PRESENTACIÓN DE CASO Rev Colomb Cir 2008;23(2): 117-122 @

Estrangulación gástrica por vólvulo

CAMILO DÍAZ RINCÓN, MD*, CRISTIAN GÓMEZ PAREJA, MD**

Palabras clave: vólvulo gástrico, hernia diafragmática, cirugía.

Resumen

Objetivo. Reportar un caso de estrangulacióngástrica por vólvulo secundaria a herniadiafragmática de Bochdalek en un adulto.

Introducción. La hernia diafragmática congénita sepresenta, aproximadamente, en 1 de 3.000 nacidosvivos y la hernia de Bochdalek (la más frecuente) sepresenta en 1 de cada 5.000 nacimientos. En adul-tos, la hernia de Bochdalek es excepcionalmenterara, no sobrepasa el 10% del total de herniasdiafragmáticas congénitas existentes. Por otra par-te, el vólvulo gástrico es una patología infrecuenteque, en la mayoría de los casos, se asocia a herniadiafragmática. Se han reportado, aproximadamen-te, 100 casos en la literatura de estrangulacióngástrica por vólvulo secundaria a hernia deBochdalek.

* Cirujano general, Servicio de Cirugía General, Hospital Univer-sitario de La Samaritana, Bogotá, O.e.

** Residente de cuarto año, Servicio de Cirugía General, HospitalUniversitario de La Samaritana, Pontificia Universidad Javeriana,Bogotá, O. e.

Fecha de recibo: 1 de diciembre de 2007Fecha de aprobación: 16 de mayo de 2008

Caso clínico. Se trata de un paciente masculino de41 años con cuadro clínico de dolor abdominal in-tenso, asociado a emesis y ausencia de deposicio-nes. Acudió al hospital con distensión abdominal,ruidos intestinales disminuidos y dolor a la palpa-ción en epigastrio e hipogastrio. La radiografía detórax y la tomografía abdominal evidenciaron unahernia diafragmática; no había antecedentes detrauma. Por presentar signos de irritaciónperitoneal, se decidió llevarlo a laparotomíaexploratoria, en la que se encontró necrosis gástricapor la hernia. Se realizó gastrectomía subtotal conreconstrucción en Y de Roux y herniorrafiadiafragmática con colocación de tubo de tórax, sinutilizar sutura mecánica. La evolución postquirúrgicafue satisfactoria.

Introducción

En 1848, Bochdalek describió por primera vez lahernia diafragmática, que ocurre a través de un de-fecto postero-lateral en el diafragma (1). Se trata deuna alteración congénita que se origina entre la oc-tava y la décima semana de vida fetal y se producepor falta del cierre o de la fusión de los elementoslumbares del espacio pleuroparietal durante el desa-rrollo del diafragma (2J. En 1901, Aue realizó el pri-mer tratamiento quirúrgico exitoso en un niño de 9años (1) y Gross, en 1946, realizó el primer reparo enun recién nacido (3).

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DÍAZ c., GÓMEZ C.

Este tipo de hernia es más frecuente en niños(90% en periodo perinatal) (4) y es la causa más im-portante (corregible quirúrgicamente) de dificultadrespiratoria en el niño (5). La hernia diafragmáticacongénita se presenta én 1 de cada 2.500 a 4.000nacidos vivos (6,7) y la hernia de Bochdalek (la másfrecuente) se P. '1senta en 1 de cada 5.000 nacimien-tos. Se asocia a un desarrollo pulmonar anormal, conhipoplasia bilateral, pero con mayor compromisoipsilateral (8). En adultos, la hernia de Bochdalek esexcepcionalmente rara (se cree que no sobrepasa el10% del total de hernias diafragmáticas congénitasexistentes). Es más frecuente en el lado izquierdo(70' a 90%) que en el derecho y sólo en 3% se pre-senta ·de forma bilateral.

Por otro lado, el vólvulo gástrico es otra formarara de presentación clínica, hasta 1988 se habíanreportado 350 casos. Puede presentarse' como unaurgencia quirúrgica, aunque los cuadros crónicos semanifiestan por síntomas inespecíficos (los más fre-cuentes son la disnea y el vómito) (9) que pueden sertratados de forma electiva (10).

En el examen físico se observa asimetría abdo-minal con distensión del abdomen superior y el cho-que es una complicación tardía, por compromisovascular. Se presenta en ambos sexos y a cualquieredad. El contenido de la hernia está ocupado en 80a 81% por el estómago (11) pero no hay series decasos que reporten la estrangulación de esta víscera.

