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Estomatitis protésica: puesta al día

Denture stomatitis: update

RCOE, 2004, Vol 9, Nº6, 657-662

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Ayuso-Montero, Raúl*Torrent-Collado, José**López-López, José***

Resumen: La estomatitis protésica es una inflamación crónica de la mucosa oral debida alcontacto con una prótesis extraible. Es un proceso difícil de controlar en los pacientesportadores de este tipo de prótesis. La patología involucra diferentes factores predispo-nentes, y el más importante de ellos es la presencia de Candida. En el presente artículo sedescribe el manejo del paciente y las dificultades de los tratamientos actuales para eli-minar de las prótesis y de la mucosa oral los residuos fúngicos.

Se concluye que los hábitos de higiene oral y personal en pacientes portadores de pró-tesis extraible son los métodos principales para evitar la aparición de la patología. Una vezinstaurada, podemos controlar al paciente con medidas higiénicas y agentes antifúngicos,pero debemos ser conscientes de las limitaciones terapéuticas ante los depósitos de Can-dida de las prótesis. En algunos casos puede estar indicada la sustitución de la prótesis poruna nueva.

Palabras clave: Estomatitis protésica, Candidiasis protésica, Candidiasis subplaca.

Abstract: Denture stomatitis is a chronic inflammation of the denture-bearing mucosa.This pathology is difficult to control by denture wearing patients. The disease envolves dif-ferent predisposing factors, the most important of them being the presence of Candida.

This article describes the management of these patients and the difficulties of thepresent treatments in eliminating the fungal remnants from the prosthesis and the oralmucosa.

It is concluded that the oral and personal hygiene habits are the most importantmethods to prevent this pathology in denture wearing patients. If the pathology is alreadyestablished, we can control these patients by means of hygiene measures and antifungalagents, but we have to be aware of the therapeutic limits in presence of Candida depositson the prostheses. In some cases, replacement of the prosthesis may be indicated.

Key words: Denture stomatitis, Candida stomatitis.

* Odontólogo. Máster en Oclusión yRehabilitación Oral. Universidad deBarcelona.** Médico-Estomatólogo. Profesorasociado de Prótesis. Universidad deBarcelona.*** Médico-Estomatólogo. ProfesorTitular de Medicina Bucal. Facultad deOdontología de la Universidad de Bar-celona.

Correspondencia

Raúl Ayuso MonteroPº Fabra i Puig 472, 3º 3ª08042 BarcelonaE-mail: [email protected]

Ayuso-Montero, Raúl

Ayuso-Montero R, Torrent-Collado J. López-López J. Estomatitis protésica:puesta al día. RCOE 2004;9(6):657-662.

BIBLID [1138-123X (2004)9:6; noviembre-diciembre 613-736]

Fecha recepción Fecha última revisión Fecha aceptación29-12-2003 27-07-2004 4-11-2004

-estomatitis 10/3/05 14:48 Página 657

IntroducciónLa estomatitis por prótesis es una

inflamación crónica de la mucosa oralque está en contacto con prótesisextraible1**. No es fácil clasificar laestomatitis protésica (fig.1) (tambiéndenominada estomatitis sub-placa)dentro del abanico de la patologíabucal. El hecho de estar relacionadacon múltiples factores etiológicoshace que en la literatura se clasifiquedentro del resto de estomatitis, perosu relación directa con las micosiscandidiásicas hace que normalmentela encontremos como una variedadde candidiasis.

Afecta al 14,3% de la poblaciónmayor de 60 años según Jainkitti-vong2, y en nuestro medio al 6,5% dela población mayor de 30 años3. Sihablamos sólo de los portadores deprótesis, afecta al 67% según Pires4*, yal 50,31% en nuestro medio5*.

Lo cierto es que hay varios factorespredisponentes, como son la falta dehigiene oral, la edad (que conllevanormalmente el consumo elevado demedicamentos que inducen un flujosalivar reducido), infecciones por Can-dida, diabetes, déficits inmunológi-cos4*,5*,6, consumo de tabaco y tenercolocada la prótesis por la noche7*. Lapatología siempre se presenta en por-tadores de prótesis extraibles (quepueden provocar traumatismos derepetición, reacciones alérgicas y pue-den suponer un nicho para los micro-organismos y residuos alimentarioscuando sus superficies son rugosas).

