Vol. 36, n 2

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VANCESen Traumatologa, Ciruga Ortopdica, Rehabilitacin, Medicina Preventiva y Deportiva

Fundador Dr. Juan Ballester Peris Coordinador de la revista Dr. Lluis Roger Berenguer PUBLICACIONES NACIONALES TCNICAS Y EXTRANJERAS, S.A.puntex@puntex.es

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EDITORIALLos das 10 y 11 de noviembre de 2005 celebramos en el Hospital ASEPEYO de Sant Cugat una nueva edicin del curso Avances, en esta ocasin dedicada a la patologa raqudea relacionada con la esfera laboral y deportiva. Parte de los temas que se abordaron en las mencionadas jornadas estn incluidos en este nmero de la revista. No hace falta insistir en la gran carga, tanto econmica, como asistencial que representa la patologa de la columna vertebral y estructuras relacionadas en la labor de una mutua de accidentes laborales. Esta carga crece, podramos decir, desesperadamente en todos los mbitos asistenciales. Pero es que adems, en el caso de las relacionadas con el trabajo aumenta ms y evoluciona peor que en el resto. Y esto a pesar que existe el acuerdo entre expertos y comits que una incapacidad permanente por patologa raqudea relacionada o influida por el trabajo es como mnimo, infrecuente. Puede ser que se precisen modificaciones en el trabajo, hbitos del paciente o medidas adicionales transitorias: rehabilitacin y dems, pero los pacientes deberan reincorporarse a su puesto de trabajo. Si esto es as, por qu es tan grave el problema de la incapacidad laboral derivada del dolor lumbar? Es posible que sea ms un problema social y laboral que mdico. Por tanto es imprescindible que tengamos claro todos que no vamos a arreglar la sociedad en un quirfano y seamos extremadamente cautos al indicar tratamientos invasivos a pacientes que segn el ltimo estudio de la Unin Europea denominado COST B13 (www.backpaineurope.org) presentan un dolor lumbar inespecfico. Los problemas con los que nos encontramos aquellos que, ms o menos modestamente, nos dedicamos a la patologa del raquis, no acaban aqu. Otro punto de presin importante lo ocasiona la industria. Cada da se nos ofrecen, tcnicas nuevas, ms caras, para tratar los sntomas dolorosos raqudeos. De la misma manera, que muchos de los dolores que tratamos son inespecficos, creo sinceramente que muchos de los artilugios que se nos promocionan, no son tambin inespecficos, sino francamente inoperantes. No es este un campo en el que estar a la ltima sea la mejor idea. Dichos artilugios no sustituyen la prudencia, el juicio clnico ni la experiencia, rara vez se nos presentan como una evidencia cientfica contrastada y pueden provocar que los enfermos y la sociedad en general nos vean como un colectivo poco serio y que es capaz de actuar por motivos espurios. Creo que si con este nmero de avances podemos aportar aunque sea mnimamente algo de luz sobre este tema no habremos perdido el tiempo. Dr. Joaqun Ravents Responsable de la Unidad de Columna Hospital ASEPEYO Sant Cugat

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VOL. 36, n 2

2006

SUMARIO

Nuestros Clsicos

PATOLOGA TRAUMTICA DEL DISCO INTERVERTEBRAL LUMBAR. TRATAMIENTO

J. Borrell Pedrs J. Ballester Peris A. Henrquez Lluch

064

Revisin

CONCEPTOS Y TRATAMIENTO DE LA ESPONDILOLISIS Y ESPONDILOLISTESIS (PARTE II)

R. Cruz-Conde Delgado A. Castel Oate A. Rayo Snchez I. Neira Borrajo

110

Revisin

RESULTADOS DE LAS FUSIONES LUMBARES EN EL MBITO LABORAL

J. Ravents Paucirerol R. Torrents Orrit J. Omaa Garca C. Guinot Saera

127

Revisin

UTILIDAD DE LAS PRUEBAS DIAGNSTICAS INVASIVAS EN PATOLOGA LABORAL

J. Omaa Garca

133

Revisin

TERAPIAS INTRADISCALES

R. Torrents Orrit

138 144

Caso Clnico

OSTEOBLASTOMA CERVICAL

D. Popescu R. Plaza Garcia A. Combalia Aleu

Caso Clnico

LUMBALGIA POR FRACTURA OSTEOPORTICA VERTEBRAL. PRIMER SNTOMA DE SNDROME DE CUSHING

JJ. Gonzlez Fernndez J. Betegn Nicols O. Fernndez Hernndez M. Fernndez Gonzlez

148

Caso Clnico

FRACTURA POR FLEXINDISTRACCIN LATERAL EN LA COLUMNA LUMBAR

JM Femenas-Rossell G. Ripoll-Estela M. Rub-Jaume J. Jimnez de la Fuente JP. Palliser-Llabrs

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INSTRUCCIONES PARA LOS AUTORES

A

VANCESen Traumatologa, Ciruga Ortopdica, Rehabilitacin, Medicina Preventiva y Deportiva

Los trabajos han de ser inditos, sern enviados a: Revista AVANCES en Traumatologa, Ciruga, Rehabilitacin, Medicina Preventiva y Deportiva. Dr. Lluis Roger Berenguer Hospital ASEPEYO Sant Cugat Avda. Alcalde Barnils, s/n. 08190 Sant Cugat del Valls (Barcelona) Dr. Miguel Garca Munilla ASEPEYO Coslada-Madrid Joaqun de Crdenas, 2 28820 Coslada (Madrid) La Revista AVANCES en Traumatologa, Ciruga, Rehabilitacin, Medicina Preventiva y Deportiva publicar: a) artculos originales; b) revisiones; c) notas clnicas. Los artculos originales sern sometidos a revisin por el Comit de la Revista que informar al autor de su aceptacin o de su devolucin, indicando en este caso las causas que motivan su no publicacin. Los manuscritos debern ser enviados mecanografiados a doble espacio en DIN-A4, por una sola cara, y dejando amplios mrgenes; las pginas sern numeradas correlativamente y llevarn en la cabecera el nombre del autor. En la primera pgina se har constar: Ttulo, nombre del autor (es), Hospital o Institucin acadmica, direccin y telfono. Se agradecer el envo de disquete, en el programa Word u otros programas de tratamiento de textos habituales. Los trabajos estarn constituidos por partes claramente diferenciadas: Introduccin, Material y mtodos, Resultados, Discusin y Bibliografa; ir precedido de un resumen de una extensin entre 100 y 150 palabras, en el que se expondr concisamente el objeto del trabajo, los resultados y las conclusiones ms relevantes obtenidas.

Tambin debern constar de entre 3 y 6 Palabras clave, por su utilizacin en los ndices bibliogrficos internacionales. La bibliografa se ordenar alfabticamente, numerndose las citas de modo consecutivo. Todas las referencias bibliogrficas sern citadas en el texto, con su numeracin correspondiente. Si la referencia es de un libro; Autor(es), ttulo, volumen (si la obra consta de ms de uno), nmero de edicin (si es otra que la 1), editorial, ciudad, ao y pginas de la cita. Las citas bibliogrficas se harn constar, por este orden: Apellido e iniciales del autor(es), ttulo original, abreviatura segn el Index Medicus del nombre de la revista, volumen, pginas inicial y final y ao. Las ilustraciones deben ser facilitadas en un original que permita su reproduccin, excluyendo en cualquier caso fotocopias u otro sistema de baja calidad. En caso de ser facilitadas en soporte informtico (formatos a 300 ppp extensiones tiff, jpeg, bmp) debern ir acompaadas de una copia impresa de las mismas con resolucin suficiente para poder reproducirse directamente en caso de fallo en el soporte. Las fotografas, radiografas, grficos y dibujos llevarn una numeracin arbiga consecutiva segn son mencionados en el texto, bajo el nombre genrico de Figuras. Las tablas estarn ordenadas consecutivamente segn son mencionadas en el texto, con numeracin romana. En hoja aparte se escribirn las leyendas de las ilustraciones. Las fotografas debern remitirse en diapositivas que sean el positivo de la imagen. En cada una de ellas se har constar el nmero de la figura y una flecha indicando claramente su posicin correcta. Los dibujos y grficos tendrn un tamao apropiado para que sean legibles al ser reproducidos; se enviar el original impreso.

EDITORIALLos das 10 y 11 de noviembre de 2005 celebramos en el Hospital ASEPEYO de Sant Cugat una nueva edicin del curso Avances, en esta ocasin dedicada a la patologa raqudea relacionada con la esfera laboral y deportiva. Parte de los temas que se abordaron en las mencionadas jornadas estn incluidos en este nmero de la revista. No hace falta insistir en la gran carga, tanto econmica, como asistencial que representa la patologa de la columna vertebral y estructuras relacionadas en la labor de una mutua de accidentes laborales. Esta carga crece, podramos decir, desesperadamente en todos los mbitos asistenciales. Pero es que adems, en el caso de las relacionadas con el trabajo aumenta ms y evoluciona peor que en el resto. Y esto a pesar que existe el acuerdo entre expertos y comits que una incapacidad permanente por patologa raqudea relacionada o influida por el trabajo es como mnimo, infrecuente. Puede ser que se precisen modificaciones en el trabajo, hbitos del paciente o medidas adicionales transitorias: rehabilitacin y dems, pero los pacientes deberan reincorporarse a su puesto de trabajo. Si esto es as, por qu es tan grave el problema de la incapacidad laboral derivada del dolor lumbar? Es posible que sea ms un problema social y laboral que mdico. Por tanto es imprescindible que tengamos claro todos que no vamos a arreglar la sociedad en un quirfano y seamos extremadamente cautos al indicar tratamientos invasivos a pacientes que segn el ltimo estudio de la Unin Europea denominado COST B13 (www.backpaineurope.org) presentan un dolor lumbar inespecfico. Los problemas con los que nos encontramos aquellos que, ms o menos modestamente, nos dedicamos a la patologa del raquis, no acaban aqu. Otro punto de presin importante lo ocasiona la industria. Cada da se nos ofrecen, tcnicas nuevas, ms caras, para tratar los sntomas dolorosos raqudeos. De la misma manera, que muchos de los dolores que tratamos son inespecficos, creo sinceramente que muchos de los artilugios que se nos promocionan, no son tambin inespecficos, sino francamente inoperantes. No es este un campo en el que estar a la ltima sea la mejor idea. Dichos artilugios no sustituyen la prudencia, el juicio clnico ni la experiencia, rara vez se nos presentan como una evidencia cientfica contrastada y pueden provocar que los enfermos y la sociedad en general nos vean como un colectivo poco serio y que es capaz de actuar por motivos espurios. Creo que si con este nmero de avances podemos aportar aunque sea mnimamente algo de luz sobre este tema no habremos perdido el tiempo. Dr. Joaqun Ravents Responsable de la Unidad de Columna Hospital ASEPEYO Sant Cugat

