito de quantidade considerável de pesquisas durante os últimos 50
anos, a causa de pelo menos 50% das malformações congênitas permanece
desconhecida. Dos outros 50%, aproximadamente 25% têm base genética e menos de
10% são atribuídos a fatores ambientais ou teratógenos físicos ou químicos e, as
causas multifatoriais completam o restante21;22;23;24;25.
6
As causas das anomalias congênitas podem ser divididas em dois grupos:
pré-concepcional (genéticas e parcialmente genéticas, originados antes da concepção)
e pós-concepcional (ocorrem após a concepção, antes do nascimento) .
As pré-concepcionais podem ocorrer por diferentes formas:
1.4.1 Distúrbios Cromossômicos
As anomalias cromossômicas podem ser numéricas ou estruturais e podem
envolver um ou mais autossomos, os cromossomos sexuais ou ambos,
simultaneamente. O tipo mais comum de anomalia cromossômica significativa em
termos clínicos é a aneuploidia. Nesta situação, o número anormal de cromossomos
devido a um cromossomo extra ou ausente, que está sempre associado à deficiência
de desenvolvimento físico, mental ou ambos26.
A maioria dos pacientes com anomalias cromossômicas apresenta ao
nascimento múltiplas dismorfias e malformações. A gravidade da expressão destas
alterações possui grande variabilidade segundo o cromossomo afetado e a perda ou
ganho de material genético27.
Os mecanismos que causam as anomalias cromossômicas são: não
disjunção na meiose, ocorre em 95% dos casos, translocação entre cromossomos e
mosaicismo26.
O risco de anomalias cromossômicas aumenta com a idade materna
avançada particularmente com a Síndrome de Down, também com a trissomia do
cromossomo 13 e do cromossomo 18. Nas anormalidades dos cromossomos sexuais,
de maneira diferente, sua etiologia está associada à alterações dos cromossomos
paternos28;29. A prevalência de anomalias cromossômicas é em torno de 1%, destas a
trissomia dos autossomos é mais freqüente. Cerca de 70% das trissomia são do
cromossomo 21, sendo estimada a sua freqüência de 1 para 660 RN vivos, enquanto
que para a trissomia do 18 é de 1 para 8.000 e para a trissomia do cromossomo 13 é
de 1 para 20.00027.
Países subdesenvolvidos e em desenvolvimento possuem uma alta
prevalência de Síndrome de Down, por inúmeras razões, incluindo alta freqüência de
7
mulheres mais idosas gestantes e deficiência de pré-natal. Estima-se que nos EUA a
Síndrome de Down afete 5.500 crianças anualmente10;27. A prevalência na América
Latina para trissomia do 21 é de 16,1 por 10.000 (dados do ECLAMC – Estudo
Colaborativo Latinoamericano de Malformações congênitas), destes 55% irão morrer
no primeiro ano de vida30.
A detecção das anomalias dos cromossomos por ultra-sonografia (USG)
pré-natal possui ampla variação de acordo coma região estudada: de 16 a 45% na
Europa, de 5 a 15% no Havaí e 10% no Brasil 31;32;33.
1.4.2 Distúrbios Monogênicos
É caracterizado por um único gene alterado; tais distúrbios são
freqüentemente denominados condições “mendelianas”. Existem quatro padrões
básicos de herança monogênica: autossômica dominante, autossômica recessiva,
dominante ligada ao X e recessiva ligada ao X. Exemplos bem conhecidos incluem
fibrose cística, anemia falciforme, hemofilia e acondroplasia. Os fatores de risco
associados a estes distúrbios são consangüinidade, filho prévio afetado, pai e mãe
afetados ou idade paterna avançada.
1.4.3 Distúrbios Multifatoriais
Resultam de uma combinação de múltiplas causas, genéticas e ambientais.
Nesta categoria se encontram a maioria das cardiopatias congênitas e os defeitos do
tubo neural20.
Os DC causados após a concepção são primariamente não genéticos.
1.4.4 Fatores Ambientais
Nessas desordens o material genético herdado pelo feto é normal e o DC é
causado por agente ambiental intra-uterino. Estes incluem teratógenos que interferem
8
com o crescimento e desenvolvimento normal do embrião ou feto, fatores mecânicos
que deformam o feto, e acidentes vasculares que causam disrupção no crescimento
normal do organismo34.
Teratologia é o estudo dos padrões anormais do desenvolvimento
provocado por fatores denominados teratógenos. Teratologia ipsis litteris significa
“estudo de monstro”1.
Os teratógenos são categorizados dentro de cinco grupos: agentes físicos
como a radiação, poluentes ambientais como mercúrio; doenças ou distúrbios
metabólicos maternos como o diabetes insulino-dependente ou deficiência de iodo
materna, infecção materna, incluindo rubéola e toxoplasmose e, drogas tanto
medicinal como ilícitas35;35;36. Os efeitos das bombas atômicas, acidentes nucleares,
pesticidas, contaminação industrial dentre outros são temas de investigação com
ênfase no que se refere a seu impacto na saúde reprodutiva da população25.
1.4.4.1 Infecções Maternas
As infecções que podem estar relacionadas com DC são a rubéola,
varicela, citomegalovírus, toxoplasmose, sífilis e alguns vírus menos freqüentes, e o
comprometimento fetal irá depender da fase gestacional acometida37 .
1.4.4.2 Fatores Físicos
São exemplos de teratógenos físicos a radiação ionizante e a temperatura
elevada. Os efeitos da exposição à radiação ionizante durante a gestação dependem da
idade gestacional e da dosagem à qual a gestante foi exposta. As conseqüências da
radiação foram exaustivamente estudadas após o advento das bombas atômicas e o
acidente de Chernobyl. Observou-se aumento de anomalias específicas, como
microcefalia e retardo mental37.
9
1.4.4.3 Fatores Químícos
As drogas de uso terapêutico também têm sido implicadas como
teratogênicas, dependente da dose, tempo de uso durante a gestação, suscetibilidade e
outros fatores38. O uso crônico de medicamentos e a auto medicação são práticas
comuns adotadas pela população brasileira. O exemplo clássico de droga teratogênica
é a talidomida que, na década de 60, fez surgir uma epidemia de DC, principalmente
de membros25.
Os anticonvulsivantes estão relacionados com a ocorrência de DC maiores
como defeitos do tubo neural, microcefalia, retardo mental, fissura de lábio e palato.
Por outro lado os anti-coagulantes se associam à hipoplasia nasal, microcefalia e
retardo mental37;39.
O misoprostol, medicação utilizada para o tratamento de úlceras e
gastrites, promove também a contratilidade uterina. Por essa razão, em países onde o
aborto voluntário é proibido como no Brasil, existe um grande número de mulheres
que usa essa substância como meio de interromper a gravidez. Muitas dessas
gestações, entretanto, não evoluem para abortamento e existe preocupação quanto ao
potencial risco teratogênico decorrente. Vários estudos relacionam o misoprostol com
a seqüência de Moebius, defeitos por redução de membros e diversas anomalias do
sistema nervoso central25;37;40.
1.4.4.4 Estilo de Vida
Dentre os teratógenos humanos, uma das exposições mais comuns e
potencialmente evitáveis é o consumo excessivo de álcool. Mulheres com alcoolismo
crônico têm risco significante de terem recém-nascidos com a síndrome do álcool
fetal. Esta condição consiste em restrição de crescimento intra-uterino, microcefalia,
retardo mental e alterações faciais25;37;40;41. O tabagismo também tem sido relacionado
com a presença de fissura labial, restrição de crescimento intra-uterino e
prematuridade22;42.
10
1.4.4.5 Fatores Demográficos
Dentre os fatores etiológicos das anomalias congênitas, destaca-se a idade
materna avançada, como responsável pela não disjunção meiótica, aumentando assim,
a incidência de fetos portadores de anomalias cromossômicas numéricas, em especial
a Síndrome de Down42;43. O risco de uma mulher acima de 45 anos ter um filho com
DC é de 1 em 23 nascimentos, diferente daquele para uma mulher de 25 que é de 1
em 1.342 nascimentos44.
Mãe adolescente, abaixo de 20 anos, também constitui em fator de risco
para DC, como gastrosquise e outras disrupções vasculares, assim como para o baixo
peso ao nascer e prematuridade45.
A prevalência de alguns defeitos congênitos varia significativamente entre
grupos raciais. Certas anomalias são descritas mais na raça negra, como polidactilia
pós-axial. Na raça branca, há mais casos de cardiopatia congênita, anencefalia,
espinha bífida, fístula tráqueo-esofágica e hipospádia, e nos orientais se observa
maior ocorrência de fissura labial42;46.
1.4.4.6 Patologias e Deficiências Nutricionais Maternas
Algumas enfermidades maternas aumentam o risco de DC. Mulheres que
apresentam diabetes mellitus pré-gestacional ou gestacional possuem risco de 2 a 4
vezes maior para malformação fetal que a população geral. Os defeitos mais
freqüentes são do sistema nervoso central, cardíaco e esquelético. O controle
adequado dos níveis glicêmicos no período pré-concepcional e primeiro trimestre de
gestação é importante instrumento de prevenção das anomalias congênitas39;47;48.
A epilepsia na gestante constitui risco moderado para microcefalia e
retardo de crescimento intra-uterino sendo que a medicação utilizada pode representar
outro fator de risco para o desenvolvimento de DC39.
Por fim o lúpus eritematoso sistêmico, hipotireoidismo e fenilcetonúria
apresentam maior risco de anomalias congênitas que podem diminuir mediante
controle clínico da enfermidade de base49.
11
A United Nations Children’s Fund (UNICEF) estima que 50 milhões de
pessoas no mundo apresentarão deficiência intelectual, motora e auditiva conseqüente
à deficiência de iodo50. O hipotireoidismo congênito pode levar também ao
abortamento e à morte perinatal e é considerado uma das mais importantes causas de
dano cerebral prevenível11.
A deficiência de ácido fólico é fator conhecido como de risco para
predispor ao defeito do tubo neural (DTN) e possivelmente outras anomalias.
Pesquisas indicam que a suplementação de ácido fólico periconcepcional pode reduzir
de 50% a 70% a ocorrência e recorrência de defeitos do tubo neural51;52;53;54. O
Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recomenda para mulheres que
estejam planejando uma gravidez com história familiar negativa de DTN e a dose de
0,4mg/dia (400µg) e para mulheres com alto risco, ou seja, com história prévia de
filhos com DTN, a recomendação é de 4mg/dia52(4000µg). Alguns países adotaram a
fortificação de grãos como medida preventiva da ocorrência de DTN, como os
Estados Unidos em 1998, Chile em 2000 e o Brasil em 200452;55;56. Os resultados da
fortificação da farinha de trigo na América Latina somente foram demonstrados no
Chile, demonstrando uma redução de 30% na ocorrência de DTN57. No Brasil são
necessários estudos para definir o impacto desta ação na prevalência dos DTN na
nossa população.
A ação de um agente teratogênico sobre o embrião ou feto em
desenvolvimento depende de diversos fatores, destacando-se estágio de
desenvolvimento do concepto, relação entre dose e efeito, genótipo materno-fetal e
mecanismos patogênicos específicos de cada agente25.
Como citado anteriormente, uma etiologia específica pode não ser
encontrada em 50% de todas as crianças que nascem com DC. Alguns desses defeitos
podem ser devido a nova mutação autossômica dominante, microdeleção
cromossômica ou dissomia de um dos genitores. Novas etiologias continuam sendo
identificadas e futuramente, o número de causas desconhecida de DC deve diminuir1.
As populações de países em desenvolvimento como o Brasil apresentam
características sociais, políticas e econômicas muito particulares para a compreensão
de potenciais riscos teratogênicos aos quais uma mulher grávida possa estar exposta.
Essas características incluem níveis educacionais e econômicos baixos da população,
12
alta incidência de doenças infecciosas e carênciais, escassos recursos para saúde e
pesquisa, prática freqüente e sem controle de auto-medicação, facilidade de obtenção
de medicações que deveriam estar submetidas à prescrição médica e, finalmente,
proibição legal de interrupção da gestação. Além disso, pode se somar uma qualidade
ambiental precária ou mesmo condições de trabalho insalubres durante a gravidez25.
1.4.5 Consangüinidade
A consangüinidade é fator de risco importante de DC. Atinge o genoma
como um todo, aumenta a probabilidade de homozigose de genes recessivos raros e
deletéricos, em virtude desse fato, é comum a ocorrência de malformações múltiplas,
em filhos de pais de consagüinidade muito próxima11.
1.5 Prevalência Global dos Defeitos Congênitos
Os estudos epidemiológicos sobre os DC são bastante heterogêneos,
dependendo de vários fatores: a época da investigação, os critérios de definição, o
momento em que é feito o diagnóstico (período pré-natal, neonatal ou na primeira
infância) e da base de dados.
Stevenson et al.58 em estudo realizado em 24 diferentes localidades nos
cinco continentes verificaram que variações de freqüência poderiam ser associadas
não apenas a causas metodológicas, mas também a diferenças geográficas.
Inicialmente só se reconhecia a malformação aparente ao nascimento. Por
isto, trabalhos anteriores a 1948 apresentavam uma variação entre 0,03% a 3,03%.
Através de numerosos estudos de acompanhamento dos DC durante décadas,
estabeleceu-se o consenso de que aproximadamente 3% dos recém-nascidos são
acometidos por algum defeito congênito maior59.
Considerando o critério de classificação dos DC em maiores e menores,
Os primeiros possuem proporção maior à concepção, em torno de 10% a 15%, mas a
maioria desses fetos são abortados espontaneamente. Em relação aos DC menores
13
estabeleceu-se que aproximadamente 14% dos RN apresentam um único defeito
menor60.
Após a epidemia de focomelia na década de 60 que acometia crianças
cujas mães fizeram uso da talidomida na gravidez61, foram propostos e
operacionalizados, novos sistemas epidemiológicos (Atlanta, Noruega, América
Latina, Canadá, Inglaterra, Suécia) que preconizavam a monitorização dos defeitos
congênitos e um sistema de intercâmbio científico62.
Os dados sobre as anomalias congênitas são monitorados de forma
diferenciada pelos países. Alguns possuem cobertura populacional e outros são de
base hospitalar. O acompanhamento das crianças quanto à presença de malformações
varia entre três a um ano de vida. Esses diversos sistemas de monitoramento dos
países integram o “Internacional Clearinghouse for Birth Defects Monitoring
System” (ICBDMS). O “Internacional Centre for Birth Defects” está localizado em
Roma, e foi aceito como organização não governamental em 1986 pela OMS, é uma
entidade que executa programas de monitoração e vigilância epidemiológica de
anomalias congênitas em âmbito mundial. Atualmente, todos os programas juntos
monitoram a população que representam 35 países distribuídos pelos cinco
continentes21.
