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Estrategia de atención al paciente crónico en Castilla y León
El proceso de atención integrada al paciente pluripatológico
complejo
Dra. Carmen Fernández Alonso
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria y en Medicina Interna
Ex-coordinadora del proceso de atención al paciente crónico pluripatológico complejo en la Dirección General de Asistencia
Sanitaria de Castilla y León.
Justificación
2.510.849 habitantes 27 hab./ Km2 2.248 municipios (87% <de 1000, hab.) el 25% de los municipios de España El 44% de la población vive en municipios < de 10.000 habitantes . El 12 % < de 500h
El 23 % del total de la población es mayor de 65 años. (17% E) Sobre envej . 4 p.
La esperanza de vida en Castilla y Leon 83, 3 años (79 V/ 85 M). En España : de 82,8 años
Centros de Salud : 247 Consultorios Locales : 3661 Hospitales públicos: 14 CEAS:192
Aislamiento y soledad :mayores solos(25 % mujeres/11 % hombres) Saldo demográfico negativo
-La dispersión geográfica
-Alto índice de envejecimiento
(23% > de 65 años y 9,4 %> de
80 años),
- El aislamiento y la soledad ,
mas acusadas que en otras
regiones
- Un elevado número de
personas mayores con
pluripatología
- necesidad perentoria de
respuestas sociales y
sanitarias conjuntas, ya
iniciadas en Castilla y Leon
desde hace años en el I y II
Planes Sociosanitarios
Ley de Promocion de la Âutonomía y Atencion a la Dependencia(2006)
Integración Asistencial en Castilla y León
Camino recorrido: MARCO NORMATIVO
I Plan Sociosanitario 1989
II Plan Sociosanitario 2003-2007
Integración Asistencial en Castilla y León
El camino recorrido : Marco Normativo en Castilla y Leon
• El I Plan Sociosanitario de 1998 Sienta los fundamentos y principios de la atención sociosanitaria en Castilla y León
• Ley de atención y protección a las personas mayores (S/2003)
•Estrategia Regional de Salud Mental y Asistencia Psiquiátrica
•Plan de Atención a Sanitaria Geriátrica
• El II Plan Sociosanitario
• III Plan de Salud de Castilla y León • Ley de promoción de la autonomía personal y atención a la dependencia(2006) Desarrollo normativo autonómico para su aplicación
Integración Asistencial en Castilla y León
Resultan clave en esta etapa : El II Plan Sociosanitario(2003-2007)
LÍNEAS ESTRATÉGICAS 1: Potenciar la COORDINACIÓN SOCIOSANITARIA
2 Garantizar la prestación integrada de servicios en el ámbito comunitario y prevenir la dependencia
3 Mejorar la atención integral en los centros de carácter social y la continuidad de cuidados en los hospitales
:
II Plan Sociosanitario (2003-2007)
Para su desarrollo se crean las estructuras operativas de coordinación sociosanitaria: Equipos de Coorinacion de Base y Comisiones de Coordinacion de área. Metodologia: gestión de procesos.
Procesos integrados : Experiencias en los años 2003-2012 Prestación farmacéutica en Centros Residenciales de Servicios Sociales
Detección y Atención Temprana a la hipoacusia. Atención temprana a la discapacidad en la infancia
Valoración y Atención a la dependencia Psiquiatra de referencia en los centros de discapacidad
y de menores infractores ATENCION A LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD POR
T. Mental Grave y Crónico
Pilotaje del proceso en un área. Se evaluó. Acreditado EFQM Resultados esperanzadores. Premio de calidad a las buenas practica del SNS Diseminación: Actualmente en marcha en todas las áreas de salud
Camino recorrido: Experiencias
Integración Asistencial en Castilla y León
Integración Asistencial en Castilla y León
PROCESO INTEGRADO DE ATENCION A LAS PERSOSNAS CON DISCAPACIDAD POR TRASTORNO MENTAL GRAVE Y CRÓNICA
Están involucrados:
• Atención Especializada( Servicio de Psiquiatria y Salud Mental, con sus dispositivos hospitalarios, periféricos y comunitarios
• Atención Primaria
• Servicios Sociales
• Corporaciones locales (EPAP)
• Asociaciones de pacientes y Organizaciones comunitarias y sus recursos, Empleo, …
Desarrollo: Inicio 2009 : Pilotaje en 1 área, evaluación, , acreditación externa EFQM, implantación formal, aprobación como modelo, adaptación de normativa y procedimientos , difusión y formación de los profesionales, diseminación a las 11 áreas.