Los estudios radiológicos (como la radiografía de.tórax y la tomo grafía computadorizada) constituyenbuenos métodos de ayuda diagnóstica (12,13).

En el tratamiento de un paciente con un cuadrocrónico, la vía de abordaje preferida es la torácicapor las adherencias pulmonares existentes; en lamayoría de los casos, la hernia carece de sacoherniario. Por el contrario, en el caso agudo, el abor-daje debe ser abdominal para tratar posibles lesio-nes de los órganos intraabdominales (10).

Se presenta el caso de un paciente con necrosisgástrica por vólvulo, secundario a herniadiafragmática de Bochdalek, y se discute su diag-nóstico y tratamiento.

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Presentación del caso clínico

Se trata de un paciente masculino de 41 años de edad,con cuadro clínico de un día de evolución consis-tente en dolor abdominal generalizado e intenso,asociado a emesis postprandial y ausencia de depo-siciones.

Acudió al Servicio de Urgencias del HospitalUniversitario de La Samaritana en Bogotá (Colom-bia), a donde ingresó con distensión abdominal ydisminución de los ruidos intestinales; no tenía an-tecedentes médicos, quirúrgicos ni de trauma. Seinició el manejo con líquidos endovenosos. El cua-dro hemático fue normal y la ecografía abdominaldemostró líquido libre en la cavidad peritoneal. Setomó una radiografía de tórax (figura 1) que sugirió'una hernia diafragmática.

FIGURA 1. Radiografía de tórax. Ángulo costofrénico izquierdoobliterado por la presencia de líquido pleural; no se descarta herniadiafragmática.

Por lo anterior, se decidió solicitar una tomo grafíacomputadorizada de tórax (figura 2) que evidencióla distensión de la cámara gástrica con nivelhidroaéreo, sin paso del medio de contraste al intes-tino delgado o grueso, por lo que el Servicio de Ra-diología realizó inmediatamente un estudio de víasdigestivas altas (figura 3) que concluyó la existen-cia de desviación de antro gástrico hacia la izquier-da y sin paso del medio de contraste al resto de lasasas intestinales.

FiGURA 2. Tomografía computadorizada de tórax y abdomen.

ESTRANGULACIÓN GÁSTRICA POR VÓLVULO

A. Ascenso de asas intestinales delgadas junto congrasa del mesenterio, que ocupan la región basal delhemitórax izquierdo en localización paracardiaca.

B. Estómago de localización central, distendido,con sonda nasogástrica en el interior y nivelhidroaéreo; no se obtuvo opacidad de las asas intes-tinales delgadas ni del intestino grueso.

A.

FIGURA 3. Vías digestivas altas. Adecuado paso del medio de con-traste a través del esófago, sin presencia de hernia hiatal, cámaragástrica distendida y retraso en el vaciamie~to gástrico, con desvia-ción hacia la izquierda del antro pilórico; éste's(! cfntrola, aproxima-damente, una hora después, sin que se obserbe paso del medio decontraste hacia el duodeno. Se consideró como diagnóstico un sín-drome pilórico.

B.Dos horas más tarde, se examinó nuevamente al

paciente y se evidenciaron hallazgos compatibles conabdomen agudo, sin episodios de emesis y con im-posibilidad para pasar la sonda nasogástrica. Se con-..

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sideró un vólvulo gástrico secundario a la hernia yse decidió llevar de urgencia a las salas de cirugía,donde se encontró estrangulación gástrica, connecrosis del cuerpo y el antro del estómago por vól-vulo (mesentérico) secundario a una herniadiafragmática de Bochdalek.

¡ ¡'. Se procedio a,practicar gastrectomía subtotal con

reconstrucción en Y de Roux y herniorrafiadiafragmática con sutura de material no absorbible,pa;so de sonda con punta de tungsteno y colocaciónde tubo en el tórax izquierdo. Se obtuvo radiografíade tórax de control postquirúrgico (figura 4) conadecuada reexpansión pulmonar.

FIGURA 4. Radiografía de tórax (control postquirúrgico). Derramepleural izquierdo escaso, con tubo de toracostomía cerrada en elhemitórax izquierdo, y enfisema subcutáneo; el aspecto anatómicode las estructuras está dentro de los límites normales.