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Patologa traumtica del disco intervertebral lumbarTratamiento*

NUESTROS CLSICOS

J. Borrell Pedrs, J. Ballester Peris, A. Henrquez LluchCasi todos los hombres que han alcanzado la edad media, en la actualidad o en el pasado, son incapaces, segn mi plena conviccin, de mirar los hechos desde un nuevo punto de vista

DARWIN*Artculo publicado en el volumen 2 nm. 2 del segundo trimestre de 1972, en nuestra revista Traumatologa Ciruga y Rehabilitacin

000787

Antes de 1934 la lumbociatalgia era un concepto difuso, de patogenia desconocida, y objeto de vivas discusiones la etiologa y el tratamiento de la misma. En 1904 se introdujo el concepto de citica radicular al afirmarse que la sintomatologa irradiada tena un claro carcter segmentario (LortatJacob y Sabareaunu). Fueron Dejerine y Regnard [1912]) los que afirmaron que algunos sndromes de lumbociatalgia eran debidos a la compresin de una raz nerviosa. Diferentes autores (Luschka, Anchae, Kocher, etc.) y en diferentes pocas describieron en sus publicaciones hallazgos de material discal prolapsado dentro del conducto vertebral (necropsias, intervenciones), pero no las asociaron al sndrome clnico que presentaban estos enfermos. Se crea en general que eran debidos a efectos de traumatismos o a rarezas anatmicas. Fueron Mixter y Barr en 1934 los que relacionaron estos hallazgos con la citica. sta puede ser clnicamente diagnosticada y demostrada mielogrficamente. Publican 19 casos tratados quirrgicamente en los que se encontr un

prolapso discal, y cuya extirpacin quirrgica proporcion excelentes resultados. Los citados autores en su publicacin relacionan la protusin discal con la clnica que presentan estos enfermos, y dicen que aqulla es la causa de la citica idioptica. As pues, el trabajo de Mixter y Barr expone claramente la conexin existente entre el dolor lumbar, la citica y el prolapso discal. Esta teora patogentica se ha venido aceptando como causa patogentica de la lumbociatalgia hasta la actualidad. Es indudable que este concepto represent una valiosa contribucin a la ciruga, pero en todos los aspectos, el predominio del concepto de hernia y de sus repercusiones quirrgicas ha demostrado ser, en el transcurso del tiempo, totalmente desafortunado. Es as, porque es evidente que en muchos casos de lumbocitica se opera con el diagnstico de hernia discal intervertebral y se confirma con el hallazgo de la correspondiente muesca mielogrfica en el conducto dural. Sin embargo, en la operacin, en un paciente inconsciente y en posicin prona, no se observa la hernia. La superficie

posterior del anillo parece ser normal. No pueden hallarse otras lesiones patolgicas y se sutura la herida. El paciente ha sufrido una operacin intil. El cirujano queda abatido y apesadumbrado. En este momento y, con buena razn segn el concepto patogentico de la ciatalgia segn Mixter y Barr, puede considerar al paciente como un simulador o un neurtico, puesto que no hall compresin alguna sobre la raz supuestamente irritada. La enfermedad del paciente sigue invariable a pesar de la intervencin. Esto, es particularmente desafortunado, ya que si el cirujano hubiese adoptado algunas pequeas medidas adicionales, como comentaremos ms adelante, el resultado hubiera sido ciertamente bueno. Aceptndose el concepto de compresin radicular en la patogenia del sndrome citico y para explicar los mltiples casos en los que exista un dolor irradiado a extremidades inferiores y en el que ni mielogrficamente ni quirrgicamente se demostraba prolapso discal alguno, se supusieron muchas otras causas de compresin de la raz, pero paulatinamente sus mismos

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defensores las abandonaron. El engrasamiento del ligamento amarillo ha sido considerado como causa de compresin de la raz y del sndrome citico por algunos autores (Prusepp, Brown, Falconer, etctera). En 1947, Lindahl describe a la lumbociatalgia como un sndrome producido por la combinacin de una presin mecnica y una hiperalgesia radicular como resultado de cambios funcionales en la misma. Despus de estudios histolgicos de la raz nerviosa (Rexet) y experimentales durante la ciruga (Lindahl) se descarta esta causa patogentica. Hirsch con su teora autoinmunolgica, Machemson que describe el sndrome citico como debido a una alteracin del Ph discal al encontrar sus valores bajos en las mediciones del mismo, stas y otras mltiples teoras se han descrito como posibles causas patogenticas de la lumbociatalgia, para tratar de explicar los casos en que existen algias irradiadas, sin que ni mielogrficamente ni quirrgicamente se encuentre prolapso discal alguno. Variadas han sido las teraputicas aplicadas y siempre de acuerdo con las ideas patogenticas predominantes (Feffer las trata con infiltraciones de cortisona intradiscales; dice obtener buenos resultados; Smith y Brown, Hirsch preconizan la inyeccin intradiscal de chimopapain etc.), no obstante y de acuerdo con conceptos embriolgicos, anatmicos, histolgicos y mecnicos, esbozaremos (Burke) una patogenia del sndrome lumbocitico que permita explicarnos de forma clara todas las caractersticas del cuadro clnico, exista o no prolapso discal y que nos permitir adecuar el tratamiento ideal en cada, caso. La comprensin de la fisiopatologa de la lumbalgia y/o lumbociatalgia de origen discal traumtica, y por aadidura su clnica y tratamiento slo es posible a travs de unos, conocimientos elementales:

a) b) c) d)

Embriolgicos Anatmicos Histolgicos Mecnicos

Vamos a tratar de esquematizar cada uno de ellos centrando la atencin sobre determinados aspectos cuyo conocimiento es fundamental para el entendimiento de la patologa traumtica del disco intervertebral. A) Embriolgicos La columna vertebral es una estructura segmentada cuyos precursores pueden aprerciarse ya hacia el vigesimoprimer da del desarrollo. En este momento el mesodermo paraaxial se organiza en somitas que presentan una de las primeras manifestaciones de segmentacin. En las regiones de la cabeza y de la cola, los somitas se desarrollan atpicamente o degeneran. En la nuca y en el cuerpo del embrin cada somita tpico se diferencia en seguida en tres porciones: 1 Una placa epitelial lateral y superficial, el dermatomo. 2 Una masa lateral pero ms profunda, el miotomo. 3 Una masa mediana y ventral, el esclerotomo. Las clulas esclerticas de cada par de somitas emigran hacia la lnea media. Estas clulas salen del conjunto epitelial y se transforman en elementos estrellados ramificados, que mediante sus mltiples prolongaciones forman una especie de red. En la lnea media encuentran estas clulas la notocarda, alrededor de la cual se disponen as como a los lados del tubo nervioso. Estas clulas estrelladas, conjuntivas, son las que en definitiva constituyen el

mesnquima. El mesnquima axil es el origen del tejido que forma el esqueleto vertebral y, lo que es ms importante, el disco intervertebral en cuyo ncleo pulposo permanecer en estado primitivo, como veremos ms adelante (fig. 1 A-B). De todo ello en resumen nos interesa destacar que en el embrin, la columna vertebral est esbozada, al comienzo, por el engrosamiento del mesnquima. A medida que los huesos adoptan su forma, empiezan a formarse las laminillas del disco intervertebral y rodean una masa de mesnquima que se convierte en el ncleo del disco intervertebral. El ncleo es una estructura bien definida, claramente delimitada del anillo. Constituye una red laxa de clulas mesenquimatosas primitivas (De Palma) (fig. 2 A, B, C, D). El tejido mesenquimatoso tiene la propiedad latente de formar todas las distintas clulas especializadas halladas en los diferentes tipos de tejido conjuntivo adulto (Ham). Son esta propiedad del mesnquima y el estar formado el ncleo de cada disco intervertebral de tejido mesenquimatoso, factores de gran importancia en la etiologa del dolor de espalda. Veremos posteriormente porqu. Columna vertebral. Anatoma Es suficientemente conocida la estructura anatmica de la columna vertebral; no vamos pues a insistir en la misma. Queremos nicamente centrar la atencin sobre unos puntos que juzgamos de fundamental inters para el tema que nos ocupa. Como se ver, este inters lo vamos a referir sobre el disco intervertebral, su estructura, inervacin e irrigacin. Concedemos escasa importancia en la patogenia del dolor de espalda a las estructuras seas en s, por ello omitimos su descripcin anatmica.

Anatoma

1) Disco intervertebral 2) Nervios senovertebrales 3) Irrigacin del disco intervertebral

A) Funcin B) Cubierta externa C) Anillo fibroso D) Ncleo

VANCES ATraum

Patologa traumtica del disco intervertebral lumbar

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Fig. 1. A. Esquemas que muestran dos estadios en la diferenciacin de los somitas y los esclerotomos; 1) notocorda, 2) dermatomo, 3) nervio segmental, 4) esclerotomo anterior, 5) arteria intersegmental, 6) migracin de los esclerotomos, 7) somita (Human Embriology). B. Dibujo que representa una seccin transversa de un embrin humano de 14 somitas a nivel de la octava somita (segn Heuser) 1) tubo neural, 2) somita, 3) notocorda, 4) aorta dorsal derecha.

Fig. 2 A-B-C-D. Esquemas que representan la evolucin embriolgica del disco intervertebral. A. Embrin 15 mm; 1) notocorda, 2) cuerpo vertebral, 3) migracin esclerotmica, 4) mesnquima. B. Embrin 29 mm; 1) ncleo pulposo. C. Embrin 60 mm; 1) anillo fibroso, 2) ncleo pulposo. D. Embrin a trmino; 1) cuerpo vertebral, 2) anillo fibroso, 3) ncleo pulposo (mesenquimatoso) (Peacock).