Integración Asistencial en Castilla y León
ESTRATEGIA DE ATENCION A LOS PACIENTES CRONICOS
Objetivo Principal: es conseguir la mejora en salud y en calidad de vida de las personas con enfermedades crónicas a través de una atención integral de calidad, ajustada al nivel de necesidades de cuidados , en coordinación con los servicios sociales, en un entorno de sostenibilidad
Integración Asistencial en Castilla y León
Innovación y gestión del conocimiento
Proporcionar a los pacientes crónicos una atención integral de calidad ajustada al nivel de cuidados que necesiten y en coordinación con los servicios sociales, dentro de un entorno de sostenibilidad.
Integración asistencial 1
Continuidad con la atención sociosanitaria
2
Adaptar la organización a las necesidades del paciente crónico
3
Tecnologías facilitadoras del cambio
6
Formación e investigación 7
Autocuidado, corresponsabilidad y participación
4
Promoción de la salud y prevención de la enfermedad
5
Objetivo general
Líneas estratégicas Objetivos estratégicos
Asegurar la continuidad asistencial
Potenciar la autonomía y la responsabilidad del paciente
1 7 3
Proyectos 23
Objetivos y líneas estratégicas
Visión global de objetivos, líneas y proyectos de la estrategia
Objeto de intervención Ámbito Tipo de intervención
Pacientes pluripatológicos severos con necesidades de atención sanitaria elevadas y con frecuencia con necesidades sociales
Atención compartida por atención primaria, Hospital y servicios sociales con (Hospital, UCS, Domicilio/Residen-cia)
- Atención y control del proceso clínico por parte de atención primaria compartida con atención especializada (UCA) según protocolo, mediante la gestión de procesos y casos y, con la participación de los recursos sociales en cualquiera de sus ámbitos
- Promoción de la responsabilidad del paciente y de la familia en el cuidado de sus problemas de salud.
Pacientes pluripatológicos estables o con una patología en estado avanzado con necesidades de atención sanitaria moderada
Atención primaria + apoyos puntuales de especializada + At. domicilio / comunitario.(Protocolo)
- Atención y control del proceso clínico por parte de atención primaria con apoyos puntuales del médico de atención especializada según protocolo, mediante la gestión de procesos y casos
- Promoción de la responsabilidad del paciente y de la familia en el cuidado de sus problemas de salud
Pacientes con una patología en estadio estable o inicial con baja necesidad de atención sanitaria
Atención primaria + domicilio / comunitario. (Protocolo)
- Atención y control del proceso clínico en el marco de la atención primaria, según protocolo siguiendo la metodología de gestión de procesos.
- Promoción de la responsabilidad de los pacientes en el cuidado de su problema de salud
Personas sanas o con procesos agudos no significativos
Atención primaria + domicilio / comunitario
- Promoción de la salud y prevención primaria de la enfermedad.
- Control de factores de riesgo (Ej.: Programa de Actividades de Prevención y Promoción de -PAPPS-de Servicios de atención primaria).
- Promoción de la responsabilidad de las personas en el cuidado de la salud
- Educación para la salud G0
G1
G3
G2
69 %
9,63%
18,7%
2,58%
Objeto de intervención Ámbito Tipo de intervención
Pacientes pluripatológicos severos con necesidades de atención sanitaria elevadas y con frecuencia con necesidades sociales
Atención compartida por atención primaria, Hospital y servicios sociales con (Hospital, UCS, Domicilio/Residen-cia)
- Atención y control del proceso clínico por parte de atención primaria compartida con atención especializada (UCA) según protocolo, mediante la gestión de procesos y casos y, con la participación de los recursos sociales en cualquiera de sus ámbitos
- Promoción de la responsabilidad del paciente y de la familia en el cuidado de sus problemas de salud.
