estudio descriptivo entre el pirineo y comarcas de plà de lleida
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VARIABILIDAD TERRITORIAL DE LA
PREVALENCIA DE LOS TRASTORNOS
PSIQUIÁTRICOS. COMPARACIÓN DE LA CIUDAD
DE LLEIDA CON LAS COMARCAS PIRENAICAS
A TRAVÉS DE LOS INGRESOS HOSPITALARIOS
DURANTE EL 2008
Alumne: José Ramón Bellido Mainar
Programa de Doctorat: La Construcció Europea, Dret, Cultura,
Sociedat i Educació. Any acadèmic: 2009/2010
Asignatura: Llengua, Cultura i Fronteras en l’Espai Pirinec
Profesor: Dr. Ramon Sistac
1. PSIQUIATRIA CULTURAL
La psiquiatría cultural como disciplina ha adquirido en las últimas
décadas una notoriedad y un prestigio considerable. Dicho
reconocimiento es el resultado directo de los esfuerzos de
colaboración de psiquiatras, antropólogos, sociólogos y otros grupos
de profesionales. Por otro lado la presión por consensuar una
perspectiva interdisciplinaria también proviene del deseo de la
sociedad de entender la naturaleza de ciertos problemas que están
evidentemente a la cultura (1).
Existen algunos conceptos claves en la comprensión de la psiquiatría
cultural (1) que son principalmente:
Sociedad: sistema de relaciones sociales
Cultura: Patrones compartidos de creencias, sentimientos y
conocimiento que guían el comportamiento y la definición de
la realidad del individuo.
Etnia: Sensación de patrimonio compartido
Entorno: que hace referencia a las circunstancias físicas de
clima, altitud, recursos naturales y la presencia o la ausencia de
agentes nocivos. En este contexto por ejemplo, un clima
tropical influye considerablemente en los juegos de los
adolescentes y favorece la vida al aire libre y en los adultos
facilita la costumbre de charlar al aire libre sobre todos los
temas de la vida diaria. Por tanto las patologías psiquiátricas
cuyos síntomas estén relacionados con el aislamiento social
tendrán un relevancia fundamental, pero por otro lado es un
entorno que no favorecerá la tendencia por rasgos
temperamentales de algunas personas que evitan el contacto
social, que a la larga puede ocasionar el desarrollo de una
enfermedad mental propiamente dicha, en cambio en climas
fríos podemos pensar que ocurre lo contrario. Además la
exposición crónica a un entorno caracterizado por agentes
nocivos como la pobreza, violencia, el crimen y las
drogodependencias los efectos en el desarrollo natural del niño
son devastadores. Por tanto la interacción salud mental,
sociedad, cultura y entorno se esta convirtiendo en un campo
de investigación futura en la psiquiatría actual.
Se tiene que reconocer que en el campo de la psiquiatría cultural
los estudios sobre la influencia de cultura y la etnia en la
manifestación de los síntomas psiquiátricos y la existencia de
síndromes específicos de la cultura es el campo de investigación
de la psiquiatría cultural más desarrollado y potenciado, junto con
la influencia del género y la migración. En cambio la influencia de
la características del entorno, en especial las características
geográficas, apenas existen un número sustancioso de estudios en
los que se puedan extraer conclusiones preeliminares
consistentes. A pesar de que desde 1955 (2) aparecieron los
estudios de Aubin y Alliez donde se realizaban los primeros
estudios sobre la prevalencia de los trastornos psiquiátricos en las
áreas rurales y urbanas. Desde los años 60 aparecen en la
psiquiatría el interés por saber son las enfermedades mentales son
más frecuentes en las ciudades que en los núcleos rurales y
ampliándose a una perspectiva mundial, comparando prevalencia
de trastornos psiquiátricos por áreas mundiales geográficas:
Europa, Norteamérica, Asia, Sudamérica y Australia-Pacífico.
