ESTILOS DE VIDA SALUDABLES:ESTILOS DE VIDA SALUDABLES:

LA PREVENCION CARDIOVASCULARLA PREVENCION CARDIOVASCULAR

Dra. Pilar RioboDra. Pilar Riobo

Diabetes Mellitus tipo IIDiabetes Mellitus tipo II afecta sobre todo a personas afecta sobre todo a personas

maduras o ancianas y obesas, maduras o ancianas y obesas, Por resistencia a la acción de la Por resistencia a la acción de la

misma, misma,

Evolución del número de Evolución del número de diabéticosdiabéticos

19941994 2000 2000 2010 2010

DM 1 11.5 millones 18.1 23.7

DM2 110.4 millones 175.4 240

Patofisiología de la Diabetes Patofisiología de la Diabetes tipo 2tipo 2

Saltiel AR, Olefsky JM. Saltiel AR, Olefsky JM. DiabetesDiabetes. 1996;45:1661-1669.. 1996;45:1661-1669.

Peripheral TissuesPeripheral Tissues(Muscle)(Muscle)

GlucoseGlucose

LiverLiver

Impaired insulin Impaired insulin secretionsecretion

Increased glucose Increased glucose productionproduction

Receptor +Receptor +postreceptor defectspostreceptor defects

InsulinInsulinresistanceresistance

PancreasPancreas

InsulinInsulinResistenciaResistenciaEdadEdad

Diabetes tipo 2Diabetes tipo 2

Obesidad/Obesidad/vida sedentariavida sedentaria

Otras condiciones Otras condiciones asociadasasociadas

GeneticaGenetica

Olefsky JM. In: Olefsky JM. In: EndocrinologyEndocrinology. 2nd ed. 1989:1369-1388.. 2nd ed. 1989:1369-1388.Reaven GM. Reaven GM. Clinical DiabetesClinical Diabetes. 1994;12:32-36.. 1994;12:32-36.

Seely BL, Olefsky JM. In: Seely BL, Olefsky JM. In: Insulin ResistanceInsulin Resistance. 1993:187-252.. 1993:187-252.

Otras enfermedadesOtras enfermedadesacromegaliaacromegalia

Cushing’s diseaseCushing’s diseaselipodystrofialipodystrofiaanti-insulin receptorsanti-insulin receptors

Insulin Resistencia: Insulin Resistencia: DefiniciónDefinición

Condición en la que se requieren cantidades Condición en la que se requieren cantidades mayores de lo normal de insulina para mayores de lo normal de insulina para producir una respuesta biológica normalproducir una respuesta biológica normal

Olefsky JM. In: Olefsky JM. In: Ellenberg and Rifkin’s Diabetes MellitusEllenberg and Rifkin’s Diabetes Mellitus. 5th ed. 1997:513-552.. 5th ed. 1997:513-552.

Fases en la evolución de la diabetes tipo 2Fases en la evolución de la diabetes tipo 2

TNG

GBA

ITG

Glucemia postprandial a las 2 horas deuna sobrecarga oral de 75 g de glucosa

entre 140-199 mg/dl

Glucemia basalentre 110-125 mg/dl

Fases en la evolución de la diabetes tipo 2Fases en la evolución de la diabetes tipo 2

TNG

GBA

ITG

FaseFaseprecozprecoz

D I A B E T E S

Glucemia postprandial a las 2 horas deuna sobrecarga oral de 75 g de glucosa

entre 140-199 mg/dl

Glucemia basalentre 110-125 mg/dl

Fases en la evolución de la diabetes tipo 2Fases en la evolución de la diabetes tipo 2

