estrategias de reperfusión en el infarto agudo de...

1Estrategias de reperfusión en el infarto agudo de miocardio

Estrategias de reperfusión en elinfarto agudo de miocardioTratamiento fibrinolítico y angioplastiaDR. CARLOS D. TAJER1, MTSAC Y DR. ADRIÁN A. CHARASK2, MTSAC

� Módulo 4 � Fascículo Nº 2 � 2009

1 Director de la Revista Argentina de CardiologíaJefe de Cardiología del Hospital El Cruce de Alta Complejidad, Provincia de Buenos AiresJefe de Cardiología del Instituto Alexander Fleming, Ciudad Autónoma de Buenos Aires

2 Jefe de Unidad Coronaria de la Clínica Bazterrica, Ciudad Autónoma de Buenos AiresMTSAC Miembro Titular de la Sociedad Argentina de Cardiología

Contenidos

� Criterios de selección de los pacientes

� Criterios cualitativos

� Presentación clínica

� La angina de pecho del infarto

� El electrocardiograma

� Criterios de selección de la reperfusión en el paciente individual

� Tiempo desde el comienzo de los síntomas

� Insuficiencia cardíaca aguda

� Sexo, diabetes e infarto previo

� Edad

� Electrocardiograma

� Trombólisis en pacientes con depresión del segmento ST

� Bloqueo de rama izquierda

� Taquicardia e hipotensión

� Decisión por juicio clínico

� Evaluación de la reperfusión miocárdica efectiva

� Contraindicaciones y riesgo de hemorragias

� Complicaciones no hemorrágicas de la estreptocinasa

� Estreptocinasa y t-PA

� ¿Estreptocinasa o activador tisular del plasminógeno?

� Nuevas drogas trombolíticas

� Trombolíticos en bolo, ventajas y desventajas

� Tratamiento con angioplastia primaria, facilitada y de rescate

� Angioplastia primaria

� ¿La angioplastia es preferible al tratamiento con trombolíticos?

� Angioplastia facilitada

� Angioplastia de rescate

� Angioplastia y shock cardiogénico

� Trombolíticos o derivación para realizar angioplastia

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2 � Módulo 4 � Fascículo Nº 2 � 2009

El reconocimiento de la trombosis coronaria(1)

como mecanismo patogénico en la fase aguda delinfarto de miocardio (IAM) con ST elevado en ladécada de los ochenta aportó el fundamentofisiopatológico y racional para su intervencióncon drogas trombolíticas, con el fin de recuperarel flujo anterógrado en el vaso ocluido. Se desa-rrollaron los estudios controlados y aleatorizadosmás grandes de la historia de la cardiología conla incorporación de decenas de miles de pacien-tes, cuyos resultados demostraron una reducciónen la mortalidad del IAM y un riesgo de hemo-rragias aceptable. La magnitud de estos ensayosha permitido extrapolar e identificar los diferen-tes subgrupos de pacientes que se benefician ose perjudican con esta terapéutica y su relacióncon el tiempo de evolución. Años más tarde, conel mismo objetivo, se incorporó a la práctica asis-tencial la reperfusión a través de la angioplastiaen forma primaria luego de tratamientos parcia-les, que se denominó facilitada, y frente al fraca-so de la trombólisis como procedimiento de res-cate.

Las drogas trombolíticas reducen un 20% lamortalidad del IAM. Este beneficio que se lograen la fase intrahospitalaria se mantiene en el

tiempo, como lo ha demostrado el estudio GISSI-1(2, 3) con un seguimiento alejado a 10 años (Figu-ra 1). Por cada 1.000 pacientes tratados se lo-gran salvar 20 vidas promedio y el beneficio seincrementa a 39 vidas si los pacientes son trata-dos en la primera hora de comenzados los sínto-mas. Como veremos luego, el impacto epidemio-lógico para mejorar la sobrevida se logrará, in-dependientemente de la terapéutica elegida,cuantos más pacientes sean tratados en el me-nor tiempo desde el comienzo de los síntomas.

��Las drogas trombolíticas reducen un 20% la mor-talidad del infarto. Se salvan 20 vidas por cada1.000 pacientes tratados y 39 si se administranen la primera hora de los síntomas.

��En la actualidad, en la Argentina se utilizan

en forma indistinta ambos métodos de reperfu-sión de acuerdo con el tipo de paciente y la dis-ponibilidad del centro. En forma global, segúnla última encuesta de la Sociedad Argentina deCardiología(4) (SAC) del año 2005, el 53% de lospacientes que ingresan con IAM son tratados conalgún método de reperfusión y esta cifra aumen-ta al 80% si el paciente ingresa a la unidad coro-

� Angioplastia, trombólisis y demora hasta la reperfusión

� Tiempo entre utilización de trombolíticos y angioplastia

� Tiempo de demora en escenarios asistenciales

� Pericia de los operadores y resultados de la angioplastia

� Tiempo de traslado

� Referencias

AbreviaturasACC American College of Cardiology ICCa Insuficiencia cardíaca agudaACV Accidente cerebrovascular n-PA LanoteplaseAHA American Heart Association r-PA ReteplaseAIT Accidente isquémico transitorio SAC Sociedad Argentina de CardiologíaATC Angioplastia coronaria SCA Síndrome de oclusión coronaria agudaATC-f ATC facilitada SCR Síndrome clínico de reperfusiónATC-r ATC de rescate SK EstreptocinasaBRI Bloqueo de rama izquierda SST Supradesnivel del segmento STCK Creatinquinasa TL TrombolíticosCK-MB CK-fracción MB TNK TenecteplaseECG Electrocardiograma t-PA Activador tisular del plasminógeno (alteplase)Gp IIb/IIIa Glicoproteínas IIb/IIIa vs VersusIAM Infarto agudo de miocardio

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naria con menos de 12 horas de haber comenza-do los síntomas y elevación del segmento ST. Esprobable que estas cifras no representen la rea-lidad argentina, dado que incluyen sólo centroscon cardiólogos vinculados a sociedades científi-cas y actividad académica. Recientemente hemosparticipado de la publicación de un documentoen el que se estima que en la Argentina existeuna subutilización de los tratamientos de reper-fusión con la consecuente pérdida evitable demiles de vidas.(5)

Criterios de selección de los pacientes___________

Los candidatos a tratamiento de reperfusión de-ben cumplir con criterios cualitativos, de presen-tación clínica y electrocardiográficos.

Criterios cualitativos1. Sospecha de IAM: aquellos pacientes que pre-

sentan dolor precordial prolongado (mayorde 15 minutos, que no cede con nitrogliceri-na) sugestivo de angor con menos de 12 ho-ras de evolución desde el comienzo de los sín-tomas.

2. La presencia de elevación del segmento STmayor o igual a 1 mm en dos o más deriva-ciones contiguas o relacionadas (p. ej., AvL yV6) o la presencia de bloqueo completo derama izquierda.

Los criterios cualitativos expresan la míni-ma condición necesaria para definir el �síndro-me de oclusión coronaria aguda� (SCA) (Figuras2 y 3).

Presentación clínica

La angina de pecho del infartoLo clásico es que la angina de pecho sea prolon-gada (≥ 15�). Por definición, el dolor anginoso esproducido por la isquemia miocárdica. A diferen-cia del dolor asociado con otras patologías en quesólo representa un síntoma y cuyo alivio no cam-bia la evolución de la enfermedad, en la cardio-patía isquémica en general y en el infarto en par-ticular la desaparición del dolor o su disminu-ción con terapéuticas de reperfusión permiteninferir una detención de la progresión de laisquemia o necrosis miocárdica. En este sentido,se ha establecido una forma sencilla de cuantifi-car el dolor otorgándole un valor subjetivo de un

�Fig. 1. Sobrevida a los 10 años del IAM tratado con estrep-toquinasa de acuerdo con la precocidad de administración.

Fig. 2. Síndrome de oclusióncoronaria aguda (SCA), ele-vación del ST en la cara ante-rior con angor de 2 horas deevolución (este paciente pre-senta además hemibloqueoanterior izquierdo agudo, quesugiere obstrucción proximalde la arteria descendente an-terior).

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máximo de 10 puntos a la mayor intensidad querefiere el paciente; una reducción a la mitad (5/10) o la desaparición del dolor (0/10) se corre-lacionan con reperfusión miocárdica positiva ymejor sobrevida alejada. En el subgrupo espe-cial de pacientes añosos, sexo femenino y diabé-ticos, la angina no se presenta en forma típica ydebe sospecharse isquemia miocárdica en presen-cia de síntomas como la disnea transitoria u otrosdenominados �equivalentes anginosos� (síncope,fatiga, síntomas digestivos, entre otros). Muchasveces, el dolor está acompañado por síntomasreflejos vasovagales, como náuseas y vómitos,sudoración fría, bradicardia e hipotensión. Esimportante para el clínico de guardia pensar fren-te a estos cuadros en la causa cardíaca y efec-tuar un electrocardiograma. Esta forma de pre-sentación, habitualmente asociada con los infar-tos de localización inferior, suele confundirse conpatologías abdominales.

El electrocardiogramaEs una herramienta simple y de gran utilidadque nos permite establecer el mecanismofisiopatológico subyacente, la localización delinfarto, su extensión y la respuesta al tratamien-to de reperfusión. Asimismo, es la llave diag-nóstica actual y universal para clasificar los sín-dromes isquémicos agudos (Figura 4).

Para la clasificación actual se consideran elelectrocardiograma de ingreso y sus cambios dela repolarización: elevación o depresión del seg-mento ST, cambios de la onda T. En la evoluciónulterior se conservan las nomenclaturas de la eraprefibrinolítica, de acuerdo con el grado de com-promiso necrótico: infarto tipo Q y no Q.

Para este capítulo, el hallazgo clave es la pre-sencia de cambios agudos en la repolarización.La elevación del segmento ST (SST) informa unsufrimiento miocárdico transmural como mani-festación de la oclusión aguda de una arteriaepicárdica en un territorio que carece de protec-ción miocárdica y que hace necesaria la revas-cularización para evitar el avance de un frentede onda de necrosis miocárdica. Los pacientessin elevación del segmento ST con la misma clí-nica no se han beneficiado con la administraciónde trombolíticos (TL), de manera que la presen-cia de SST persistente orienta rápidamente ha-cia una estrategia de reperfusión inmediata.

Los mecanismos fisiopatológicos en los ca-sos sin SST y dolor prolongado son más com-plejos y heterogéneos. En algunos casos, comola presencia de depresión del segmento ST di-fuso, puede atribuirse a un desequilibrio ofer-ta-demanda en presencia de coronariopatía gra-ve y la infusión de TL podría tener un efectoperjudicial (Figura 5).

�Fig. 3. Oclusión de la arteria descendente anterior (DA) a nivelproximal, antes del primer ramo diagonal.

�Fig. 4. Clasificación de los síndromes isquémicos agudos a partirdel ECG de ingreso.


