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ESTUDIO BIOQUÍMICO DEL PACIENTE LITIÁSICO.

EL ESTUDIO DE LA CRISTALURIA.

HOSPITAL VIRGEN DE LOS LIRIOS ( ALCOY )

LABORATORIO DE ANÁLISIS CLÍNICOS

Autora: Isabel Vicedo Gil

La litiasis renal

La enfermedad litiásica consiste en la aparición de cálculos de distinta composición química en el riñón o en las vías urinarias.

La litiasis renal es una enfermedad frecuente, con un alto porcentaje de recidivas ( 50% - 70% ).

Patología propia del adulto, más frecuente en los hombres (2:1)

En los últimos años se ha visto un incremento del 1% anual.

Factores que influyen en la Litiasis:

-Cambios en los hábitos alimentarios, obesidad y diabetes.

-Factores genéticos que determinan susceptibilidad individual.

Se asocia a formas graves de litiasis con elevado índice de recidivas y mayor riesgo de progresión a insuficiencia renal.

La litiasis renal

• Desde el punto de vista clínico:

-Pacientes asintomáticos.

-Pacientes con dolor crónico o agudo (cólico nefrítico), infecciones urinarias de repetición, hematuria, hipertensión arterial, anuria calculosa, precisan múltiples ingresos hospitalarios y procedimientos quirúrgicos (disminución de la calidad de vida y potencial lesión renal).

. Diagnóstico etiológico:

Tratamiento adecuado para evitar la recidiva y la alteración de la función renal.

Estudio metabólico

• Análisis de sangre y orina. ( estudios en orina de 24 horas ).

• Estudio de los cristales en orina (cristaluria).

• Estudio del cálculo urinario.

Etapas de la litogénesis

Cristaluria• Sobresaturación urinaria:

- Concentración elevada de promotores de la cristalización.

- Pérdida del equilibrio entre promotores e inhibidores.

Bajos niveles en la concentración de los inhibidores naturales de la precipitación mineral, que son, el ión citrato y el magnesio.

- PH urinario que favorece la precipitación.

Cristaluria

• La presencia de cristales en orina no implica la formación de cálculos.

• La presencia de un cálculo viene precedida por la formación de cristales.

En los pacientes con litiasis, la presencia de cristales de forma mantenida y el estudio de la cristaluria es la base para su seguimiento.

Estudio de la cristaluria

• Tipo de espécimen. Se realiza en la totalidad de la primera orina de la mañana (refleja el estado metabólico del paciente).La eliminación de cristales no es homogénea.

• Transporte al laboratorio. En menos de 2 horas y a 37ºC o a Tª ambiente, evitar la refrigeración ( acelera la cristalización ).

Estudio de la cristaluria

• Procedimiento. Medida del volumen, densidad ( aporte hídrico ) y PH.

Se homogeniza cuidadosamente la totalidad del volumen y se procede al llenado de una cámara de recuento ( sin trasvasar a otro contenedor y sin centrifugar ya que es la muestra con mayor sensibilidad y especificidad diagnósticas).

Búsqueda y recuento de todos los elementos con significación clínica ( hematíes, leucocitos, cilindros, bacterias, etc.) y cristales: Ph y morfología del cristal.

Aspectos cualitativos de la cristaluria: identificación de cristales.

• Especies cristalinas PH independientes.

Oxalato cálcico monohidratado (whewellita) y oxalato cálcico dihidratado (weddellita).

Son los más frecuentes porque la concentración urinaria de Ca y de oxalato están cerca de su límite de sobresaturación. (a mayor [oxalato] o de [Ca] en la orina, mayor probabilidad de formar cristales)

Oxalato cálcico dihidratado-Weddellita

Oxalato cálcico monohidratado-Whewellita

Oxalato cálcico

Aspectos cualitativos de la cristaluria

El cociente entre la concentración molar de Ca y Oxalato:

Ca/Ox > 14 ………..dihidratado → Hipercalciuria

Ca/Ox < 5 ……......monohidratado → Hiperoxaluria

5 < Ca/Ox <14……..mezcla

A medida que se produce la cristalización, las [oxalato] y de [Ca] en orina disminuyen, pero como la [oxalato] es 10 veces menor que la [Ca] entonces tiende a aumentar el Ca/Ox , por lo que una cristaluria que empieza por una hiperoxaluria puede evolucionar a (weddellita).


Un mismo tipo de cristal puede presentar una morfología distinta: weddellita (oxalato cálcico dihidratado): forma octaédrica son dos pirámides tetragonales unidas por las bases.

