Estenosis Mitral: Evaluacin Ecocardiogrfica

Vlvula MitralComponentes del aparato valvular mitralAnillo mitralVelos (anterior y posterior)Cuerdas tendneasMsculos papilaresPared ventricular subyacente

Una alteracin patolgica de cualquiera de estos componentes puede generar disfuncin valvularVlvula Mitral2 msculos papilares, cada uno con varias cabezas

MP AL: emite cuerdas hacia mitad antero-lateral de ambos velosMP PM: emite cuerdas hacia cara pstero-medial de ambos velos

Nmero exacto de cuerdas y porcentaje de ellas que se dirige hacia velos anterior y posterior es variable

Ecocardiografa de Feigenbaum, Armstrong-Ryan; Wolters Kluwer/Lippincott, Wiiliams and Wilkins, 7 edicin, 2010Anatoma del aparato valvular normalCuerdas tendneas no slo se insertan en las puntas de los velos, sino tambin en porcin media

3Vlvula MitralVelos mitrales anterior y posterior deben concebirse como estructura de 6 festones

3 festones en velo anterior, 3 en velo posteriorFestn 1 el ms lateralFestn 3 el ms medial

Cuerdas se insertan a lo largo de toda la lnea de coaptacin de cada velo y en la punta de msculos papilares

Ecocardiografa de Feigenbaum, Armstrong-Ryan; Wolters Kluwer/Lippincott, Wiiliams and Wilkins, 7 edicin, 2010Representacin esquemtica de VM, vista desde ventana paraesternal, eje corto5Estenosis MitralA diferencia de otras valvulopatas, principal causa contina siendo Enfermedad Reumtica

Otras etiologasCalcificacin del anilloMalformacin congnita

Estenosis Mitral ReumticaEngrosamiento y fusin de bordes de las comisuras valvulares y de cuerdas

Apertura de velos con movimiento en cpulaVelo anterior con aspecto de palo de hockeyProgresin fibrosis en lugar inicial de fusin, a lo largo de la zona ms distal de las cuerdas y velos ms proximalFinalmente, endurecimiento y calcificacin de estructuras

Estenosis Mitral CongnitaPoco frecuente en pacientes adultos, 2 formas

Vlvula en paracadasMsculo papilar nico al cual se unen todas las cuerdas de la vlvulaLimita movilidad y flujo en grado variable

Anomala anatmica de vlvula y cuerdas, que genera combinacin de menor movilidad y reduccin intrnseca en el orificio anatmico, dado por forma anmala del veloEstenosis MitralObjetivo de Ecocardiografa

DiagnsticoEtapificacin segn de severidadConsecuencias hemodinmicasEvaluacin anatmica con implicancias en tratamientoEstenosis Mitral2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients with Valvular heart Disease

Ecocardiografa TT est indicada en pacientes con signos y sntomas de EM, para establecer diagnstico, cuantificar severidad hemodinmica (Gradiente medio, rea valvular y P arteria pulmonar), evaluar lesiones valvulares concomitantes y demostrar morfologa valvular (para evaluar factibilidad de comisurotoma percutnea). Nivel de evidencia IB

Estimacin de SeveridadSe basa en determinacin del rea valvular

Uso de Doppler continuo o pulsado para estimacin de patrn de llenado mitral

2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients with Valvular heart Disease

The Practice of Clinical Echocardiography, Catherine Oto, 4 edicin, Elsevier-Saunders, 2012rea Valvular MitralPlanimetra del orificio mitral constituye tcnica de referencia medicin en forma directa, excelente correlacin con hallazgos anatmicos

No considera cambios en volumen, compliance de cmaras cardacas ni otras alteraciones valvulares

Requiere experiencia por parte del operadorrea Valvular MitralVentana paraesternal, eje corto

Planimetra a nivel de punta de velos (riesgo de sobre-estimacin del rea real)

Existen otras tcnicas para determinar reaPatrn de Llenado MitralOtros mtodos que permiten evaluar severidad de EMGradiente Transmitral (G medio y G peak)Tiempo de Hemipresin

Ventana apical, 4 cmarasDoppler continuo: alineacin paralela al flujo esperadoDoppler pulsado: volumen de muestra a nivel del orificio restrictivo

Gradiente de PresinGradiente de presin no constituye marcador confiable de severidad, dado que es altamente dependiente de FC y GC

Guas AHA 2014 G medio debera ser obtenido para determinar consecuencias hemodinmicas de EM

EM severa: G medio > 5 a 10mmHg

Gradiente de PresinSe relaciona directamente con rea promedio del orificio restrictivo y GC

Tambin con volumen de flujo transmitral precoz, que tambin depende de GC y se ve afectado por grandes volmenes de llenado precoz en AI

IM incremento de velocidad transvalvular y gradiente mximo ser desproporcionado en comparacin con gradiente medio valvular mitralTiempo de HemipresinMedida de velocidad de descenso del gradiente

Tiempo necesario para que gradiente mximo de presin disminuya desde su valor mximo, hasta la mitad de este valor

Puntos de corte- EM severa 150ms- EM muy severa 220ms

Tiempo de HemipresinValidacin en nmero pequeo de pacientes, con correlaciones anatmicas o hemodinmicas y no con doppler

Representa descenso de presin entre AI y VI dependiente de factores que cambien presin en AI o distensibilidad y presin en VI (HVI, IAo)

AVM calculada a partir de Pt1/2 es de menor utilidad vs planimetra

Ecocardiografa de Feigenbaum, Armstrong-Ryan; Wolters Kluwer/Lippincott, Wiiliams and Wilkins, 7 edicin, 2010Representacin esquemtica del flujo de entrada de la vlvula mitral, que muestra los distintos parmetros que pueden obtenerse para estimar severidadVTI para estimar Gradiente de presin y AVM con mtodo de HemipresinVelocidad a la cual el gradiente ha disminuido a la mitad de su valor mximo (V1/2 = 0.7 x Vmax)21Hallazgos Secundarios Elevacin crnica de presin a nivel de AI

Dilatacin AIFibrosis AISustrato para FADisminucin contractilidad AIEstasia sanguneaFormacin de trombosHipertensin PulmonarPrimeras fases relacionada con cambios reactivos en tono vascular pulmonar y puede ser reversible al corregir EM

Fases ms tardas o EM severa de larga duracin componente fijo, slo parcialmente reversible

Guas AHA 2014 punto de corte PSAP > 30mmHg