O European Concerted Action on Anomalies and Twins (EUROCAT) é
uma organização da Comunidade Econômica Européia responsável especificamente
pelos sistemas de vigilância desse continente, iniciou os trabalhos de vigilância em
1979 e atualmente cobre 1,5 milhões de nascimento por ano, 29% de todos os
nascimentos da Europa63.
Nos Estados Unidos (EUA) em 1967, o Centro de Controle de
Enfermidades de Atlanta iniciou o programa vigilância de defeitos congênitos, o
Metropolitan Atlanta Congenital Defects Program (MACDP), o primeiro dos
programas independentes que buscam as anomalias congênitas nesse país. No período
de 1978-2005 o MACDP encontrou uma prevalência global de DC maior de 3% nos
EUA, demonstrando uma estabilidade na freqüência durante todo o período, variando
com a idade materna, raça, peso de nascimento e idade gestacional5.
Peller et al64 encontrou no período de 1974-1999 nos Estados Unidos
prevalência de DC maiores de 3,89%, DC identificada através do programa Active
14
Malformations Survellaince Program of Brigham and Women’s Hospital. Outro
programa de vigilância americano, Utah Birth Defect Network (UBDN) relata
prevalência de 2%, estas diferenças podem ser explicadas pelos diferentes métodos de
coleta de dados utilizados65.
Países em diferentes continentes procuram com ou sem programa de
vigilância determinar a freqüência dos DC em sua população: a Malásia identificou
prevalência 1,42% de DC maiores durante o pré-natal66, a Coréia identificou 1,8% de
DC em todos os nascimentos incluindo natimortos e abortos espontâneos9, a
Austrália, através do seu programa de vigilância que engloba população urbana e
arborígena encontrou prevalência em torno de 0,5% ao nascimento67, na Ucrânia a
prevalência de DC determinado por programa de vigilância foi de 2,1% dos
nascimentos68, semelhante ao Emirados Árabes, que por sistema de registros de DC
detectou prevalência de 7,9% de todos os nascimentos69, ou Papua, Nova Guiné que
encontrou DC em 1,16% avaliando nascidos vivos70.
Estudos populacionais para investigar DC são raros no nosso continente.
A descrição de DC na América Latina se restringe aos dados hospitalares, como os
que compõem a rede ECLAMC-Estudo Colaborativa Latino Americano de
Malformações Congênitas. O ECLAMC é um programa de investigação clínica e
epidemiológica dos defeitos congênitos em nascimentos hospitalares latino-
americanos. O estudo começou em julho de 1967 e o programa é dedicado à
investigação de fatores de risco para malformações congênitas. Apesar das
modificações ocorridas devido à experiência acumulada e ao avanço de
conhecimentos sobre o tema, o desenho experimental continua sendo o mesmo, o que
permite trabalhar com o material acumulado71.
O ECLAMC iniciou seu trabalho em 17 maternidades da região
metropolitana de Bueno Aires. Em 1968, algumas maternidades do Chile e do
Uruguai passaram a colaborar. Em 1972, o Brasil iniciou sua participação e, a partir
de 1973, Equador, Peru e Venezuela ingressaram no programa. Atualmente a rede
ECLAMC no Brasil abrange doze maternidades em oito cidades de seis estados,
ficando dois na região nordeste, cinco no sudeste e cinco na região sul. No ano de
2001, nas instituições vinculadas ao ECLAMC, a prevalência de DC foi de 3,4% ao
nascimento72.
15
Na América Latina várias publicações têm apresentado diferentes
prevalências para os DC, como na Colômbia, onde foi estimada por dados
hospitalares a prevalência de 4,4%73, no Chile, pelo mesmo método de 2%45, e em
Cuba por diagnóstico pré-natal de 4,81%74.
No Brasil as prevalências dos DC diferem conforme a região estudada, e o
método utilizado, em São Paulo, no período de 1969-1971, prevalência de 1,67% dos
nascidos vivos75, em Salvador-Bahia, no período de 1994-1995, por amostra,
prevalência de 5%76; em Ribeirão Preto-São Paulo, por diagnostico ultra-sonográfico,
identificando prevalência de 0,92%77 e em Fortaleza em 1983, evidenciado 1,12% de
prevalência nos recém nascidos examinados78 .
O Ministério da Saúde (MS), na tentativa de obter informações dos DC em
base populacional, em 2000, introduziu o campo 34 na Declaração de Nascidos Vivos
(DN), pertencente ao Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC), de
distribuição nacional. Este item deve ser assinalado sempre que for detectado algum
DC (sim, não ou ignorado) informar qual tipo e codificar segundo a Classificação
Internacional de Doenças (CID 10)79.
Estudos mais recentes utilizando dados do SINASC, identificaram
prevalência de DC em São Paulo, em 2001 de 0,88%, em Vitória-Espírito Santo, no
período de 2001-2004 de 0,4% e no Rio de Janeiro, de 1999-2001 de 1,7%80,81,82.
Diferença acentuada provavelmente por preenchimento inadequado da DN.
Atualmente a melhoria dos métodos diagnósticos, principalmente da ultra-
sonografia e da incorporação no Brasil dos registros do ECLAMC vem
proporcionando melhor identificação dos casos de DC83.
1.6 Defeitos Congênitos Maiores e Diagnóstico Ultra-sonográfico
Os defeitos congênitos observados ao ultra-som podem ser agrupados
didaticamente de acordo com suas regiões anatômico-funcionais.
16
1.6.1 Defeitos do Tubo Neural (DTN)
Os defeitos do tubo neural incluem amplo escopo de malformações
congênitas, que ocorrem devido a falha no fechamento adequado do tubo neural
embrionário durante a quarta semana de embriogênese. Apresenta espectro clínico
variável e constitui grupo de DC com etiologia multifatorial, que surgem da interação
de fatores genéticos e ambientais51;52;53.
Classificação dos DTN:
Espinha bífida oculta: defeito do fechamento ósseo posterior da coluna recoberto
por pele essencialmente normal;
Espinha bífida aberta: protusão cística, podendo conter líquido cefalorraquidiano e
meninges anormais – meningocele; ou elementos da medula espinhal e/ou nervos –
mielomeningocele;
Encefalocele: herniações de tecido encefálico através de falhas cranianas, parcial ou
totalmente recobertas por pele ou couro cabeludo íntegro;
Anencefalia: defeito de fechamento da porção mais anterior do tubo neural que
resulta em degeneração dos hemisférios cerebrais, substituídos por massa de tecido
vascular amorfo, desenvolvimento incompleto da abóbada craniana e alterações
faciais variadas51;52.
O diagnóstico ultra-sonográfico dos defeitos do cérebro e da coluna
podem ser realizados a partir da 10ª semana, porém a maioria é melhor avaliada entre
12 e 14 semanas, sendo prudente aguardar esta data para confirmar os casos
suspeitos de espinha bífida84.
Vários estudos relatam visualização de espinha bífida a partir de 10
semanas e há relato de associação entre anencefalia e espinha bífida e anencefalia
como caso isolado. A Fetal Medicine Foundation apresentou estudo em que 34.830
fetos com 10 e 14 semanas foram estudados sendo que 26% dos que apresentavam
anencefalia não foram diagnosticados85;86.
17
Etiologia
A etiologia dos DTN é multifatorial. A suscetibilidade genética para
determinados grupos étnicos, reforçada pela exposição a fatores ambientais estaria
potencialmente presente em todos os grupos populacionais87.
Aproximadamente 10% dos DTN se associam a alterações
cromossômicas, principalmente às trissomias dos cromossomos 13,18, 21 e síndrome
de Turner88.
Vários genes estão envolvidos no fechamento do tubo neural. Os genes
mais estudados são aqueles associados ao metabolismo do ácido fólico, como o gene
da enzima 5,10 metileno-tetra-hidrofolato-redutase. Diversos pesquisadores têm
relatado freqüência significativamente aumentada de homozigose na mutação C677T
deste gene em mães de indivíduos afetados88.
Atualmente a deficiência de ácido fólico é o fator de risco para DTN mais
importante identificado. A sua suplementação peri-concepcional e no primeiro
trimestre da gravidez tem causado forte impacto na redução da prevalência dos
DTN52.
Outros agentes teratogênicos envolvidos na gênese dos DTN são diabetes
mellitus materno, uso de ácido valpróico para tratamento de epilepsia durante a
gestação, álcool, salícilatos, diuréticos, obesidade materna, deficiência de zinco e
hipertermia89.
Prevalência
Defeitos do tubo neural apresentam grande variação geográfica e étnica. A
prevalência mundial média é de 1/1.000 nascidos vivos90. Nos EUA é estimado que
3.000 gestantes serão afetadas anualmente, sendo que as maiores taxas estão entre as
mulheres de origem hispânicas e, as menores entre mulheres negras e asiáticas.
Recentes estudos nos EUA demonstraram que após a fortificação de grãos em 1998,
houve decréscimo de 26% na prevalência de DTN10;91.
Pesquisas demonstraram altas prevalências de DTN em países como
Irlanda, Reino Unido, China, Hungria e México. Ocasionalmente taxas maiores que
1% são relatadas92.
Informações sobre freqüência de DTN na América Latina são escassas.
Dados do Estudo Colaborativo Latino-Americano de Malformações Congênitas
18
(ECLAMC) relatam prevalência de 5,1/1.000 no Chile93. No Brasil a prevalência
relatada em Minas Gerais, através do ECLAMC é de 4,16/1.000 em nascidos vivos51,
enquanto que em São Paulo, tal prevalência atinge 5/1.000 nascidos vivos94. A taxa
de detecção em serviços de medicina fetal varia amplamente, de 62% a 97% na
Europa, 22% no Paquistão e 60% na China. As variações nas taxas de prevalência
tem sido atribuídas a verdadeiras variações entre as populações, ao impacto do
diagnóstico pré-natal e terminação eletiva nas gestações afetadas95;96;97.
1.6.2 Hidrocefalia
Hidrocefalia vem do grego e significa “água na cabeça.” Caracteriza-se
por aumento da quantidade e da pressão liquórica, levando a dilatação dos ventrículos
e compressão do tecido nervoso de encontro ao estojo ósseo. A hidrocefalia congênita
se desenvolve usualmente até a vigésima semana pós-concepção98. É uma das
anomalias congênitas mais comuns, com incidência de 0,05% a 0,3%, e em 3.3%
existem antecedentes familiares. O diagnóstico ultra-sonográfico é muito variável.
Em alguns casos virtualmente não se identifica tecido cerebral e em outros existe
dilatação mínima dos ventrículos cerebrais99.
Etiologia
A hidrocefalia possui etiologia heterogênea. Entre os fatores estão a
teratogênese (exposição à radiação), má nutrição materna, cistos benignos, tumores
congênitos, anomalias vasculares, anomalias esqueléticas e infecção congênita
(toxoplasmose, citomegalovírus, estafilococo, sífilis, varíola, caxumba, varicela,
poliomielite, hepatite infecciosa, vírus da gripe, encefalite e adenovírus). Pode estar
associada a anomalias cromossômicas, a síndromes monogênicas ou mendelianas. A
herança ligada ao cromossomo X é conhecidamente associada à estenose do aqueduto
mesencefálico de Sylvius e ocorre em cerca de 2% das hidrocefalias congênitas100.
Prevalência
A prevalência global de hidrocefalia é de 0,3 a 1/1000 nascimentos, dados
do ECLAMC no Chile demonstram uma prevalência de 1,3/1000 nascimentos, no
Brasil pesquisas relatam taxa de 3,16/1.000 nascimentos29;100.
19
1.6.3 Microcefalia
Microcefalia pode ser diagnosticada intra-útero quando a medida da
circunferência craniana está abaixo de três desvios padrões, comparando com o
gráfico de crianças do mesmo sexo e idade gestacional. O defeito é primário no
cérebro e como o seu crescimento determina o crescimento da cabeça, ocorre
cranioéstenoses101. Dismorfia cerebral freqüentemente está associado à
microcefalia102 .
Etiologia
A microcefalia possui etiologia multifatorial, podendo estar associada a
outras malformações múltiplas e formando síndromes genéticas, infecções maternas
como rubéola, sífilis, citomegalovírus, toxoplasmose e irradiação ionizante. Agentes
passíveis de inibir a proliferação neuronal também podem causar microcefalia como o
álcool e a hiperfenilanina fetal. Etiologia genética, herança autossômica recessiva ou
ligada ao sexo respondem por substancial porcentagem de casos de microcefalia103.
Prevalência
A prevalência de microcefalia varia dependendo da região estudada e
metodologia. Na Itália foi encontrada uma prevalência de 1,7/10.000104 em Bogotá de
3,52 por 10.000 e no Rio de Janeiro 1,07 por 10.000 nascimentos82.
1.6.4 Holoprosencefalia
O termo descreve uma série de complexas anormalidades cerebrais e
faciais resultantes de falha na diverticulação do prosencéfalo embrionário, que ocorre
na quinta semana de gestação, gerando uma separação anormal dos hemisférios
cerebrais. Conforme a extensão dessa separação a entidade é subdividida em: alobar,
semilobar e lobar. As malformações crânio-faciais são pleomórficas, variando de
ciclopia com ou sem probócide a mínimo dismorfismo crânio-facial como uma
moderada microcefalia com um único dente incisivo central105.
20
Etiologia
A etiologia é heterogênea e compreende causas ambientais e genéticas.
Diabetes materna é o mais conhecido fator teratogênico. Cerca de 45% são devidas as
anormalidades cromossômicas. Holoprosencefalia (HPC) está presente em 70% dos
casos de trissomia do 13. A HPC pode fazer parte das síndromes monogenéticas
como Smith-Lemli-Opitz, displasia campomélica ou ser autossômica dominante106.
Prevalência
As taxas de HPC variam de 0,48/10.000 nascidos vivos a 1,2/10.000
nascimentos incluindo perdas fetais e gestações interrompidas antes de 20 semanas de
idade gestacional. Na Inglaterra foi relatado prevalência de 0,49/10.000
nascimentos106;107. No Brasil os dados de prevalência de HPC se referem a
necrópsias pediátricas e perinatais e é relatada de 0,21%108.
1.6.5 Microftalmia
Microftalmia é definida como pequeno glóbulo ocular. Na microftalmia o
diâmetro da córnea é menor que 10 mm, e o diâmetro ântero-posterior do globo
ocular é menor que 20 mm. Clinicamente é aceito o termo microftalmia para um olho
com o comprimento axial abaixo dois desvios padrões da média da população
ajustada para a idade. Microftalmia é relatada em 3,2% a 11% das crianças com
deficiência visual109.