Se inició por alimentación por sonda nasogástrica,por gastrostomía o por yeyunostomía al tercer díapostoperatorio, con fórmula polimérica de alto con-tenido en nitrógeno, con adecuada tolerancia. Seinició la vía oral al séptimo día postquirúrgico y sedio salida al décimo día. La evolución fue adecuadaen los controles posteriores.

Discusión

El diafragma es una estructura que separa la cavi-dad torácica de la abdominal, formada por una parte

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muscular y otra tendinosa. Hay un triángulo quecarece de fibras musculares, conocido como el trián-'gulo de Bochdalek, más frecuente del lado izquier-do (2). Este tipo de hernia fue descrita por primeravez en 1848, por el checo Vincent AlexanderBochdalek (profesor de anatomía de la Universidadde Praga). Es la hernia diafragmática congénita másfrecuente en recién nacidos, pero es poco común enadultos. En neonatos se acompaña de insuficienciarespiratoria grave secundaria a hipoplasia pulmonary déficit del agente tensioactivo pulmonar; por elcontrario, en los adultos, suele ser asintomática ocon predominio de la sintomatología digestiva.

Su diagnóstico es incidental en el 0,17% de losestudios de tomo grafía computarizada y la edadmedia de presentación es de 66 años (14,15). Esta her-.nia careGe habitualmente de saco herniario, a dife-rencia de la hernia de Morgagni o la de Larrey, queestán prácticamente siempre provistas de sacoperitoneal (2, 14-16), El contenido herniario suele co-rresponder a grasa y epiplón en el 73% de los casosy en el 27% a órganos sólidos o entéricos: intestinodelgado, estómago, colon y bazo; otras víscerasmucho menos frecuentes son el riñón, el páncreas yel hígado (del lado derecho) (2,14,15).

Las hernias de Bochdalek sintomáticas son de tra-tamiento quirúrgico por el riesgo de complicacionesen su evolución, como necrosis y estrangulación(como en este paciente), perforación, fístula, oclu-sión y muerte súbita (17-19). La mortalidad registradaen adultos es excepcional.

En el examen físico se suele apreciar taquipnea,con desplazamiento de la tráquea a la derecha, yla palpación abdominal suele ser normal. Se hanreportado, aproximadamente, 100 casos en la li-teratura mundial de hernia de Bochdalek con estran-gulación gástrica (20). Los estudios radiológicospermiten el diagnóstico preoperatorio preciso de lahernia de Bochdalek (14). El tratamiento quirúrgicose realiza por abordaje abdominal (es el más utiliza-do) o torácico, con la reducción del contenidoherniario; la resección del saco sólo se hace en 10 a15% de los casos (2) y el cierre del defectodiafragmático puede hacerse con material protésticoo sin él.

ESTRANGULACIÓN GÁSTRICA POR VÓLVULO

Strangulation of stomaeh in volvulus

Abstraet

Objective. To report a case (~f gastric strangulation in secondary volvulus due to Bochdalek hernia in anadult patient.

Introduction. Congenita! diaphragmatic hernia occurs in approximate!y 1 in 3,000 births, and Bochdalekhernia (the 1I10stfrequent type) in J in 5,000 births. Bochdalek hernia is extremely rare in adults, with anincidence not higher than JO% qf the total of congenital diaphragmatic hernias. Gastric volvulus is aninfrequent entity, generally associated with diaphragmatic hernia. There have heen about JOO cases ofstrangulation secondary to Bochdalek hernia reported in the literature.

Clinical case. Firty one year-old lI1an presenting with intense ahdominal pain, associated with V0I111tll1g,absence of .\'tools, abdomina! distension, diminished howel sounds, wzd tenderness over the epigastrium andhypogastrium. Radiographs (~f chest a!U1ahdomen revealed a diaphragmatic hernia; there was no history oftrauma. Because (~f signs of peritonea! irritation, he was submitted to exploratory laparotomy; necrosis qf thestol1wch ¡vas found, dile to the hernia. Suhtota! gastrectomy was performed with a Roux en- Y reconstructionand diaphragmatic hernorraphy a!U1chest tuhe rainage, without the use qf mechal1ical sutures. Postoperativerecoverr lI'as satisfactory.

Key words: stomach vo/vulus. hernia, diaphragmatic, surgerv.

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Correspondencia:CRl5TIAN GÓMEZ PAREJA, MDCorreo electrónico: crisgopa7@yahoo.esBogotá, Colombia.