Pacientes pluripatológicos estables o con una patología en estado avanzado con necesidades de atención sanitaria moderada
Atención primaria + apoyos puntuales de especializada + At. domicilio / comunitario.(Protocolo)
- Atención y control del proceso clínico por parte de atención primaria con apoyos puntuales del médico de atención especializada según protocolo, mediante la gestión de procesos y casos
- Promoción de la responsabilidad del paciente y de la familia en el cuidado de sus problemas de salud
Pacientes con una patología en estadio estable o inicial con baja necesidad de atención sanitaria
Atención primaria + domicilio / comunitario. (Protocolo)
- Atención y control del proceso clínico en el marco de la atención primaria, según protocolo siguiendo la metodología de gestión de procesos.
- Promoción de la responsabilidad de los pacientes en el cuidado de su problema de salud
Personas sanas o con procesos agudos no significativos
Atención primaria + domicilio / comunitario
- Promoción de la salud y prevención primaria de la enfermedad.
- Control de factores de riesgo (Ej.: Programa de Actividades de Prevención y Promoción de -PAPPS-de Servicios de atención primaria).
- Promoción de la responsabilidad de las personas en el cuidado de la salud
- Educación para la salud G0
G1
G3
G2
69 %
9,63%
18,7%
2,58%
18,91
Segmentación de la población de Castilla y León
4,96
7,95
Pacientes Pluripatologicos complejos
Atención compartida AP , Hospital y Servicios Sociales
Dos o mas enfermedades crónicas estables
Atención Primaria y apoyo hospitalario y Aten domicilio Protocolos
Pacientes con enfermedad crónica en estadio inicial
Atención Primaria` Domicilio y A Comunitaria
Personas sanas
Atención Primaria y Comunitaria
68,18
Promoción de la autonomía personal, de la corresponsabilidad de la familia y la comunidad en el cuidado de la salud
Atención Primaria
Atención Integrada A Hospitalaria Atencion
GE
STI
ÓN
CA
SO
S
GE
STI
ÓN
P
RO
CE
SO
S
Atención Integrada
A. Primaria A. Especializada A. Social
Comisión Mixta
G3
G2
G1
G0
PA
CIE
NTE
Residencia, en sus
distintos niveles de
soporte
Domicilio
UCA
U.C.S
3. Modelo de atención al paciente crónico Mapa de procesos de la atención al crónico
Procesos clínicos integrados
Procesos clínicos integrados
Procesos clínicos integrados
Procesos clínicos integrados
Procesos clínicos integrados
Procesos clínicos integrados
Procesos clínicos integrados
Atención Primaria Atención Hospitalaria Atención Social
Procesos estratégicos
Plan de Salud Estrategia calidad y seguridad paciente
Guías de práctica clínica
Legislación, derechos y deberes Voz del cliente Voz de los
profesionales Plan de Formación Plan de
Investigación e Innovación
Estrategia Gerencia Regional de Salud
Procesos clave
Procesos de soporte Estratificación de la
población según nivel de riesgo
Historia Clínica Electrónica Guías clínicas electrónicas Gestión electrónica de la farmacoterapia
Formación de los profesionales en nuevas
competencias
G3
G2
G1
G0
Tecnología soporte (comunicación,
teleasistencia, …)
Se prioriza: 1.- El proceso de atención integrada a pacientes crónicos PPC - Estratificación poblacional - Conocimiento de necesidades y expectativas de los pacientes - Creación de grupo técnico para la elaboración del proceso - Análisis de resultados de experiencias previas y pilotaje - Valorar factibilidad de creación de UCASS y UCSS - Compartir información de HCE y expectativas de integración. 2.-Preparacion de la creacion de red de pacientes y asociaciones 3.- Aula de pacientes
Metodologia: -Se crea un equipo técnico multidisciplinar para el diseño del proceso -Análisis de la situación sociodemográfica, morbimortalidad, uso de servicios y de necesidades de los pacientes -Clasificación de pacientes utilizando el sistema CRG (adaptación propia) -Diseño de un proceso integrado sanitario y social para pacientes crónicos PPC. -Creación de equipos funcionales(UCA)con profesionales de AP, hospital yS Sociales -Pilotaje, seguimiento y evaluación del proceso en dos áreas sanitarias para posterior implementación y desarrollo en toda la región (11 áreas) . Plan de comunicación y puesta en marcha y formación de profesionales -Monitorizacion y evaluación de la implantación y desarrollo.