Tradicionalmente los distintos estudios epidemiológicos nos
apuntan a una mayor prevalencia de trastornos psiquiátricos en el
mundo urbano que el mundo rural. Aunque a lo largo del trabajo
hablaremos de la prevalencia de los trastornos psiquiátricos en
función del área geográfica, como apunte inicial comentar que el
estudio realizado por el Dr. Pifarré & colaboradores (3) (2004)
donde se comparaba las primeras visitas entre el Centro de Salud
Mental de Lleida y los Centros de Salud Mental de Mollerusa,
Borges Blanques y Balaguer, se pudo comprobar que en la ciudad
de Lleida las visitas de trastornos mentales menores eran su
periores a las visitas de los Centros Salud Mental más rurales, en
cambio las visitas de trastornos mentales graves no arrojaban
diferencias significativas. ¿Esto que nos puede indicar? ¿Que en el
mundo rural existe menos prevalencia de trastornos mentales
menores que en el mundo urbano?, o ¿Que en la ciudad se tiene
menos tolerancia al malestar psíquico y se cuentan con menos
redes de apoyos informales y esto obliga a las personas a recurrir
a profesionales para contener y manejar el malestar psíquico que
comporta el estrés de la vida diaria?. No puedo dar respuestas,
porque actualmente los estudios sobre la relación entre la
geografía y trastornos psiquiátricos se limitan a constatar la
variabilidad geográfica sobre la frecuencia de trastornos
psiquiátricos sin mostrarnos posibles causas o relaciones entre las
características particulares de los entornos geográficos y los
trastornos mentales. Por ejemplo no existen estudios donde
factores del entorno como: la orientación, el clima, la orografía, las
comunicaciones, entre otros factores pueden influir en la
emergencia y manifestación de los síntomas psiquiátricos. Por
tanto los resultados que mostrare en el trabajo se “limitaran” a
constatar la prevalencia de los trastornos psiquiátricos en distintas
áreas geográficos. El ámbito de la medicina que estudia esta
prevalencia se el denomina epidemiología.
2. EPIDEMIOLOGIA PSIQUIÁTRICA
La epidemiología clínica centra sus objetivos a partir de los datos
obtenidos en poblaciones hospitalarias y extrahospitalarias, en el
presente trabajo se ha decidido acotar los datos objeto de análisis
a los ingresos hospitalarios en la unidad de agudos de psiquiatría
del Hospital de Santa Maria durante el año 2008. La información
epidemiológica es muy útil para las decisiones clínicas, desde el
establecimiento del diagnóstico hasta el pronóstico, pasando por el
tratamiento más indicado. Un tema importante en epidemiología
psiquiátrica, es que la mayor parte del conocimiento de los
trastornos mentales están basados en la información que nos
suministran los pacientes desde su propia introspección y de la
experiencia de los clínicos en la interpretación de estos datos. El
futuro está la inclusión de factores genéticos, sociales y culturales.
(4)
Un concepto clave en epidemiología es el término de prevalencia.
Se puede definir como: la proporción de individuos de un grupo o
una población que presentan una característica, enfermedad o
síntomas determinados en un momento o en un periodo de tiempo
determinado (4).
Por tipos de trastornos psiquiátricos nos podemos encontrar con
las siguientes prevalencias:
Trastornos depresivos: Se calcula que la prevalencia de
sintomatología depresiva inespecífica en la población general se
sitúa ente el 9% y el 20% y para la depresión mayor entre en 3% a
un 6%. En España nos situamos en una prevalencia de una 6,19%.
El estudio ODIN (4) ha cifrado la prevalencia de depresión en
Europa en un 9%, especialmente en zonas urbanas de Irlanda y
Gran Bretaña y en cambio las zonas urbanas de España están
situadas en las tasas bajas de prevalencia de la depresión. Los
distintos estudios apuntan a una mayor prevalencia de depresión
en las zonas urbanas que en las zonas rurales. En otro apartado
del trabajo presentaré resultados de prevalencia basados en
ingresos hospitalarios de toda Catalunya y sus comarcas.
Trastornos por ansiedad: Los trastornos de ansiedad son
frecuentes y heterogeneos y se calcula un prevalencia de entre el
4% y el 8%, con claro predomio en mujeres, jóvenes y las personas
con baja condición sociocultural. La investigación trascultural ha
demostrado que se encuentran ampliamente distribuidos por toda
la geografía mundial, sin que puedan ser consideradas un
privilegiado producto del estrés de occidente, dada su alta y
uniforme distribución por todo el planeta (4).