TNG

GBA

ITG

FaseFaseprecozprecoz

D I A B E T E S

MACROANGIOPATÍA

MACROANGIOPATÍA

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

MICROANGIOPATÍA

MICROANGIOPATÍA

Glucemia postprandial a las 2 horas deuna sobrecarga oral de 75 g de glucosa

entre 140-199 mg/dl

Glucemia basalentre 110-125 mg/dl

Lorenzo et al:Lorenzo et al: Diabetes Care 2001 Diabetes Care 2001

GAA...............................7.6%GAA...............................7.6% DM..................................9.1%DM..................................9.1% Intolerancia HC...............9.4%Intolerancia HC...............9.4% Normal...........................73.9%Normal...........................73.9%

Según IMC:Según IMC:<25.......................................6.9%<25.......................................6.9%>30.......................................10%>30.......................................10%

DIABETES en EspañaDIABETES en España Afecta al 6% de la poblaciónAfecta al 6% de la población El 50% lo desconocenEl 50% lo desconocen 50% al diagnóstico ya con 50% al diagnóstico ya con

complicacionescomplicaciones Primera causa de ceguera Primera causa de ceguera Primera causa de IRT (50%)Primera causa de IRT (50%) Primera causa de amputación no Primera causa de amputación no

traumáticatraumática Sexta causa de muerte (>70% por enf Sexta causa de muerte (>70% por enf

cardiovascular)cardiovascular)

Diabetes Mellitus: Diabetes Mellitus: Impacto de la enfermedadImpacto de la enfermedad

DiabetesDiabetesCegueraCeguera

Insuficiencia Insuficiencia Renal Renal

Amputación*Amputación*

Disminución de la Disminución de la esperanza de vida en esperanza de vida en

55 10 años 10 añosEnfermedad Enfermedad

CardiovascularCardiovascular 2X -4X2X -4X

*Diabetes es la primera causa de dialisis, ceguera y amputación no traumática*Diabetes es la primera causa de dialisis, ceguera y amputación no traumática

Neuropatía en Neuropatía en 60%- 70% de los 60%- 70% de los

pacientespacientes

Sexta causa de Sexta causa de muertemuerte

Diabetes StatisticsDiabetes Statistics. October 1995 (updated 1997). NIDDK publication NIH 96-3926. . October 1995 (updated 1997). NIDDK publication NIH 96-3926. Harris MI. In: Harris MI. In: Diabetes in America. Diabetes in America. 2nd ed. 1995:1-13. 2nd ed. 1995:1-13.

Incidencia anual de complicaciones asociadas aIncidencia anual de complicaciones asociadas adiabetes en pacientes estadounidenses (NHANES II)diabetes en pacientes estadounidenses (NHANES II)

Adaptado de: McMillan D.E. Adaptado de: McMillan D.E. Vasc MedVasc Med 2 (2):132- 42, 1997. 2 (2):132- 42, 1997.

* Riesgo anual de desarrollar complicaciones, calculado sobre la base de 6,4 millones* Riesgo anual de desarrollar complicaciones, calculado sobre la base de 6,4 millonesde pacientes diabéticosde pacientes diabéticos

ComplicaciónComplicación

InsuficienciaInsuficienciarenalrenal

CegueraCeguera

IctusIctus

AmputaciónAmputación

CardiopatíaCardiopatíaisquémicaisquémica

Casos anualesCasos anuales

5.9005.900

6.9006.900

27.00027.000

47.00047.000

101.000101.000

Riesgo (%)*Riesgo (%)*

0,090,09

0,110,11

0,420,42

0,730,73

1,581,58

Diabetes Mellitus: Diabetes Mellitus: Mayor mortalidadMayor mortalidad

45456464

65657474

7575

Riesgo Relativo*Riesgo Relativo*

Grupo de edadGrupo de edad hombreshombres MujeresMujeres

Geiss LS et al. In: Geiss LS et al. In: Diabetes in America. Diabetes in America. 2nd ed.2nd ed. 1995:233-257.1995:233-257.

