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ESTUDIO VALENCIA:INVESTIGACIÓN DE LA PREVALENCIA

DE DIABETES MELLITUSY SÍNDROME METABÓLICO

Plan de Diabetes de laComunitat Valenciana 2006-2010

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INTERIOR ESTUDIO VALENCIA:Maquetación 1 09/07/10 11:46 Página 1

ESTUDIO VALENCIA:

INVESTIGACIÓN DE LA PREVALENCIA

DE DIABETES MELLITUS

Y SÍNDROME METABÓLICO

Plan de Diabetes de la

Comunitat Valenciana 2006-2010

2010


Dirección del Estudio Valencia

Miguel Catalá BausetDirector del Plan de Diabetes de la Comunitat ValencianaJefe de Sección de Endocrinología y Nutrición. Hospital Clínico Universitario deValencia.

Juan Girbés BorrásMédico especialista de Endocrinología y Nutrición. Hospital Arnau de Valencia.

Supervisión

Alfonso Bataller VicentSubsecretario. Conselleria de Sanitat de la Generalitat.

Becarios colaboradores

María José Catalá PascualJavier Sanz GallurIrene Lluch VerdúAbel Dolz DomingoTeresa Pedro Font

Edita: Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat.© de la presente edición: Generalitat Valenciana, 2010© de los textos: los autores.ISBN: 978-84-482-3917-6Depósito Legal: V-2672-2010Imprime: Kolor Litógrafos, S.L.


PRESENTACIÓN

En las últimas décadas nuestra sociedad ha vivido un cam-bio drástico en sus hábitos de vida. Aspectos tradicionales denuestra cultura, como la dieta mediterránea, han sido sustitui-dos progresivamente por otras costumbres que difícilmentegarantizan unos valores nutritivos adecuados. Además hemosvisto también crecer con alarma, sobretodo entre la poblaciónmás joven, hábitos perniciosos como el consumo de alcohol yde tabaco, así como el sedentarismo.

Este giro negativo en nuestras costumbres ha provocado laaparición de factores que condicionan seriamente nuestrasalud, como la obesidad, la dislipemia, la hipertensión arterialo la diabetes.

Hoy la diabetes, a tenor de los informes de la OrganizaciónMundial de la Salud y de la Federación Internacional de Diabe-tes, se ha convertido en un trastorno metabólico de una altaprevalencia en todo el mundo.

No obstante, hay que destacar que es una enfermedad quepodemos prevenir. De hecho, la diabetes tipo 2 puede evitarse en el80% de los casos mediante una dieta saludable y el ejercicio físico.

Para hacer frente a este grave problema de salud pública laComunitat Valenciana fue la primera de España en desarrollarun plan específico orientado a la prevención, detección y con-trol de la diabetes.

Esta estrategia de trabajo, se ha mantenido en el tiempo yhoy la impulsamos a través II Plan de Diabetes de la Comuni-tat Valenciana 2006-2010. Un Plan entre cuyos objetivos seencuentra la mejora de la calidad asistencial, el aumento deldiagnóstico de diabetes, la reducción de su frecuencia y de lascomplicaciones que ocasiona. E

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Este Plan se encardina además con la Estrategia Nacional enDiabetes, que ha desarrollado el Ministerio de Sanidad y Polí-tica Social para todo el Sistema Nacional de Salud y en la quela Conselleria de Sanitat ha colaborado de manera muy activa.

Es importante destacar que en el marco de este plan quedórecogida la necesidad de disponer de datos epidemiológicosrecientes sobre diabetes, síndrome metabólico y factores de riesgoasociados a ella. Esta necesidad es la que hemos querido corregircon el Estudio Valencia que presentamos en estas páginas.

Este Estudio de base poblacional es el más amplio desarro-llado nunca por una Comunidad Autónoma con el fin de cuan-tificar la tasa de prevalencia en un territorio concreto.

En nuestro caso hemos estudiado a 2.709 ciudadanos lo quenos ha permitido determinar que por ejemplo la prevalencia dela diabetes entre la población valenciana mayor de 18 años esde un 14,1%; mientras que la del síndrome metabólico se sitúaen torno al 35,6% de la población analizada.

Los resultados, además de confirmar la variabilidad regio-nal existente en nuestro país, deja entrever de manera muyclara lo preocupante de la situación y reafirma la necesidad deseguir trabajando intensamente en el campo de la prevención yen la promoción de hábitos de vida más saludables.

Este Estudio, por su rigor científico y por la relevancia delos resultados obtenidos estoy seguro, que será muy valoradopor la comunidad médica y servirá además a muchos serviciosautonómicos de salud como referencia a la hora de arbitrarestrategias de control de la diabetes y del síndrome metabólico.

Quiero manifestar finalmente mi agradecimiento a todas laspersonas, ya sean gestores, profesionales o ciudadanos, quehan intervenido en su elaboración pues sin su ayuda habríasido imposible llevar a buen puerto un proyecto sanitario de laambición y envergadura como el que tiene en sus manos.

Manuel Cervera Taulet

Conseller de Sanitat


PRÓLOGO

Los informes procedentes de la Organización Mundial deSalud y de la Federación Internacional de Diabetes demuestranque la diabetes y el síndrome metabólico son considerados pro-blemas crecientes de salud pública en todo el mundo.

La diabetes en nuestra comunidad representa la sexta causade mortalidad y es en gran parte, responsable de las dos prime-ras causas (cardiopatías y enfermedades cerebrovasculares).

La relevancia de la diabetes en el ámbito sanitario y socialviene determinada en primer lugar por su elevada prevalenciacon previsiones de tendencia al crecimiento, en segundo lugarpor la elevada proporción de personas que desconocen tenerdiabetes y en tercer lugar por la posibilidad de originar com-plicaciones crónicas- en ocasiones eludibles-, que cuando sepresentan deterioran la calidad y esperanza de vida. Estas cir-cunstancias implican esfuerzos de coordinación entre los diver-sos estamentos sanitarios para mejorar la atención a las perso-nas con diabetes.

La diabetes es una enfermedad que se observa en todos lospaíses y se presenta en todos los grupos de edad aunque elriesgo de padecerla se incrementa con la edad.

La lucha contra la diabetes se ha convertido en una priori-dad para las poblaciones más avanzadas. En nuestra Comuni-dad el modelo asistencial vigente para cuidar a los ciudadanoscon diabetes es el actual Plan de Diabetes (segundo plan desa-rrollado), que es un modelo de integración entre la AsistenciaPrimaria, Especializada, Pediatría; Consultores y Enfermería.En la actualidad se dispone de una estructura asistencial paraasentada en 22 Unidades de diabetes, de ellas cuatro son refe-rencia. E

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El síndrome metabólico está integrado por una alteracioneso factores de riesgo: obesidad abdominal, hipertensión arterial,alteraciones del metabolismo hidrocarbonato y microalbumi-nuria; a las que recientemente se han asociado factores inflama-torios, protrombóticos, hiperuricemia, etc, que se observa enuna gran proporción de personas. Los criterios diagnósticoshan sido debatidos en diversas ocasiones, en el Estudio Valen-cia hemos utilizado los propuestos en el año 2005 por ATPIII yla Federación Internacional de Diabetes.

La importancia sanitaria y clínica del síndrome metabólicoestriba en que se trata de de un conjunto de alteraciones prede-cesoras de la aparición de diabetes tipo 2 y de enfermedad car-diovascular.

El estudio epidemiológico que hoy publicamos ha sidosupervisado desde la Subsecretaria de la Conselleria de Sanitaty los datos aportados sobre diabetes y síndrome metabólico sonde gran trascendencia para la organización sanitaria, en vistasa la planificación de recursos humanos y tecnológicos.

Los resultados obtenidos esperamos sean de gran impor-tancia para los profesionales sanitarios que dispondrán dedatos actuales y fiables del mayor estudio realizado en Españade prevalencia de diabetes y síndrome metabólico con la meto-dología utilizada.

Quiero resaltar la dedicación y el esfuerzo realizado losDres. Miguel Catalá y Juan Girbés, directores del estudio, a losque personalmente agradezco su implicación y buen hacerpara la consecución de tan ambiciosa investigación epidemioló-gica.

Alfonso Bataller Vicent

Subsecretario de la Conselleria de Sanitat

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INTRODUCCIÓN

El conocimiento de la epidemiología de la diabetes y delsíndrome metabólico en una población es fundamental paradiseñar o actualizar planes y estrategias de intervención. Deotro modo, sería difícil en la actualidad establecer modelosde prevención, diagnóstico, tratamiento e investigación, conla finalidad de mejorar la atención a las personas con estaspatologías.

La disponibilidad de datos sobre prevalencia de la diabetesy síndrome metabólico en nuestra comunidad era un estudiopendiente para conocer el número de ciudadanos afectados porestos procesos y poder así destinar los recursos adecuados paraun diagnóstico precoz y un tratamiento ajustado al objetivoúltimo de controlar de manera eficaz la enfermedad y, al mismotiempo, evitar el desarrollo de complicaciones.

Este estudio epidemiológico sobre diabetes y síndromemetabólico en nuestra comunidad se había planteado en diver-sos foros y de forma incluso reiterada. En 2005, conjuntamentecon el director general de Asistencia Sanitaria, a la sazón el Dr.D. Alfonso Bataller Vicent, asumimos el reto de poner en mar-cha dicho estudio que, posteriormente, ampliamos a otros fac-tores de riesgo cardiovascular. A él, actual subsecretario de laConselleria de Sanidad, consideramos de justicia mostrar nues-tro reconocimiento tanto por el reto que en un principio supusoel inicio del estudio como por su apoyo posterior.

La primera iniciativa para afrontar un trabajo de la enver-gadura del que a continuación se presenta fue encontrar uncolaborador para compartir la dirección: la persona elegida fueel Dr. Juan Girbés Borrás, médico especialista en Endocrinolo-gía y Nutrición, del Hospital Arnau de Vilanova de Valencia.La elección no pudo ser más acertada como hemos podido E

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comprobar durante la realización de este estudio. Un tiempoen el que a su valía científica ha añadido su calidad humana.Gracias a su colaboración podemos presentar ahora los prime-ros resultados.

Posteriormente, los coordinadores del estudio realizamosuna revisión bibliográfica sobre la metodología epidemiológicay las publicaciones epidemiológicas más recientes de diabetesen España. A partir de las informaciones obtenidas planifica-mos un protocolo que fue presentado al director general deAsistencia Sanitaria y a tres expertos (véase el capítulo 2), quetras algunas modificaciones que se aceptaron se elevó al conse-ller de Sanidad para su aprobación.

La tercera etapa consistió en buscar financiación para su eje-cución. La Conselleria de Sanidad asumió el coste de los recur-sos básicos y puso a nuestra disposición los centros de saludseleccionados en los que recibimos ayuda del personal sanita-rio. Así mismo para la planificación del estudio se requería dis-poner de la base de datos de las tarjetas SIP de la población aestudiar, para posteriormente seleccionar una muestra pobla-cional de forma aleatoria y representativa, y distribuirla en loscentros de salud elegidos: esta información fue facilitada por elServicio de Aseguramiento, dependiente de la Dirección Gene-ral de Ordenación, Evaluación e Investigación Sanitaria.

Los análisis de las muestras de sangre se realizaron deforma centralizada en el laboratorio de Bioquímica del Hospi-tal Clínico Universitario de Valencia.

Una parte importante del apoyo logístico corrió a cargo dela Fundación Pfeizer aunque en la fase final también colaboróen menor cuantía la Fundación del Hospital General Universi-tario de Valencia.

La subsecretaría de la Conselleria de Sanidad, los directoresasí como los colaboradores del Estudio Valencia nos sentimosorgullosos de poder presentar la primera parte, en la que deta-llamos la revisión bibliográfica realizada sobre la prevalenciade diabetes, el marco del diseño del estudio y su desarrollo, asícomo los resultados finales de prevalencia de diabetes y sín-drome metabólico en la Comunidad Valenciana. En unaE

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segunda etapa presentaremos los datos obtenidos de prevalen-cia de obesidad, hipertensión, dislipemia, insulínresitencia ytabaquismo

Es el momento de reconocer y agradecer a todos los queconfiaron, apoyaron y colaboraron en la realización de esteestudio, aunque el inventario podría ser muy largo quisieradestacar a las siguientes personas.

En primer lugar a los ciudadanos que participaron de formadesinteresada en el estudio, pues sin su colaboración estosresultados no hubiesen sido posibles.

A las autoridades sanitarias por su incondicional y cons-tante apoyo. Tanto al actual conseller de Sanidad, el HonorableSr. D. Manuel Cervera Taulet como a sus predecesores, los tam-bién consellers Honorable Sr. D. Vicente Rambla Momplet y elHonorable Sr. D. Rafael Blasco Castany.

También quiero dar las gracias al equipo de dirección de laConselleria de Sanidad y hacerlo extensivo a los anteriores porsu dedicación y ayuda cuando la hemos requerido. A los direc-tores gerentes, médicos, personal de enfermería, coordinadoresy personal sanitario que ha colaborado en las pruebas realiza-das en los centros de salud.

Agradecemos el apoyo y la disponibilidad para cuantohemos requerido del Dr. D. Manuel Montánchez y D. VicenteLópez, director gerente y económico del Hospital Clínico Uni-versitario de Valencia respectivamente. Una significación quehacemos extensiva al Dr. Arturo Carratalá, jefe del laboratoriode de dicho centro.

Es imprescindible manifestar nuestro agradecimiento a DªMaría Teresa Añón, responsable de la Fundación Pfizer, por elapoyo recibido y en el que también participaron en la fase final,D. Sergio Blasco y Dr. D. Julio Cortijo, presidente y gerente dela Fundación de Investigación del Hospital General Universita-rio de Valencia.

Mi reconocimiento más sincero y felicitación a los colabora-dores directos y a los becarios: María José, Javier, Irene, Abel yTeresa por su disponibilidad y los resultados en el trabajo de E

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campo así como en la publicación. A Isabel, secretaria del Plande Diabetes, por la ayuda en la localización de los ciudadanoselegidos.

Quiero destacar muy especialmente al Dr. Juan GirbésBorrás, con quien he compartido la dirección de estudio, su aná-lisis exhaustivo desde el punto de vista estadístico, las múltiplesrevisiones de los manuscritos así como las últimas pruebas.

Finalmente existe una deuda que va más allá de la colabo-ración científica y de la amistad –que reconozco a cuantos pre-ceden estas palabras–, pero este estudio difícilmente habríapodido ver la luz sin el apoyo y la paciencia de mi mujer Pepa,de mis hijas y de mi madre en quienes se condensa una parteimprescindible del afecto humano. Y otra deuda con mi nieto,León, a quien espero compensarlo por el tiempo que este estu-dio le ha robado en estos primeros meses de vida.

Miguel Catalá Bauset

Director del Plan de Diabetes y del Estudio Valencia

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Miguel Catalá BausetDirector del Plan de Diabetes de laComunitat Valenciana. Conselleria deSanitat de la Generalitat.Jefe de Sección de Endocrinología yNutrición. Hospital Clínico Universita-rio de Valencia.Director del Estudio Valencia.

Juan Girbés BorrásMédico especialista de Endocrinología yNutrición. Hospital Arnau de ValenciaUnidad de Diabetes. Departamento 6.Director del Estudio Valencia.

Alfonso Bataller VicentSubsecretario. Conselleria de Sanitatde la Generalitat.

María José Catalá PascualLicenciada en Biología. Becaria delEstudio Valencia. Conselleria de Sani-tat de la Generalitat.

Irene Lluch VerdúMédico de Equipo de Atención Prima-ria. Becaria del Estudio Valencia. Con-selleria de Sanitat de la Generalitat.

Abel Dolz DomingoHospital Arnau de Vilanova. Becariodel Estudio Valencia. Conselleria deSanitat de la Generalitat.

Teresa Pedro FontMédico especialista de Endocrinologíay Nutrición. Hospital Marina Salud.Denia. Becaria del Estudio Valencia.Conselleria de Sanitat de la Generalitat.

Silvia Sáez RamírezJefa de Sección. Laboratorio de Quí-mica Clínica y Patología Molecular delHospital Clínico Universitario deValencia.

María Teresa Añón RoigResponsable de Relaciones con laAdministración Sanitaria de la Comu-nitat Valenciana de Pfizer.

Javier Sanz GallurMédico especialista en Endocrinologíay Nutrición. Hospital Lluís Alcanyís.Xàtiva. Becario del Estudio Valencia.Conselleria de Sanitat de la Generalitat.

AUTORES


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ÍNDICE

PRESENTACIÓN.............................................................................5

PRÓLOGO ........................................................................................7

INTRODUCCIÓN ...........................................................................9

AUTORES .......................................................................................13

ÍNDICE............................................................................................15

Capítulo 1LA DIABETES MELLITUS COMO PROBLEMASANITARIO A NIVEL GLOBAL.REVISIÓN DE LOS ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS ..........17

Capítulo 2DISEÑO DEL ESTUDIO VALENCIA SOBRE LAPREVALENCIA DE DIABETES MELLITUS,SÍNDROME METABÓLICO Y FACTORES DE RIESGOCARDIOVASCULAR EN POBLACIÓN ADULTA DELA COMUNITAT VALENCIANA .............................................55

Capítulo 3EPIDEMIOLOGÍA DE LA DIABETES Y OTRASALTERACIONES DEL METABOLISMOHIDROCARBONADO EN LACOMUNITAT VALENCIANA ....................................................95

Capítulo 4PREVALENCIA DE SÍNDROME METABÓLICO ENLA COMUNITAT VALENCIANA ............................................141


1 La Diabetes Mellitus

como problema

sanitario a nivel global.

Revisión de los estudios

epidemiológicos

Catalá Bauset M, Catalá Pascual MJ, Girbés Borrás J


INTRODUCCIÓN

La diabetes es un problema creciente de salud pública entodo el mundo, que adquiere proporciones epidémicas, como lodemuestran los informes procedentes de la Organización Mun-dial de Salud (OMS) y de la Federación Internacional de Diabe-tes (IDF). Los estudios recientes de prevalencia confirman quela diabetes está aumentando de forma alarmante en todo elmundo: este incremento se registra sobre todo en la diabetestipo 2, responsable del 85-95% de todos los casos de diabetes enlos países desarrollados, siendo dicho porcentaje aún más ele-vado en los países que están vías de desarrollo. Asimismo seaprecia un crecimiento de la diabetes tipo 1 y de otros tipos dediabetes menos frecuentes1.

El extraordinario aumento del número de personas con dia-betes viene motivado por los siguientes factores: incremento deprevalencia de obesidad e inactividad física, crecimiento demo-gráfico, envejecimiento poblacional y urbanización. En los paí-ses en vías de desarrollo, la urbanización de la población pro-ducida por la emigración de las zonas rurales a las ciudades,conlleva un cambio del estilo de vida con tendencia a reducir laactividad física y al consumo de dietas menos saludables, loque comporta frecuencias más elevadas de sobrepeso y obesi-dad, con el consiguiente aumento del riesgo de diabetes.

La prevención de la diabetes tipo 1 en la actualidad no es posi-ble y sigue siendo un reto para el futuro. La prevención de la dia-betes tipo 2 sí es posible y necesaria. Los comunicados de la OMSy la IDF indican que las intervenciones realizadas en personas conriesgo de diabetes tipo 2 son muy eficaces para prevenir la enfer-medad. El aumento en la diabetes tipo 2 está estrechamenterelacio-nado con el incremento de la obesidad, y alrededor del 90% de ladiabetes tipo 2es atribuible al exceso de peso1.

La diabetes tipo 2 se pude prevenir en el 80% de los casosadoptando una dieta saludable y aumentando la actividad física2-

4. Al mismo tiempo, existen claras evidencias de que la toma demedidas para alcanzar un buen control de la diabetes es muy ren-table en la prevención del desarrollo de complicaciones5-6. E

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La lucha contra la diabetes se ha convertido en una priori-dad para los países más avanzados. La Generalitat Valencianaes consciente del problema sanitario que representa la diabetesy el posible desarrollo de complicaciones. En 1996 se instituyóel “Plan para la asistencia integral del paciente diabético en laComunitat Valenciana”7, con el objetivo de mejorar la calidadasistencial de las personas con diabetes, siendo la primeraComunitat Autonómica de España en desarrollar un plan paracumplir las Recomendaciones de Saint Vincent.

En el año 2006 se publicó el II Plan, denominado Plan deDiabetes de la Comunitat Valenciana 2006-108, actualmentevigente, en el que se adquirió un compromiso de estimular yapoyar medidas para la prevención, vigilancia, y control de ladiabetes. Este plan es un modelo asistencial que integra todoslos recursos asistenciales y permite el abordaje integral de laspersonas con diabetes con la finalidad de proporcionarles loscuidados necesarios y alcanzar una serie de objetivos. Los obje-tivos básicos asientan en la exigencia de mejorar la calidad asis-tencial de las personas con diabetes para mantener su salud yconseguir una expectativa de vida normal tanto en duracióncomo en calidad, aumentar el diagnóstico de diabetes parareducir los casos de diabetes ignorada, disminuir la frecuenciade la diabetes y reducir las complicaciones.

Entre los objetivos específicos se planteaba finalizar el Estu-dio Valencia que hoy es una realidad y nos permite disponer dedatos epidemiológicos recientes sobre diabetes, síndromemetabólico y factores de riesgo asociados con la diabetes. Otroscompromisos que se han desarrollado son el avance en los pro-gramas de educación diabetológica, la disponibilidad de con-sultas especializadas y la implantación del sistema Abucasis IIen la red sanitaria que aportará información sobre la diabetes ysus complicaciones.

Para lograr los retos del Plan de Diabetes 2006-10, se dis-pone de una organización basada en el funcionamiento delDepartamento Sanitario, con la participación activa y coordi-nada del personal sanitario de Atención Primaria y Especiali-zada. E

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La Atención Especializada se realiza por endocrinólogos enlas 22 unidades de diabetes acreditadas (cuatro son de referen-cia), ubicadas en los hospitales de los departamentos. Las uni-dades de referencia y las unidades de diabetes que lo requierendisponen de unidad pediátrica. La Atención Primaria se desa-rrolla en los Centros de Salud por médicos especialistas enMedicina Familiar y Comunitaria. Se dispone de actividades yprogramas para realizar una asistencia protocolizada de la dia-betes8. La educación diabetológica es proporcionada por loseducadores en diabetes en cada departamento. La perseveran-cia en proporcionar una educación diabetológica exige unesfuerzo por parte del sistema sanitario y de los profesionales.En este sentido cabe destacar la reciente publicación delManual de Educación Diabetológica de la Comunitat Valen-ciana9 en el que se describen los programas educativos y susmodalidades según el tipo y características de la diabetes.

En años posteriores se desarrollaron planes integrales dediabetes en la Comunitat de Andalucía (2003) y en la Región deMurcia (2005) y planes de intervención incluidos en los Planesde Salud de las Comunidades del Principado de Asturias, IslasBaleares, Canarias, Cantabria, Castilla y León, Castilla-La Man-cha, Cataluña, Extremadura, Galicia, Navarra y País Vasco.

El Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud enjunio del 2004 decidió abordar una estrategia en Diabetes paratodo el Sistema Nacional de Salud. La Agencia de Calidad delMinisterio de Sanidad y Consumo en coordinación con losrepresentantes de las Comunidades Autónomas, SociedadesCientíficas y Asociaciones de personas con diabetes, elaboraronla Estrategia en Diabetes del Sistema Nacional de Salud10, quefue publicada en el año 2007. El objetivo de este documento, enel que la Dirección del Plan de Diabetes de la Comunitat Valen-ciana participó activamente, es conseguir mejorar la calidad yresultados del cuidado de la diabetes en función de los recursosdisponibles.

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EPIDEMIOLOGÍA Y PROYECCIONES DE LA

DIABETES

La diabetes afecta a una proporción elevada de la poblaciónmundial y se dispone de evidencias que permiten vaticinar suincremento con el paso de los años. El conocimiento de la epi-demiología de la diabetes es un aspecto esencial para poderdiseñar estrategias adecuadas para su prevención, diagnóstico,tratamiento e investigación clínica y básica.

Procedimientos para conocer la prevalencia de diabetes

Los estudios sobre prevalencia de diabetes pueden reali-zarse por distintos métodos, la calidad y fiabilidad de losresultados dependerá del procedimiento utilizado. Los méto-dos utilizados son los siguientes (tabla 1):

• Cuestionarios médicos: proporcionan información sobrediabetes diagnosticada, atendida en consulta y declarada.No informan sobre diabetes no diagnosticada ni de otrasalteraciones del metabolismo hidrocarbonado.

• Registros de diabetes: la investigación en las historias clí-nicas aporta datos de diabetes diagnosticada, registrada ydeclarada en la población atendida. No proporcionaninformación sobre diabetes no registrada ni de otras alte-raciones del metabolismo hidrocarbonado. En la Comuni-tat Valenciana, a través del programa Abucasis II se puedeobtener información sobre la diabetes diagnosticada, tra-tada y de otras alteraciones de la glucemia.

• Encuestas de población: aportan datos sobre diabetesconocida y declarada por los encuestados. No aportaninformación sobre diabetes no diagnosticada, ni de esta-dios previos a la diabetes. Los datos de las Encuestas deSalud nacionales y de algunas comunidades como lavalenciana, han sido una buena fuente de datos sobre dia-betes diagnosticada, conocida y declarada.Estu

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• Consumo de fármacos: expresan los casos de diabetesdiagnosticados y tratados farmacológicamente. No conta-bilizan los casos de diabetes desconocida, tratada condieta, no tratada, ni de otras alteraciones del metabolismohidrocarbonado. La informatización que se viene reali-zando en la Comunitat Valenciana desde la DirecciónGeneral de Farmacia y Productos Sanitarios de prescrip-ciones y recetas de fármacos utilizados en el tratamientode la diabetes nos podrá aportar estos datos.

• Estudios de campo mediante pruebas: Hay 3 modalidades:

• Determinación de glucemia al azar: informa sobrediabetes diagnosticada y de algunos casos de igno-rada.

• Determinación de glucemia basal: aporta informa-ción sobre la diabetes conocida, parte de la descono-cida y de la glucemia basal alterada, pero no de tole-rancia alterada a la glucosa.

• Prueba de tolerancia oral a la glucosa: proporcionadatos de la diabetes diagnosticada, no conocida y deestadios previos a la diabetes. Recientemente se hanpublicado estudios realizados de este modo en algu-nas comunidades autonómicas y localidades.

Las informaciones procedentes de estos estudios deben serinterpretadas en función de los procedimientos y de los crite-rios diagnósticos utilizados. Los estudios efectuados medianteregistros, encuestas o consumo de fármacos estiman con ciertaaproximación la prevalencia de diabetes, pero no aportan datossobre prevalencia de diabetes desconocida, glucemia basal alte-rada ni de tolerancia alterada de la glucosa.

Los estudios realizados en muestras elegidas de forma ale-atoria, estratificada y representativa de la población, en los quese realiza una encuesta sobre antecedentes personales y fami-liares, hábitos, exploración clínica básica, pruebas de glucemiabasal y tras sobrecarga oral de glucosa (SOG) son mucho mássensibles y fiables, al tiempo que proporcionan información dediabetes desconocida. E

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En el Estudio Valencia, hemos realizado prueba de toleran-cia a la glucosa, cuestionario de antecedentes y exploración,cuantificando los niveles de glucemia e insulinemia basal y trasla SOG, lípidos y ApoB basales, con el objetivo de averiguar laprevalencia de diabetes y alteraciones del metabolismo hidro-carbonado, síndrome metabólico, obesidad, hipertensión, disli-pemia, insulinresistencia y tabaquismo.

Tabla 1. Métodos para el estudio de prevalencia de diabetes

DM = diabetes mellitus.TOG = tolerancia oral a la glucosa. GBA = glucemia basal alterada. TAG =tolerancia alterada de la glucosa. FRCV = factores de riesgo cardiovascular

PREVALENCIA DE DIABETES A NIVEL MUNDIAL

En los últimos 25 años se ha publicado un gran número deestudios epidemiológicos sobre la diabetes, en los que se evi-dencia que la mayor carga de diabetes se está generando en lospaíses en desarrollo. La prevalencia mundial de la diabetes seha estimado diversas publicaciones11-22. Los métodos utilizadosen dichos estudios no son homogéneos y pueden apreciarsedivergencias en las estimaciones por países, pero los resultadosglobales son muy semejantes.

Aunque el conocimiento de la verdadera prevalencia dediabetes es limitado, la OMS en 1980 reconoció la existencia demás de 30 millones de personas adultas con diabetes en todo el

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Metodología Información aportada

Cuestionarios a médicos DM diagnosticada y declarada

Registros en historias clínicas DM diagnosticada, registrada, y declarada

Encuestas de población DM diagnosticada, conocida y declarada

Consumo de fármacos DM diagnosticada y tratada

Prueba con glucemia al azar DM diagnosticada y algunos casos de ignorada

Prueba con glucemia basal DM diagnosticada, algunos casos de ignorada y GBA

Prueba de TOG DM diagnosticada, no conocida, GBA y TAG

Prueba de TOG, insulina, lípidos, etc. DM diagnosticada, no conocida, GBA, TAG y FRCV


mundo y estimaba que esta cifra se incrementaría rápidamentepor el envejecimiento de la población, por los cambios en elestilo de vida y por la mejora en las técnicas diagnosticas11.