Podemos relacionar secuencialmente dosmomentos del diagnóstico electrocardiográfico:al ingreso y evolutivo. La mayoría de los infartosque desarrollan ondas Q provienen del grupo conSST, si bien alrededor del 20% de ellos no desa-rrollan ondas Q. Este porcentaje puede incremen-tarse si el tratamiento de reperfusión es precozy los pacientes no tienen Q al ingreso. A su vez,el 10% de los infartos con depresión del segmen-to ST al ingreso desarrollan ondas Q en su evo-lución,(6) por lo que hay coincidencia en que sóloes adecuado denominar a los infartos supra ST ono supra ST de acuerdo con el trastorno de repo-larización presente al ingreso y tipo Q o no Q enfunción de la presencia de dichas ondas en laevolución.

Finalmente, la presencia de bloqueo comple-to de rama izquierda nuevo o presuntamentenuevo debe considerarse como un trastorno elec-trocardiográfico secundario a un infarto con oclu-sión coronaria completa. Éste es un subgrupo depacientes de alto riesgo, en el que la trombólisisha demostrado beneficio.��El ECG permite inferir la fisiopatología subya-cente del síndrome coronario agudo. El supra-desnivel ST indica sufrimiento transmural poroclusión de una arteria epicárdica que requierereperfusión inmediata y el infradesnivel ST su-giere un desequilibrio entre la oferta y la deman-da de oxígeno con una base más heterogénea.��

Criterios de selección de la reperfusiónen el paciente individual___________

Hemos definido que los pacientes con elevacióndel segmento ST y dolor prolongado en generalse benefician con estrategias de reperfusión. Ladimensión de los ensayos que evaluaron el bene-ficio permiten analizar la singularidad de cadapaciente e incluso se ha propuesto por Simoonsy cols.(7): el �tratamiento de reperfusión a medi-da�. Este concepto hace hincapié en la construc-ción de un modelo para evaluar la indicación deltratamiento de reperfusión para cada pacienteconsiderando el riesgo del cuadro isquémico y losfactores que pueden incrementar el riesgo decomplicaciones con el tratamiento.

Los factores que deben tenerse en cuentapueden extrapolarse del estudio FTT,(8) en el quese analiza en conjunto la información aportadapor las bases de datos de todos los estudios clíni-cos aleatorizados a TL con más de 1.000 pacien-tes (un total de 58.600 pacientes), incluido el es-tudio EMERAS,(9) en el que se encuentran repre-sentados los pacientes de la Argentina.

Para evaluar cuantitativamente al pacienteen el que debemos tomar la decisión de utilizaralguna terapéutica de reperfusión, debemos con-siderar una serie de variables clínicas: el tiem-po desde el comienzo de los síntomas, la pre-sencia de insuficiencia cardíaca, el sexo, infartoprevio, diabetes, edad y patrón electrocardio-gráfico.

Con la evaluación de estos parámetros pode-mos determinar algunos aspectos cualitativos quenos orientarán en la decisión clínica.

Tiempo desde el comienzo de los síntomasEl tiempo desde el comienzo de los síntomas y lamejora en la sobrevida con el tratamiento tienenuna relación lineal, lo que se expresa con clari-dad en la Figura 6, tomada del estudio FTT, enla que se observa el número de vidas salvadaspor cada 1.000 pacientes tratados. Aunque per-siste algún beneficio luego de las 12 horas, noalcanza una diferencia significativa, por lo quela �ventana de tiempo� para el uso de TL se li-mita a ese intervalo.

�Fig. 5. Mortalidad de acuerdo con la localización electrocar-diográfica del IAM.


CONFERENCIA DR. BARRERO

La relación crucial con el tiempo hace que �elmejor tratamiento de reperfusión es aquel que sepuede administrar al paciente lo antes posible�.

En la última encuesta de la SAC, la medianade tiempo desde el comienzo de los síntomas has-ta el ingreso de los pacientes a la unidad co-ronaria fue de 3,5 horas, el 50% de ellos consul-taron entre la hora y las 10 horas de haber co-menzado los síntomas y el 70% ingresaron enlas primeras 12 horas.

Dado que la mayor sobrevida se encuentraen los pacientes que pueden recibir el tratamientotrombolítico dentro de la hora de comenzados lossíntomas, es de importancia epidemiológica quese instrumenten las medidas que alerten a lapoblación y a los servicios de salud para no de-morar la consulta especializada frente a la sos-pecha de un IAM.

La ventana de tiempo establecida en 12 ho-ras, basada en la falta de beneficio significativoen estudios de grandes dimensiones, no debe serun criterio rígido, dado que la extensión de lanecrosis y el tiempo desde el comienzo de los sín-tomas varía según la forma de presentación delinfarto y las características particulares de cadapaciente. Muchos pacientes refieren haber teni-do angina de más de 24 horas de evolución, perocon frecuencia los dolores han sido recurrentescon períodos de calma, lo que conceptualmentecoincide con la hipótesis de oclusiones intermi-tentes. El ECG representa aquí también una he-rramienta útil para evaluar el tiempo de evolu-

ción del infarto. La ausencia de ondas Q difusasy la presencia de SST con ondas T positivas yQT corto lleva a pensar en la persistencia de laamenaza de avance de un frente de onda denecrosis miocárdica. Por el contrario, aun cuan-do el ST persista elevado, si las ondas T son ne-gativas y las Q están presentes en la mayor par-te de las derivaciones, lo más probable es que yase haya producido la mayor pérdida de masamiocárdica. En los infartos de localización ante-rior es habitual observar persistencia del SSTpor días o semanas e incluso en forma perma-nente en asociación con aneurismas anteroa-picales o áreas discinéticas.

Hemos comentado que cuanto mayor es lademora en el tratamiento, menor resultará elbeneficio de la reperfusión. El análisis pormeno-rizado de los motivos de demora desde el comien-zo de los síntomas hasta la instauración del tra-tamiento de reperfusión ha aportado datos rele-vantes para la adopción de estrategias.

La primera etapa es el denominado recono-cimiento de los síntomas, o tiempo paciente. Esel tiempo transcurrido entre el comienzo del do-lor y la decisión de la consulta al sistema médi-co. Abreviar ese tiempo no es sencillo, dado quelas campañas de alarma sobre la eventual grave-dad de un dolor torácico no han tenido una re-percusión clara. Desde el momento de la consul-ta, los tiempos dependen de la agilidad del siste-ma de salud, denominado �tiempos médico-asistenciales�. Allí se conjugan todas las barre-ras burocráticas y profesionales: desde el llama-do telefónico hasta la llegada de los médicos queefectuarán el traslado para la atención en guar-dia, la decisión de efectuar un ECG y la solicitudde una cama en cuidados intensivos o la gestiónde un procedimiento en la sala de hemodinamia,previa eventual autorización de la obra social ocobertura médica privada. Corregir estos tiem-pos requiere un análisis detallado de cada con-texto institucional y una actividad permanentede facilitación. Idealmente, el tiempo máximodesde el ingreso a la guardia y el comienzo de lainfusión de estreptoquinasa (puerta-aguja) oangioplastia primaria (puerta-balón) no deberíasuperar los 30 minutos para los TL y 90 minutos

�Fig. 6. Vidas salvadas en relación con el tiempo de demora pararecibir trombolíticos.


para la angioplastia. Si la angioplastia se demo-ra más de este tiempo es posible que se pierda laventaja relativa respecto de la trombólisis, por loque es conveniente entonces comenzar el trata-miento con TL y luego, si la respuesta clínica esnegativa, intentar una angioplastia de rescate.��En la Argentina, según el estudio HORIZONS,los pacientes consultan dentro de las 2 horas decomenzados los síntomas. La mayor demora seproduce en el traslado al centro de tratamiento.��

Insuficiencia cardíaca agudaLa insuficiencia cardíaca aguda (ICCa) junto conla edad son los principales determinantes delpronóstico inmediato y alejado de los pacientescon IAM. Uno de cada tres pacientes con IAMpresentará diferentes grados de falla de bomba.En estos pacientes de alto riesgo es donde lasterapéuticas de reperfusión han tenido el mayorimpacto clínico. La presencia y el mecanismopresuntivo de la ICCa deben evaluarse con rapi-dez antes de instaurar el tratamiento de reper-fusión. Habitualmente, es secundario a la exten-sión del miocardio en riesgo o a las condicionesde carga, pero en algunos casos puede deberse auna complicación mecánica que necesite repara-ción quirúrgica de emergencia.

CONFERENCIA DR. KOTOWICZ

Salvadas estas complicaciones poco frecuen-tes en la etapa aguda, el tratamiento de reperfu-sión ejerce un efecto beneficioso cuanto mayores el grado de ICCa. En términos de sobrevida,se salvan 60 vidas por cada 1.000 pacientes conshock cardiogénico tratados con TL versus 20vidas en pacientes sin shock. La angioplastia seconsidera hoy en día el tratamiento de elecciónen pacientes con shock, pero si no estuviera dis-ponible, la contribución de la trombólisis es muysignificativa y no debe evitarse.

Es fundamental evaluar el grado de compro-miso hemodinámico que presenta el paciente alingreso, dado que de acuerdo con ello deberánimplementarse las medidas de sostén que corres-pondan. La simple clasificación de Killip, acu-ñada en 1967, permite establecer un gradiente

entre la prevalencia de insuficiencia cardíaca yla mortalidad del IAM al lado de la cama del pa-ciente. Se denomina Killip 1 en ausencia deICCa, Killip 2 ante la presencia de estertorescrepitantes en ambas bases pulmonares y/o laauscultación de un R3, Killip 3 si el pacienteingresa con edema agudo de pulmón y Killip 4si presenta shock clínico(10) (Cuadro 1).

��La insuficiencia cardíaca y la edad son los prin-cipales determinantes del pronóstico del infarto.Uno de cada 3 pacientes presentarán algún gra-do de insuficiencia cardíaca.

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Sexo, diabetes e infarto previoEl sexo es por sí mismo un marcador importantede mortalidad en el IAM. Hemos observado quesobre un total de 1.750 pacientes con IAM de lasencuestas de la SAC,(11) las mujeres tienen el do-ble de mortalidad que los hombres, 17,1% y 8,7%,respectivamente (OR: 2,1; IC 95% 1,5-3; p <0,00001). Sólo 1 de cada 4 IAM ocurre en muje-res; sin embargo, el 40% de la mortalidad totaldel IAM en la fase intrahospitalaria la componeel sexo femenino.

��Sólo un 25% de los infartos ocurre en mujeres, peroen ellas la mortalidad duplica la de los hombres.

��El estudio FTT evidencia el mismo compor-

tamiento epidemiológico con respecto al sexo y

�Cuadro 1. Datos extraídos de las encuestas de la SociedadArgentina de Cardiología de 1996 y 2000 en 602 pacientes conIAM y elevación del segmento ST de ingreso.


se observa que el tratamiento trombolítico redu-ce la mortalidad en ambos sexos (Cuadro 2).