Resultados preliminares estudio piloto
• El 63% de las consultas fueron telefónicas
• De ellas el 61.2% fueron resueltos por Tfno y 38.8% del resto requirió consulta presencial
• Tiempo de respuesta para la consulta presencial en <en menos de 48 horas en mas del 80%
• El 69% de los pacientes atendidos a través de las consultas UCA ,ingresados en camas CCU, fueron
dados de alta (<de 72h)
• El 31% fueron remitidos a servicios de medicina interna, con estancia media total de 7 días.
• Entre los pacientes G3 (incluidos en el proceso) hubo una disminución de los ingresos y reingresos ,
durante un año.
• También hubo una disminución de la estancia hospitalaria media.
• Alta satisfaction de los pacientes y familiares( evaluado solo en el area pilotaje)
Ingresos en 6 meses después de incorporación al proceso.
De una muestra de pacientes G3 de los tratados en la CCU (90 pacientes), el 43,3% de ellos eran hombres, y el 56,7% eran mujeres. La edad media fue de 82.8 +/- 8.3 a. Comparacion a los 6 meses (antes-despues)
Ingresos Antes Despues P valor Ingresos (media) por paciente 1,03 0,73 0,031
Días en el hospital (promedio) por paciente 8,97 5,07 0,008
Estancia media 4,47 2,99 0,067
Nº de ingresos
Antes Despues Antes Despues
Dias en el hospital
Tuvimos en cuenta aspectos clave para el diseño del proceso 1.-Necesidades y expectativas de los pacientes 2.- Los derechos de los pacientes 3.-Requisitos técnicos
Atención Integral Atención orientada en las personas y sus necesidades Mejores evidencias científicas disponibles Integración y continuidad (la continuidad de los cuidados : mayor expectativa para estos pacientes Papel clave de la Atención Primaria en el proceso Adecuación, al dispositivo y contexto Seguridad Autocuidado
4.-Nuestra experiencia : pilotaje en un área, evaluada, con buenos resultados.
1 2 3 4 5
Salida Identificación y captación del paciente PPC
Valoración integral y establecimiento de un plan de intervención
Seguimiento
Atención integral a la descompensación
Educación al paciente
6
Etapas del proceso de Atención a los Pacientes Crónicos Pluripatológicos Complejos (PCPPC)
Se definen criterios, ámbito, roles, responsabilidades de cada uno de los intervinientes en las distintas fases del proceso Proceso de atención PCPPC: https://www.saludcastillayleon.es/profesionales/es/atencion-cronicos/atencion-paciente-cronico-castilla-leon
Captación Listado con los
pacientes estratificados
Valoración diagnóstica y terapéutica
Valoración Social
Valoración Funcional
Seguimiento Programado y Proactivo
Síntomas de alarma
Valoración
Pruebas diagnósticas, Procedimientos terapéuticas Ingreso
Alerta en historia
Plan de intervención
UCSS
UCA H
UCA: Unidades de Continuidad Asistencial . UCSS: Unidades de Convalecencia Sociosanitaria
Continuidad de cuidados
Abordaje multidisciplinar
Proceso de atención integrada a losmpacinetes crónicos Pluripatologicos complejos (PCPPC)
UNIDAD DE CONTINUIDAD
ASISTENCIAL
Detección temprana de las
descompensaciones
PATIENT CPPC (G3)
Participación de los
servicios sociales
Atención Médica contínua
Participación Paciente y Familia
Papel clave de AP gestion de casos
Referente s clínicos estables en el hospital
Actuaciones para su implantación y desarrollo
Plan de comunicación y difusión : profesionales, pacientes y lideres sociales
Implicación de líderes, equipos directivos y mandos intermedios
Formación de profesionales
Creación de UCAS y UCSS
Creación de la red de asociaciones de pacientes
Impulso de aula de pacientes
Comisión de seguimiento y evaluación de la estrategia (Equipo Técnico de la estrategia y coordinadores en las áreas)
• Presentación publica a profesionales I y Presentación Pública a pacientes II • Presentación a coordinadores y responsables de la estrategia • Jornadas con directores y responsables de enfermería. • Presentación en todos los consejos de dirección de las áreas de AP y en los 14
hospitales. • Presentación y debate técnico con mandos intermedios y profesionales UCAs en