En 1993 King et al12, miembros de la OMS, publicaron unestudio basado en encuestas y estudios poblacionales realiza-dos en 75 comunidades de 32 países para la población entre 30y 64 años, utilizando criterios OMS 1985 y, ajustando al están-dar Segi, observaban que la prevalencia de diabetes en los paí-ses europeos oscilaba entre 3 y 10 %. En algunas poblacionesárabes, chinas o hispanoamericanas la prevalencia estaba entreel 14 y el 20 %, siendo las mayores prevalencias las encontradasen las islas Naurú (41%) y en los indios Pima/Papago (50 %).En todas las poblaciones aumentaba con la edad.

En 1994 la IDF13, en base a los datos proporcionados por lospaíses miembros consideraba que la diabetes (tipo 1 y 2) afec-taba a 100 millones de personas.

En el mismo año, McCarty y Zimmet14 valorando una seriede estudios epidemiológicos, señalaban que la carga mundialde diabetes era de 110 millones y alcanzaría los 239 millones enel 2010.

Posteriormente Amos et al15 en 1997 publicaron un informesobre prevalencia mundial de diabetes, cifrándola en 118 millo-nes y estimaban que aumentaría a 147 millones en el año 2000y 221 millones en el 2010, con un promedio de crecimientoanual de 7,8 millones en el periodo 1995-99 y de 7,4 millonesdesde el 2000 al 2010.

King et al16, en 1998 analizaron estudios epidemiológicosprocedentes de más de 100 comunidades de 38 países, calcula-ban que en 1995 la prevalencia mundial de diabetes en adultosmayores de 20 años era de un 4% y preveían que se incremen-taría al 4,2% en el año 2000 y en el 2025 alcanzaría el 5,4%. Enbase a estos datos en 1995 existirían 135 millones de adultos condiabetes en todo el mundo y pronosticaban que aumentaría a155 millones en el año 2000 y a 300 millones en el 2025. Elmayor crecimiento se produciría en los países en vías de desa-rrollo con un incremento del 170%, pasando de 84 a 228 millo- E

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nes, mientras que en los países desarrollados el crecimientosería del 42%, aumentando de 51 a 72 millones. Concluían queen el año 2025, más del 75% de las personas con diabetes seencontrarán en los países en vías de desarrollo, en comparacióncon el 62% observado en 1995.

En el año 2000 la IDF, en la primera edición del atlas de dia-betes17, considerando los informes de los 172 países miembros,estimaba el número de casos con diabetes entre los 20 y 79 añosde todo el mundo en 151 millones. Posteriormente en el año2003, en la segunda edición del atlas de diabetes18, la IDF condatos procedentes de 212 países y territorios de las siete regio-nes, señalaba que la población mundial total era de 6.300 millo-nes de personas con una población adulta (20-79 años) de 3.800millones y 194 millones de personas con diabetes, calculandouna prevalencia mundial de diabetes (20-79 años) del 5,1%;estimando que para el año 2025 se producirían incrementos depoblación global a 8.000 millones, de población adulta (20-79años) a 5.300 millones y de prevalencia de diabetes en estegrupo al 6,3% y la carga global de diabetes alcanzaría los 333millones.

Wild et al19 en el año 2004, evaluaron los datos de prevalen-cia de diabetes de 40 países y extrapolaron los resultados a los191 países miembros de la OMS, concluyendo que la prevalen-cia de diabetes mundial para todos los grupos de edades en elaño 2000 era del 2,8% y situaban las proyecciones para 2030 enel 4,4%. El número total de personas con diabetes mayores de20 años en el año 2000 lo establecían en 171 millones, un 11%superior a evaluaciones previas de la OMS16, estimando que seincrementaría a 366 millones en el año 2030. Reconocían que elfactor demográfico más influyente en el aumento de prevalen-cia de diabetes en todo el mundo sería el incremento en lapoblación mayor de 65 años y puntualizaban que la “epidemiade diabetes” persistiría aunque los niveles de prevalencia deobesidad se mantuvieran constantes.

Las informes posteriores de la OMS, indicaban que en elaño 200820 el número de personas con diabetes en todo elmundo era de más de 180 millones y en el año 200921 se cifrabaE

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en más de 220 millones; en ambos comunicados se predice queestas cifras se duplicarían para el año 2030.

En el año 2007 la IDF, en la reimpresión de la tercera edicióndel atlas de diabetes22, con datos procedentes de 215 países yterritorios de las siete regiones, describía que en el año 2007 lapoblación mundial se situaba en 6.600 millones de personas y laadulta (20-79 años) en 4.100 millones de los que 246 millonespresentaban diabetes, siendo la prevalencia comparativa en estegrupo de edad del 6%. Las proyecciones estimativas de pobla-ción mundial para el 2025 eran de 7.900 millones, las de pobla-ción adulta (20-79 años) de 5.200 millones y la diabetes afectaríaa 380 millones siendo la prevalencia comparativa del 7,3%.

La cuarta edición del atlas de diabetes23 publicada reciente-mente por la IDF, en base a los informes aportados por 216 paí-ses, estima que en el año 2010 la población mundial será de7.000 millones, la población adulta de 20-79 años se situará en4.300 millones de los que 285 millones tendrán diabetes, lo querepresenta una prevalencia comparativa en este grupo del6,4%. Las proyecciones para el año 2030 son de 8.400 millonesen población global y de 5.600 millones en población de 20-79años en los que se estima una prevalencia comparativa del 7,7%y la existencia de 438 millones de casos con diabetes, lo queindica un incremento del 54% respecto al 2010, destacando queen el futuro los países con bajos y medianos ingresos se enfren-tarán a la mayor carga de diabetes.

Los diez países con mayor número de adultos con diabetesy sus proyecciones han sido evaluados desde el año 2000 por laOMS19-21 y por la IDF17,18,22,23, en todas ellas se sitúan en los 3 pri-meros lugares la India, la República Popular China y los Esta-dos Unidos. Las estimaciones más recientes23 colocan a la Indiacomo el país con mayor número de personas con diabetes (50,8millones), seguido de China (43,2 millones), Estados Unidos(26,8 millones), Rusia (9,6 millones), Brasil (7,6 millones), Ale-mania (7,5 millones), Pakistán y Japón (ambos con 7,1 millo-nes), Indonesia (7 millones) y Méjico (6,8 millones). Las proyec-ciones para el 2030 indican marcados incrementos y cambios enel posicionamiento (tabla 2). E

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Tabla 2. Los 10 países con mayor número de personas con dia-betes (grupo de 20-79 años) y proyecciones. Modificado deAtlas IDF–200923.

La IDF en recientes publicaciones21-23 enumera los 10 paísescon mayor porcentaje de población adulta (20-79 años) con dia-betes. Los últimos infomes23 sobre prevalencia de diabetes eneste grupo de edades en el 2010 y las proyecciones para el 2030,revelan el tremendo impacto de la diabetes en las regiones delGolfo. Las islas de Nauru de Oceanía tienen la mayor prevalen-cia (30,9%), seguidas de los Emiratos árabes (18,7%), ArabiaSaudí (16,8%), Mauricio (16,2%), Bahrain (15,4%), Reunión(15,3%), Kuwait (14,6%), Omán (13,4%), Tonga (13,4%) y Mala-sia (11,6%) y las proyecciones tienden al crecimiento con algu-nos cambios en la situación (tabla 3).

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2010 2030

Países Millones depersonas Países Millones de

personas

1 India 50,8 1 India 87,0

2 China 43,2 2 China 62,6

3 EEUU 26,8 3 EEUU 36,0

4 Rusia 9,6 4 Pakistán 13,8

5 Brasil 7,6 5 Brasil 12,7

6 Alemania 7,5 6 Indonesia 12,0

7 Pakistán 7,1 7 Méjico 11,9

8 Japón 7,1 8 Bangladesh 10,9

9 Indonesia 7,0 9 Rusia 10,3

10 Méjico 6,8 10 Egipto 8,6


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Tabla 3. Los 10 países con mayor prevalencia (%) de diabetes(20-79 años) estimados para el año 2010 y proyecciones para el2030. Modificado del Atlas IDF-200923.

* Prevalencia comparativa.

PREVALENCIA DE DIABETES EN EUROPA

Los informes procedentes de la OMS señalaban que elnúmero de personas con diabetes en la región europea en el año2000 se cifraba en 33,3 millones y las proyecciones para el 2030eran de 48 millones, siendo los países con mayor tasa de diabe-tes la Federación de Rusia, seguida de Italia, Turquía, España,Alemania y Francia19,24.

Posteriormente, Parvez Hossain et al1 en 2007 calculabanque en el año 2000 el total de personas con diabetes en Europaera de 28,3 millones y en el 2030 se incrementarían en un 32%,alcanzando la cifra de 37,4 millones.

En el estudio DECODE25, que aglutina trece estudios reali-zados en poblaciones europeas, se pone de manifiesto que laprevalencia de diabetes en Europa aumenta con la edad, siendoalgo inferior a la observada en otras regiones del mundo. Engeneral, la prevalencia es inferior al 10 % en los menores de 60años y entre 10 y 20 % entre los 60 y 79 años.

2010 2030

Países/territorios Preval* % Países/territorios Preval* %

1 Naurú 30,9 1 Naurú 33,4

2 Emiratos árabes 18,7 2 Emiratos árabes 21,4

3 Arabia Saudí 16,8 3 Mauricio 19,8

4 Mauricio 16,2 4 Arabia Saudí 18,9

5 Bahrain 15,4 5 Reunión 18,1

6 Reunión 15,3 6 Bahrain 17,3

7 Kuwait 14,6 7 Kuwait 16,9

8 Omán 13,4 8 Tonga 15,7

9 Tonga 13,4 9 Omán 14,9

10 Malasia 11,6 10 Malasia 13,8


La IDF ha presentado diversas estimaciones en los últimosaños. En el año 2003, se consideraba que la población europeade 20 a 79 años era de 621 millones y en el 2025 alcanzaría los646 millones, siendo la prevalencia de diabetes en el año 2003del 7,8%, lo que supone la existencia de 48,4 millones de perso-nas con diabetes y las proyecciones para 2025 se situaban en un9,1% de prevalencia y 58,6 millones de ciudadanos con diabe-tes18. Los datos del año 200722 indicaban que la población euro-pea del mismo rango de edad sería de 634 millones, la preva-lencia de diabetes del 6,6% y la existencia de 53,2 millones decasos de diabetes, con proyecciones estimativas para 2025 de653 millones de habitantes, 7,8% de prevalencia de diabetes y64,1 millones de personas con diabetes, lo que supone un incre-mento del 21%. Los datos más recientes de la IDF23 indican queen el año 2010 la población europea de 20 a 79 años será de 646millones, la prevalencia de diabetes del 6,7% y el número deindividuos con diabetes aumentará a 55,2 millones, y las pro-yecciones para 2025 son 659 millones de habitantes, 8,1% deprevalencia y 66,2 millones de personas con diabetes, lo quesupone un incremento del 20%.

Tanto en los comunicados de la OMS como en las sucesi-vas publicaciones de la IDF a través del Atlas de Diabetes, seobserva un marcado incremento de la diabetes en la regióneuropea, aunque muy inferior al observado en otras regio-nes1.

PREVALENCIA DE DIABETES EN ESPAÑA

En los últimos 45 años se han publicado en España algunosestudios epidemiológicos, los más clásicos proporcionabandatos interesantes sobre diabetes diagnosticada, conocida,registrada o tratada. Los más recientes provienen de estudiosrealizados en población general y aportan datos más fiables deprevalencia de diabetes conocida e ignorada, tolerancia alte-rada a la glucosa y de factores de riesgo asociados. E

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Prevalencia de diabetes diagnosticada y conocida en

España. Procedimiento: cuestionarios médicos y registros

médicos

Los primeros datos sobre prevalencia de diabetes diagnos-ticada a nivel nacional fueron aportados por Pallardo Peinadoy Matute26, que en 1964 realizaron un estudio mediante cuestio-narios cumplimentados por médicos de poblaciones ruralescon menos de 15.000 habitantes, en el que participaron el 42%de los médicos invitados. El censo de habitantes en dichaspoblaciones era de 15.500.000, siendo 5.344.677 los sujetos con-trolados, entre los que se identificaron 17.908 casos de diabetes,lo que reporta una prevalencia de diabetes de 0,33%.

Pallardo Sánchez et al27 en 1978 efectuaron un estudio simi-lar con 5.504.424 de habitantes controlados, de los que 55.243estaban diagnosticados de diabetes, lo que supone una preva-lencia del 1%, los autores justificaban este incremento en lamayor disponibilidad de recursos para el diagnóstico.

Posteriormente se publicaron estudios locales y comarcalescomo el de Jara Albaran28 (1977) en la población de Moratalaz(Madrid) con encuesta-cuestionario, encontrando una preva-lencia de diabetes conocida del 0,61%.

Hernández et al.29 (1991) por el mismo procedimiento en loscentros sanitarios de los 17 municipios de la comarca del Prio-rat (Tarragona), evaluaron 7.283 habitantes, contabilizando 226con diabetes (93,8% tipo 2 y 6,2% tipo 1), apreciando un mayorporcentaje en mujeres (64%), siendo la prevalencia total de dia-betes conocida del 3,1 %.

Antó Boqué et al.30 (1985) mediante encuesta de salud realizadaa 1.831 vecinos de la ciudad de Barcelona, elegidos por muestreopolietápico estratificado, obtuvieron una prevalencia de diabetesdeclarada del 2,14% y del 2,94% en mayores de 14 años.

Monereo et al.31 en 1996, estudiando los registros médicosen un área sanitaria de Madrid con una población rural-urbanaasignada de 238.864 habitantes, encontraron una prevalenciade diabetes diagnosticada y registrada del 2,2% (0,17% diabetestipo 1 y 1,51% tipo 2), apreciando un predominio en mujeres. E

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Prevalencia de diabetes diagnosticada y tratada con fár-

macos. Procedimiento: registros de farmacia y consumo de

fármacos

El primer estudio procedente de registros en farmacias enámbito provincial se efectuó en 1966 en la provincia de Caste-llón por Ponz Marín et al.32 con la participación de 109 de los124 farmacéuticos (87,9%) que ejercían en 140 localidades, eva-luaron una población de 365.820 habitantes, en la que censaron1.284 diabéticos; un 2% tenían menos de 25 años, 32% entre 25-50 años y 66% más de 50 años, encontrando una morbilidad dediabetes conocida (tratada con dieta o fármacos) del 0,35%.

Los resultados de prevalencia de diabetes a través del con-sumo de fármacos se obtienen indagando en un grupo depoblación el consumo de insulina o fármacos orales utilizadosen el tratamiento de la diabetes y la dosis media por paciente.La dosis media por paciente se puede averiguar por la dosisdiaria definida (DDD) y por la dosis diaria prescrita (DDP)33. LaDDD es la dosis media diaria supuesta de un fármaco cuandose usa en su indicación principal, es una medida técnica inter-nacional que se establece en base a las recomendaciones de laspublicaciones científicas, informes del fabricante y experienciasacumuladas de cada producto, expresándose en dosis por 1.000habitantes y día33. La DDP es la dosis media prescrita de un fár-maco en su principal indicación extraída de un muestreo enrecetas de médicos para una determinada población33.

Se dispone de estudios para estimar la prevalencia de dia-betes tratada con fármacos en los que se ha utilizado la DDDcomo el de Figuerola et al34 (1988), efectuado a nivel nacionaldonde la prevalencia de diabetes tratada fue del 1,6%, con nota-bles diferencias entre provincias.

Empleando la DDP disponemos de un trabajo realizado porCalle et al35 en Ávila con una prevalencia de diabetes conocidadel 3,85% (IC 95 %: 3,5-4,3) y la tratada con fármacos del 2,53%(IC 95 %: 2,18-2,99), porcentaje superior al 1,08% encontradopreviamente en esta provincia por Figuerola et al34. E

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El estudio de utilización de antidiabéticos en España reali-zado por García del Pozo36 evidencia que en el año 2008 la DDDes de 60,68 dosis/1.000 habitantes/día, lo que supone una pre-valencia de diabetes tratada con antidiabéticos orales o insulinade 6%, un aumento del consumo notable de estos fármacos queel autor justifica por un mejor diagnóstico y por el aumento deprevalencia.

Encuestas poblacionales de Salud

La Encuestas Nacionales de Salud realizadas por el Ministe-rio de Sanidad demuestran el incremento en la prevalencia dediabetes diagnosticada, conocida y declarada en Españadurante los últimos años. En el año 1993 la prevalencia de dia-betes declarada era de 4,1%, incrementándose a un 4,7% en1995, 5% en 1997, 5,6% en 2001 y 5,9% en 2003. En la encuestade 2003 la prevalencia de diabetes declarada alcanzó el 16,7%en el grupo de edades comprendidas entre 65 y 74 años y un19,3% en los mayores de 75 años37. En los diez últimos años laprevalencia total de diabetes se ha incrementado del 4,1 al 5,9%, y en los mayores de 75 años el incremento ha sido aúnmayor, pasando del 9,5% al 19,3%.

Prevalencia total de diabetes diagnosticada mediante

pruebas

Los estudios iniciales se realizaron en fábricas o a nivel localempleando cuestionarios y pruebas. Pallardo Peinado yMatute26 (1964) efectuaron pruebas a empleados y obreros detres empresas y describieron prevalencias de diabetes conocidade 2,40, 4,10 y 4,67%.

Rodríguez-Miñon38 et al, en 1969, investigaron la prevalencia dediabetes en mayores de 30 años, en cuatro poblaciones rurales de laprovincia de Ciudad Real (Manzanares, Santa Cruz de Mudela,Valdepeñas y Alcázar de San Juan), empleando una encuesta desalud, determinación de glucosuria y de glucemia después de una E

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comida de prueba. El estudio se propuso a 18.000 residentes, parti-ciparon 12.537 en la encuesta con determinación de glucosuria y1.256 en la comida de prueba y examen de glucemia. Encontraronuna prevalencia que oscilaba entre 5,2% si el criterio de diabetes eraglucosuria positiva y 16,9% si se utilizaba el de glucemia postpran-dial superior a 126 mg/dl.

Prevalencia de diabetes tipo 2 conocida e ignorada

mediante pruebas

En los últimos 26 años se han realizado diversos estudioscon base poblacional en diferentes comunidades que aportandatos acreditados sobre la prevalencia total de diabetes mellitustipo 2 (conocida y desconocida) y de intolerancia oral a la glu-cosa.

Useros et al39 (1983) utilizando recogida de datos y pruebade tolerancia oral a la glucosa con 100 g, estudiaron 11.986 per-sonas con edades entre 25 y 64 años, procedentes de 230 muni-cipios de la provincia de Valladolid, encontrando una prevalen-cia de diabetes con criterios OMS-1985 del 5,37%: 3,1%conocida y 2,42% ignorada. Encontraron un predominio enmujeres (9,41%) sobre hombres (7,1%) y un incremento con laedad, alcanzando un 13,14% en el grupo de 55-64 años.

En la provincia de León con una población censada de530.983 habitantes, Franch Nadal et al40 (1992), realizaron unestudio transversal estratificado y polietápico en mayores de 18años, evaluando 572 sujetos de 18 municipios (12 rurales y 6urbanos), participaron un 81%. Realizaron entrevista clínica,glucemia basal capilar y tras SOG con 75 g utilizando tiras reac-tivas y glucómetro. La prevalencia de diabetes con criteriosOMS-1985 fue del 5,6% (IC 95 %: 3,7-7), 3,9% conocida (IC 95 %:2,3-5,5) y 1,9% desconocida (IC 95 %: 0,7-2,9), siendo la relacióndiabetes conocida/desconocida de 2,2/1, cociente que aumen-taba con la edad, situándose en 2,5/1 en mayores de 65 años. Laprevalencia de tolerancia alterada a la glucosa se cuantificó enel 10,4% (IC 95 %: 7,9-12,9). La asociación estadística más con-sistente fue la edad, siendo el grupo de 50-64 años el que pre-E

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sentó mayor frecuencia de diabetes (14%) e intolerancia a laglucosa (12 %); en los mayores de 65 años la prevalencia de dia-betes se redujo al 7% mientras que la de intolerancia aumentóal 20%. La historia familiar de diabetes era patente en el 9% delos casos de diabetes frente al 4% sin diabetes. La obesidadtenía una clara relación con la diabetes, siendo la media delíndice de masa corporal (IMC) de 29,5 Kg/m2 en los que pre-sentaban diabetes frente a 26,36 Kg/m2 en no diabéticos. No seencontraron diferencias significativas por sexo ni residencia.

En Lejona (Vizcaya), Bayo et al41, entre 1984 y 1985 efectua-ron un estudio transversal en adultos a partir de 30 añosmediante un muestreo aleatorio, estratificado por edad y sexo.La población censada era de 22.342 habitantes, la base del estu-dio de 11.515, de los se eligió una muestra de 1.150, excluyén-dose 164 por diversos motivos, siendo la muestra definitiva de986 y los participantes 862 (87,4%). Utilizando criterios OMS-1985, la prevalencia de diabetes observada fue de un 6,4% (IC95 %: 4,75-8,01), conocida en el 2,8% e ignorada en el 3,6%, conuna relación conocida/ignorada de 1/1,28. La prevalencia detolerancia alterada a la glucosa se situó en el 10,4% (IC 95 %:8,40-12,48). Los factores de riesgo más relevantes relacionadoscon la frecuencia de diabetes fueron la edad superior a 50 años,la talla más baja, el IMC y la hipertensión arterial (HTA) tantosistólica como diastólica.

En la Cerdanya (comarca del Pirineo Oriental catalán), Vilaet al42 en 1990 practicaron un estudio transversal con muestreoaleatorio simple en población mayor de 6 años. El número deempadronados era de 12.500, 11.500 tenían más de 6 años. Secitaron 760, el 10,5% no recibieron notificación y de los 680 res-tantes participaron 492 (72,3%), realizando la SOG en 333. Apli-cando criterios diagnósticos OMS-1985 encontraron una preva-lencia total de diabetes del 5,5% (IC 95 %: 3,5-7,5), de diabetesdiagnosticada y conocida 4,3% (IC 95 %: 2,5-6,1), y de diabetesdesconocida 1,2% (IC 95 %: 0,4-3). La prevalencia de diabetestotal ascendía al 8,2% (IC 95 %: 4,9-11,5) en mayores de 40 años.No se observó relación de la presencia de diabetes con la edady sí con el índice de masa corporal, triglicéridos elevados yHDL baja. E

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En Galicia (1995), Muñiz et al43 investigaron la prevalenciade diabetes, mediante un estudio transversal, en población de40-69 años utilizando cuestionario, exploración y medición dela glucemia capilar con reflectómetro. La población empadro-nada era de 2.856.790 habitantes, 34% residían en ciudades demás de 50.000 habitantes y el número de personas entre los 40y 69 años era de unos 900.000. El tamaño de la muestra se cal-culó en 1.100 sujetos, aumentándolo a 1.939 para corregir erro-res censales por defunción y emigración. Se eligieron dos de lassiete ciudades urbanas con más de 50.000 habitantes y siete delos 306 municipios rurales, siendo la probabilidad de elecciónproporcional a la población, posteriormente se eligieron 1.939.El 15% no se localizaron, siendo 1.640 los contactados y 1.275los participantes (78%). Los criterios diagnósticos fueron los dela OMS-1985 y la prevalencia cruda de diabetes en adultos conedades entre 40-69 años fue de 7,8% (IC 95 %: 6,3-9,2) y la pre-valencia ajustada por edad del 7,5%. No se apreciaron diferen-cias significativas por sexo ni por residencia. La prevalencia dediabetes aumentaba con la edad pasando de 4,4% en el grupode 40-49 años, a 9,2% en el grupo de 50-59, y a 9,7% entre 60-69años. Se observó una fuerte asociación con la obesidad, siendola prevalencia de diabetes en los sujetos con normopeso del6,9%, del 6,3% en el grupo de sobrepeso y 10,7% en caso de obe-sidad.

Entre 1993 y 1994 Tamayo et al44 estudiaron en la Comuni-dad de Aragón la prevalencia de diabetes, intolerancia oral a laglucosa y factores de riesgo cardiovascular asociados en resi-dentes de 10 a 74 años. Se realizó un muestreo estratificado yopinático en 82 lugares de los 32 municipios aragoneses conuna población que oscilaba entre 1.000 y 622.000 habitantes. Lamuestra estudiada fue de 935 personas (427 hombres y 508mujeres) con anamnesis, exploración y SOG. La prevalenciatotal de diabetes con criterios OMS-1995 fue del 6,1% (IC 95 %:4,6-7,6), 6,8% en hombres y 5,5% en mujeres, siendo 3,1% cono-cida y 3% desconocida. La prevalencia ajustada por edad en elrango de 30-64 años se estimó en 7,1% en hombres (IC 95 %: 4,7-9,5) y 5,6% en mujeres (IC 95 %: 3,7-9,5). La prevalencia de tole-rancia alterada a la glucosa era del 7,2%. Se demostró asocia-E

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ción entre diabetes e intolerancia oral a la glucosa con hiperten-sión arterial, triglicéridos elevados, niveles bajos de colesterolHDL y distribución abdominal de la grasa.

El estudio de Cataluña, de Castell et al45, fue realizado entre1994 y 1995, en adultos de 30-89 años, utilizando un muestreobietápico por poblaciones y por grupos de edad y sexo, propor-cional a la población general. La población de 30-89 años era de3.495.434 habitantes (1.634.685 hombres y 1.845.549 mujeres).Se estimó una muestra representativa de 2.200 y para compen-sar las pérdidas seleccionaron 5.750. Posteriormente se eligie-ron aleatoriamente 41 de las 942 ciudades de acuerdo con eltamaño de la población y localización geográfica y los seleccio-nados se agruparon por sexo y estratos de 20 años. El procedi-miento consistía inicialmente en un contacto telefónico reali-zando un cuestionario, e invitando a realizarse exploración ypruebas en un centro sanitario. Los participantes en la encuestatelefónica que no se realizaron pruebas aportaron informaciónde diabetes conocida y los que se practicaron pruebas aporta-ron información de diabetes conocida, desconocida e intoleran-cia oral a la glucosa. De los 5.750 sujetos seleccionados delcenso, no se localizaron 1.911 (33,2%), de los 3.839 contactados,2.214 (57%), acudieron al centro para exploración y pruebas y1.625 (42,3%) respondieron a la encuesta telefónica. Como crite-rio de clasificación se utilizaron los de la OMS de 1995. La pre-valencia de diabetes conocida en población de 30-89 años en elgrupo examinado fue del 8% (IC 95 %: 6,9-9,1) y en el encues-tado telefónicamente del 5,8% (IC 95 %: 4,7-6,7). La prevalenciatotal de diabetes (conocida y desconocida) se situó en el 10,3%(IC 95 %: 9,1-11,6), 6,7% conocida (IC 95 %: 5,7-7,7) y 3,6% des-conocida (IC 95 %: 2,8-4,4), con una relación entre diabetesconocida y desconocida de 1,9/1 y una prevalencia de intole-rancia oral a la glucosa del 11,6% (IC 95 %: 10,3-12,9). La distri-bución por sexos fue la siguiente: en hombres diabetes total10,4% (IC 95 %: 8,5-12,3), conocida 6,4% (IC 95 %: 4,9-7,9), des-conocida 3,9% (IC 95 %: 2,7-5,1) e intolerancia a la glucosa 11,2% (IC 95 %: 9,2-13,2), en mujeres diabetes total 10,3% (IC 95 %:9-11,6), conocida 6,9% (IC 95 %: 5,5-8,3), desconocida 3,4% (IC95 %: 2,4-4,4) e intolerancia 12% (IC 95 %: 10,2-13,8) en mujeres. E

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En relación con la edad la prevalencia total de diabetes era bajaen el grupo de 30-49 años con un 2,5% (IC 95 %: 1,4-3,6),aumentaba al 14,4% (IC 95 %: 12,2-16,6) en el grupo de 40-59años y era máxima en el grupo de 60-79 años con un 24% (IC 95%:19.7-28,3). Los factores que se asociaron significativamentecon la diabetes fueron la edad, obesidad, hipertensión arterial ehistoria familiar de diabetes.

El estudio realizado en seis comarcas de la provincia deLleida por Serna et al46 entre 1994 y 1995 en mayores de 6 años,fue transversal con muestreo aleatorio bietápico y estratificadopor municipios. La muestra calculada fue de 576, que seaumentó a 1.000 en previsión de pérdidas. No recibieron notifi-cación 102 y participaron 601. Se utilizó cuestionario de antece-dentes personales y familiares, exploración física y determina-ción de glucemia basal por el método de glucosa oxidasa, perfillipídico y SOG cuando la glucemia basal era de 115 a 140mg/dl. Los criterios empleados fueron los de la OMS de 1985.La prevalencia de diabetes conocida era del 5,6% con unamedia de evolución de 7,3 años y un caso con diabetes tipo 1, loque supone el 0,2% (IC 95 %: 0,17-0,23). Describieron una pre-valencia total de diabetes del 6,2%, conocida 5% y desconocida1,2%. Aplicando criterios ADA-1997, aumentaría 0,4%. Noapreciaron diferencias significativas por sexos ni con los ante-cedentes familiares de diabetes ni con las medias de IMC. Ladiabetes aumentó de forma significativa con la edad siendo enmayores de 40 años del 11,3%. La presión arterial sistólica (PAS)era más elevada y el cHDL significativamente más bajo en elgrupo de diabetes. Los autores admiten que la práctica de SOG,limitada a los que presentaban glucemias en ayunas superioresa 115 mg/dl, supone una infravaloración de la prevalencia dediabetes desconocida e intolerancia oral a la glucosa.