La diabetes y el infarto previo son variablesque se asocian con mayor mortalidad en el IAM;asimismo, la encuesta SAC muestra una preva-lencia del 17,1% y del 15,7%, respectivamente.La mortalidad vinculada a estos antecedentes fuedel 15,4% para la diabetes y del 15,2% para elinfarto previo versus el 9,5% en los pacientes sinellos. La utilización de TL en el estudio FTT tam-bién demostró un beneficio en estos grupos (véaseCuadro 2).

EdadLa mortalidad del infarto se incrementa con laedad de los pacientes independientemente deltipo o localización del IAM (Cuadro 3). Ello po-dría inclinarnos a ser más intervencionistas enlos grupos de mayor edad, pero el beneficio clíni-co total se ve reducido por la mayor incidenciade complicaciones, especialmente los accidentescerebrovasculares (ACV) hemorrágicos. En lospacientes mayores de 75 años llega a más del 2%en el grupo tratado con respecto al 1,2% del gru-po control. En promedio, tomando todos los gru-pos etarios, la incidencia de ACV en el IAM esdel 0,8% y se incrementa al 1,2% cuando se utili-za estreptocinasa, con una incidencia neta de 4ACV hemorrágicos por cada 1.000 pacientes tra-tados y se puede incrementar a 6 por cada 1.000pacientes tratados si la droga trombolítica utili-

zada es de última generación y se administra enbolo intravenoso.

La evidencia que disponemos acerca de si losTL mejoran la sobrevida en los pacientes ancia-nos es escasa y sólo se infiere del análisis desubgrupos de los grandes estudios clínicos y deestudios de tipo observacional.

El metaanálisis FTT evaluó 58.600 pacien-tes y concluyó que la mortalidad a los 35 días delos 5.788 pacientes mayores de 75 años disminu-ye en aquellos que recibieron TL (24,3% versus25,3%). La diferencia no fue estadísticamentesignificativa (IC 95% �16% a +36%); sin embar-go, en términos absolutos se salvan 11 vidas porcada 1.000 pacientes tratados, similar al subgru-po de menos de 55 años. Un análisis reciente delFTT, publicado en un comentario de la mismarevista, identifica a 3.300 pacientes mayores de75 años, candidatos ideales a recibir agentes TL(elevación del ST y dentro de las 12 horas de ini-ciados los síntomas). En este grupo se demues-tra una reducción de la mortalidad del 15% (de29,4% a 26%; p = 0,03),(12) equivalente a salvar34 vidas por cada 1.000 pacientes tratados, mag-nitud similar a la reducción observada en pacien-tes de entre 65 y 74 años (véase Cuadro 3).

La edad no constituye una contraindicaciónpara el uso drogas trombolíticas, pero puedeorientar a una mayor preferencia por la angio-plastia con la intención de evitar el ACV hemo-rrágico.

Cuadro 2. Beneficio del trata-miento trombolítico en dife-rentes subgrupos. (estudio FTT)

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��La mortalidad en el infarto se incrementa con laedad, independientemente de la localización. Porlo tanto, a mayor edad, más intervención. Laangioplastia es de elección, ya que se asocia conmenos ACV que los trombolíticos.��

ElectrocardiogramaEl beneficio de las drogas trombolíticas se con-centra en los pacientes con elevación del ST y enlos portadores de bloqueo completo de rama iz-quierda. En los pacientes con elevación del ST,el mayor impacto beneficioso en la sobrevida seobserva en infartos de localización anterior ycombinada, sin un beneficio estadísticamentesignificativo en el subgrupo de pacientes con in-fartos inferiores estrictos.

Se ha discutido mucho si la falta de significa-ción estadística del beneficio del tratamientotrombolítico en pacientes con infartos inferioresdebe desestimar o contraindicar el uso de TL.En primer lugar, debemos aclarar que los estu-dios se diseñaron para incorporar todos losinfartos y que no se aleatorizaron por localiza-ción, de manera que las subdivisiones electro-cardiográficas son análisis por subgrupos, con lasvirtudes y las dificultades propias de éstos. Engeneral, al analizar subgrupos, deben contem-plarse dos tipos de interacciones: 1) cuantitati-vas: el beneficio existe, pero es mayor en un gru-po que en otro; es mayor en los infartos de loca-lización anterior y algo menor en los infartos de

localización inferior y 2) cualitativas: en ungrupo aporta beneficio y en otro perjuicio; po-dría ser el caso de los infartos con elevación delsegmento ST en comparación con los infartos condepresión del segmento ST.

Sabemos por los estudios angiográficos yanatomopatológicos que la fisiopatología de losinfartos con elevación del segmento ST es idén-tica en cualquier localización. En general, la co-munidad ha adoptado la conducta de tratar to-dos los infartos con elevación del segmento STcon estrategias de reperfusión, sin tomar en con-sideración la localización. En nuestra opinión,este parámetro sólo puede considerarse para re-solver casos dudosos; por ejemplo, en un pacien-te añoso que lleva 6 horas de evolución, con ele-vación del ST sólo en DIII y AvF de pequeñamagnitud y sin imagen especular en cara ante-rior, es posible que no se indique trombólisis.Entendemos que el beneficio será escaso y existeel riesgo de ACV hemorrágico. Pero con la mis-ma localización, si consulta a las 2 horas y lamagnitud del ST es mayor y con depresión delST especular anterior, la conducta será segura-mente indicar reperfusión, porque suponemosque el impacto de protección miocárdica serámayor y contrapesará el riesgo de ACV.

��Las claves para tomar la decisión de indicar trata-miento de reperfusión son: el tiempo desde el co-mienzo de los síntomas, el sexo, el infarto previo, ladiabetes, la edad y el patrón electrocardiográfico.

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Cuadro 3. Beneficio del trata-miento trombolítico de acuer-do con subgrupos etarios. Aná-lisis de pacientes ancianos“candidatos ideales” paratratamiento trombolítico. (FTT,Lancet 2001)

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Trombólisis en pacientes con depresióndel segmento STEn los infartos con infradesnivel del ST, los TLhan demostrado ausencia de beneficio, con ten-dencia a perjuicio en su utilización. Esta mani-festación electrocardiográfica agrupa estos in-fartos, que tienen una fisiopatología hetero-génea.

Algunos son verdaderos infartos subendo-cárdicos secundarios a progresión de la enferme-dad coronaria, con múltiples vasos afectados ycirculación colateral coronaria insuficiente y sepresentan con mayor prevalencia en pacientesañosos. En muchos casos pueden ser secunda-rios al incremento de la demanda de oxígeno o ala disminución de la oferta (infecciones, crisishipertensiva o anemia, entre otras causas) y enotros pueden ser producto de la oclusión de unvaso menor que desestabiliza una circulacióncoronaria crónicamente comprometida. Existe coin-cidencia en que estos infartos no deben ser trata-dos con agentes TL y que la terapéutica debe se-guir el camino de los infartos sin elevación del ST.��Los trombolíticos son más efectivos en pacientescon supradesnivel del ST o bloqueo de rama iz-quierda, pero son perjudiciales en los que tieneninfradesnivel del ST.��

Otros infartos que también se expresan condepresión del ST en el ECG se deben a oclusióntrombótica de la arteria circunfleja. Es caracte-rístico el infradesnivel del ST horizontal de V1 a

V4 respecto de las derivaciones V5 y V6. Estospacientes en general son más jóvenes y en el ECGlas derivaciones V7 y V8 pueden mostrar SST yorientar al compromiso de la cara posterior. Elecocardiograma puede ser de ayuda para confir-mar esta localización. El sustrato fisiopatológicoes idéntico al de los IAM con SST y en la actuali-dad las guías internacionales basadas en subes-tudios del estudio LATE(13) sugieren utilizar TLen este grupo de pacientes (Figura 7).

Bloqueo de rama izquierdaFinalmente, los pacientes que ingresan con angory bloqueo de rama izquierda (sospecha de IAM)deben recibir tratamiento de reperfusión, dadoque el uso de TL salva 50 vidas por cada 1.000pacientes tratados. El diagnóstico es de probabi-lidad, ya que la mitad de los IAM no presentantrastornos de la repolarización que orienten a sos-pechar el mecanismo subyacente del infarto. Laincidencia es baja; en la encuesta de la SAC fuemenor del 1,5% y en el estudio GUSTO-I fue desólo el 0,5%. La mortalidad es muy elevada, ma-yor del 20%. Recientemente, Sgarbossa desarro-lló un puntaje que permite sospechar la ocurren-cia de un IAM en presencia de BRI(14) (Cuadro 4).

Un paciente con angor y BRI con un puntaje≥ 3 o 2 tiene una especificidad del 90% y del 80%,respectivamente, para confirmar un IAM. La sen-sibilidad es baja, pero cuando los criterios estánpresentes aseguran el diagnóstico. Estos crite-rios también son aplicables a pacientes que in-gresan con ritmo de marcapasos.

Fig. 7. Indicación de trombo-líticos en un paciente con sos-pecha de IAM de localizaciónposterior. Se observa infrades-nivel del ST horizontal de V1a V4, compatible con oclusiónde la arteria circunfleja.

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Taquicardia e hipotensiónEl beneficio del tratamiento trombolítico es ma-yor en términos absolutos en pacientes de altoriesgo, identificados en el estudio FTT por ta-quicardia e hipotensión. Los pacientes que in-gresan con tensión arterial menor de 100 mmHg o una frecuencia cardíaca mayor de 100 lati-dos por minuto tienen una incidencia elevada demortalidad a los 35 días. El tratamiento trom-bolítico salva 33 vidas por cada 1.000 pacientestratados que ingresan con una frecuencia mayorde 100 latidos por minuto o 60 vidas por cada1.000 pacientes tratados si ingresan con una ten-sión arterial menor de 100 mm Hg. Estos signosvitales expresan diferentes grados de insuficien-cia cardíaca y la sospecha de una amenaza mio-cárdica extensa.

El beneficio de los TL también se observa enforma independiente de la frecuencia cardíaca yde la tensión arterial en forma general, salvo enlos pacientes que ingresan con hipertensiónarterial no controlada, mayor de 175 mm Hg desistólica. En estos pacientes no hay beneficio, de-bido probablemente a la mayor incidencia de ACV(contraindicación relativa, Cuadro 5).

Decisión por juicio clínicoEn manos de un médico que no ha sido entrena-do en unidades con alta afluencia de infartos, espreferible que la decisión de administrar tra-tamiento de reperfusión se base en criteriossencillos: dolor, elevación del ST y horas de evo-lución.

En las manos de un cardiólogo clínico conexperiencia en pacientes con infarto en fase agu-da, con frecuencia se toman en cuenta otros ele-mentos más �finos� o sutiles para escalonar ladecisión, particularmente en pacientes tardíos ocon cambios limítrofes.

¿Cuáles son los elementos que se toman enconsideración para enfrentar este problema?