De todos los factores, el más direc-tamente relacionado con la estomati-tis protésica es la presencia de espe-cies de Candida, que está presente enla cavidad oral del 25-50% de sujetos

sanos según Pires4* y en el 30-70%según Darwazeh8. Ésta proporciónaumenta en pacientes portadores deprótesis extraibles, desde el 34,27%5*

hasta el 60-100%4*.En base a estos aspectos Darwazeh

cita que el 71,4% de los pacientesdiagnosticados de estomatitis sub-placa protésica presentan coloniza-ción por Candida8.

Desde el punto de vista clínico, taly como recogen en su libro Ceballos ycols se acepta la clasificación propues-ta por Newton5*, que dividió la esto-matitis sub-placa en tres fases: gradoI, grado II y grado III (tabla 1).

Factores predisponentesResumiremos a continuación los

datos más relevantes referentes a losfactores predisponentes:

Higiene oral deficienteLa estomatitis protésica aparece más

frecuentemente en portadores de pró-tesis con mala higiene oral. La presenciade placa bacteriana favorece la coloni-zación por parte de Candidas tanto enla superficie de las prótesis como en lamucosa. Kulak estudió la relación entrela estomatitis protésica y la higieneoral9*; monitorizó en 70 pacientes por-

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Figura 1. Inflamación de la mucosa palatina.

Grado I: punteado rojizo sobre la mucosa palatina.Grado II: hiperemia de la mucosa con alisamiento y atrofia de la misma.Grado III: hiperemia de la mucosa con aspecto nodular o granular. En este gra-do la mucosa asemeja un empedrado de pequeños nódulos, que no desapa-recen una vez eliminadas las Candidas.

Tabla 1: Clasificación de la estomatitis protésica (Ceballos y cols pág.1455*)


tadores de prótesis completas la pre-sencia de estomatitis, la presencia dehongos, el método y la frecuencia delimpieza de la prótesis y el estado de lamisma. Concluyó que no había relacióndirecta entre el método de limpieza yfrecuencia de lavado de la prótesis conla aparición de la enfermedad; sinembargo, sí había relación significativaentre la presencia de suciedad, la colo-nización de prótesis y mucosa por leva-duras y la presencia de estomatitis pro-tésica. El autor deduce, pues, que noimporta el método ni frecuencia delimpieza mientras la prótesis se man-tenga limpia.

Al manipular la prótesis para colo-cársela, los pacientes pueden infectar-se las superficies dactilares por Candi-da, y crear así un círculo de reinfecciónsucesiva entre los dedos y la cavidadoral y viceversa8. Por eso es importan-te insistir en las medidas de higienepersonal entre las que se incluye uncorrecto lavado de las manos.

La implantación de programas pre-ventivos de salud oral en los pacientesde edad avanzada nos permitiría pre-venir la enfermedad. Las medidas deestos programas incluyen el adiestra-miento de los cuidadores y responsa-bles de estos pacientes cuando sondependientes de terceras personas10**.

Factores dependientes del huéspedLa Candida tiene mayor capacidad

de infección si el terreno le es favora-ble. Se sabe que los pacientes de edadavanzada presentan mejores condicio-nes para desarrollar la patología. Suflujo salival es reducido, con lo cualcarecen de lisozimas, lactoferrina11 ylas citoquinas salivares4*,12 que inhibeny controlan el crecimiento de las Can-didas, y normalmente no tienen las

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Figura 2a. Se puede observar la prótesis deteriorada colocada en boca y rágades enlas comisuras labiales.

Figura 2b. Obsérvese la acumulación de residuos en la superficie de la prótesis quecontacta con la mucosa oral


mejores condiciones higiénicas. Ade-más, la formación de una película sali-val sobre todas las superficies es unmétodo de protección para la cavidadoral. La unión de inhibidores de lasproteasas al polimetilmetacrilato de lasprótesis varía entre individuos, y estoexplica la mayor susceptibilidad dealgunos sujetos a la colonización porparte de los hongos13. Los sujetos conproblemas de inmunocompetencia ycon enfermedades sistémicas asocia-das, tales como la diabetes tienen pro-blemas similares. La inmunidad celularmediada por las células T helper(CD4+) activa las citoquinas salivaresTh1 y Th2, que se consideran las res-ponsables de la resistencia a la infec-ción por Candida12.