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J. Borrell, et al

1 Disco intervertebral A) Funcin. Los discos forman las uniones morfolgicas principales entre los cuerpos vertebrales adyacentes, y entre las funciones que el mismo cumple destacamos: I. Facilitan un mayor movimiento entre los cuerpos vertebrales que en el caso de que stos estuvieran en aposicin directa. II. Los discos distribuyen el peso sobre la amplia superficie del cuerpo vertebral durante los movimientos de flexin, extensin o lateralizacin del tronco, peso que, por otra parte, se concentrara sobre el reborde hacia el cual se inclina la columna. III. Desempean, asimismo, una funcin amortiguadora de las presiones durante la carga vertical derecha. El ncleo de naturaleza gelatinosa es prcticamente incompresible y en resumen su papel consiste en distribuir uniformemente la presin en todas direcciones y disipar las fuerzas ejercidas sobre su superficie. B) Anatoma del disco a) Cubierta externa. Cada disco intervertebral est recubierto por un tejido fibroso que le rodea completamente, excepto en su parte posterior en donde no existe cubierta fibrosa alguna. Esta capa, unida firmemente por arriba y por abajo a los cuerpos vertebrales, est formada por unas finas y amplias bandas de tejido fibroso, dirigidas en todas direcciones, permitiendo as cierto grado de movimiento entre los cuerpos vertebrales. La no existencia de cubierta fibrosa en la parte posterior del disco facilita la protusin nuclear a travs de este punto dbil. El ligamento longitudinal posterior, adems, es mucho ms delgado y dbil que el anterior. Est situado en el interior del conducto vertebral

y unido a las superficies posteriores de los cuerpos vertebrales, pero no a las superficies posteriores de los discos. El ligamento longitudinal anterior, en cambio, es potente y en la regin lumbar es ancho y est unido a la superficie anterior de los cuerpos vertebrales y de los discos intervertebrales. b) Anillo fibroso. Lo forman una serie de anillos de cartlago colocados no de forma concntrica sino que en el adulto, en nmero de 18 a 20 en la parte anterior y laterales, estn dispuestos en ngulos rectos entre s (fig. 3). Permanecen unidos por medio de fibrillas colgenas y el espacio entre estos anillos est relleno de tejido mesenquimatoso. En la parte posterior, en cambio, el nmero de laminillas es ms reducido 8 a 10, forman aqu bandas paralelas que se fijan al hueso por encima y por debajo. En los puntos en que el anillo contacta con el cartlago o hueso de los cuerpos vertebrales adyacentes, se unen firmemente a estas estructuras por medio de fibras semejantes a las de Sharpey (fig. 4). Como hemos visto, las laminillas anteriores y laterales del anillo son ms abundantes y gruesas. Es por esto que en el adulto presenta aproximadamente un grosor doble por delante y por los lados que la porcin posterior. Por consiguiente, la porcin del disco intervertebral que forma el reborde anterior del conducto vertebral es notoriamente la regin ms dbil. Sus laminillas son escasas y delgadas, el ligamento longitudinal posterior es delgado, no adhiere al disco y no posee cubierta fibrosa. Esta caracterstica anatmica permite que el disco en este punto se seccione y erosione fcilmente, pero presenta una extraordinaria resistencia a las fuerzas de tensin. c) Ncleo pulposo. El ncleo est localizado en general, entre los 1/3 medio y posterior del disco. Es incompresible, su aspecto en el jo-

ven, es gelatinoso, translcido o amarillento. Las fibrillas colgenas que en forma de red existen en su interior estn adheridas en su periferia al anillo fibroso, como veremos ms adelante. Est compuesto por mesnquima, como ya expusimos al estudiar la embriologa. Estas dos caractersticas, la distribucin en forma de red de las prolongaciones protoplasmticas de las clulas nucleares y el hecho de que cada ncleo del disco intervertebral sea el mesnquima, son los factores ms importantes en la etiologa del dolor de espalda, el uno porque por su estructura (red) permite su lesin en los movimientos de flexin y rotacin del tronco, a pesar de la barrera que supone la existencia de un anillo avascular, desprovisto incluso de linfticos que prcticamente lo asla de todo otro posible tipo de lesin que no sea la traumtica, y el otro (mesnquima) por la intensa capacidad inherente que posee para conseguir su destino: convertirse en tejido fibroso, cartlago o hueso cuando se lesiona. En este momento, como veremos posteriormente, la gelatina nuclear se transforma en tejido fibroso. La estructura de este ncleo cambia con la edad, hecho que tambin consideraremos posteriormente por la importancia que este factor supone. d) Inervacin. La existencia o no de filetes nerviosos en el disco tiene una importancia trascendental en la etiologa del dolor de espalda; por tanto la evidencia de estructuras nerviosas en los estudios histolgicos de los discos es de capital importancia para explicarnos la clnica, evolucin e incluso el tratamiento de estos enfermos. En la actualidad, como veremos ms adelante, su existencia est ciertamente demostrada. Es evidente que existen a lo largo de toda la columna vertebral unos nervios ya descritos en 1850 por H. Luschka, son los nervios senovertebrales.

VANCES ATraum

Patologa traumtica del disco intervertebral lumbar

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Fig. 3. Esquema anatmico del disco intervertebral; 1) ncleo intervertebral (segmentacin histolgica), 2) anillo fibroso. La parte posterior del mismo es ms estrecha

Fig. 4. Corte horizontal a travs del disco intervertebral de un conejo.

El nervio senovertebral de Luschka se origina del nervio espinal cerca del ramo comunicante e inmediatamente por debajo del ganglio. Cada nervio recibe una rama del sistema nervioso simptico. El nervio penetra en el conducto vertebral a travs del agujero intervertebral y se incurva hacia arriba dividindose sobre el ligamento longitudinal posterior en ramas destinadas a la superficie anterior de la duramadre, vaina dural de la raz nerviosa, vasos sanguneos del espacio epidural, ligamento longitudinal posterior, pequeas articulaciones intervertebrales y parte posterior del disco intervertebral. (Luschka H.) (fig. 5). Este nervio est formado por fibras del dolor no mielinizadas, de las cuales las fibras ms pequeas son conductoras del dolor, mientras que las de mayor tamao son fibras propioceptivas (Pedersen). Numerosos estudios, desde la descripcin de Luschka, destinados a evidenciar la existencia de filetes nerviosos en la parte posterior el disco haban fracasado (Armstrong; Bradford y Spurlin; Wiberg; Roofe, etc.), hasta que hace pocos aos

se logr demostrar claramente su existencia (Malinsky) publicando ste unas microfotografas donde se vea claramente la existencia de fibras nerviosas en la parte posterior del anillo. Posteriormente se demostr la existencia de finas fibras y de terminaciones complejas en los ligamentos longitudinales anterior y posterior (Hirsch). Este mismo autor encontr en las capas ms externas del anillo fibroso fibras nerviosas terminales, aunque las capas ms profundas del anillo y ncleo estaban aparentemente exentas de fibras nerviosas. En estudios realizados especficamente en columna cervical se ha demostrado que existen fibras nervio-

Fig. 5. Representacin esquemtica de la distribucin de los nervios senovertebrales; 1) nervio senovertebral, 2) ganglio espinal, 3) parte posterior del disco intervertebral.

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sas en los ligamentos longitudinal anterior y posterior en las capas superficiales del anillo fibroso (Ferlic DC.). Se comprob que la inyeccin de suero salino en discos degenerados produce un dolor lumbar comparable al de la lumbalgia acusada por el enfermo. Si se aumenta la presin dada al mbolo en el momento de la inyeccin, el paciente acusa un intenso dolor de un tipo que poda identificarse con el dolor acostumbrado en la lumbocitica. La adicin de anestesia local aliviaba el dolor, lo que apoya el concepto de que ste surge por irritacin de las fibras nerviosas de la superficie interna del anillo. La intensidad del dolor era proporcional a la presin que se ejerca sobre el mbolo de la jeringa (Hirsch). En operaciones sobre el disco intervertebral efectuadas con anestesia local se ha comprobado lo siguiente: la irritacin ligera de la cubierta dural, de la superficie anterior de la duramadre o de la superficie posterior del anillo producen dolor lumbar. La accin abrasiva, representada por la abertura de una ventana en el anillo posterior, produjo un intenso aumento del dolor con irradiacin citica. Los pacientes identificaron estos dolores como los que haban sufrido anteriormente (Burke). Todos estos hechos clnicos y experimentales no hacen sino corroborar la existencia de filetes nerviosos sensitivos en el disco y por ende su gran participacin en la etiologa del dolor de espalda, no slo en el lumbar sino en el referido. C) Irrigacin Hasta a edad de 12 aos existen pequeos vasos sanguneos que irrigan al disco a travs de las lminas cartilaginosas. A partir de esta edad, estos vasos se obliteran completamente dejando sin irrigacin sangunea al ncleo y al anillo fibroso.

Existe, hoy da, un acuerdo general respecto al hecho de que el ncleo pulposo y el anillo fibroso, el disco en suma, estn completamente desprovistos de vasos sanguneos y linfticos durante la fase adulta de la vida (Couventry, M. Bycol; Hirsch y col.). Es importante que meditemos este punto, puesto que clsicamente ante una lumbalgia o lumbociatalgia, se habla de la existencia de un proceso inflamatorio en el disco ya en las fases iniciales, e incluso se recomienda la utilizacin de antiinflamatorios como tratamiento de eleccin. Consideramos nosotros que no es posible hablar de inflamacin, cuando para ello hace falta la existencia de aporte sanguneo y es indudable que en el disco ste no existe. Por definicin, inflamacin es la reaccin del organismo frente a una noxa fsica, qumica, bacteriana, etc., que tiene lugar en el seno del tejido conjuntivo vascular. Por tanto no es posible hablar de inflamacin, ni administrar antiinflamatorios como tratamiento en las lesiones discales traumticas, excepto en unas fases determinadas de la evolucin de la enfermedad (Parke-Schiff) que ms adelante expondremos. Histologa Por su importancia en la patogenia del dolor de espalda nos interesa conocer la histologa del disco intervertebral, pero ms concretamente la del ncleo (fig. 3). Ya hemos dicho que el ncleo est formado por mesnquima. Las clulas del mesnquima primitivo son estrelladas o poliformas, poseen una gran cantidad de delicadas prolongaciones citoprotoplasmticas ms o menos largas, que se ponen en contacto ntimo con las clulas adyacentes formando una red cuyas mallas (mucopolisacridos) estn repletas de una sustancia homognea y semilquida de aspecto gelatinoso. Esta sustancia

intercelular es una gelatina de naturaleza amorfa (Hamilton-BoydWossman). Las prolongaciones citoplasmticas (fibrillas) en la parte perifrica del ncleo estn unidas a la superficie interna del anillo. Entre esta red de fibrillas, la gelatina, si no est disminuida en cantidad, puede desplazarse hacia atrs por la flexin anterior de la columna y, acumulndose entre los rebordes posteriores de los cuerpos vertebrales somete a gran tensin a las prolongaciones citoplasmticas celulares. De esta forma se limitan sus movimientos logrndose nicamente los permitidos, por la disposicin oblicua tridimensional de las fibrillas colgenas. Durante los movimientos de flexin anterior y rotacin del tronco y con mayor razn si se hacen contra la resistencia que supone al levantar un peso, estas fibrillas son solicitadas a gran tensin en esta parte posterior del disco (recurdese su adherencia a la cara interna del anillo) por lo que fcilmente pueden romperse (Sylven, Paulson, Hirsch y Snellman), con lo que de inmediato iniciar el mesnquima un proceso de diferenciacin que rpidamente se extender a todo el ncleo. De esta forma, tan simple, se pone en marcha el complejo sndrome del dolor de espalda. Lo veremos ms adelante. Esta red de fibrillas, en suma la sustancia fundamental del ncleo discal, vara con la edad del sujeto de forma que va aumentando el nmero do stas. A los 50 aos, aproximadamente, el ncleo se convierte casi en una gruesa alfombra de fibrillas. Proporcionalmente va desapareciendo la gelatina amorfa interfibrilar. A partir de esta edad las fibrillas degeneran lentamente hasta que, en la senectud, el ncleo se convierte en una masa amorfa, griscea, bastante fina, ligeramente hmeda y con aspecto de serrn mojado (Kirsch, Hult y Jundgrew). A estas caractersticas histolgicas obedece el hecho notable de que despus de los 50 aos, raramente

