estetica del periodonto 1
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Margie De Las SalasAngela Rodríguez
Henostroza H. Gilberto.Estética en Odontología Restauradora. 1. Edición . Madrid. Editorial Médica Ripano. 2006.
o Fundamental para entender los mecanismos de los procesos de reparación y regeneración de la región mucogingival. CMG involucra tres grupos de tejido:
De Protección : Encía marginal, adherida, papilar o interdental
De Integración o de soporte : Cemento, ligamento periodontal y el hueso alveolar
La mucosa alveolar, los frenillos y bridas
Todos los componentes del periodonto son completamentedistintos, en su arquitectura, localización, composición celular
y molecular pero funcionan como una UNIDAD, por eso tienencaracterísticas biológicas singulares.
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Protección
Integración Mucosa alveolarFrenillosBridas
Henostroza H. Gilberto.Estética en Odontología Restauradora. 1. Edición . Madrid. Editorial Médica Ripano. 2006.
Distancia entre el margen gingival y la cresta ósea alveolar.
La invasión del espacio biológico acarrea una inflamacióncrónica progresiva que conlleva a la reabsorción del hueso alveolar
Lindhe J., Karring T., Lang N. Periodontología Clínica e Implantología Odontológica.Volumen 1. Ed. Nº. Madrid - España, Editorial Médica Panamericana. 2009.
Gargiulo y col (19619
Las características de la encía se relacionan con la dimensión de la apófisis alveolar, la forma de los dientes, los acontecimientos que ocurren durante la erupción dental y la inclinación y posición finales de los dientes.
(1) Que la anatomía de la encía se relaciona con el contorno de la cresta ósea (2) Y que pueden existir dos tipos de arquitectura gingival Biotipo festoneado
acentuado Biotipo plano
Lindhe J., Karring T., Lang N. Periodontología Clínica e Implantología Odontológica.Volumen 1. Ed. Nº. Madrid - España, Editorial Médica Panamericana. 2009.
Lindhe J., Karring T., Lang N. Periodontología Clínica e Implantología Odontológica.Volumen 1. Ed. Nº. Madrid - España, Editorial Médica Panamericana. 2009.
Biotipo festoneado Biotipo plano
(1992) Nordland y Tarnow. Evaluación y clasificación de las diferentes condiciones clínicas de las papilas interdentales según su nivel marginal. Subdividieron las papilas interdentales en tres clases.
Lindhe J., Karring T., Lang N. Periodontología Clínica e Implantología Odontológica.Volumen 1. Ed. Nº. Madrid - España, Editorial Médica Panamericana. 2009.
• Clase I: La punta de la papila interdental está entre el punto de contacto interdental y la extensión más coronal de la unión cemento esmalte (UCE) interproximal (el espacio está presente, pero la UCE interproximal no es visible).
• Clase II: La punta de la papila interdental está a la misma altura apical a la UCE interproximal (la UCE interproximal es visible).
• Clase III: La punta de la papila interdental está a nivel apical a la UCE.
UCE
Papila
http://media.axon.es/pdf/78908_2.pdf
Clase 14-5 mm
Pronóstico óptimo
Clase 26-7 mm
Pronóstico reservado
Clase 3> 7 mm
Mal pronóstico
http://media.axon.es/pdf/78908_2.pdf
Pérdida de los tejidos periodontales en la región de la encía marginal y la adherida, cuyo margen migra en dirección apical del diente a partir del límite amelocementario.
Etiología.- Multifactorial. Incluye factores
predisponentes y desencadenantes, que actúan independientemente o asociados .Involucra unsolo diente o en varios lugares.
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(1985)Según la integridad de la papila interproximal adyacente al área del defecto marginal.