Si la [Ca] > 7mmol/L la base de unión de las dos pirámides crece y el cristal pasa a convertirse en dodecaédrico.

Así los cristales de weddellita dodecaédricos son un marcador de hipercalciuria.

Weddellita dodecaedrico

Aspectos cualitativos de la cristaluria2,8 dihidroxiadenina. Morfología típica en esferas con cruz negra central ( cruz de Malta ). Indica déficit homocigoto de adenina-fosforribosiltransferasa.

La evolución a la insuficiencia renal de estos pacientes determina la importancia de su identificación.


• Especies cristalinas PH dependientes.

Ácido úrico. Cristalizado o como precipitados amorfos.

-La forma cristalizada precipita a PH 5,2 y suele aparecer en pacientes que presentan un déficit de amoniogénesis renal como sucede en la diabetes o en el síndrome metabólico. (Hiperacidez urinaria).

-El ácido úrico amorfo precipita a PH 6,5 siempre que la [úrico] en la orina sea muy elevada. (uricosuria).

Ácido úrico

Aspectos cualitativos de la cristaluriaCistina. Diagnóstica de cistinuria, enf. autosómica recesiva (alteración del transporte intestinal y renal de los AA cistina, arginina, lisina y ornitina) responsable del1-2% de las litiasis en los adultos y del 6-8% en los niños.

Cristaliza formando hexágonos que tienden a formar maclas, lo que favorece su agregación y formación del cálculo.

Tratamiento: alcalinización , aumento de la diuresis y disminuir el aporte de metionina en la dieta.


Xantina. Presenta gran polimorfismo (desde gránulos a formas alargadas).

Se presenta en la xantinuria familiar y en el tratamiento con altas dosis de alopurinol. En ambos casos el tratamiento alcalinizante permite su solubilización.

Fosfatos cálcicos. carbapatita, fosfato octacálcico, fosfato amorfo de calcio, precipitan en forma de granulaciones a PH > 6,2. Brushita (fosfato ácido de calcio) puede observarse a PH >6,2 siempre que la [ Ca ] y [Fosfato ] sean elevadas. Cristalizan como cristales aciculares aislados o formando rosetas.

Fosfato amónico magnésico hexahidratado (estruvita). Aparece cuando hay infección por gérmenes ureolíticos y PH > 7 bajo distintas morfologías.

Brushita

Estruvita

Aspectos cualitativos de la cristaluriaUratos. Urato ácido de amonio, a PH 7,95 o inferior. ( en las infecciones urinarias por gérmenes ureolíticos productores de ureasa que generan amonio a partir de la urea de la orina.)

Úrico amorfo: [ úrico ] ↑

Aspectos cualitativos de la cristaluriaProteínas. Granulaciones no polarizantes en orinas ácidas.

Fármacos. Los que se toman a dosis elevadas y tienen importante eliminación renal.

Aspectos cuantitativos: volumen cristalino global y frecuencia de la cristaluria.

• En el paciente litiásico:

La desaparición de la cristaluria es indicador de que la actividad litógena está controlada.

La persistencia de la cristaluria predice la recidiva mejor que las determinaciones clásicas realizadas en orina de 24 H (volumen urinario, excreción de calcio, oxalato, citrato, etc).


• En la litiasis oxalocálcica, la presencia de cristales en más del 50% de las orinas se asocia a recidiva en más del 80% de los casos.

El índice cristalúrico (nº de orinas con cristales/total de orinas analizadas) > 0,5 es indicador de persistencia de la actividad litiásica y elevado índice de recidiva.


• En las formas genéticas de litiasis ( cistinuria, hiperoxaluriaprimaria o la 2,8-dihidroxiadenuria) es más difícil conseguir la desaparición completa de los cristales.

• cálculo del volumen cristalino global (VCG) en los pacientes con cistinuria.

VCGcistina > 3000 µm³/mL ----------→ riesgo de recidiva

Cálculo del volumen cristalino global (VCG) en los pacientes con cistinuria


• Existen otras formulas para el cálculo de VCG whewellita, en el seguimiento post-trasplante de los pacientes con hiperoxaluriaprimaria o el VCG 2,8 dihidroxiadenina, para el seguimiento de los pacientes con déficit del enzima adenina fosforribosiltransferasa.

Conclusión

• El estudio de la cristaluria es un método económico, sencillo y al alcance de todos los laboratorios que mejora el seguimiento del paciente litiásico al detectar precozmente, tanto la recidiva de la enfermedad como la

alteración de la función renal secundaria al depósito de cristales.

