estrategias de reperfusion en el iam dra liz fatecha cardiología clínica hcips

ESTRATEGIAS de ESTRATEGIAS de REPERFUSION REPERFUSION

en el IAMen el IAM

Dra Liz FatechaDra Liz Fatecha

Cardiología clínicaCardiología clínica

HCIPSHCIPS

Estrategias de ReperfusiónEstrategias de Reperfusión

Recomendaciones para ATCPRecomendaciones para ATCPATCP vs. FibrinolíticosATCP vs. FibrinolíticosATC de rescateATC de rescateATC FacilitadaATC FacilitadaCuando elegir tratamiento quirúrgico Cuando elegir tratamiento quirúrgico Drogas asociadas a las estrategias de Drogas asociadas a las estrategias de reperfusión reperfusión FlujogramaFlujograma

Reperfusión en el IAMReperfusión en el IAM

Objetivos de la Reperfusión Objetivos de la Reperfusión Miocárdica:Miocárdica:

11. Restaurar el flujo sanguíneo lo mas . Restaurar el flujo sanguíneo lo mas precoz y completamente posible de la precoz y completamente posible de la arteria relacionada al IAMarteria relacionada al IAM

2.2. Mejorar la perfusión miocárdica de Mejorar la perfusión miocárdica de la zona infartada.la zona infartada.

Injuria de Reperfusión en el IAM – Injuria de Reperfusión en el IAM – Fenomeno de NO reflujoFenomeno de NO reflujo

Se caracteriza por una reperfusión miocárdica Se caracteriza por una reperfusión miocárdica inadecuada tras la apertura de la arteria inadecuada tras la apertura de la arteria epicardica relacionada con el infarto.epicardica relacionada con el infarto.

De acuerdo a la técnica utilizada, puede ocurrir De acuerdo a la técnica utilizada, puede ocurrir en un 10-40% de los pacientes sometidos a en un 10-40% de los pacientes sometidos a tratamiento de reperfusión. tratamiento de reperfusión.

Puede causar isquemia miocárdica, arritmia Puede causar isquemia miocárdica, arritmia grave y deterioro hemodinámico criticograve y deterioro hemodinámico critico aumento significativo de riesgo de aumento significativo de riesgo de complicaciones clinicas. complicaciones clinicas.

1.Ito H y col. Circulation1992;85:1699 2.Ito H y col. Circulation 1996;93:223 3.Kelly R y col. J Thromb Haemost 2004:1903-7 4. Maes A Circulation 1995;92:2072 5.Kaul S Circulation 2004;109:310 6. Yelton y col. NEJM 2007;357:1121

Injuria de Reperfusión en el IAM – Injuria de Reperfusión en el IAM – Fenomeno de NO reflujo-CausasFenomeno de NO reflujo-Causas

Daño MicrovascularDaño Microvascular Injuria de reperfusiónInjuria de reperfusión

Kaul S Circulation 2004;109:310

Yelton y col. NEJM 2007;357:1121

Injuria de Reperfusión en el IAM – Injuria de Reperfusión en el IAM – Fenomeno de NO reflujoFenomeno de NO reflujo

Daño MicrovascularDaño Microvascular se produce por: se produce por: Microembolizacion de plaquetas y trombos.Microembolizacion de plaquetas y trombos. Liberación de sustancias de las plaquetas Liberación de sustancias de las plaquetas

activadas. activadas.

Ambos mecanismos producen oclusión o Ambos mecanismos producen oclusión o espasmo de la microvasculatura.espasmo de la microvasculatura.

ReperfusiónReperfusión

La Injuria de reperfusiónLa Injuria de reperfusión se produce por: se produce por:

Edema celular, Edema celular, Formación de radicales libres, Formación de radicales libres, Sobrecarga de calcio, Sobrecarga de calcio, Aceleración de procesos de apoptosis.Aceleración de procesos de apoptosis. Activación de citokinas en la zona infartada Activación de citokinas en la zona infartada

acumulacion de neutrofilos y mediadores acumulacion de neutrofilos y mediadores inflamatoriosinflamatorios contribuyen a la injuria tisular. contribuyen a la injuria tisular.