La predictibilidad de los injertos para el recubrimiento radicular :
Clase I y II 100% Clase III es parcial Clase IV es nula
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Clase I y II
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Durante mucho años, se pensó en la incapacidad del periodonto para regenerarse
El desarrollo de las crecientes investigaciones y la integración con las ciencias básicas han permitido devolver a los pacientes, no solamente la salud sino también la belleza natural
En la última década gracias al aporte de algunos conocimientos de biología celular y molecular permitieron renovar paradigmas, brindando soporte científico para el entendimiento de la etiología, patogenia, tratamiento y control de la enfermedad periodontal inflamatoria
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Objetivo
Corregir defectos periodontales no inflamatorios, resultantes detraumas o de tratamientos periodontales resectivos o imperfecciones del individuo que conlleven a desarmonía estética. Procedimientos indicados para:
Recubrimiento radicular Correción de la sonrisa gingival Correción de asimetrías gingivales Recubrimiento perimplantar Reconstrucción de la papila interdental Correción del reborde edéntulo
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Regeneración Periodontal.- Reconstrucción de todos los tejidos de inserción periodontal que han sido perdidos devolviéndoles
función y morfología.
Reparación Periodontal .- Restitución de lostejidos que no llega a restablecer la forma y la función original del tejido.
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(1996) la Academia Americana de Periodonciaadoptó el término de ”recesión del tejido marginal”
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No se considera patológica a no ser que conlleve algún problema emocional al paciente. Existe una exposición de tejido blando de más de 3 mm durante la sonrisa. En función de algunos factores
› Labio superior corto› Crecimiento óseo vertical acentuado› Crecimiento gingival significativo› Erupción pasiva incompleta
Clasificación de exceso vertical (Salama 1996)
Grado I2-4 mm
Grado II4 - 8 mm
Grado III8 ó + mm
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Definición.- Son aquellas alteraciones clínicas en las que el
paciente demanda tratamiento estético, debido a una alteración
de la posición del margen gingival, ya sea en relación con los
dientes adyacentes o con la hemiarcada contralateral.
Causas .- Son diversas e incluyen:› Transtorno de la erupción pasiva› Traumatismo durante la niñez› Hábitos parafuncionales (onicofagia)› Hiperplasia gingival› Malposición dentaria› Prominencia de la raíz
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Los implantes oseointegrados son la gran expectativa del paciente de que la nueva pieza sea semejante a los dientesnaturales y que no se note sombra en la región cervical o
ausencia de la papila. Su indicación se ve limitada por la posición del implante y por
la altura del componente protésico a ser descubierto.
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Este es uno de los desafíos mas grandes. La papila interdental es
una porción de la encía marginal que esta directamenterelacionada al tamaño y a la posición del contacto
interproximal(Tarnow y col 1992).
El paciente despapilado muestra un "agujero negro“ problemadesfavorable para una sonrisa agradable.
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Jerry Mcguire (1998) menciona la existenciade tres factores que transtornan los
espaciosinterdentales :
Divergencia radicular Forma de la corona Anatomía periodontal
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Cirugía en la presencia de deformidades en la región de los rebordesCausas :
› Extracción traumática › Enfermedad periodontal avanzada› Fracaso del tratamiento endodóntico› Deficiencias en la colocación de implantes› Traumas por accidentes› Defectos del desarrollo
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La convergencia entre la Odontología Restauradora y la Cirugía Plástica Periodontal se ha denominado ”Periodoncia Estética”
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Studer S, Naef R, Schärer P. Prosthodontic Clinic, Dental School, University of Zurich, Switzerland.
Quintessence Int. 1997 Dec;28(12):785-805
AbstractEsthetically correct treatment of a localized alveolar ridge defect is a frequent prosthetic challenge. Such defects can be
overcome not only by a variety of prosthetic means, but also by several periodontal surgical techniques, notably soft tissue
augmentations. Preoperative classification of the localized alveolar ridge defect can be greatly useful in evaluating the prognosis and
technical difficulties involved. A semiquantitative classification, dependent on the severity of vertical and horizontal dimensional loss,
is proposed to supplement the recognized qualitative classification of a ridge defect. Various methods of soft tissue
augmentation are evaluated, based on initial volumetric measurements. The roll flap technique is proposed when the problem is related to ridge quality (single-tooth defect with little horizontal and vertical loss). Larger defects in which a volumetric problem must
be solved are corrected through the subepithelial connective tissue technique. Additional mucogingival problems (eg,
insufficient gingival width, high frenum, gingival scarring, or tattoo) should not be corrected simultaneously with augmentation
procedures. In these cases, the onlay transplant Technique is favored.