Etiologia
Microftalmia pode ocorrer isolada ou como parte de uma síndrome. Possui
etiologia complexa, como infecção viral (rubéola, citomegalovírus, varicela). Efeitos
teratogênicos do acido retinóico, talidomida, álcool, benzodiazepínicos podem estar
implicados na sua etiologia. Há relatos também de associação entre pesticidas e
microcefalia. Adicionalmene a etiologia cromossômica e monogênica são causas
identificadas de microftalmia110.
Prevalência
Há poucos estudos de prevalência sobre microftalmia, Na França há relato
de 0,6/10.000 e na Itália 5,9/10.000. Dados do Califórnia Birth Defects Monitoring
21
Program (CBDMP), um regional registro de dados populacional referente a
anomalias congênitas encontrou prevalência de 2,29/10.000 nascimentos110. Na
Espanha foi encontrado 1,72/10.000111. O ECLAMC no Chile, encontrou prevalência
de microftalmia de 2,7/10.000 nascimentos112.
1.6.6 Fendas Faciais
É a malformação facial mais comum, podendo ser uni ou bilateral. A
associação de fenda labial com fenda palatina é uma malformação etiologicamente
diferente da fenda palatina isolada, da fenda facial mediana e da fenda da linha média
associada a holoprosencefalia1;105.
É resultante de um defeito da migração ou de fusão normal dos processos
maxilares ou nasais mediais. As manifestações clínicas variam de uma fenda
unilateral até uma fenda que atinja toda a extensão do palato mole, podendo atingir a
úvula105.
Etiologia
A etiologia é multifatorial, com origem tanto genética quanto ambiental.
Cerca de 25% dos neonatos com fenda labial com ou sem fenda palatina mostram
associações com outras síndromes causadas por anormalidades cromossômicas113.
Há relato de associação com teratógenos como o álcool e o tabagismo.
Prevalência
A prevalência varia de acordo com sexo e raça, sendo duas vezes mais
comum no sexo masculino e mais comum em fetos de nativos americanos (3,6 por
1.000), seguido de asiáticos (1,5 a 2,0 por 1.000) brancos (1 por 1.000) e negros (0,5
por 1.000)114;115. Nos Estados Unidos a prevalência relatada é de 1,2 por 1.000, no
Chile a prevalência encontrada pelo ECLAMC foi similar115,116.
A incidência das fendas labiais e/ou palatinas identificadas durante a vida
intra-uterina em uma população de baixo risco é de aproximadamente 0,2%, ao passo
que na população de risco esta anomalia pode ser encontrada em torno de 0,8%114.
22
1.6.7 Cardiopatias Congênitas
Cardiopatia Congênita (CC) é definida como malformação estrutural
envolvendo estruturas intra-cardíacas ou grandes vasos, com potencial alteração
funcional117;118. Cerca da metade delas são letais ou requerem cirurgia e a outra parte
é assintomática. A maioria dos óbitos decorrente de CC ocorre intra-útero ou no
período neonatal119.
Etiologia
Cerca de 90% das CC possuem uma causa multifatorial. Os demais casos
estão associados com anormalidades cromossômicas, defeitos monogênicos e
teratógenos.
Prevalência
As cardiopatias congênitas ocorrem em 4 a 8 por 1.000 nascidos vivos1. A
freqüência das CC variam conforme a região e método utilizado para diagnóstico. Na
Turkia foi encontrada prevalência de 7,7 por 1.000 nascidos vivos117, na Colômbia a
prevalência foi de 1,2 por 1.000120, no Brasil, Hagemmann et al.121 relatam 12,5 por
1.000 nascidos vivos.
A detecção de CC no período pré-natal é baixa, pois o ultra-sonografista
não é preparado para avaliar corretamente a anatomia cardíaca. Estudos populacionais
com a realização de exames de rotina demonstram taxas de detecção desapontadoras,
variando de 6% a 35%. Além disso, a solicitação do exame de ecocardiograma fetal
especializado baseada em fatores de risco não é capaz de detectar a maioria das
CC122. A Europa possui taxa de detecção que varia amplamente de 18 a 56%33;123 e no
Brasil é relatado em exames USG de rotina a taxa de detecção de 19,2%124.
1.6.8 Hérnia Diafragmática
Anormalidade diafragmática mais comum, ocorre devido a falha de fusão
dos canais pleuroperitoneais. Não apresenta distinção entre os sexos e é mais
freqüente no lado esquerdo105. Hipoplasia pulmonar é frequentemente associada com
Hérnia diafragmatica congênita (HDC). O diafragma desenvolve entre a terceira e
23
sétima semana de gestação. Existem quatro tipos de HDC: Bochdalek (póstero-
lateral), hérnia ântero-lateral (ausência de diafragma), Morgagni (paraesternal,
retroesternal ou anterior) e dupla hérnia esternal (hérnia diafragmática, defeito
pericardiaco, defeito esternal e onfalocele). Cada tipo pode ter características
embriológicas, clinicas e epidemiologicas distintas. A mais comum HDC é a hérnia
posterolateral e está associada com alta mortalidade125.
O diagnóstico à USG evidencia dextrocardia, polidrâmnio, e presença de
estruturas abdominais no tórax, como estômago e alças intestinais84
Etiologia
A maioria da etiologia da HDC é multifatorial125.
Prevalência
A HDC possui uma prevalência global de 1 /2.500 nascidos vivos126;127.
Pesquisa em Atlanta, Estados Unidos encontrou prevalência de 2,4/10.000125. Na
Austrália há relato de 3,8/10.000, com uma taxa de mortalidade de 68%126. No Chile
a prevalência de HDC relatada é de 3,9/10.000 nascimentos112.
1.6.9 Defeitos de Fechamento de Parede Abdominal
Gastrosquise – defeito para-umbilical envolvendo todas as camadas (pele ao
peritônio) da parede abdominal lateral direita (maioria dos casos), ocorrendo por volta
da quarta semana de gestação, devido ao fechamento prematuro da veia umbilical
direita, antes que a circulação colateral proveniente da aorta se estabeleça, levando a
isquemia dos tecidos circundantes, contém apenas alças intestinais e o saco herniário
está ausente105.
Onfalocele – defeito de fechamento da parede ventral do abdome (com ausência de
pele subcutânea e músculos abdominais) em que ocorre a persistência dos
componentes abdominais na porção inicial do cordão umbilical105. A onfalocele é
resultado do não retorno dos intestinos para a cavidade abdominal durante a décima
semana. O revestimento da bolsa hernial é formado pelo epitélio do cordão umbilical,
um derivado do âmnio128.
24
A herniação intestinal fisiológica ocorre entre 6 e 10 semanas não
podendo ser confundida com os defeitos de parede abdominal. Após 12 semanas, a
persistência da herniação é patológica. Se aparentemente há apenas conteúdo
intestinal, a probabilidade de existência de alteração cromossômica é grande. Várias
observações mostram que onfaloceles que só contëm alças intestinais não podem ser
comprovadas antes de 12 semanas. Porém, se há presença de outros órgãos herniados,
a situação é sempre patológica84.
Etiologia:
A gastrosquise está relacionada com infecções maternas, menor idade
materna, tabagismo, drogas e álcool, baixo nível cultural e uso de medicações
vasoativas no inicio da gestação128;129. A onfalocele pode fazer parte de uma síndrome
genética ou cromossômica, como a trissomia do 13 e do 18, mas a maioria dos casos
são esporádicos e não se conhece a sua etiologia128;129;130.
Prevalência
A prevalência global da gastrosquise é em torno de 1/10.000 nascidos
vivos e da onfalocele é de 2/10.000. No Chile estudos do ECLAMC encontraram uma
freqüência de gastrosquise de 1,9/10.000 e onfalocele 9/10.000128. No Canadá as
prevalências relatadas foram de 1/10.000 e 2,5/10.000 de gastrosquise e onfalocele
respectivamente131. Na Itália as prevalências foram de 0,6/10.000 para gastrosquise e
1,6/10.000 para onfalocele130. Estudos na França e Inglaterra demonstraram taxas de
prevalência semelhantes129;132.
A detecção pré-natal varia entre diversos registros de 25% a 100% para
onfalocele e 18% a 100% para gastrosquise133.
1.6.10 Anomalias Renais
Anomalias congênitas dos rins e trato urinário são uma das principais
causas de insuficiência renal na infância. O desenvolvimento dos rins requer a
normal iniciação da seqüência de pronefron-mesonefron, crescimento do ureter do
ducto mesonéfrico e interação com o blastema metanéfrico. Agenesia renal é descrita
como uma falha na iniciação da seqüência pronefron-mesonefron ou na formação do
25
ureter, resultando na ausência do rim e do ureter 134. A agenesia renal bilateral é rara
e fatal, usualmente associada com grave oligodrâmnio, produzindo um padrão clínico
com compressão facial e hipoplasia pulmonar (sequência de Potter). Agenesia renal
unilateral é mais comum e clinicamente silenciosa135. Em relação à posição, o rim
pode ser ectópico quando não se encontra em topografia pélvica. Pode ser uni ou
bilateral. Displasia renal é o termo utilizado para denominar todas as alterações
renais que cursam com alteração da diferenciação entre córtex e medula e alterações
do parênquima renal. As displasias podem ser decorrentes de alterações renais
primárias ou conseqüentes à obstrução das vias excretoras. A grande maioria dos
casos é unilateral, sendo mais comum no sexo masculino84;105.
Etiologia
A seqüência do desenvolvimento renal é influenciada pela expressão de
vários tipos de genes em determinado tempo e local no trato urinário.
Desorganização na expressão gênica induzida por mutação ou fatores ambientais
resulta em anomalias congênitas dos rins134.
Prevalência
Dados dos registros de defeitos congênitos Metropolitan Atlanta
Congenital Defects Program (MACDP) e California Birth Defects Monitoring
Program (CBDMP) indicam um prevalência global de 3 a 6 por 1.000 nascimentos
de anomalias renais com forte impacto na mortalidade infantil135. Estudos em paises
europeus através de diagnóstico pré-natal relatam uma prevalência de anomalias
congênitas renais de 0,5% dos nascimentos136. Estima-se que a prevalência de
agenesia renal bilateral seja de 0,1/1.000 nascimento, agenesia renal de 1 em 1.300 e
displasia renal é de 1 em 4.300134. Na Colômbia dados do ECLAMC encontraram
prevalência de anomalias congênitas diagnosticadas no pré-natal de 0,07%, sendo
0,7/10.000 de agenesia renal bilateral, 1,3/10.000 de unilateral e 2,6/10.000 de
doença cística renal137.
26
1.6.11 Anomalias do Sistema Músculo-Esquelético
As osteocondrodisplasias são uma das causas mais comuns de morte
perinatal105, correspondendo a um grupo heterogêneo caracterizado por
anormalidades da cartilagem, crescimento e desenvolvimento ósseo138. Outras
anomalias ósseas relatadas é a redução de membro considerado a mais freqüente
malformação isolada139. As anormalidades podem se originar em diferentes etapas do
desenvolvimento. Assim, alterações em fases iniciais resultam na amelia (ausência
completa do membro) ou focomelia. As amputações congênitas podem ser isoladas
(50% dos casos, geralmente em membros superiores) ou associadas a anéis de
constrição (bridas) e anomalias faciais podendo estar ausentes também os membros
como um todo. A interrupção ou distúrbio do desenvolvimento posterior do membro
leva à meromelia (ausência parcial do membro). O encurtamento dos membros pode
ocorrer em todos os membros (todos os ossos curtos - micromelia) ou em áreas
específicas (proximal – rizomelia); intermédio ou mesomelia; (distal - acromelia). As
displasias ósseas incluem enorme número de alterações de diversas etiologias84.
Etiologia
A etiologia das displasias ósseas são essencialmente genéticas e diferem
entre si no tipo e na característica apresentada105. A redução de membros é associada
a diversos teratógenos, como talidomida, misoprostol e biópsia de vilo coriônico
antes da décima semana de gestação. Cada um destes teratógenos irá produzir
diferente padrão de defeito de membro e também pode estar relacionada a uma
síndrome139. Também fatores intra-uterinos, como o oligodrâmnio, podem levar a
alterações do membro, como a síndrome da banda amniótica.
Prevalência
A prevalência de displasia óssea varia globalmente de 7,6 a 2,1 /1.000
nascimentos, e do defeito de membros varia de 0,69 a 1,04/1.000. Estas diferenças se
devem ao método utilizado e a população estudada138;139.
27
1.7 Diagnóstico Pré-Natal dos Defeitos Congênitos
Mais da metade (55%) dos fetos malformados podem ser identificados na
rotina do pré-natal140 e destes somente 10 a 15% ocorrem em gestações consideradas
de risco (baseada na história materna ou familiar). Portanto estes dados enfatizam a
importância dos exames de rotina no pré-natal e o rastreio generalizado para toda
gestante6
Foi demonstrado que a realização do diagnóstico pré-natal melhora o
prognóstico de fetos portadores de deficiências tratáveis e/ou curáveis, evita a
interrupção de gestações de fetos saudáveis cujo defeito não possui a magnitude que
foi atribuída e pode evitar (de acordo com a legislação) o nascimento de fetos
portadores de anomalias graves ou de condições incompatíveis com a
sobrevivência141.
A Medicina Fetal surgiu imposta pelo próprio crescimento científico e
pela necessidade de responder a inúmeras questões que se levantaram e mostrou a
necessidade de integração de várias especialidades médicas. Trouxe incontáveis
abordagens feto-materna e mesmo embrionárias, que possibilitaram o conhecimento
de boa parte da fisiologia do desenvolvimento fetal, da gravidez e de alguns
distúrbios. Conseguiu estabelecer seqüências diagnósticas de patologias de origens
genéticas e malformativas precoces que possibilitaram o aconselhamento genético
reprodutivo142.
Como em todos os aspectos da medicina fetal, o indivíduo responsável
pela avaliação das malformações fetais deve ser capaz não só de diagnosticar com
precisão os achados ultra-sonográficos patológicos, como deve também, ser capaz de
estabelecer o prognóstico e a conduta obstétrica mais adequada, para cada caso143.
O diagnóstico pré-natal consiste em uma série de exames que são
realizadas antes do nascimento para que se possa determinar as malformações do
embrião e do feto. Estes exames podem ser divididos em não invasivos e invasivos,
dentre os exames não invasivos pode-se citar: o ultra-som, a ressonância magnética,
os métodos bioquímicos e a ecocardiografia fetal. Dentro das técnicas invasivas se
encontram a amniocentese, e a biópsia de vilosidade coriônica, cordocentese e a
28
fetoscopia, sendo que ao ser realizado a amniocentese pode se realizar estudos
bioquímicos e também de DNA.