En la provincia de Albacete, Rodríguez Paños et al47 realiza-ron un estudio transversal para conocer la prevalencia de dia-betes y factores de riesgo cardiovascular asociados. La muestraseleccionada fue de 2.121 sujetos mayores de 18 años (843 de lacapital y 1.278 de la provincia), se estratificaron de forma bietá-pica y aleatoria proporcional al tamaño de la población. Se rea-lizó anamnesis, exploración, ECG y análisis de glucemia y lípi-E

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dos en ayunas. Si la glucemia en ayunas era superior a 140mg/dl, se repetía de nuevo. La tasa de respuesta fue del 62,3%siendo la muestra estudiada de 1.263 sujetos, 45,7% hombres y54,3% mujeres. Respecto a la edad el 42,5% eran menores de 45años, el 34 % de 45-65 años y 23% mayores de 65 años. La pre-valencia de diabetes según criterios OMS-1985 fue del 6,7% (IC95 %: 5,9-7,4), 6,5% de diabetes conocida y 0,2% desconocida.La edad media del grupo con diabetes era de 65,15 años (DE9,39), superior a los 48,19 años (DE 17,42) en no diabéticos. Alaplicar los criterios ADA-1997 la prevalencia de diabetes seincrementaría al 9,8%, siendo el 6,5% conocida y el 3,3 % desco-nocida. Apreciaron asociación de diabetes con la edad, IMC,HTA, hiperlipemia, cHDL <35 mg/dl, fibrinógeno elevado, cre-cimiento ventricular izquierdo, arritmias y antecedentes perso-nales de cardiopatía isquémica y arteriopatía periférica.

El estudio Guia, realizado por De Pablos Velasco et al48 en elmunicipio de Nuestra Señora de Guía de la Isla de Gran Cana-ria, para averiguar la prevalencia de diabetes mellitus e intole-rancia a la glucosa en población caucasiana de más de 30 años,comparando los criterios ADA-1997 y OMS-1985. La muestrafue seleccionada aleatoriamente por municipios, sexo y gruposde edad a partir de 30 años. Se eligieron 900 sujetos participa-ron 691 (76,3%). Se practicó entrevista médica, exploración, glu-cemia en ayunas y tras SOG con 75 g en los no diabéticos yniveles de lípidos. Los resultados obtenidos utilizando los cri-terios ADA-1997 fueron de 520 (75,3%) casos con SOG normal,61 (8,8%) con glucemia basal alterada y 110 (15,9%) con diabe-tes: 84 (12,2%) estaban diagnosticados de diabetes y 26 (3,8%)con diabetes desconocida. Aplicando criterios OMS-1985encontraron 444 sujetos (64,2%) con SOG normal, 118 (17,1%)con intolerancia oral a la glucosa y 129 (18,7%) con diabetes,conocida en 84 (12,2%) y 45 (6,5%) desconocida. La prevalenciade diabetes en población de 30-64 años ajustada a la poblaciónSegi era del 12,4% (criterios OMS 1985), lo que supone la preva-lencia más elevada de Europa. Los factores de riesgo asociadoscon la diabetes fueron la edad, el IMC, el índice cintura/cadera,la presión arterial sistólica y la media de triglicéridos, colesteroltotal y niveles bajos de cHDL. La edad, el IMC y la PAS se aso- E

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ciaron con glucemia alterada en ayunas e intolerancia a la glu-cosa; los niveles de triglicéridos también se asociaron con laglucemia alterada en ayunas. En este estudio los criterios ADAinfraestiman la frecuencia de diabetes respecto a los criteriosOMS y las diferencias entre glucemia alterada en ayunas e into-lerancia a la glucosa son discretas.

El estudio SIRS (Spanish Insulin Resistance Study)49, de tipopoblacional y transversal, se realizó entre 1995 y 1998 en perso-nas con edades de 34-69 años de siete ciudades (Arévalo, Tala-vera de la Reina, Guadalajara, La Coruña, Avilés, Vic, Alicantey Mérida), para averiguar la prevalencia de diabetes tipo 2 yfactores de riesgo cardiovascular. El número de habitantes deestas ciudades oscilaba entre 7.359 y 274.577 y la poblacióndiana del estudio era de 348.980. Inicialmente se entrevistaron3.172 sujetos con edades comprendidas entre 30-64 años, seexcluyeron 121 (3,8%) y 2.949 completaron el estudio, conexploración, extracción de sangre en ayunas y a las 2 horas deSOG en 2.123 (66,9%). La prevalencia bruta de diabetes mellitusfue del 10,2% (criterios ADA-1997) y la estandarizada de 9,1%para la diabetes, 9,4 % para la tolerancia alterada a la glucosa y7,6% para la glucemia basal alterada.

El estudio Pizarra (Andalucía) publicado por Soriguer etal50 en 2002, en una muestra de 1.226 personas de 18 a 65 años,extraída de 6.600 censados. Las causas de exclusión fueron ges-tación, enfermedad grave o alteraciones psicológicas. Participa-ron 982 (78,5%), 244 no completaron el estudio: 40 por diabetestratada con antidiabéticos orales o insulina, 165 por rechazar laextracción basal de sangre y 39 por no aceptar la SOG. A losparticipantes se les realizó exploración, determinación de glu-cemia capilar y venosa basal y tras SOG si no tenían criterios dediabetes. Los criterios diagnósticos aplicados fueron OMS-1979y ADA-1997. La prevalencia total de diabetes con criteriosOMS-1979 era del 10,9% y según criterios ADA-1997 del 14,7%.Con criterios ADA-1997 la prevalencia de intolerancia oral a laglucosa fue del 12,6% (IC 95 %: 10,6-14,6) y la de glucemia basalalterada del 11,5% (IC 95 %: 9,5-13,5), con criterios OMS-1979 laprevalencia de intolerancia hidrocarbonada era de 14,7 %(12.5–16.9). La tasa de diabetes desconocida según criteriosE

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OMS-1979 del 5,1% (IC 95 %: 3,8-6,4) y la conocida del 5,8% (IC95 %: 4,4-7,2) y mediante criterios ADA-1997 la diabetes desco-nocida era del 8,9% (IC 95 %: 7,1-10,5) y la conocida del 5,8%(IC 95 %: 4,7-7,2). Se consideraron normales el 74,5% (IC 95 %:71,8-77,2) con criterios OMS-1979 y el 61,2% (IC 95 %: 58,2-64,2)según ADA-1997. Las prevalencias de diabetes entre 19 y 64años ajustadas a las diferentes poblaciones fue la siguiente:andaluza 13,6%, europea 14,9%, mundial 13,1% y Segi 13,3%.Se observó que las alteraciones de la glucosa incrementabancon la edad, tanto la diabetes desconocida como la conocida yambas eran más frecuentes a partir de los 55 años. La diabetesdesconocida era más frecuente en hombres y la intolerancia a laglucosa en mujeres independientemente de la edad.

El estudio de Asturias realizado entre 1988 y 1989 por Botaset al51 fue de tipo poblacional y transversal en adultos de 30 a75 años, para investigar la prevalencia de diabetes tipo 2 e into-lerancia a la glucosa, el porcentaje de diabetes desconocida ylos factores asociados con las alteraciones del metabolismohidrocarbonado. Se calculó una muestra de 1.600-1.900 perso-nas. El muestreo fue bietápico por conglomerados, seleccio-nando 15 de las 76 zonas de básicas de salud de forma aleato-ria y proporcional al número de tarjetas sanitarias. Asignaron125 sujetos en cada zona, lo que supuso un total de 1.875 perso-nas, que recibieron información y cita por carta y teléfono, seexcluyeron 87 (4,6%) por embarazo, diabetes tipo 1, enferme-dad grave u hospitalización y 162 (8,6%) por errores de datos.La muestra definitiva fue de 1.626, de los que participaron 1.034(63%), el 54,1% eran mujeres y el 45,9% hombres con una edadmedia de 53,1±12,9 años, el 69% residían en medio urbano (másde 10.000 habitantes) y el 30,62% en medio rural. No hubo dife-rencias respecto a la población en cuanto a sexo, pero sí menorparticipación en el grupo de 30-44 años, lo que justificó ajustarlas tasas. Con criterios diagnósticos OMS de 1985 la prevalen-cia de diabetes global ajustada a la población asturiana de 30-75 años fue del 9,9% (IC 95 %: 8,2-11,7), con una prevalencia dediabetes conocida del 4% (IC 95 %: 2,8-5,1) e ignorada del 5,9%(IC 95 %: 4,5-7,4) con un índice de diabetes ignorada/conocidade 1,5/1. La prevalencia de intolerancia oral a la glucosa se E

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estimó en 13,3% (IC 95 %: 11,3-15,2). La prevalencia de diabetesfue ligeramente superior en hombres (11,7% frente a 8,2%;p<0,059), y esto era más evidente en la intolerancia glucídica(15,2% en hombres y 11,7% en mujeres; p<0,05). Globalmente,la alteración de la tolerancia hidrocarbonada (diabetes+intole-rancia glucídica) se observó en un 26,9% en hombres y 19,9% enmujeres (p<0,05). Respecto a la edad tanto la diabetes como laintolerancia oral a la glucosa se incrementaban marcadamentecon la edad.

La tasa ajustada a la población española del año 2000 fue deuna prevalencia de diabetes total del 9,2% (17,6%-10,8%), cono-cida del 3,6% (2,5%-4,5%) e ignorada del 5,6% (4,2%-7%), y laintolerancia a la glucosa del 12,3% (10,5%-14,1%). La prevalen-cia de diabetes ajustada a la población Segi de 30-64 años fuedel 8,2% en hombres y 5,2% en mujeres. No se apreciaron dife-rencias significativas entre medio rural y urbano. Se comprobóque el índice diabetes ignorada/conocida descendía con laedad siendo de 8,6/1 entre los 30-44 años, 2,4/1 entre 45-59 y1/1 en el grupo de 60-75 años. Las variables que se asociaroncon diabetes fueron la edad, que multiplicaba el riesgo por 4,1en mayores de 50 años, la tensión arterial sistólica y los antece-dentes familiares de diabetes, que multiplicaban el riesgo por3,2 y 3,1 respectivamente, la obesidad y la hipertrigliceridemiamultiplicaban el riesgo por 2,2.

En un análisis posterior los autores compararon los resulta-dos utilizando criterios diagnósticos OMS-1985, ADA-1997 yOMS-199952. Según criterios OMS-1985 la prevalencia de diabe-tes tipo 2 en la población asturiana sería de 9,9% (4% conociday 5,9% desconocida), con criterios ADA-1997 sería 7,5 % (4%conocida y 3,5% desconocida) y con criterios OMS-1999 ascen-dería a 11,3% (4% conocida y 7,3% desconocida). Recomenda-ban la realización de SOG en los sujetos con glucemia basalentre 100 y 125 mg/dl para mejorar la estrategia diagnóstica dediabetes y detectar hasta el 81,8 % de los casos.

En Yecla (Murcia) Martínez Candela et al53 realizaron otroestudio poblacional descriptivo y transversal para conocer lasalteraciones del metabolismo hidrocarbonado en poblaciónE

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mayor de 30 años. La muestra seleccionada de forma aleatoriasimple fue de 393 candidatos, se estratificaron por sexos y porgrupos de edad. Se excluyeron los diagnosticados de diabetes,gestación o puerperio, insuficiencia renal, tratamientos hiper-glucemiantes en seis meses anteriores, enfermedad sistémica ycardiovascular o cambio de residencia. Investigaron variablessociodemográficas, antecedentes personales y familiares, taba-quismo, tensión arterial, glucemia basal y tras SOG, lípidos,HbA1c e insulinemia basal. Los criterios diagnósticos emplea-dos fueron los de ADA-1997 y OMS-1999. Se contactó con 469personas, de las que 76 presentaban criterios de exclusión(16,2%). De los 393 que aceptaron acudieron 286 (72,7%) a laprimera entrevista de anamnesis, medidas antropométricas yfirma del consentimiento y 261 (66,4%) a la segunda con doblemuestra sérica. La prevalencia de diabetes conocida fue del5,9% (IC 95 %: 3,8-8). Según criterios ADA la prevalencia dediabetes desconocida era de 2,65% (IC 95 %: 0,7-4,6), la global8,55% y la de GBA 4,3% (IC 95 %: 3,-6,8). Las prevalencias obte-nida con criterios OMS-99 fueron de diabetes desconocida 6,7%(IC 95 %: 3,7-9,7), global 12,63% (IC 95 %: 9,63-15,63), intoleran-cia glucídica 13,2% (IC 95 %: 9,1-17,3) y GBA 0,2% (IC 95 %: 0-1,8). La diabetes tipo 2 se relacionó con mayor sobrepeso, edad,niveles más elevados de HbA1c, insulinemia basal e insulinore-sistencia.

El estudio REGICOR se realizó en la provincia de Gironapor Masiá et al54 entre 1995 y 1996, para determinar la prevalen-cia de diabetes en población de 25 a 74 años. La muestra era de1.748 ciudadanos, el muestreo fue polietápico con una selecciónaleatoria en 33 ciudades y en una segunda etapa por la selec-ción aleatoria de 3.000 habitantes de 25-74 años; estratificadospor edad y por sexo. La tasa de respuesta fue del 73%, no apre-ciándose diferencias por edad y sexo. En el análisis se emplea-ron criterios ADA-1997 modificados. Se realizó cuestionario desalud y determinación única de glucemia en laboratorio. Laprevalencia de diabetes conocida por la encuesta fue del 11,3%en hombres, 8,7% en mujeres, global de un 10% y la estandari-zada de un 7,7% (IC 95 %: 7,3-8,1). La prevalencia total (cono-cida y determinada por glucemia basal ≥126 mg/dl) se estimó E

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en el 11,5% en hombres y 6% en mujeres, global del 13% y latasa estandarizada 10% (IC 95 %: 9,6-10,5%). La prevalenciacruda de GBA se situó en el 11,5% en hombres, 6% en mujeres,global 8,6% y la tasa estandarizada del 7,6% (IC 95 %: 7,2-8,1).En ambas categorías se observó un incremento con la edad yuna mayor prevalencia en hombres, apreciando un perfil car-diovascular más desfavorable en los casos de diabetes. Se reco-noce que la determinación de glucemia única en los participan-tes no diagnosticados de diabetes supone una limitación en lacategorización de diabetes.

En el estudio realizado en la ciudad de Telde (situada aleste de la isla de Gran Canaria), Boronat et al55 investigaron laprevalencia de diabetes, intolerancia a la glucosa y factoresasociados en población adulta. La población censada en 1998era de 83.733 habitantes, 42.451 con edad igual o superior a30 años. La muestra seleccionada fue de 1.193 y se utilizaronlos criterios diagnósticos OMS-1999. Los participantes cum-plimentaron un cuestionario de salud, se realizó exploraciónfísica y obtención de muestras de sangre y prueba de SOGcon 75 g. De los 1.193 seleccionados, participaron 1.030(86,3%), encontrando una prevalencia de diabetes ajustadapor edad y sexo de 13,2% (IC 95 %: 11,1-15,2), siendo de15,8% (IC 95 %: 11,8-19,8) en hombres y 10,6% (IC 95 %: 7,1-14,1) en mujeres. El 55,4% de los hombres y el 38,2% de lasmujeres con diabetes no estaban diagnosticados. La prevalen-cia total de diabetes se reduciría si se hubieran utilizado cri-terios OMS-1985 a un 11,9 % (IC 95 %: 10,0-13,9) y aún máscon ADA-1997 con 10,5% (IC 95 %: 8,5-17,4). La prevalenciade diabetes ajustada a la población Segi entre 30 y 64 años sesituó en el 9,9% (IC 95 %: 8-11,9), 11,8% en hombres y 8% (IC95 %: 5,7-10,4) en mujeres. La prevalencia de intolerancia a laglucosa ajustada por edad se calculó en un 11,4% (IC 95 %:9,5-13,4): 11,6% (IC 95 %: 8,6-11,4) en hombres y 11,2% (IC 95%: 8,3-14,1) en mujeres, y la glucemia alterada en ayunas del2,8% (IC 95 %: 1,8-3,8): 3% (IC 95 %: 1,5-4,6) en hombres y2,6% (IC 95 %: 1,4-39) en mujeres. Se asociaron con diabetesla edad, la circunferencia de cintura, los triglicéridos y la his-toria familiar de diabetes.E

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La situación epidemiológica de la diabetes mellitus tipo 2ha sido analizada recientemente por Goday A56, Goday A et al57

y Valdés et al58, así como en el documento Estrategia en diabe-tes del Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad yConsumo10, en el que se considera que la prevalencia de diabe-tes tipo 2 se encuentra en torno al 6,5% en la población de 30 a65 años, pudiendo variar entre el 6 y el 12%.

PREVALENCIA DE DIABETES EN LA COMUNITAT

VALENCIANA

Los datos disponibles sobre prevalencia de diabetes ennuestra Comunidad proceden de:

• Estudios realizados por cuestionarios médicos

Los primeros datos de prevalencia de diabetes en la Comu-nitat Valenciana provienen del estudio realizado en 1964 porPallardo Peinado y Matute26, extraídos de los informes cumpli-mentados por facultativos de 41 municipios rurales de nuestraComunidad que correspondían a 374.029 personas, declarandodiabetes en 1.978 casos, lo que suponía una prevalencia del0,52%. Las prevalencias por provincias fueron: 0,64% en Ali-cante, 0,33% en Castellón y 0,54% en Valencia.

El trabajo de Pallardo Sánchez et al27 también aportó infor-mación sobre prevalencia de diabetes en nuestra Comunidad, apartir de datos provenientes de 528.244 habitantes residentesen medio rural, 5.644 tenían diabetes, siendo la prevalencia glo-bal del 1,06% y por provincias, 1,19% en Alicante, 0,82% en Cas-tellón, y 1,06% en Valencia.

• Estudios por registros de farmacias o consumo de fár-

macos

En el trabajo mencionado anteriormente de Ponz Marín32,en 1966, a partir de los registros en farmacias de la provincia de E

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Castellón, obtuvieron una prevalencia de diabetes tratada condieta o fármacos de 0,35%.

El estudio realizado por Figuerola et al34 en 1988, sobre pre-valencia de diabetes tratada con fármacos utilizando la DDD,encontraron una prevalencia del 1,79% en la Comunitat Valen-ciana y a nivel de provincias se situaba en 1,66% en Alicante,1,7% en Castellón y 1,88% en Valencia.

• Encuestas de Salud de la Comunitat Valenciana

La Encuesta de Salud realizada en 1990-199159 a 12.630 per-sonas, 6.104 hombres y 6.526 mujeres, mostró una prevalenciade diabetes declarada del 3,1%.

En la Encuesta de Salud 2000- 200160, con la participación de6.691 ciudadanos con edad igual o superior a 16 años (2.686hombres y 4.005 mujeres), se obtuvo una prevalencia de diabe-tes declarada del 5,6% (5,2% en hombres y 6% en mujeres).

La Encuesta de Salud 200561, en la que colaboraron 5.781ciudadanos del mismo rango de edad que la anterior, 2.753hombres y 3.028 mujeres, informó de una prevalencia de diabe-tes declarada de 5,7%, 5,8% en hombres y 5,7% en mujeres.

Los datos provisionales de la Encuesta del 2010 facilitadospor la oficina del Plan de Salud62, con la evaluación de 2.257participantes de ³16 años (61,4% de la muestra), 1.124 hombresy 1.133 mujeres, indican que la prevalencia de diabetes se haincrementado al 6,7%, 7,4% en hombres y 6% en mujeres.

• Prevalencia de diabetes conocida y diagnosticada

mediante pruebas

El Estudio Burriana, realizado por Piñón et al63, en 2001 paraaveriguar la prevalencia de diabetes y factores de riesgo cardio-vascular en población de 30 a 80 años, era transversal, en unamuestra aleatoria estratificada por edad y sexo, proporcional ala pirámide poblacional. De los 375 seleccionados participaron317 (84,5%), a los que se realizó encuesta de salud, exploraciónE

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básica y extracción de sangre en ayunas de 12 horas y a los nodiagnosticados de diabetes se les realizó una SOG con 75 g paradeterminar glucemia, lípidos e insulina en ayunas y glucemiatras sobrecarga. Se emplearon los criterios diagnósticos de dia-betes OMS-1985 y ADA-1997. La prevalencia de diabetes concriterios OMS-1985 fue del 12,3%, 9,3% conocida (IC 95 %: 8,9-9,8) y 3,5% desconocida (IC 95 %: 3,2-2,8). La prevalencia de dia-betes aumentaba con la edad, siendo máxima entre los 60 y 70años, estrato en que alcanzaba el 28,7%, 20,5% conocida (IC 95%: 19,5-22) y 8,2% desconocida (IC 95 %: 7,2-9,2). La utilizaciónde los criterios ADA-1997 suponía un incremento del 5,3% en ladiabetes desconocida y la prevalencia total de diabetes sería del14,6% (9,5% conocida y 5,32% desconocida). La intolerancia orala la glucosa, según criterios OMS-1985 era del 10,8% en hombresy 9,0% en mujeres, mientras que la glucemia alterada en ayunasse observaba en el 4,5% de hombres y 8,5% en mujeres.

CONCLUSIONES

La diabetes afecta a una proporción elevada de la población,y se dispone de evidencias que permiten vaticinar una tenden-cia de incrementos marcados en el futuro, que precisarán demedidas preventivas y de diagnóstico precoz. El análisis de losdistintos estudios epidemiológicos demuestra el aumento pro-gresivo de prevalencia, en parte debido a los criterios diagnós-ticos y tipo de pruebas realizadas, sin olvidar la gran importan-cia del envejecimiento poblacional, de los cambiosnutricionales y del estilo de vida.

El estudio Valencia aporta datos epidemiológicos actualessobre la magnitud del problema de la diabetes en nuestracomunidad, que serán de gran utilidad tanto para el personalsanitario como para la administración, que podrá utilizarlospara tomar medidas encaminadas a una mejor atención sanita-ria, una previsión de necesidades, adoptar estrategias en mate-ria de prevención, y continuar el desarrollo del Plan de Diabe-tes cuyo principal destinatario son los ciudadanos con diabetesde la Comunitat Valenciana. E

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2 Diseño del Estudio

Valencia, sobre la

prevalencia de Diabetes

Mellitus, Síndrome

Metabólico y factores

de riesgo cardiovascular

en población adulta de

la Comunitat

Valenciana

Catalá Bauset M, Girbés Borrás J


INTRODUCCIÓN

La diabetes mellitus comprende un grupo heterogéneo deenfermedades metabólicas cuyo denominador común es lahiperglucemia crónica, originada por defectos en la secreciónde la insulina, en su acción o ambas a la vez. La hiperglucemiacrónica se asocia a largo plazo con la disfunción y fracaso devarios órganos, especialmente los ojos, riñones, nervios, cora-zón y grandes vasos1. La falta de insulina o su deficiente acción,además de alterar el metabolismo de los carbohidratos, tam-bién interfiere en mayor o menor grado en el de las grasas y lasproteínas.

La diabetes es una enfermedad crónica que en la actualidadconstituye un problema de salud pública de gran importanciapor su elevada prevalencia y previsiones de tendencia al creci-miento, porque es ignorada por una gran proporción de perso-nas afectadas y porque puede causar complicaciones agudas ycrónicas. Se presenta en todas las edades aunque el riesgo depadecerla aumenta con la edad y genera costes elevados tantopara el sistema sanitario como para el propio paciente.

El incremento alarmante de la diabetes se debe fundamen-talmente al progresivo aumento de obesidad y sobrepeso,debido al consumo de dietas no saludables, y al estilo de vidasedentario, aunque también influyen el envejecimiento de lapoblación, el crecimiento poblacional y los flujos migratorios.

La repercusión socio-sanitaria de la diabetes viene determi-nada por su elevada morbilidad, condicionada por la posibleaparición de complicaciones, tanto agudas (hipoglucemias,descompensaciones cetósicas e hiperosmolares) como crónicas,por afectación microvascular (retinopatía, nefropatía y neuro-patía) y macrovascular (cardiopatía isquémica, enfermedadcerebrovascular y vascular periférica), que pueden causar inca-pacidad, deterioro en la calidad de vida, y reducción en la espe-ranza de vida.

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Características sociodemográficas de la Comunitat

Valenciana

La Comunitat Valenciana está situada en la zona este deEspaña, limitando al norte con Tarragona (Cataluña), al oestecon Teruel (Aragón), Cuenca y Albacete (Castilla-La Mancha),al este con el mar Mediterráneo y al sur con la Región de Mur-cia. El Rincón de Ademuz es una comarca del interior, situadaentre Teruel y Cuenca.

La superficie es de de 23.555 Km2 (4,6% del total del territo-rio español) y está formada por las provincias de Valencia, Ali-cante y Castellón. La población en el inicio del estudio era de4.692.449 habitantes (2.332.283 hombres y 2.360.166 mujeres),con una densidad poblacional de 201,78 habitantes/Km2, repre-sentando el 10,63% de la población total española y la cuartacomunidad autónoma más poblada de España2.

Figura 1. Mapa de la Comunitat Valenciana. Abreviaturas: P: población; S: superficie,D: densidad poblacional.

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La distribución geográfica, composición y datos poblacio-nales del año 2005 por provincias en la Comunitat Valenciana(figura 1) es la siguiente:

• La provincia de Alicante, localizada al sur, tiene unasuperficie es de 5.817 Km2, en la que se agrupan 135municipios y 1.732.389 habitantes (866.000 hombres y866.389 mujeres), lo que supone una densidad poblacio-nal de 297,81 habitantes/Km2.

• La provincia de Castellón, situada al norte, ocupa unterritorio de 6.632 Km2, está integrada por 141 munici-pios y 543.432 habitantes (272.714 hombres y 270.718mujeres), siendo su densidad poblacional de 81,94 habi-tantes/Km2.

• La provincia de Valencia se encuentra en la zonacentral, comprende una extensión de 10.806 Km2 enla que se distribuyen 266 municipios y 2.416.628 ciu-dadanos (1.193.569 hombres y 1.228.059 mujeres),con una densidad poblacional de 223,64 habitan-tes/Km2.

La Comunitat Valenciana está constituida por 542 munici-pios, que se agrupan en 34 comarcas sin capacidad administra-tiva ni política (figura 2)2-4.

La autonomía de la Comunitat Valenciana fue reconocida el1 de julio de 1982, y los idiomas oficiales son el valenciano y elespañol.

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Figura 2. Mapa de las comarcas de la Comunitat Valenciana3,4.

El clima viene determinado por la proximidad al mar Medi-terráneo, siendo suave en el litoral, pero con marcadas diferen-cias dependiendo de la situación territorial, por lo que se distin-guen cuatro modalidades climáticas2,5:

• Clima mediterráneo típico, se da en la zona litoral norte-centro. Se caracteriza por inviernos suaves, veranos largos,secos y calurosos con temperaturas medias entre 16 y 18 oC(máximas hasta 30 ºC) y precipitaciones en primavera-otoño, con riesgos de gota fría en septiembre y octubre.

• Clima mediterráneo seco, característico del litoral delextremo sur con temperaturas medias anuales de 17 a 19oC. Los veranos son largos y muy cálidos, los inviernosmuy suaves y las lluvias escasas. En el sur de la provinciade Alicante el clima es más desértico con veranos muy lar-gos, muy secos y muy calurosos, inviernos muy suaves yprecipitaciones muy escasas en primavera y otoño.

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• Clima mediterráneo continental, específico de las zonasmás interiores y alejadas del mar. Las temperaturasmedias anuales son de 13 a 16 ºC. Los inviernos son muyfríos, los veranos muy cálidos con temperaturas máximasde hasta 35 ºC y las precipitaciones son escasas, peromejor distribuidas a lo largo del año, pudiendo ser enforma de nieve durante el invierno.

• En las zonas más altas el clima es una mezcla de montañay mediterráneo continental. La altitud influye en la tem-peratura y en las precipitaciones, que suelen ser másabundantes y en forma de nieve durante el invierno.

En cuanto a la economía, los recursos naturales de la Comu-nitat Valenciana son escasos en minerales, destacando algunasexplotaciones salinas y las pedreras de minerales no metálicos,de uso en industria y construcción. En recursos hídricos actual-mente hay una demanda superior a la disponibilidad, especial-mente en el sur. Respecto al modelo empresarial, existe repre-sentación de algunas multinacionales, pero las pequeñas ymedianas empresas son las más abundantes.

En el sector productivo primario la ganadería es muyescasa, la agricultura es abundante pero varía dependiendo dela disponibilidad de agua para regadío. En el secano el cultivodel almendro, olivo, uva y algarrobo son los principales repre-sentantes, y en regadío los naranjos, el arroz, otros árboles fru-tales y hortalizas.

En el sector secundario existen distintas áreas industriales:cerámica en la zona de Alcora-Onda-Villarreal, muebles,maquinaria eléctrica, industria textil y papel en la provincia deValencia, juguetes, calzado y caucho en Alicante.

El sector terciario se ha convertido, desde la década de lossesenta del siglo pasado, en la principal fuente de ingresos dela Comunidad.

La demografía se caracteriza por un incremento progresivode la población y por cambios en su estructura. La esperanza devida es de 78,02 años: 74,65 en hombres y 81,41 en mujeres6. Elaumento en la expectativa de vida condiciona un envejeci- E

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miento de la población, apreciándose en los últimos años unrejuvenecimiento debido al aumento de la tasa de natalidad y ala llegada de inmigrantes jóvenes7.