PMID: 9477870 [PubMed - indexed for MEDLINE]
Abstract
Un tratamiento estéticamente correcto de un defecto localizado de cresta alveolar es un desafío protésico.
Tales defectos se pueden superar no solo mediante una variedad de prótesis, sino también con varias técnicas quirúrgicas periodontales que notablemente aumentan el tejido suave.
La clasificación preoperativa del defecto localizado de cresta alveolar puede ser gratamente útil en evaluar el pronóstico y las dificultades técnicas envueltas.
Una clasificación semicuantitativa dependiente de la severidad dimensional de la pérdida ósea horizontal y vertical es propuesta para complementar la reconocida clasificaciones cualitativa y cuantitativa de un defecto óseo.
Varios métodos de aumento de tejido suave son evaluados : la técnica del colgajo roll, la técnica de tejido conectivo subepitelial, la técnica trasplante onlay
Defecto de cresta ósea.- Déficit volumétrico de la extensión
en hueso y tejido suave dentro del proceso alveolar.
Restaurados con prótesis fijas de uno o varios dientes
Difiere de atrofias generalizadas de la cresta alveolar residual
Problemas estéticos Problemas funcionales
•Pérdida de la papila; formación de espacios negros
•Pérdida de la prominencia bucal; mayor dificultad para el diseño del póntico de ppf
•Textura gingival no estética o pérdida de la amplitud gingival
•Problemas fonéticos ; apertura de espacios interdentales.
•Empaquetamiento de alimentos por debajo del póntico
Objetivo Proponer una clasificación del defecto localizado
de cresta alveolar que permita a groso modo un pronóstico pre operativo de la cirugía mucogingival planeada. En adición, se evalúan métodos quirúrgicos y no quirúrgicos para la corrección de tales defectos.
Criterios para clasificación
•Pérdida de tejido horizontal o bucal con altura normal de la cresta
•Pérdida de tejido vertical o apicoronal con altura normal de la cresta
•Pérdida ósea combinada vertical y horizontal
•Clase I
•Clase II
•Clase III
Nomenclatura de Seibert
Nomenclatura de Allens
•Tipo B
•Tipo A
•Tipo C
Clasificación cualitativa acorde con la forma tridimensional del defecto
Criterios para clasificación en la dimensión vertical
• < 3mm
• 2 a 6 mm
• > 6 mm
Tamaño del defecto en relacióncon las puntas de las papilas
adyacentesDesignación
Criterios para clasificación en la dimensión horizontal
Tamaño del defecto en relacióncon las puntas de las papilas
adyacentesDesignación
• Defecto vertical Medio
• Defecto vertical Moderado
• Defecto vertical severo
• < 3mm
• 3 a 6 mm
• > 6 mm
• Defecto horizontal Medio
• Defecto horizontal Moderado
• Defecto horizontal severo
Clasificación semi-cuantitativa acorde con el grado de severidad
Punto más profundo del defecto en una tangente que corre a través de las puntas de las papilas de los dientes adyacentes
Punto más profundo de l defecto y una línea imaginaria que corre sobre el margen o la unión
bucal cemento-esmalte de los dientes adyacentes
Componente Vertical Componente Horizontal
“La tangente imaginaria sobre el defecto de cresta y el contorno de la línea del arco dental define estéticamente la forma de la cresta ideal semi cuantitativamente, y así
establece el aumento del volumen”
Criterios para clasificación
• Defecto de cresta con pérdida de un diente
• Defecto de cresta con pérdida de dos dientes
• Defecto de cresta con pérdida de tres dientes
Designación
• Defecto de un diente
• Defecto de dos dientes
• Defecto de tres dientes
Clasificación semi-cuantitativa acorde con la extensión
Pronóstico
Severidad Horizontal
• Media
• Moderada
• Extensiva
++
-
+/-
-
++
+
+/-
-
Pronóstico
Dimensión
• Clase I
• Clase II
• Clase III