Esquizofrenia: La Organización Mundial de la Salud ha establecido
como tasa de prevalencia a lo largo de la vida de un 1% de
padecer esquizofrenia para todo el mundo. El riesgo de sufrir una
esquizofrenia aumenta si se da esta enfermedad en alguno de los
familiares, en especial de primer grado y también si la persona es
soltera, pertenece a una clase socioeconómica baja, país
industrializado, vive en un centro urbano e incluso en nacimientos
en los meses de invierno. (4) Parece que vivir en entorno
estresantes favorece la emergencia de la psicosis ya que debe
activar tempranamente la vulnerabilidad a padecer esquizofrenia.
El trastorno parece tener una distribución uniforme en todo el
mundo pero un estudio de Saha y cols., 2005, nos indica que ha
encontrado una mayor prevalencia entre inmigrantes e incluso una
mayor prevalencia del trastorno según condicionamientos
socioeconómicos, pero paradójicamente dicho estudio ha
encontrado tasas significativamente menores en países
subdesarrollados. Como conclusión se encuentran diferencias de
prevalencias entre el medio rural y urbano y entre los distintos
estratos culturales y económicos, aunque aun no disponemos de
una teoría bio-psico-social integradora que nos explique estas
diferencias.
Abuso de sustancias: Este aspecto de la investigación
epidemiológica plantea importantes problemas metodológicos.
Sólo existe un estudio a gran escala realizado en población
general, realizado en Estados Unidos (4). Dicho estudio estima que
un 6% del total de la población cumple criterios de abuso de
sustancias. En España nos faltan estudios sobre la prevalencia en
toda la población general.
Trastornos de la personalidad: Un área difícil de detectar definir la
prevalencia, porque incluso el criterio diagnóstico ha sido difícil
consensuarlo. En estudios de Estados Unidos nos hablan de un
prevalencia entre una 10% y 15%. Estudios donde se planten
factores culturales y contextuales no se han realizado.
Como conclusión de esta apartado podemos decir que la relación
entre la prevalencia de los trastornos psiquiátricos y la área
geográfica de residencia y las características de las mismas, no
podemos disponer datos consistentes en cambio en el caso del
suicidio si que los distintos estudios epidemiológicos han
profundizado en su incidencia en función de las distintas áreas
geográficas y países. Por esta razón pasaré a mostrar los datos de
prevalencia de suicidio distribuidos de forma territorial. Si que
estos estudios no han profundizado en el porque de las diferencias
significativas de suicidios en función del área geográfica. En el
presente trabajo no he podido aportar datos de Lleida y comarcas
del Pirineo porque dichos datos no estaban disponibles.
3. EPIDEMIOLOGIA DEL SUICIDIO
Las conductas suicidas constituyen uno de los problemas más
importantes dentro de la salud pública de todos los países. En 1990
según estadísticas de la OMS, 808.000 personas se suicidaban al año
en todo el mundo (5). La medida de la extensión real del problema
del suicidio y de los intentos de suicidio cuenta con numerosas
dificultades metodológicas, derivadas en la mayoría de los casos de
las fuentes de obtención de datos, principalmente llama la atención la
tendencia a la subnotificación del suicidio. (5) Así las cifras oficiales
suelen representar la punta del iceberg. La OMS clasifica la tasa de
suicidio en bajas, medias y altas. Cifras inferiores a 5/1000.000
habitantes/año son tasas bajas, entre 5 y 15, tasas medias, 15 y 30
altas y por encima de 30 muy altas. Las tasas de suicidio varían
ampliamente de unos países a otros aunque en todos los continentes
pueden hallarse países cuyas tasas de suicidio están dentro de los
tres grupos, y solamente en Asia y Europa se halla altas muy altas,
por encima de 30.