Debemos valorar el riesgo del infarto y eleventual beneficio de utilizar el tratamiento. Deeste análisis que balancea el riesgo con el benefi-cio obtendremos la respuesta de si debemos uti-lizar la terapéutica.

Tomemos un ejemplo: un paciente añoso queingresa a la unidad coronaria con varias horasde dolor. En el interrogatorio no queda clarocuándo fue el comienzo de los síntomas, pero sos-pechamos que pueden ser más de 12 horas. En elelectrocardiograma encontramos ondas Q, eleva-ción del ST en toda la cara anterior con ondas Tpositivas y en el examen físico presenta signosde insuficiencia cardíaca (Killip 2) y taquicardiasinusal. ¿Qué debemos hacer? En primer lugartratar de estimar el riesgo clínico: la mortali-dad intrahospitalaria de este grupo etario coninsuficiencia cardíaca es muy elevada, mayor del20%. El riesgo de hemorragias también aumen-

�Cuadro 4. Criterios de IAM en presencia de bloqueo de ramaizquierda. QRS positivo y ST elevado o QRS negativo y ST infra-desnivelado (derivación concordante) y QRS negativo y elevacióndel ST (derivación discordante).

Absolutas1. ACV (isquémico < 6 meses; hemorrágico siempre2. Trauma o tumor craneoespinal3. Cirugía Mayor < 3 semanas4. Sangrado: Gastrointestinal < 1 mes, diátesis

hemorrágica5. Disección aórtica6. Punciones no compresibles

Relativas1. AIT < 6 meses2. Anticoagulación3. Embarazo o puerperio (1 semana)4. HTA ≥ 180/110 mmHg5. Hepatopatía avanzada6. Endocarditis infecciosa7. Úlcera péptica activa8. RCP prolongada

�Cuadro 5. Contraindicaciones para la administración de trombo-líticos. Modif. de Acute Myocardial Infarction - European Society ofCardiology Guidelines. European Heart Journal 2008;29:1909-1945


ta: la incidencia de accidente cerebrovascularhemorrágico con estreptocinasa es del 2% al 3%,pero la relación riesgo-beneficio nos inclinará afavor del tratamiento. Si el centro dispone deangioplastia primaria, la preferiríamos porqueel riesgo hemorrágico es mucho menor. En cam-bio, un paciente de la misma edad pero con uninfarto de localización inferior sin signos de in-suficiencia cardíaca, el beneficio de utilizar es-treptocinasa y/o angioplastia puede verse su-perado por el riesgo subyacente de hemorra-gia, rotura cardíaca u otras complicacionesasociadas con comorbilidades vinculadas a laedad.��La trombólisis debe indicarse en todo paciente conangor y elevación persistente del segmento STmayor o igual a 1 mm en dos o más derivacionescontiguas o relacionadas, en aquellos con sospe-cha de IAM y bloqueo de rama izquierda que in-gresan con un tiempo de evolución menor o iguala 12 horas desde el comienzo de los síntomas y enaquellos con infradesnivel horizontal del ST deV1 a V4 en que se sospecha IAM de arteria cir-cunfleja.��

El tiempo puerta-aguja debería ser de 30minutos o menos. Si bien el beneficio persisteindependientemente de la edad, el sexo, infartoprevio, diabetes, frecuencia cardíaca, tensiónarterial y localización del IAM, la evaluación clí-nica permite establecer la relación riesgo-bene-ficio que nos ayudará con la decisión en pacien-tes con situaciones dudosas.(15)

Evaluación de la reperfusión miocárdicaefectiva___________

CONFERENCIA DR. MAURO

El objetivo del tratamiento de reperfusión es lo-grar la lisis del trombo que ocluye la arteriacoronaria para poder obtener una perfusiónmiocárdica efectiva. Recuperar el flujo ante-rógrado en la arteria epicárdica no es sinónimode lograr perfusión miocárdica. Hasta hace pocotiempo, el patrón de oro para evaluar la efectivi-

dad del tratamiento de reperfusión era la ima-gen cinecoronariográfica a los 90 minutos, quepermitía categorizar la permeabilidad de la ar-teria y el flujo coronario.(16) Se establecieron di-ferentes grados de flujo coronario: el óptimo, lla-mado TIMI 3, corresponde a una arteria coro-naria permeable y con flujo sanguíneo normal.De esta manera, la superioridad de la acciónfarmacológica de una nueva droga trombolíticase establecía evaluando su efectividad para ob-tener un TIMI 3. Si lo lograba, luego se evaluabaen forma prospectiva en ensayos clínicos contro-lados de grandes dimensiones para poder detec-tar si esa acción se asociaba con una disminu-ción en la mortalidad.

Este paradigma del flujo TIMI 3 no fue, sinembargo, adecuado para predecir qué ocurriríaen el escenario clínico de estudios de grandesdimensiones. La recuperación de la permeabili-dad y del flujo de los vasos de conductancia ocoronarias epicárdicas no era suficiente para pre-decir que la droga sería efectiva clínicamente.Uno de los aspectos que explica esta discrepan-cia clínico-farmacológica es el fenómeno denomi-nado no reflow.(17) En esta circunstancia se lograla permeabilidad arterial del vaso epicárdico, perocuando se inyecta el material de contraste no seobserva un flujo coronario adecuado, queda re-tenido en la arteria coronaria y el flujo en elmiocardio irrigado es muy lento o ausente. Lashipótesis para explicar el mecanismo del fenó-meno de no reflow son diversas: 1) un daño re-versible o irreversible en la microcirculación pro-ducido por el tiempo de isquemia, 2) microem-bolización y/o 3) daño miocárdico por reperfusión.Estos mecanismos serían los responsables de untrastorno de la perfusión miocárdica efectiva, quepone en juego la sobrevida del miocito, verdade-ro protagonista del IAM. El ECG, nuevamente,aquí también tiene un papel fundamental, quepermite monitorizar la acción del tratamiento dereperfusión tanto para las drogas trombolíticascomo para los tratamientos con angioplastia. Lamáxima expresión electrocardiográfica de reper-fusión corresponde a un descenso completo delsegmento ST, aparición de ondas T negativas yQT prolongado.(18)


Este patrón es muy específico pero poco sen-sible. Un criterio sensible y específico es consi-derar reperfusión positiva a la caída del 50% omás de la sumatoria del ST medida a los 0,08 segdel punto J, luego de las 2 horas de haber comen-zado la infusión. Este parámetro sencillo permi-te establecer en lo inmediato y en el paciente in-dividual la respuesta miocárdica al tratamientode reperfusión y en forma mediata tiene valorpronóstico independiente de otras variables(19)

(Figura 8).En la Argentina se ha popularizado el térmi-

no de �síndrome clínico de reperfusión� (SCR)positivo o negativo, que consiste en tomar en for-ma conjunta la clínica, el ECG y las enzimas car-díacas medidas a las 2 horas de haber comenza-do el agente TL. Se considera positivo cuandohay una disminución o desaparición de la angi-na (véase Criterios cualitativos), reducción de lasumatoria del ST del 50% o más y un incremen-to del valor de CK al doble del normal o el 50%mayor que un valor incrementado de ingreso. Lapresencia de los tres criterios positivos es muyespecífica para detectar TIMI 3, pero aún másimportante todavía es que los pacientes tienenmenos complicaciones y menor mortalidad ale-jada.(20)

En la práctica diaria, el ECG es el principalmarcador de reperfusión, dado que la clínica noes específica y las enzimas cardíacas son muytardías. Cuando el ECG no mejora y el pacientetiene un riesgo clínico elevado, habitualmente sederiva a hemodinamia para intentar un procedi-miento de rescate.

��El alivio del dolor y la resolución significativadel ST son los indicadores críticos del éxito de lareperfusión. Un criterio sensible y específico paraevaluar la reperfusión es la caída del 50% o másde la sumatoria del supradesnivel ST.

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Contraindicaciones y riesgode hemorragias___________

Las contraindicaciones para el uso de TL se en-cuentran listadas en el Cuadro 5. Las contrain-dicaciones absolutas están especialmente relacio-nadas con patología cerebral previa, dado queésta predispone enormemente al sangrado porTL. La otra contraindicación absoluta se refierea la disección aórtica. Ésta puede hacer su debutcomo un infarto agudo de miocardio (1% de to-das las disecciones) debido a que el desgarrointimal compromete el ostium coronario, con másfrecuencia el de la arteria coronaria derecha. Lasola sospecha de disección debe detener la indi-cación de TL hasta que pueda establecerse elmecanismo del infarto.

En cuanto a las contraindicaciones relativas,siempre debe evaluarse la relación riesgo-bene-ficio. En la encuesta de la SAC, las contraindica-ciones fueron menores del 10%. Las causas deno utilización de TL se relacionaron mayormen-te con la falta de elevación del ST y con el hechode estar fuera de la ventana de tiempo.(21)

Las hemorragias mayores, sobre todo el ACVhemorrágico, constituyen la complicación mástemida luego del tratamiento con agentes TL engeneral y del t-PA y sus derivados en particular;asimismo, la incidencia se incrementa con la edadde los pacientes. Las variables independientesrelacionadas con el mayor riesgo de ACV hemo-rrágico son: hipertensión sistólica al ingreso, bajopeso corporal, edad avanzada y empleo de t-PA.La sumatoria de estos factores de riesgo incre-menta aún más la incidencia de ACV hemorrágico(Cuadro 6). Otras complicaciones hemorrágicasson más frecuentes pero de menor gravedad; lasmás graves se relacionan con los procedimientos

�Fig. 8. Pronóstico alejado en pacientes que resuelven el ST.


invasivos. En los pacientes tratados con trom-bólisis hay que evitar punciones centrales y/oarteriales innecesarias, dado que el 70% de lascomplicaciones están vinculadas a estos procedi-mientos. Aunque la vida media de la estrep-tocinasa es corta (30�), el estado lítico y de faltade coagulabilidad de la sangre dura entre 12 y24 horas. La hemorragia interna es otra compli-cación, que si bien es infrecuente también es gra-ve y puede manifestarse con un cuadro de shockde aparición aguda o en otras ocasiones en for-ma insidiosa, como en el hematoma retrope-ritoneal; en estos casos debe realizarse en formaurgente una tomografía y/o una ecografía abdo-minal.��El antecedente de ACV hemorrágico y la disec-ción aórtica son contraindicaciones absolutaspara la trombólisis.��

Complicaciones no hemorrágicas de laestreptocinasaConsisten esencialmente en reacciones alérgicas,que suelen responder al tratamiento con corti-costeroides.

La presencia de títulos aumentados de anti-cuerpos vinculados a la exposición de infeccio-nes por estreptococo o a la misma estreptocinasapuede inducir resistencia a la acción de la droga.Por este motivo se recomienda no repetir la me-dicación después del quinto día de haberla indi-cado y hasta por lo menos un año después. Lahipotensión, inducida por la liberación de bra-

dicininas, es otra complicación frecuente y guar-da relación con la velocidad de la infusión. Enestos casos se debe suspender en forma momen-tánea el goteo y expandir al paciente hasta quese pueda continuar con la infusión y completarla dosis. Conceptualmente, siempre debe tener-se en cuenta que la hipotensión inducida en elinfarto tiene un efecto muy nocivo y contrarres-ta cualquier posible beneficio de un tratamientoal comprometer en forma crítica la perfusiónmiocárdica.