1.7.1 Exames não Invasivos
1.7.1.1 Ultra-sonografia (USG)
O primeiro diagnóstico de uma anomalia fetal foi feito por Ian Donald e
Brown em 1961 e três anos após Suedem descreveu um diagnóstico intra-uterino de
anencefalia17. Nos anos 70 o ultra-som foi introduzido na medicina diagnóstica e
apresentava imagens estáticas. Durante os anos 80 a tecnologia desenvolveu
rapidamente com imagens em tempo real. Nos anos 90 o exame de ultra-som se
tornou acessível para quase toda população nos países desenvolvidos, sendo questão
de debates em relação a sua utilização6.
O método principal para o estudo da imagem anatômica fetal é o ultra-
som. Esta técnica pode ser utilizada na gestação para monitorar o crescimento,
movimento, posição e morfologia fetal, avaliar o volume do líquido amniótico,
estabelecer idade gestacional e localização da placenta.
Atualmente a USG fetal faz parte da rotina médica do pré-natal, sendo um
método não-invasivo, barato e acessível, com o avanço técnico dos aparelhos e
habilidade dos profissionais, tornou se o exame que mais diagnostica DC7;144. Os
relatos de efetividade da USG fetal na detecção DC mostram grande variação de
menos de 13% a 90%. Comparação nas taxas de detecção (sensibilidade) entre
diferentes estudos são devidos a aspectos técnicos, como qualidade do equipamento,
habilidade e experiência do examinador145.
Durante a gestação o mínimo de três USG é recomendado. A primeira
seria realizada na idade fetal de 10-14 semanas para revelar anormalidades e
condições patológicas no inicio da gestação. A segunda seria realizada entre 18-22
semanas de para avaliar detalhes da anatomia fetal e crescimento, e a terceira entre
30-34 semanas para avaliar anatomia fetal, crescimento, placentação e circulação6.
29
A realização do ultra-som em várias etapas da gestação permite diferentes
diagnósticos de acordo com a época de aparecimento de seus sinais. Por exemplo, os
defeitos de fechamento do tubo neural poderão ser detectados a partir da décima
primeira semana de gestação, a hérnia diafragmática entre 14 e 28 semanas
dependendo do tamanho do diafragma, da pressão intra-abdominal e da rotação dos
órgãos. Igualmente a ventriculomegalia cerebral pode ser mostrada com 13 semanas e
em outros casos pode desenvolver posteriormente. Algumas anormalidades podem ser
transitórias como a encefalocele. Algumas anormalidades se desenvolvem em idade
gestacional precoce, outras são evidente mais tardiamente como agenesia do corpo
caloso e microcefalia. O conhecimento do desenvolvimento de determinadas
malformações congênitas em diferentes idades gestacionais justifica a realização da
USG em diferentes períodos da gestação e pode explicar casos não
diagnosticados6;144.
A associação entre defeitos estruturais e anomalias cromossômicas é bem
conhecida, geralmente estas alterações podem ser detectadas por exame ultra-
sonográfico no segundo trimestre de gestação. Com a melhora na qualidade da
imagem dos aparelhos de USG, um número maior de defeitos menores foram
reconhecidos, denominados soft marcadores, estudos destas anormalidades em
populações de alto risco têm mostrado que estes podem ser mais freqüentes em
gestações com fetos com anormalidades cromossômicas do que em gestações
normais31. A translucência nucal (TN), o higroma cístico, o cisto do plexo coróide, o
intestino fetal ecogênico, o foco intra-cardiaco ecogênico e a pieloectasia renal têm
sido sugeridos como possíveis marcadores de anormalidades cromossômicas. A
medida da TN, o espaço líquido observado entre a pele e o tecido subcutâneo atrás da
região nucal, pode ser realizada entre 11 e 13,6 semanas de gestação, passou a ser
utilizado como forma de triagem de aberrações cromossômicas. A partir de então,
vários trabalhos foram realizados, comprovando a eficácia do método, ficando
estabelecido que quanto maior a medida da TN maior a probabilidade da paciente
estar gerando uma criança com cromossomopatia31;146.
30
1.7.1.2 Ressonância Magnética
A Ressonância magnética (RM) possui uso limitado, primariamente
porque o movimento fetal impede boa resolução. A Ressonância Magnética ultra-
rápida tem sido aperfeiçoada para esta utilidade e, em alguns casos, o uso de breve
apnéia materna reduz drasticamente a ocorrência de artefatos. A RM pode ser
especialmente usada para a avaliação das anormalidades do sistema nervoso, quando
oligodrâmnio ou polidrâmnio estão presentes ou quando a realização do ultra-som é
dificultada. A RM é considerada inócua se realizada no segundo e terceiro trimestres,
a sua utilização durante o primeiro trimestre ainda é evitada. Deve-se considerar a
taxa de divisão celular nesta fase e a labilidade dessas células a agentes físicos.
Soma-se ainda o fato de haver poucos estudos em humanos durante a fase inicial de
gestação147.
1.7.1.3 Ecocardiografia Fetal
A ecocardiografia fetal é idealmente realizada após 20 semanas de
gestação, com visualização do coração fetal, mediante a realização dos cortes das
quatro câmaras e das vias de saída direita e esquerda. O Doppler e mapeamento
colorido podem identificar substancial número de defeitos maiores estruturais ou
distúrbios do seu ritmo. Deve-se enfatizar o fato de que apenas 10% das cardiopatias
congênitas ocorrem em grávidas com fatores de risco, o que implica afirmar que 90%
das anormalidades cardíacas incidem na população geral, sem risco aumentado.
Deste modo, a única forma de detectar essas anomalias é o estudo sistemático do
coração fetal, em todas as grávidas118;121;124.
31
1.7.2 Exames Invasivos
1.7.2.1 Amniocentese
A amniocentese é realizada a partir da décima sexta semana de gestação,
é um dos métodos mais difundidos para a obtenção de material fetal para fins de
diagnóstico pré-natal. Este fato deve-se à simplicidade e ao baixo risco relacionado a
complicações no procedimento. A punção do líquido amniótico consiste na inserção
de uma agulha na cavidade abdominal monitorado por um aparelho ultra-
sonográfico, o qual possibilitará a determinação do local correto e diminui a
probabilidade de acidentes de punção, e até mesmo lesão fetal. Perda fetal ou aborto
é relatada de 0,5% a 1% dos casos148.
1.7.2.2 Biópsia de Vilo Coriônico
A vantagem da Biópsia do Vilo Coriônico (BVC) é o diagnóstico
precoce. É usualmente realizada entre 10 e 12 semanas de idade gestacional. O
procedimento envolve a colocação de uma agulha guiada pelo ultra-som. A amostra é
colhida por aspiração de tecido trofoblástico fetal (vilosidades coriônicas). Estudos
citogenéticos, moleculares e bioquímicos podem ser realizados com essa amostra.
Quando as vilosidades coriônicas são obtidas com sucesso, a BVC fornece resultado
diagnóstico em mais de 99% dos casos. A vantagem do diagnóstico precoce é
permitir a interrupção da gestação nos países onde é possível com mínimo dano
psicológico, pois nesse momento o vínculo materno/fetal é menor. A BVC está
relacionada com perda fetal de aproximadamente 1% e diversos estudos relacionam o
procedimento com o defeito por redução de membros especialmente quando é
realizado antes da 10ª semana de idade gestacional149.
32
1.7.2.3 Cordocentese
A cordocentese ou amostra sangüínea umbilical pode ser usada para
determinar infecção fetal, aloimunização e cariótipo fetal. É realizada depois da 20ª
semana de gestação, acompanhada de punção guiada por ultra-som do cordão
umbilical e retirada do sangue fetal. Perda fetal ou abortamento espontâneo é relatado
em aproximadamente 1% a 2% dos casos150.
1.7.2.4 Métodos Bioquímicos em Amostras Fetais
Estudos bioquímicos são realizados com mais freqüência quando
anormalidades desconhecidas estão presentes na família e o defeito pode ser
diagnosticado por um teste bioquímico específico. O número de desordens que podem
ser diagnosticadas no pré-natal está crescendo, portanto os erros inatos do
metabolismo mais comuns podem ser diagnosticados por testes bioquímicos para uma
deficiência enzimática ou um metabólito anormal. Doenças tais como Tay-Sachs,
mucopolissacaridoses e doença peroxissomal podem ser diagnosticadas por testes
bioquímicos no líquido amniótico ou no vilo coriônico151.
1.7.2.5 Análise Cromossômica Fetal
Uma das principais razões para realizar este exame é alteração ultra-
sonográfica e idade materna avançada. Amniocentese ou biópsia de vilo coriônico é
oferecida a estas mulheres pelo risco aumentado de aneuploidia ou em mulheres em
que algum teste de rastreamento de anomalias se apresentou alterado. Outras
indicações para análise cromossômica incluem: gestação anterior com concepto
malformado, anormalidade cromossômica em gestação anterior ou em pais ou
parentes próximos, detecção do sexo fetal em gestação com risco de desordens
ligadas ao cromossomo X28.
33
1.7.2.6 Estudo Genético Molecular Fetal
Independente do método utilizado para punção do sangue fetal, a
citogenética: clássica ou molecular (FISH-Fluorescence in Situ Hybridization) –
Hibridação in situ com fluorescência e a biologia molecular, através da análise de
PCR (Polimerase Chain Reaction) – Reação em Cadeia pela Polimerase, vêm se
tornando cada vez mais utilizada, possibilitando diagnóstico mais efetivo em relação
à cromossomopatias.
Normalmente são solicitados quando existe uma história familiar positiva
para uma doença genética específica. Exemplos de desordens que podem ser
diagnosticadas por método molecular incluem: Síndrome do cromossomo X Frágil,
Fibrose Cística, Distrofia de Duchenne e de Becker e Hemofilia152.
1.7.2.7 Testes Bioquímicos em Sangue Materno
A combinação da dosagem de marcadores bioquímicos como Beta
gonadotrofina coriônica humana livre (ß-hGG livre) e Proteína A plasmática
associada à gravidez (PAPP-A) no sangue materno associado a medida de
translucência nucal entre 11-14 semanas de gestação possibilita identificar 90% dos
casos de trissomia do 21. O acréscimo do exame do osso nasal pela USG permite que
a taxa de detecção aumente para 96%. A detecção de outras anomalias
cromossômicas incluindo a trissomia do 13, do 18, a síndrome de Turner e a triploidia
também é possível associando os marcadores bioquimicos e a USG153;154.
A concentração de alfa-fetoproteína sérica materna (AFPSM) é outro
marcador bioquímico que se encontra alterado em várias anormalidades fetais,
condições que incluem defeitos do tubo neural e nos sistemas gastrointestinal e
genitourinário. AFPSM resulta em anormal em 90% dos casos de anencefalia e
aproximadamente 80% dos casos de espinha bífida aberta155.
34
1.7.2.8 Autópsia Fetal
Em virtude das necessidades legais, a autópsia vem se tornando imperiosa
para a medicina. As informações da autópsia permitem definição do diagnóstico
clínico, auxiliam na adequação das terapêuticas instituídas e fornecem dados
epidemiológicos. Além de prover aos familiares informações para o aconselhamento
genético, no que diz respeito a riscos de recorrência para futuras gestações, poderá
também esclarecer eventuais aspectos médico-legais relacionados com a morte fetal e
a obtenção de tecidos para investigações laboratoriais156.
1.8 Prevenção dos Defeitos Congênitos
Com o avanço nos cuidados na área da saúde pública, a melhoria das
condições socioeconômicas e dos cuidados médicos, a mortalidade infantil vem
diminuindo ao longo dos anos na maior parte dos países, inclusive no Brasil. Porém,
após queda significativa inicial do índice houve uma progressiva estagnação mesmo
em países desenvolvidos. Na investigação das possíveis causas deste fenômeno, as
anomalias fetais aparecem como a principal causa de óbito dos países do primeiro
mundo. Os esforços atuais para conhecer os mecanismos, as causas e os fatores de
risco que determinam à ocorrência de DC têm resultado em grande avanço. Medidas
de prevenção tornam-se factíveis, atingindo amplas camadas da população. Tem-Kate
(1986), citado por Castilla et al.83, referem que a metade dos casos dos defeitos
congênitos pode ser prevenida, mesmo que a maioria das causas das malformações
seja desconhecida.
Há três níveis de prevenção, passíveis de aplicação à maioria das doenças.
Estes níveis são: primário, que tem como objetivo evitar o surgimento de doenças; o
secundário, que visa à detecção precoce da doença de modo a estabelecer o
tratamento apropriado e o terciário, cujo objetivo é o manejo das complicações
advindas da doença ou terapêutica inadequada. No que concerne aos DC, os mesmos
três níveis de prevenção podem ser utilizados22.
35
1.8.1 Prevenção Primária
As medidas são simples e acessíveis a todas as mulheres. Nesta etapa se
empregam ações voltadas à educação para saúde, enfatizando os riscos como: idade
materna avançada, presença de doenças crônicas como diabetes e epilepsia, uso de
medicamentos, álcool, fumo, drogas e riscos das doenças relacionadas ao trabalho.
Dentre as possíveis formas de se evitar o surgimento de doenças genéticas e
malformações congênitas, talvez a mais importante seja o aconselhamento genético.
A população-alvo deste tipo de consulta deve ser casais que estejam em risco para
alguma doença ou malformação, como: história familiar positiva, consagüinidade,
idade materna avançada, história anterior de natimortos ou malformados sem
explicação aparente, tratamento de infertilidade, duas ou mais perdas inexplicáveis de
gravidez ou membros de uma mesma etnia onde alguma doença monogênica
apresente maior incidência20.
Uma das medidas de prevenção de DC com maior alcance na população
feminina foi introdução na rotina dos serviços públicos, da vacinação contra rubéola.
Esta medida previne a síndrome da rubéola congênita, pela aplicação da vacina
tríplice viral12.
A associação de deficiência metabólica e DC está sedimentada na
literatura. O uso de ácido fólico periconcepcional está associado à redução de 70% na
recorrência de defeitos do tubo neural90. Isto levou a adoção de medidas preventivas,
como a fortificação dos alimentos, no caso do Brasil: as farinhas de trigo e milho e a
suplementação diária em vários paises.
A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), considerando as
recomendações da OMS e da Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS) quanto à
fortificação de produtos alimentícios com ferro e ácido fólico, regulamentou tal
fortificação no Brasil. A partir de junho de 2004, tornou-se obrigatória a fortificação
das farinhas de trigo e milho com 150 mcg/ 100g de ácido fólico157.
Desse modo é possível que haja diminuição da incidência de defeitos de
fechamento do tubo neural no Brasil, embora talvez a fortificação das farinhas apenas
não seja suficiente, considerando, além das dimensões continentais do país, as
36
diversidades dos hábitos alimentares nas regiões. Estudos epidemiológicos para aferir
a real eficácia da medida adotada deverão ser programados12.
Embora seja possível controlar a dieta, não se tem controle sobre eventuais
infecções que a mulher venha adquirir na gravidez, mas há a possibilidade da
prevenção por meio de medidas higiênicas e de prevenção de doenças sexualmente
transmissíveis.