* tipo1 o 2 vs no diabeticos* tipo1 o 2 vs no diabeticos

3.43.4

2.02.0

1.61.6

4.64.6

3.13.1

2.02.0

Sin embargo, no todos Sin embargo, no todos los aspectos son los aspectos son

negativosnegativos el riesgo de estas complicaciones el riesgo de estas complicaciones

disminuye cuando se obtiene la “casi disminuye cuando se obtiene la “casi normoglucemia” es decir, cuando normoglucemia” es decir, cuando mediante el tratamiento dietético y mediante el tratamiento dietético y medicamentoso se logra que las medicamentoso se logra que las cifras de glucosa sean lo más cifras de glucosa sean lo más cercanas posibles a los valores cercanas posibles a los valores normalesnormales

06

7

8

9

0 3 6 9 12 15

Hb

A1c

(%

)

Years from randomisation

Conventional

Intensive

6.2% upper limit of normal range

Haffner, JAMA 99Haffner, JAMA 99

La DM tiene la misma categoría de La DM tiene la misma categoría de riesgo que la enfermedad coronaria riesgo que la enfermedad coronaria establecidaestablecida

La diabetes (específicamente el tipo 2) La diabetes (específicamente el tipo 2) se ha descrito como:se ha descrito como:

““Una enfermedad predominantemente Una enfermedad predominantemente vascular, pero frecuentemente con vascular, pero frecuentemente con clara hiperglucemia”clara hiperglucemia”

Harris, M.I. Harris, M.I. Diabetes CareDiabetes Care 16:642-652, 1993. 16:642-652, 1993.

Tiempo tras las comidas (horas)Tiempo tras las comidas (horas)

00 11 22 33

220220

200200

180180

160160

140140

120120

100100

00

Glucosa postprandial en individuos normales,Glucosa postprandial en individuos normales,intolerantes y diabéticosintolerantes y diabéticos

Glu

cosa

pla

smát

ica

(mg/

dl)

Glu

cosa

pla

smát

ica

(mg/

dl)

DiabetesDiabetes

ITGITG

NormoglucemiaNormoglucemia

Mortalidad cardiovascularMortalidad cardiovascularen sujetos con ITG y diabetesen sujetos con ITG y diabetes

3030

2525

2020

1515

1010

55

00

%%

Saydah, S.H. et al. Saydah, S.H. et al. Diabetes CareDiabetes Care 24 (3):447- 453, 2001. 24 (3):447- 453, 2001.

ITGITG

DiabetesDiabetesno diagnosticadano diagnosticada

Diabetes tipo 2Diabetes tipo 2

TNGTNG

n = 3.174 adultos n = 3.174 adultos (30 y 74 años)(30 y 74 años)

DiabetesDiabetesconocidaconocida

ITGITG

GBAGBA

ITG y complicaciones macrovascularesITG y complicaciones macrovasculares

Rel

ació

n d

e ri

esgo

Rel

ació

n d

e ri

esgo

ECVECV

22

1,751,75

1,51,5

1,251,25

11

ECEC IctusIctus

La ITG, tal como se define en las directrices de la OMS, es unLa ITG, tal como se define en las directrices de la OMS, es unindicador de riesgo de complicaciones macrovasculares indicador de riesgo de complicaciones macrovasculares per seper se

TodasTodaslas causaslas causas

Adaptado de: DECODE Study Group, Adaptado de: DECODE Study Group, Arch Intern MedArch Intern Med 161: 397- 404, 2001. 161: 397- 404, 2001.