Estreptocinasa y t-PADesde la publicación del estudio GISSI-1, quedemostró una reducción del 23% de la mortali-dad en el IAM con el uso de 1.500.000 UI deestreptocinasa administrada en infusión de 60�,en la Argentina se comenzó a incorporar rápida-mente su utilización. En las encuestas de la SACde los años 1996-2000 se observó que del total depacientes ideales (elevación del ST dentro de las6 horas) el 78% recibió tratamiento de reperfu-sión y en el 81% de ellos usaron drogas trombo-líticas. La droga de elección fue la estrepto-cinasa (92%); le siguieron el t-PA (6%) y otrosTL (2%), estos últimos relacionados con estu-dios internacionales multicéntricos. En térmi-no de costos, la estreptocinasa tiene un bene-ficio importante, dado que su valor es 4 a 5veces menor que el de las drogas fibrinoespecí-ficas.

En 1993, el estudio GUSTO-I(22) comparó cua-tro estrategias de tratamiento trombolítico conla incorporación de lo que se llama t-PA acelera-

Cuadro 6. Factores de riesgoasociados con ACV hemorrá-gico y puntaje de riesgo paraACV hemorrágico

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do, que consiste en dar en 90� una infusión det-PA (convencional = 180�) completando los dostercios de la dosis en los primeros 30�, seguidapor anticoagulación intravenosa con heparina;con este esquema se obtuvo por primera vez unasuperioridad del t-PA frente a la SK, ya que selogró una reducción de muerte del 14%, equiva-lente a salvar 10 vidas por cada 1.000 pacientestratados. Asimismo, se incrementó el riesgo deACV hemorrágico a un total del 0,72%, un riesgoabsoluto con respecto al de la SK del 0,3%, equi-valente a un exceso de 3 ACV por cada 1.000 pa-cientes tratados.

El estudio GUSTO-I, independientemente delresultado obtenido, confirma la hipótesis de quea mayor permeabilidad del vaso, mayor sobrevida(Figura 9); como luego veremos, ésta es la basede sustentación de los grandes estudios que com-paran nuevas drogas trombolíticas.

¿Estreptocinasa o activador tisulardel plasminógeno?Tres estudios han evaluado en forma comparati-va la SK y el t-PA y el análisis conjunto de estosestudios no demostró beneficio del t-PA con res-pecto a la SK (Figura 10). Sin embargo, el estu-dio GUSTO-I evaluó un esquema de t-PA acele-rado y heparina intravenosa, no así los otros dosestudios. En las guías internacionales figuracomo primera elección el uso de t-PA; sin embar-go, la diferencia clínica es tan exigua y para nues-tro país el costo es tan alto que en la prácticadiaria se utiliza SK. Asimismo, debemos consi-derar que si disponemos de t-PA, los grupos quemás se benefician con el esquema de t-PA acele-rado corresponden a pacientes jóvenes, infartosextensos y de pocas horas de evolución; en cam-bio, en los pacientes añosos, la SK es de eleccióndada la alta tasa de ACV hemorrágico con los TLfibrinoespecíficos.

La ventaja del t-PA en su forma acelerada(GUSTO-I) provocó un gran entusiasmo en losinvestigadores por modificar aún más su far-macocinética y es así como el t-PA se evaluó endoble bolo, pero lamentablemente el estudio de-bió suspenderse precozmente por el exceso demortalidad.(23)

Nuevas drogas trombolíticasLas nuevas drogas trombolíticas están basadasen modificaciones de la molécula de t-PA oalteplase, denominadas por este origen en mu-tantes de t-PA o drogas trombolíticas de tercerageneración. Las características fundamentales deestas drogas es que son fibrinoespecíficas, actúanen forma directa sobre el plasminógeno, no sonalergénicas y pueden administrarse en bolo (Cua-dro 7).

Los nuevos agentes líticos se han evaluadoen diferentes estudios clínicos. El primer estu-dio que evaluó estas drogas fue el GUSTO-III.(24)

La droga que utilizó es el reteplase (r-PA), conuna vida media más prolongada que el t-PA y seadministra en dos bolos de 10 mg. Todos los gran-des estudios clínicos tienen una fase previa lla-

�Fig. 9. Permeabilidad angiográfica (TIMI 3) con t-PA acelerada,SK y mortalidad.

�Fig. 10. Nuevas drogas trombolíticas comparadas contra t-PA.Obsérvese que la p de equivalencia del estudio GUSTO-III no essignificativa y que el intervalo de confianza supera el límite pre-fijado de –1.


mada piloto en la cual se evalúa si la nueva dro-ga trombolítica es superior angiográficamente alt-PA, con el logro de una incidencia mayor de TIMI3 a los 90 minutos; el estudio piloto que precedióal GUSTO-III fue el RAPID II,(25) que demostrósuperioridad angiográfica. Sin embargo, el estu-dio GUSTO-III, que incorporó 15.059 pacientespara demostrar la superioridad del r-PA sobre elt-PA, no encontró diferencias en la sobrevida nien la incidencia de complicaciones (Figura 11).

Luego se publicaron dos estudios de gran-des dimensiones que evaluaron tenecteplase(TNK) y lanoteplase (n-PA), ASSENT-2(26) eInTIME-II,(27) con más de 30.000 pacientes; nose obtuvo beneficio clínico e incluso con el n-PAse observó una incidencia mayor de ACV. Asi-mismo, a esta altura de los acontecimientos conlos resultados negativos del GUSTO-III, los pro-tocolos se diseñaron con una nueva y sofisticadametodología estadística que permitiera evaluarequivalencia con el t-PA. Así, de los tres gran-des estudios mencionados, vemos que sólo sonequivalentes al t-PA el TNK y, en menor medi-da, el n-PA.

De los requisitos que debería tener un TLideal (Cuadro 8), sólo se ha logrado: que se pue-da administrar en bolo, que no induzca hipoten-sión y que no sea alergénico. Sin embargo, noaumentan la tasa de reperfusión y tienen una

Cuadro 7. Diferencias farma-cológicas de trombolíticos denueva generación y SK

�Fig. 11. Estudio GUSTO-III. Comparación de r-PA con t-PA.

- Rápida lisis del trombo (15-30 min)- 100% de reperfusión- Bolo intravenoso(*)- Baja incidencia de ACV hemorrágico- Baja frecuencia de hemorragia sistémica- Especificidad para trombo reciente- Baja incidencia de reoclusión- Sin efecto hemodinámico(*)- Sin antigenicidad(*)- Sin interacción con coadyuvantes- Costo aceptable

(*) Efectos logrados.

�Cuadro 8. Características del trombolítico ideal

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incidencia mayor de hemorragias, especialmen-te cerebral.


Trombolíticos en bolo, ventajas y desventajasLa forma de administración en bolo tiene la ven-taja con respecto a la infusión de que aseguraque el paciente tenga toda la dosis necesaria enun solo momento y se evita así cualquier errorque pudiera ocurrir durante el tiempo que de-manda pasar una infusión. Asimismo, en el es-tudio GUSTO-I se ha demostrado que los pacien-tes que no reciben el tratamiento completo tie-nen una incidencia mayor de mortalidad. Es im-portante tener en cuenta este concepto para eluso en general de los TL.

Una desventaja de la forma en bolo es queincrementa en un 25% la incidencia de ACVhemorrágico con respecto a la infusión. Asimismo,no hay beneficio en relación con la mortalidad.(28)

Tratamiento con angioplastia primaria,facilitada y de rescate___________

Angioplastia primariaLa angioplastia primaria se ha incorporado en nues-tro medio en forma complementaria al tratamien-to trombolítico e incluso es una estrategia de pri-mera elección en muchos centros de nuestro país.En la encuesta de la SAC 1996-2000 puede verseque un 20% del tratamiento de reperfusión se rea-lizaba con angioplastia primaria y en la actualidadse observa un incremento en la ATC primaria yreducción de utilización de TL.

El empleo de este recurso se encuentra limi-tado por la complejidad del procedimiento, la dis-ponibilidad durante las 24 horas, la experienciadel operador y el requisito sugerido de un volu-men adecuado de angioplastias realizadas en elcentro (más de 400 angioplastias por año o 75por operador), ya que existe una relación inver-sa entre la experiencia y la mortalidad.

¿La angioplastia es preferible al tratamientocon trombolíticos?La alta tasa de éxito de la angioplastia coronariaprimaria para lograr la permeabilidad de la ar-teria responsable del infarto (90%) con respectoa los TL no se vio reflejada en un impacto abru-mador en cuanto a descenso de la mortalidad. El

estudio de mayores dimensiones con 1.138 pa-cientes (GUSTO-IIb)(29) logró demostrar una re-ducción del evento combinado de muerte,reinfarto y ACV a los 30 días, pero esta diferen-cia no se mantuvo con el seguimiento a seis me-ses. El metaanálisis de Keeley y cols.,(30)queengloba todos los estudios que comparanangioplastia con TL, muestra una leve mejorade la sobrevida en el grupo tratado en formainvasiva.

En principio, dado que la ventaja con angio-plastia primaria no es tan impactante en compa-ración con el tratamiento con drogas trom-bolíticas, es importante no perder de vista al pa-ciente y evaluar el tiempo real en que pueda ha-cerse efectiva la angioplastia; cuando la demorasea mayor de 90 minutos entre el ingreso al hos-pital y la angioplastia, es conveniente comenzartratamiento con drogas líticas y de acuerdo conla respuesta clínica realizar eventualmente unaangioplastia de rescate.

Los pacientes que presentan mayor riesgo desangrado deberían ser sometidos como primeraelección a angioplastia, al igual que los pacien-tes con contraindicaciones para el uso de TL.

Otros candidatos a angioplastia primaria sonlos pacientes con infartos extensos o complica-dos con insuficiencia cardíaca que necesitan unareperfusión rápida.

��La angioplastia primaria es el tratamiento de elec-ción para el IAM, particularmente en infartosanteriores, con insuficiencia cardíaca o en ancia-nos, siempre que pueda efectuarse antes de los 90minutos del ingreso al centro; de lo contrario,deben elegirse los trombolíticos.