Os teratógenos que a mulher se encontra exposta são inúmeros, desde
drogas e ambientais, contudo existem entidades sem fins lucrativos, vinculados a
universidades e centros de pesquisa, os Sistemas de Informação sobre Agentes
Teratogênicos (SIAT) em cidades como Rio de Janeiro, São Paulo, Campinas, Porto
Alegre e Salvador, serviços destinados a gestantes e médicos de diversas
especialidades, operam através de contato telefônico gratuito, fax ou internet,
fornecendo informações sobre exposições de mulheres grávidas e agentes químicos,
físicos e biológicos. Os SIATs atuam também na investigação de agentes ambientais,
através do seguimento e observação do final de todas gestações que foram
submetidas a consultas25.
1.8.2 Prevenção Secundária
A prevenção secundária se inicia na gravidez com a assistência pré-natal e
tem o objetivo de evitar o nascimento de um embrião ou feto defeituoso. O controle
das doenças metabólicas, dos níveis pressóricos, diagnóstico e tratamento das
infecções são métodos de prevenção preconizada nesse período. A acessibilidade a
métodos diagnósticos, como ultra-sonografia morfológica, teste bioquímicos e outros,
possibilita o diagnóstico dos DC e a intervenção precoce, além de preparar o casal
para as implicações dos possíveis resultados144.
Cabe ressaltar que, a despeito do que ocorre em outros países, a lei
brasileira não permite a interrupção da gestação em casos de DC. O Código Penal
brasileiro permite o abortamento somente na gravidez decorrente de estupro ou
quando há comprovação de risco de morte materna. Muitos casos têm conseguido
37
liminar para interromper a gravidez com anomalia fetal grave (ex. anencefalia),
contudo este assunto ainda suscita discussão ética e jurídica sobre o tema158.
A medicina fetal surgiu e tem se firmado como nova área multidicisplinar
de atuação, incorporando novas técnicas de diagnóstico e possibilidades de
terapêutica intra-uterina. Existe um grande avanço na área de cirurgia fetal,
exemplificando a correção de espinha bífida, tal terapêutica vem ocorrendo em
grandes centros, entretanto é precoce para conhecer o prognóstico dessas
intervenções22.
O teste do pezinho, exame de triagem bioquímico no recém-nascido para
detectar fenilcetonúria, hipotireoidismo e anemia falciforme é método de prevenção
secundária bem estabelecido no Brasil11.
1.8.3 Prevenção Terciária
A prevenção terciária é denominada curativa e possível de ser realizada no
período pós-natal. É um tratamento de forma multidisciplinar das seqüelas já
instaladas, prevenindo danos maiores ou ainda estimulação precoce do portador de
determinada anomalia, visando sua melhor inserção na sociedade22.
Prevenção de anomalias congênitas em países em desenvolvimento
necessita de várias etapas. A primeira delas é: desenvolvimento de bons dados
epidemiológicos sobre prevalência e tipos de DC e desordens genéticas.
Secundariamente, profissionais de saúde, particularmente gestores de saúde, devem
objetivar métodos de prevenção de DC de baixo custo e alto impacto. Expansão do
planejamento familiar e melhora do pré-natal poderiam combinar com campanhas
educativas para se evitar riscos identificáveis de defeitos congênitos11.
38
2. JUSTIFICATIVA
Tendo em vista a inexistência de dados referentes à prevalência de
defeitos congênitos diagnosticados por exame ultra-sonográfico nos serviços de
medicina fetal dos hospitais: Hospital Universitário Júlio Müller (HUJM), Hospital
Geral Universitário (HGU) e no Hospital e Maternidade Femina (HMF) é necessária a
determinação desta a fim de estimular uma abordagem mais abrangente da gestante e
do feto, desafio constante na assistência pré-natal.
Com o conhecimento das características dos defeitos congênitos em nosso
município será possível implementar medidas que visem a prevenção destes, tendo
em vista que mais da metade dos defeitos congênitos são passíveis de prevenção
através de medidas de baixo custo e boa resolutividade como a educação da
população à respeito de teratógenos e aconselhamento genético.
E nos casos em que o diagnóstico de defeito congênito já é uma realidade que
se possa auxiliar a família nesta situação, com conhecimento, tecnologia e local
apropriado para assistir a gestante e tratar a criança com defeito congênito
39
3. OBJETIVOS
3.1 Objetivo Geral
• Descrever a prevalência dos defeitos congênitos maiores ao exame ultra-
sonográfico nos serviços de medicina fetal do HUJM, HGU e HMF no município de
Cuiabá e identificar fatores demográficos, clínicos e epidemiológicos a eles
associados, no período de 01 de julho de 2004 a 30 de junho de 2006.
3.2 Objetivos Específicos
• Determinar a freqüência de cada defeito congênito detectado no exame ultra-
sonográfico;
• Descrever as variáveis maternas nos casos diagnosticados com anomalias
congênitas ao exame ultra-sonográfico (idade, procedência, raça, situação conjugal,
ocupação, antecendentes e estilo de vida);
• Descrever as variáveis obstétricas nos casos diagnosticados com anomalias
congênitas ao exame ultra-sonográfico (número de gestação, abortamentos
anteriores, consulta pré-natal, doenças na gestação, idade gestacional na época do
diagnóstico, tipo de parto e desfecho da gravidez);
• Descrever as variáveis do concepto nos casos diagnosticados com anomalias
congênitas ao exame ultra-sonográfico (peso, idade gestacional, Boletim de Apgar,
defeito congênito diagnosticado, desfecho do recém-nascido e condições de alta);
40
4. MATERIAIS E MÉTODOS
É um estudo transversal de prevalência tipo descritivo de caráter
retrospectivo em gestantes com diagnóstico de anomalia fetal.
. O período de estudo foi de 01 de julho de 2004 a 30 de junho de 2006.
4.1 Considerações Éticas
Este estudo e seu termo de consentimento livre e esclarecido (anexo 1)
foi analisado e aprovado pelos Comitês de Ética em Pesquisa do Hospital
Universitário Júlio Muller e Hospital Geral Universitário, protocolados sob os
respectivos números: 267/CEP-HUJM/06 e 003/CEP/UNIC/2006, conforme anexos
2 e 3.
4.2 Amostra
Para a realização do estudo foram incluídas todas gestantes, em qualquer
período da gestação, que realizaram exame ultra-sonográfico no serviço de medicina
fetal das seguintes instituições: Hospital Universitário Júlio Müller, Hospital Geral
Universitário e Hospital e Maternidade Femina, sendo dois hospitais escola e um
hospital privado, que recebem uma vasta clientela referenciada de todo o estado de
Mato Grosso para gestação de alto risco
Os exames de USG foram todos realizados por único examinador
experiente (o orientador da tese – Dr. Anselmo Verlangieri Carmo), por via
abdominal sendo o exame obstétrico de rotina empregado na maioria das pacientes.
Utilizaram-se três aparelhos diferentes: Logiq 200 (General Electric®, Milwaukee,
WI, USA), Nemio (Toshiba® Medical Systems) e Voluson 730 PRO (General
Electric®, Milwaukee, WI, USA).
41
As gestantes foram selecionadas através de consulta no banco de dados
eletrônico (software Astraia® – Monique Alemanha), que registra os exames ultra-
sonográficos realizados no período. O critério de inclusão no estudo era ser gestante
e procurar os serviços de medicina fetal seja para acompanhamento de uma gestação
normal ou com patologia feto materno. As anomalias fetais maiores consideradas
para o estudo foram as seguintes: espinha bífida, encefalocele, anencefalia,
hidrocefalia, holoprosencefalia, microcefalia, microftalmia, fenda facial,
cardiopatias, hérnia diafragmática, gastrosquise, onfalocele, agenesia renal, rim
policístico, rim multicístico, displasia óssea, redução de membros e outros sinais
sugestivos de anomalias cromossômicas como a translucência nucal aumentada.
Em relação as variáveis maternas, obstétricas e do concepto, foi
considerado critério de exclusão a não obtenção do desfecho neonatal.
Foram examinadas 8891 gestantes, foram detectadas 79 com defeitos
congênitos maiores, destas 57 possuíam dados completos incluindo desfecho dos
recém-nascidos. Não houve no período gestações múltiplas.
4.3 Métodos
Para todas as gestantes incluídas no estudo foi preenchido questionário
(anexo 4) com informações epidemiológicas, antecedentes maternos, condições de
gestação, do parto, pós parto, nascimento ou aborto, a partir do prontuário existente
na instituição ou com entrevista diretamente com a mãe, após receberem explicações
sobre os aspectos clínicos e técnicos do estudo e terem dado seu consentimento livre
e esclarecido de forma expressa.
O questionário foi preenchido por acadêmicos de medicina e a própria
pesquisadora. Os acadêmicos eram em número de quatro. Houve um treinamento
prévio, inicialmente foi lido em conjunto todo o questionário sendo discutido cada
item, sua resposta e os termos técnicos apresentados. Em seguida realizado duas
simulações para se observar o desempenho de cada acadêmico e corrigir possíveis
problemas ou erros encontrados. Em todos os questionários preenchidos por pesquisa
em prontuários pelos acadêmicos a pesquisadora se encontrava presente. As
42
entrevistas realizadas diretamente com as mães foram feitas somente pela
pesquisadora em apenas três casos. Inicialmente houve contato telefônico e
posteriormente visita agendada na residência materna.
Consideraram-se as seguintes definições:
• Aborto – produto da expulsão ou extração do organismo materno de um feto ou
embrião pesando 500g e/ou com idade gestacional de 20 semanas ou menos;
• Prematuridade – criança que nasceu antes de 37 semanas completas (segundo a
OMS);
• Natimorto – produto de nascimento de um feto morto;
• Neomorto – criança que nasceu viva e morreu no período neonatal (até 28 dias);
• Baixo Peso – Recém - nascido com peso menor que 2500g;
• Asfixia – escore na escala de avaliação da vitalidade de Virginia Apgar aos 5
minutos de 0 a 3;
• Pré-natal – realização de seis ou mais consultas durante a gestação159;160;
• Incapacidade – atraso no desenvolvimento neuropsicomotor e/ou déficit motor.
As informações coletadas dos prontuários e entrevistas foram
armazenadas em um banco de dados, com auxilio da planilha eletrônica Microsoft
Office Excel®. Os resultados foram expressos de forma descritiva através de valores
absolutos e relativos.
43
5. RESULTADOS
5.1 Prevalência de Defeitos Congênitos Maiores ao Exame Ultra-
sonográfico
Durante o período de julho de 2004 a junho de 2006 realizaram-se exames
ultra-sonográficos de 8891 gestantes no serviço de medicina fetal dos hospitais:
HUJM, HGU e HMF, dois hospitais publicos e um hospital privado. Foram
detectadas 79 gestantes com diagnóstico de anomalia congênita maior à ultra-
sonografia, com prevalência de 0,9%. Das 79 gestantes, em 22 não se obtiveram os
resultados neonatais. Somente 57 gestantes foram incluídas para o estudo das
variáveis maternas, obstétricas e do concepto
Os 17 defeitos congênitos maiores elencados como critérios de inclusão e
detectados no período de estudo foram: anencefalia, espinha bífida, encefalocele,
holoprosencefalia, microcefalia, hidrocefalia, microftalmia, fenda palatina,
onfalocele, gastrosquise, hérnia diafragmática, agenesia renal, rim policístico, rim
multicístico, redução de membros, displasia óssea e anomalias múltiplas. Dentre os
57 recém-nascidos estudados somente 14 realizaram cariótipo com apenas um
resultado alterado com a trissomia do cromossomo 18.
Os defeitos do tubo neural (espinha bífida, encefalocele,
mielomeningocele e anencefalia) foram as anomalias mais freqüentes com 14 casos
(25%) seguidos dos defeitos de parede abdominal (gastrosquise e onfalocele) com 12
(21,4%), as anomalias crânio-faciais e fendas faciais (hidrocefalia, microcefalia,
holoprosencefalia, microftalmia e fenda palatina) com nove (16%). Destacaram-se
também as anomalias renais e cardíacas com nove (16%) e seis casos (10,7%)
respectivamente. As anomalias músculo-esqueléticas foram quatro (7,1%). A única
anomalia cromossômica diagnosticada neste estudo foi a síndrome de Edwards.
Houve um defeito diagragmático, uma hérnia diafragmática.
Foi evidenciado um caso de seqüência de Potter, uma infecção congênita
por toxoplasmose e cinco recém-nascidos possuíam malformações múltiplas.
44
Somente um recém-nascido não teve o diagnóstico ultra-sonográfico de microcefalia
confirmado.
O Gráfico 1 mostra os 57 defeitos congênitos diagnosticados, agrupados
pela topografia afetada para melhor visualização.
Gráfico 1. Distribuição dos defeitos congênitos segundo a topografia acometida nos
serviços de medicina fetal dos hospitais (HUJM, HGU e HMF) no município de
Cuiabá, Mato Grosso, Brasil, no período de julho de 2004 a junho de 2006
0
2
4
6
8
10
12
14
16
Defeito do tu
bo neural
Anomal ia
s cranio-f
aciais e
fendas f
aciais
Anomal ia
s cardiacas
Defeitos diafr
agmáticos
Defeito de fe
chamento da
parede abdominal
Anomal ia
s renais
Alteraçõ
es osteo-m
uscular
es
Anomal ia
s múlti
plas
nú
mer
o d
e c
aso
s
HUJM – Hospital Universitário Júlio Müller HGU – Hospital Geral Universitário HMF – Hospital e Maternidade Femina
A Tabela 1 mostra a prevalência dos defeitos congênitos por 10.000
nascidos vivos comparando-se os dados do SINASC e desta amostra (considerando
apenas os 41 conceptos que nasceram vivos com defeitos congênitos) no período de
julho de 2004 a junho de 2006. Os dados de freqüência de defeitos congênitos e
número de nascidos vivos dos anos de 2004 e 2005 foram obtidos no Datasus. Os
dados de 2006 ainda não estão disponíveis na internet, mas foram fornecidos pela
Secretária Estadual de Saúde, setor de informática. O número de nascidos vivos em
Cuiabá no período estudado foi de 18.926.
45
Tabela 1. Comparação da prevalência de nascidos vivos com defeitos congênitos
maiores e anomalias cromossômicas, dados do SINASC e dados da amostra de
defeitos congênitos nos serviços de medicina fetal dos hospitais (HUJM, HGU e
HMF) no município de Cuiabá, Mato Grosso, Brasil, no período de julho de 2004 a
junho de 2006
Defeitos Congênitos e
Anomalias Cromossômicas
SINASC Amostra
N Prev. N Prev.