Las tasas más altas las encontramos en:
Lituania: 43%, Hungría: 38,9%, Rusia: 38%, Sri Lanka (33%), Finlandia
(30%) y Dinamarca 28%. En cambio por otro lado países como Gran
Bretaña o Irlanda presentan cifras muy inferiores, por tanto el factor
climático no sería suficiente para explicar estas variabilidades
territoriales. Atendiendo a la edad, Finlandia tiene la tasa europea
más alta de suicidio en adolescentes y en cambio las tasas más altas
de suicidio en ancianos las encontramos en Austria, Bulgaria y zonas
rurales de Croacia, China y Cuba. (5)
La tasa de suicidio en España es baja situándose entre 1987 y 1996
en un 4,95 aunque varia notablemente las cifras entre unas
provincias a otras. Lugo es la provincia con las tasas más elevadas
(16%) y la única de España que presenta tasas altas según el baremo
de la OMS y Valencia presenta la tasa mas baja (3%) seguidas de
Valladolid, Tenerife, La Rioja, Madrid, Huelva, Guipúzcoa, Granada,
Barcelona y Badajoz. El resto de las provincias se encontrarían en
tasas medias. Si nos damos cuenta no podemos seguir un patron
geográfico determinado, entre las tasas bajas nos encontramos con
provincias mediterráneas, del interior, del norte y del sur. Sería
interesante profundizar el caso de Lugo y averiguar que factores
biológicos y socioculturales podrían explicar esta diferencia con el
resto de las provincias. (5)
Dentro de un mismo país, nos estamos encontrando en general que
las tasas son más altas en las áreas urbanas que en las rurales y
cuanto mayor es el número de habitantes de la ciudad más tasas de
suicidios, principalmente en los barrios con población cambiante y
población anciana y tiende a ser más baja en zonas residenciales. Las
diferencias entre tasas suicidio en medio urbano y medio rural se van
atenuando en algunos países, aunque aún no se disponen de datos
que permitan afirmaciones concluyentes entorno al tema, así por
ejemplo, países como Estados Unidos, Hungría y los Países Bajos, con
un importante declive en la agricultura, han experimentado
importantes aumentos de tasas de suicidio en el medio rural,
especialmente en las personas de más edad. (5) Aunque nos
podemos afirmar que la disminución de la población y reducción de
los sistemas de apoyos informales que conlleva y la implantación de
la “civilización urbana” en el mundo rural nos lleva a un aumento de
las tasas de suicidio. Actualmente no disponemos de datos sobre la
distribución territorial de las tasas de suicidio en la provincia de Lleida
por tanto no podemos saber si la tasa de suicidio es más alta o baja
en las comarcas del Pirineo en comparación con las comarcas del
plano.
4. PREVALENCIA POBLACIONAL DE TRASTORNOS
MENTALES ENTRE LOS DISTINTOS TERRITORIOS DE
CATALUNYA
Datos recientes han puesto de manifiesto la existencia de diferencias
territoriales en la prevalencia poblacional de trastornos mentales en
Cataluña (Rajmil, 1998). Por esta razón es fundamental conocer como
se distribuye la morbilidad psiquiátrica a nivel de territorio con el fin
de planificar los servicios territoriales. En esta apartado presento los
resultados del estudio de los factores que pueden explicar la
prevalencia poblacional y en las personas hospitalizadas por
trastornos mentales entre territorios realizado en el 2004 (6)
La prevalencia poblacional de trastornos psicológicos en Cataluña se
encuentra en una posición intermedia con respecto a otros países con
un rango que va entre un 6% al 23% en hombres a 11% al 30% en
mujeres. Uno de los aspectos más relevantes de los resultados
obtenidos es que se pone de manifiesto que la variabilidad territorial
de las personas hospitalizadas por trastornos mentales es bastante
importante entre los diferentes sectores sanitarios analizados con un
patrón centro-norte bastante marcado y difícil de explicar,
principalmente las comarcas de: Berguedà (14%) Baix Empordà,
Gironès, Ripollés, Barcelona i Baix Llobregar Delta-Litoral. Nuestras
comarcas del pirineo leridano se encuentran con tasas medias que
oscilan entre un 6,2% del Valle de Aran hasta el 4,13 del Pallars
Sobirà y la tasa más baja de toda Cataluña se encuentra en Terra Alta
con un 2,29%. En cambio en la distribución de las prevalencias
poblacionales con trastornos psicológicos que acuden a los centros de
salud mental ambulatorios se distribuyen en la zona centro-litoral. Los
datos nos indican que en las comarcas gironines las tasas de
hospitalización son altas en cambio las tasas de consulta ambulatoria
son bajas, por otra lado las comarcas lleidatanes, presentan tasas
medias-bajas, tanto en pacientes hospitalizados como en pacientes
que acuden a los centros de salud mental ambulatorios.