Régimen ideal de Reperfusión seria:Régimen ideal de Reperfusión seria: Restaurar el flujo de la arteria epicardica del Restaurar el flujo de la arteria epicardica del

infarto infarto con las estrategias mencionadascon las estrategias mencionadas.. Procedimientos percutáneos asociados y Procedimientos percutáneos asociados y Tratamiento Farcamocologico coadyuvante Tratamiento Farcamocologico coadyuvante

queque: : * Minimizen el daño microvascular * Minimizen el daño microvascular * Protejan la zona miocardica del infarto * Protejan la zona miocardica del infarto en peligro, recordando que en peligro, recordando que las celulas se las celulas se encuentran en varios estadios diferentes: de encuentran en varios estadios diferentes: de isquemia, necrosis y apoptosis.isquemia, necrosis y apoptosis.


Requisitos para lograr el éxito de cualquier Requisitos para lograr el éxito de cualquier método de reperfusión usado y obviamente método de reperfusión usado y obviamente obtener el menor tamaño de IAMobtener el menor tamaño de IAM::Facilitar un rápido reconocimiento y tratamiento Facilitar un rápido reconocimiento y tratamiento del paciente con IAMCEST para lograr:del paciente con IAMCEST para lograr:Tiempo puerta-aguja o contacto medico -aguja Tiempo puerta-aguja o contacto medico -aguja sea dentro de los 30’ para la administracion del sea dentro de los 30’ para la administracion del fibrinoliticofibrinoliticoTiempo puerta-balón o contacto medico –balon Tiempo puerta-balón o contacto medico –balon dentro de los 90’ para la ATC.dentro de los 90’ para la ATC.


Alternativas de Reperfusión en el IAMAlternativas de Reperfusión en el IAM

Farmacológico:Farmacológico: FibrinoliticosFibrinoliticos

Percutáneo: Percutáneo: AngioplastiaAngioplastia con balón o con stent con balón o con stent

Quirúrgico: Bypass Aortocoronario y sus variantes

Con o Sin Balón de Contrapulsación

Drogas como tratamiento coadyuvanteDrogas como tratamiento coadyuvante

Selección de la Estrategia Selección de la Estrategia de Reperfusión: de Reperfusión:

Factores que intervienen en su Selección:Factores que intervienen en su Selección: Tiempo trascurrido desde el comienzo de Tiempo trascurrido desde el comienzo de

los síntomas.los síntomas. Riesgo Clínico del IAMESTRiesgo Clínico del IAMEST Riesgo de SangradoRiesgo de Sangrado Riesgo del FibrinoliticoRiesgo del Fibrinolitico Factibilidad de la realización de una ATCP Factibilidad de la realización de una ATCP

(tiempo requerido para el traslado a un (tiempo requerido para el traslado a un centro de hemodinámia experimentado).centro de hemodinámia experimentado).

Selección de la Estrategia: Selección de la Estrategia: a.1.- a.1.- Factores Patofisiológicos que modulan Factores Patofisiológicos que modulan la relación entre Tiempo y Evolución Clínicala relación entre Tiempo y Evolución Clínica..

Mayores determinantes del tamaño del IAM:Mayores determinantes del tamaño del IAM: - Miocardio - Miocardio en riesgo. - en riesgo. - Circulación colateral. Circulación colateral. - Duración de la oclusión coronaria. - Duración de la oclusión coronaria. - Vasoespasmo/tonalidad coronaria - Vasoespasmo/tonalidad coronaria - Precondicionamiento - Precondicionamiento isquémico - isquémico - Circulación colateral - Circulación colateral - Reperfusión coronaria espontánea Reperfusión coronaria espontánea - Naturaleza de la oclusión coronaria e intermitencia - Naturaleza de la oclusión coronaria e intermitencia del ciclo trombosis/lisis del ciclo trombosis/lisis

P. Armstrong, C:Westerhout y R.Welsh; Circulation 2009;119:1293

Selección de la Estrategia: Selección de la Estrategia: a.1.- a.1.- Factores Patofisiológicos que modulan Factores Patofisiológicos que modulan la relación entre Tiempo y Evolución Clínicala relación entre Tiempo y Evolución Clínica..

La reperfusión en 90’ salva el 50% del La reperfusión en 90’ salva el 50% del miocardio en riesgo aproximadamente.miocardio en riesgo aproximadamente.

El Miocardio salvado después de las El Miocardio salvado después de las 4-6hs de isquemia es 4-6hs de isquemia es mínimo a menos que el mínimo a menos que el precondicionamiento isquémico o precondicionamiento isquémico o el flujo colateral el flujo colateral modifiquen la onda de frente de necrosis. modifiquen la onda de frente de necrosis.