Espinha Bífida 3 1,5 7 3,6
Anencefalia 4 2,1 2 1,0
Encefalocele 2 1,0 1 0,5
Holoprosencefalia 1 0,5 2 1,0
Hidrocefalia 12 6,3 2 1,0
Microcefalia 5 2,6 0 0,0
Microfitalmia 0 0,0 0 0,0
Trissomia 13/18 1 0,5 1 0,5
Cardiopatia 7 3,6 3 1,5
Fenda Palatina / Labial 23 12,1 3 1,5
Hernia Diafragmatica 1 0,5 0 0,0
Onfalocele 0 0,0 3 1,5
Gastrosquise 8 4,2 8 4,2
Agenesia Renal 0 0,0 4 2,1
Rins Policísticos e
Multicísticos 1 0,5 2 1,0
Redução dos Membros 3 1,5 1 0,5
Displasia óssea 0 0,0 2 1,0
Total ...................................... 71 37,5 41 21,6
Fonte: Datasus e SES/MT
Prev. = Prevalência
Total nascidos vivos SINASC 2004 a 2006* - 18.926
Prevalência = nº de NV com DC/Total de NV x 10.000
HUJM – Hospital Universitário Júlio Müller
HGU – Hospital Geral Universitário
HMF – Hospital e Maternidade Femina
46
5.2 Variáveis Maternas
Durante o período estudado 48 gestantes (84,2%) foram atendidas no
serviço de medicina fetal universitário e nove (15,7%) no privado. A média de idade
das mulheres neste estudo foi de 25,5 anos e variou de 15 a 43 anos, dentre estas, 16
mulheres (28%) tinham idade inferior a 20 anos e sete (12,2%) idade superior a 35
anos. Eram da raça parda ou negra 41 mulheres (71,9%) e havia uma indígena. A
ocupação predominante foi de afazeres domésticos em 29 (50,8%) casos e 38
gestantes (66,6%) residiam em Cuiabá.
Com relação aos antecedentes maternos de defeitos congênitos, apenas
uma gestante relatou caso de anomalia anterior. A consangüinidade foi referida em
dois casos, todos com diagnósticos de espinha bífida. Houve relato de tabagismo e
ingestão de bebida alcoólica em sete (12,2%) e três (5,2%) gestantes,
respectivamente, e seis (10,5%) relatavam uso de medicações (analgésicos,
antiinflamatórios, anti-heméticos, antibióticos e hormônio tireoidiano). Estes dados
são detalhados na Tabela 2:
Tabela 2. Distribuição de defeitos congênitos segundo variáveis maternas nos
serviços de medicina fetal dos hospitais (HUJM, HGU e HMF) no município de
Cuiabá, Mato Grosso, Brasil, no período de julho de 2004 a junho de 2006
Variáveis Defeitos congênitos
N ( 57) %
Variáveis Maternas
Serviço
Hospital de ensino 48 84,2
Particular 9 15,7
Idade materna
< 20 a 16 28
20 a 34 a 34 59,6
> 35 a 7 12,2
47
Variáveis Defeitos congênitos
N ( 57) %
Variáveis Maternas
Raça
Branca 12 21
Parda 7 12,2
Negra 34 59,6
Indígena 1 1,7
Ignorado 3 5,2
Profissão
Estudante 10 17,5
Afazeres domésticos 29 50,8
Empregada 16 28
Desempregada 1 1,7
Ignorado 1 1,7
Residência
Capital 38 66,6
Interior 19 33,3
Antecedentes
Anomalia 1 1,7
Consagüinidade 2 3,5
Tabagismo
Não 40 70,1
Sim 7 12,2
Ignorado 10 17,5
Álcool
Não 44 77,1
Sim 3 5,2
Ignorado 10 17,5
Uso de Medicação
Não 41 71,9
Sim 6 10,5
Ignorado 10 17,5 HUJM – Hospital Universitário Júlio Müller HGU – Hospital Geral Universitário HMF – Hospital e Maternidade Femina
48
5.3 Variáveis Obstétricas
Das 57 gestantes analisadas, 23 (40,3%) eram primíparas e 16 (28%)
relatavam história de abortamento anterior. Não houve gestações múltiplas. A média
da idade gestacional no momento do diagnóstico foi de 26 semanas. As gestantes
apresentaram as seguintes doenças: cinco com hipertensão arterial sistêmica (HAS)
(8,7%), duas com diabetes (3,5%), uma com toxoplasmose (1,7%), uma com
hipotireoidismo (1,7%), 11 com infecção do trato urinário (ITU) (19,2%), 14 com
leucorréia (24,5%), 11 apresentavam hemorragia (19,2%) e nove tinham anemia
(15,7%). Em relação ao número de consultas pré-natais somente 28 gestantes (49,1%)
realizaram pré-natal (seis consultas ou mais). O tipo de parto predominante foi
cesariano 38 (66,6%). Houve ainda cinco abortos e nove natimortos. Dos 43
conceptos que nasceram vivos, 12 foram neomortos (21%) e cinco (8,7%)
apresentaram óbito tardio. Estes dados se encontram na Tabela 3.
Tabela 3. Distribuição de defeitos congênitos segundo variáveis obstétricas nos
serviços de medicina fetal dos hospitais (HUJM, HGU e HMF) no município de
Cuiabá, Mato Grosso, Brasil, no período de julho de 2004 a junho de 2006.
Variáveis Defeitos congênitos
N ( 57) %
Variáveis Obstétricas
Número de gestação
1 23 40,3
2 17 29,8
3 8 14
4 ou + 9 15,7
Aborto anterior
Não 41 71,9
Sim 16 28
49
Variáveis Defeitos congênitos
N ( 57) %
Variáveis Obstétricas
Doenças na gestação
HAS 5 8,7
Diabetes 2 3,5
Hipotireoidismo 1 1,7
Toxoplasmose 1 1,7
ITU 11 19,2
Leucorréia 14 24,5
Hemorragia 11 19,2
Anemia 9 15,7
Sem Patologia 3 5,2
Número de consultas no pré-natal
Nenhuma 0 0
1 a 3 5 8,7
4 a 5 6 10,5
6 ou + 28 49,1
Ignorado 18 31,5
Idade Gestacional no diagnostico
Até 14 semanas 2 3,5
15 a 22 semanas 17 29,8
23 a 34 semanas 28 49,1
> 34 semanas 10 17,5
Tipo de parto
Vaginal 14 24,5
Cesáreo 38 66,6
Aborto 5 8,7
Desfecho da Gravidez
Aborto 5 8,7
Natimorto 9 15,8
Neomorto 12 21
Nativivo 31 54,3 HUJM – Hospital Universitário Júlio Müller HGU – Hospital Geral Universitário HMF – Hospital e Maternidade Femina
50
5.4 Variáveis do Concepto
Eram do sexo feminino 33 recém-nascidos (57,8%). Baixo peso foi
detetectado em 19 casos (33,3%) e em 11 casos (19,2%) houve asfixia (Apgar < 3 no
5º minuto de vida). A prematuridade foi observada em 21 dos recém-nascidos
(36,8%). A confirmação dos DC após o nascimento foi por exame físico em 29 dos
casos (50,8%), pois eram evidentes ao nascimento. Realizou-se somente tratamento
clínico em 26 recém-nascidos e 23 foram submetidos à cirurgia. Dos 25 recém
nascidos que tiveram alta, três eram hígidos (12%), oito apresentavam boas condições
(32%) e, 14 apesar de tratamento e/ou cirurgia apresentava, algum tipo de
incapacidade.
Estes dados estão detalhados na Tabela 4. Os dados referentes às Tabelas
2, 3 e 4 se encontram em forma de gráficos nos anexos 5, 6, 7, 8, 9 e 10.
Tabela 4. Distribuição de defeitos congênitos segundo variáveis do recém-nascido
nos serviços de medicina fetal dos hospitais (HUJM, HGU e HMF) no município de
Cuiabá, Mato Grosso, Brasil, no período de julho de 2004 a junho de 2006.
Variáveis Defeitos congênitos
N ( 57) %
Variáveis dos recém-nascidos
Sexo do recém-nascido
Feminino 33 57,8
Masculino 22 38,5
Ignorado 2 3,5
Prematuridade (<37 semanas)
Sim 21 36,8
Não 22 38,5
Não se aplica 14 24,5
Baixo Peso (<2500g)
Sim 19 33,3
Não 24 42,1
Não se aplica 14 24,5
51
Variáveis Defeitos congênitos
N (57) %
Variáveis dos recém-nascidos
Asfixia (Apagar 5 minutos < 3)
Sim 11 19,2
Não 32 56,1
Não se aplica 14 24,5
Defeito congênito diagnosticado por
Exame físico 29 50,8
USG/Eco 6 10,5
RX 1 1,7
Tomografia 7 12,2
Ressonância Magnética 1 1,7
Autópsia 4 7
Não se aplica 9 15,7
Tratamento
Clínico 26 45,6
Cirúrgico 23 40,3
Sem tratamento 18 31,5
Desfecho do recém-nascido
Vivo 25 43,8
Morto 32 56,1
Condições de alta (N = 25)
Hígido 3 12
Boas condições 8 32
Incapacidade 14 56 HUJM – Hospital Universitário Júlio Müller HGU – Hospital Geral Universitário HMF – Hospital e Maternidade Femina
Os defeitos congênitos detectados à ultra-sonografia, a idade materna,
idade gestacional na época do diagnóstico, o achado ultra-sonográfico no recém-
nascido e o desfecho do concepto encontram expostos na Tabela 5.
52
Tabela 5. Características materno fetais da população estudada com defeitos
congênitos por serviço de medicina fetal no período de 07/ 2004 a 06/ 2006.
Local IM IG S Achados USG Defeitos congênitos/RN Desfecho
Defeitos do Tubo Neural HGU 19 13 4/7 F Anencefalia Anencefalia Neomorto
HUJM 25 15 2/7 F Anencefalia Anencefalia
Aborto com autorização judicial
HGU 22 19 5/7 M Anencefalia Anencefalia Aborto
HGU 21 19 I Anencefalia, espinha bifida Anencefalia ,espinha bifida Aborto
HGU 26 32 5/7 F
Anencefalia, fenda palatina Anencefalia, fenda paltina Neomorto
HGU 15 27 6/7 F Espinha bífida
Espinha bifida - mielomeningocele Vivo
HMF 29 28 3/7 F Espinha bífida Espinha bífida, Dandy Walker Vivo
HMF 28 31 3/7 F Espinha bífida Espinha bífida Vivo
HGU 19 37 M
Espinha bífida, Mielomeningocele
Espinha bífida , Mielomeningocele Vivo
HGU 17 31 6/7 M Espinha bífida Espinha bífida, meningocele Vivo
HGU 26 37 2/7 M Espinha bífida
Espinha bífida, mielomeningocele, hidrocefalia, Arnold Chiari Vivo
HGU 26 28 F
Microcefalia, espinha bífida, encefalocele Espinha bífida, meningocele Neomorto
HUJM 23 24 4/7 M
Encefalocele, fenda palatina
Encefalocele, fenda palatina ,fenda labial, implantação baixa da orelha, ausência polegar direito, hipoplasia rim direito Natimorto
HUJM 27 25 1/7 F
Encefalocele, fenda palatina Encefalocele, fenda palatina Neomorto
Anomalias crânio-faciais e Fendas Faciais
HGU 33 19 5/7 F Fenda palatina Fenda palatina Vivo
HUJM 18 26 4/7 F Fenda palatina
Holoprosencefalia, fenda palatina, pés tortos Natimorto
HGU 30 34 F Fenda palatina Fenda palatina Vivo
HGU 40 27 3/7 M Fenda paltina Fenda palatina, hidrocefalia
Óbito com 63d
HUJM 27 23 M Hidrocefalia
Hidrocefalia, coriorretinite, cifose coluna lombar- Toxoplasmose Vivo
HUJM 20 21 3/7 M Holoprosencefalia Holoprosencefalia Vivo
HGU 18 24 4/7 F Holoprosencefalia Holoprosencefalia, Vivo
HUJM 15 28 M Holoprosencefalia Hidrocefalia, hipospadia Vivo
HGU 29 34 F Microcefalia RN normal Vivo
HMF 36 20 6/7 M Microftalmia, fenda facial Microftalmia, fenda palatina Natimorto
53
Local IM IG S Achados USG Defeitos congênitos/RN Desfecho Anomalias Cardíacas
HGU 38 22 4/7 M
Cardiopatia – Truncus arteriovenoso
Cardiopatia - truncus arteriovenoso Natimorto
H HGU 38 19 3/7 F Cardiopatia - defeito septo ventricular
Cardiopatia-defeito septo ventricular Aborto
HMF 32 20 2/7 F Cardiopatia - ausência de septo atrial
Cardiopatia, ausência septo atrio-ventricular Neomorto
HGU 25 31 6/7 M
Cardiopatia-derrame pericardico, fluter atrial
Cardiopatia - dilatação de camara direita, insuficiência válvula tricúspide Vivo
HUJM 38 30 4/7 F Cardiopatia - defeito septo atrial
Cardiopatia - defeito septo atrial - sem confirmação Natimorto
HUJM 28 15 M
Cardiopatia-defeito septo periventricular, aumento translucência nucal, derrame pericárdico Cardiopatia- Atresia Pulmonar Vivo
Defeito Diafragmático
HGU 18 31 5/7 F Hernia diafragmática, microcefalia Hernia diafragmática Natimorto
Defeito de Fechamento de Parede Abdominal HMF 19 16 2/7 F Gastrosquise Gastrosquise Vivo
HUJM 19 21 3/7 F Gastrosquise Gastrosquise Óbito com 49d
HGU 16 24 3/7 F Gastrosquise Gastrosquise Vivo HGU 19 25 6/7 F Gastrosquise Gastrosquise Vivo HUJM 20 33 F Gastrosquise Gastrosquise Vivo HGU 20 35 5/7 F Gastrosquise Gastrosquise Neomorto
HGU 18 36 M Gastrosquise Gastrosquise Vivo
HUJM 24 35 3/7 M Gastrosquise Gastrosquise Vivo
HUJM 28 20 F Onfalocele Onfalocele Óbito com 43d
HUJM 26 25 M Onfalocele Onfalocele Natimorto
HUJM 19 37 4/7 M
Onfalocele, hérnia diafragmática, hipoplasia pulmonar, fenda labial, .fenda palatina
Onfalocele, hérnia diafragmática, hipoplasia pulmonar, fenda palatina, fenda labial Neomorto
HMF 36 35 2/7 F Onfalocele, cardiopatia Onfalocele, Tetralogia de Fallot Vivo
54
Legenda :
IM = idade materna em anos IG = idade gestacional em semanas e dias no primeiro exame ultra-sonográfico S = sexo, F = feminino, M= masculino I = Ignorado HGU = Hospital Geral Universitário HUJM = Hospital Universitário Júlio Muller HMF = Hospital e Maternidade Femina Achados USG – Achados ultra-sonográficos CIV – comunicação intra-ventricular
Local IM IG S Achados USG Defeitos congênitos/RN Desfecho Anomalias Renais
HMF 34 18 6/7 M Agenesia renal Agenesia renal Aborto
HUJM 26 19 F Agenesia renal
Agenesia renal, hidrocefalia, rins multicísticos, pé torto congênito Neomorto
HMF 24 20 3/7 F Agenesia renal Rim pélvico Vivo
HGU 18 25 1/7 M Agenesia renal Agenesia renal Natimorto
HGU 33 18 3/7 F Agenesia renal bilateral
Agenesia renal bilateral, arteria umbilical única, Neomorto
HGU 23 26 5/7 M Agenesia renal bilateral
Agenesia renal, Seqüência de Potter Neomorto
HUJM 24 25 5/7 F Agenesia renal unilateral Agenesia renal unilateral Vivo
HGU 19 29 2/7 M Rim policistico Rim policístico Neomorto
HUJM 31 16 3/7 M Rins multicisticos Rins multicísticos Vivo
Alterações Osteo-Músculares
HMF 31 22 1/7 F Displasia óssea Displasia óssea, microcefalia Óbito 60d
HGU 20 20 3/7 F Redução de membro
Redução de membros, agenesia de tibia, pé torto Vivo
HGU 27 29 3/7 F Redução de membros
Displasia óssea,redução de membros, hidropisia fetal Natimorto
HUJM 31 14 F Redução de membros Displasia Tanatofórica tipo I Neomorto
Anomalias Múltiplas
HGU 43 33 4/7 F
Onfalocele, rins multicísticos, espinha bífida
Trissomia do cromossomo 18, onfalocele, rins multicísticos, S. Dandy Walker, Cardiopatia (CIV), micrognatia
Óbito com 83d
55
6. DISCUSSÃO
Cuiabá é a capital do estado de Mato Grosso e se localiza na região
Centro-Oeste do Brasil, sua população estimada é de 526.830 habitantes, dados do
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) de 2007161. Este é o primeiro
estudo realizado no município de Cuiabá sobre a prevalência de DC com dados ultra-
sonográficos.