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se presenta el primer ataque de dolor de espalda. Posteriormente insistiremos en la importancia que estos aspectos histolgicos tienen ante una lesin discal, o frente al simple envejecimiento del raquis, su valor y significado en los datos radiogrficos indirectos que los mismos proporcionan. D) Mecnica postural Es evidente que el hombre es un ser inadaptado a la actitud postural erecta que adopt hace miles de aos, persisten an estructuras que su funcin se ve alterada por falta de adaptacin a pesar del tiempo transcurrido, siendo causa de mltiples enfermedades por sobrecarga. Es pues evidente que el hombre moderno se ha adaptado imperfectamente a esta postura erecta, como se demuestra, no solamente por los discos intervertebrales degenerados, sino tambin por las venas varicosas, hernias, hemorroides, patologa periarticular del hombro, etctera. La postura erecta del tronco puede considerarse como una caracterstica esencial de los primates. Otra caracterstica asociada a la ereccin del tronco es la tendencia acentuada a adoptar un papel predominante los miembros superiores en el quehacer cotidiano. Muchos de los primates realizan conjuntamente la bipedestacin, la deambulacin y la carrera; sin embargo, solamente el hombre permanece con las rodillas extendidas y es capaz de bipedestacin prolongada. Los estudios de los fsiles sugieren que este tipo de postura erecta en bipedestacin tuvo sus comienzos hace aproximadamente unos doce millones de aos, en los comienzos de la era pliocnica (Strauss W.) De entonces a ahora el hombre no se adapt perfectamente a !a posicin de pie. Los defectos estructurales del esqueleto de los cuadrpedos se transformaron en la postura erecta en bipedestacin, cuya evolucin

ha sido magnficamente demostrada (Yamada). Este autor amput los miembros anteriores y las colas de las ratas en la primera semana del nacimiento. Las ratas que sobrevivieron adoptaron una postura erecta en bipedestacin. El examen histolgico de los discos intervertebrales revel alteraciones tpicas de la degeneracin del disco intervertebral en el hombre. La posicin de pie en bipedestacin ya supone una sobrecarga para el disco, pero es que adems, como vimos al esquematizar la anatoma, ste tiene su punto dbil en su parte posterior, zona que al ponerse en posicin erecta el hombre sobrecarg, sin que como vimos exista adaptacin alguna. En los continuos movimientos de flexin y rotacin del tronco que el hombre debe realizar para acercarse al suelo en su quehacer habitual se facilita la lesin del disco y la protusin nuclear con toda su patologa. As en resumen, el intenso deseo del hombre de permanecer erecto sobre sus piernas, con objeto de liberar sus miembros superiores para las acciones de presin se ha cumplido a un precio; la mayor parte de este precio ha sido pagado por las regiones lumbar inferior y lumbosacra. Incluso bajo las condiciones ms ideales estas regiones presentan una constitucin para responder a unas demandas que estn ms all de sus lmites de capacidad. Esta es la razn por la cual muy pocos seres humanos estn libres en algn momento de su vida, de algn episodio de dolor lumbar o lumbosacro, y sta es la razn por la cual Churchill dijo: Cuanto ms viejo me hago, ms convencido estoy de que el hombre nunca fue hecho para apoyarse sobre los pies (De Palma). Anatoma patolgica y sndrome clnico Etiopatogenia del dolor de espalda Para llegar a un diagnstico correcto, es esencial correlacionar estos

aspectos estudiados con el sndrome clnico, recordemos: 1 Que el ncleo discal formado por mesnquima se halla rodeado por un grueso anillo avascular, desprovisto incluso de linfticos que le protegen de todas las influencias externas. Solamente se altera por traumatismos y por la lenta transformacin que sufre con la edad. 2 Que el mesnquima posee una intensa capacidad inherente para conseguir su destino: convertirse en tejido fibroso, cartlago o hueso cuando se afecta por alguna causa. 3 Que la estructura histolgica del ncleo forma una red de la que sus fibrillas ms externas se adhieren a la superficie interna del anillo. Entre las mallas de la red existe gelatina. 4 Que existen finos filetes nerviosos (nervio senovertebral) en la parte posterior del anillo. 5 Que el anillo carece de vasos y linfticos. Etiopatogenia y evolucin del dolor de espalda Al flexionarse la columna vertebral son sometidas a gran tensin las fibrillas colgenas de la parte posterior del ncleo, la rotacin de la columna en posicin de flexin imprime a las mismas una potente fuerza de torsin, con lo que stas pueden fcilmente romperse (fig. 6, A y B). Al romperse algunas de las fibrillas de la parte posterior del ncleo, en accidente banal a veces (recoger un simple papel del suelo), se libera una pequea masa de sustancia gelatinosa que quedar sometida a la misma presin que la masa total del ncleo. En este ncleo existen dos masas, una grande y otra ms pequea localizada junto al anillo posterior y fuertemente presionada contra ste, que como sabemos est ricamente inervado (fig. 7, A y B). Existe pues una lesin en el ncleo, lesin traumtica. Debemos recordar en este momento la propiedad latente del mesnquima de transformarse en tejido fibroso al alterarse su estructura.

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Fig. 6. A) Esquema disco normal. Puede observarse que en la parte posterior del ncleo existen unas fibrillas rotas (1).

Fig. 7. A. Esquema columna vertebral; 1) ncleo discal, 2) raz nerviosa, 3) anillo fibroso (disco normal). B. Puede observarse la existencia de dos esferas en el interior del disco. La ms pequea proyectada fuertemente contra la parte posterior del anillo fibroso (disco patolgico).

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La lesin es causa de la transformacin de todo el mesnquima nuclear en tejido fibroso, pues parece ser que una vez empezada la transformacin, sta avanza rpidamente hasta la total conversin de todo el ncleo. Experimentalmente, en operaciones y necropsias, se confirma esta idea puesto que jams se observ un ncleo formado a la vez, en parte por gelatina y, en parte por tejido fibroso. Este proceso de transformacin de todo el ncleo, desde el estado de mesnquima a tejido fibroso firme, tiene lugar aproximadamente en el espacio de tres semanas. Es de observacin clnica frecuente durante la primera crisis del dolor lumbar, que ste disminuye paulatinamente en este perodo de tiempo. Esto es debido a que el ncleo fibroso es aproximadamente unos dos centmetros ms pequeo que el volumen original del mesnquima, por lo que tiende espontneamente a apartarse del anillo posterior, cediendo la compresin que exista sobre el mismo y desapareciendo o mejorando el dolor. El enfermo explica durante el interrogatorio clnico, que al ir a coger algo del suelo, en un movimiento a veces banal, sin esfuerzo alguno, experiment un crujido en la espalda, pero que no le concedi importancia. Continu trabajando, pero, bien durante la noche, bien al intentar levantarse a la maana siguiente fue incapaz de abandonar el lecho a causa del intenso dolor de espalda. Esta consideracin clnica tiene una evidente explicacin anatomopatolgica. Puede ocurrir que en la primera crisis, e inmediatamente despus de la lesin, la masa de gelatina liberada, sea tan pequea que no llegue a ser acusada por parte de las redes terminales del nervio senovertebral (anillo posterior); pero las fibrillas que rodean esta pequea masa son desplazadas de su curso normal, sufriendo tracciones y distensiones en los sucesivos movimientos de la columna vertebral que las desplazan hasta que se forma una masa

suficientemente voluminosa capaz de irritar las terminaciones nerviosas del nervio senovertebral y de causar con ello dolor. Esto explica pues el comienzo tardo del dolor en algunos casos por espacio de horas o incluso de varios das. Otras veces si el esfuerzo es ms intenso la masa de gelatina liberada es ms grande, el dolor es intenso y de aparicin brusca, de tal forma que mantiene al enfermo inmovilizado, a veces en posicin de semiflexin del tronco e incapaz de levantarse, pues al ms mnimo movimiento el dolor se hace intenssimo. Pasada la primera crisis y transformada la gelatina en ncleo fibroso (2 cm ms pequeo que el original) y debido a continuos movimientos de la columna vertebral, el dolor tiende a recidivar una y otra vez, con escaso alivio entre las exacerbaciones. Esto es debido a que casi todos los movimientos de la columna en el trabajo cotidiano son de flexin con gran componente de rotacin de la misma y restablecimiento de estas posiciones a la erecta. Durante estos movimientos el ncleo fibroso es expulsado hacia la parte posterior del espacio intervertebral siendo fuertemente comprimido contra el anillo posterior y quedando anclado en esta situacin con lo que el dolor desaparecer, temporalmente en unos casos, definitivamente en otros. No se comprende si no se conoce la patogenia del dolor de espalda, que por un traumatismo banal, que debe curar en pocos das, y que en ocasiones no se acompaa de signo clnico ni radiogrfico alguno, condicione a veces dolores o incapacidades que duren aos. Como se trata en general de una enfermedad con sntomas pero sin signos en su fase crnica, fcilmente se los tomar por simuladores o neurticos. La flexin forzada del tronco, como ya vimos, desplaza hacia atrs la masa fibrosa firme hasta el anillo posterior, de forma seme-

jante a como es impulsado un hueso de aceituna al ser cogido entre el pulpejo del pulgar y del ndice y apretar fuertemente. La rotacin del tronco imprime adems movimientos a la masa fibrosa que, en forma lenta y dolorosa erosiona el anillo posterior, reblandecindolo hasta que llega un momento que se rompe, protusionando el ncleo discal en el canal vertebral, para posteriormente herniarse completamente dentro del mismo (fig. 8, A-B.) Ser en este momento y no antes, aunque exista previamente dolor irradiado, cuando se pueda hablar de hernia nuclear, en cuanto es indudable que puedan aparecen signos de dficit motor o sensitivo en el territorio de la correspondiente raz comprimida. En esta situacin evolutiva puede suceder: 1) Que desaparezca totalmente el dolor lumbar si el ncleo ha perdido todo contacto con las estructuras anatmicas inervadas por el nervio senovertebral, quedando nicamente signos de dficit motor y/o sensitivo por compresin de la raz nerviosa por la hernia nuclear. 2) Que desaparezca cualquier manifestacin clnica si el ncleo herniado no compromete en su nueva situacin a ninguna estructura capaz de reaccionar. 3) Que el dolor que previamente era poco intenso y cursaba a brotes, se haga ms agudo y sea continuo. 4) Que es en este momento, al romperse el anillo posterior, en cuanto el ncleo entra en contacto con los vasos sanguneos del canal vertebral, cuando puede aparecer un proceso inflamatorio, aunque en ocasiones nicamente sea el necesario para reparar con tejido fibroso la lesin de la cubierta externa del disco. Otras veces es mayor y es causa de radiculitis. Es esta reaccin cicatricial la que a veces puede rodear a la raz y hacer difcil en ocasiones la diseccin quirrgica de la misma.