Relación entre el tiempo y miocardio Relación entre el tiempo y miocardio salvado, vidas salvadas y frecuencia salvado, vidas salvadas y frecuencia

de miocardio abortadode miocardio abortadoP. Armstrong, C:Westerhout y R.Welsh; Circulation 2009;119:1293

Selección de la Estrategia: Selección de la Estrategia: a.2.- a.2.- Tiempo trascurrido desde el comienzo Tiempo trascurrido desde el comienzo

de los síntomas de los síntomas: Fibrinolíticos: Fibrinolíticos

La eficacia de los Fibrinolíticos en lisar los trombos La eficacia de los Fibrinolíticos en lisar los trombos disminuye con el pasaje del tiempo disminuye con el pasaje del tiempo (1)(1) y aumenta la y aumenta la Mortalidad con mayor intervalo de tiempo. Mortalidad con mayor intervalo de tiempo. (2)(2)

Los fibrinolíticos administrados dentro de las Los fibrinolíticos administrados dentro de las primeras horas especialmente dentro de la hora primeras horas especialmente dentro de la hora puede ocasionalmente abortar el IAM y disminuye puede ocasionalmente abortar el IAM y disminuye dramáticamente la Mortalidad. dramáticamente la Mortalidad. (3.4.)(3.4.)

Fibrinolisis Prehospitalaria reduce el tiempo para Fibrinolisis Prehospitalaria reduce el tiempo para el tratamiento en 1hs aproximadamente y el tratamiento en 1hs aproximadamente y disminuye la Mortalidad en un 17% disminuye la Mortalidad en un 17% (5)(5) 1. Boersma E. y col. 1. Boersma E. y col. Lancet 1996;348 Lancet 1996;348 2. Zeymer U. y col. 2. Zeymer U. y col. AHJ. 1999;137:34AHJ. 1999;137:34 3. FTT. 3. FTT. Lancet 1994;343:311Lancet 1994;343:311 4. Weaver W y col. 4. Weaver W y col. JAMA 193;270:1211JAMA 193;270:1211 5. 5. Morrison L y col. Morrison L y col. JAMA 2000;283:2686JAMA 2000;283:2686

Selección de la Estrategia: Selección de la Estrategia: a.3.- a.3.- Tiempo trascurrido desde el comienzo Tiempo trascurrido desde el comienzo

de los síntomas de los síntomas: ATCP: ATCP

La eficacia de la ATCP es menos dependiente del La eficacia de la ATCP es menos dependiente del tiempo para lograr la apertura de la arteria tiempo para lograr la apertura de la arteria relacionada con el infarto.relacionada con el infarto.

Es importante el tiempo en la ATCP en:Es importante el tiempo en la ATCP en:- Shock Cardiogénico Shock Cardiogénico 1. Brodie B y col. 1. Brodie B y col. AHJ 2003;145:708AHJ 2003;145:708

- Pacientes de alto riesgo no así en los de bajo Pacientes de alto riesgo no así en los de bajo riesgo. riesgo. 2. Antoniucci D y col. 2. Antoniucci D y col. AJC 2002;89:1248AJC 2002;89:1248

Varios han observado mayor mortalidad con el Varios han observado mayor mortalidad con el aumento de los tiempos puerta-balon aumento de los tiempos puerta-balon 3. Berger P y col. 3. Berger P y col. Circulation 1999;100:14-20Circulation 1999;100:14-20 4. Cannon C. y col. 4. Cannon C. y col. JAMA 2000;283:2941JAMA 2000;283:2941 5. Zijlstra F y col. 5. Zijlstra F y col. EHJ 2002;23:550EHJ 2002;23:550

Relación entre el Tiempo comienzo de los sintomas Relación entre el Tiempo comienzo de los sintomas y la insuflación del balón con la Mortalidady la insuflación del balón con la Mortalidad De Luca y col. Circulation 2004;109:1223-25

Tiempo a ATCP y su relación con Tiempo a ATCP y su relación con la Mortalidad a 30d la Mortalidad a 30d GUSTO IIB TrialGUSTO IIB Trial

Berger P y col. Circulation 1999;100:14-20

Resultados de Trombolíticos vs. Resultados de Trombolíticos vs. ATCP de acuerdo al tiempoATCP de acuerdo al tiempo

PRAGUE-2 Study, PRAGUE-2 Study, EHJ 2003;24:94EHJ 2003;24:94

M O R T A L I D A D

30d

STKSTK

Trial randomizado que evaluo la STK vs ATCP en ptes. transferidos desde un Hospital comunitario a Centro con ATCP con o sin trombolisis de emergencia