El hecho de no quitarse la prótesispor las noches y de fumar son los dosfactores que provocan mayor infla-mación y una clínica más exageradasegún el trabajo de Barbeau7*. Suestudio consistió en el análisis estadís-tico de relación entre los factores pre-disponentes y la presencia de inflama-ción y su extensión, sin tener encuenta la clasificación de Newton.

Factores dependientes de la prótesisEl simple hecho de portar la próte-

sis ya es un factor predisponente parala patología. Se crea un ambientecerrado, más anaerobio, entre la pró-tesis colocada en la boca y la mucosa,con lo cual se favorece el crecimientode las Candidas, pudiendo pasar lasmismas de ser un hongo comensal enla mucosa a ser un parásito que infec-te la mucosa1**.

Las prótesis extraibles generalmen-te están formadas en su totalidad o enbuena parte por resina de polimetil-metacrilato. Sobre dicho sustrato la

Candida es capaz de generar unamatriz extracelular diferente a la quegeneran sobre otra superficie14*, estaforma de crecimiento se llama biofilm.Dicho biofilm contiene menos proteí-nas e hidratos de carbono y más glu-cosa y galactosa que si la Candida cre-ciese en condiciones normales. Estasdiferencias explican que el biofilm pre-sente mayor resistencia a los trata-mientos antifúngicos, y productos conamfotericina B, nistatina, clorhexidinay fluconazol no han sido capaces deeliminar la Candida en dichas condicio-nes15,16. Si además la superficie de laresina es rugosa y tiene una elevadaporosidad, se favorece la acumulaciónde residuos (figs. 2 a y 2 b) y la apari-ción de la enfermedad4*. Las prótesisrebasadas con materiales blandos pre-sentan el mismo problema, si bien enmayor grado por la facilidad de dete-rioro de dichos materiales17. La utiliza-ción de algunos agentes químicospara su limpieza a veces favorecen eldeterioro del material de rebase y noprevienen el crecimiento de Candida.

Monsenego presenta un estudiosobre 15 pacientes en el que la aplica-ción de un barniz fotopolimerizable(Permalink®) sobre la superficie de laresina reduce el número de bacteriascapaces de adherirse a las prótesis18*.Barnizó un área de la prótesis en cadapaciente y tomó una muestra a los 15días de la parte barnizada y la no bar-nizada, así como de la mucosa corres-pondiente a cada una de las partes, yobservó que disminuía de forma signi-ficativa la cantidad de colonias en losdos sustratos.

El traumatismo por presión quepueden ejercer algunas prótesis sobrela mucosa hace que ésta sea más sus-ceptible a la aparición de estomati-

tes5*, y este factor se describe comoetiológico en algunos casos, al igualque la irritación por alergia al monó-mero del acrílico de resina3,4*.

PrevenciónEn los pacientes de edad avanzada,

que son generalmente los portadoresde prótesis, es conveniente implantarun programa preventivo adaptado a lasnecesidades de cada uno10**. En dichoprograma preventivo se incluyen lassiguientes medidas: profilaxis y elimi-nación de los residuos bacterianos enlos dientes remanentes y en las próte-sis en la consulta dental en intervalosmáximos de seis meses (dependiendodel paciente); recambio de los cepillosdentales y los cepillos de limpieza delas prótesis; instrucciones de higieneoral y de la prótesis a pacientes y cui-dadores, incluyendo el dejarla seca10** yno colocársela de noche7* y tener uncorrecto lavado de manos8. Según elestudio de Barbeu, el tabaquismo esuno de los factores de riesgo que serelaciona con una clínica más agresi-va7*, por lo que deberíamos aconsejar aéstos pacientes dejar de fumar.

Se debe recomendar al paciente dejarla prótesis seca al aire durante ochohoras por las noches consigue reducirconsiderablemente la cantidad de Candi-das de la prótesis, podemos ademásaconsejarle que la coloque periódica-mente en clorhexidina al 0,2%1**.