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Angioplastia facilitadaLa angioplastia facilitada (ATC-f) es la que serealiza inmediatamente después de utilizar dro-gas que permitan incrementar la permeabilidadcoronaria. Asimismo, es una estrategia comple-mentaria de reperfusión (farmacológica y mecá-nica) con la finalidad de amortiguar el tiempoque media entre el contacto con el paciente y larealización de la ATC, que en la mayoría de los


casos es muy prolongado; en los Estados Unidossupera las 3 horas.(31)

Los estudios con dosis completa o parcial deTL y/o Gp IIb/IIIa no demostraron beneficio conesta estrategia. En el estudio ASSENT-4,(32) conuna dosis completa de TNK y mayor flujo TIMI3 en el momento de la coronariografía (43% ver-sus 15%), paradójicamente los pacientes asigna-dos a ATC-f tuvieron el doble de mortalidad (6%versus 3%; p = 0,01); el estudio se suspendió con1.667 pacientes, el 40% del total planificado.��La ATC facilitada con administración previa detrombolíticos o inhibidores IIb/IIIa (en dosis ple-nas o parciales) no mostró beneficio y en algunoscasos tuvo una mortalidad mayor, por lo que nodebe recomendarse.��

Angioplastia de rescateLa angioplastia de rescate (ATC-r) es la que se rea-liza cuando luego de haber administrado drogastrombolíticas el paciente continúa con signos dereperfusión negativos. Los pacientes que luego de90 minutos de haber recibido TL no tienen aliviodel dolor ni caída del ST tienen peor recuperaciónde la función ventricular global y una incidenciamayor de infarto transmural, complicaciones me-cánicas y mortalidad. En el estudio REACT, (33) rea-lizado en el Reino Unido, los 427 pacientes inclui-dos, ingresados dentro de las 6 horas de comenza-do el dolor y elevación del ST de 0,1 mV en dos omás derivaciones, tratados con TL (60% SK) y sinreducción del ST (≥ 50%) a 80 mseg del punto J enla derivación de mayor lesión, se consideraron noreperfundidos y se aleatorizaron en tres grupos:conservador, segunda dosis de TL y derivación aATC-r. Este último grupo tuvo una incidencia me-nor de eventos combinados a los 6 meses (muerte,reinfarto, ACV e insuficiencia cardíaca grave):13,8% versus 25,6% y 22,4% entre el gruporetrombolizado y conservador, respectivamente.Asimismo, el tiempo medio de realización de la ATCfue a 4,6 horas del TL, una diferencia tres vecesmayor que el de la ATC-f del estudio ASSENT-4.

El metaanálisis de ocho estudios con 1.177 pa-cientes y seguimiento a seis meses luego del alta

demuestra una reducción no significativa de morta-lidad, quizás debida al escaso número de pacientes(RR = 0,69 IC 95% 0,46-1,05), aunque sí mostró unadisminución significativa en la incidencia de insu-ficiencia cardíaca y reinfarto. La angioplastia derescate se asocia con 4 o 5 veces más complicacioneshemorrágicas, lo que se compensa con el beneficioclínico en casos graves. El riesgo hemorrágico es si-milar al que ocurre cuando se administra una se-gunda dosis de TL, pero con esta nueva infusión nose obtienen beneficios clínicos.(34)

��La ATC-r debe realizarse en los pacientes con sig-nos negativos de reperfusión y amenaza miocár-dica extensa. Debe evaluarse el riesgo-beneficiode su realización, dada la mayor incidencia dehemorragias en este contexto.

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Angioplastia y shock cardiogénicoEl shock cardiogénico sigue asociado con unamortalidad elevada, que varía de acuerdo con eltipo de infarto, la edad del paciente, el sexo y eltiempo de evolución. Asimismo, en todo pacien-te con shock se desencadena una respuestainflamatoria sistémica que, independientemen-te de que se logre la apertura de la arteria, mar-cará el pronóstico alejado del paciente.

El estudio SHOCK(35) es el único ensayo degrandes dimensiones que evaluó en forma pros-pectiva y aleatorizada la evolución del shock ini-cial en pacientes con elevación del ST comparan-do angioplastia y TL. A todos los pacientes se lescolocó balón de contrapulsación; un grupo eratratado con TL y el otro con angioplastia prima-ria. A los 30 días se evidenció mejoría para elgrupo tratado con angioplastia, pero sólo a losseis meses la diferencia de mortalidad a favor dela angioplastia alcanzó niveles estadísticamentesignificativos. El análisis por subgrupo demos-tró que los pacientes menores de 75 años son losque obtuvieron beneficio ya en los primeros 30días. Los pacientes añosos fueron un subgrupode muy alto riesgo que no se benefició en ningúnmomento del estudio.

La enseñanza de este estudio reside en laimportancia de detectar en forma precoz a los


pacientes con shock y colocar balón de contra-pulsación. Ante la imposibilidad de realizarangioplastia se debe comenzar tratamientotrombolítico. La expectativa de vida de los pa-cientes añosos sigue siendo muy baja, probable-mente por la mala tolerancia al shock y lascomorbilidades asociadas.

CONFERENCIA SHOCK CARDIOGÉNICO

��La angioplastia es hoy el tratamiento de elecciónen el paciente con shock asociado con el infarto,ya que reduce la mortalidad y es superior a lostrombolíticos.��

Las estrategias de reperfusión han mediadoun cambio cualitativo en el tratamiento y el pro-nóstico del IAM. En los últimos años se evalua-ron nuevas drogas trombolíticas, pero lamenta-blemente no hubo avances para incrementar laexpectativa de vida del IAM con respecto a laestreptoquinasa o el t-PA. La angioplastia pri-maria con stent, las drogas antitrombóticas y laposibilidad de realizar angioplastia de rescate sonherramientas muy útiles e incluso en buenasmanos son superiores al tratamiento trom-bolítico, pero su disponibilidad está limitada acentros especializados o de alta complejidad.

La angioplastia facilitada no debe realizarsedebido a la mayor incidencia de complicacionesisquémicas y hemorrágicas.

Trombolíticos o derivación para realizarangioplastiaLa decisión de realizar tratamiento con TL o dederivar a una ATC primaria es muy importantecomo problema comunitario, dado que la mayo-ría de los pacientes llegan a centros sin disponi-bilidad de hemodinamia. Seis estudios(36) hanevaluado comparativamente la reperfusión conTL en el hospital al que llega el paciente versus(vs) la derivación a un centro con ATC. Seguidosdurante 30 días, sobre un total de 3.749 pacien-tes hubo una tasa menor de evento combinado(muerte, reinfarto y ACV) a favor de la ATC [OR =0,54 (0,44-0,67); p < 0,001]. Se estimó que cada19 pacientes derivados se evita 1 evento combi-nado (Cuadro 9).

El mayor impacto en el beneficio de la ATCocurrió sobre la reducción del reinfarto [1,54%vs 5,4%, OR IC 95% 0,3 (0,22-0,44); p < 0,001],así como sobre el ACV [0,64% vs 1,8%, OR IC95% 0,45 (0,25-0,85); p < 0,015]. No se observa-ron diferencias significativas en la mortalidad[6,3% vs 7,7%; OR 0,80 (IC 95% 0,60-1,05], pero

Cuadro 9. Metaanálisis de losseis estudios que analizan laestrategia de administraciónde fibrinolíticos en el hospitalde referencia versus derivacióna un centro para angioplastiaprimaria sobre el evento com-binado muerte, reinfarto yACV al mes. ATC: Angioplas-tia. n: Población incluida.

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el número de pacientes en forma global es redu-cido para sacar conclusiones definitivas. El tiem-po desde la aleatorización a la administración delTL osciló entre 10 y 23 minutos, mientras que ala ATC fue de entre 63 y 122 minutos. Éstos sontiempos ideales, muy difíciles de cumplir en lapráctica cotidiana, por lo que la validez de estosensayos para diferentes modelos asistenciales esmuy limitada.

El reinfarto es uno de los eventos isquémicosmás importantes para prevenir, dado que a pesarde su baja prevalencia (3%) tiene una mortalidadelevada (20% a 50%). Su fisiopatología está vin-culada a la reoclusión de la arteria coronaria res-ponsable del IAM. La identificación clínica de esteevento requiere la presencia de un nuevo episo-dio de dolor asociado con cambios isquémicos enel ECG (ondas Q nuevas o alteraciones del seg-mento ST-T) y diferentes niveles de aumento (orepique) enzimático. Sin embargo, a lo largo deltiempo los estudios han adoptado clasificacionesmás sensibles pero menos específicas, basadassolamente en elevación enzimática o de tro-poninas. En el estudio DANAMI-2 se considera-ron diferentes definiciones entre ambas estrate-gias: para el grupo TL fue cualquier aumentoenzimático de la CK o MB o un aumento del 50%sobre el último valor si ésta se hallaba aumenta-da, mientras que para la ATC se exigía la duplica-ción de la CK o 2 veces el valor basal. De estamanera, la frecuencia de reinfarto fue del 6,3%para los TL vs 1,6% para la angioplastia (p <0,001). En el estudio PRAGUE-2,(37) que utilizó ladefinición clásica (duplicación de la CK-MB y desa-rrollo de nuevas ondas Q), la frecuencia para el gru-po TL fue del 3,1% vs 1,4% para la ATC (p = ns).��En el tratamiento del infarto es crucial lograr unareperfusión temprana, con el método que tenga-mos disponible, y no demorar buscando el mejor.Lograr una consulta temprana del paciente es unproblema de salud pública, de difusión y de edu-cación médica. Abreviar el tiempo desde la con-sulta a la reperfusión (puerta-aguja o puerta-ba-lón) es un problema del médico tratante y de or-ganización de la institución.��

Angioplastia, trombólisis y demora hastala reperfusión___________

En la Figura 12 se puede observar la relaciónque existe entre el tiempo de inicio de los sínto-mas y la probabilidad de reducir la mortalidad.A las 3 horas de comenzados los síntomas, la pro-babilidad de reducir la mortalidad es del 20%.En este punto, la ATC parece ser más eficaz quelos TL, dado que en más del 90% de los casoslogra una rápida repermeabilización coronaria;los TL, en cambio, necesitan un tiempo de ac-ción mayor (60-90 minutos) en un punto declivede la curva. CONFERENCIA DR. BARRERO

Un ejemplo de ello puede observarse en losestudios CAPTIM(38) y PRAGUE-2. En el prime-ro no hubo diferencias de mortalidad al mes en-tre los TL y la ATC, con ventajas para los TL[3,8% vs 4,8%; RRA -0,9 (IC 95% -3,7�1,8); p =0,61]. La mediana de tiempo de demora entre elinicio de los síntomas y la administración del TL(prehospitalaria) en este estudio fue de 130 mi-nutos, mientras que para la ATC fue de 190 mi-nutos. Si, además, se analizan los pacientes quese presentaron con un tiempo de evolución me-nor a 2 horas, puede observarse que la mortali-dad al mes en el grupo ATC fue mayor en com-paración con los TL [5,7% vs 2,2% RR 2,6 (IC95% 0,95-7,24); p = 0,058], sin diferencias luegode ese período (más de 2 a 6 horas). Algo similarocurrió en el estudio PRAGUE-2, en el cual lospacientes aleatorizados dentro de las 3 horas de

�Fig. 12. Relación entre tiempo de comienzo de los síntomas, tra-tamiento de reperfusión y reducción de mortalidad.