Extensión • Defecto de un diente
• Defecto de dos dientes
• Defecto de tres dientes
• Defecto de cuatro dientes
Severidad Vertical
• Media
• Moderada
• Extensiva
++
+
+/-
-
++
+
+/-
-
++ = muy buena; + = bueno; +/- = promedio; - = cuestionable
Relación entre la clasificación preoperativa de un defecto de cresta alveolar y un pronóstico para el aumento de tejido suave
Métodos protésicos no quirúrgicos
Superando los defectos de la cresta a través del póntico : • Diseño del póntico palatinamente inclinado• Diseño largo del póntico
Cubriendo el defecto con imitación del tejido suave perdido :
• Cerámica rosada en la porción cervical del póntico• Máscara flexible para el diente, hecha silicona rosada
Métodos quirúrgicos
Corrección por aumento de tejido suave :
• Técnica de colgajo de Roll y sus modificaciones• Técnica trasplante onlay y sus modificaciones• Técnica de trasplante de tej. conectivo subepitelial y sus modificaciones
Corrección a través de regeneración ósea guiada :• Técnica única• En combinación con material óseo• En combinación con sustituto de material óseo
Reemplazo con hueso autógeno•Trasplante de sínfisis mandibular•Trasplante de cresta ilíaca•Corrección con materiales aloplásticos•Fosfato tricálcico•Hidroxiapatita•Sulfato de Ca•Cemento de ionómero de vidrio
Posibilidades de corrección del defecto localizado de cresta alveolar por procedimientos Quirúrgicos y no Quirúrgicos
Sup. Palatina del defecto despetilizado
Hoja de bisturi Nº 15 y un colgajo de 0.75 mm de espesor
T. Conectivo liberado de hueso, colgajo pediculado
Bolsillo de T. suave supraperióstico
El colgajo en el lugar de la encía queratinizada
Uno o dos puntos de sutura simple
Sitio donante cicatriza 2da intención
Técnica del colgajo Roll
Tejido suave estéticamente superior en color y textura
Procedimiento es relativamente económico para el paciente porque solo involucra un campo sencillo de operación
Defectos Clase I o de mediana severidad pueden ser tratados en esta forma, porque solo una cantidad límite de tejido donante está disponible
CI el tejido gingival es delgado (2mm o menos) o cuando
ha sido perforado previamente, como a veces sucede durante una cirugía de implante fase II
Técnica del trasplante onlay
Remoción del epitelio de la encía queratinizada( 0.75 mm )
Colgajo supraperióstico en la región de la mucosa alveolar móvil
T. muscular seprado del periostio
Trasplante del paladar duro, tejido graso
Trasplante colocado en el área receptora. Eliminación márgenes en filo
Suturas simple
Pueda ser combinado con medidas para corregir otros problemas estéticos mucogingivales por ej. Ampliación de encía queratinizada, eliminación de una inserción alta del frenillo labial y bucal, corrección de tatuajes gingivales, y contorno no estéticos gingivales.
Desventaja : inseguridad en el pronóstico de ganancia de volumen. La extensión del aumento depende no solo del espesor del injerto, sino también de la cantidad de tejido conectivo que permanece vital cuando la cicatrización se ha completado.
La cicatrización posoperatoria y la circulación de un trasplante onlay son críticas porque ellas ocurren solo en un lado. Otra desventaja puede ser la ocurrencia de una sombra estéticamente insatisfactoria y la adaptación a la textura del tejido circundante.
Correcciones de defectos de Clase I, Clase II y Clase III
La cama recipiente es preparada por elevación de un colgajo delgado trapezoidal sin perforaciones.
El colgajo de tejido libre conectivo es tomado del techo del paladar, la región de la tuberosidad, o de un colgajo movilizado durante una intervención periodontal ó quirúrgica.
Tira epitelial de 2 a 4 mm de ancho.
Se fija con suturas reabsorbibles.