Dieta, estilo de vida y Dieta, estilo de vida y riesgo de diabetesriesgo de diabetes

Hu et al. NEJM, 2001Hu et al. NEJM, 2001 85000 enfermeras, 1980-96; Seguimiento 85000 enfermeras, 1980-96; Seguimiento

del 97%del 97%

Evaluacion :Evaluacion : dieta (cuestionario de frecuencia dieta (cuestionario de frecuencia

semicuantitativo de 61 preguntas)semicuantitativo de 61 preguntas) Tabaquismo (cada 2 años)Tabaquismo (cada 2 años) Menopausia y THSMenopausia y THS PesoPeso Antecedentes familiares e diabetesAntecedentes familiares e diabetes

Resultados. IResultados. I 3300 nuevos casos de diabetes (criterios 3300 nuevos casos de diabetes (criterios

de la NDDG)de la NDDG)

Predictores (ajustados al BMI): Predictores (ajustados al BMI): obesidad o sobrepesoobesidad o sobrepeso

RR 38 si BMI > 35RR 38 si BMI > 35 RR 20 si BMI >30RR 20 si BMI >30

Falta de ejercicioFalta de ejercicio Dieta incorrectaDieta incorrecta Abstinencia del alcoholAbstinencia del alcohol

Resultados. IIResultados. II Grupo de bajo riesgo de diabetesGrupo de bajo riesgo de diabetes

BMI < 25BMI < 25 Dieta rica en fibra y grasa PUFA;Dieta rica en fibra y grasa PUFA;

baja en grasa satrurada, trans-FA y carga glucémicabaja en grasa satrurada, trans-FA y carga glucémica Actividad física moderada 30 min/díaActividad física moderada 30 min/día No tabaquismoNo tabaquismo Consumo de al menos media bebida alcohólica Consumo de al menos media bebida alcohólica

al díaal día

Riesgo relativo bajo: 0.09%Riesgo relativo bajo: 0.09%

Tokio, JapónTokio, Japón

Whitehall, Reino UnidoWhitehall, Reino Unido

Baltimore, EE.UU.Baltimore, EE.UU.(de raza blanca)(de raza blanca)

Texas, EE.UU. (americanosTexas, EE.UU. (americanosde origen mejicano)de origen mejicano)

Osaka, JapónOsaka, Japón

NauruNauru

Arizona, EE.UU.Arizona, EE.UU.(indios Pima)(indios Pima)

California, EE.UU. (hombresCalifornia, EE.UU. (hombresamericanos de origen japonés)americanos de origen japonés)

Bedford, Reino UnidoBedford, Reino Unido

Colorado, EE.UU. (americanosColorado, EE.UU. (americanosde origen mejicano)de origen mejicano)

88

Conversión de ITG a diabetesConversión de ITG a diabetes

Adaptado de: Harris, M.I. Adaptado de: Harris, M.I. Diabetic MedDiabetic Med 13:S9-S11, 1996. 13:S9-S11, 1996.

1,51,5

22

2,92,9

3,63,6

4,34,3

5,65,6

5,65,6

6,16,1

77

7,37,3

Promedio anual de conversión (%)Promedio anual de conversión (%)

7766554433221100

¿Podemos prevenir la diabetes tipo 2?¿Podemos prevenir la diabetes tipo 2?

• La prevalencia de la diabetes tipo 2 ha alcanzadoLa prevalencia de la diabetes tipo 2 ha alcanzadoproporciones epidémicas en el mundo.proporciones epidémicas en el mundo.

• Entre el 30 y el 50% no está diagnosticado.Entre el 30 y el 50% no está diagnosticado.

• Además, más del 50% de los diagnosticados ya tieneAdemás, más del 50% de los diagnosticados ya tienecomplicaciones en el momento del diagnóstico.complicaciones en el momento del diagnóstico.

• El UKPDS nos ha enseñado que es muy difícil obtenerEl UKPDS nos ha enseñado que es muy difícil obtenerun buen control glucémico en la diabetes tipo 2.un buen control glucémico en la diabetes tipo 2.

• Finalmente, existe una alta prevalencia de ITG, unaFinalmente, existe una alta prevalencia de ITG, unapoblación con un alto riesgo de desarrollar diabetespoblación con un alto riesgo de desarrollar diabetestipo 2 y enfermedades cardiovasculares.tipo 2 y enfermedades cardiovasculares.