evolución no tuvieron diferencias de mortalidadentre los TL y la ATC (7,4% vs 7,3%), mientrasque en aquellos con más de 3 horas y hasta 12horas fue mayor en el grupo TL (15,3% vs 6%; p< 0,02). La importancia de la administraciónprecoz del TL en la evolución del infarto esremarcada por el hecho de que si excluimos delmetaanálisis el estudio CAPTIM (fibrinólisisprehospitalaria) y comparamos los cinco estudiosrestantes que lo administraron en la etapa hos-pitalaria (como comúnmente ocurre en la prácti-ca diaria), la ATC se mostraría superior a los TLen reducción de la mortalidad [RR 0,76 (IC 95%0,6-0,98); p = 0,035]. Debe destacarse que la di-ferencia de tiempo de administración de los TL yla ATC en ellos fue de 43 minutos (± 38,3, rango10 a 104).��Dentro de las 3 horas de iniciados los síntomas,la ATC primaria tiene la mayor efectividad, perono debe desecharse en infartos con un tiempomayor de evolución.��

Tiempo entre utilización de trombolíticos yangioplastiaSi volvemos a la curva de la Figura 12, un pa-ciente que ingresa con 3 horas de evolución delos síntomas y un tiempo puerta-balón que sedemorará más de 90 minutos (tiempo de acciónde los TL), el beneficio relativo de la ATC res-pecto de la trombólisis se pierde. Nallamothu ycols.(39) analizaron los resultados del metaanálisisefectuado por Keeley y cols., que informó unamortalidad menor con ATC (7% vs 9%). En di-cho estudio los autores analizaron la relaciónentre la demora (diferencia de tiempo entre puer-ta-balón y puerta-aguja) y el beneficio de la ATCpara definir un tiempo óptimo y límite para surealización. La conclusión fue que la ventaja dela angioplastia se pierde después de un retrasode 62 minutos para TL fibrinoespecíficos y de 88minutos con la estreptocinasa. En el metaanálisisde Keeley y cols., la demora en la realización dela ATC en relación con los TL fue de 39,5 minu-tos (± 22,1, rango 7 a 104), tiempo muy difícil deobtener en la práctica clínica. Widimsky y cols.(40)

refieren hallazgos similares en un estudio mul-ticéntrico que comparó traslado para efectuaruna angioplastia primaria versus trombólisis ver-sus la estrategia combinada.

��El beneficio relativo de la angioplastia se pierdeen el paciente que ingresa con menos de 3 horasde ventana y cuyo tiempo puerta-balón supera los90 minutos. En estos pacientes sería preferible latrombólisis inmediata.

��

Tiempo de demora en escenarios asistencialesEs indudable que en la práctica real los tiemposbreves obtenidos en los ensayos clínicos son difí-ciles de reproducir. El Registro Nacional de losEstados Unidos (NRMI 3-4)(31) incluyó 419 hos-pitales con disponibilidad de ATC. En los 4.278pacientes transferidos, la mediana de tiempopuerta-balón fue de 180 minutos con sólo el 4,2%de los pacientes tratados dentro de los 90 minu-tos. En el análisis multivariado, las principalescausas de la demora fueron diabetes, cirugíacoronaria previa, ausencia de dolor en la presen-tación, presentación tardía mayor de 2 horas deevolución, momento y día de ingreso (fin de se-mana u horarios nocturnos). En los seis estudiosque analizaron los resultados de efectuar trom-bólisis vs derivación para angioplastia, los cincoefectuados en Europa tuvieron un tiempo pro-medio aleatorización-inflado del balón de 90 mi-nutos, mientras que en el único efectuado en losEstados Unidos fue de 120 minutos. En los hos-pitales participantes del registro GRACE(41) seobservó que los pacientes que ingresaron con unIAM con elevación del segmento ST dentro delas 12 horas de evolución (n = 3.693), la media-na de tiempo puerta-aguja para los TL fue de 37minutos, mientras que el correspondiente a puer-ta-balón para la angioplastia fue de 100 minu-tos. Un �índice de calidad institucional� de aten-ción del IAM en un centro con disponibilidad dehemodinamia elaborado por la AHA/ACC juntocon otras organizaciones de la salud de los Esta-dos Unidos proponen como criterio satisfactoriocuando al menos el 75% de los pacientes son tra-tados dentro de los 90 minutos del ingreso.


En una evaluación reciente en Calgary, Ca-nadá, se implementó una estrategia comunita-ria con un centro único con angioplastia y unprograma de reconocimiento precoz del infartoy derivación a través del sistema de emergen-cias. Obtuvieron una mediana de tiempo puerta-balón de 62 minutos (IC 95% 45-84). En el 48,9%alcanzaron un tiempo puerta-balón de 60 minu-tos y en el 78,8% menos de 90 minutos, con unatasa de mortalidad muy baja, del 3,1%.(42)

Pericia de los operadores y resultadosde la angioplastiaLa experiencia del operador y el número deangioplastias anuales del centro tienen un im-pacto reconocido sobre los resultados de la ATC.Los resultados del estudio PRAGUE-2 son la con-secuencia de la participación de siete centros congran experiencia en ATC, con un volumen anualde aproximadamente 200 casos, éxito primariodel 93% y mortalidad del 5,9% en los dos añosprevios al estudio. Por el contrario, en el estudioDANAMI-2, de los cinco centros participantes, trestenían escasa experiencia en ATC. En el estudioPRAGUE-2, la tasa de éxito primario (TIMI-3) fuedel 88%, mientras que en el DANAMI-2 fue del82%. En el registro estadounidense mencionado,el 45% de los centros tenían un volumen anual deATC menor de 20 casos y sólo el 17,4% teníanmás de 40 casos al año. En un metaanálisis seobservó una interacción significativa entre elnúmero de pacientes sometidos a angioplastia enun centro por año (bajo < 15 vs alto > 30 pacien-tes) y los resultados sobre la mortalidad al mes(8,7% vs 3,6%; p = 0,03), respectivamente.(43) Asi-mismo, Magid y cols.(44) efectuaron un análisisretrospectivo de los resultados de la trombólisisvs ATC en 62.299 IAM con < 12 horas de evolu-ción y analizaron la mortalidad según la ATC sellevara a cabo en centros de bajo volumen (< 16procedimientos por año), mediano (17-48 poraño) o alto (> 49 por año). No hubo diferenciasen la mortalidad entre ambos tratamientos enlos centros de bajo volumen (ATC 6,2% vs TL5,9%; p = 0,6) aun luego de ajustar las variablesdemográficas, clínicas, tratamiento recibido yfactores hospitalarios. En los centros de mayor

experiencia, en cambio, la ATC primaria fue su-perior.

Tiempo de trasladoEl tiempo de traslado es crucial y todo retrasodetermina peor evolución. En los seis estudiosde derivación analizados previamente, la demo-ra promedio fue de 43 minutos. No hubo compli-caciones graves relacionadas con la derivación(0,5% de mortalidad en un estudio e incidenciade arritmia ventricular del 0,5% al 1,4%). Parti-cularmente, en el estudio CAPTIM, la aleato-rización se realizaba en forma prehospitalaria yla administración del TL se efectuaba durante eltraslado al centro de referencia, evitando su de-mora a un hospital local. En el DANAMI-2, lospacientes se evaluaban brevemente en el hospi-tal de referencia y si se aleatorizaban a efectuaruna ATC se derivaban en la misma ambulancia,con una mediana de tiempo de transferencia de32 minutos. En el PRAGUE-2, el traslado se efec-tuó dentro de los 30 minutos de la aleatorización.

En los cinco ensayos comparados contra TLadministrados en el hospital de referencia delpaciente, la ATC mostró una disminución com-binada de muerte, reinfarto y accidente cere-brovascular. Sin embargo, el estudio que la com-paró con trombólisis prehospitalaria no eviden-ció beneficios para la ATC en ninguno de susparámetros. Las diferentes definiciones del even-to reinfarto, la tasa elevada de ACV observadaen los estudios en los pacientes asignados a TL,así como el uso diferente de angioplastia de res-cate, pueden haber modificado los resultados.

��Antes de las 3 horas de iniciados los síntomas, laATC primaria es superior sólo si puede imple-mentarse en 90 minutos. Después de las 3 horas,la ATC siempre es mejor, por lo que se puede tras-ladar el paciente sin mayor riesgo, pero si la ATCprimaria no está disponible deben utilizarse trom-bolíticos.

��El beneficio observado con la ATC se neutra-

liza en relación con los TL cuando la demora ensu realización (puerta-balón) supera los 90 mi-nutos. Es aceptable que estos tiempos sean más


prolongados en los pacientes que se presentancon falla de bomba grave o shock cardiogénico,infartos extensos, más añosos (≥ 65 años) y tiem-po de evolución del IAM más prolongado (> 120min), en los cuales la reperfusión con TL no seha mostrado eficiente y la ATC ha evidenciadomejores resultados.(45)

Existen dudas acerca de si los resultados dela ATC en la práctica diaria son similares a losobservados en los estudios, considerando que lamayoría de los centros no tienen un volumen ouna experiencia adecuados y los tiempos de deri-vación y traslado son difíciles de reproducir aunen países como los Estados Unidos.

Como modelo, los estudios mencionados re-saltan el valor de la mejor estrategia en cada co-munidad de acuerdo con su infraestructura ycondiciones. Es difícil establecer la validez ex-terna de los resultados, es decir, su extensión oaplicabilidad a otras estructuras sanitarias. Se-ría de extraordinario interés evaluar en nuestracomunidad estas prácticas, tanto la trombólisisprehospitalaria cuando los tiempos de trasladoesperados son prolongados, incluidas las even-tuales demoras institucionales en la derivación,como la trombólisis intravenosa en el hospitalque recibe al paciente y la ATC en los centros alos cuales pueden ser derivados. La disponibili-dad de recursos con que cuentan todos los gran-des conglomerados urbanos de la Argentina ha-ría factible cualquiera de estas estrategias.

Referencias___________

(La bibliografía en negrita es la que los autores desta-can como lectura complementaria al texto. Se encuentraa su disposición en nuestra biblioteca o a través dewww.sac.org.ar [tres sin cargo]).

1. DeWood MA, Spores J, Notske R. Prevalence of totalcoronary occlusion during the early hours oftransmural myocardial infarction. N Engl J Med1980;303:897-902.

2. Gruppo Italiano per lo Studio della Streptochinasinell�Infarto Miocardico (GISSI). Effectiveness of in-travenous thrombolytic treatment in acute myocar-dial infarction. Lancet 1986;i:397-402.

3. Franzosi MG, Santoro E, De Vita C, Geraci E, LottoA, Maggioni AP, Mauri F, Rovelli F, Santoro L, Tavazzi

L, Tognoni G, on behalf of GISSI Investigators.Ten-year follow-up of the first megatrial testingthrombolytic therapy in patients with acutemyocardial infarction: results of the Gruppo Ita-liano per lo Studio della Sopravvivenza nell�In-farto-1 study. The GISSI Investigators. Circulation1998;98:2659-65.