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Fig. 8. A) Erosin del anillo posterior del disco intervertebral por el tejido fibroso del ncleo. B) Ruptura del anillo fibroso y proyeccin de la masa fibrosa dentro del canal vertebral. En este momento existe una hernia nuclear.

Irradiacin del dolor. Concepto Las terminaciones del nervio senovertebral, cuando son estimuladas por agentes nocivos, como ocurre cuando el ncleo fibroso empieza en los sucesivos movimientos de flexin del tronco a erosionar el anillo posterior, no solamente aparece el dolor local profundo acompaado del espasmo muscular reflejo correspondiente, cuya gravedad depender de la intensidad del estmulo, sino que si ste es muy intenso, como sucede al irritarse, a medida que progresa la erosin del anillo posterior, un mayor nmero de minsculos ndulos terminales del nervio senovertebral, el dolor puede referirse o irradiarse a la cadera, a la articulacin sacroilaca, a la cara posterior del muslo y de la pierna. Este dolor suele ser de naturaleza difusa, profundo y difcilmente localizable por el paciente. Al referirlo suele sealarlo con la mano y no con el dedo (Cloward). El espasmo muscular reflejo producido por la estimulacin de las terminaciones nerviosas del nervio senovertebral, produce alteraciones clnicas caractersticas en la espalda del paciente, afecto de una lesin aguda del disco lumbar, a saber, desaparicin o enderezamiento de la lordosis lumbar normal y escoliosis antilgica. Este dolor irradiado o referido que comentamos, se produce, con idn-

ticas caractersticas clnicas al inyectar lquido en el interior de un disco para obtener una discografa por ejemplo, o al puncionar las fibras externas de la parte posterior del anillo al practicar una puncin lumbar, etc. Estos hechos nos han movido a considerar cul era la verdadera etiologa del comentado dolor irradiado, pues consideramos que es de capital importancia el diferenciar si el dolor es discogentico, tal como ocurre en los ejemplos comentados, o bien es de origen radicular. El diagnstico etiolgico es muy distinto en uno u otro caso y es obvio que el tratamiento tambin. En clnica podemos diferenciar dos grandes tipos de dolor: a) superficial y b) profundo. a) Superficial. Este dolor es percibido en la superficie del cuerpo, en la piel, y se localiza con toda precisin. b) Profundo. Este tipo de dolor en cambio, es apreciado como situado profundamente, en el espesor del cuerpo por as decirlo, es mucho ms difuso, pobremente localizado y, adems, percibido a menudo a distancia del punto donde radica la estimulacin causal, rigiendo las leyes de la organizacin segmentaria. Este tipo de dolor se denomina dolor referido, es pues ste un dolor profundo que se percibe en una estructura distinta a aquella en que se origina.

El dolor irradiado en cambio, es un dolor superficial y profundo consecuencia de la irritacin de una raz posterior, de un nervio sensitivo o mixto (Kell Creen). Suele ser el dolor referido el que usualmente refieren estos enfermos como signo subjetivo, y no el irradiado que como posteriormente veremos, consideramos que no se da casi nunca en la patologa discal. El mecanismo patogentico por el que se produce el dolor referido es en esquema el siguiente: sabemos que despus que el mesnquima se ha convertido en tejido fibroso, empieza la erosin del anillo posterior como resultado de los movimientos vertebrales. Al comienzo existe solamente dolor vertebral, pero ms tarde empieza el dolor referido a las extremidades inferiores. Ello es debido a que a medida que progresa la erosin el contacto se propaga a un mayor nmero de los minsculos ndulos terminales del nervio senovertebral situados en esta parte del anillo discal. El resultado es el dolor referido (Burke). El dolor irradiado sobrevendra, segn las concepciones clsicas, por compresin de la raz nerviosa. Ms adelante comentaremos que es muy problemtico que la compresin de una raz nerviosa sea la causa del dolor irradiado. Como veremos sta, como cualquier otro nervio, responder a la compresin con parlisis

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sensitiva o motora, no con dolor, a lo sumo dar una sensacin disestsica dolorosa. Es clara pues la importancia de la diferenciacin clnica de estos dos tipos de dolor, ya que, y ahora estamos en condiciones de conocerlo, la etiologa de los mismos es completamente diferente. Dolor irradiado Clsicamente desde que Mixter y Barr en 1934 establecieron la teora patogentica del dolor citico, atribuyndolo a la compresin nerviosa por la hernia del disco, se ha venido creyendo firmemente que sta era !a causa del dolor irradiado. Son, no obstante, notorias las objeciones que podemos poner a esta idea. Consideramos que el llamado dolor irradiado como causa de la compresin de la raz nerviosa, no es ms que lo que antes hemos descrito como dolor referido, de origen discogentico, y que clsicamente se ha venido aceptando a aqulla como causante, al existir una hernia discal. Aceptamos que la compresin de una raz de forma continuada, da una sensacin de disestesia que el enfermo refiere como dolorosa y que es la que se extiende por el dermatoma correspondiente a la raz afectada. La raz nerviosa, como todo nervio, tal como antes hemos apuntado, slo responde a la compresin continuada con parlisis sensitiva y/o motora v. gr. parlisis indolora del citico poplteo externos por compresin de un vendaje de yeso. El enfermo slo se da cuenta de su existencia al serle retirado el yeso. Lo creemos as porque: A) La experiencia quirrgica nos ensea que muchas veces no existe protusin discal (no se comprueba sta ni por mielografas ni durante la intervencin) y existe en cambio un claro dolor referido a una extremidad inferior y considerado generalmente, desde el punto de vista clnico, como dolor radicular

producido por una hernia nuclear de un disco intervertebral. No existe, no obstante, protusin discal alguna (intervencin), y las manifestaciones clnicas desaparecen totalmente con la sola extirpacin del disco lesionado y persisten en cambio, si practicamos una simple laminectoma. B) A veces existen claros signos radiculares de dficit motor y/o sensitivo sin que exista dolor irradiado alguno. Existe en estos casos una hernia nuclear discal con clara compresin de la raz y no obstante no refiere el enfermo dolor irradiado alguno. C) Existen regiones de la columna vertebral, en las que por la disposicin anatmica de las races y su relacin con los discos hacen muy difcil la compresin de raz alguna. No obstante, existen dolores irradiados de tipo radicular. En la columna dorsal las races nerviosas cruzan horizontalmente los cuerpos vertebrales sin que se relacionen en absoluto con el disco. En la columna cervical las races se dirigen verticalmente hacia arriba sobre los cuerpos vertebrales. En ambos casos, existen dolores radiculares, siendo muy difcil la presin radicular por tejido discal. D) Otras muchas consideraciones podramos hacer; muchas experiencias en animales de experimentacin (Falconer) podramos exponer, no obstante prescindimos de ellas, porque creemos que la experiencia que hemos repetido en varios enfermos es lo suficientemente demostrativa para explicar el punto de vista que sostenemos: En un enfermo con una lumbalgia simple o mejor con una lumbociatalgia intensa, muy evidente y que condicione una gran incapacidad funcional, con o sin signos de dficit motor y/o sensitivo, se le coloca en decbito prono sobre una mesa de exploracin. Con anestesia local se insensibiliza la piel alrededor del agujero sacro. Se inyecta a continuacin una solucin anestsica a una concentracin aproxima-

da de 0,06% (12 cc de suero fisiolgico; 8 cc de scandicain al 2% y 2 cc de lquido de contraste hidrosoluble) a travs del agujero sacro al interior del conducto vertebral. La aguja se introduce unos 5 cm. El fondo de saco dural se halla situado o nivel de la superficie superior del primer segmento sacro, por lo que existe escaso peligro de realizar una inyeccin anestsica intradural. La infiltracin es extradural. Mediante radiografas, o por control con un intensificador de imgenes, puede observarse como la solucin anestsica se dispone entre la superficie anterior de la duramadre y la columna vertebral, alcanzando aproximadamente hasta el nivel de cuerpo de la tercera vrtebra lumbar (Ciriax; Lievre) (fig. 9, A-B). En el momento de inyectar la solucin anestsica se obtiene un aumento del dolor lumbar e irradiado que viene sufriendo el lesionado. Pero unos minutos despus sucede que: I) Desaparece completamente todo dolor lumbar e irradiado. II) Desaparece la contractura muscular y la escoliosis antilgica. III) No aparece ningn dficit motor ni sensitivo en el territorio de las races lumbares, excepto, claro est, si en el caso en que se practica la exploracin, ya existan previamente. IV) La desaparicin de todo sntoma subjetivo se produce por la anestesia de las minsculas fibras desmielinizadas de los nervios senovertebrales. Es evidente que a la concentracin que se administra la anestesia puede anular la funcin de los nervios senovertebrales, pero no la de los grandes troncos nerviosos. Si as sucediera, junto a la anulacin del dolor, se produciran parlisis nerviosas y/o sensitivas y esto no ocurre en absoluto. El individuo es capaz de correr, saltar y realizar toda clase de movimiento sin dolor alguno. Consideramos que el alivio del dolor, contractura muscular, etc., con-

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secutivo a la inyeccin de soluciones anestsicas a baja concentracin extraduralmente, es una prueba evidente de que las races nerviosas no representan papel alguno en el dolor irradiado. Por tanto hemos de poner en duda la teora clsica (Mixter y Barr) de que es la compresin de la raz lo que produce el dolor radicular o irradiado. Hemos de pensar que lo nico que produce la compresin sobre una raz, es una parlisis motora y/o sensitiva y ser en este nico momento cuando podremos hablar de la existencia de una hernia nuclear del disco, o de una compresin radicular, no antes. Tiene esto extraordinaria importancia para conocer la fase evolutiva de la lesin discal y tipo de teraputica indicada en este momento (fig. 10). No podemos explicarnos la desaparicin de las manifestaciones clnicas subjetivas del enfermo por ninguna otra patogenia a la descrita, por tanto hemos de convenir en resumen, que la raz no tiene relacin alguna con los dolores que acusa el lesionado en las extremidades inferiores y que como consecuencia no se puede diagnosticar una hernia nuclear del disco, hasta que exista algn signo de dficit sensitivo y/o motor. Variaciones del disco intervertebral con la edad A partir de la infancia el nmero de fibrillas colgenas del ncleo aumenta a medida que desciende la cantidad de gelatina, hasta que a partir de los 50 aos el ncleo parece una alfombra de fibrillas. Bioqumicamente nos lo explicamos puesto que el ncleo est compuesto por un complejo de protena polisacrido que embebe las finas fibrillas citoplasmticas. Y se admite que en el transcurso de la edad, se produce una gradual despolimerizacin de los mucopolisacridos que conduce a un aumento de las fibrillas colgenas y a una disminucin de los polisacridos.