El fenómeno migratorio es el componente demográfico quemayor modificación aporta a la composición de la poblaciónvalenciana. En el año 2005 la población extranjera en nuestraComunidad era de 581.985 (12,4% de la población total), aun-que las cifras podrían estar infravaloradas por la existencia deinmigrantes ilegales no registrados. La pirámide poblacional dela población extranjera tiene estructuras de edad y sexo diferen-tes. Lo más destacado en los inmigrantes que provienen de laUnión Europea es el carácter envejecido, por el contrario elflujo de inmigrantes que vienen en busca de trabajo tiene eda-des comprendidas entre 20 y 44 años, siendo el grupo que reju-venece la población. La composición está fuertemente masculi-nizada en los inmigrantes africanos y asiáticos, mientras queentre los de procedencia americana presentan una composiciónmás feminizada7.

La pirámide poblacional del año 2005 (figura 3) es la de unapoblación madura con un rejuvenecimiento progresivo. Entrelos años 1995-99 se observó un descenso del crecimiento vege-tativo y a partir de 1999 se apreció un cambio de tendenciahacia cifras claramente positivas8.

Figura 3. Pirámide poblacional de la Comunitat Valenciana en el año 20058.


JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO

El averiguar la prevalencia de diabetes en nuestra Comuni-dad es algo que, desde hace años, venía siendo demandadodesde distintos estamentos de nuestra sociedad, entre los quecabría señalar la Administración Sanitaria, las sociedades cien-tíficas y asociaciones de personas con diabetes.

La disponibilidad de datos propios y actuales sobre la pre-valencia de diabetes, síndrome metabólico y factores de riesgoasociados en nuestra población es importante, porque permiteconocer con exactitud la magnitud actual de estas patologías,realizarles un seguimiento y predecir la posible carga de futuro.La Conselleria de Sanitat de la Generalitat, desde la DirecciónGeneral de Asistencia Sanitaria y a instancias de la Direccióndel Plan de Diabetes, decidió apoyar la realización de este estu-dio epidemiológico.

A finales de 2004, los Dres. Miguel Catalá Bauset y Juan Gir-bés Borrás realizaron una revisión de los estudios epidemioló-gicos, en especial los llevados a cabo en España, diseñaron unprotocolo de estudio que se presentó al Dr. Alfonso BatallerVicent (Director General de Asistencia Sanitaria) y posterior-mente se expuso a un grupo de expertos para su análisis y dis-cusión. El grupo de expertos estaba constituido por los Dres.Francisco Javier Ampudia Blasco (Facultativo especialista deEndocrinología y Nutrición del Hospital Clínico Universitariode Valencia), Dolores Corella Piquer (Profesora de Epidemiolo-gía de la Facultad de Medicina de Valencia) y Oscar ZurriagaLloréns (Jefe de Servicio de Estudios Epidemiológicos y Esta-dística Sanitaria de la Dirección General de Salud Pública), ytras diversas reuniones se diseñó un protocolo final de trabajo.

El estudio epidemiológico denominado “Estudio Valencia”,ha sido dirigido por los Dres. Miguel Catalá Bauset y Juan Gir-bés Borrás. Los primeros pasos consistieron en elaborar unamemoria y redactar el protocolo de estudio que fue remitido ala Dirección General de Asistencia Sanitaria, y posteriormentea los Comités Éticos de Investigación del Hospital General Uni-versitario de Valencia (ya que la financiación de los becarios se E

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realizó a través de la Fundación de Investigación de dicho cen-tro) y de la Conselleria, siendo aprobado con algunas modifica-ciones que se incorporaron.

Los directores del estudio no han percibido remuneracióneconómica. Los honorarios de los becarios y los gastos de des-plazamiento han sido abonados por la Fundación de Investiga-ción del Hospital General Universitario de Valencia, siendofinanciados fundamentalmente por las aportaciones realizadaspor la Fundación Pfizer, y en la fase final del estudio han cola-borado también la Fundación del Hospital General Universita-rio de Valencia y la empresa Topcon. El coste del material ofi-mático, franqueo de las cartas y teléfono fue soportado por laConselleria de Sanitat y el de las pruebas de laboratorio por laDirección del Hospital Clínico Universitario de Valencia.

La fuente de origen para la obtención de la muestra fue ellistado de tarjetas del Sistema de Información Poblacional (SIP)de la Conselleria de Sanitat, por ser universal, estar más actua-lizado y tener más cobertura que otras fuentes de datos comoson el censo o el padrón municipal. La selección de la muestrase realizó a partir de la base de datos que facilitó el Servicio deAseguramiento de la Conselleria de Sanitat, por medio de losDres. Francisco Ortiz Cervelló, Vicente Tortosa Nácher y JorgeRibera Lacomba, cumpliendo la normativa vigente en materiade protección de datos.

La actividad cronográfica de los becarios ha sido lasiguiente: María José Catalá Pascual ha participado desde elinicio del estudio hasta su finalización; Javier Sanz Gallurdesde marzo hasta junio de 2005; Irene Lluch Verdú desde juliode 2005 hasta marzo de 2007; Abel Dolz Domingo desde abril adiciembre de 2007 y Teresa Pedro Font desde enero a diciembrede 2008, en que finalizó el estudio. La sustitución de los colabo-radores se produjo por decisión voluntaria de los mismos.

La selección de los Centros de Salud y de cada Área Sanita-ria, de los sujetos elegidos y el contacto con los directores deárea y coordinadores de cada centro fueron realizados por losdirectores del estudio. Los becarios se encargaron de contactary concertar la asistencia de las personas seleccionadas (remi-E

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sión de carta y llamada telefónica) con la colaboración de IsabelCáceres de Dilla (secretaria de la Oficina del Plan de Diabetes),además de realizar la labor de campo con el apoyo del personalde enfermería de los Centros de Salud/Hospitales selecciona-dos y del transporte de las muestras. Los análisis de las mues-tras de sangre fueron realizados de forma centralizada en elLaboratorio de Química Clínica y Patología Molecular del Hos-pital Clínico Universitario de Valencia, supervisados por laDra. Silvia Sáez Ramírez. En el anexo 1 se relacionan los coor-dinadores y personal de enfermería que han colaborado en elestudio.

Los datos de la anamnesis, exploración y los resultados delos análisis fueron supervisados y evaluados por los directoresdel estudio para remitir un informe acompañado de una notade agradecimiento a los participantes.

La realización de esta investigación epidemiológica ha sidocoordinada desde la Dirección del Plan de Diabetes, contandocon el estímulo y apoyo incondicional de la Conselleria de Sani-tat. Se trata del primer estudio epidemiológico realizado en laComunitat Valenciana de estas características.

La finalidad del Estudio Valencia es disponer de datos epi-demiológicos actuales sobre prevalencia de diabetes, factoresde riesgo cardiovascular y síndrome metabólico en poblacióncon edad igual o superior a 18 años de nuestra Comunidad yconocer su distribución por grupos de edad y sexo, así como losfactores de riesgo asociados con la diabetes.

Los resultados de este estudio son de gran importanciapara nuestro sistema sanitario, porque permitirán valorar elestado de salud de la población. La aportación de datos recien-tes sobre prevalencia de diabetes, factores de riesgo cardiovas-cular y síndrome metabólico en nuestra Comunidad ofrecerála posibilidad de valorar su crecimiento, aspecto clave paraplanificar la distribución de los recursos sanitarios, así como laprogramación de intervenciones eficaces en materia de saludpública.

Se dispone de estudios epidemiológicos en otros países y enotras comunidades autónomas de España, algunos realizados E

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en épocas en que la alimentación, edad y criterios diagnósticoseran diferentes. Los estudios realizados en los últimos años endiversas Comunidades, indican un incremento de la prevalen-cia de diabetes en España, pudiendo estimarse que en la actua-lidad se encuentra entre el 10 y el 15%9.

El incremento de incidencia y prevalencia viene condicio-nado por diversos factores como el cambio de criterios diagnós-ticos de diabetes, el envejecimiento de la población, el descensode mortalidad en personas con diabetes, y por un verdaderoincremento de incidencia condicionado por modificaciones enel estilo de vida. En España se dispone de al menos 3 estudiosen los que se describe que la incidencia de diabetes tipo 2 es del8,2, 10,8 y 19 casos por 1000 habitantes/año10-12, en dichos estu-dios la discrepancia de resultados podría ser debida a las dife-rencias en prevalencia e incidencia de obesidad.

OBJETIVOS DEL ESTUDIO VALENCIA

Objetivo principal

• Estimar la prevalencia global de diabetes en la poblaciónadulta de la Comunitat Valenciana, conocer su distribu-ción por sexo y grupos de edad y evaluar la prevalenciade diabetes desconocida.

Objetivos secundarios del Estudio Valencia

• Determinar la prevalencia de otras alteraciones del meta-bolismo hidrocarbonado (glucemia basal alterada y tole-rancia alterada a la glucosa).

• Estimar la prevalencia de síndrome metabólico y de cadauna de las alteraciones que lo componen.

• Evaluar la prevalencia de obesidad, hipertensión arterial,dislipemia, insulinresistencia y tabaquismo.Estu

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METODOLOGÍA

Se trata de un estudio transversal, realizado en una muestraaleatoria y representativa de la población.

El ámbito del estudio es el siguiente:

• Población diana: residentes en la Comunitat Valencianacon edad ≥ 18 años.

• Población base del estudio: la que cumpliera los criteriosde inclusión.

• Muestra: sujetos aleatoriamente elegidos de las listas detarjetas SIP.

Muestreo

Para obtener una muestra representativa de la población dela Comunitat Valenciana se utilizó un muestreo aleatorio, estra-tificado, polietápico y con afijación proporcional. Para asegurarque todos los estratos estuvieran representados adecuada-mente, se incluyeron las 20 áreas. La afijación (distribución dela muestra en los distintos estratos) se realizó proporcional-mente a la población de cada Área Sanitaria y posteriormente,dentro de cada una de ellas, por sexo y grupos de edad. Laestratificación por grupos de edad ha sido de 18 a 30 años,décadas a partir de 30 años y agrupación conjunta en mayoresde 80 años. Una vez fijado el número de seleccionados quecorrespondía a cada estrato de cada área, se realizó un mues-treo por conglomerados constituidos por los Centros de Salud.La elección de estos centros fue mediante muestreo aleatorioproporcional a la población atendida, teniendo en cuenta que elnúmero de centros seleccionados para obtener la muestra reco-giera al menos el 10 % de la población del Área Sanitaria. Final-mente, ya determinado el número de sujetos que correspondíaa cada centro, en cada estrato de edad y sexo, se eligieron alea-toriamente entre los domiciliados en el área de influencia delCentro de Salud. E

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Si en alguno de los estratos la participación era menor del50 % estaban previstos mecanismos de ampliación aleatoria dela muestra en dicho estrato, siguiendo el mismo procedimiento.

Criterios de inclusión

• Residentes en la Comunitat Valenciana con edad igual osuperior a los 18 años, y con número de tarjeta sanitariaSIP asignado a fecha de 1 enero de 2005,

Criterios de exclusión

• Edad inferior a 18 años.

• Gestación.

• Cirugía en el mes anterior o enfermedad grave no relacio-nada con la diabetes.

• Pacientes inmovilizados, ingresados o institucionalizados.

Tamaño de la muestra

Estudiar a todos los ciudadanos de nuestra Comunidad esun trabajo impracticable, por lo que, como es habitual en losestudios epidemiológicos, hemos estudiado una muestra dise-ñada para obtener datos representativos, en la que todos los ciu-dadanos han tenido la misma posibilidad de ser seleccionados.

Para el cálculo del tamaño muestral (n) se utilizó la fórmulageneral para estimar una proporción a partir de una muestra13.Los supuestos previos utilizados fueron:

• Prevalencia esperada (P): a partir de datos previos dispo-nibles en el momento del diseño del estudio14-20 se estimóque la prevalencia global de diabetes en los adultos de laComunitat Valenciana estaría alrededor del 8% (P = 0,08).Estu

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• Error o precisión de la estimación (e): ± 1% (e = 0,01)

• Confianza de la estimación: 95% (error alfa de 0,05: α =0,05)

• Z: valor de la distribución normal estandarizada quecorresponde a un valor a = 0,05.

La fórmula utilizada fue la siguiente:

El tamaño muestral calculado fue de 2.828. Teniendo encuenta una estimación de pérdidas del 30-40 % observada enlos estudios relacionados anteriormente14-20 se estimó una parti-cipación de 65 %, lo que suponía seleccionar 4.350 personas.

Contacto con los seleccionados y consentimiento infor-

mado

Los centros elegidos y el número de personas de cada unofiguran en las tablas 1 y 2.

El contacto con los seleccionados y la cita de los mismos,con explicación del procedimiento, se realizó mediante carta deinvitación (Anexo 2) y confirmación telefónica cuando disponí-amos de un teléfono válido. Los médicos adscritos a los Centrosde Salud elegidos recibieron, a través de su coordinador, unacarta (Anexo 3) para informarles de la importancia del EstudioValencia, recomendándoles que estimularan la participación sise les consultaba acerca del estudio.

Los seleccionados que participaron en el estudio firmaron elconsentimiento informado (Anexo 4) conjuntamente con elmédico que realizaba la labor de campo. Una copia se entregóal participante y el original fue conservado por los directoresdel estudio.

A los participantes se les realizó, en el Centro de Salud quetenían asignado, la recogida de datos personales y familiares,toma de medidas antropométricas, exploración física y extrac-ción de sangre en ayunas (se confirmaba que era al menos de 8horas), sobrecarga oral con 75 g de glucosa (SOG), y una nueva E

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extracción a las 2 horas. La SOG no se realizó en los que esta-ban diagnosticados de diabetes, ni en los que la glucemia digi-tal previa a la prueba era mayor de 180 mg/dl, ni en los que senegaron a la prueba, aunque sí se practicó la extracción basal.

Tabla 1. Distribución de la muestra seleccionada por ÁreasSanitarias, sexo y grupos de edad.

Abreviaturas: H: Hombres; M: Mujeres

Área Sexo 18 a 30 31 a 40 41 a 50 51 a 60 61 a 70 71 a 80 >80 Subtotalpor sexos Total

1 H 14 8 8 7 4 6 5 52 107M 10 16 8 4 4 4 9 55

2 H 31 32 37 23 18 11 7 159 333M 33 48 26 23 18 15 11 174

3 H 16 11 18 12 13 7 4 81 149M 10 13 11 16 7 7 4 68

4 H 30 40 29 17 18 7 8 149 306M 28 34 29 16 15 16 19 157

5 H 19 24 27 21 16 9 4 120 232M 17 20 23 17 16 12 7 112

6 H 32 37 30 21 13 13 8 154 308M 29 35 24 21 15 10 20 154

7 H 5 1 5 3 3 3 2 22 43M 3 5 3 3 3 3 1 21

8 H 44 48 32 32 19 13 7 195 381M 32 38 34 24 18 14 26 186

9 H 35 47 36 24 23 10 7 182 396M 44 44 29 34 15 20 28 214

10 H 17 16 14 12 9 7 6 81 159M 19 16 15 10 8 6 4 78

11 H 17 22 14 11 9 8 4 85 163M 12 19 12 8 9 11 7 78

12 H 11 14 15 17 10 10 6 83 166M 12 15 15 8 7 11 15 83

13 H 12 17 15 7 9 6 3 69 159M 21 13 15 12 11 10 8 90

14 H 10 20 16 8 11 5 3 73 147M 10 18 13 8 11 7 7 74

15 H 19 21 19 8 9 15 12 103 187M 14 16 9 11 10 14 10 84

16 H 11 29 16 13 9 8 6 92 198M 18 32 15 13 8 13 7 106

17 H 15 22 12 10 10 6 3 78 169M 25 20 16 8 12 7 3 91

18 H 17 14 18 8 8 10 3 78 198M 21 27 29 13 12 7 11 120

19 H 24 30 27 13 9 9 5 117 252M 22 37 24 15 14 11 12 135

20 H 28 29 18 14 25 19 10 143 297M 22 37 19 17 27 16 16 154

Subtotales H 407 482 406 281 245 182 113 2.116 4.350M 402 503 369 281 240 214 225 2.234Total 809 985 775 562 485 396 338 4.350


Tabla 2. Centros de Salud seleccionados en cada Área Sanitaria.

Abreviatura: CAP: Centro de Atención Primaria.

Recogida de datos

Se realizó en un formulario de papel (Anexo 5), y posterior-mente se transfirió la información a una base de datos en for-mato Microsoft Access 2003. Ésta contenía la información de losparticipantes, sin identificación, con un campo clave único para

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Área Centros Área Centros

1 CAP de Vinarós10

CAP de Cullera

2

CAP de Coves de Vinroma CAP de Algemesí 1

CAP de Nules11

CAP de Almoines (Bellreguard)

CAP de Alquerias (Burriana) CAP de Tavernes de Valldigna

CAP de Vilafames (Vall d'Alba) 12 CAP de Denia

CAP de Burriana

13

CAP de Palomar (Albaida)

3

CAP de Segorbe CAP de L'Olleria

CAP de Castellnovo (Segorbe) CAP de Moixent

CAP de Azuebar (Soneja) CAP de Bocairent

CAP de Altura (Segorbe) CAP de Ontinyent 1 San Rafael

CAP de Puerto de Sagunto 14 CAP de La Fábrica (Alcoi)

4

CAP de Trafalgar (Valencia)15

CAP de Cala de Benidorm

CAP de Almassera CAP de Altea

CAP de Serreria 2 (Valencia)16

CAP de Campello

5

CAP de Godella CAP de H. Provincial-Pla (Alicante)

CAP de La Yesa (Titaguas)17

CAP de Elda 2 (Acacias)

CAP de Burjassot 2 CAP de Villena 2

6

CAP de Pintor Matarana18

CAP de Ciudad Jardín (Alicante)

CAP de Yatova (Buñol) CAP de San Gabriel (Alicante)

CAP de Trinitat (Valencia)19

CAP de El Plà (Elx)

7

CAP de Campo Arcís (Requena) CAP de Peman (Elx)

CAP de Jalance (Cofrentes)

20

CAP de L'Arneva (Orihuela)

CAP de Ayora CAP de Benijofar (Rojales)

8

CAP de Nápoles y Sicilia (Valencia) CAP de Molins (Orihuela)

CAP de Montserrat CAP de Pilar de La Horadada

CAP de Paiporta CAP de Callosa de Segura

9 CAP de Vicente Clavel (Valencia) CAP Fte San Luis (Valencia)


cada uno sin relación con otros datos del mismo. En otra basede datos separada figuraba el diccionario de claves, que relacio-naba cada participante con el valor de la clave principal. Estediccionario de claves estaba en poder de los directores del estu-dio para garantizar la confidencialidad de la información.

En el diseño de la base de datos se intentó facilitar por unaparte la entrada de datos y por otra evitar la introducción devalores erróneos. Para ello se utilizaron máscaras de entradacon cuadros combinados para la introducción de datos en loscampos que tenían un limitado número de posibilidades (des-tinados a variables categóricas) y reglas de validación queimpedían introducción de valores imposibles o no permitidos.Los cuadros combinados mostraban únicamente el significadode los códigos, aunque lo que quedaba almacenado era elcódigo, que es lo que se utilizaría posteriormente para el análi-sis de los datos. Se evitó la utilización de campos tipo “cadena”(alfanuméricos) así como tipo “memo”, debido al difícil manejoestadístico de los mismos. Además, excepto en el campo claveprincipal, en el resto de campos siempre estaba permitido elvalor faltante o “missing”, para evitar la introducción de valo-res erróneos en caso de ausencia de información, evitando enlas variables dicotómicas los campos sí/no que no admitenvalor faltante.

Variables recogidas y procedimientos utilizados

Las variables y categorías utilizadas se detallan a continuación.

Datos personales:• Clave identificativa• Área Sanitaria• Centro de Salud• Fecha del estudio• Fecha de nacimiento• Sexo (Hombre, Mujer)• Causa de exclusión o no participación si la hubiere: no

localizado, no quiere, no puede, enfermedad, embarazo,fallecimiento.Estu

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Antecedentes personales:• Cardiopatía isquémica: Sí, No• HTA: Sí, No• AVC: Sí, No• Tabaco: Antes, Ahora, Número actual de cigarrillos• Hiperlipemia: Sí, No• Medicación antihipertensiva: Sí, No• Medicación hipolipemiante: Sí, No

Diabetes:• Diagnostico previo de diabetes: Sí, No• En caso de diagnóstico previo de diabetes:

• Año del diagnóstico• Tipo de diabetes: Tipo 1, Tipo 2, Gestacional, Otros• Tratamiento: A. orales (sí/no), insulina (sí/no)• Última HbA1c• Complicaciones crónicas conocidas: vascular perifé-

rica, nefropatía, retinopatía, neuropatía• Antecedentes familiares (primer grado: padre, madre o

hermanos):• Diabetes• Hipertensión• Cardiopatía isquémica• AVC

Exploración física• Peso (en kg, con 100 g de precisión)• Talla (en cm, con 0,5 cm de precisión)• Perímetro de cintura (en cm, con 0,1 cm de precisión)• Presión arterial sistólica y diastólica (en mmHg)

Parámetros bioquímicos.• Glucemia basal (mg/dl)• Glucemia a las 2 horas de la sobrecarga oral de glucosa

(mg/dl)• Insulinemia basal (mU/l)• Insulinemia a las 2 horas de la sobrecarga oral de glucosa

(mU/l)• Perfil lipídico: Colesterol total (mg/dl), Triglicéridos

(mg/dl), Colesterol HDL (mg/dl), ApoB (mg/dl). Estu

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Procedimientos clínicos empleados

Medida del peso: se realizó con la báscula del centro, previacalibración, asegurando que marcaba 0 en ausencia de carga, ycon una pesa de 5 kg se comprobó el incremento de peso obser-vado al incorporarla a la báscula en vacío y por encima de 60 kg.No se toleraron desviaciones mayores del 10 % y en las inferio-res se aplicó la corrección proporcional correspondiente a lamedición. La pesada fue en ayunas y después de haber orinado,con ropa ligera. En el análisis de los datos se corrigió reduciendo1 kg para evitar el error sistemático del peso de la ropa.

Medida de la talla: se efectuó con el tallímetro del centro,calibrado en cada jornada, con el sujeto descalzo, de pie, con lostalones, nalgas y espalda en contacto con la tabla posterior y lacabeza con el plano de Frankfurt perpendicular a ésta. El planode Frankfurt es la horizontal desde el trago a la parte inferiorde la órbita21,22.

Medida del perímetro de cintura: se practicó en posición depie, rodeando la cintura en un plano horizontal a nivel delborde superior de las crestas ilíacas, con la cinta métrica ajus-tada a la piel sin comprimirla, al final de una espiración nor-mal, no forzada23. La cinta métrica empleada fue la misma entodo el estudio.

Medida de la presión arterial24: fue realizada con el tensió-metro OMRON M10IT HEM-7080IT y manguitos braquiales detres diferentes medidas (S: 15-22 cm, M: 22-32 cm, L: 32-42 cm)según la circunferencia braquial. La medición se realizó ensedestación, y tras 5 minutos de reposo en ambos brazos, sepa-radas ambas medidas de al menos 1 minuto. Se repitió la medi-ción si se detectaba una diferencia mayor de 5 mmHg entre lasmedidas. La presión arterial anotada era la media aritmética delas dos últimas mediciones.

Recogida y análisis de las muestras

Las muestras de sangre fueron recogidas en tubos deplasma fluoruro y tubos secos con gel separador BD Vacutainer,E

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centrifugadas a 3.000 rpm con la centrífuga Nahita modelo2650 y transportadas el mismo día al laboratorio en nevera atemperatura de 4ºC.

El análisis se llevó a cabo en el Laboratorio de Química Clí-nica y Patología Molecular del Hospital Clínico Universitariode Valencia, con el autoanalizador Olympus AU-5432, exceptola insulina, que se midió con Elecsys-Modular E-170 de Roche.Las técnicas empleadas en cada caso han sido las siguientes:

• Glucosa: Prueba UV enzimática (método de la hexoqui-nasa).

• Colesterol: Prueba colorimétrica enzimática.

• Triglicéridos: Prueba colorimétrica enzimática.

• Colesterol HDL: Prueba colorimétrica enzimática.

• ApoB: Inmunoturbidimetría.

• Insulina: Inmunoensayo de electroquimioluminiscencia.

El Colesterol LDL fue calculado por la fórmula de Friede-wald (Colesterol LDL = Colesterol total - triglicéridos/5), enaquellas muestras en que los triglicéridos eran <300 mg/dl.

El colesterol no-HDL fue calculado por la diferencia coleste-rol total-colesterol HDL.

Criterio de clasificación de los sujetos

Los criterios diagnósticos utilizados para clasificar a losparticipantes no diagnosticados previamente de diabetes,según los resultados de la glucemia en plasma de sangrevenosa en ayunas y tras la sobrecarga oral de glucosa, fueronlos de la Asociación Americana de Diabetes de 200325:

1. Normal:• Glucemia basal inferior a 100 mg/dl y a las 2 h de la SOG

inferior a 140 mg/dl.• Glucemia basal inferior a 100 mg/dl y glucemia a las 2 h

no disponible o no realizada. Estu

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• Glucemia basal no disponible y glucemia a las 2 h inferior140 mg/dl.

2. Tolerancia alterada a la glucosa:• Glucemia basal inferior a 100 mg/dl y a las 2 h de la SOG

mayor o igual a 140 mg/dl e inferior a 200 mg/dl.• Glucemia basal no disponible y a las 2 h de la SOG igual

o superior a 140 mg/dl e inferior a 200 mg/dl.

3. Glucemia basal alterada: • Glucemia basal igual o superior a 100 mg/dl e inferior a

126 mg/dl, y a las 2 h de la SOG inferior a 140 mg/dl.• Glucemia basal igual o superior a 100 mg/dl e inferior a

126 mg/dl, y glucemia a las 2 horas no disponible.

4. Glucemia basal alterada y tolerancia alterada a la glucosa:• Glucemia basal mayor o igual a 100 mg/dl e inferior a 126

mg/dl y a las 2 h de la SOG igual o superior a 140 mg/dle inferior a 200 mg/dl.

5. Diabetes mellitus:• Glucemia basal igual o superior a 126 mg/dl y/o a las 2

horas de la SOG igual o superior a 200 mg/dl.

Informe personal y agradecimiento

Los participantes recibieron por correo una carta de agrade-cimiento y un informe individualizado, con los resultados de losanálisis y la exploración física. Además se incluían los consejosderivados de la exploración y análisis, fueran higiénico-dietéti-cos o recomendación de consulta médica. Concretamente en elcaso de haber sido clasificado como diabético y no estar diag-nosticado previamente se le aconsejaba que el diagnóstico fueraconfirmado por su médico de Atención Primaria (Anexo 6).

Análisis de los datos

Como medida descriptiva para las variables categóricas seutiliza el porcentaje (%) o proporción (tanto por uno) de cadaE

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categoría, y para inferir un resultado a la población se propor-ciona el intervalo de confianza del 95 %. Las variables cuantita-tivas se describen con la media, la mediana, la desviacióntípica, el valor mínimo, el máximo y, cuando se ha consideradoconveniente, algunos percentiles.

En las pruebas estadísticas, siguiendo el consenso interna-cional, hemos considerado estadísticamente significativo unvalor de p inferior a 0,0526,27, aunque habitualmente se detalla laprueba realizada y el valor de la p.

Para estudiar la relación entre variables categóricas hemosempleado la prueba clásica de Chi cuadrado (c2) de Pearson26,comprobando siempre el cumplimiento de los requisitos de laprueba. También se ha calculado en algunos casos la razón deodds con su intervalo de confianza del 95 %.

En la comparación de medias (variable dependiente cuanti-tativa y variable independiente dicotómica) se ha utilizado laprueba t de Student para muestras independientes, cum-pliendo siempre los criterios de aplicabilidad. Ocasionalmentetambién se ha empleado la prueba no paramétrica de MannWhitney. En los casos de variable dependiente cuantitativa eindependiente categórica con más de dos categorías recurrimosal análisis de la variancia (ANOVA). Para las comparacionesmúltiples post-hoc se ha empleado la prueba de Scheffé26,27.

Además, cuando se indica, se ha realizado el análisis conregresión lineal múltiple cuando la variable dependiente eracuantitativa con varias variables independientes y la regresiónlogística binaria o multinomial en los casos de variable depen-diente categórica de dos o más categorías respectivamente, conla estimación de la razón de odds para cada unidad de la varia-ble predictora mediante el valor Exp(B) 26,27.

El diseño del estudio pretendía que la muestra reprodujerala distribución de sexo y edad de la población de origen, aun-que con frecuencia la distribución difiere por la participaciónproporcional distinta según los grupos. Para inferir los resulta-dos a la población de la Comunitat Valenciana se realizó unaestandarización directa28,29, utilizando como población de refe-rencia la de la Comunitat Valenciana del sistema de informa- E

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ción poblacional de 1 de junio de 2009. La estandarización uti-lizando otras poblaciones de referencia nos permite conocer laprevalencia que tendría la Comunitat Valenciana si la distribu-ción por sexo y edad fuera la de esas otras poblaciones de refe-rencia. En nuestro estudio hemos estandarizado también losresultados para la población española según el padrón deEspaña a fecha de 1 de enero de 2009 (datos INE). Finalmente,como se realiza habitualmente en los estudios epidemiológicos,para poder compararse con los de otros países, se utilizan laspoblaciones de referencia de la OMS o la de Segi28-30. Las tablas3 y 4 muestran las distribuciones por grupos de edad de esaspoblaciones de referencia. Aunque en las tablas figuran tam-bién los menores de 18 años, ese estrato no se utilizó para laestandarización, realizándose los cálculos sobre la base de queel 100 % eran los estratos con edad superior o igual a 18 años,ya que la muestra sólo comprendía estas edades. La tabla 5detalla la distribución por edad y sexo de la muestra. La figura5 ilustra la distribución de las poblaciones de referencia (Comu-nitat Valenciana, España, OMS y Segi) y la de la muestra estu-diada.