CASO CLÍNICO

Hombre de 14 años, cistinúrico conocido desde los 5 años de edad.

• Antecedentes familiares: litiasis en padre y abuelo materno, primero de 3 hermanos, ninguno de ellos con litiasis.

• Antecedentes patológicos: a los 8 años de edad presenta dolor cólico lumbar derecho y orinas oscuras. Diagnosticado de litiasis piélica derecha de 6 mm con leve ectasia. El cálculo analizado por espectrometría de infrarrojo fue: cistina (95 %) y proteína (5 %).

A los 10 años nuevo cólico derecho. Cálculo de cistina (>95 %).

AA en orina de 24 H: ↑ [ ] urinaria de cistina, ornitina, lisina y arginina, en el paciente y en el padre.

CASO CLÍNICO

• A partir del segundo episodio de litiasis se intensifica el seguimiento de la actividad litiásica del paciente y su adherencia a las recomendaciones higiénico-dietéticas y al tratamiento médico mediante la realización de estudios de la cristaluria en la primera orina de la mañana.

El paciente está libre de cálculos.

• DISCUSIÓN:

Cistinuria: enf. de ↑ morbilidad con recidivas frecuentes.

• a) Análisis del cálculo (espectrometría de infrarrojo)

• b) Detección de cristales de cistina en la orina.

• c) Seguimiento de la litiasis mediante el estudio de la cristaluria.

CUESTIONARIO

• Pregunta 1. Respecto a la litiasis urinaria. Señale la respuesta correcta:

• a) Su incidencia y prevalencia permanece estable en los países desarrollados.

• b) La presencia de cálculos renales siempre produce dolor cólico.

• c) Las litiasis de origen genético suelen tener un curso benigno.

• d) Los cambios en los hábitos alimentarios, la obesidad y la diabetes melitus están relacionados con su aparición.

Correcta: d

CUESTIONARIO

• Pregunta 2. Respecto al estudio de la cristaluria. Señale la respuesta correcta:

• a) La orina debe transportarse refrigerada para asegurar su conservación.

• b) El estudio de la cristaluria debe realizarse en una muestra postpandrial.

• c) Se aconseja que el estudio de la cristaluria se realice siempre en orina centrifugada.

• d) La orina debe transportarse a Tª ambiente en la mayor brevedad posible.

Correcta: d

CUESTIONARIO

• Pregunta 3. Respecto a la cristaluria oxalocálcica. Señale la respuesta correcta:

• a) La diferenciación entre las formas mono y dihidratadas no tiene ninguna significación clínica.

• b) Los cristales de oxalato cálcico monohidratado aparecen en orinas con [ Ca ] ↑ con un cociente molar calcio/ oxalato > 12.

• c) La presencia de cristales de whewellita son un marcador inequívoco de hiperoxaluria.

• d) Los cristales de weddellita son patognómicos de una hipercalciuria de origen entérico.

Correcta: c

CUESTIONARIOPregunta 4. La presencia de los siguientes cristales sugiere:

a) Infección urinaria por gérmenes ureolíticos.

b) Un PH urinario ácido.

c) Hipercalciuria importante ( > 7 mmol/L ).

d) Una hiperuricosuria.

Correcta: c

CUESTIONARIO

• Pregunta 5. Un paciente cistinurico remite al laboratorio la 1ª orina de la mañana para realizar un control de su enfermedad. Los resultados del estudio de la cristaluria son:

• PH = 6,5. Densidad relativa 1,025. Cristales: cistina. Numero: 46/mL. Talla media: 15µm.

• ¿Cuál es el volumen cristalino global de cistina ?

CUESTIONARIO

• a) 690 µm³/ mL.

• b) 6728 µm³/ mL.

• c) 46 µm³/ mL.

• d) 449 µm³/ mL.

VCGcistina= 46 x 15² x 0.65 x 1 = 6727,5 µm³/ mL.

Correcta: b

CUESTIONARIO

• Pregunta 6. ¿Cuáles serían sus conclusiones?

• a) La alcalinización de la orina es excesiva.

• b) El paciente se encuentra en situación de buen control y bajo riesgo de recidiva.

• c) La alcalinización de la orina es óptima.

• d) Existe un riesgo de recidiva aumentado.

Si VCGcistina > 3000 µm³/ mL. → recidiva

VCGcistina = 6728 µm³/ mL. → recidiva

Correcta: d

GRACIAS

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