Injerto de Tejido Conectivo Subepitelial
Ventaja: adaptación estética del tejido en color y textura con el tejido adyacente
La reducida amplitud del tejido gingival, causado por el desplazamiento coronal del margen mucoginigival puede ser una desventaja
Apropiado para la corrección de CI, CII, CIII
Indicaciones
Clase IV de Kennedy con pérdida de dientes anteriores
Cuando el paciente desea un restauración fija
Para mejorar la estética de un póntico o de un implante de un diente único
Para una corrección plástica quirúrgica de defecto de cresta derivados de la pérdida de un implante de diente o tal vez, después de la cirugía peri-implante
Para eliminar tatuajes gingivales o textura gingival no estética
Contraindicaciones
Cuando el paciente está dentalmente desmotivado o no muestra interés en la estética
Cuando el defecto de cresta no es una región visible que sea revelada por encima de la línea de sonrisa
Cuando los dientes adyacentes tienen bolsillos profundos y/o reaccionan al sondeo con sangrado
Cuando el operador no es experimentado en cirugía periodontal
Defectos de tres o cuatro dientes de gran severidad; tales defectos
deben ser corregidos vía método de aumento óseo.
Prevención
La intervención quirúrgica en un proceso alveolar no debe ser subestimado como uno entre muchos casos de defectos. La extracción de raíces de dientes, especialmente si ellas están anquilosadas, deben ser hechas con gran cuidado
La retención de la lámina ósea es particularmente importante
Minimizar el colapso de la cresta (solamente pequeños componentes orales deben ser removidos)
La remoción temprana de un implante debe ser considerado en el evento de una perimplantitis, particularmente en una región estética.
La búsqueda de una técnica sencilla que también permita el tratamiento con un implante a futuro es particularmente importante.
Conclusiones Corrección de un defecto localizado de cresta ósea alveolar a través de un aumento de
tejido, con las debidas consideraciones de las contraindicaciones, es un método valioso para protésis fija
No se trata solo de mejorar la estética mucogingival del área ó región del póntico y el implante de diente único, sino que también puede mejorar problemas fonéticos y reducir la impactación de comida en esta área. Esto también amplia las indicaciones para restauraciones con prótesis fija, algunas veces obviando rehabilitación con dentaduras completas
La clasificación pre-operativa del defecto de la cresta puede tener gran importancia también para estimar o evaluar el pronóstico y el grado de dificultad técnica de la intervención quirúrgica
Como complemento de la ampliamente conocida clasificación cualitativa de los defectos de cresta, se propuesto una clasificación cuantitativa acorde con la extensión y severidad en las dimensiones verticales y horizontales.
Sadan A, Adar P. Department of Prosthodontics, Louisiana State University School of Dentistry, New Orleans, USA.
J Esthet Dent. 1998;10(4):175-81.
AbstractCombining harmonious proportions of final restorations with periodontal health and
stability surrounding these restorations is a basic fundamental in esthetic dentistry. However, when one can adversely affect the other, a clinical dilemma arises. This article describes a case with unfavorable proportions that may be worsened due to an existing unfavorable preparation design. A simple approach for diagnosis and treatment of such a situation is
presented.
PMID: 9893511 [PubMed - indexed for MEDLINE]
Cuando una afecta a la otra surge un dilema critico
En este articulo se describe un caso de proporciones desfavorables que pueden
empeorar debido al diseño de la preparacion
● Fibrotomía o alargamiento coronal.
● Dividir espacio disponible para los incisivos centrales(preparación del 21 con lámina venneer)
● Primero sondear (el único valor q no esta dentro de lo normal fue la cara M)
● Retiro de restauraciones existentes y se deja temporales (8 a 10 sem)
● Poste y corona cerámica con el sistema Allceram procera (introducido en 1993 por primera vez)
● Evaluar sombra de cemento de resina para la carilla para tener buena sombra en la corona
● Después de escoger el cemento apropiado limpia, grabar y cementar
● La temporalización a largo plazo permite reevaluar y finalizar el plan de tratamiento