todas las áreas. • Jornada técnica con asociaciones de pacientes • Presentación en los centros de salud por parte de los coordinadores profesionales
de la UCA y responsable del Area • Programa de formación para profesionales : enfermería, TS ; Medicos, etc
Comisión de seguimiento de la estrategia
Equipo Técnico de la estrategia Coordinadores de área de la estrategia
Plan de difusión e implantación
-Se ha realizado el seguimiento y evaluación periódica de la implantación ( estructura y proceso) mediante indicadores cuantitativos comunes ( 2013-2017) -Para pulsar la aceptación de los profesionales y su percepción de desarrollo, resistencias y utilidad, realizamos reuniones en las áreas y grupos de discusión con profesionales (2014-2017) -Evaluación de resultados intermedios y satisfacción de usuarios en área piloto Con estudio ad hoc y encuesta de satisfacción. -2017 Evaluación externa estructurada por equipo de inspección en todas las áreas -Previamente se consensuó entre el equipo de inspección y el equipo técnico de seguimiento los contendidos de la evaluación -Evaluación cuantitativa (indicadores) -Evaluación cualitativa mediantes encuestas a coordinadores de la UCA H y de AP y enfermería.
SEGUIMIENTO Y EVALUACION
• Cobertura de implantación áreas, Hospitales y EAP • Estructura, física, funcional (horario, oferta de servicios, de recursos,
humanos y materiales, consultas, camas UCA, técnicos,. • Analizar el impacto de la implementación del proceso con respecto a: a) Ingresos y reingresos b) Uso de consultas no presenciales c) Nivel de resolución de la consulta presencial y no presencial d) Accesibilidad: agilidad de respuesta, tiempo de respuesta e) Aceptabilidad y satisfacción de pacientes y familiares f) Relación primeras consultas/ sucesivas. g) Utilización de los servicios de urgencias. h) Derivaciones UCSS Método
Análisis de la actividad por registros. Encuesta: responsables y prof UCA, coordinadores de UCAH Responsables, Coordinadores, de EAP medicos y de enfermería.
Evaluación externa
Situación actual
• Estratificación: realizada. Se ha evaluado, y se han realizado cambios.
• Proceso integrado de atención a PCPPC : Implantado en las 11 áreas
• Creadas la UCAs en el 100% de las áreas.
• EAP incorporados al Proceso PCPPC 100%
• Incremento de la interconsultas telefónicas medicas y de enfermería.
• El sistema especifico de citación esta en marcha en casi todas las áreas
• Guía asistencial electrónica para PCPPC ( Medora)
• Las UCSS fase de incremento de cobertura y consolidación
• Procesos integrados por patologías: EPOC, E. Renal crónica, ELA, etc
• Información compartida entre AP y AE .Acceso a los profesionales de las UCAs y de urgencias a la HCE de Atención Primaria.
• Constituida la red de Asociaciones y Aula de pacientes (2013)
• Acceso a HCE a servicios médicos de residencias de mayores publicas (piloto)
Algunas cosas conseguidas
Continuidad de la atención (seguimiento por su médico y enfermera de atención primaria en
estrecha relación con los profesionales de referencia en el hospital Referentes clínicos únicos y estables en el hospital
Estrecha relación con su enfermera de AP y de Hospital Detección temprana de descompensaciones: control de síntomas y seguimiento cercano para
actuar pronto evitando hospitalizaciones innecesarias
Facilidad de contacto y rapidez de respuesta cuando es necesario hacer pruebas o consultar con el médico del hospital, evitando que tenga que acudir a urgencias
Atención integral y personalizada del conjunto de sus problemas de salud incorporando
además aspectos sociales
Accesibilidad, comodidad, facilidad, cercanía, seguridad, trato personalizado, mayor participación en las decisiones del paciente y la familia
Ventajas de este modelo de atención para los pacientes:
• La gestión compartida de los pacientes
• Favorece la accesibilidad a la consulta del hospital, acceso a pruebas, Trtos
• Una forma distinta de trabajo compartido y modelo de relación simétrica y cooperativa con los profesionales de distintos niveles.