Resultados de Trombolíticos vs. Resultados de Trombolíticos vs. ATCP de acuerdo al tiempo ATCP de acuerdo al tiempo

Boersma y col. Meta-analysis of adjusted 30d Mortality of ATCP and Boersma y col. Meta-analysis of adjusted 30d Mortality of ATCP and In-Hospital Fibrinolysis; Eur Heart J. 2006;27:779-788 In-Hospital Fibrinolysis; Eur Heart J. 2006;27:779-788

M O R T A L I D A D

30d

Quienes son los pacientes Quienes son los pacientes con con ALTO Riesgo Clínico?ALTO Riesgo Clínico?

Shock Cardiogénico en el IAM Shock Cardiogénico en el IAM Identificacion del paciente en riesgo:Identificacion del paciente en riesgo:

Lindholm y col. Eur Heart J 2003;24:258-265Lindholm y col. Eur Heart J 2003;24:258-265

Factores de Riesgo Clínico:Factores de Riesgo Clínico: Mayor Edad Mayor Edad Infarto Previo Infarto Previo Insuficiencia Cardiaca Previa Insuficiencia Cardiaca Previa IAM anterior IAM anterior

Diabetes Diabetes Hipertensión Arterial Hipertensión Arterial IAM+BCRI IAM+BCRI

Antecedentes de enf de mult vasos Antecedentes de enf de mult vasos Examen Físico:Examen Físico: Hipotensión Arterial Hipotensión Arterial

Estratificar Estratificar Morrow DA, Antman EM y col. Morrow DA, Antman EM y col. Circulation 102:2031, 2000Circulation 102:2031, 2000

VARIABLES de RIESGOVARIABLES de RIESGO PuntuacionPuntuacion Edad 65-74a / > 75a 2/3 Edad 65-74a / > 75a 2/3 puntos PAS <100mmHg puntos PAS <100mmHg 2 puntos FC >100/m 2 puntos FC >100/m 2 puntos Killip II-IV 2 puntos Killip II-IV 2 puntos IAM Anterior o BCRI 2 puntos IAM Anterior o BCRI 1 punto Historia de Diabetes, 1 punto Historia de Diabetes, HTA o Angina 1 punto Peso HTA o Angina 1 punto Peso <67kg 1 punto Tiempo <67kg 1 punto Tiempo al tratamiento 1 punto al tratamiento 1 punto

Shock Cardiogénico en el IAMShock Cardiogénico en el IAMIdentificacion del paciente en riesgo:Identificacion del paciente en riesgo:

Morrow DA y col. In TIME II Substudy . Circulation 102:2031,2000

Interacción entre Riesgo – Mortalidad con Interacción entre Riesgo – Mortalidad con el modo de Reperfusionel modo de Reperfusion


DANAMI -2 Trial Circulation 2005;112:2017 P=0,02

P=0,11

Quienes son los pacientes de Quienes son los pacientes de ALTO Riesgo Hemorrágico?ALTO Riesgo Hemorrágico?

Estimación de Riesgo de HIC Estimación de Riesgo de HIC Simoons y col. Simoons y col. Lancet 1993;342:1523-8Lancet 1993;342:1523-8

Factores de Riesgos:Factores de Riesgos:

Edad >65a: 1pto.Edad >65a: 1pto.

Peso <70kg: 1pto. Peso <70kg: 1pto.

PAS >170mmHg: 1pto. PAS >170mmHg: 1pto.

PAD >95mmHg: 1pto. PAD >95mmHg: 1pto.

R-tPA: 1pto. R-tPA: 1pto.

Selección de la Estrategia: Selección de la Estrategia: Cuando elegir un Fibrinolítico: Cuando elegir un Fibrinolítico:

Presentación precoz: Presentación precoz: </= 3hs desde el </= 3hs desde el comienzo de los síntomas y la comienzo de los síntomas y la estrategia invasiva no es la opción:estrategia invasiva no es la opción:

* Cuando NO es factible la ATCP.* Cuando NO es factible la ATCP.

* Cuando el Transporte es prolongado para la * Cuando el Transporte es prolongado para la realización de la ATCP.realización de la ATCP.

AAC/AHA Guidelines AMI 2007. Antman E y col.