4. Gagliardi J, Charask A, Higa C, Blanco P, DiniA, Tajer C, Sarmiento R. Infarto agudo demiocardio en la República Argentina. Análi-sis comparativo en los últimos 18 años. Resul-tados de las Encuestas SAC. Rev Argent Car-diol 2007:75;171-8.

5. Allín J, Barrero C, Botto F, Charask A, Chaves I, DiTommaso F, Dominé E, Fitz Maurice M, Gagliardi J,Grinfeld L, Iglesias R, Kenar M, Lastiri H, López DiezJ, Mauro V, Mele E, Piombo A, Pocoví A, PreviglianoI, Rivet M, Rolandi F, Ronderos R, San Román E,Struminger M, Tajer C. Realidad del manejo del in-farto agudo de miocardio con elevación del segmen-to ST en Argentina. Documento de la Sociedad Ar-gentina de Cardiología (SAC), la Federación Argen-tina de Cardiología (FAC), la Sociedad Argentina deTerapia Intensiva, el Colegio Argentino de Cardioan-giólogos Intervencionistas (CACI), la FundaciónCardiológica Argentina (FCA), la Sociedad Argenti-na de Patología de Urgencia y Emergentología(SAPUE) y el Consejo Argentino de Residentes deCardiología (CONAREC). Rev Argent Cardiol V.76N3 Buenos Aires May/Jun 2008.

6. Charask A, Mauro V, Tajer C y col. Análisis pros-pectivo multicéntrico de la clasificación descriptivadel electrocardiograma de ingreso y de evolución enel infarto agudo de miocardio. Rev Argent Cardiol1999;67:151-62.

7. Simoons ML, Arnold AE. Tailored thrombolytictherapy. A perspective. Circulation 1993;88:2556-2564.

8. Fibrinolytic Therapy Trialists (FTT) CollaborativeGroup. Indications for fybrinolitic therapy in sus-pected acute myocardial infarction: collaborativeoverview of early mortality and major morbidityresults of all randomized trials of more than 1000patients. Lancet 1994;343:311-22.

9. EMERAS (Estudio Multicéntrico EstreptoquinasaRepúblicas de América del Sur) Collaborative group.Randomized trial of late thrombolysis in patientswith suspected actue myocardial infarction. Lancet1993;342:767-72.

10. Killip T III, Kimball JT. Treatment of myocardialinfarction in a coronary care unit. A two year expe-rience with 250 patients. Am J Cardiol 1967;20(4):457-64.

11. Mauro V, Charask A, Gitelman P, Barrero C, Tajer Ce Investigadores del Consejo de EmergenciasCardiovasculares y Área de Investigación SAC 2000.Estudio comparativo de la evolución del infarto de


miocardio en la Argentina. Conductas terapéuticas.Rev Argent Cardiol 2001;69:591-601.

12. White HD. Thrombolytic therapy in the elderly.Lancet 2000;356:9247.

13. Braunwald E, Cannon CP. Non-Q wave and STsegment depression myocardial infarction: Is there arole for thrombolytic therapy? JACC 1996;27:1333-4.

14. Sgarbossa EB, Pinski SL, Barbagelata A, et al.Electrocardiographic diagnosis of evolving acutemyocardial infarction in the presence of left bundle-branch block. N Engl J Med 1996;334:481-7.

15. Manoukian SV, Feit F, Mehran R, et al. Impact ofmajor bleeding on 30-day mortality and clinicaloutcomes in patients with acute coronary syndromes:an analysis from the ACUITY Trial. J Am CollCardiol 2007;49:1362-8.

16. Stone G, Cox D, Garcia E, Brodie B, Grines C, et al.Normal flow (TIMI 3) before mechanical reperfusiontherapy is an independent determinant of survivalin acute myocardial infarction. Circulation 2001;104:636-41.

17. Rezkalla SH, Kloner RA. No-Reflow Phenomenon.Circulation 2002;105:656-62.

18. Matetzky S, Barabash GI, Shahar A, et al. Early Twave inversion after thrombolytic therapy predictsbetter coronary perfusion: clinical and angiographicstudy. J Am Coll Cardiol 1994;2:378-83.

19. Schroder R, Wegsscheider K, Schroder K, DissmannR, Meyer-Sabellek W, for the INJECT trial group.Extent of early segment elevation resolution: a strongpredictor of outcome in patients with acute myo-cardial infarction and a sensitive measure to compa-re thrombolytic regimens. J Am Coll Cardiol 1995;27:1657-64.

20. Pomés Iparraguirre H, Conti C, Grancelli H. Prog-nostic value of clinical markers of reperfusion inpatients with acute myocardial infarction treated bythrombolytic therapy. Am Heart J 1997;134:631-8.

21. Hirschson Prado A, Trivi M, Tajer C y col. Infartoagudo de miocardio en la Argentina. Tercera Encues-ta Nacional SAC. 1996. Rev Argent Cardiol 1998;66:63-72.

22. The GUSTO Investigators. An international rando-mized trial comparing four thrombolytic strategiesfor acute myocardial infarction. N Engl J Med1993;329:673-82.

23. A comparison of continuous infusion of alteplase withdouble-bolus administration for acute myocardialinfarction. The Continuous Infusion versus Double-Bolus Administration of Alteplase (COBALT)Investigators. N Engl J Med 1997;337:1124-30.

24. GUSTO III. A comparison of reteplase with alteplasefor acute myocardial infarction. The Global Use ofStrategies to Open Occluded Coronary Arteries(GUSTO III) Investigators. N Engl J Med 1997;337:1118-23.

25. Smalling R, Bode C. More rapid, complete, andstable coronary thrombolysis with bolus adminis-tration of reteplase compared with alteplase in-fusion in acute myocardial infarction. Circulation1995;91:2725-32.

26. Assessment of the safety and efficacy of a newthrombolytic (ASSENT-2) investigators. Single-bolustenecteplase compared with front loaded alteplasein acute myocardial infarction: the ASSENT-2 doubleblind randomized trial. Lancet 1999;354:716-22.

27. InTIME-II Investigators. Intravenous NPA for thetreatment of infarcting myocardium early; InTIME-II, a double-blind comparison of single-bolus la-noteplase vs. accelerated alteplase for the treatmentof patients with acute myocardial infarction. EurHeart J 2000;21(24):2005-13.

28. Mehta S, Eikelboom J, Yusuf S. Risk of intracranialhaemorrhage with bolus versus infusion thrombolytictherapy: a meta-analysis. Lancet 2000;356:449-54.

29. The Global Use of Strategies to Open OccludedCoronary Arteries in Acute Coronary Syndro-mes (GUSTO IIb) Angioplasty Substudy Inves-tigators. A clinical trial comparing primarycoronary angioplasty with tissue plasminogenactivator for acute myocardial infarction. NEngl J Med 1997;336:1621-8.

30. Keeley EC, Boura AJ, Grines CL. Primary an-gioplasty versus intravenous thrombolytictherapy for acute myocardial infarction: aquantitative review of 23 randomised trials.Lancet 2003;361:13-20.

31. Nallamothu BK, Bates ER, Herrin J, et al. Ti-mes to treatment in transfer patients under-going primary percutaneous coronary inter-vention in the United States: National Registryof Myocardial Infarction (NRMI)-3/4 analysis.Circulation 2005;111:761-7.

32. Keeley EC, Boura J, Grines CL. Comparison ofprimary and facilitated percutaneous coronaryintervention in patients with ST-segment elevationacute myocardial infarction (ASSENT4-PCI):randomized trial. Lancet 2006;367:569-78.

33. Gershlick AH, Stephens-Lloyd A, Hughes S. Rescueangioplasty after failed thrombolytic therapy foracute myocardial infarction. N Engl J Med 2005;353:2758.

34. Wijeysundera HC, Vijayaraghavan R, Brahmajee K.Rescue angioplasty or repeat fibrinolysis after failedfibrinolytic therapy for ST-segment myocardialinfarction: a meta-analysis of randomized trials. JAm Coll Cardiol 2007;49:422-30.

35. Hochman JS, Sleeper LA, Webb JG, et al, forthe Should We Emergently RevascularizeOccluded Coronaries for Cardiogenic Shock(SHOCK) Investigators. Early revasculari-zation in acute myocardial infarction compli-


cated by cardiogenic shock. N Engl J Med1999;341:625-34.

36. Dalby M, Bouzamondo A, Lechat P, et al. Transferfor primary angioplasty versus immediatethrombolysis in acute myocardial infarction. A meta-analysis. Circulation 2003;108:1809-14.

37. Widimsky P, Budesinsky T, Vorac D, et al. Longdistance transport for primary angioplasty vsimmediate thrombolysis in acute myocardial in-farction. Prague 2. Eur Heart J 2003;24:94-104.

38. Bonnefoy E, Lapostolle F, Leizorovicz A, et al.Primary angioplasty versus prehospital fibrinolysisin acute myocardial infarction: a randomised study.CAPTIM. Lancet 2002;360:825-9.

39. Brahmajee K, Nallamothu BK, Antman E, Bates E.Primary percutaneous coronary intervention versusfibrinolytic therapy in acute myocardial infarction:does the choice of fibrinolytic agent impact on theimportance of time-to-treatment? Am J Cardiol2004;94:772-4.

40. Widimsky P, Groch L, Zelisko M, et al. Multicentrerandomized trial comparing transport to primaryangioplasty vs immediate thrombolysis vs combinedstrategy for patients with acute myocardial infarctionpresenting to a community hospital without a ca-

theterization laboratory. The PRAGUE study. EurHeart J 2000;21:823-31.

41. Goldberg RJ, Steg PG, Sadiq I, et al. Extent of, andfactors associated with, delay to hospital presentationin patients with acute coronary disease (The GRACERegistry). Am J Cardiol 2002;89:791-6.

42. De Villers J, Todd Anderson J, Leung R, Traboulsi M,for the Foothills Interventional Cardiology Service andthe Calgary STEMI QIHI group. Expedited transferfor primary percutaneous coronary intervention: aprogram evaluation. CMAJ 2007;176: 1833-8.

43. Grines C, Serruys P, O�NeiIl W. Fibrinolytic therapy.Circulation 2003;107:2538-42.

44. Magid D, Calonge B, Rumsfeld J, Canto J, FrederickP, et al, for the National Registry of MyocardialInfarction 2 and 3 Investigators. Relation betweenhospital primary angioplasty volume and mortalityfor patients with acute MI treated with primaryangioplasty vs. thrombolityc therapy. JAMA 2000;284:3131-7.

45. Pinto DS, Kirtane AJ, Nallamothu BK, Murphy SA,Cohen DJ, et al. Hospital delays in reperfusion forST elevation myocardial infarction: implicationswhen selecting a reperfusion strategy. Circulation2006;114:2019-25.

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