TratamientoConsiste en enseñar al paciente las

medidas higiénicas individuales y de laprótesis4*,5*. Se le debe indicar dormir

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sin la misma, colocando la prótesis enuna solución de clorhexidina a con-centración entre el 0,2 y el 2% o dehipoclorito de sodio entre el 0,5 y el2%1**. Ésta última opción no es com-patible con las prótesis metálicas19. Losagentes antifúngicos pueden ser tópi-cos o sistémicos, y está demostrada lamisma efectividad terapéutica para elmismo agente por ambas vías deadministración en pacientes inmuno-competentes20.

Los antifúngicos pueden ser agen-tes poliénicos (nistatina y amfoterici-na B), imidazoles (clotrimazol, mico-nazol y ketoconazol) o triazoles (fluco-nazol e itraconazol)5*,11, aunque cono-cemos la resistencia del biofilm adichos tratamientos14*,15,16.

Indicaremos tratamiento antifúngi-co cuando el paciente refiera una clí-nica de dolor o sensación de ardor, obien exista riesgo de infección farín-gea o sistémica1** y se tiene que alar-gar cuatro semanas. Las pautas de tra-tamiento de los diferentes antifúngi-cos se presentan en la tabla 2.

Existe una planta conocida comoPunica granatum que ha demostradoefectos antifúngicos similares al mico-nazol21 en pacientes con estomatitisprotésica. En dos grupos de 30 pacien-tes cada uno, Vasconcelos y cols trata-ron a uno de ellos con miconazol y aotro con Punica, obteniendo resulta-dos semejantes, si bien la obtención dela misma y la preparación del unguen-to se supone más dificultosa.

Hay casos en que existe la necesi-dad de sustituir la prótesis. El simplehecho de reemplazarla por una nuevaha sido suficiente para eliminar el pro-ceso en algunos pacientes4*. Pires ycols demostraron que en seis meses elporcentaje de pacientes con estoma-titis protésica bajó del 50,6% al 18,2%en un estudio sobre 77 pacientes enlos que sustituyó la prótesis.

Conclusiones1. Se acepta la presencia de Candi-

da como el factor predisponente másinfluyente en la estomatitis protésica.

2. La higiene oral y personal, asícomo la limpieza de las prótesis, per-miten la eliminación de residuos fún-gicos de la cavidad oral y de superfi-cies corporales como las manos, queintervienen en la manipulación de lasprótesis. Siendo así, la higiene se pre-senta como el principal método pre-ventivo y terapéutico.

3. Deberíamos utilizar agentesantifúngicos cuando los cambios enlos hábitos higiénicos no son capacespor sí solos de resolver el cuadro clíni-co o cuando la agresividad de la clíni-ca así lo justifique.

4. En algunos casos, está indicadoel cambio de las prótesis, dada la difi-cultad de eliminar los residuos de laresina de las prótesis.

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Nistatina: Suspensión oral (100.000 U/ml) 5-15 ml/día, enjuagues de 1’ y deglutir, cada seis horasComprimidos (200.000 U/comp) 1-3 comp/día disueltos enla boca

Miconazol: Comprimidos 500 mg 2 comp/día disueltos en la bocaGel oral 2% 1-2 aplicaciones/día

Clotrimazol: Comprimidos 10 mg 4-5 comp/día disueltos en la bocaAmfotericina B: Vía endovenosa 5 mg/kg/díaKetoconazol: Comprimidos 200 mg 1comp/día Fluconazol: Cápsulas 50 mg 1cáp/día

150 mg dosis únicaItraconazol: Tabletas 100 mg 2/día

Tabla 2: Pautas de utilización de los antifúngicos(Modificado de Ceballos y cols pág.1485*)

Bibliografía recomendadaPara profundizar en la lectura de este tema, el/los autor/es considera/an interesantes los artículos que aparecen señalados delsiguiente modo: *de interés **de especial interés.