No estudo em questão foram avaliados os defeitos congênitos maiores
diagnosticados no serviço de medicina fetal em três maternidades locais, duas
universitárias e uma privada. As três são referências para gestação de alto risco e
possuem unidade de terapia intensiva neonatal com capacidade para atender o recém-
nascido que necessita de tratamento especializado. A amostra foi retirada da
população de gestantes atendidas no período de julho de 2004 a julho de 2006, cujo
exame ultra-sonográfico pré-natal evidenciou algum defeito congênito maior.
6.1 Prevalência de Defeitos Congênitos Maiores ao exame ultra-
sonográfico
No presente estudo foram analisadas 8.891 gestantes, das quais foram
detectadas 79 cujo feto apresentava algum defeito congênito maior. A prevalência
encontrada foi de 0,9%. A constatação diagnóstica foi possível em 57 casos através
de dados de prontuários ou entrevistas com as mães.
A prevalência de DC encontrada nesta pesquisa, considerando-se um
serviço de alto risco em medicina fetal em fase inicial de implantação, foi similar à
verificada em diversos estudos. Em relação à prevalência de DC maiores em
populações de baixo risco encontrou-se os seguintes valores de prevalência: na
Europa variam de 2,3% a 0,7%, no Chile162, 1%. Por outro lado, a prevalência de DC
maiores em populações de alto risco foram as seguintes: na Europa, 1,6%163, na
Colômbia164, 2,3%, no Brasil, Bailão et al (1981) detectaram 0,92% e Pavani et al
(1984) 0,94%77;101.
56
Os fatores que influenciam a prevalência dos defeitos congênitos são:
características da população estudada, tecnologia dos aparelhos de ultra-sonografia
disponíveis, habilidade do ultra-sonografista, período do diagnóstico e a possibilidade
de interrupção da gestação amparada pela lei.
A freqüência detectada de DC na população em estudo não revela a
realidade do problema, pois muitas mulheres não realizaram o pré-natal ou não
possuíam acesso a exame ultra-sonográfico durante a gestação. Apesar do exame de
USG ser disponível para todas as gestantes que fazem pré-natal na rede pública de
saúde, nem sempre é acessível por falta de vagas ou agendamento tardio. O exame
morfológico fetal está restrito a poucos casos, dificultando com isso o diagnóstico dos
DC.
O diagnóstico ultra-sonográfico das anomalias fetais é dependente da:
prevalência da anomalia na população estudada, experiência do examinador, idade
gestacional de avaliação, tipo de anomalia (maior ou menor)l96. O rastreio de DC é a
principal razão para se realizar ultra-sonografia rotineira na gestação. Sabe-se que a
detecção de DC somente baseado em fatores de risco é altamente ineficaz145.
Dentre os DC investigados nesta pesquisa houve predominância dos casos
de defeitos de fechamento do tubo neural, representando 25% dos casos, sendo maior
que a observada na Europa (10%), América Latina (16,2%) e Brasil (17,5%)94;165;166.
Observou-se que a maioria das gestantes com diagnóstico de DTN foi atendida nas
maternidades públicas sugerindo que a população de menor poder aquisitivo
apresenta alimentação deficitária de nutrientes, incluindo o ácido fólico. Outros
fatores que explicariam esse fato seriam: ausência da utilização de ácido fólico nos
primeiros três meses de gestação, incluindo o período pré-concepção, informação
ainda pouco utilizada do ponto de vista prático entre os profissionais, especialmente
no setor público. Outro fator responsável pela maior prevalência dos DTN é o fato de
uma das maternidades do estudo (HGU) ser referência para cirurgia neurológica
infantil.
A fortificação de folatos nos grãos com a finalidade de prevenir os DTN já
ocorrem em vários países e, no ano de 2004, foi iniciada no Brasil167. Estudos estão
sendo realizados para avaliar o impacto desta conduta na prevalência destes
defeitos5;52;54;57;168.
57
Os defeitos de fechamento de parede abdominal apresentaram a segunda
maior prevalência nesta amostra com 21,4%, dentre todos os DC. Estudos europeus
mostram taxas de detecção pré-natal dos defeitos de fechamento de parede abdominal
que variam de 50% a 100%165. A ultra-sonografia sozinha ou em combinação com
outros testes de rastreamento tem mostrado boa acurácia tanto para DTN quanto para
os defeitos de fechamento de parede abdominal, resultando em altas taxas de detecção
e a maior prevalência encontradas em vários estudos140, o que é compatível com as
freqüências encontradas neste trabalho.
Vários estudos internacionais relatam prevalência das gastrosquises em
gestantes jovens, com idade menor de 20 anos, este estudo encontrou resultados
semelhantes130;169;170. Dentre os oito casos diagnosticados de gastrosquise na presente
amostra, sete mães possuíam idade inferior ou igual a 20 anos e uma com idade
inferior a 25 anos. A explicação da ocorrência maior de gastrosquise em fetos de
mães jovens ainda permanece obscura. Tem sido sugerido que teratógenos
ambientais, devido ao estilo de vida desse grupo de mães, possam ser um significante
fator de confundimento171.
A associação de onfalocele com anomalias cromossômicas é relatada em
torno de 6 a 67% sendo freqüente as trissomias do 18, do 13 e 21. Neste estudo a
única anomalia cromossômica diagnosticada, trissomia do 18, apresentou onfalocele
pequena, cujo conteúdo era de alças intestinais e possuía outras malformações como
micrognatia, anomalia de Dandy Walker, cardiopatia (comunicação intra-ventricular)
e rins multicísticos130;132.
A baixa prevalência de defeitos cardíacos (10%) nesta amostra é
compatível com a literatura, tendo em vista que seu diagnóstico é difícil e muitas
vezes realizado tardiamente após o nascimento. É bem conhecido que a detecção dos
defeitos congênitos cardíacos necessita de um exame específico para detectar
anomalias estruturais e funcionais do coração fetal145.
Na correlação entre o diagnóstico ultra-sonográfico e o resultado pós-natal
obteve-se os seguintes resultados: correlação total em 49 casos (85,9%), parcial em 7
(12,3%) e falhou em um caso (1,7%). Isto ocorreu por falha na detecção completa de
todos os defeitos observados na evolução pós-natal, dentre eles se incluem:
implantação baixa de orelha, ausência de polegar direito, hipoplasia de rim direito,
58
hipospadia, hidrocefalia, pé torto congênito, rim pélvico e cardiopatia tipo
comunicação intra-ventricular.
Houve apenas um caso de falso-positivo, o diagnóstico inicial era de
microcefalia e o recém-nascido foi considerado normal. O exame ultra-sonográfico
demonstrava feto com o perímetro cefálico em torno do 3º desvio padrão abaixo da
média para idade gestacional, cut off definido para o diagnóstico de microcefalia.
Contudo esta gestante chegou tardiamente ao serviço de medicina fetal (34 semanas),
sem possuir idade gestacional precisa e datada por exame realizado em outro local.
Ao nascer foi observado que o recém-nascido apresentava crescimento intra-uterino
restrito. A literatura relata que este equívoco é possível de ocorrer principalmente em
fetos com crescimento intra-uterino restrito172.
No período de 01 de julho de 2004 a 30 de junho de 2006, de 18.926
nascidos vivos (dados do DATASUS e Secretária Estadual de Saúde de Mato Grosso)
foram relatados 71 recém-nascidos com defeitos congênitos maiores (SINASC)
representando uma prevalência de 0,37% de nascidos vivos. Considerando que a taxa
de prevalência por ano esperado dos defeitos congênitos maiores em nascidos vivos é
em torno de 2% a 3 %1;165, pode-se constatar que há falha nos registros oficiais de
defeitos congênitos na nossa região. Estes dados são inferiores aos relatados pelo
ECLAMC em nascidos vivos na América Latina que é de 2,8% utilizando-se dados
hospitalares173 e estudos que consideram registros de DNs como o de Costa et al.82
que encontrou freqüência de 1,7% no município do Rio de Janeiro e Leite174 de
1,25% em Porto Alegre.
Provavelmente a frequência de DC registrados estão sub-notificados. A
DN, única forma de registro de dados disponível localmente é uma forma de registro
simples e barata, porém de pouca confiabilidade visto que neste município são
preenchidas por técnicos de enfermagem nas salas de parto, sem conhecimento para
realização desse trabalho. Guerra et al.175, estudando maternidades nas quais a DN é
preenchida de forma similar, encontraram a concordância entre o diagnóstico do
prontuário e o diagnóstico na DN de apenas 50% dos casos.
Na Europa e nos Estados Unidos o diagnóstico pré-natal de DC é mais
freqüente devido ao rastreio sistemático de DC por meio da ultra-sonografia e de
testes bioquímicos. Além disso, as informações sobre DC são baseadas em outras
59
fontes que não sejam os certificados de nascimento175, como por exemplo:
Metropolitan Atlanta Congenital Defects Program (MACDP) e Texas Birth Defects
Monitoring Division (TBDMD), dois sistemas de vigilância americanos que utilizam
registros hospitalares. Na Europa o European Concerted Action on Anomalies and
Twins (EUROCAT) é o sistema de vigilância que utiliza tanto dados pré e pós-
nataisl62.
6.2 Variáveis Maternas
A proporção de DC entre as gestantes atendidas nos serviços universitários de
medicina fetal universitário, que são essencialmente públicos, foi significativamente
maior (84,2%) em relação ao do setor privado. No Chile, Nazer et al.57 também
encontraram maior prevalência de defeitos do tubo neural em serviços públicos.
Discute-se a possibilidade de tal tipo de serviço estar caracterizado pelo atendimento
de gestantes com menor nível socioeconômico, cujo acesso e disponibilidade de
nutrientes é menor e, conseqüentemente a probabilidade de desenvolver anomalias
estruturais aumentada. Acresce-se o fato de que os serviços públicos são referências
para gestações de alto risco.
Constatou-se que 33% das gestantes atendidas eram do interior do estado. Tal
achado pode ser explicado pelo fato dos serviços hospitalares em questão serem
considerados de referência.
O fator de risco mais identificado para cromossomopatias na literatura tem
sido a idade materna avançada165. Neste estudo 12,2% das gestantes possuíam idade
superior a 35 anos e a maioria das gestantes possuía idade entre 20 e 35 anos, não
sendo detectado maior freqüência de gestantes idosas neste estudo. Semelhantes
achados se deram no Chile, onde a proporção de anomalia não foi significativamente
diferente entre o grupo de adolescente e mãe idosas. Esta associação também não foi
relatada entre mães de crianças com defeito de fechamento de tubo neural em estudo
desenvolvido em Pernambuco45;94.
A maioria das gestantes 72% deste estudo era da raça parda ou negra,
contrariamente ao estudo realizado em Atlanta que demostrou maior prevalência de
60
DC em mulheres brancas65. Alguns estudos têm demonstrado que há associação entre
tipos de anomalias e prevalência em determinados raças, por exemplo, nos Estados
Unidos as fendas faciais foram encontradas mais frequentemente na raça negra87. No
Brasil é descrita a relação da raça parda e negra e o baixo nível socioeconômico
influenciando no atendimento de pré-natal recebido pela mãe/feto176. Observou-se
ainda a presença de uma mãe indígena, isto pode ser explicado pela presença no
estado de várias tribos indígenas em seu território. Não há trabalhos relacionando este
grupo de indivíduos nesta região e a presença de DC, culturalmente os DC não são
aceitos ressaltando-se que já foi documentada em diversos estudos antropológicos.
que o infanticídio nestes casos é algo comum entre as comunidades indígenas177.
A consangüinidade é relatada na literatura como fator de risco para
anomalias congênitas, adquirindo importância nos países onde os casamentos
consangüíneos são frequentes178;179;180. No presente estudo havia apenas dois casos de
consangüinidade que eram casos de espinha bífida.
Os fatores associados ao estilo de vida das gestantes têm sido implicados
na etiologia dos DC. O tabagismo tem sido associado à fenda palatina, o álcool à
síndrome alcoólica fetal37;83. Na amostra em estudo não foi expressiva o relato de
tabagismo ou uso de álcool com anomalias congênitas.
O uso de medicamentos durante a gestação pode provocar alterações no
desenvolvimento do concepto. Os efeitos são variáveis e dependem da idade
gestacional e do tempo da exposição. O consumo de medicamentos nas gestantes
representou 10,5% do total da amostra (analgésicos, antiinflamatórios, antibióticos,
anti-heméticos e hormônio tireoidiano). Por ser um estudo retrospectivo não se pôde
comprovar causalidade nem havia dados como idade gestacional e tempo de uso, não
sendo também o objetivo deste trabalho.