Tabla 3. Población de la Comunitat Valenciana y de España uti-lizada para la estandarización de los resultados. Para la estan-darización se tomó como 100 % la distribución de sujetos conedad igual o superior a 18 años.

Población de la C. Valenciana(datos SIP 1 de junio de 2009)

Población española(Padrón 1 de enero de 2009)

Edad Hombre Mujer Total Hombre Mujer Total

<18 495.520 469.628 965.147 4.212.367 3.971.248 8.183.614

18 a 29 403.304 396.075 799.373 3.749.090 3.559.775 7.308.866

30 a 44 700.735 651.742 1.352.490 6.168.230 5.788.148 11.956.378

45 a 59 489.558 495.231 984.782 4.484.083 4.507.573 8.991.656

60 a 69 243.546 269.266 512.813 2.109.923 2.285.178 4.395.101

70 a 79 179.987 221.211 401.198 1.597.391 2.014.989 3.612.380

80 y más 90.830 162.486 253.316 783.412 1.430.543 2.213.955

Total 2.603.480 2.665.639 5.269.119 23.104.496 23.557.454 46.661.950


Tabla 4. Poblaciones de referencia de la OMS y de Segi. Semuestra el porcentaje de población en cada estrato de edad.

Tabla 5. Distribución por estratos de edad y sexo de la mues-tra estudiada.

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Edad OMS OMS ≥18 a Segi Segi ≥18 a

<18 31,20 36,40

18 a 29 19,54 28,40 19,60 30,82

30 a 44 21,35 31,03 18,00 28,30

45 a 59 15,96 23,20 15,00 23,58

60 a 69 6,68 9,71 7,00 11,01

70 a 79 3,73 5,42 3,00 4,72

80 y más 1,54 2,24 1,00 1,57

Total 100,00 100 100,00 100

GrupoHombre Mujer Total

N % N % N %

18 a 29 201 15,55 232 16,38 433 15,98

30 a 45 370 28,62 388 27,40 758 27,98

45 a 59 331 25,60 364 25,71 695 25,66

60 a 69 190 14,69 193 13,63 383 14,14

70 a 79 137 10,60 164 11,58 301 11,11

>=80 64 4,95 75 5,30 139 5,13

Total 1.293 100,00 1.416 100,00 2.709 100,00


Figura 4. Distribución por edad y sexo de la muestra y de las diferentes poblaciones:Comunitat Valenciana según el sistema de información poblacional a fecha de 1 dejunio de 2009, población española según padrón de enero de 2009 y poblaciones de refe-rencia OMS y Segi.

DESARROLLO DEL ESTUDIO Y PARTICIPACIÓN

De los 4.350 sujetos seleccionados, participaron acudiendo ala cita 2.709 (62,3%). Los seleccionados se clasificaron, según suparticipación, en varias categorías (tabla 6):

• Estudiado: cuando acudió a la cita, fuera el día previsto oen otra fecha o lugar que se adaptaran a su circunstanciapersonal.

• No localizado: la carta fue devuelta, o no acudió y nopudo ser localizado.

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• No quiere: fue localizado y manifestó que no deseaba par-ticipar.

• No puede: deseaba participar pero no fue posible adap-tarse a su problemática o manifestó que quería participar,no acudió y no se pudo volver a citar.

• Excluido: cuando se daba alguno de los criterios de exclu-sión.

• Exitus: el sujeto seleccionado había fallecido.

Tabla 6. Participación y motivos de no participación entre lossujetos seleccionados

La participación fue ligeramente superior en las mujeres. Lafigura 5 muestra la variación de la participación con la edad.Los jóvenes y los mayores de 80 años tuvieron una menor par-ticipación. Las mujeres acudieron más que los hombres,excepto por encima de los 80 años.

Aunque el comportamiento con la edad fue diferente entrehombres y mujeres, tomados globalmente, y diferenciando úni-camente entre participantes y no participantes, no hubo dife-rencias significativas en la participación entre hombres y muje-res (χ2, p=0,189). Igualmente, en conjunto no hubo diferenciasignificativa en la edad media de los participantes y no partici-pantes (p=0,09), aunque sí cuando consideramos la edad encategorías (χ2, p<0,001).

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GrupoHombre Mujer Total

N % N % N %

Estudiado 1.293 61,11 1.416 63,38 2.709 62,28

No localizado 477 22,54 424 18,98 901 20,71

No quiere 162 7,66 150 6,71 312 7,17

No puede 131 6,19 131 5,86 262 6,02

Excluido 33 1,56 84 3,76 117 2,69

Exitus 20 0,95 29 1,30 49 1,13

Total 2.116 100,00 2.234 100,00 4.350 100,00


Figura 5. Porcentajes de participación de los sujetos en el estudio según sexo y edad.

Uno de los principales problemas de los estudios de basepoblacional con selección aleatoria de la muestra es el sesgo deno respuesta o de autoselección, que consiste en que los indivi-duos que voluntariamente participan en un estudio difierensistemáticamente de aquellos que no participan31. Por ejemplo,aunque en la selección todos tenían las mismas posibilidadesde resultar elegidos, aquellos que tuvieran familiares con dia-betes podrían haber participado en mayor proporción queaquellos que no tuvieran relación con la enfermedad, entreotras razones por tener una mayor motivación. Para evitar estesesgo de autoselección hay dos estrategias fundamentales: a)intentar que la participación sea elevada y b) comparar a losparticipantes con los que no participan, y en caso de encontrardiferencias significativas en alguna variable, incorporar estainformación en las estimaciones para reducir el sesgo(mediante ajustes tales como la estratificación y la pondera-ción).

En nuestro caso la participación que hemos obtenido esparecida a la de estudios similares, y las diferencias en sexo yedad de los participantes las hemos incorporado en el análisis,compensándolas mediante estandarización directa y análisismultivariante.E

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Adrados Blanco, Mar Agulló García, Encarnación Alemany Dabad, Sonia Alfonso Colubi, Pilar Álvarez Arnau, Cristina Álvarez Martínez, Carmen Amat Ascoz, José Francisco Andreu Esclapez, Mª José Andreu Pérez, Telma Aparicio Gallego, Emilia Arnaiz Alonso, Purificación Arroyo Fernández, Consuelo Asensio Adsuar, Pepa Avinet Arnal, María Jesús Baeza Ramos, Amelia Baeza Terres, Herminia Baixauli Navarro, Salvador Barber Moragues, Mª Dolores Barberá Llansol, AnabekBarona Quíles, José Miguel Beaus Climent, Patricia Berenguer Ruíz, Catalina Berna Gascón, Trinidad Bernardo Ferrando, Amparo Bernat Gil, Juan Antonio Bertolín Muñoz, AmparoBixquert Lloret, ClaraBlasco Pérez, Beatriz Blay Quesada, Celia Boluda Juan, SandraBrito Doménech, NievesBuchó Valls, Carlos Calcedo Ascoz, Angel Carratalá Vila, Manolo Casanova Alberola, Gema Casant Guisado, Margarita Casas Almela, Rosa

Catalán Marín, Sara Císcar Delamo, Mª Teresa Costa Ferrer, Elena Cruz Bonmatí, Loreto De la Torre Edo, Jorge Díaz Chover, José Luís Doménech Alonso, Elisa Domínguez Gimeno, Enriqueta Enrique Miranda, Teresa Esplugues Aleixandre, Rita Esteve Aragó, Nuria Fas Martín, Esther Fernández Arroyo, Esther Fernández Bermejo, Miguel Angel Fernández Soler, Inmaculada Ferrer Bernabeu, Yvonne Font de Mora Salmerón, Carlos Font Navarro, Inmaculada Franco Olorón, Ángel Frau Berenguer, José Antonio Gallego Treviño, Gema Sofía García Aldaz, Mª Luisa García Molina, Ruth García Piqueres, Silvia Garibo Redolat, Asunción Gil Estevan, María DoloresGómez Martínez, Mª ÁngelesGonzález Llopis, LorenaGorriz Lucea, José Ramón Gracia Aldaz, Maria Luísa Gualde Berenguer, Domingo Guerola Llopis, Esther Gutiérrez Gálvez, José M Haro Ferrer, Esther Henarejos Villaescusa, Concepción Hernández Olivares, Yolanda Hernias Bravo, María José Huerta Carcel, Inmaculada

Anexo 1. Personal sanitario que ha colaborado en la

coordinación y apoyo a los becarios en la realización de

labor de campo (datos facilitados por los becarios)


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Huerta López, Andrés Ibáñez Pastor, Carmen Jiménez Peinado, Natalia Jornet Moya, Mª Julia Juan Tormo, Esther Linares Samper, Mª Victoria Llisterri de Rosas, Rosa Mª Llobet Vila , Inmaculada López Maiques, Jorge López Amaya, Patricis López Flores, Antonio David Luna Albero, María Dolores Maciá Miralles, Diego Mahiques Bas, CistinaMañogil Miralles, Amparo Marco Miñana, Rosa Martín Flores, Eva Martínez Solaz, EmilioMartínez Fernández, Nadia Martínez García, Carmen Martínez Vera, Ana Maruenda Rodríguez, María José Mauri Dot, Montserrat Méndez Lara, Concepción Maestre Amat, Luís Molina Igual, Juan José Monedero Alonso, Luís Mora Golderos, Gema Morell Vidagany, María Moreno Espinosa, Marta Mut Casanova, Pilra Navarro Bixquert, Isabel Ortega Sánchez, Pedro Páramo Conde, Isabel María Pascual Moron, Teresa Patiño Peñaranda, Basilio Perea Juan, Amparo Pérez Rubicos, Amparo Pérez Navarro, Inmaculada Peris Olmos, Pepa Peset Pérez, Adriana Pino Bonet, Irene Pomares Bomars, Antonio

Priego Miota, Vanesa Puig Cantó, Encarnación Rabadán Romera, Concepción Raigon Mora, Antonio Ramón Oliver, Laura Renard Llopis, ClaraRequena Olcina, EncarnaciónRevert Tárrega, Mª TeresaRico López, Ana Ripollés Arambul, Mari Carmen Riquelme Escolano, Inmaculada Rojo Gil, Concha Romero Gómez, Noelia Romero Lario, Ana Maria Romero Roger, Rosa Roselló Serralta, Emilio Rovira Navalón, Maria Ruíz Carrillo, Miguel Sales Molió, Elena Sánchez Casado, Laura Sancho Carreras, Marina Santodomingo Borromeo, Amparo Santoyo Domingo, Isabel Segarra Mari, EugeniSendra Miñana, Mª FranciscaSerrano Coloma, AmparoSiurana Turlo, BelindaSoler Coll, Emilia Soler Capilla, Pilar Talens Almiñana, Asunción Tellez Fernández, Mª Ángeles Teodoro Bomboi, Xavier Torralba Cazalla, Verónica Torres Rodríguez, María AntoniaÚbeda Díaz, David Valero Boix, Isaura Vercher Pérez, Natividad Vicente Franqueira Infante, Mª Antonia Vidal Alonso, Beatriz Viguer Espert, Ángeles Villalba Andrés, Sonia Villar Moliner, Mª Dolores Zahonero Ibáñez, Pilar


Anexo 2. Carta de invitación para participar en el estudio

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Anexo 3. Carta informativa a los médicos de Atención Pri-

maria de cada centro de salud seleccionado

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Anexo 4. Documento de consentimiento informado

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Anexo 5: Formulario de recogida de datos

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Anexo 6: Carta de agradecimiento e informe

a) Carta de agradecimiento

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b) Informe médico

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3 Epidemilogía de la

Diabetes y otras

alteraciones del

metabolismo

hidrocarbonado en la

Comunitat Valenciana

Catalá Bauset M, Girbés Borrás J, Catalá Pascual MJ, LluchVerdú I, Dolz Domingo A, Pedro Font T, Sáez Ramírez S, AñónRoig M, Bataller Vicent A


INTRODUCCIÓN

El conocimiento de la prevalencia de las enfermedadescrónicas es muy importante para las autoridades sanitariaspara poder planificar la atención a los ciudadanos, y preverlas necesidades asistenciales futuras en función de su preva-lencia, de las medidas preventivas adoptadas y del creci-miento poblacional.

Las enfermedades crónicas no se curan, pero existen unaserie de intervenciones que permiten mejorar su gestión. Elcontrol de estas enfermedades debe situarse actualmente en elmodelo organizativo con integración de los servicios sanitarios,en la prevención y en la medicina personalizada.

La diabetes es el prototipo de enfermedad crónica, queafecta a una gran proporción de personas que precisarándurante toda su vida de una asistencia sanitaria estructurada,que permita desarrollar estrategias de prevención y trata-miento para conseguir un control adecuado de la enfermedad.El modelo asistencial debe responder a las necesidades queplantea la población con diabetes tanto a nivel global comodepartamental, modelo que podría extrapolarse a otras enfer-medades crónicas.

El conocimiento de la prevalencia de diabetes en nuestracomunidad permitirá adecuar y fortalecer la implementacióndel Plan de Diabetes vigente1, que es el modelo actual de ges-tión sanitaria para la diabetes, planificando mejoras en lasestrategias de prevención, diagnóstico precoz, tratamiento opti-mizado, investigación clínica y básica, así como la adopción deiniciativas que permitan optimizar la gestión a nivel departa-mental y central, con la finalidad de mejorar la organizaciónpara conseguir mejores resultados tanto para los pacientescomo para los profesionales.

En el capítulo 1 se han revisado los principales estudiospublicados sobre prevalencia de diabetes a nivel mundial, enEuropa y en España2-8, resaltando la dificultad que conlleva elanálisis de los resultados, debido a la diferencia de procedi- E

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mientos empleados, y la época en que se realizaron. Además, elcoste que supone es diferente según la complejidad. Los estu-dios con base poblacional, con selección aleatoria de la muestra,realización de análisis en plasma de sangre venosa, en un labo-ratorio centralizado, y con sobrecarga oral de glucosa (SOG)son los que, por una parte suponen mayor coste pero, a su vez,proporcionan unos resultados que reflejan mejor la realidadpoblacional. Además, según se ha revisado en el capítulo 1, engeneral son los que han proporcionado mayores prevalencias.Nuestro estudio estaría enmarcado en este grupo.

OBJETIVO DEL ESTUDIO VALENCIA

El objetivo principal era estimar la prevalencia global dediabetes en la población adulta de la Comunitat Valenciana,conocer su distribución por sexo y grupos de edad y evaluar laprevalencia de diabetes desconocida.

Entre los objetivos secundarios estaba determinar la preva-lencia de otras alteraciones del metabolismo hidrocarbonado(glucemia basal alterada y tolerancia alterada a la glucosa).

En este capítulo revisamos estos resultados, relacionadoscon la glucemia y sus alteraciones y además hemos analizadolos factores de riesgo cardiovascular asociados con la diabetes.

MATERIAL Y MÉTODOS

El estudio Valencia es un estudio transversal de base pobla-cional. El marco del estudio es la población de la ComunitatValenciana con edad igual o superior a los 18 años. Se llevó acabo entre marzo de 2005 y diciembre de 2008.

La población con edad igual o superior a 18 años en enerode 2005, establecida por el sistema de información poblacional(SIP) era de 3.861.255 personas (1.877.344 hombres y 1.983.911mujeres). El tamaño muestral se calculó para una prevalenciade diabetes esperada de 8%3-8, una precisión de la estimación deE

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1%, un nivel de confianza del 95 %, y un porcentaje de partici-pación de 65%. Se seleccionaron 4.350 ciudadanos, esperandoque acudieran 2.828 si se cumplía el porcentaje de participaciónprevisto.

La técnica de muestreo fue por conglomerados polietápica,con probabilidad proporcional a los tamaños de las unidadesque estaban constituidas por Centros de Salud, y conservandola proporción por sexos y estratos de edad de cada una de las 20Áreas Sanitarias. El número de centros seleccionados fue de 54.

Los detalles de citación, procedimientos de exploración yanálisis están detallados en el capítulo 2. A los participantes seles realizó una entrevista clínica, que entre otras preguntasincluía si estaban diagnosticados de diabetes mellitus, circuns-tancia que se confirmaba con su médico. A todos los participan-tes se les realizó extracción de sangre en ayunas de al menos 8horas y una glucemia capilar con glucómetro. A continuaciónse realizó SOG con 75 g, con extracción de sangre a las 2 horas,excepto en los que estaban diagnosticados de diabetes, tuvieranuna glucemia capilar igual o superior a 180 mg/dl o se negarana la sobrecarga, aunque si se les realizó la extracción de sangreen ayunas. La sangre fue recogida en tubos con un aditivo defluoruro para evitar la degradación de la glucosa y fuerontransportados, en el mismo día, en nevera a 4-6 °C para su aná-lisis en el laboratorio de Química Clínica y Patología Moleculardel Hospital Clínico Universitario de Valencia. La determina-ción de glucosa fue con el método enzimático de hexokinasacon el autoanalizador Olympus AU-5432.

Para la clasificación se han utilizado los criterios de la Aso-ciación Americana de Diabetes de 20039, y se han considerado5 categorías:

• Glucemia normal: no diagnóstico previo de diabetes, glu-cemia basal menor de 100 mg/dl y a las 2 horas de la SOGinferior a 140 mg/dl. También se clasificaron como nor-males si no disponíamos de glucemia basal pero la gluce-mia a las 2 horas era inferior a 140 mg/dl (esto ocurrió en3 casos), así como en algunos casos que no disponíamosde glucemia a las 2 horas pero la glucemia en ayunas eramenor de 100 mg/dl (esto ocurrió en 13 casos). Estu

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• Tolerancia alterada a la glucosa: no diagnóstico previode diabetes, glucemia basal inferior a 100 mg/dl y a las2 horas de la sobrecarga igual o superior a 140 mg/dl einferior a 200 mg/dl. También se considerarían inclui-dos en este grupo aquellos sujetos sin una glucemia enayunas válida pero a que a las 2 horas de la sobrecargatenían una glucemia entre 140 y 199 mg/dl, circunstan-cia que no se dio en ningún caso.

• Glucemia basal alterada: no diagnóstico previo de dia-betes, glucemia basal igual o superior a 100 mg/dl peroinferior a 126 mg/dl, y a las 2 horas de la sobrecargainferior a 140 mg/dl. También se consideraron incluidosen esta categoría aquellos sujetos sin un valor válido alas 2 horas de la SOG, pero con la glucemia en ayunasentre 100 y 125 mg/dl. Esto ocurrió en 13 casos.

• Glucemia basal alterada y tolerancia alterada a la glu-cosa: no diagnóstico previo de diabetes, glucemia basaligual o superior a 100 mg/dl, pero inferior a 126 mg/dl,y glucemia a las 2 horas de la SOG igual o superior a 140mg/dl e inferior a 200 mg/dl.

• Diabetes: glucemia en ayunas igual o superior a 126mg/dl y/o a las 2 horas de la SOG igual o superior a 200mg/dl. También se incluyó en este grupo si el sujetohabía sido diagnosticado ya de diabetes, eventualidadque siempre se confirmó a través de su médico de Aten-ción Primaria.

Los participantes se clasificaron en base a la información dela entrevista acerca del diagnóstico previo de diabetes y losresultados de la glucemia en ayunas y tras la, prueba de SOG,empleando los criterios ADA 20039. Esto queda resumido en latabla 1, que incluye todas las posibilidades, incluso aquellascon información parcial.E

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Tabla 1. Clasificación utilizada, basada en los criterios ADA20039.

Abreviaturas: GB: Glucemia basal (en mg/dl); G2h: Glucemia Post-SOG (en mg/dl); GBA: gluce-mia basal alterada; TAG: tolerancia alterada a la glucosa; DM: diabetes mellitus; missing: valor fal-tante o no disponible. Cualquiera: indica cualquier posibilidad.

RESULTADOS

1. Participación y realización de la SOG

La participación fue del 62,3%, pudiéndose estudiar 2.709individuos (1.293 hombres y 1.416 mujeres). En el capítulo 2 sedetallan los motivos de no participación o de exclusión, quehizo que quedaran sin estudiar 1.641 seleccionados. Se ha seña-lado también que no hubo diferencias significativas en cuantoa falta de participación por sexo ni en la edad media entre par-ticipantes y no participantes, pero sí cuando consideramos laedad en estratos. Estas posibles diferencias justifican un ajuste,así como cuando se pretende comparar nuestros resultados conlos de otros estudios.

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Clasificación GB G2h Diagnóstico previo de diabetes

Normal

GB≤100 G2h<140 No o missing

GB≤100 missing No o missing

missing G2h<140 No o missing

GBA 100≤GB<126 G2h<140 No o missing

100≤GB<126 missing No o missing

TAGGB≤100 140≤G2h<200 No o missing

missing 140≤G2h<200 No o missing

GBA+TAG 100≤GB<126 140≤G2h<200 No o missing

DM

GB≥126 Cualquiera No o missing

Cualquiera GPP≥200 No o missing

GB≥126 missing No o missing

missing GPP≥200 No o missing

Cualquiera Cualquiera Sí


A los 2.709 sujetos estudiados se les realizó extracción basal,aunque en 3 casos no se pudo analizar la glucemia en esa mues-tra. En ellos se ha interpretado únicamente la glucemia a las 2horas. En 2 casos que manifestaron estar diagnosticados de dia-betes no se confirmó el diagnóstico: no llevaban tratamientofarmacológico antidiabético y la SOG resultó normal. En 261casos no se realizó SOG: 218 por estar ya diagnosticados de dia-betes, y en 43, no diagnosticados de diabetes, no se realizó ocompletó la sobrecarga por motivos variados: negativa, proble-mas técnicos en la extracción de la muestra, imposibilidad deesperar las 2 horas, vómitos, etc. En esos casos se ha interpre-tado únicamente la glucemia basal. Estos detalles están refleja-dos en la tabla 2. Esto supone que se realizó la SOG en el 98,3% de los participantes sin diabetes conocida. A estos 43 casoshay que sumar otros 10 de sujetos sin diabetes, en que sí se rea-lizó la extracción a las 2 horas pero no se dispone de la gluce-mia, debido a otros motivos, como por ejemplo rotura acciden-tal del tubo o problemas en la identificación del mismo pordespegamiento de la etiqueta.

Tabla 2. Número de sujetos (n) y porcentaje (%) de la muestracon extracción de sangre basal y tras la SOG.

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Diagnósticoprevio dediabetes

Extracciónpost-SOG

Extracción basal

No Sí Total

n % n % n %

No

No 0 0 43 1,59 43 1,59

Sí 3 0,11 2.437 89,96 2.440 90,07

Subtotal 3 0,11 2.480 91,55 2.483 91,66

Sí

No 0 0 218 8,05 218 8,05

Sí 0 0 8 0,3 8 0,3

Subtotal 0 0 226 8,34 226 8,34

Total

No 0 0 261 9,63 261 9,63

Sí 3 0,11 2.445 90,25 2.448 90,37

Total 3 0,11 2.706 99,89 2.709 100


2. Glucemia basal

Como se ha indicado, disponemos de la glucemia basal de2.706 de los 2.709 participantes. La tabla 3 muestra los resulta-dos de glucemia basal, detallándose los valores de media, des-viación típica y algunos percentiles, así como la distribuciónpor edad y sexo. Obsérvese que en todos los tramos de edad laglucemia fue superior en el sexo masculino. A partir de los 45años el valor medio, así como la mediana, fue superior al límitedeseable de 100 mg/dl en los hombres, mientras que en lasmujeres esto ocurrió a partir de los 60 años.

Tabla 3. Distribución de valores de glucemia basal en la mues-tra estudiada.

n: número; DE: desviación estándar; P5 a P95: percentiles 5 a 95. Estu

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Sexo Edad n Media DE P5 P25 Mediana P75 P95

Hombre

18-29 201 92 18 65 87 93 99 108

30-44 370 98 21 74 90 96 103 115

45-59 331 109 28 83 95 102 113 163

60-69 189 122 43 82 96 107 137 194

70-79 137 118 37 80 99 108 123 195

≥80 64 113 24 89 96 104 124 167

Total 1.292 106 30 78 92 100 110 164

Mujer

18-29 232 88 10 70 84 89 93 100

30-44 387 92 13 67 86 92 99 109

45-59 364 99 21 77 89 97 104 125

60-69 193 111 34 73 93 104 119 177

70-79 163 112 30 79 94 107 119 168

≥80 75 108 26 81 93 100 114 163

Total 1.414 99 24 73 88 95 104 136

Total

18-29 433 90 14 69 84 91 96 105

30-44 757 94 17 70 88 94 101 113

45-59 695 104 25 78 92 100 109 146

60-69 382 117 39 81 95 106 127 186

70-79 300 115 33 80 97 108 121 177

≥80 139 110 25 87 95 101 117 164

Total 2.706 102 27 75 89 97 107 150


Si eliminamos los sujetos sin diagnóstico de diabetes (tantoconocida como ignorada), se mantiene la diferencia entre hom-bres y mujeres, siendo las glucemias medias mayores en losvarones. El valor medio a partir de los 45 años es de 100 mg/dlen los hombres, y en las mujeres no alcanza ese límite hasta los70 años, aunque en la década anterior la mediana ya alcanzaese valor. Estos datos quedan representados en la tabla 4.

Tabla 4. Glucemia basal en la submuestra de participantes sindiabetes.

n: número; DE: desviación estándar; P5 a P95: percentiles 5 a 95.

Si estudiamos la glucemia basal en las tres provincias, seobserva que es menor en Castellón que en Valencia, e interme-dia en Alicante, aunque se mantiene la diferencia por sexos enlas tres provincias (tabla 5). Si estudiamos mediante análisis de

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Sexo Edad n Media DE P5 P25 Mediana P75 P95

Hombre

18-29 197 91 13 72 87 93 99 108

30-44 351 95 11 72 89 96 102 111

45-59 268 100 11 80 94 101 108 119

60-69 112 98 10 81 92 98 105 115

70-79 88 101 13 78 97 104 109 118

≥80 36 100 9 87 94 100 106 121

Subtotal 1.052 97 12 76 90 97 104 115

Mujer

18-29 231 88 9 70 84 89 93 100

30-44 380 91 11 67 86 92 98 106

45-59 327 95 11 77 88 95 102 113

60-69 137 98 14 72 91 100 108 118

70-79 110 100 13 75 92 100 110 118

≥80 47 97 9 86 92 96 101 113

Subtotal 1.232 93 12 72 87 93 101 112

Total

18-29 428 89 11 70 85 91 96 104

30-44 731 93 11 70 87 94 100 110

45-59 595 97 11 78 90 97 105 116

60-69 249 98 13 78 92 99 106 118

70-79 198 100 13 76 93 101 110 118

≥80 83 99 9 87 93 97 104 113

Total 2.284 95 12 74 88 95 102 114


la variancia la influencia de sexo y provincia de origen sobre laglucemia basal se observa un efecto significativo de ambos fac-tores, sin interacción entre los mismos (factor interacción sexo-provincia p=0,224). La tabla 6 detalla las diferencias entre lasmedias de glucemias entre cada grupo, con la significación delas diferencias. Como se puede observar, la diferencia de gluce-mia basal entre hombres y mujeres no depende de la provinciay sería similar en las tres, y entre provincias habría una diferen-cia significativa entre Castellón y Valencia, pero no entre Ali-cante y Castellón ni tampoco entre Valencia y Alicante.

Tabla 5. Distribución de las glucemias en ayunas en las 3 pro-vincias de la Comunitat Valenciana.

n: número; DE: desviación estándar; P5 a P95: percentiles 5 a 95.

Tabla 6. Diferencias de glucemias basales entre hombres ymujeres y entre provincias.

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Provincia Sexo n Media DE P5 P25 Mediana P75 P95

Alicante

Hombre 445 105 28 79 92 99 108 164

Mujer 502 98 24 70 87 94 103 132

Total 947 102 26 74 89 97 106 150

Castellón

Hombre 154 99 26 63 85 96 108 155

Mujer 159 96 28 67 87 94 103 130

Total 313 98 27 66 86 95 104 148

Valencia

Hombre 693 108 33 80 93 101 111 165

Mujer 753 100 22 75 88 95 105 144

Total 1.446 104 28 78 90 98 109 152

Total

Hombre 1.292 106 30 78 92 100 110 164

Mujer 1.414 99 24 73 88 95 104 136

Total 2.706 102 27 75 89 97 107 150

Grupo 1 Grupo 2Diferencia

(grupo 1 – grupo 2, en mg/dl) p

media IC 95%

Hombre Mujer 8,6 5,9 a 11,4 <0,001

Valencia Castellón 5,85 1,73 a 9,96 0,002

Valencia Alicante 2,17 -0,59 a 4,93 0,157

Alicante Castellón 3,68 -0,62 a 7,98 0,112


La figura 1 muestra dos gráficos con la relación entre la glu-cemia basal y edad e IMC, tanto en hombres como en mujeres.Si se ajusta mediante regresión lineal múltiple utilizando comovariables independientes la edad, el IMC y el sexo, se observaque la glucemia se incremente 0,96 mg/dl por cada kg/m2 (IC95 %: 0,77 a 1,16; p<0,001), 0,43 mg/dl por cada año (IC 95 %:0,37 a 0,48; p<0,001) y es 6,83 mg/dl más elevada en los hom-bre que en las mujeres (IC 95 %: 4,94 a 8,72; p<0,001).

Figura 1. Variación de la glucemia media en ayunas en función de la edad y del IMC enambos sexos.