El problemaEl problema

Estudios de prevenciónEstudios de prevención

Malmo Preventive Trial Malmo Preventive Trial withDiet&ExercisewithDiet&Exercise

DaQuing IGTDaQuing IGT OrlistatOrlistat SOS (Swedish Obese Subjects)SOS (Swedish Obese Subjects) Finnish Diabetes Prevention Finnish Diabetes Prevention Diabetes Prevention ProgramDiabetes Prevention Program TRIPODTRIPOD STOP-NIDDMSTOP-NIDDM

Prevención de diabetes Prevención de diabetes con cambios en el estilo con cambios en el estilo

de vida en IGde vida en IG Finnish Diabetes Prevention StudyFinnish Diabetes Prevention Study Tuomileto et al (NEJM 2001; 344:1343)Tuomileto et al (NEJM 2001; 344:1343) Metodos:Metodos:

522 obesos con intolerancia en 2 grupos:522 obesos con intolerancia en 2 grupos: controlcontrol Intervención:Intervención:

consejos individualizados para disminuir la obesidad, consejos individualizados para disminuir la obesidad, consumo de grasa total y saturada, aumento consumo consumo de grasa total y saturada, aumento consumo de fibra y de fibra y

Aumento de actividad físicaAumento de actividad física

Duración media 3.2 añosDuración media 3.2 años

RESULTADOSRESULTADOS Pérdida de pesoPérdida de peso

4.2 Kg y 3.2 Kg a 1 y 2 años, en grupo 4.2 Kg y 3.2 Kg a 1 y 2 años, en grupo intervenciónintervención

(vs 0.8 y 0.8 en grupo control)(vs 0.8 y 0.8 en grupo control) Incidencia acumulada de diabetes a los 4 Incidencia acumulada de diabetes a los 4

años: años: 11% en grupo intervención 11% en grupo intervención vs. 23% grupo control (27 sujetos vs 59 sujetos)vs. 23% grupo control (27 sujetos vs 59 sujetos) Reducción del 58%Reducción del 58% NNT: 4NNT: 4

Diabetes Prevention Diabetes Prevention ProgramProgram

Reducción en la incidencia de diabetes tipo Reducción en la incidencia de diabetes tipo 2 con cambios del estilo de vida o 2 con cambios del estilo de vida o metforminametformina

3234 obesos con Intolerancia (ADA 97), 3234 obesos con Intolerancia (ADA 97), randomizados a 3 grupos:randomizados a 3 grupos: PlaceboPlacebo Metformina (850 mg/12 h)Metformina (850 mg/12 h) Cambios en el estilo de vida: pérdida de peso Cambios en el estilo de vida: pérdida de peso

del 7% y 150 min de ejercicio/semdel 7% y 150 min de ejercicio/sem Seguimiento 2.8 añosSeguimiento 2.8 años

Resultados:Resultados:

Incidencia de DM: 11.0, 7.8 y 4.8 Incidencia de DM: 11.0, 7.8 y 4.8 casos/100.000/añocasos/100.000/año

Reducción de la incidencia:Reducción de la incidencia: Con cambio de hábitos: reducción del Con cambio de hábitos: reducción del

58%.58%. Metformina: 31%Metformina: 31% Prevención enPrevención en

1/7 personas con cambios del estilo de vida 1/7 personas con cambios del estilo de vida 1/14 con metformina1/14 con metformina

MetforminaMetformina

DPP: DPP: Incidencia acumulada Incidencia acumulada de diabetes en cada grupo de diabetes en cada grupo

del estudiodel estudio

Knowler WC, N Engl J Med 2002; 346:393-403Knowler WC, N Engl J Med 2002; 346:393-403

Tiempo (meses)Tiempo (meses)

00 66 1212 1818 2424 3030 3636 4242 4848

Inci

denci

a a

cum

ula

da d

e d

iabete

s (%

)In

cid

enci

a a

cum

ula

da d

e d

iabete

s (%

)