Cuando ocurre esta despolimerizacin, se alteran las caractersticas del ncleo alterndose las funciones del mismo no pudiendo amortiguar ni distribuir las presiones a que est sometido por un igual a todo el anillo (Hall; Naylor y Smare).) Esta alfombra es incapaz de ejercer ninguna presin perifrica sobre la superficie interna del anillo. La gelatina ha sido sustituida por fibrillas, por lo que, a pesar de que algunas de stas lleguen a romperse el ncleo es incapaz de transformarse en tejido fibroso y por tanto de irritar por compresin los filetes nerviosos sensitivos de la parte posterior del anillo discal. A esto obedece que el primer ataque de dolor de espalda no se produzca casi nunca despus de los 50 aos de edad. Finalmente, poco tiempo despus de esta edad la alfombra de fibrillas se desgarra y se desintegra debido a la falta de nutricin y al roce constante de los cuerpos vertebrales opuestos. El disco ha perdido en este momento, tal como antes apuntamos, su funcin como amortiguador y distribuidor de presiones, con lo que, ya normalmente por simple envejecimiento del disco, el hueso de los cuerpos vertebrales, situados por encima y por debajo, empieza a crecer hacia afuera y alrededor del disco en un intento de sostenerlo y limitar ulteriormente el pequeo grado de movimiento existente, en ocasiones conduce a la fusin de los cuerpos vertebrales. Se ha descrito este fenmeno, formacin de exstosis, como artrosis de la columna vertebral cuando en realidad no es as. Es ms bien un trmino relativo a la reaccin normal del hueso, al aumento de unas tensiones intermitentes (Burke) (fig. 11). Variaciones del disco intervertebral cuando existe una lesin en el mismo En el disco patolgico, las alteraciones bioqumicas antes citadas

tienen lugar en el ncleo con las mismas caractersticas, pero con un curso evolutivo mucho ms rpido, destruyndose todo l y alterndose gravemente de forma precoz la funcin de la unidad motora (Hendry; Mitchell). En este caso en poca relativamente precoz, aunque no cabe esperarlo como signo radiogrfico inicial, puede observarse una ligera disminucin de altura del disco, pero el colapso avanzado del espacio discal, con alteraciones de los cuerpos vertebrales y de las articulaciones posteriores, puede pasar inadvertido durante muchos aos, hasta que el tejido fibroso nuclear se desgarra y desintegra convirtindose con el tiempo en una sustancia amorfa. A medida que el colapso del disco lesionado se va acentuando aparecen alteraciones secundarias que alcanzan a todos los elementos que comprenden la unidad motora (formada sta por dos vrtebras con su disco intervertebral, articulaciones posteriores y sus aparatos capsulares y ligamentosos). Adems de la destruccin del ncleo y del anillo, en fases ya avanzadas, degeneran las carillas articulares; los cuerpos vertebrales, al perder su funcin el disco, se aproximan y quedan directamente sometidos a fuerzas de compresin. Esto conduce, como ya apuntamos antes, a la condensacin del hueso subcondral de los cuerpos y, en algunos casos, a la esclerosis difusa de una o ambas vrtebras. El anillo y ligamentos circundantes estn sometidos tambin a los avatares de las fuerzas compresivas, conduciendo a la formacin de ostefitos, a menudo en forma de picos, a lo largo de los rebordes de los cuerpos vertebrales. Finalmente, con la aproximacin de las vrtebras, se produce un desplazamiento en forma de telescopio de las carillas articulares de las articulaciones posteriores y la distensin de sus cpsulas y ligamentos. Todos los ligamentos posteriores de la unidad motora (ligamentos amarillos, inter-

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Fig. 9. A. Esquema corte sagital del sacro; 1) agujero sacro. La flecha indica la direccin de la aguja. B. Esquema proyeccin frontal del sacro; 1) Agujero sacro.

Fig. 10. Esquema columna vertebral; 1) hernia nuclear del disco, 2) raz nerviosa.

Fig. 11. Radiografa de frente y de perfil de la columna lumbosacra donde se aprecian avanzados fenmenos de discartrosis.

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espinosos, etc.) se hallan sometidos a tensin constante, que eventualmente conduce a un pronunciado engrosamiento de estas estructuras. La incongruencia resultante de la superficie articular produce degeneracin del cartlago articular, esclerosis subcondral de las carillas y la formacin de rebordes en las articulaciones (De Palma y Rothman) (fig. 12). Clnica de la lesin discal lumbar. Diagnstico Escapa de los lmites que nos hemos propuesto en este trabajo una descripcin detallada y valoracin de los sntomas y signos de la patologa discal traumtica. Nos limitaremos a revisar esquemticamente a los que consideremos como predominantes para el diagnstico de las lesiones discales lumbares, prescindiendo de los dems por ser sobradamente conocidos. Segn nuestra opinin, el diagnstico de lesin discal lumbar puede establecerse, en la mayora de los casos, por medio de un estudio cuidadoso del sndrome clnico. Sin embargo, la apreciacin cierta de los aspectos clnicos requiere la comprensin de sus mtodos de produccin. Existen, adems, ciertas pruebas y complementos diagnsticos que son muy tiles para confirmar el diagnstico o para eliminar la posibilidad de otras lesiones; deben realizarse estos procedimientos cuando estn indicados. Con el objeto de abarcar todos los aspectos significativos necesarios para establecer un diagnstico correcto, es conveniente un plan ordinario de exploracin. Este plan comprende un meticuloso anlisis de los aspectos clnicos subjetivos y objetivos, juntamente con el intento de correlacionar estas manifestaciones con el proceso patolgico del disco. Si el examinador procura escuchar pacientemente la historia del paciente y presta una particular atencin al curso del sndrome, a la par que analiza cuidadosamente

las molestias que acusa el paciente, la evidencia subjetiva puede ser, por s sola, ms que suficiente para establecer el diagnstico correcto y sealar la localizacin de la lesin discal y la raz nerviosa afecta. Existen muchos mtodos de exploracin que, si son practicados en forma correcta, aportarn la informacin necesaria para conseguir el diagnstico. El plan que preferimos es, en primer lugar, el anlisis crtico de los aspectos subjetivos y, en segundo lugar, las manifestaciones objetivas del cuadro clnico actual. Si, como resultado de nuestra exploracin, creemos que son necesarias otras ayudas diagnsticas, como, por ejemplo, proyecciones radiogrficas especiales, radiografas, mielografas, EMG, etc., no dudaremos en utilizarlas. Cabe destacar que, para llegar al diagnstico, los hallazgos negativos observados en el curso de la exploracin son tan importantes como los hallazgos positivos. Seguimos pues la siguiente pauta: A) Valoracin clnica: Datos subjetivos B) Exploracin fsica: Datos objetivos C) Exploraciones complementarias A) Valoracin clnica: datos subjetivos 1 Historia clnica a) Traumatismo desencadenante. En muchas ocasiones el traumatismo inicial es mnimo, el dolor puede aparecer al intentar agacharse para coger objetos de poco peso. Los sucesivos brotes de lumbalgia pueden presentarse por el mismo mecanismo, al realizar un paso en falso, al toser o al estornudar, etc. Queremos con ello significar que con un accidente banal puede desencadenarse un cuadro grave de lumbalgia o lumbociatalgia. Otras veces el traumatismo inicial es intenso acompaado en ocasiones de graves lesiones seas (fracturas o luxaciones vertebrales). b) Anamnesis. Estos pacientes suelen referir muy taxativamente el

comienzo, curso y conducta del dolor. No suelen ser sugestionables. Explican la historia clnica de una forma clara y concisa. El primer episodio suele referirlo el paciente o bien como una sensacin de crujido en regin lumbar al realizar un movimiento de flexin y rotacin del tronco sin que exista apenas dolor en un principio, pero que en el espacio de pocas horas o de algunos das el dolor puede ser tan intenso que el lesionado quede totalmente incapacitado para su trabajo (intervalo libre). Otras veces el dolor ya inicialmente es tan intenso que inmoviliza completamente al paciente. Este queda en el suelo, inmvil, incapaz de realizar el ms pequeo movimiento de su columna vertebral. Entre estas agudizaciones lgicas, el lesionado puede quedar sin molestia alguna o bien persistir una ligera sensacin de lumbalgia. Si el episodio que refiere el enfermo es una exacerbacin despus de haber acusado la fase de dolores irradiados, el paciente seala la irradiacin pasando su mano, nunca usa el dedo para sealar el dolor y, con bastante frecuencia se muestra algo confuso o no precisa bien el trayecto del dolor. En ocasiones y ya despus de repetidos episodios de lumbalgia, aparece un dolor irradiado a una extremidad inferior o bien aparecen claros signos de dficit sensitivo o motor, ndice claro de la existencia de una compresin de la raz. Estas alteraciones radiculares pueden acompaarse o no de dolor lumbar. Las caractersticas diferenciales del dolor irradiado y referido ya han sido expuestas anteriormente. Es conveniente disponer de unos esquemas donde se sealen los tipos de dolores irradiados, segn las localizaciones de la lesin discal, y mostrrselos al paciente. Suelen reconocerlos fcilmente y es adems interesante que sealen en ellos, los puntos en que sus dolores se asemejan o se diferencian de los de los esquemas (fig. 13).

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Fig. 12. Radiografa de perfil columna lumbosacra. Puede observarse un marcado pinzamiento del disco L3, L4 con esclerosis de sus plataformas y un ostefito marginal anterior.

Fig. 13. Esquema

de las reas de distribucin sensitiva de las

races

nerviosas lumbares y sacras.