3. Categorías diagnósticas basadas en la glucemia basal y

en la SOG

Los resultados obtenidos cuando clasificamos a los partici-pantes se describen en la tabla 7 y se representan gráficamenteen la figura 2.

Se aprecia una clara disminución con la edad de la propor-ción de sujetos con normalidad en el metabolismo de la glu-

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cosa. Vemos, también, que los hombres presentan antes que lasmujeres alteraciones de la glucemia, siendo la proporción desujetos sin alteraciones glucídicas inferior en los hombres entodas las franjas de edad.

La proporción de diabetes es, también, superior en los hom-bres en todas las edades y, aunque presenta una meseta entrelos 60 y 79 años, se observa un claro incremento con la edad.Las mujeres presentan con más frecuencia tolerancia alterada ala glucosa con glucemia basal normal, excepto en la séptimadécada, con una tendencia creciente en ambos sexos, y un des-censo en los hombres por encima de los 80 años.

Tabla 7. Distribución de los sujetos estudiados según el resul-tado de la prueba de tolerancia a la glucosa (criterios ADA20039).

Abreviaturas: TAG: Tolerancia alterada a la glucosa; GBA: Glucemia basal alterada; GBA+TAG:Glucemia basal alterada+tolerancia alterada a la glucosa; DM: diabetes mellitus. E

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Sexo EdadNormal TAG GBA GBA+TAG DM TotalN % N % N % N % N % N %

Hombre

18-29 149 74,1 3 1,5 41 20,4 4 2,0 4 2,0 201 100,030-44 226 61,1 10 2,7 105 28,4 10 2,7 19 5,1 370 100,045-59 107 32,3 15 4,5 116 35,0 30 9,1 63 19,0 331 100,060-69 52 27,4 12 6,3 35 18,4 14 7,4 77 40,5 190 100,070-79 22 16,1 11 8,0 27 19,7 28 20,4 49 35,8 137 100,0≥80 14 21,9 3 4,7 6 9,4 13 20,3 28 43,8 64 100,0

Total 570 44,1 54 4,2 330 25,5 99 7,7 240 18,6 1.293 100,0

Mujer

18-29 211 90,9 6 2,6 13 5,6 1 0,4 1 0,4 232 100,030-44 279 71,9 21 5,4 75 19,3 6 1,5 7 1,8 388 100,045-59 191 52,5 20 5,5 94 25,8 22 6,0 37 10,2 364 100,060-69 59 30,6 7 3,6 43 22,3 28 14,5 56 29,0 193 100,070-79 41 25,0 14 8,5 35 21,3 21 12,8 53 32,3 164 100,0≥80 19 25,3 11 14,7 12 16,0 5 6,7 28 37,3 75 100,0

Total 800 56,5 79 5,6 272 19,2 83 5,9 182 12,9 1.416 100,0

Total

18-29 360 83,1 9 2,1 54 12,5 5 1,2 5 1,2 433 100,030-44 505 66,6 31 4,1 180 23,7 16 2,1 26 3,4 758 100,045-59 298 42,9 35 5,0 210 30,2 52 7,5 100 14,4 695 100,060-69 111 29,0 19 5,0 78 20,4 42 11,0 133 34,7 383 100,070-79 63 20,9 25 8,3 62 20,6 49 16,3 102 33,9 301 100,0≥80 33 23,7 14 10,1 18 12,9 18 12,9 56 40,3 139 100,0

Total 1.370 50,6 133 4,9 602 22,2 182 6,7 422 15,6 2.709 100,0


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Figura 2. Distribución de las alteraciones de la tolerancia a la glucosa por grupos deedad y sexo. Abreviaturas: TAG: Tolerancia alterada a la glucosa; GBA: Glucemia basal alterada;GBA+TAG: Glucemia basal alterada+tolerancia alterada a la glucosa; DM: diabetes mellitus.

La glucemia basal alterada aumenta con la edad hasta los 59años, descendiendo a partir de entonces. Hasta los 59 años,además, es más frecuente en los hombres, y a partir de los 60años es más frecuente en mujeres.

La asociación de glucemia basal alterada y tolerancia alte-rada a la glucosa es más frecuente en los hombres en todos losgrupos de edad, y aumenta con la misma, excepto en las muje-res, que se observa un descenso a partir de los 80 años.


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La tabla 8 muestra la frecuencia de diabetes en función delsexo en los diferentes estratos de edad, así como la significaciónestadística de la diferencia entre hombres y mujeres en cadaestrato. En todos los estratos fue más frecuente la diabetes en elhombre, pero a partir de los 70 años no fue significativa la dife-rencia. Tampoco fue significativa la diferencia por debajo de los29 años.

Tabla 8. Frecuencia de diabetes en hombres y mujeres en fun-ción de edad

Abreviatura: OR: razón de odds.

La distribución global por categorías diagnósticas es clara-mente diferente entre hombres y mujeres (χ2=52,8, p<0,001). Elanálisis mediante regresión logística multinomial obtiene unmodelo que incluye las variables sexo, edad e IMC cuyascaracterísticas se muestran en la tabla 9 (modelo 1), observán-dose una influencia significativa de las 3 variables. Así, larazón de odds (OR) entre hombres y mujeres de presentar dia-betes en lugar de glucemia normal es de 2,50 (IC 95 % 1,92 a3,27; p<0,001)), la OR se multiplica por 1,09 por cada año (IC95 % 1,08 a 1,10; p<0,001), y por 1,19 por cada kg/m2 de IMC(IC 95 %: 1,16 a 1,23; <0,001). En la tabla se detalla el riesgo delas otras categorías con relación a la de referencia que es la glu-cemia normal.

Si consideramos el riesgo de tener alguna alteración delmetabolismo hidrocarbonado con respecto a tener glucemianormal, el riesgo es superior en los hombres (OR=1,65, I.C. 95%: 1,42 a 1,92; χ2=41,7, p<0,001), y si ajustamos un modelo deregresión logística binaria con las variables sexo, edad e IMC

Edad (años)Diabetes

OR (IC 95 %) pHombre (%) Mujer (%)

18 a 29 1,99 0,43 4,69 (0,52-42,31) 0,13030 a 44 5,14 1,80 2,95 (1,22-7,09) 0,01245 a 59 19,03 10,16 2,08 (1,34-3,22) 0,00160 a 69 40,53 29,02 1,67 (1,09-2,55) 0,01870 a 79 35,77 32,32 1,17 (0,72-1,88) 0,529≥80 43,75 37,33 1,31 (0,66-2,58) 0,442

Total 18,56 12,85 1,55 (1,25-1,91) <0,001


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(modelo 2, tabla 9), el efecto del sexo masculino establecido porla razón de odds entre hombre y mujeres sería de 1,77 (IC 95 %1,49 a 2,11; p<0,001), la OR se multiplicaría por cada año deedad por 1,05 (IC 95 % 1,04 a 1,06; p<0,001) y por 1,12 por cadakg/m2 (IC 95 % 1,10 a 1,14; p<0,001).

Y si consideramos el riesgo de tener diabetes con respecto a notener diabetes, el riesgo es superior en los hombres (OR = 1,55,I.C. 95 %: 1,25 a 1,91; χ2=16,8, p<0,001), y el estudio con regresiónlogística binaria incluyendo como variables independientes elsexo, la edad y el IMC obtiene un modelo (modelo 3) cuyas carac-terísticas se detallan en la tabla 9. La OR entre hombres y mujereses de 1,90 (IC 95 % 1,50 a 2,41; p<0,001), la OR por cada año deedad se multiplica por 1,07 (IC 95 % 1,06 a 1,07; p<0,001) y por1,12 por cada kg/m2 de IMC (IC 95 % 1,10 a 1,14; p<0,001).

Tabla 9. Influencia de sexo, edad e IMC sobre las alteracionesdel metabolismo hidrocarbonado. Se estudian 3 modelos: el 1es una regresión logística multinomial y los modelos 2 y 3 sonde regresión logística binaria (explicación en el texto).

Abreviaturas: TAG: tolerancia alterada a la glucosa; GBA: glucemia basal alterada; DM: diabetesmellitus; OR [Exp(B)]: razón de odds, valor del parámetro Exp[B] proporcionado por el modelo deregresión logística; IMC: índice de masa corporal.

Modelo Categoría de riesgo Categoría dereferencia

Variablesindependiente

OR[Exp(B)] IC 95 % p

1

TAG NormalSexo 1,04 0,71 a 1,51 0,848Edad 1,05 1,04 a 1,06 <0,001IMC 1,12 1,08 a 1,16 <0,001

GBA NormalSexo 1,70 1,39 a 2,08 <0,001Edad 1,03 1,02 a 1,03 <0,001IMC 1,09 1,07 a 1,12 <0,001

GBA + TAG NormalSexo 2,06 1,47 a 2,88 <0,001Edad 1,08 1,07 a 1,09 <0,001IMC 1,15 1,11 a 1,19 <0,001

DM NormalSexo 2,50 1,92 a 3,27 <0,001Edad 1,09 1,08 a 1,10 <0,001IMC 1,19 1,16 a 1,23 <0,001

2Glucemia alterada

(GBA o TAG oambos o DM)

NormalSexo 1,77 1,49 a 2,11 <0,001Edad 1,05 1,04 a 1,06 <0,001IMC 1,12 1,10 a 1,14 <0,001

3 DM No DMSexo 1,90 1,50 a 2,41 <0,001Edad 1,07 1,06 a 1,07 <0,001IMC 1,12 1,10 a 1,14 <0,001


En la tabla 10 se detalla la prevalencia global de cada una delas alteraciones de la tolerancia a la glucosa, con resultadosestandarizados para las poblaciones de referencia. Los resulta-dos ajustados a la población de origen del estudio, que era laComunicad Valenciana, son muy similares a los obtenidos ajus-tando a la población española (padrón de enero de 2009). Losresultados estandarizados para la población mundial de laOMS o Segi dan prevalencias inferiores. La figura 3 ilustra enun gráfico de sectores la distribución ajustada a la población dela Comunitat Valenciana.

La prevalencia global de diabetes encontrada en nuestroestudio es de 14,1 % (IC 95 %: 12,8-15,4), que ajustada a lapoblación nacional sería del 14,2% (IC 95 %: 12,9-15,5), y paralas poblaciones OMS y Segi serían, respectivamente, 10,9% (IC95 %: 9,7-12,0) y 10,8% (IC 95 %: 9,6-11,9).

Figura 3. Alteraciones del metabolismo hidrocarbonado en la Comunitat Valenciana.Abreviaturas: TAG: Tolerancia alterada a la glucosa; GBA: Glucemia basal alterada;GBA+TAG: Glucemia basal alterada+tolerancia alterada a la glucosa; DM: diabetesmellitus.

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Tabla 10. Prevalencia ajustada de las categorías diagnósticas delmetabolismo glucídico. Resultados estandarizados a las pobla-ciones de referencia habituales. Los valores entre paréntesis sonlos límites superior e inferior del intervalo de confianza del 95% de cada prevalencia.

Abreviaturas: TAG: Tolerancia alterada a la glucosa; GBA: Glucemia basal alterada; GBA+TAG:Glucemia basal alterada+tolerancia alterada a la glucosa; DM: diabetes mellitus; OMS: Organiza-ción mundial de la Salud.

Las alteraciones del metabolismo hidrocarbonado en las tresprovincias de la Comunitat Valenciana se especifican en la tabla11. Éstas son más frecuentes en la provincia de Valencia, menosen Castellón, y Alicante ocupa una posición intermedia. Estoocurre cuando consideramos globalmente la existencia de alte-raciones hidrocarbonadas con respecto a la normalidad (χ2=9,93,p=0,007). Si consideramos la frecuencia de diabetes, ésta esmenos frecuente en Castellón que en las otras dos provincias,siendo un poco más frecuente en Valencia que en Alicante, peroestas diferencias no alcanzan significación estadística (χ2=5,17,p=0,075). Los hombres presentan mayor frecuencia de alteracio-nes glucídicas en las tres provincias. La tabla 12 describe las pre-valencias de las alteraciones del metabolismo hidrocarbonadoen las 3 provincias ajustadas a las poblaciones estándar valen-ciana, española, de la OMS y Segi. La precisión de estas estima-ciones es mucho menor por haberse realizado a partir de lassubmuestras de las provincias, de menor tamaño. La figura 4resume la prevalencia de las alteraciones glucídicas en la Comu-nitat Valenciana y por provincias.

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C. Valenciana España OMS Segi

Normal 52,5 (50,6-54,4) 52,7 (50,9-54,6) 58,7 (56,9-60,6) 59,1 (57,3-61,0)

TAG 4,8 (4,0-5,7) 4,8 (4,0-5,6) 4,2 (3,4-4,9) 4,1 (3,3-4,8)

GBA 22,4 (20,8-24,0) 22,2 (20,6-23,8) 21,3 (19,8-22,8) 21,1 (19,6-22,6)

GBA+TAG 6,2 (5,3-7,1) 6,1 (5,2-7,0) 5,0 (4,1-5,8) 4,9 (4,1-5,7)

DM 14,1 (12,8-15,4) 14,2 (12,9-15,5) 10,9 (9,7-12,0) 10,8 (9,6-11,9)


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Tabla 11. Categorías diagnósticas definidas por la SOG en las 3provincias de la Comunitat Valenciana.

Abreviaturas: TAG: Tolerancia alterada a la glucosa; GBA: Glucemia basal alterada; GBA+TAG:Glucemia basal alterada+tolerancia alterada a la glucosa; DM: diabetes mellitus.

Provincia DiagnósticoHombre Mujer Total

n % n % N %

Alicante

Normal 205 46,07 291 57,97 496 52,38

TAG 20 4,49 26 5,18 46 4,86

GBA 112 25,17 88 17,53 200 21,12

GBA + TAG 34 7,64 29 5,78 63 6,65

DM 74 16,63 68 13,55 142 14,99

Subtotal 445 100,00 502 100,00 947 100,00

Castellón

Normal 82 53,25 96 60,38 178 56,87

TAG 7 4,55 11 6,92 18 5,75

GBA 32 20,78 25 15,72 57 18,21

GBA + TAG 8 5,19 15 9,43 23 7,35

DM 25 16,23 12 7,55 37 11,82

Subtotal 154 100,00 159 100,00 313 100,00

Valencia

Normal 283 40,78 413 54,70 696 48,03

TAG 27 3,89 42 5,56 69 4,76

GBA 186 26,80 159 21,06 345 23,81

GBA + TAG 57 8,21 39 5,17 96 6,63

DM 141 20,32 102 13,51 243 16,77

Subtotal 694 100,00 755 100,00 1.449 100,00

Total

Normal 570 44,08 800 56,50 1370 50,57

TAG 54 4,18 79 5,58 133 4,91

GBA 330 25,52 272 19,21 602 22,22

GBA + TAG 99 7,66 83 5,86 182 6,72

DM 240 18,56 182 12,85 422 15,58

Total 1.293 100,00 1.416 100,00 2.709 100,00


Tabla 12. Prevalencias de las categorías diagnósticas del meta-bolismo hidrocarbonado en las provincias de la ComunitatValenciana, ajustadas a las poblaciones estándar (valoresmedios e intervalo de confianza del 95 %).

Abreviaturas: TAG: Tolerancia alterada a la glucosa; GBA: Glucemia basal alterada; GBA+TAG:Glucemia basal alterada+tolerancia alterada a la glucosa; DM: diabetes mellitus; OMS: Organiza-ción mundial de la Salud.

Figura 4. Prevalencia de alteraciones del metabolismo hidrocarbonado en la ComunitatValenciana.E

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Provincia C. Valenciana España OMS Segi

Alicante

Normal 54,4 (51,2-57,5) 54,8 (51,6-58,0) 60,8 (57,7-63,9) 61,2 (58,1-64,3)

TAG 4,6 (3,3-6,0) 4,6 (3,3-5,9) 3,9 (2,7-5,2) 3,8 (2,6-5,0)

GBA 21,2 (18,6-23,8) 20,9 (18,3-23,5) 20,2 (17,6-22,7) 20,1 (17,5-22,7)

GBA+TAG 6,1 (4,5-7,6) 6,0 (4,5-7,5) 4,8 (3,5-6,2) 4,8 (3,5-6,2)

DM 13,8 (11,6-16,0) 13,6 (11,4-15,8) 10,3 (8,3-12,2) 10,3 (8,3-12,2)

Castellón

Normal 56,4 (50,9-61,9) 56,8 (51,3-62,3) 62,5 (57,2-67,9) 63,2 (57,8-68,5)

TAG 6,1 (3,4-8,7) 5,8 (3,2-8,4) 4,9 (2,5-7,3) 4,8 (2,4-7,1)

GBA 19,4 (15,0-23,7) 19,2 (14,8-23,6) 17,6 (13,4-21,9) 17,2 (13,0-21,4)

GBA+TAG 7,2 (4,4-10,1) 7,2 (4,3-10,1) 6,0 (3,4-8,6) 5,9 (3,3-8,5)

DM 10,9 (7,5-14,4) 11,0 (7,5-14,4) 8,9 (5,7-12,0) 8,9 (5,8-12,1)

Valencia

Normal 50,5 (47,9-53,1) 50,6 (48,0-53,2) 56,6 (54,0-59,1) 56,9 (54,4-59,5)

TAG 4,7 (3,6-5,8) 4,7 (3,6-5,8) 4,2 (3,2-5,2) 4,1 (3,1-5,1)

GBA 24,0 (21,8-26,2) 23,8 (21,6-26,0) 22,9 (20,7-25,0) 22,6 (20,5-24,8)

GBA+TAG 6,0 (4,7-7,2) 6,0 (4,7-7,2) 4,8 (3,7-5,9) 4,7 (3,6-5,8)

DM 14,8 (13,0-16,6) 15,0 (13,1-16,8) 11,6 (9,9-13,2) 11,6 (9,9-13,2)


4. Diabetes conocida e ignorada

Entre los objetivos del estudio estaba determinar la propor-ción de diabetes desconocida en nuestra población.

De los 422 casos (240 hombres y 182 mujeres) de diabetesdetectados, 200 (112 hombres y 88 mujeres) desconocían eldiagnóstico (47,39 %). Podemos así inferir con un 95 % de con-fianza que el porcentaje de diabetes existente no diagnosticadaen la población de la Comunitat Valenciana está entre 42,63 y52,16 % de los casos de diabetes, y aproximadamente que porcada 10 ciudadanos con diabetes diagnosticada hay unos 9 sindiagnosticar.

El porcentaje global ajustado de diabetes ignorada en lapoblación de la Comunitat Valenciana sería de 6,88 % (IC 95 %:5,93 a 7,83), y el de diabetes conocida de 7,42 % (IC 95 %: 6,44 a8,41). El que la suma de las prevalencias estandarizadas de ladiabetes conocida e ignorada no coincida exactamente con laprevalencia estandarizada global se debe a las pequeñas dife-rencias en la distribución de la diabetes conocida e ignoradaentre los estratos de edad y sexo.

No se observaron diferencias significativas en la proporciónde diabetes no diagnosticada entre hombres y mujeres(p=0,731), ni tampoco entre las 3 provincias (p=0,695), como semuestra en la tabla 13 y en la figura 5. El estudio con regresiónlogística tampoco mostró ninguna relación con la edad. Latabla 14 y la figura 6 detallan la distribución de la diabetesconocida y no conocida por grupos de edad.

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Tabla 13. Conocimiento previo del diagnóstico de diabetes.

Tabla 14. Distribución de la diabetes conocida y no conocidasegún la edad

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116

Provincia Diagnóstico previode diabetes

Hombre Mujer Total

N % N % N %

Alicante

No 29 39,19 37 54,41 66 46,48

Sí 45 60,81 31 45,59 76 53,52

Subtotal 74 100,00 68 100,00 142 100,00

Castellón

No 12 48,00 8 66,67 20 54,05

Sí 13 52,00 4 33,33 17 45,95

Subtotal 25 100,00 12 100,00 37 100,00

Valencia

No 71 50,35 43 42,16 114 46,91

Sí 70 49,65 59 57,84 129 53,09

Subtotal 141 100,00 102 100,00 243 100,00

Total

No 112 46,67 88 48,35 200 47,39

Sí 128 53,33 94 51,65 222 52,61

Total 240 100,00 182 100,00 422 100,00

EdadDM no conocida DM conocida Total

N % N % N %

18 a 29 1 20,00 4 80,00 5 100,00

30 a 44 17 65,38 9 34,62 26 100,00

45 a 59 51 51,00 49 49,00 100 100,00

60 a 69 56 42,11 77 57,89 133 100,00

70 a 79 42 41,18 60 58,82 102 100,00

≥80 33 58,93 23 41,07 56 100,00

Total 200 47,39 222 52,61 422 100,00


Figura 5. Diabetes conocida e ignorada por sexos.

Figura 6. Distribución por grupos de edad del conocimiento del diagnóstico de diabetes

5. Diabetes tipo 1 y diabetes tipo 2

Los 222 participantes que conocían su diabetes, fueron cla-sificados según la historia clínica de este modo: 7 diabetes tipo1 (3,15%), 213 diabetes tipo 2 (95,95%) y 2 otros tipos de diabe-tes (0,90%). Todos los nuevos diagnósticos quedaron clasifica-dos como diabetes tipo 2. La tabla 15 muestra las prevalenciasajustadas de diabetes tipo 1 y tipo 2 que resultarían al estanda-rizar a las poblaciones de referencia.

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Tabla 15. Prevalencias estandarizadas de diabetes tipo 1 y dia-betes tipo 2.

Se muestra el valor medio y, entre paréntesis, el intervalo de confianza del 95 %

De los 213 participantes diagnosticados previamente dediabetes tipo 2, 33 (15,49 %) estaban tratados únicamente conmedidas higiénico-dietéticas, 151 (70,89%) llevaban trata-miento con antidiabéticos orales, 23 (10,80%) llevaban insulinay 6 (2,81%) llevaban tratamiento con insulina asociada a anti-diabéticos orales.

Respecto al conocimiento de su control metabólico, 42 delos 222 participantes que conocían el diagnóstico de diabetes(18,9%), manifestaron conocer los niveles de HbA1c, que fue-ron de 7,2 ± 1,3%.

6. Categorías diagnósticas con criterios OMS 1999

Si utilizamos los criterios OMS 199918, en los que la norma-lidad de la glucemia basal se define por debajo de 110 mg/dl,se modifica la distribución de categorías, aumentando la pro-porción de sujetos normales, que pasa del 50,6% de participan-tes al 67,2% (tabla 16). Las prevalencias estandarizadas se deta-llan en la tabla 17. Obsérvese que la prevalencia de TAG esmayor con los criterios OMS 1999 que con ADA 2003. Esta apa-rente discrepancia se debe a que los puntos de corte para defi-nir la TAG son iguales en ambos criterios, pero parte de los cla-sificados como GBA+TAG con los criterios ADA 2003 pasan algrupo TAG cuando utilizamos los criterios OMS 1999, por teneruna glucemia basal que se consideraría normal al ser inferior a110 mg/dl.

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C. Valenciana España OMS Segi

DM tipo 1 0,32 (0,10-0,54) 0,32 (0,10-0,54) 0,38 (0,14-0,62) 0,40 (0,15-0,64)

DM tipo 2 13,91 (12,61-15,22) 13,77 (12,48-15,07) 10,39 (9,24-11,54) 10,31 (9,16-11,45)


Tabla 16. Distribución de la muestra según el resultado de laprueba de tolerancia a la glucosa con criterios OMS 199918.

Abreviaturas: Normal’: Glucemia basal normal según criterios OMS 1999; TAG’: Tolerancia alteradaa la glucosa criterio OMS 1999; GBA’: Glucemia basal alterada según criterio OMS 1999; GBA’+TAG:Glucemia basal alterada según criterio OMS 1999+tolerancia alterada a la glucosa; DM: diabetesmellitus.

Tabla 17. Prevalencias ajustadas de las categorías diagnósticassegún los criterios OMS 199918. Resultados estandarizados a laspoblaciones de referencia, con el intervalo de confianza del 95%.

Abreviaturas: Normal’: Glucemia basal normal según criterios OMS 1999; TAG’: Tolerancia alte-rada a la glucosa criterio OMS 1999; GBA’: Glucemia basal alterada según criterio OMS 1999;GBA’+TAG: Glucemia basal alterada según criterio OMS 1999+tolerancia alterada a la glucosa;DM: diabetes mellitus.

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Sexo EdadNormal’ TAG’ GBA’ GBA’+TAG DM TotalN % N % N % N % N % N %

Hombre

18 a 29 184 91,5 6 3,0 6 3,0 1 0,5 4 2,0 201 100,030 a 44 309 83,5 17 4,6 22 5,9 3 0,8 19 5,1 370 100,045 a 59 184 55,6 30 9,1 39 11,8 15 4,5 63 19,0 331 100,060 a 69 75 39,5 21 11,1 12 6,3 5 2,6 77 40,5 190 100,070 a 79 41 29,9 27 19,7 8 5,8 12 8,8 49 35,8 137 100,0

≥80 19 29,7 11 17,2 1 1,6 5 7,8 28 43,8 64 100,0Subtotal 812 62,8 112 8,7 88 6,8 41 3,2 240 18,6 1.293 100,0

Mujer

18 a 29 224 96,6 7 3,0 0 0,0 0 0,0 1 0,4 232 100,030 a 44 343 88,4 25 6,4 11 2,8 2 0,5 7 1,8 388 100,045 a 59 269 73,9 33 9,1 16 4,4 9 2,5 37 10,2 364 100,060 a 69 87 45,1 24 12,4 15 7,8 11 5,7 56 29,0 193 100,070 a 79 57 34,8 24 14,6 19 11,6 11 6,7 53 32,3 164 100,0

≥80 28 37,3 14 18,7 3 4,0 2 2,7 28 37,3 75 100,0 Subtotal 1008 71,2 127 9,0 64 4,5 35 2,5 182 12,9 1.416 100,0

Total

18 a 29 408 94,2 13 3,0 6 1,4 1 0,2 5 1,2 433 100,030 a 44 652 86,0 42 5,5 33 4,4 5 0,7 26 3,4 758 100,045 a 59 453 65,2 63 9,1 55 7,9 24 3,5 100 14,4 695 100,060 a 69 162 42,3 45 11,7 27 7,0 16 4,2 133 34,7 383 100,070 a 79 98 32,6 51 16,9 27 9,0 23 7,6 102 33,9 301 100,0

≥80 47 33,8 25 18,0 4 2,9 7 5,0 56 40,3 139 100,0 Total 1.820 67,2 239 8,8 152 5,6 76 2,8 422 15,6 2.709 100,0

C. Valenciana España OMS SegiNormal’ 69,3 (67,6-71,1) 69,5 (67,8-71,3) 75,2 (73,6-76,8) 75,5 (73,9-77,1)

TAG’ 8,4 (7,4-9,5) 8,4 (7,3-9,4) 7,1 (6,2-8,1) 7,0 (6,0-8,0)GBA’ 5,5 (4,6-6,4) 5,4 (4,6-6,3) 4,8 (4,0-5,6) 4,8 (4,0-5,6)

GBA’+TAG 2,6 (2,0-3,2) 2,5 (1,9-3,1) 2,0 (1,5-2,5) 2,0 (1,4-2,5)DM 14,1 (12,8-15,4) 14,2 (12,9-15,5) 10,8 (9,7-12,0) 10,8 (9,6-11,9)


7. Factores de riesgo y diabetes

En las guías de práctica clínica10,11 se enumeran una serie defactores relacionados con un mayor riesgo de diabetes, y quesirven de referencia para la realización de un cribado de estapatología. Hemos analizado en nuestra muestra los siguientesfactores:

• Antecedentes de diabetes en familiares de primer grado.

• Edad ≥45 años.

• Sexo.

• Obesidad (IMC≥30 kg/m2) o sobrepeso (IMC≥25kg/m2).

• Obesidad abdominal: criterio ATPIII12, criterio IDF13.

• Dislipemia: con criterios NCEP14, con criterios CEIPC15,o dislipemia mixta (colesterol ≥200 mg/dl y triglicéridos≥150 mg/dl).

• Hipertensión arterial: presente cuando el participanteestaba diagnosticado de la misma, tomaba medicación osus cifras lo clasificaban como tal según criterios JNCVII16 y ESH/ESC 200717.

• Enfermedad vascular previa: cardiopatía isquémica y/oenfermedad vascular cerebral.

• Tabaco: fumador en el momento del estudio.

Como se puede observar en la tabla 18, en el análisis biva-riable todos los factores considerados resultaron significativos.

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Tabla 18. Influencia de diversos factores sobre el riesgo de dia-betes. Porcentaje de diabetes (%DM) con la presencia o ausen-cia del factor de riesgo, cuantificación del riesgo con la razón deodds y significación (p) establecida por la prueba de χ2.

Abreviaturas: OR: razón de odds; AF: antecedentes familiares; IMC: índice de masa corporal;ATPIII: Adult Treatment Panel III; IDF: Federación Internacional de Diabetes; NCEP: National Cho-lesterol Education Program; CEIPC: Comité Español Interdisciplinario para la Prevención Cardio-vascular; HTA: hipertensión arterial; C. isq.: cardiopatía isquémica; ACV: enfermedad cerebrovas-cular.