Los factores que explican la variabilidad territorial de la prevalencia
poblacional de trastornos psicológicos son: inactivo/a
económicamente y cronicidad y vivir en una zona con altas tasas de
desempleo e inmigración en el caso de las mujeres se añade el factor
de ser joven.
La variabilidad territorial de la prevalencia de personas hospitalizadas
por trastornos mentales se explica por factores relacionados con:
edad del paciente, tasa de desempleo, número de médicos,
proporción de habitantes con incapacidades en los hombres, y en las
mujeres especialmente son la proporción de padres solos y la
proporción de habitantes que perciben mala salud en la zona. Por
tanto los resultados nos muestran que no es suficiente con las
características individuales para justificar la variabilidad territorial de
los trastornos mentales. Los factores socioeconómicos y demográficos
de la zona de residencia nos ayudan también a explicar la variabilidad
territorial (6) Por lo tanto podemos concluir que es necesario
potenciar la investigación en el ámbito de la salud de los factores
sociológicos, como las características del entorno, indicadores de
estatus social, recursos sanitarios y otros determinantes sociales. Tal
vez en la Región Sanitària de Lleida presenta tasas medias-bajas de
prevalencia de trastornos mentales debidos los datos desempleo,
población inmigrante, recursos sanitarios y otras condiciones
socioeconómicas son muy equilibrados. Es significativo que las
comarcas de montaña de Girona presentan mayores tasas de
prevalencia de hospitalizaciones psiquiátricas que las comarcas de
montaña de Lleida, tal vez la menor inmigración en las comarcas de
montaña de Lleida nos podría explicar dichos resultados, sería
interesante analizar si otras variables más de tipo climático, como las
horas de sol, orientación de los valles o la presencia de viento podrían
también explicarnos dichas diferencias territoriales.
5. DATOS DE INGRESOS HOSPITALARIOS EN LA UNIDAD DE
AGUDOS DEL HOSPITAL DE SANTA MARIA DE PACIENTES
RESIDENTES EN LLEIDA Y EN LAS COMARCAS DEL PIRINEO
DE LLEIDA
Ahora se muestra en el presente trabajo los datos de ingresos
hospitalarios durante el año 2008 de pacientes psiquiátricos
residentes en la ciudad de Lleida y en las comarcas del Pirineo de
Lleida. En primer lugar presentaré los datos en términos porcentuales
de los distintos diagnósticos en función del lugar de residencia, dichos
datos se exponen en gráficos de barras y posteriormente señalaré los
resultados más significativos.
DATOS DE LLEIDA
DATOS DE LA ALTA RIBAGORÇA
0
10
20
30
40
50
60
Diagnósticos
ALTRES TRASTORNS
T. ADAPTATIU
T. PSICÒTICS
DATOS DEL PALLARS SOBIRÀ
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Diagnósticos
ALTRES TRASTORNS
T. ADAPTATIU
T. AFECTIUS
T. ANSIETAT
T. PSICÒTICS
T. TÒXICS
DATOS DEL PALLARS JUSSÀ
0
10
20
30
40
50
60
Diagnósticos
ALTRES TRASTORNS
T. AFECTIUS
T. PERSONALITAT
T. PSICÒTICS
T. TÒXICS
DATOS DEL VALLE DE VIELHA
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Diagnósticos
T. AFECTIUS
T. ANSIETAT
Resultados
En primer lugar se pueden observar una importante variabilidad
respecto a la distribución territorial de los distintos pacientes
ingresados.