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Es conveniente preguntarles acerca de su primer episodio de dolor de espalda y en la poca que tuvo lugar. Muchas veces lo habr olvidado. Si existe irradiacin, es conveniente preguntarle cundo empez y hacia dnde se irradiaba. En este momento se mostrarn de nuevo los esquemas para ver si los dolores actuales se corresponden con los de los episodios anteriores. La tos o el estornudo, en las lesiones discales, pueden producir una agudizacin del dolor. Puede presentar el paciente una molestia ms o menos tolerable en los casos menos intensos o bien no producirle ninguna molestia. Lo mismo suele ocurrir con los esfuerzos al levantar pesos. Es variable con los enfermos el que el dolor calme o no con el reposo en cama. c) Edad, sexo, frecuencia. La edad en la que suele presentarse la lumbalgia est comprendida entre los 30 y 50 aos, coincidiendo con el perodo ms activo de la vida del paciente. Puede, no obstante, observarse algn caso antes y despus de estas edades. Sexo. Es ms frecuente en hombres que en mujeres, en relacin con el tipo de trabajo ms duro al que aqullos estn sometidos. Frecuencias. Son lesiones muy frecuentes, su incidencia vara no obstante con las estadsticas consultadas. Como trmino medio se encuentran lumbalgias o antecedentes en un 60 a 80% de pacientes en trabajo activo. Un dato importante a consignar es que son pacientes que antes de la primera crisis de lumbalgia se hallan invariablemente en excelente estado de salud. El estudio de hasta 20.000 pacientes afectos de lumbociatalgia indica que el nico factor comn comprobado fue el buen estado general de los pacientes (Friberg y Hirsh). d) Localizacin de la lesin. Aparece casi siempre a nivel de los dos ltimos espacios, con ms frecuencia en L5-S1 (63%) y algo menos en L4-L5 (36%), siendo muy rara a

nivel de L3-L4 (0,9%) y an ms en L2-L3 y L1-L2 y se presentan, con mayor frecuencia, en adultos jvenes sometidos a una flexin violenta de la columna vertebral (Cabot) (fig. 14). B) Exploracin fsica. Datos objetivos Muchos de los signos clnicos objetivos de las lesiones del disco intervertebral lumbar son tan caractersticas del trastorno que con frecuencia, se consigue realizar sin dificultad el diagnstico de la localizacin del disco afecto y de la raz nerviosa involucrada Es conveniente seguir un esquema ordenado de exploracin del paciente. 1 Inspeccin En la fase aguda el paciente est en cama, inmovilizado. Algunos prefieren estar sentados, en lugar de permanecer en cama. En los casos ms intensos, existe generalmente un espasmo muscular palpable de los msculos paravertebrales. A veces no es visible ni detectable por palpacin. Generalmente el estudio EMG de los mismos lo pondr en evidencia. La columna lumbar estar por ello aplanada debido a la reduccin de la curvatura lumbar normal (desaparicin de la lordosis lumbar fisiolgica), y en algunos casos, esta curvatura est incluso invertida. Puede observarse una escoliosis antilgica, una inclinacin hacia un lado o una flexin fija de la columna lumbar de forma que el paciente anda con una inclinacin hacia delante de unos 45 grados. 2 Palpacin y percusin Existe un dato de extraordinario valor en el diagnstico de las lesiones discales que puede fcilmente ponerse de manifiesto por la palpacin y an mejor por la percusin de las apfisis espinosas. La percusin sobre una apfisis espinosa, perteneciente a la vrtebra situada por encima de la lesin, producir un dolor electivo, clara-

mente distinto de la producida por una percusin semejante sobre las apfisis espinosas inmediatamente superior o inferior de la lesin. Es un signo clnico de extraordinario valor y que seala exactamente el disco ntervertebral afecto (Burke L.) (fig. 15). 3 Movilidad del tronco Durante el episodio agudo, el aspecto ms notorio de la columna vertebral es la prdida completa de su flexibilidad. Suelen estar limitadas la flexin y la extensin, mientras que la inclinacin lateral y la rotacin son relativamente libres. El grado de limitacin de los movimientos est regido por la fase y gravedad del proceso patolgico local. Durante la fase aguda, como antes hemos aprobado, la curvatura lumbar est aplanada o invertida, por lo que no es posible la extensin de la columna lumbar. Cuando pedimos al paciente que extienda la columna lumbar, tiende a desplazar todo el tronco hacia atrs y a hiperextender la columna cervical. Si al colocar la palma de la mano en la regin lumbar del paciente le hacemos realizar una extensin de la misma, se despertar en ella un vivo dolor. La flexin de la columna lumbar, en un episodio agudo, es escasa o nula. Toda la inclinacin hacia adelante de que es capaz de realizar el paciente tiene lugar a nivel de las articulaciones de las caderas y de las columnas dorsal y cervical. La columna lumbar permanece rgida. Durante el intervalo entre las crisis, cuando el espasmo muscular falta o es mnimo, en ciertas lumbalgias crnicas o en casos de radiculitis con claros signos de dficit, la columna vertebral puede mostrar una movilidad normal. 4 Signos de dficit radicular a) Motores b) Sensitivos c) Reflejos. Si una raz nerviosa es comprimida por un ncleo discal herniado, se

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Fig. 14. Representacin esquemtica de la frecuencia del nivel de afectacin discal lumbar.

Fig. 15. Esquema perfil de la columna vertebral. 1) Ncleo discal patolgico. La presin de la espinosa de la vrtebra situada por encima del disco patolgico, despierta un dolor electivo.

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producir una parlisis atribuible a dicha raz. Se trata de un principio de una parlisis motora, debido a que por un tamao mayor las fibras motoras son ms sensibles a la presin. Una mayor compresin producir parlisis sensitivas.

a) Alteraciones motoras. El estudio de la potencia muscular de las extremidades inferiores debe ser estudiada msculo por msculo y valorando la potencia de cada uno de ellos. Aunque existe una considerable superposicin en la inervacin de los grupos musculares de las extremidades inferiores, los diferentes grupos derivan su inervacin principal de races nerviosas especficas, y que pueden identificarse clnicamente por los movimientos de las articulaciones correspondientes. Por consiguiente, la alteracin de ciertos movimientos de dedos, tobillos, rodilla y cadera indica la implicacin de grupos musculares 5 Maniobras de elongacin del especficos, la cual seala a su vez citico la afeccin de una raz nerviosa deLos test clnicos de elongacin del terminada. Esto tiene especial aplicitico pueden explorarse de distincacin en los movimientos de los tas formas, ya sea con la maniobra dedos y del tobillo. de elevacin de la pierna extendiEs caracterstica la paresia o parlida, la prueba de Lassegue, etc., sis de los extensores del pie y conconsideramos que estn desproviscretamente de los dedos en las afectos de valor para el objeto que geciones de la raz L5. Las parlisis neralmente se pretende. Todo lo que, de los flexores del pie indican la exisen general, demuestra, es el espastencia de una lesin de la raz S1. mo de los msculos paraverteDado que estas races se alteran en brales, glteos y posteriores del casi el 95% de todas las lesiones discales de Hernia del disco entre L3 y L4. Con compresin de la cuarta raz nerviosa la columna lumbar, es Dolor Articulacin sacroilaca y de la cadera cara posteroexterna del muslo conveniente realizar con Cara anterior de la pierna sumo cuidado las prue- Hipoestesia Cara anterointerna pierna Extensin de la rodilla bas de determinacin de Debilidad Reflejo rotuliano disminuido o ausente la potencia de los gru- Reflejos pos musculares correspondientes. Esta debe Hernia del disco entre L4 y L5. Con compresin de la quinta raz nerviosa Articulacin sacroilaca y de la cadera cara posteroexterna del muslo y de la pierna determinarse contra re- Dolor sistencia manual y bajo Hipoestesia Cara externa de la pierna a dorso del pie, incluido el primer dedo Debilidad Dorsiflexin del dedo primero y en ocasiones del pie la accin de la carga. Reflejos Sin alteraciones Esta valoracin muscular gradual permite la viHernia del disco entre L5 y el sacro. Con compresin de la primera raz sacra gilancia de la recuperaDolor Sobre la articulacin sacroilaca y la cadera cin o del aumento de Cara posteroexterna del muslo, de la pierna y del taln la parlisis. Hipoestesia Cara externa de la pierna y del pie, incluso los tres dedos externos Otro dato a valorar es Debilidad Rara; flexin plantar del pie y del primer dedo la existencia de atrofias Reflejos Reflejo aquiliano disminuido o ausente

musculares. Cuando stas son intensas pueden ser fcilmente apreciadas por el paciente y el examinador; en alteraciones discretas su identificacin es difcil. Se harn mediciones comparativas con la extremidad opuesta. b) Alteraciones sensitivas. Cuando existen trastornos sensitivos pueden inscribirse en forma de grfica. No obstante, no constituyen ninguna gua exacta para dilucidar el nivel del ncleo herniado, ya que hay una excesiva superposicin en el origen y distribucin de los nervios. Existen, adems, extraordinarias variaciones de unos individuos a otros, y la experiencia induce a serias dudas acerca de la exactitud de las regiones de los dermatomas. Por esta razn, los investigadores interesados en este problema han formado grficas dermatmicas que muestran escasas semejanzas. El cuadro sensitivo anormal slo posee significado clnico en la identificacin de la raz afecta si se correlaciona con otros signos clnicos hallados (fig. 13). Los hallazgos sensitivos observados por debajo del tobillo son ms orientadores que los hallados por encima del mismo o de la rodilla. (Foerter O.; Head H.; Keegan IJ.; Schmorl G., y Junghanns H.). c) Alteraciones de los reflejos. Cuando se afecta una determinada raz nerviosa se observa, con fre-

cuencia, una respuesta refleja tendinosa anormal a nivel de la rodilla o del tobillo. Para nosotros las alteraciones de los reflejos tienen gran valor en el diagnstico de las lesiones radiculares. La conducta del reflejo alterado o desaparecido es bastante caracterstica. Incluso despus de haber liberado a la raz de la compresin, la recuperacin es muy lenta y, en algunos casos, el reflejo queda permanentemente alterado o desaparece por completo. La disminucin o abolicin del reflejo aquleo es casi patognomnica de las alteraciones de las races S1 o S2, generalmente la S1 y el disco lesionado suele ser el L5-S1 (Brown y Pont). La alteracin de la raz L5 no se asocia con alteraciones reflejas. Si se altera el reflejo rotuliano, la lesin suele corresponder a las races nerviosas L3 y L4. (ver cuadros)