• Asesoría y mayor seguridad en el manejo clínico.
• Papel relevante de enfermería en el control y seguimiento
• Mayor papel del paciente y la familia en el control y seguimiento
• Hace mas facil la gestion de los casos
Ventajas para los profesionales de Atencion Primaria
Ventajas para los profesionales del Hospital (UCAS) • Un modo de trabajo compartido y pluridisciplinar
•Una relación simétrica y cooperativa con AP con cercanía y accesibilidad • Un mejor conocimiento del paciente • Menos ingresos o en fase mas precoz de descompensación
• Gestión compartida de los pacientes
• Menor variabilidad clínica
• Cercanía en la relación con los pacientes y las familias
• Un papel nuevo y clave de los profesionales de enfermería en la coordinación y gestión de casos
•Acceso mas ágil a los recursos sociales.
Aunque solo tenemos resultados en el área piloto, encuestas pacientes y familiares, revelan. Alto grado de satisfacción
Aspectos particularmente bien valorados:
• El trato personalizado y conocer a los profesionales
• Que los profesionales de referencia del hospital sean los mismos, nos da confianza y seguridad
• La necesidad de ir al servicio de urgencias ha disminuido, (le dan gran valor).
• La coordinación de la enfermera de la UCA con la de AP y que nos gestione directamente las consultas del hospital por parte de la enfermera de la UCA
• La facilidad para acceder a una consulta de UCA
• Facilidad para la consulta telefónica que a veces evita tener que ir al hospital
• Los profesionales de AP y Hospital se comunican y acuerdan nuestro tratamiento • Se cuenta mas con pacientes y familias para tomar las decisiones
• La visita al hospital ahora es más amable, menos hostil. No nos sentimos tan perdidos. Conocemos a los profesionales y ellos nos conocen
Valoración por los pacientes y familiares :
-En la clasificación de pacientes (cambios abordados) -En la comunicación, en la información y la formación: no hemos llegado de forma suficiente a todos os profesionales implicados -Insuficiente apoyo para desarrollar el modelo de forma adecuada ( medios estructurales y recursos humanos tanto en AP como en Hospital) -Problemas de accesibilidad horaria ( un turno solo) y en alguna ocasión telefónica u organizativa para los profesionales de AP con la UCAH. -En algunas UCAs los tiempos de respuesta han sido inadecuados. -Heterogeneidad en la organización , dependiendo sobre todo de los jefes de Servicio de Medicina Interna.(Camas UCA diferenciadas, puestos Hospital de día, prioridad para técnicas o pruebas) - Problemas en el sistema de registro e información.
-Problemas tecnológicos de integración de HC, parcialmente resueltos.
Algunos problemas identificados
Desarrollo heterogéneo, en algunos aspectos funcionales y de estructura.
-Recursos humanos insuficientes en UCAH
- Falta de tiempo por sobrecarga en AP
-Diferencias en las derivaciones desde AP por áreas.
-Grandes diferencias en consultas sucesivas
-Quejas de la accesibilidad telefónica y del tiempo de respuesta en algún área
-El sistema de registro e información es deficientes en varias áreas lo que
dificulta la evaluación de algunos resultados.(estancias UCA, reingresos..)
-Insuficiente uso de la guía asistencial especifica de registro HCE
-Insuficiente conocimiento del proceso por los profesionales
Algunos problemas identificados
Barreras y elementos facilitadores
ELEMENTOS FACILITADORES • Aprender de otras experiencias y de
las mejores prácticas • Contar con líderes clínicos en el
proceso • Motivación de los responsables. • Dedicación exclusiva a la UCA (Hosp) • Capacitación de los profesionales • Accesibilidad: Comunicación
telefónica ágil y directa entre profesionales de la UCA H y AP
• Tener vías de acceso al hospital claras y definidas y flujos internos de pacientes agiles
• Rapidez de respuesta • Haber icompartido la Historia Clínica
Electrónica
BARRERAS • Inercia y resistencia al cambio • Falta de motivación para la
participación • Formación insuficiente
principalmente entre enfermeras debido a cambios de roles
• Falta de historia clínica integrada • Resistencia ante un modelo que
supone cambios frente a la practica habitual
• Sobrecarga de trabajo asistencial que limita las posibilidades de comunicación entre profesionales: consulta telefónica, sesiones clínicas conjuntas, etc por falta de tiempo.