1.** Budtz-Jorgensen E. Candida –associated den-ture stomatitis and angular cheilitis. Samara-nayake LP, MacFarlane T. En: Samaranayake

LP, MacFarlane TW. Oral candidosis. London:Wright 1990:cap 9.En este capítulo, el autor resume los métodos de

diagnóstico, factores predisponentes, recomen-daciones preventivas y tratamiento.

2. Jainkittivong A, Aneksuk V, Langlais RP. Oral


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4.* Pires FR, Santos EB, Bonan PR, De AlmeidaOP, Lopes MA. Denture stomatitis and sali-vary Candida in brazilian edentulous pa-tients. J Oral Rehabil 2002;29:1115-9.En este estudio, el autor analiza el porcentaje depacientes con estomatitis protésica de un grupode 77 pacientes. El resultado es del 50,6%. Atodos ellos les sustituye la prótesis por una nue-va y vuelve a hacer el recuento seis meses des-pués, obteniendo un 18,2%.

5.* Ceballos Salobreña A, Delgado Azareño W,Gándara Vila P. Micosis bucales. En: CeballosSalobreña A, Bullón Fernández P, Gándara ReyJM, Chimenos Küstner E, Blanco Carrión A,Martínez-Sahuquillo Márquez A, García GarcíaA. Medicina Bucal Práctica. Santiago de Com-postela: Danú, 2000:144-5.En el capítulo se clasifican las micosis bucales yse incluye a la estomatitis protésica en micosisasociada a otras lesiones. Además, muestra laclasificación de Newton y los tratamientos yposologías utilizadas para las micosis orales.

6. Escovich L, Ceballos A. Candida albicans y pre-cáncer oral. En: Bascones A, Seoane JM,Aguado A, Suárez-Quintanilla JMª. Cáncer yprecáncer oral. Bases clínico-quirúrgicas ymoleculares. Madrid: Avances médico-dentales,2003:76.

7.* Barbeau J, Seguin J, Goulet JP, de Konink L,Avon SL, Lalond B, Rompre P, Deslauriers N.Reassessing the presence of Candida albicansdenture related stomatitis. Oral Surg OralMed Oral Pathol Oral Radiol Endod 2003;95:51-9.En este estudio el autor analiza la relación de losfactores de riesgo con la aparición de estomati-tis protésica y su grado de estomatitis protésica.

Concluye que sólo el hecho de fumar y de llevarla prótesis de noche aumentan el grado de infla-mación de la mucosa.

8. Darwazeh AM, Al-Refai S, Al-Mojaiwel S. Iso-lation of Candida species from the oral cavityand fingertips of complete denture wearers. JProsthet Dent 2001;86:420-3.

9.* Kulak-Ozkan Y, Kazazoglu E, Arikan A. Oralhygiene habits, denture cleanliness, presenceof yeasts and stomatitis in elderly people. JOral Rehabil 2002;29:300-4.En su estudio, el autor analiza la influenciasobre la estomatitis protésica de la presenciade levaduras en la dentadura y la frecuenciay método de limpieza de la prótesis. Conclu-ye que la patología no depende de la fre-cuencia ni método de limpieza, pero sí de elhecho de que la dentadura contenga o nolevaduras.

10.** Butz-Jorgensen E, Mojon P, Rentsch A, Des-lauriers N. Effects of an oral health programon the ocurrence of oral candidosis in a long-term care facility. Community Dent Oral Epi-demiol 2000;28:141-9.En su estudio, el autor demuestra que establecerun programa de salud oral con medidas didácti-cas e higiénicas de prótesis y cavidad oral, tan-to para pacientes como para cuidadores, sereduce la incidencia de colonizaciones por Can-dida de un 48,7% a un 23,4%.

11. Samaranayake YH, Saramanayake LP. Experi-mental oral candidiasis in animal models.Clin Microbiol Rev 2001;14:398-429.

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15. Chandra J, Mukherjee PK, Leidich SD y cols.Antifungal resistance of candidal biofilmsformed on denture acrylic in vitro. J Dent Res2001;80:903-8.

16. Mukherjee PK, Chandra J, Kuhn DM, Ghan-noum MA. Mechanism of Fluconazol resis-tance in Candida albicans biofilms: phase-spe-cific role of efflux pumps and membrane ste-rols. Infection and Immunity 2003;71:4333-40.

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