En la ciudad de Lleida nos encontramos que el primer
diagnóstico con diferencia del resto de los trastornos
psiquiátricos son los trastornos psiquiátricos, que esta en
consonancia con los datos de toda Catalunya (6)
Por otro lado en Lleida el segundo diagnóstico lo comparten los
trastornos afectivos y los trastornos por adicción. Como he
comentado anteriormente los datos de la ciudad de Lleida
contrastan con las comarcas del pirineo. La comarca del Pallars
Sobirà presenta los datos más similares con Lleida ciudad,
donde el primer diagnóstico son los trastornos psicóticos y el
segundo diagnóstico a poca distancia son los trastornos por
adicción. Es probable que este comportamiento similar entre las
dos comarcas se deba a que esta comarca presente unos de los
núcleos urbanos más grandes del Pirineo, la Seu d’Urgell.
En cambio los datos del Pallars Jussà que cuenta con un núcleo
urbano como Tremp, presenta un comportamiento más similar
a las comarcas del Pirineo, donde los trastornos psicóticos,
exceptuando en la Alta Ribagorça donde los trastornos
psiquiátricos también presentan la tasa más alta de ingresos
hospitalarios.
Por otro lado los datos obtenidos están en sintonía con lo
comentado durante la primera parte del trabajo donde existía
una mayor prevalencia de trastornos mentales en las zonas
urbanas que en las rurales.
Es significativo que los trastornos afectivos, especialmente la
depresión apenas han sido motivo de ingreso hospitalario de las
comarcas del Pirineo, este dato también esta en sintonía con
datos de prevalencia mundial donde se observa una mayor
incidencia en las zonas urbanas.
En cambio los datos de los trastornos ansiosos son similares
tanto en Lleida como en las comarcas del Pirineo, en
consonancia con los datos que hemos nombrado en la primera
parte del trabajo. Por lo tanto esa facil asociación de que la
ansiedad como una patología propiamente urbana no se
observa esta creencia con los datos presentados.
Los datos presentados adolecen de una limitación metodológica
considerable que es la falta de una transformación de los
mismos en función de la ponderación de la población.
Dicho datos se tendrían que complementar con los datos de
visitas psiquiátricas en los Centros de Salud Mental
Ambulatorios
6. CONCLUSIONES FINALES
Es significativo la variabilidad territorial que existe a nivel
mundial en la distribución de los distintos trastornos
psiquiátricos, en cambio existe una falta de estudios que
intenten buscar factores explicativos de esta variabilidad
territorial. En especial las investigaciones existentes se centran
en aspectos más de carácter socioeconómico y cultural en
cambio variables más relacionadas con las características
geográficas y climáticas del territorio no son tenidos en cuenta.
Factores como la orientación de los valles, orografía del
territorio o características del clima, podrían tener una
importancia fundamental en como se distribuyen los trastornos
mentales en cambio desconocemos su influencia.
Parece ser que en el medio rural se hallan menos incidencia de
trastornos mentales que en las zonas urbanas. Aunque (3)
algunos estudios apuntan que en las zonas urbanas si que
existen una mayor prevalencia de trastornos mentales menores
que en las zonas rurales y en cambio respecto a la prevalencia
de los trastornos mentales graves, la incidencia es muy
homogénea tanto en las zonas rurales como en las urbanas.
Seria muy interesante investigar las características específicas
de lo que denominamos “lo rural”. Nos podemos encontrar con
zonas rurales donde los patrones de vida urbanos no están tan
introducidos en cambio otras zonas rurales la “cultura urbana”
esta muy extendida. Por tanto podría ser un hipótesis de
investigación el corroborar si en las zonas rurales “mas rurales”
se hallan una menor incidencia de trastornos mentales.
Otro aspecto a estudiar con más profundidad es la existencia de
diferencias entre las prevalencias en las zonas rurales de
montaña o en las zonas rurales del plano.
7. BIBLIOGRAFÍA
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Diferencias de frecuentación en un Centro de Salud Mental. Hospital
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CatSalut. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya. Junio 2004