4040

3030

2020

1010

00

p<0.001p<0.001para cada comparaciónpara cada comparación

- 58%- 58%

Estilo de vidaEstilo de vidaPlaceboPlacebo

TTOG despuésTTOG despuésdel primer añodel primer año

TTOG despuésTTOG despuésdel segundo añodel segundo año

TTOG despuésTTOG despuésdel tercer añodel tercer año

% l

ibre

de

dia

bet

es%

lib

re d

e d

iab

etes

100100

1.4001.400

Días después de la aleatorizaciónDías después de la aleatorización

1.3001.3001.2001.2001.1001.1001.0001.000900900800800

9595

9090

8585

8080

7575

7070

6565

6060

5555

5050

70070060060050050040040030030020020010010000

PlaceboPlacebo

AcarbosaAcarbosa

ITTITT

Desarrollo de diabetes tipo 2Desarrollo de diabetes tipo 2

Duración mediaDuración mediadel tratamientodel tratamiento

STOP-NIDMSTOP-NIDM

29,5%29,5%29,5%29,5%

ITTITT

24,8%24,8%24,8%24,8%Reducción de la incidenciaReducción de la incidenciade diabetes tipo 2*de diabetes tipo 2*(p = 0,0015)(p = 0,0015)

* Modelo proporcional de riesgo de cox: * Modelo proporcional de riesgo de cox: tiempo para un TTOG > 200 o < 140 mg/dl: Acarbosa vs placebotiempo para un TTOG > 200 o < 140 mg/dl: Acarbosa vs placebo

Acarbosa:Acarbosa:progresión / regresión de la enfermedadprogresión / regresión de la enfermedad

Aumento de retorno aAumento de retorno auna situación de toleranciauna situación de tolerancianormal a la glucosa*normal a la glucosa*(p < 0,0001)(p < 0,0001)

¿Es posible prevenir la diabetes tipo 2?¿Es posible prevenir la diabetes tipo 2?

LosLos estudio estudios hans han demostrado que demostrado que

SÍSÍ

reducreducirir la progresión de ITG a diabetes la progresión de ITG a diabetes

aumentaaumentarr el retorno de ITG a TNG el retorno de ITG a TNG

Diagnóstico precoz: población de riesgoDiagnóstico precoz: población de riesgo

ADA/OMS modificadaADA/OMS modificada

Personas > 45 añosPersonas > 45 añoscada 3 añoscada 3 años

Personas > 45 añosPersonas > 45 añoscada 3 añoscada 3 años

A cualquier edadA cualquier edadsi:si:

A cualquier edadA cualquier edadsi:si:

Se debería hacer un cribado en:Se debería hacer un cribado en:

• Antecedentes DM en familiaresAntecedentes DM en familiares de primer gradode primer grado• Macrosomia y/o DM gestacionalMacrosomia y/o DM gestacional previaprevia• IMC > 27 kg/mIMC > 27 kg/m22

• HTA HTA 140/90 mmHg 140/90 mmHg• HDL < 35 y/o TG > 250 mg/dlHDL < 35 y/o TG > 250 mg/dl• Diagnóstico previo de ITG o GBADiagnóstico previo de ITG o GBA

UKPDS 7, Metabolism 1990;39:905-12UKPDS 7, Metabolism 1990;39:905-12

Mejor control Mejor control metabólicometabólico

Pérdida de PesoPérdida de Pesoy Diabetes Mellitus de y Diabetes Mellitus de

tipo 2tipo 2

Pérdida de peso (% peso total) durante 3 meses con Pérdida de peso (% peso total) durante 3 meses con dietadieta

Glu

cosa

séri

ca e

n a

yun

as

(mm

ol/L)

Glu

cosa

séri

ca e

n a

yun

as

(mm

ol/L)

tras

tres

mese

s de d

ieta

tras

tres

mese

s de d

ieta

00 1010 2020 3030 4040

33

1010

2020

00