El hecho de que algunos de estos factores de riesgo se rela-cionan con otros justifica la realización de un análisis con regre-sión logística. Éste abordaje hace que algunas de las variablespierdan su efecto, que en realidad se debería a las que sí que-dan en el modelo. No se muestran todos los modelos ensaya-dos, que no incluyeron variables redundantes. Así, quedaronfuera del modelo la presencia de cardiopatía isquémica, enfer-medad vascular cerebral, la obesidad central tanto con criterioATP III como IDF y el tabaco. El modelo que mejor ajustó fue el

Factor de riesgo % DMsin el factor

% DMcon el factor

Razón de odds(OR) IC 95 % de OR p

A F diabetes 12,31 22,34 2,05 1,66-2,53 <0,001

Edad ≥45 años 2,60 25,76 12,98 8,92-18,88 <0,001

Sexo: hombre 12,85 18,56 1,55 1,25-1,91 <0,001

IMC≥30 kg/m2 10,58 29,87 3,60 2,90-4,46 <0,001

IMC≥25 kg/m2 5,36 21,33 4,79 3,54-6,48 <0,001

Obesidad centralcriterio ATPIII 9,11 25,86 3,48 2,80-4,32 <0,001

Obesidad centralcriterio IDF 5,52 21,16 4,60 3,41-6,21 <0,001

Dislipemia criterioNCEP 8,98 18,39 2,29 1,75-2,99 <0,001

Dislipemia criterioCEIPC 9,58 18,43 2,13 1,65-2,75 <0,001

Dislipemia mixta 13,51 28,02 2,49 1,94-3,20 <0,001

HTA 3,78 29,27 10,52 7,83-14,14 <0,001

C. isq. 14,90 37,35 3,40 2,15-5,38 <0,001

ACV 15,30 34,15 2,87 1,49-5,52 0,002

C. isq. y/o ACV 14,57 38,14 3,62 2,45-5,32 <0,001

Tabaco 17,57 10,68 0,56 0,43-0,72 <0,001


representado por las variables que se muestran en la tabla 19,que muestra también la significación de cada una con la mag-nitud de su efecto, establecido por la estimación de la razón deodds [Exp(B)]. La obesidad central, tanto con criterio ATPIIIcomo IDF sí quedaba en el modelo cuando no se incluía lavariable hipertensión, pero como la proporción de variabilidadexplicada (R2 de Nagelkerke) era menor, no fue el modelo selec-cionado, aunque podemos indicar que si se elegía el otromodelo (sin información sobre la variable hipertensión), elefecto (Exp[B]) de la obesidad central era, en el caso del criterioATPIII de 1,72 (IC 95 % 1,27-2,33; p<0,001), y con el criterio IDFde 1,86 (IC 95 % 1,31-2,62; p<0,001).

Tabla 19. Influencia de los factores de riesgo sobre la presenciade diabetes. Análisis con regresión logística binaria.

Abreviaturas: OR: razón de odds; AF: antecedentes familiares; IMC: índice de masa corporal; HTA:hipertensión arterial.

8. Diabetes y valores de glucemia basal

Hemos evaluado también la distribución de los valores deglucemia en los participantes sin diabetes diagnosticada antesdel estudio, para valorar la distribución en las categorías esta-blecidas por la glucemia basal y a las 2 horas de la sobrecargaoral de glucosa. Los resultados, con el punto de corte para laglucemia basal en 100 mg/dl (criterio ADA 20039) y 110 mg/dl(criterio OMS 199918) respectivamente se detallan en las tablas20 y 21.

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Variable OR [Exp(B)] IC 95 % de Exp (B) p

AF diabetes 2,07 1,63-2,63 <0,001

Sexo masculino 1,63 1,28-2,07 <0,001

HTA 4,75 3,45-6,55 <0,001

Edad ≥45 años 6,25 4,20-9,32 <0,001

IMC≥30 kg/m2 1,95 1,53-2,48 <0,001

Dislipemia mixta 1,47 1,11-1,95 0,008


Tabla 20. Distribución de glucemia basal y a las 2 horas en losparticipantes sin un diagnóstico inicial de diabetes. CriterioADA 20039.

Abreviaturas: GB: glucemia basal; G2h: Glucemia a las 2 horas de la SOG

Tabla 21. Distribución de glucemia basal y a las 2 horas en losparticipantes sin un diagnóstico inicial de diabetes. CriterioOMS 199918.

Abreviaturas: GB: glucemia basal; G2h: Glucemia a las 2 horas de la SOG

Si utilizamos sólo la glucemia basal para el diagnóstico dediabetes, de las 182 personas sin diabetes conocida únicamentediagnosticaríamos 89 de los 182 diabéticos (48,9%), para el restotendríamos que emplear la SOG.

Con los criterios ADA 2003, 21 participantes de los 182 dia-béticos tendrían una glucemia basal normal (11,5 %), cifra quepasa a 44 (24,2%) con los criterios OMS 1999. Igualmente, el39,6 % de los diabéticos no diagnosticados presentan glucemiabasal alterada con criterios ADA 2003 y 26,9% si utilizamos loscriterios OMS 1999 (tablas 20 y 21).

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Glucemia a las 2 horas

Glucemia basal

GB <100 mg/dl GB 100-125 mg/dl GB ≥126 mg/dl Total

N % N % N % N %

G2h <140 mg/dl 1.342 89,77 589 69,87 12 13,48 1.943 80,06

G2h 140-199 mg/dl 132 8,83 182 21,59 25 28,09 339 13,97

G2h ≥200 mg/dl 21 1,40 72 8,54 52 58,43 145 5,97

Total 1.495 100,00 843 100,00 89 100,00 2.427 100,00

Glucemia a las 2 horas

Glucemia basal

GB <110 mg/dl GB 110-125 mg/dl GB ≥126 mg/dl Total

N % N % N % N %

G2h <140 mg/dl 1.787 86,37 144 53,53 12 13,48 1.943 80,06

G2h 140-199 mg/dl 238 11,50 76 28,25 25 28,09 339 13,97

G2h ≥200 mg/dl 44 2,13 49 18,22 52 58,43 145 5,97

Total 2.069 100,00 269 100,00 89 100,00 2.427 100,00


Si consideramos sólo las personas sin diabetes diagnosti-cada previamente y sólo la glucemia basal, presentan glucemiabasal alterada 843 de los 2.427, lo que supone, con los criteriosADA 2003, una prevalencia de glucemia basal alterada en esapoblación de 34,73% (IC 95%: 32,84 a 36,63), de éstos 8,54% ten-drían diabetes y 21,59 % tolerancia alterada a la glucosa (tabla20), y con los criterios OMS 1999 la glucemia basal alteradaestaría en 269 personas, lo que supondría el 11.08 % (IC 95%:9,83 a 12,33), de éstos 18,22% tendrían diabetes y 28,25% tole-rancia alterada a la glucosa (tabla 21).

La relación entre el punto de corte de glucemia basal alte-rada y diabetes se ve algo más claro si utilizamos los conceptosde sensibilidad, especificidad y valores predictivos. La tabla 22detalla la distribución de los participantes sin diabetes conocidaprevia según el resultado de la glucemia basal con ambos crite-rios, y la tabla 23 muestra los valores de sensibilidad, especifici-dad y valores predictivos que de ellos se derivan. La aparentediscrepancia entre los números de la tabla 22 y las tablas 20 y 21se deben a que en estas últimas figuran sólo los que tenían rea-lizadas ambas determinaciones (basal y a las 2 horas), y en latabla 22 se incluyen algunos que sólo se realizaron la glucemiabasal. Para los valores predictivos se ha utilizado como valor deprevalencia la encontrada en nuestro estudio (14,1 %).

Tabla 22. Distribución de los participantes sin diabetes diagnos-ticada previamente según el punto de corte de glucemia basalconsiderado (en mg/dl).

Abreviaturas: GB: glucemia basal; %c: porcentaje de columna; %f: porcentaje de fila.Estu

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Puntode

corteGrupo

Diabetes mellitusTotal

No Sí

N %c %f N %c %f N %c %f

100mg/dl

GB<100 1496 65,6 98,6 21 10,5 1,4 1517 61,2 100,0

100≤GB<126 784 34,4 91,6 72 36,0 8,4 856 34,5 100,0

GB ≥126 0 0,0 0,0 107 53,5 100,0 107 4,3 100,0

110mg/dl

GB<110 2052 90,0 97,9 44 22,0 2,1 2096 84,5 100,0

110 ≤GB<126 228 10,0 82,3 49 24,5 17,7 277 11,2 100,0

GB ≥126 0 0,0 0,0 107 53,5 100,0 107 4,3 100,0

Total 2.280 2.280 100,0 91,9 200 100,0 8,1 2.480 100,0


Tabla 23. Valor diagnóstico de los puntos de corte de glucemiabasal según los criterios ADA 2003 y OMS 1999. Se muestra elvalor con el intervalo de confianza del 95 % entre paréntesis.

Abreviatura: GB: glucemia basal

En la figura 4A se muestra la curva ROC para la predicciónde la presencia de diabetes a partir del valor de la glucemiabasal. El área bajo la curva es de 0,902 (IC 95 % 0,873 a 0,931).El punto de corte óptimo, establecido como el valor de gluce-mia que se relaciona con el punto de la curva más cercano alvértice superior e izquierdo de la gráfica, viene dado por unaglucemia de 108,5 mg/dl. Con este punto de corte la sensibili-dad es de 0,795 y la especificidad de 0,882, y los valores predic-tivos positivo y negativo son, respectivamente, 0,526 y 0,963.

La figura 4B muestra la curva ROC para la predicción de unresultado patológico de la sobrecarga oral de glucosa a las 2horas (igual o superior a 140 mg/dl). El área bajo la curva ROCes de 0,758 (IC 95 %: 0,732-0,784), y el punto de corte óptimopara predecir un resultado patológico de la SOG resultó unaglucemia basal de 100,5 mg/dl. Con este punto de corte, parala predicción de tolerancia alterada a la glucosa o diabetes lasensibilidad era de 0,377, la especificidad 0,896, el valor predic-tivo positivo 0,372 y el negativo 0,898.

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Criterio ADA 2003 (GB 100 mg/dl) OMS 1999 (GB 110 mg/dl)

Sensibilidad 0,895 (0,844-0,934) 0,780 (0,716-0,835)

Especificidad 0,656 (0,636-0,676) 0,900 (0,887-0,912)

Valor predictivo positivo 0,299 (0,281-0,318) 0,561 (0,542-0,581)

Valor predictivo negativo 0,974(0,967-0,980) 0,961 (0,953-0,969)


Figura 4. Curvas ROC de la glucemia basal en la predicción de: A) presencia de diabe-tes en los no diagnosticados de este proceso; B) resultado a las 2 horas de la SOG ≥140mg/dl en los no diagnosticados previamente de diabetes.

DISCUSIÓN

El objetivo principal del Estudio Valencia era el conocimientode la prevalencia de diabetes en población mayor de 18 años dela Comunitat Valenciana. El resultado obtenido muestra que,para la distribución actual por sexo y edad, ésta es del 14,1 %. Sihablamos de diabetes tipo 2 exclusivamente, la prevalencia esdel 13,9 %. La estandarización a la población española ofreceresultados muy similares. Y si como población de referencia uti-lizamos las de la OMS o Segi podemos compararnos con los estu-dios de otros países, o los realizados en otras épocas. Estandari-zando con respecto a la población de la OMS, la prevalencia dediabetes sería del 10,9 %, y la diabetes tipo 2 del 10,4 %.

En primer lugar hemos de considerar la validez de nuestraestimación. Al realizar la selección de los participantes todos losciudadanos con edad igual o superior a los 18 años tenían lasmismas posibilidades de ser elegidos, pero como se comentó enel capítulo 2, uno de los principales problemas de los estudiosepidemiológicos transversales es el sesgo de no respuesta o deautoselección, que consiste en que los individuos que volunta-riamente participan en un estudio difieren sistemáticamente deaquellos que no participan. Una participación elevada es elmejor remedio para este sesgo. En nuestro caso esperábamos

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una participación del 65 %, y la que obtuvimos fue del 62,3 %.Esta proporción es similar a la observada en la mayoría de estu-dios similares5,8,19, aunque podemos encontrar estudios conmayor participación6,20,21,23 y con menor22. Las diferencias entreel grupo estudiado y no estudiado son bastante reducidas ennuestro estudio, y el ajuste disminuiría el posible sesgo. Por otrolado, en la mayoría de estudios3-8 eliminan en la cuantificaciónde la participación a aquellos seleccionados que no se han loca-lizado y a los que presentaban criterios de exclusión, calculandoel porcentaje de participación a partir de aquellos que sí hansido localizados. Si eliminamos del cálculo aquellos que no selocalizaron tendríamos una participación de 78,5 % y si elimina-mos también los que tenían algún criterio de exclusión, sería de82,5 %. Hemos de destacar también la alta proporción de parti-cipantes que se realizaron la SOG, ya que sólo en 1,7 % de los nodiagnosticados de diabetes no se dispone de la misma. Nuestrosdatos son, pues, tan válidos como los de otros estudios transver-sales con los que nos podremos comparar.

Entre los estudios realizados sobre base poblacional, consobrecarga oral de glucosa, algunos más antiguos, como el deTamayo et al.4, están basados en los criterios diagnósticos de laOMS de 1985, en los que el punto de corte de la glucemia basalpara el diagnóstico de diabetes era 140 mg/dl. Es difícil compa-rarnos con los estudios que se han basado en estos criteriospues, aunque disponemos de las glucemias, los participantescon el diagnóstico de diabetes ya establecido previamente, confrecuencia ya tratados farmacológicamente, habían sido diag-nosticados en base a criterios diferentes, en general los de laOMS 1999 o ADA 2003, que coinciden cuando se trata del diag-nóstico de diabetes, y el punto de corte para la glucemia basales de 126 mg/dl. Otros estudios, como el REGICOR de Girona,utilizan únicamente la glucemia basal con el punto de corte de126 mg/dl, sin realización de sobrecarga oral de glucosa (crite-rios ADA 1997)22.

Sí podemos comparar nuestros resultados con aquellosestudios en los que los criterios diagnósticos han sido similares,aunque con frecuencia hay otras diferencias, en especial elrango de edad: mientras en nuestro caso estudiamos a partir de E

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los 18 años, la mayoría se han centrado en edades más avanza-das: en general por encima de los 30 años, como en el de Cas-tell et al5, Botas et al7, Boronat et al21, etc. Otros, como Muñiz etal20 estudiaron individuos por encima de los 40 años, y sólounos pocos han estudiado desde los 18 años (Soriguer et al23,Rodríguez Paños et al19, Franch Nadal et al24). Además, la edadmáxima en algunos casos también ha estado limitada. En nues-tro estudio el de mayor edad tenía 94 años.

Si observamos los estudios realizados en distintas regionesde España, se observa un progresivo incremento de la preva-lencia de diabetes tipo 2: cifras del 6 y 8 % han quedado obso-letas, y los últimos estudios dan cifras superiores, como porejemplo el de Botas et al7, que da un 11,3%, el de Telde, de Boro-nat et al21 un 13,2% y el de Soriguer et al23 14,7 % (no ajustada).Nuestros datos ajustados, con una prevalencia de diabetes tipo2 de 13,9 % y total de 14,1 % estarían en ese rango, y no son sig-nificativamente diferentes, solapándose los intervalos de con-fianza. En nuestro medio, en la localidad de Burriana (Caste-llón), se obtuvo una prevalencia cruda de diabetes con criteriosOMS 1999 de 14,6 % en adultos entre 30 y 80 años25.

El cambio de criterios diagnósticos, con una menor gluce-mia basal como punto de corte puede ser responsable, en parte,de esta mayor prevalencia, pero el envejecimiento de la pobla-ción, la mayor prevalencia de obesidad y los cambios en elestilo de vida probablemente juegan un papel importante enestos cambios de prevalencia, ya que pueden hacer queaumente la incidencia de diabetes.

Cuando comparamos nuestros resultados con estos otrosestudios hemos de tener en cuenta que el rango de edad de lamuestra era diferente. Si la nuestra abarcaba edades más jóve-nes, y si bien sería comparable casi directamente con algún estu-dio, como el de Soriguer et al23, cuyas edades oscilaban entre 18y 65 años, no lo es con otros, en que la edad más temprana es 30años. Nuestros datos nos permiten seleccionar la submuestra departicipantes con edad igual o superior a los 30 años. En estesubgrupo la prevalencia cruda de diabetes tipo 2 fue de 18,1%(no detallado en los resultados), la ajustada a la población de laE

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Comunitat Valenciana de 17,1% (IC 95 %: 15,51 a 18,60), y ajus-tada a la población española 16,98% (IC 95 %: 15,44 a 18,52). Estaprevalencia es, pues, superior a las nombradas, y es inferior a laencontrada en el Estudio Guía6, que mostró, en Gran Canaria,una prevalencia de diabetes tipo 2 en mayores de 30 años, de18,7% utilizando criterios OMS 1985. Con criterios OMS 1999 oADA 2003 la prevalencia sería superior.

En la tabla 24 se resumen los principales trabajos realizadoscon pruebas analíticas en España, con los criterios utilizados ylas prevalencias obtenidas. Las prevalencias que se detallan sonlas ajustadas, cuando los autores las han proporcionado.

Un hallazgo común de los estudios epidemiológicos es laalta proporción de diabetes no diagnosticada, que en nuestroestudio alcanza el 47,4%. Aunque en algunos estudios la diabe-tes ignorada tiene una menor proporción, como en el de Cata-luña5, que era del 35 %, aunque el criterio diagnóstico era OMS1995, en otros más recientes, como el estudio Pizarra23, la diabe-tes se desconocía en más de la mitad de los casos (59,9%). Estainformación, relacionada con la alta proporción de diabetesignorada, es una muestra de las posibilidades de mejora en eldiagnóstico precoz de la diabetes y en la prevención de compli-caciones crónicas.

El estudio de García del Pozo26, sobre consumo de fármacos,mostraba una prevalencia de diabetes de 6 % y la Encuesta deSalud de la Comunitat Valenciana 200527 una prevalencia dediabetes declarada de 5,7 %. Estas aproximaciones a la diabetesconocida, aunque no muy diferentes de la encontrada en nues-tro estudio (7,4%), infraestiman claramente la prevalencia dediabetes.

La mayor prevalencia en el hombre no ha sido observada entodos los estudios. No se detectan diferencias significativas en elestudio de La Cerdanya28, el de Galicia20, ni en el estudio Guia6,pero sí se observó una mayor prevalencia de diabetes en el hom-bre en el de Telde21 y en el de Pizarra23. En nuestro estudio larazón de prevalencias entre el hombre y la mujer era de 1,44 (IC95 %: 1,21-1,72), y si cuantificamos el incremento de riesgomediante la razón de odds, ésta era de 1,5 (IC 95 %: 1,25-1,91). E

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Aunque aisladamente éste sea el incremento de riesgo quepresenta el sexo masculino con relación al femenino, cabría laposibilidad de que más que en relación con el sexo en sí, estu-viera relacionados con otros factores de riesgo de diabetes queestén presentes con mayor frecuencia o intensidad en el hombreque en la mujer. El ajuste con regresión logística no hace desapa-recer el efecto del sexo, sino que su efecto se mantiene, y la razónde odds entre hombres y mujeres pasa a ser de 1,63. El análisispor estratos puso de manifiesto que la diabetes era más frecuenteen el hombre excepto por debajo de los 30 años y por encima delos 70. En la franja de edad juvenil probablemente el motivo es elescaso número de casos para poder apreciar diferencias. En elresto de franjas de edad el número de casos es suficiente parapoder apreciar diferencias significativas, que según parece exis-ten entre los sexos y desaparecen a edades avanzadas. Hay datospublicados que muestran que la diferencia entre sexos dependede la edad, con mayor prevalencia en los hombres entre 30 y 69años y entre las mujeres por encima de los 70 años11,32.

El aumento de frecuencia con la edad es un hallazgo habi-tual en los estudios epidemiológicos. Nuestros datos son con-sistentes con esta relación. Clásicamente la edad límite paraconsiderar factor de riesgo han sido los 45 años11. El análisisrealizado con el procedimiento de la curva ROC para el diag-nóstico de diabetes (no mostrado en el apartado de resultados)mostró que el punto de corte óptimo de la edad que maximi-zaba sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de diabe-tes era 54,5 años. La edad de 45 se asociará, por tanto, con unamayor sensibilidad, pero con menor especificidad, algo muycomún en las pruebas de cribado33,34.

Algo similar ocurre con el IMC. Tanto la obesidad como elsobrepeso se asociaron con un mayor riesgo de diabetes. El aná-lisis mediante curva ROC mostró que el punto de corte óptimopara el cribado de diabetes sería un IMC de 27,8 kg/m2. Un cri-bado con IMC inferior, por ejemplo a partir de 25 kg/m2

aumentará la sensibilidad, reduciendo la especificidad, si reali-zamos el cribado a partir de un IMC de 30 kg/m2 tendremosuna mayor especificidad con menor sensibilidad, lo que suponemás casos sin diagnosticar y menor empleo de recursos.E

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El perímetro de cintura se asocia a un mayor riesgo de diabe-tes, tanto con el límite establecido por ATP III como con el de IDF.Esta variable no se incluía en el modelo final de regresión logís-tica cuando estaba incluida la variable obesidad y la informaciónsobre la presencia de hipertensión, pero sí cuando se excluíaalguna de ellas. Así pues, el disponer de la cintura es útil, y aportainformación, pero en ocasiones es suficiente con la que se obtienea partir del conjunto de otras variables. El análisis mediante curvaROC con nuestros datos estableció como punto de corte óptimopara los hombres 98 cm y para las mujeres 92 cm.

La presencia de hipertensión se asoció con la diabetes deforma consistente, tanto en el análisis bivariable como en elmultivariable. Aunque no parece que estemos ante un factorcausal de la diabetes, sí parece acompañarla con mucha fre-cuencia y nuestro trabajo la confirma como un factor de riesgo,que multiplica por 4 las posibilidades de tener diabetes.

En cuanto a las alteraciones lipídicas, aunque tanto la disli-pemia mixta como las hiperlipemias diagnosticadas según cri-terios NCEP y CEIPC parecen asociarse con la diabetes cuandose analizan aisladamente, sólo la dislipemia mixta sigueteniendo relación con la diabetes cuando se ajusta con regresiónlogística. Esto es coherente con la dislipemia observada en ladiabetes tipo 2, en la que se observa una moderada elevaciónde colesterol con hipertrigliceridemia.

El tabaco está descrito como factor de riesgo de diabetes, asílo indica la guía del Ministerio de Sanidad sobre diabetes tipo211, y hay estudios longitudinales que lo apoyan35. Nuestro estu-dio, sin embargo, muestra menor frecuencia de diabetes entrelos fumadores. Hay datos que indican que dejar de fumaraumenta también la incidencia de diabetes36, y que sugieren queel abandono del tabaco debe acompañarse de medidas higié-nico-dietéticas para prevenir el desarrollo de complicacionesmetabólicas como la diabetes o la obesidad. Podríamos pensarque a los participantes con diabetes se les había aconsejado dejarde fumar, pero el análisis excluyendo los ya diagnosticados dediabetes ofreció resultados en el mismo sentido. El ajuste conregresión logística no conserva el efecto de esta variable. E

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En general la mayoría de trabajos tratan de la prevalenciade diabetes total, aunque algunos excluyen del estudio la dia-betes tipo 1 y se centran únicamente en la tipo 27,29,30. Lógica-mente, la mucha menor frecuencia de la diabetes tipo 1 haceque las prevalencias de la diabetes total sean muy similares a lade la diabetes tipo 2. En nuestro caso la diabetes tipo 2 tendríauna prevalencia sólo ligeramente inferior a la total, que sería,ajustada a la población de la Comunitat Valencia, de 13,9 %. Laprevalencia de diabetes tipo 1, de aproximadamente 0,3 %, essimilar a la descrita en base a encuestas de salud31. La precisiónde esta estimación hay que valorarla en su justa medida, poruna parte en nuestro estudio la distinción entre diabetes tipo 1y tipo 2 se realizó por la historia clínica, y por otro la diabetestipo 1 no suele pasar desapercibida, por lo que es posible quelas estimaciones basadas en encuestas de salud no sean tanerróneas, y en este caso además, ofrecen resultados similares alos nuestros, sustentados en el muestreo de la población.

La modificación del punto de corte de normalidad pro-puesto por la ADA en 20039 se ha ido adoptando progresiva-mente. Esta disminución de 110 mg/dl a 100 mg/dl supone laconsideración de un mayor número de personas como patoló-gicas o en condición de riesgo. La cantidad de personas conglucemia considerada normal pasa de ser un 69,3 % cuando elpunto de corte es 110 mg/dl (criterios OMS 1999) a ser el 52,5% de la población cuando consideramos el valor de 100 mg/dl(criterios ADA 20039).

Entre los no diagnosticados previamente de diabetes, 36 %tienen glucemia basal entre 100 y 125 mg/dl, y de éstas 8,4 %tienen diabetes cuando se les realiza la SOG. En este mismogrupo, entre 110 y 125 mg/dl hay un 24,5 %, y de éstos el 17,7% tienen diabetes. Así, si nos planteáramos hacer una SOG sóloa aquellas personas con una glucemia basal alterada, con crite-rios ADA 2003 se nos quedaría sin diagnosticar el 10,5 % de ladiabetes no diagnosticada y con el criterio OMS 1999 esta cifrasería del 22 %. Si no realizamos SOG nos quedan sin diagnosti-car el 46,5 % con ambos criterios.

En 2003, antes incluso de que la ADA sugiriera la cifra de100 mg/dl como límite superior de la normalidad, Bota et al8

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estudiaron, mediante análisis con curva ROC, cuál sería la cifralímite de glucemia basal que optimizaría el diagnostico de dia-betes, y propusieron la realización de una SOG cuando la glu-cemia basal estuviera entre 5,7 y 6,9 mmol/l (aproximadamente103 a 125 mg/dl), que indicaban que era el 18,9 % de la pobla-ción. Nuestros resultados indican que entre 100 y 125 mg/dlestá aproximadamente el 34,5 % de los no diagnosticados dediabetes, aproximadamente el 31,6 % de la población totalmayor de 18 años.

Nuestro análisis mediante curva ROC muestra que el puntode corte óptimo para predecir la presencia de diabetes sería108,5 mg/dl, que aproximadamente es 110 mg/dl. Entre 110 y125 mg/dl tenemos el 11,2 % de la población no diagnosticadade diabetes. Este mismo tipo de análisis nos muestra que parapredecir la presencia de tolerancia alterada a la glucosa elpunto de corte sería aproximadamente 100 mg/dl.

Valdés et al37 estudiaron la incidencia de diabetes tipo 2 enlos participantes en el estudio Asturias, y concluyeron que laglucemia basal que mejor predecía el desarrollo posterior dediabetes era 100 mg/dl.

Así, pues, podríamos concluir que, para predecir la presen-cia actual de diabetes, la cifra de glucemia basal que optimizalas exploraciones es 110 mg/dl, para predecir la presenciaactual de tolerancia alterada a la glucosa sería 100 mg/dl y parapredecir el desarrollo futuro de diabetes sería 100 mg/dl.

La necesidad o no de realizar la SOG dependería de cuántadiabetes desconocida queramos detectar y el coste, tanto econó-mico como en molestias a los estudiados. Uno de los argumen-tos para maximizar el número de SOG es que la actuación seríadiferente si se diagnostica una diabetes que si se trata única-mente como grupo de riesgo, por ejemplo por la adición demetformina al tratamiento o la realización de un examen defondo de ojo. También podemos pensar que no está demos-trado que en estos estadios iniciales de la diabetes el pacientevaya a obtener un beneficio suficiente de esas medidas.

Nuestro análisis sugiere que 110 mg/dl sería el límite deglucemia basal a partir del cual podríamos plantearnos la reali- E

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zación de la sobrecarga oral de glucosa, aunque las medidashigiénico-dietéticas y la vigilancia pudieran tomarse a partir de100 mg/dl, o incluso cuando estuvieran presentes factores deriesgo.

Tabla 24. Principales estudios de prevalencia de diabetes reali-zados en España.

Abreviaturas: DM: diabetes mellitus; ITG: Intolerancia glucídica; los señalados con * incluyen úni-camente diabetes tipo 2.

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Autor / año Edad (años) n DM (%) ITG (%) Criterios

Franch Nadal et al24

(León, 1992) >18 572 5,6 10,4 OMS 85

Bayo et al3

(Lejona, 1993) >30 862 6,4 10,4 OMS 85

Vila et al28

(Cerdaña, 1994) >6 492 5,5 – OMS 85

Muñiz et al20

(Galicia, 1995) 40-69 1.275 7,5 – OMS 85

Tamayo Marco et al4

(Aragón, 1997) 10-74 935 6,1 7,2 OMS 85

Castell et al5

(Cataluña, 1999) 30-89 3.839 10,3 11,6 OMS 85

Serna et al38

(Lleida, 1999) >6 601 6,26,6

--

OMS 85ADA 97

Rodríguez Paños et al19

(Albacete, 2000) >18 1.263 6,79,8

--

OMS 85ADA 97

De Pablos Velasco et al6

(Guía, 2001) >30 691 18,715,9

17,18,8

OMS 85ADA 97

Lorenzo et al29

(SIRS, 2001) * 34-69 2.949 9,1 9,4 ADA 97

Soriguer-Escofet et al23

(Pizarra, 2002) >18 1.226 10,914,7

14,712,6

OMS 79ADA 97

Botas et al7,8

(Asturias, 2003) * 30-75 1.0349,97,511,3

13,3--

OMS 85ADA 97OMS 99

Martínez Candela et al30

(Yecla, 2004) * >30 286 8,612,6

-13,2

ADA 97OMS 99

Masiá et al22

(Girona, 2004)25-74 1.748 10 - ADA 97

Boronat et al21

(Telde, 2005) 30-82 1.030 13,2 11,4 OMS 99

Catalá et al.(Valencia, 2010) >18 2.709 14,1 11,0 OMS 99


CONCLUSIONES

La prevalencia de diabetes es alta en la Comunitat Valen-ciana, y se asocia fuertemente con otros factores de riesgo cono-cidos. Además hay una gran proporción de ciudadanos que noestán diagnosticados, aunque recientemente el cribado de dia-betes se ha incrementado de forma significativa según datosextraídos del Sistema Abucasis II.