Selección de la Estrategia: Selección de la Estrategia: Cuando elegir un Fibrinolítico: Cuando elegir un Fibrinolítico:

Recomendación clase I, Evidencia A:Recomendación clase I, Evidencia A:

En ausencia de contraindicaciones y cuando En ausencia de contraindicaciones y cuando no se pueda realizar ATCP dentro de los no se pueda realizar ATCP dentro de los plazos recomendados, en pacientes con plazos recomendados, en pacientes con supradesnivel del Segmento ST o nuevo BCRI supradesnivel del Segmento ST o nuevo BCRI con angor con menos de 12hs de evolución.con angor con menos de 12hs de evolución.


Selección de la Estrategia: Selección de la Estrategia: Cuando elegir la ATCP Cuando elegir la ATCP

Diagnostico de infarto dudoso.Diagnostico de infarto dudoso. Laboratorio de hemodinámia disponible, con expertos, Laboratorio de hemodinámia disponible, con expertos,

con backup quirúrgico e intervalos: Contacto medico-con backup quirúrgico e intervalos: Contacto medico-balón o puerta-balón es <90’ (Puerta-balon)-(Puerta-balón o puerta-balón es <90’ (Puerta-balon)-(Puerta-aguja) es <60’aguja) es <60’

IAMEST de Alto RiesgoIAMEST de Alto Riesgo Contraindicaciones para FibrinolíticosContraindicaciones para Fibrinolíticos Alto Riesgo de SangradoAlto Riesgo de Sangrado Presentación tardía: comienzo de síntomas >3hs Presentación tardía: comienzo de síntomas >3hs


IAMESTIAMESTPTCA 1riaPTCA 1ria: Recomendaciones : Recomendaciones

Guías ESC Guías ESC Rev. Esp. Cardiol. 2009;62(3):e1-e47Rev. Esp. Cardiol. 2009;62(3):e1-e47 En todos los pacientes con IAM de <12hs con En todos los pacientes con IAM de <12hs con supradesnivel del ST o nuevo BCRI. supradesnivel del ST o nuevo BCRI. Clase I.Clase I. Evidencia A Evidencia A

Con mas de 12horas en caso de evidencia clínica Con mas de 12horas en caso de evidencia clínica y/o ECG de isquemia. y/o ECG de isquemia. Clase IIa.Clase IIa. Evidencia C Evidencia C

En pacientes estables entre las 12 a 24hs. En pacientes estables entre las 12 a 24hs. Clase IIb.Clase IIb. Evidencia B Evidencia B

En arteria totalmente ocluida con >24hs y sin En arteria totalmente ocluida con >24hs y sin signos de isquemiasignos de isquemia. . Clase IIIClase III. Evidencia B. Evidencia B

IAMESTIAMESTPTCAPTCA Primaria: Indicación absoluta Primaria: Indicación absoluta

Rev. Esp. Cardiol. 2009;62(3):e1-e47Rev. Esp. Cardiol. 2009;62(3):e1-e47 Pacientes en Shock CardiogénicoPacientes en Shock Cardiogénico

Pacientes con Alto Riesgo ClínicoPacientes con Alto Riesgo Clínico

Pacientes con Alto Riesgo Hemorrágico Pacientes con Alto Riesgo Hemorrágico con fibrinolíticoscon fibrinolíticos

Pacientes con contraindicaciones para Pacientes con contraindicaciones para Fibrinolíticos.Fibrinolíticos.

ATCP vs. Fibrinolíticos ATCP vs. Fibrinolíticos Eventos Clínicos a largo plazoEventos Clínicos a largo plazo

13

9 10

4

40

23

0 0 0 0 0 0

20

13

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Muerte IM nofatal

Isq Rec ACV total

HIC SMy M IMACV

Fibrinoliticos

ATCP

Metaanalisis de 23Trials (N 7739) Keeley y col. The Lancet 2003;361:13-20Metaanalisis de 23Trials (N 7739) Keeley y col. The Lancet 2003;361:13-20

P=0,0019

P=0,0053

P<0,0001

P<0,0001

Sin embargo, a pesar de las Sin embargo, a pesar de las evidencias de la superioridad de evidencias de la superioridad de la PTCA sobre los trombolíticos la PTCA sobre los trombolíticos

y las recomendaciones en y las recomendaciones en cuanto a como elegir una u otra cuanto a como elegir una u otra

estrategia, es fundamental estrategia, es fundamental reconocer los medios reconocer los medios

disponibles, en el lugar donde disponibles, en el lugar donde nos encontremos.nos encontremos.

Muchas Gracias Muchas Gracias

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