• Resistencia en otros servicios ya que se percibe como "competencia":
• Conflictos de protagonismo y liderazgo
Liderazgo clínico /
motivacion
Compartir información
Clinica y social
Mejor comunicacion/
Mas y mejor información y
formación
Prioridad y compromiso
por los equipos
directivos : RECURSOS
Contar más con los pacientes y
las familias
• - Consolidar el desarrollo del proceso
– Llegar a los profesiones: Difusión, formación, romper barreras y prejuicios … para mejorar la implementación. Necesidad vencer las resistencias al cambio y convencer
• Ajuste de los recursos humanos a las necesidades en AP y Hospital (ampliar horarios UCAH)
• Otros – Llegar a los pacientes, a la población y conseguir su participación activa
• Las TICs: – Historia clínica integrada: Esta en fase de desarrollo del proyecto. – Sistema de información compartido con los servicios sociales (Plataforma
Sociosanitaria en fase de elaboración) – Mejorar y hacer mas fácil la guías clínicas asistenciales informatizadas de los procesos integrados
• Ampliar cobertura de UCSS • Ampliar la implantación del proceso en residencias de mayores
Algunos Retos
Creemos necesario
• El compromiso institucional sólido -el compromiso político -no coyuntural • Evitar las prisas que fuercen errores en la implantación; es necesario tener
visión de futuro, visión a largo plazo • Reconocer, incentivar, estimular, y contar con los profesionales, para
vencer las resistencias (convencer) • Apostar por el proyecto y esto, deben percibirlo los profesionales. • Cambiar el chip: El objetivo fundamental no es el ahorro, es el bienestar del
paciente, aunque esperamos que la eficiencia y la sostenibilidad sean un efecto
• Contar con los pacientes y sus asociaciones como aliados.
CONCLUSIONES Aunque el nivel de desarrollo es aun bastante incipiente en la mayor parte de las áreas, los resultados en las más avanzadas son prometedores : Mejora de la comunicación AP-Hospital, se comparte responsabilidad sobre el paciente, disminuye las consultas presenciales, mejora de la continuidad asistencial, ha mejorado la transición al domicilio que ha sido mas ordenada y planificada, disminución de ingresos de G3 y de reingresos , y la satisfacción de los usuarios en el área donde se ha evaluado en alta Los resultados aunque incipientes creemos apoyan la idoneidad del proceso. LECCIONES APRENDIDAS: La implantación de un nuevo proceso asistencial que supone un cambio cualitativo tan importante, exige analizar CON los profesionales implicados aquellos elementos que son percibidos como facilitadores para potenciarlos, y los que consideran obstáculos o riesgos para tratar de gestionarlos adecuadamente. Contar con ellos, motivarles. INFORMAR, ESCUCHAR, TENER EN CUENTA LA EXPERIENCIA Y LAS OPINIONES de profesionales y pacientes es imprescindible a la hora de gestionar un cambio tan trascendente como es el paso a un modelo de atención integrada a la cronicidad y sobre todo a los PCPPC
Tres años después de la puesta en marcha del proceso, podemos afirmar que solo un proceso que integra servicios de salud (atención primaria y atención hospitalaria) y servicios sociales, puede evitar el peregrinaje de los pacientes a través de los diferentes dispositivos del sistema, exponiéndoles a riesgos innecesarios.
La atención personalizada a los pacientes teniendo en cuenta su contexto, sus preferencias, sus valores y respetando sus decisiones sobre lo que desean para su vida, es clave para hacer que un plan de atención sea realmente satisfactorio para los pacientes.
Conclusiones:
Intervención endoscópica paliativa 36 horas. hospitalizada.
Cuidados en domicilio por EAP y familia.
10 días mas tarde…
Si desean mas información: Dra. Carmen Fernandez Alonso
Muchas gracias.
Mas información: http://www.saludcastillayleon.es/profesionales/es/atencion-cronicos Mail de contacto: [email protected]. [email protected]