6.3 Variáveis Obstétricas
Observou-se que a média de idade gestacional em que ocorreu o
diagnóstico de DC no estudo foi de 26 semanas, sendo que mais da metade (63%) foi
após 22 semanas. Este fato traz à reflexão a questão do encaminhamento tardio ainda
61
existente na população estudada reforçando a necessidade de solidificação de um
serviço referência em medicina fetal no estado.
Contrariamente aos relatos de alguns autores83;181, no presente estudo
anomalias congênitas não ocorreram com maior freqüência em multíparas.
É bem conhecida a relação entre gestações múltiplas e maior frequência de
malformações principalmente nas gestações monozigóticas2, contudo na presente
amostra não houve casos de gestações múltiplas.
Segundo Ordóñez et al49 há maior chance de malformações em filhos de mães
com diabetes mellitus, hipertensão e hipotireoidismo, comparado à chance de
anomalias em filhos de mães saudáveis. Diversos autores relacionam o diabetes
mellitus como fator predisponente para a ocorrência de malformações. Este distúrbio
metabólico foi encontrado em apenas duas gestantes (3,5%) dos casos analisados. No
Chile foi demonstrado que mães diabéticas têm prevalência dez vezes maior de DC
do que a população geral49;80;182. A hipertensão arterial sistêmica foi encontrada em
cinco gestantes e o hipotireidismo em uma gestante, cujo recém-nascido apresentou
onfalocele e cardiopatia (Tetralogia de Fallot).
As doenças agudas maternas mais freqüentes encontradas neste estudo
foram leucorréia (24,5%) e infecção urinária (19,2%), similar ao encontrado por
Montoya et al. na Colombia183.
O diagnóstico pré-natal auxilia a definir a natureza e a característica do
DC, sua história natural e o prognóstico, permitindo assim a tomada de decisões que
vão da conduta expectante ou solicitação para interrupção da gestação via judicial,
nos casos incompatíveis com a vida, ou a transferência para centros terciários com
antecipação do parto para centros com atenção perinatal especializada. Na
investigação em questão, o número de gestantes que realizou pré-natal (seis consultas
ou mais) foi baixo, pois apenas metade (49,1%), provavelmente explicado pela
situação socioeconômica e falta de conscientização da importância do mesmo pela
população.
As infecções congênitas são comumente associadas aos defeitos
congênitos, dentre elas, a toxoplasmose possui alta prevalência na nossa região184.
Observou-se nesta amostra um caso de recém-nascido malformado com diagnóstico
de toxoplasmose congênita. Esperava-se um número maior de diagnóstico de
62
toxoplasmose congênita pela alta prevalência de soro positividade para esta patologia
questiona-se se isto se deve ao diagnóstico laboratorial que pode não estar sendo
eficaz ou ao universo da presente amostra que seria pequeno para refletir a realidade.
Em relação ao tipo de parto, registrou-se uma freqüência de cesárea de
66,6%, compatível com os trabalhos de Guerra et al.2 no Rio de Janeiro e Pinto et
al.80 no vale do Paraíba Paulista.
No Brasil a interrupção da gestação pela presença de anomalia fetal não é
permitida, entretanto tem-se obtido jurisprudência de autorização judicial para este
procedimento quando há impossibilidade de sobrevida pós-natal. Nesta amostra
houve um caso de interrupção da gestação com autorização judicial em feto com
diagnóstico de anencefalia.
6.4 Variáveis do Concepto
A distribuição do gênero observado neste trabalho foi de 57,9% para
meninas e 38,6% para meninos, similar aos trabalhos de Nascimento et al.185 em São
Paulo e Castro et al.186 no Rio Grande do Sul.
Maior freqüência de prematuridade (36,8%) não foi confirmada nesta
pesquisa semelhante ao relatado por Maciel et al81 em Vitória. Entre os conceptos
portadores de anomalias, 33,4 % apresentaram baixo peso ao nascer, comparável aos
achados de outros estudos no Brasil80;187.
Ao analisar-se a mortalidade em nossa amostra, observou-se que somente
43,8% dos conceptos tiveram alta vivos e 56,1% evoluíram para óbito fetal ou
neonatal, confirmando que as anomalias congênitas constituem importante causa de
óbito fetal e mortalidade neonatal (precoce e tardio). Nos Estados Unidos os defeitos
congênitos são a principal causa de mortalidade infantil e contribuem
substancialmente para os índices de morbi-mortalidade entre crianças1. No Brasil os
DC já correspondem a segunda causa de óbitos em menores de um ano2,73,187 . Similar
a este estudo, Reis2;81;187;188;189, em sua tese de mestrado encontrou em São Paulo 45%
de óbito entre portadores de DC. Dos recém-nascidos que evoluíram para óbito
prevaleceram anomalias cardíacas e DTN, equivalente ao encontrado na literatura190.
63
Dentre os 25 recém-nascidos desta amostra que receberam alta vivos, 56%
possuíam algum grau de incapacidade, confirmando a assertiva de que os DC
correspondem a uma alta prevalência de morbidade infantil levando a elevados
custos.
6.5 Considerações
O número reduzido de autópsias (quatro) neste estudo constitui uma das
suas limitações, pois a mesma representa importante instrumento para confirmação do
diagnóstico pré-natal e auxilia no aconselhamento genético futuro. Este resultado
sofre influências das características culturais da nossa população que apresenta
dificuldades em aceitar a sua realização. Acresce-se o fato de que dentre os três
hospitais do estudo somente um, o HUJM possui serviço de anatomia patológica que
se encontrava em estruturação.
Outra limitação no presente estudo trata-se do mesmo ser retrospectivo, os
dados obtidos dos recém-nascidos não serem informatizados, mas sim por meio de
prontuários o que dificultou o seu acesso e o preenchimento não foi considerado
ideal. Por fim os casos considerados normais na população em estudo não foram
levantados como população controle devido às dificuldades operacionais. Entretanto
este fator não parece relevante pelo fato do estudo abranger apenas anomalias
maiores.
Dentre os pontos positivos observados destaca-se que todos os exames
ultra-sonográficos foram realizados pelo mesmo examinador, evitando o viés da
habilidade do profissional em diagnosticar a anomalia fetal. Adicionalmente, a análise
de populações de diferentes níveis socioeconômicos no setor público e privado,
abrange maior diversidade socioeconômica e cultural, permitindo uma avaliação
global dos DC.
Os defeitos congênitos representam um grande desafio para a medicina
fetal, tanto em aspectos preventivos, curativos e na reabilitação, bem como em
relação às suas implicações éticas e legais.
64
No meio em questão não existe um sistema de referência e contra-
referência bem definido para gestantes com fetos portadores de malformações. O
planejamento do nascimento e via de parto fica restrito a menor número de casos
assistidos em unidades com maior aparato técnico, caso dos hospitais universitários.
Muitos nascimentos resultam em prematuros graves, com crescimento intra-uterino
restrito que necessitam assistência neonatal especializada com tempo de internação
prolongada e elevadas taxas de morbimortalidade, representando grande ônus ao
estado.
A realização do diagnóstico pré-natal permite o planejamento e
implantação de uma política de saúde voltada para a realidade da nossa região
norteando medidas de vigilância na detecção da anomalia fetal, prevenção e
estruturação de um serviço apropriado para o melhor manejo deste problema.
Este estudo é um passo inicial para o conhecimento das características dos
defeitos congênitos no município de Cuiabá. Investigações futuras abrangendo
contexto maior dos defeitos congênitos na nossa região são necessárias e
possibilitarão subsidiar ações efetivas na assistência do binômio materno-fetal.
65
7. CONCLUSÕES
A prevalência dos defeitos congênitos por diagnóstico ultra-sonográfico
nesta amostra foi de 0,9%.
Houve maior prevalência de defeitos do fechamento do tubo neural
seguido dos defeitos de fechamento de parede abdominal entre as anomalias
diagnosticadas no exame ultra-sonográfico.
Foi observado maior freqüência de gastrosquise entre gestantes com idade
menor ou igual a 20 anos .
A maioria das gestantes possuía idade entre 20 e 34 anos.
A média da idade gestacional de ocorrência do diagnóstico de anomalia
congênita a ultra-sonografia foi de 26 semanas
Houve maior número de conceptos do sexo feminino.
Observou-se elevada morbimortalidade no grupo de estudo.
66
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9. ANEXOS
84
FORMULÁRIO DE CONSENTIMENTO APÓS INFORMAÇÃO Estudo dos defeitos congênitos em serviços de medicina fetal no município de Cuiabá -MT
Carla Marques Rondon Campos (UNIC) Anselmo Verlagieri Carmo (UFMT) Objetivo principal: Estabelecimento da prevalência de anomalias fetais e fatores de risco maternos no Serviço de Medicina Fetal no HUJM, HGU e HMF. Procedimentos: Será explicado para as gestantes, cuja alteração fetal foi detectada que será aplicado um questionário caso ela concorde, com o objetivo de detalhar suas características próprias, sua saúde, seu pré-natal e parto visando encontrar possíveis causas relacionadas com malformação fetal. Benefícios previstos: Determinação da prevalência das anomalias fetais mais freqüentes nos serviços de Medicina Fetal do HUJM, HGU e HMF possibilitando o aconselhamento do casal com relação ao prognóstico e tratamento do recém-nascido e ainda a estimativa do risco de ocorrer com a prole futura. Eu.................................................................................................................., fui informado dos objetivos, procedimentos, riscos e benefícios desta pesquisa, descritos acima. Entendo que terei garantia de confidencialidade, ou seja, que apenas dados consolidados serão divulgados e ninguém alem dos pesquisadores terá acesso aos nomes dos participantes desta pesquisa. Entendo também, que tenho direito a receber informações adicional sobre o estudo a qualquer momento, mantendo contato com o pesquisador principal. Fui informado ainda, que a minha participação é voluntária e que se eu preferir não participar ou deixar de participar deste estudo em qualquer momento, isso NÃO me acarretará qualquer tipo de penalidade.
Compreendendo tudo o que me foi explicado sobre o estudo a que se refere este documento, concordo em participar do mesmo.
Assinatura do participante (ou do responsável, se menor): .......................................................................................................... Assinatura do pesquisador principal: ................................................................................................ Em caso de necessidade, contate a pesquisadora Carla MarquesRondon Campos no endereço, telefone, e-mail) Data (Cidade/dia mês e ano) ____________ ___ de ______________de 20___
85
89
Gráfico 2. Distribuição dos defeitos congênitos quanto à idade materna nos serviços de
medicina fetal dos hospitais (HUJM, HGU e HMF) no município de Cuiabá, Mato
Grosso, Brasil, no período de julho de 2004 a junho de 2006
Idade Materna
0
5
10
15
20
25
30
35
40
< 20a 20 a 34a > = 35a
Ges
tan
tes
Gráfico 3. Distribuição dos defeitos congênitos quanto a idade gestacional de
diagnóstico nos serviços de medicina fetal dos hospitais (HUJM, HGU e HMF) no
município de Cuiabá, Mato Grosso, Brasil, no período de julho de 2004 a junho de 2006
Idade gestacional
0
5
10
15
20
25
30
ate 14 semanas 15 a 22 semanas 23 a 34 semanas > 34 semanas
ges
tan
tes
90
Gráfico 4. Distribuição dos defeitos congênitos quanto ao número de gestações nos
serviços de medicina fetal dos hospitais (HUJM, HGU e HMF) no município de Cuiabá,
Mato Grosso, Brasil, no período de julho de 2004 a junho de 2006
Número de gestações
0
5
10
15
20
25
1 2 3 4 ou +
ges
tan
tes
Gráfico 5. Distribuição dos defeitos congênitos quanto ao tipo de parto nos serviços de
medicina fetal dos hospitais (HUJM, HGU e HMF) no município de Cuiabá, Mato
Grosso, Brasil, no período de julho de 2004 a junho de 2006
Tipode Parto
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Normal Cesarea Aborto
ges
tan
tes
91
Gráfico 6. Distribuição dos recém-nascidos quanto ao sexo nos serviços de medicina
fetal dos hospitais (HUJM, HGU e HMF) no município de Cuiabá, Mato Grosso, Brasil,
no período de julho de 2004 a junho de 2006.
Sexo dos recém-nascidos
0
5
10
15
20
25
30
35
Feminino Masculino Ignorado
recé
m-n
asci
do
s
Gráfico 7. Distribuição dos recém-nascidos quanto ao peso nos serviços de medicina
fetal dos hospitais (HUJM, HGU e HMF) no município de Cuiabá, Mato Grosso, Brasil,
no período de julho de 2004 a junho de 2006..................
Peso do recém-nascido
0
5
10
15
20
25
30
< 2500g >= 2500g Não se aplica
recé
m-n
asci
do
92
Gráfico 8. Distribuição dos recém-nascidos quanto a idade gestacional do parto peso
nos serviços de medicina fetal dos hospitais (HUJM, HGU e HMF) no município de
Cuiabá, Mato Grosso, Brasil, no período de julho de 2004 a junho de 2006
Prematuridade
0
10
20
30
40
50
60
< 37 semanas > = 37 semanas Não se aplica Total geral
recé
m-n
asci
do
s
Gráfico 9. Distribuição da amostra quanto ao desfecho da gravidez peso nos serviços
de medicina fetal dos hospitais (HUJM, HGU e HMF) no município de Cuiabá, Mato
Grosso, Brasil, no período de julho de 2004 a junho de 2006
Desfecho da gravidez
0
5
10
15
20
25
30
35
Aborto Natimorto Neomorto Nativivo
ges
tan
tes
93
Gráfico 10. Distribuição dos recém-nascidos conforme condições de alta peso nos
serviços de medicina fetal dos hospitais (HUJM, HGU e HMF) no município de
Cuiabá, Mato Grosso, Brasil, no período de julho de 2004 a junho de 2006
Condições de alta
0
2
4
6
8
10
12
14
16
Higido Déficit ausente Déficit presente
recé
m-n
asci
do
s
Gráfico 11. Comparação da prevalência de nascidos vivos com defeitos congênitos,
dados do SINASC e dados da amostra de defeitos congênitos no município de Cuiabá,
Mato-Grosso, Brasil, no período de julho de 2004 a junho de 2006
0
5
10
15
20
25
Espinha
Bifid
a
Anencefalia
Encefaloc
ele
Holopros
encefalia
Hidrocefalia
M icroce
falia
Micr
ofitalm
ia
Trisso
mia 13/18
Cardiop
atia
Fenda
Palatina
/ lab
ial
Hern ia Diaf
ragmatica
Onfalocele
Gastrosq
uise
Agenesia
Renal
Rins Polic
istico
s/ multic
istico
Reduçã
o dos M
embros
Displasia
ósse
a
recé
m-n
asci
do
s
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94
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