Las medidas encaminadas a promocionar estilos de vidasaludables redundarán en un beneficio para la salud y ayuda-rán a prevenir la diabetes. Además son necesarias actuacionesencaminadas a detectar la diabetes de forma precoz, para mini-mizar el impacto de ésta sobre la salud.

El conocimiento de la epidemiología de la diabetes en nues-tra Comunidad es fundamental para adecuar la estructuraorganizativa del Plan de Diabetes, y adoptar estrategias ade-cuadas de prevención, diagnóstico, tratamiento e investigacióntanto clínica como básica, con la finalidad mejorar la atención alas personas con diabetes.

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4 Prevalencia de

Síndrome Metabólico

en la Comunitat

Valenciana

Girbés Borrás J, Catalá Bauset M, Pedro Font T, Catalá PascualMJ, Lluch Verdú I, Dolz Domingo A, Sanz Gallur J, BatallerVicent A


INTRODUCCIÓN

El síndrome metabólico (obesidad visceral, dislipemia, hiper-glucemia e hipertensión) se ha convertido en la actualidad en unproblema de salud pública mundial. Sin embargo, la asociaciónde factores de riesgo cardiovascular se conoce desde hace más de80 años. En 1923, Kylin describió la asociación entre hipertensiónarterial, hiperglucemia y gota1. También Marañón, el fundadorde la Endocrinología moderna en España, señalaba que la hiper-tensión arterial era un estado prediabético y apuntaba que debíaexistir alguna predisposición de carácter general para la asocia-ción de la diabetes con la hipertensión arterial, la obesidad y,posiblemente también, con la gota2.

El concepto de adiposidad visceral ganó importancia 20 añosmás tarde con Vague, quien en 1947 y luego en 1956, demostróque las personas con obesidad estaban predispuestas a tener enel futuro diabetes, arteriosclerosis y cálculos urinarios3. Avogaroet al, en 1967, documentaron la aparición simultánea de obesi-dad, hiperinsulinemia, hipertrigliceridemia e hipertensión4. Yaen la década de los 90, la obesidad visceral se consideraba uno delos componentes principales del síndrome metabólico5. En 1980,el trabajo de Margaret Albrink se centró en la relación entre obe-sidad, hipertrigliceridemia e hipertensión6. Pero no fue hasta1988, cuando Reaven7, en su Banting Lecture, acuñó el términoSíndrome X para describir las interrelaciones existentes entre laresistencia a la insulina, hipertensión, diabetes tipo 2 y enferme-dad cardiovascular.

Desde entonces, los términos síndrome X y otros, se han uti-lizado para describir el acúmulo de factores de riesgo metabóli-cos y cardiovasculares, incluyendo el “cuarteto mortal”8 y el“síndrome de resistencia a la insulina”9. Finalmente, la utiliza-ción del término síndrome metabólico (SM) se hizo extensiva consu definición por el National Cholesterol Educational ProgramAdult Treatment Panel III (NCEP ATPIII) en 200110.

Su importancia clínica y epidemiológica es la de ser un pre-cursor identificable y corregible de la diabetes tipo 2 y de laenfermedad cardiovascular11. El SM es un complejo poligénico, E

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multifactorial en su origen, y los criterios de definición distande estar internacionalmente consensuados.

La utilización del término “síndrome” ha sido examinada ydiscutida por múltiples grupos científicos. La Federación Inter-nacional de Diabetes (IDF) lo definió como un “complejo reco-nocible de síntomas, signos o datos bioquímicos para los cualesno se conoce una única causa, pero que sus componentes coe-xisten con mayor frecuencia de lo que se esperaría exclusiva-mente por la casualidad”. Cuando los mecanismos causales seconocen, el síndrome se convierte en enfermedad. A pesar deque la resistencia a la insulina está presente en la mayoría depersonas con SM, la IDF no encontró suficiente evidencia paraestablecer una relación causal entre ambas12, coincidiendo asícon la Asociación Americana de Diabetes (ADA)13. De hecho, laADA incluso advirtió de la falta de claridad en la definición yrecomendó a los clínicos que no asumiesen el SM como unaentidad bien caracterizada.

A pesar de estas controversias, no hay objeción a la identifi-cación de los pacientes con este conjunto de alteraciones, ya quela asociación de las mismas ha sido probada en diversos estu-dios, y la identificación de un factor hace buscar los otros. Ade-más, la utilización de este concepto ha hecho que los médicosprestemos más atención a los factores de riesgo cardiovascular14.

Las principales alteraciones o factores de riesgo habitual-mente incluidas en el síndrome metabólico son: obesidad abdo-minal, hipertensión arterial, alteraciones del metabolismohidrocarbonato, anomalías lipoproteicas (hipertrigliceridemia,HDL-colesterol bajo, aumento de los ácidos grasos libres y delas partículas LDL pequeñas y densas, así como de las lipopro-teínas portadoras de apoproteína B) y microalbuminuria. Másrecientemente se han ido añadiendo otros factores, tales comola inflamación, estado protrombótico, hiperuricemia, hiperlep-tinemia o el aumento de ferritina sérica15.

Un problema persistente al abordar el estudio del SM hasido la diferencia de criterios para su diagnóstico. Si bien loscriterios son divergentes, todos coinciden en los principalescomponentes. La primera definición formal de SM se realizó en1998 por la Organización Mundial de la Salud (OMS)16. EstaE

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definición requería, para realizar el diagnóstico, la presencia deresistencia a la insulina, tolerancia anormal a la glucosa (TAG),o diabetes tipo 2. Adicionalmente, dos de los siguientes teníanque estar presentes: dislipemia [c-HDL bajo y triglicéridos (TG)elevados], hipertensión y microalbuminuria (tabla 1). Inicial-mente, la definición de hipertensión fue una presión arterial deal menos 160/90 mmHg, posteriormente se redujo a 140/90mmHg. Según la OMS, la principal finalidad de identificar per-sonas con SM era reconocer a los sujetos de alto riesgo paradesarrollar enfermedad cardiovascular (ECV), así como a aque-llos no diabéticos en alto riesgo de desarrollar diabetes.

Posteriormente, el Grupo Europeo para el Estudio de laResistencia a la Insulina (EGIR) publicó otros criterios diag-nósticos17. La premisa básica de esta nueva definición conce-bía el SM como un síndrome de anomalías moderadas que, encombinación, aumentarían el riesgo cardiovascular. Esta defi-nición, similar a la de la OMS, no incluía la microalbuminuria(tabla 1).

En 2001, el NCEP-ATPIII publicó un nuevo grupo de crite-rios basados en medidas clínicas habituales: perímetro de cin-tura, lipemia, tensión arterial y glucemia en ayunas10. La defini-ción del ATPIII se diferenciaba de las anteriores de la OMS yEGIR en que la presencia de resistencia a la insulina per se, noera una condición necesaria para establecer el diagnóstico. Denuevo, el principal objetivo de esta definición era identificarindividuos con elevado riesgo de ECV, mayor que el atribuiblea cada factor de riesgo cardiovascular clásico. En 2005, estasguías fueron actualizadas por la American Heart Association(AHA) y el National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI)18

reduciendo el límite de glucemia basal alterada (GBA) de 110mg/dl a 100 mg/dl (tabla 1).

Los criterios diagnósticos más recientes son los establecidospor la IDF12 (tabla 1). En ellos, el criterio indispensable es la obe-sidad central medida por el perímetro de cintura. Además pro-ponen una serie de valores de perímetro de cintura en funciónel grupo étnico o racial, existiendo así valores de corte diferen-tes para Europa, sur de Asia, China, Japón, América Central y E

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Sudamérica, África subsahariana y área centroeuropea. Estadefinición tampoco tiene en cuenta la resistencia a la insulina yse centra en la glucemia plasmática en ayunas.

Tabla 1. Criterios que componen las diferentes definiciones delsíndrome metabólico.

Abreviaturas: DM: diabetes mellitus; GBA: glucemia basal alterada; TAG: tolerancia alterada a laglucosa; IMC: índice de masa corporal en Kg/m2; H: hombre; M: mujer; cHDL: colesterol en lipo-proteínas de alta densidad en mg/dl.a: Insulinorresistencia: captación glucosa <25% tras clamp euglucémico-hiperinsulinémico.b: insulinorresistencia: insulinemia basal > p75 en población no diabética.c: Obesidad central: perímetro de cintura ≥ 94 cm para varones europeos y ≥ 80 cm para mujereseuropeas. Los valores de corte para la medida de la cintura varían según el grupo étnico considerado.

La prevalencia del SM en población adulta de Estados Uni-dos se sitúa alrededor de 25-27%19,20. Dicha prevalencia pareceser algo menor en la población europea, próxima al 15%, comoha confirmado el estudio DECODE, basado en 11 estudios decohortes europeos21. En España disponemos de datos parcialessobre la prevalencia de síndrome metabólico. Estudios realiza-

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OMS, 199816 EGIR, 199917 ATP III, 200510,18 IDF, 200512

Presencia de DM, GBA,TAG o

insulinorresistenciaa

Presencia deinsulinorresistenciab

Presencia de 3 o másde estos factores: Obesidad centralc

Además 2 o más deestos factores:

Además 2 o más deestos factores:

Cintura ≥102 cm (H) o≥88 cm (M)

Además 2 o más de lossiguientes:

IMC > 30 y/o índicecintura-cadera >0,9 en

H o >0,85 en M

Cintura ≥94 cm (H) o≥80 cm (M)

Triglicéridos ≥ 150mg/dl o tratamiento

Triglicéridos ≥ 150mg/dl o tratamiento

Triglicéridos ≥ 150mg/dl y/o cHDL < 35

(H) o < 39 (M)

Triglicéridos ≥ 175mg/dl o cHDL < 40mg/dl o tratamiento

cHDL < 40 mg/dl (H)o < 50 mg/dl (M) o

tratamiento

cHDL <40 mg/dl (H) o< 50 mg/dl (M) o

tratamiento

Presión arterial ≥140/90 mmHg o

tratamiento


tratamiento


tratamiento

Presión arterialsistólica ≥ 130 mmHg odiastólica ≥ 85 mmHg

o tratamiento

Microalbuminuria ≥ 20μg/min o

albúmina/creatinina ≥30 mg/g

Glucemia basal ≥110mg/dl

Glucemia basal ≥ 100mg/dl o DM 2diagnosticada

Glucemia basal ≥ 100mg/dl o DM 2diagnosticada


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dos en distintas comunidades autónomas reflejan prevalenciasentre el 17 y el 48% según los criterios de definición de SM y lametodología empleada (tabla 2)22-27.

Tabla 2. Prevalencia de SM en diferentes regiones de España.

Uno de los objetivos del Estudio Valencia era cuantificar laprevalencia de SM en la Comunitat Valenciana, utilizandotanto criterios de ATPIII como de IDF. Asimismo, se analizó larelación entre los niveles de apoproteína B (Apo-B) y la presen-cia de SM. En este capítulo se exponen los resultados.

MATERIAL Y MÉTODOS

En el Estudio Valencia hemos estudiado un total de 2.709personas (1.293 H y 1.416 M) con edad igual o superior a 18años residentes en la Comunitat Valenciana. A todos ellos serealizó una entrevista personal, exploración física y análisissanguíneo tras al menos 8 horas de ayuno por personal sanita-rio específicamente formado para el estudio.

Se consideró la presencia de SM, según criterios de ATPIII eIDF, cuando los individuos cumplían 3 o más de los requisitosmencionados a continuación, asignando el diagnóstico talcomo se indica en la tabla 1:

COMUNIDADO CIUDAD

AÑO DEPUBLICACIÓN n

RANGODE EDAD

(años)

PREVALENCIA SEGÚN CRITERIOS

OMS EGIR ATPIII IDF

Valencia22 2003 283 25-65 48%

Canarias23 2003 578 6-75 24,4%

Segovia24 2005 809 35-74 17%

Yecla25 2006 292 > 30 35,3% 24% 20,2% 28,9%

Albacete26 2007 425 40-70 20,9% 35,8%

Madrid 27 2008 1344 31-70 24,6% 30,9%


1. Obesidad abdominal (OA): perímetro de cintura supe-rior a 102 cm en varones y en mujeres 88 cm conside-rando criterios ATPIII y perímetro de cintura superior oigual a 94 cm en varones y superior o igual a 80 cm enmujeres según criterios IDF. Los perímetros de cinturase midieron con el individuo en bipedestación tomandocomo referencia ambas crestas iliacas y al final de unaespiración normal, con cinta métrica inextensible.

2. Hipertrigliceridemia (HTG): concentración de triglicéri-dos en suero igual o mayor de 150 mg/dl o tratamientofarmacológico para la misma. Todas las muestras se ana-lizaron en el mismo laboratorio mediante un métodoenzimático-colorimétrico.

3. Concentración baja de cHDL: cHDL en suero inferior a40 mg/dl en varón y a 50 mg/dl en la mujer y/o tomade medicación específica. El cHDL se determinómediante método enzimático-colorimétrico.

4. Hipertensión arterial (HTA): presión arterial sistólica de130 mmHg o más y/o presión arterial diastólica igual osuperior a 85 mmHg y/o toma de medicación antihiper-tensiva. La medida de la presión arterial se llevó a cabocon un aparato de lectura automatizada (OMRONM10IT HEM-7080IT), midiéndose en ambos brazos conel individuo en sedestación previo reposo mínimo de 5minutos y separando ambas determinaciones por unintervalo de al menos 1 minuto; se registró el valormedio de ambas cifras.

5. Hiperglucemia en ayunas (GBA): glucosa de 100 mg/dlo superior y/o diagnóstico previo de diabetes tipo 2(DM2). La determinación se realizó estando en ayunasmás de 8 horas. Éste parámetro se determinó medianteel método de la hexoquinasa.

En 2.607 participantes (1.240 H y 1.367 M) también se anali-zaron los niveles de Apo-B plasmáticos mediante inmunoturbi-dimetría. E

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RESULTADOS

Las prevalencias brutas de SM halladas fueron del 35,6%según criterios de ATPIII y de 41,5% según criterios IDF. La distri-bución por grupos de edad y sexo y su ajuste a la población de laComunitat Valenciana, española, OMS y Segi se reflejan en la tabla3. No se encontraron diferencias significativas en la prevalenciabruta de SM entre hombres y mujeres, tanto con criterios ATPIII(p=0,45) como con criterios IDF (p=0,076). Únicamente fue signifi-cativa la diferencia entre sexos, utilizando la clasificación de la IDFy ajustando por edad mediante regresión logística: OR para sexomasculino=1,216 (IC 95 %: 1,024 a 1,444; p=0,026), y para edad, porcada año OR=1,061 (IC 95%: 1,055 a 1,067; p<0,001).

Tabla 3. Prevalencia del síndrome metabólico por sexo y grupode edad.

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Síndrome Metabólico

Criterios ATP III Criterios IDF

Varones18-29 años (n=201)30-45 años (n=370)45-59 años (n=331)60-69 años (n=190)70-79 años (n=137)

≥80 años (n=64)Total (n=1.293)

Mujeres18-29 años (n=232)30-45 años (n=388)45-59 años (n=364)60-69 años (n=193)70-79 años (n=164)

≥80 años (n=75)Total (n=1.416)

Totales (hombres y mujeres)Prevalencia bruta (n= 2.709)

Prevalencia ajustada a población Comunitat ValencianaIC del 95%

Prevalencia ajustada a población españolaIC del 95%

Prevalencia ajustada a población OMSIC del 95%

Prevalencia ajustada a población SegiIC del 95%

23 (11,44%)83 (22,43%)143 (43,2%)106 (55,79%)83 (60,58%)

32 (50%)470 (36,35%)

12 (5,17%)57 (14,69%)131(35,99%)124 (64,25%)115 (70,12%)56 (74,67%)

495 (34,69%)

965 (35,62%)

33,66%(31,88-35,44)

33,50%(31,72-35,28)

27,99%(26,30-29,68)

27,72%(26,04-29,41)

30 (14,93%)104 (28,11%)169 (51,21%)126 (66,32%)95 (69,34%)35 (54, 69%)559 (43,27%)

14 (6,03%)76 (19,59%)155 (42,58%)136 (70,47%)127 (77,44%)

57 (76 %)565 (39,9%)

1.124 (41,51%)

39,30%(37,46-40,14)

39,13%(37,29-40,97)

33,21%(31,44-34,98)

32,91%(31,14-34,68)


La prevalencia de cada uno de los componentes del sín-drome metabólico según criterios ATP III se detalla en la figura1. Al comparar la prevalencia de cada uno de los criterios res-pecto al sexo, observamos que la HTA es el criterio más fre-cuente tanto en hombres (68,65%) como en mujeres (51,45%).En los hombres, el segundo componente en frecuencia es la pre-sencia de GBA y/o diabetes tipo 2 con un 51,16% y, en tercerlugar, la hipertrigliceridemia con una prevalencia del 34,21%.En las mujeres, el segundo componente de SM más prevalentees la obesidad abdominal (45,83% según criterios ATPIII y68,88% según IDF) y en tercer lugar la GBA y/o DM2 con un37,68 %. Al considerar los valores de cintura patológica segúnIDF, ésta pasa a ser el componente de SM más frecuente enmujeres y el segundo en frecuencia en los varones tras la HTA.

Figura 1. Prevalencia de los componentes del síndrome metabólico (criterios ATP-III eIDF) por sexo.

Abreviaturas: OA: obesidad abdominal, GBA: glucemia basal alterada, DM: diabetes mellitus, HTG:hipertrigliceridemia, cHDL: colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad; HTA: hipertensiónarterial, ATPIII: Adult Treatment Panel III, IDF: International Diabetes Federation.

Si tenemos en cuenta la distribución por edad de los crite-rios de síndrome metabólico (tabla 4), destaca que a partir delos 45 años más del 65% de la población tiene una cintura pato-lógica según criterios IDF. Asimismo, la prevalencia de la GBAy/o DM2 supera el 60% a partir de los 45 años en hombres y de

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los 60 años en mujeres. La prevalencia de hipertrigliceridemiasupera el 40% en hombres por encima de 45 años y en mujerespor encima de 60 años. La presencia de c-HDL bajo se mantienebastante estable, independientemente de la edad, con una pre-valencia del 20,29% en varones y del 26,64% en mujeres. LaHTA, el componente más frecuente de SM, supera el 85% a par-tir de los 60 años, en ambos sexos.

Tabla 4. Prevalencia de los componentes del síndrome metabó-lico por sexo y edad.

GBA: glucemia basal alterada, DM: diabetes mellitus, HTG: hipertrigliceridemia, cHDL: colesterolunido a lipoproteínas de alta densidad; HTA: hipertensión arterial, ATPIII: adult treatment panel III,IDF: International Diabetes Federation.

Por otro lado, se analizó la distribución del SM por áreageográfica (tabla 5). Castellón presentó una prevalencia ligera-mente inferior, aunque las diferencias entre provincias noalcanzaron significación estadística.

En la figura 2 se muestra la prevalencia de cintura patoló-gica por provincias. Atendiendo a criterios ATP III, Castellón

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Obesidad abdominalDM HTG cHDL

bajojo HTACriterios ATP III Criterios IDF

Varones18-29 años30-45 años45-59 años60-69 años70-79 años≥80 años

Total

Mujeres18-29 años30-45 años45-59 años60-69 años70-79 años≥80 años

Total

Totales(hombres y mujeres)

10,95 %22,16 %31,31 %46,84 %54,74 %45,31 %30,98 %

15,15 %28,35 %52,62 %66,84 %73,78 %82,67 %45,83 %

38,74 %

27,86 %49,19 %66,26 %81,05 %83,21 %71,88 %59,64 %

34,20 %55,67 %77,41 %91,71 %93,90 %89,33 %68,88 %

64,47 %

24,50 %36,22 %61,82 %66,67 %75,91 %67,19 %51,16 %

6,47 %23,39 %41,71 %64,25 %66,05 %56,00 %37,68 %

44,15 %

14,43 %28,46 %43,50 %45,79 %41,61 %31,25 %34,21 %

9,05 %10,31 %23,69 %42,49 %50,92 %49,33 %24,68 %

29,23 %

20,90 %20,87 %15,71 %23,68 %22,63 %23,81 %20,29 %

19,83 %30,41 %24,18 %28,50 %30,67 %26,67 %26,64 %

23,61 %

38,81 %51,89 %74,62 %94,18 %94,89 %96,88 %68,65 %

11,26 %25,00 %57,73 %86,53 %95,73 %94,67 %51,45 %

59,67 %


fue la provincia con menor prevalencia de obesidad abdominal,aunque esta diferencia no resultó significativa (p=0,076). Losresultados de obesidad abdominal con criterios IDF son simila-res en las 3 provincias (p=0,72).

Tabla 5. Distribución de SM por provincias.

Figura 2: Prevalencia de obesidad abdominal (criterios ATP III e IDF) por sexo y pro-vincias.

En parte de la muestra (n= 2.607) se determinaron los nive-les de Apo-B. Los valores medios de Apo-B fueron de 94 ±24mg/dl. Resultaron significativamente superiores en los suje-tos con SM, en los diabéticos y en los hombres (tabla 6). E

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Criterios ATP III Criterios IDFAlicante 34,85 % 40,80 %Castellón 32,59 % 39,94 %Valencia 36,78 % 42,31 %

p 0,308 0,640

27,86 %


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Cuando analizamos los niveles medios de Apo-B por pro-vincias, encontramos unos niveles superiores en Alicante (96,85± 26,15 mg/dl) frente a los de Castellón (91 ± 22,76 mg/dl,p=0,02) y Valencia (92,67 ± 22,77 mg/dl, p <0,001), no siendodiferentes los valores de estas dos últimas provincias (p=0,578).

Tabla 6. Comparación de los niveles de Apo-B entre los indivi-duos con y sin SM y DM 2 y entre sexos.

DM 2: diabetes mellitus tipo 2, DS: desviación estándar.

Un modelo de regresión múltiple que incluyó como varia-bles independientes la edad, el sexo y la presencia de SM segúncriterios ATPIII, mostró asociación significativa de los niveles deApo-B con todos ellos: edad (0,28 mg/dl por cada año; IC del95%: 0,22-0,33; p <0,001), sexo masculino (5,29 mg/dl más quelas mujeres; IC del 95%: 3,53-7,05; p <0,001) y presencia de SM(7,24 mg/dl más en caso de SM; IC del 95%: 5,20-9,29; p <0,001).

Si la variable SM se introducía con los criterios IDF se obte-nían resultados similares: el efecto de la edad era de 0,27 mg/dlpor cada año (IC 95 %: 0,22 a 0,33, p<0,001), la influencia delsexo masculino era de 5,17 mg/dl (IC 95 %: 3,41 a 6,93), y lapresencia de SM se asociaba a un incremento de Apo-B de 6,92(IC 95 %: 4,91 a 8,92, p<0,001). En este modelo, se realizó unajuste incluyendo también el IMC y el efecto sobre la Apo-Bdebido a la presencia de SM era de 3,93 mg/dl (IC 95%: 1,68 a6,18, p=0,001) en el caso de los criterios IDF y de 4,25 mg/dl (IC95 %: 1,95 a 6,55, p<0,001) para los criterios ATPIII.

Apo-B (mg/dl)p

Media DS

SM según ATPIIINo 89,80 22,81

<0,001Si 101,64 24,56

SM según IDFNo 89,19 22,77

<0,001Si 100,77 24,36

DM 2No 92,92 23,78

<0,001Si 99,65 25,10

SexoMujeres 91,45 23,54

<0,001Hombres 96,78 24,44


Por último se valoró, mediante regresión logística, el efectodel SM sobre la presencia de valores elevados de Apo-B. Consi-deramos como valor alterado de Apo-B una cifra ≥ 139 mg/dl,el mismo punto de corte que se utilizó en el estudio NANHESIII. Comparado con los individuos sin SM, la presencia éste seasociaba con mayor riesgo de niveles patológicos de Apo-B,tanto con criterios ATP III (OR= 3,2; IC del 95%, 2,13-48; p<0,001) como con IDF (OR= 2,67; IC del 95%, 1,78-4,01;p<0,001). Después de ajustar por edad, sexo e IMC, los indivi-duos con SM mantenían significativamente un mayor riesgo depresentar Apo-B elevada: con criterios ATPIII la OR era de 2,45(IC 95%: 1,49-4,03; p <0,001) y con criterios IDF la OR era de1,82 (IC 95%: 1,11-3; p =0,017).

DISCUSIÓN

El estudio Valencia es, por el momento, el más amplio reali-zado en una comunidad autónoma para la cuantificar la preva-lencia de SM con 2.709 ciudadanos estudiados. Según éste, laprevalencia de SM en la Comunitat Valenciana fue de un 35,6%atendiendo a criterios ATPIII modificados AHA NBLI. La cifrafue mayor que la referida en otros estudios de la poblaciónespañola que la sitúan en un 20-24%, según el área geográficaestudiada (tabla 2).

Esta elevada prevalencia podría estar influida, en parte, porel diseño del estudio. Se incluyeron individuos de mayor edad(201 eran mayores de 70 años), cuando la mayoría de los estu-dios previamente publicados tienen un límite de edad en los70-75 años. Asimismo, los criterios de ATPIII utilizados en elestudio Valencia eran los actualizados en 2005 por laAHA/NBLI, en los que se considera la GBA a partir de unaglucemia ≥100 mg/dl. La mayoría de los estudios previospublicados utilizaban el valor de glucemia ≥110 mg/dl paradefinir la GBA.

De todos modos, el resultado pone de manifiesto una granprevalencia en la Comunitat Valenciana y confirma la variabili-dad regional existente en nuestro país. Un estudio transversalE

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previo realizado por Ascaso et al22, en 283 individuos recluta-dos en el ámbito de Atención Primaria del área metropolitanade Valencia, ya señalaba la elevada prevalencia de SM en nues-tra región, con un 48,4% según criterios ATPIII.

La prevalencia del SM aumenta con la edad, siendo losmayores de 60 años los que lo presentaban con mayor frecuen-cia. Este dato sí es constante en todos los estudios previos. Des-tacamos que a partir de los 60 años más de la mitad de la pobla-ción cumple criterios de SM. Al igual que otros autores 23,28, noencontramos diferencias en cuanto a la prevalencia bruta de SMentre hombres y mujeres, que sí se han descrito en algunaszonas geográficas, tales como la provincia de Segovia24, mayoren mujeres, o en Murcia25, mayor en hombres.

En cuanto a la contribución de los componentes aislados deSM, la hipertensión arterial era el criterio más frecuente (59,7%)seguido de la GBA o DM (44,2%) y la obesidad abdominal(38,7% cuando utilizamos los criterios ATPIII). El resto de estu-dios trasversales realizados en nuestro país muestra una distri-bución similar. Por otro lado, en el grupo más joven de edad (de18 a 29 años), los criterios más prevalentes fueron la HTA, el c-HDL bajo y la cintura patológica. Destacamos la elevada preva-lencia que presentaban los varones en este rango de edad deGBA (24,5 %) y de HTA (38,8%).

Cuando se utilizaron los criterios de la IDF, la prevalenciaaumentó de forma considerable, llegando hasta un 41,5 % deltotal de la población. Así pues, el uso de los criterios de la IDFsupone un aumento de prevalencia del SM respecto al uso delos criterios de ATPIII en la misma población. También losdatos en nuestra comunidad son mayores que los publicadosen regiones como Yecla24 con un 29% o Albacete25 con un 35%.

Por último, destacamos la importante asociación entre losvalores de Apo-B y la presencia de SM en nuestro estudio (parael criterio ATPIII se asociaba a un incremento de 7,24 mg/dl; ICdel 95%, 5,20-9,29). Estos mayores niveles de Apo-B son reflejode las partículas LDL pequeñas y densas, características de ladislipemia aterogénica del SM. En el estudio NANHES III, con7.347 individuos estudiados, el SM según criterios ATPIII se E

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asociaba con niveles elevados de Apo-B (OR=2,97; IC 95%: 2,03-4,34; p <0,001), tras ajustar por edad, sexo e índice de masa cor-poral29. En nuestro estudio, ajustando por los mismos paráme-tros y con el mismo punto corte para Apo-B elevada (≥139mg/dl), los resultados eran similares: los individuos con SMpresentaban un riesgo 2,5 superior de tener valores elevados deApo-B que aquellos sin SM. Estudios prospectivos más recien-tes han mostrado que el tercil superior de los niveles de Apo-Bduplica el riesgo relativo de padecer SM, de forma indepen-diente de la obesidad abdominal30.

En resumen, el SM es muy común en nuestra población(prevalencia ajustada de 33,7% y 39,3% según criterios ATPIII eIDF respectivamente), sin diferencias entre hombres y mujeresy con aumento progresivo con la edad. El componente aisladomás frecuente del SM es la hipertensión arterial, seguida de laGBA y la obesidad abdominal (salvo con criterios IDF, en losque la obesidad abdominal en el componente más frecuente).Los niveles de Apo-B se relacionan significativamente con lapresencia de SM. Teniendo en cuenta la importante comorbili-dad que este síndrome conlleva, el conocimiento de su preva-lencia y sus características en nuestro medio, así como su iden-tificación y la intervención precoz sobre los distintos factoresque la componen, pueden contribuir a una disminución de loseventos cardiovasculares que se relacionan con este síndrome.

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