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muslo, espasmo que puede demostrarse ms fcilmente por la palpacin. Estas pruebas cuando se combinan con la flexin dorsal del pie, producen una excursin considerable del nervio citico. Cuando es positiva indica que la raz o su manguito dural han tropezado con un abombamiento del anillo o con un ncleo herniado con lo que se producir un aumento considerable del dolor, no obstante la compresin directa de una raz nerviosa no se asocia con dolor, excepto en el caso que aparezca un brusco dolor en descarga elctrica. nicamente hemos de considerarla positiva en el caso que la acentuacin del dolor obedezca ms bien al estiramiento y aumento de la tensin de la raz afectada por hallarse anclada a un tejido fibroso perirradicular que aparezca al herniarse el ncleo y tenga lugar en este momento un mnimo proceso inflamatorio que englobe a la raz. Por tanto consideramos a esta prueba de escaso valor para el diagnstico clnico y del nivel de la lesin, y es generalmente indicativa de la existencia de una contractura muscular e independiente de la existencia o no de una protusin discal. 6 Escaso valor tiene para nosotros la maniobra de Valsalva y la prueba de la compresin de las yugulares C) Exploraciones complementarias I. Estudio del lquido cefalorraqudeo. No es necesario su examen para el diagnstico de lesin discal lumbar. Se practica, en el caso de diagnstico poco claro y su nico significado reside en los hallazgos negativos. II. Examen radiogrfico. No consideramos el estudio radiogrfico vertebral como fundamental para el diagnstico. Pensamos que ste no debe realizarse nunca antes de establecer el diagnstico clnico, y aun en este caso los signos radiolgicos deben valorarse de acuerdo con los hallazgos clnicos. No debemos precipitarnos en la interpre-

tacin de los datos ledos en las radiografas, sean mnimos o sean muy llamativos, dndolos como causantes de la lumbalgia, puesto que esto nos llevara de seguro en muchas ocasiones a errores diagnsticos o lo que es ms grave an a errores teraputicos. Siempre el dato radiogrfico para ser valorable debe estar de acuerdo con la clnica. As pues, el tratamiento debe orientarse de acuerdo con los datos clnicos, stos son los que orientarn sobre la conducta a seguir. Se tratar al enfermo, y no a la alteracin radiogrfica. Esto es olvidado con mucha frecuencia. Ya establecido el diagnstico clnico, al que puede llegarse fcilmente se realizar un sistemtico estudio radiogrfico. Las radiografas deben ser de buena calidad y practicarse con una cuidadosa atencin a todos los detalles de una tcnica correcta. El estudio radiogrfico se adaptar a la siguiente pauta: a) Radiografas de frente y funcionales de perfil con el enfermo de pie o sentado, con perfecto centrado del foco en el disco que deseamos estudiar. Es de gran importancia este punto para evitar falsas interpretaciones de las imgenes radiogrficas, como ms adelante veremos (fig. 16, A-B). b) Si en las radiografas anteriores se observa alguna imagen de espondilolisis, practicaremos radiografas en doble oblicuidad (3/4) de la zona sospechosa. Estas ltimas nos permiten observar las articulaciones posteriores y los istmos (fig. 17, A, B, C). c) En algunos casos, adems, pueden ser necesarias tomografas para descubrir la patologa discal. Con la prctica del estudio radiogrfico podremos obtener los siguientes datos (comentaremos nicamente los que consideramos de mayor inters para el caso que nos ocupa, as como algunas caractersticas tcnicas a tener en cuenta al practicar una placa radiogrfica):

1) Radiografas normales. 2) Defectos congnitos (sacralizacin, lumbarizacin, etc.). 3) Pinzamiento discal. 4) Discartrosis. 5) Inestabilidad vertebral. a) Seudoespondilolistesis de Jurgans. b) Espondilolistesis. 6) Fenmeno del vaco o de neumatizacin. 7) Apndices articulares supernumerarios. 1 Radiografas normales En ocasiones el estudio radiogrfico puede ser negativo. Los discos y las vrtebras aparecen normales en todas las proyecciones practicadas. La normalidad radiogrfica no excluye la existencia de una lesin discal. Puede existir una lumbalgia intenssima incluso con dolores irradiados a las extremidades inferiores sin alteracin alguna en las radiografas (Cabot). 2 Defectos congnitos (sacralizacin-lumbarizacinespina bfida) (fig. 18) Se trata de anomalas comunes y su frecuencia y variaciones explican el estado de transicin de desarrollo de la regin lumbosacra. Las apfisis transversas de la quinta vrtebra lumbar muestran considerables variaciones de tamao. Pueden fusionarse completamente con el sacro o formar con l una falsa articulacin; esta sacralizacin, parcial o completa, puede ser unilateral o bilateral. Todo cuanto se ha expuesto a propsito de la quinta vrtebra lumbar con relacin al sacro, puede aplicarse igualmente a la primera vrtebra sacra en relacin al ilion. Por regla general, el disco entre la vrtebra de transicin y el cuerpo principal del sacro es un disco residual y puede estar completamente desprovisto de sustancia nuclear. Sin embargo, este disco rudimentario puede sufrir alteraciones degenerativas capaces de ocasionar sn-

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Fig. 16. A) Incidencia oblicua de 15o para poner en evidencia los istmos y las interlneas articulares de las pequeas articulaciones del raquis lumbar. B) Esquema de las incidencias oblicuas ascendentes ideales en las radiografas de frente de los dos ltimos discos lumbares.

Fig. 17. A) Esquema del ngulo de incidencia radiolgica de tres cuartos. B) Radiografa de tres cuartos de un sujeto normal. Radiografa de tres cuartos en la que se observa una espondilosis del istmo de L5 (1).

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Fig. 18. Lumbarizacin de S1.

tomas. Pero en general el disco que se suele afectar es el prximal al disco rudimentario. La falta de fusin de los elementos seos posteriores en la lnea media de la quinta vrtebra lumbar o primera sacra produce un defecto en los arcos neurales conocido como espina bfida. Es una anomala comn y dudamos que por s misma sea causa de dolor lumbar. Existe un caso en el que podra en esta afeccin justificarse el dolor, y es el caso en que la espina bfida de la primera vrtebra sacra coexista con una apfisis espinosa anormalmente larga de la quinta vrtebra lumbar. En estos casos de todos modos se trata de un dolor que se agrava con la hiperextensin del tronco, al percutir la apfisis espinosa larga sobre las partes blandas que recubren el defecto posterior de la primera vrtebra sacra. Cualquiera de estos hallazgos radiogrficos

consideramos pues, que no tiene valor alguno como causa de lumbalgia por s mismos. El nico valor que les concedemos es como elemento favorecedor de lesiones discales. El dolor de espalda no puede atribuirse en general a defectos congnitos de la columna vertebral, ya que con todos ellos, sin excepcin son indoloros. Bohart, Fullenlove y Williams, y Splittott practicaron radiografas en mil ochocientos pacientes afectos de dolor lumbar y las compararon con las obtenidas a otros mil ochocientos que no presentaban anamnesis de dolor lumbar. Comprobaron esencialmente la misma incidencia de lesiones congnitas de la columna vertebral en los pacientes sintomticos que en los asntomticos. Estos radilogos consiguieron demostrar lo que ya opinaban desde haca mucho tiempo los cirujanos ortopdicos, o sea que las anomalas congnitas de la ciruga ortopdica son indoloras per se. Normalmente se observan en un 6% de individuos. En los casos en los que junto a una anomala de transicin existe una lumbalgia o lumbociatalgia, sta se atribuye a la propia malformacin; a su repercusin sobre las articulaciones vertebrales posteriores, o a la neoartrosis que se produce entre el sacro y la apfisis transversa hipertrfica. En general es falsa e incorrecta esta interpretacin. Se admite y as lo creemos que los dolores que acompaan a veces las anomalas de transicin se deben a su repercusin sobre el disco y ms concretamente sobre el ncleo (De Sze). En los casos de anomala transicional, el espacio ocupado normalmente por la quinta vrtebra lumbar, vrtebra semimvil, est ocupado por la vrtebra de transicin, que est soldada al sacro y, por tanto es completamente inmvil.

Desprovista, por su inmovilidad, de su funcin de vrtebra pivote esta funcin queda transferida a la vrtebra suprayacente a la transicional, que, al estar situada por sobre las crestas ilacas, no posee ningn sistema ligamentario potente que frene su movilidad. De este modo tenemos que se pasa de una vrtebra fija (la transicional) a una vrtebra completamente mvil, sin el intermediario de una vrtebra semimvil, que normalmente est representada por L5. Esto produce una sobrecarga al disco suprayacente a la vrtebra de transicin que es causa de degeneracin del mismo y discartrosis precoz. La sacralizacin y lumbarizacin dolorosas son debidas, pues, a una sobrecarga funcional del disco charnela situado por encima de la vrtebra de transicin. Este concepto del origen discal de los dolores de la lumbarizacin y la sacralizacin dolorosa, explica la aparicin tarda de los mismos en el adulto o incluso en el viejo, en tanto que la anomala anatmica es congnita. Antes de establecer el diagnstico radiogrfico de lumbarizacin o sacralizacin, es necesario tener en cuenta las caractersticas con los que se realiz la radiografa, stas deben ser adecuadas puesto que sino, se obtendrn muchas falsas imgenes de sacralizacin de L5 (fig. 16 B). Con la placa posterior y el enfermo en decbito supino, los rayos deben incidir oblicuamente de arribaabajo para despegar completamente las apfisis transversas del sacro y alas ilacas. Slo as se podr observar si existe una sacralizacin o no de L5 o si sta es compensada (bilateral) o descompensada (unilateral). 3 Pinzamiento discal La disminucin apreciable del espacio discal es una alteracin radiogrfica de observacin muy frecuente (fig. 12). Tan solo puede admitirse la existencia de un pinzamiento discal

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cuando se manifiesta en radiografas de frente o perfil, centradas de modo riguroso y perfecto en el disco, con el rayo dirigido segn la oblicuidad de los discos L4-L5 y L5S1. Una radiografa mal centrada puede dar falsas imgenes de pinzamiento discal. La observacin radiogrfica de un pinzamiento discal, es a veces, fuente de confusiones. Indica, sin duda, la existencia de una lesin nuclear que lleva muchos aos de evolucin, pero la sintomatologa del paciente no debe atribuirse automticamente a este disco intervertebral. El mesnquima encerrado por el anillo mantiene la separacin de los cuerpos vertebrales, e incluso despus de un tratamiento el ncleo fibroso con el anillo ejerce incluso una considerable influencia en este sentido. Deben transcurrir muchos aos para que se desgarre el ncleo fibroso, se aplane el anillo y para que se produzca el estrechamiento del espacio discal intervertebral. Cuando esto ocurre, el ncleo se habr disgregado en pequeos fragmentos que no suelen ocasionar ningn trastorno. Si se considera la necesidad de la operacin, cabe tener en cuenta que el disco intervertebral causante de los trastornos sea el disco vecino. 4 Discartrosis

ni se agrave por un traumatismo indirecto (Hugh Griftiths). La radiografa revela un estrechamiento del espacio discal, la labiacin marginal y la condensacin de los platillos. No es una lesin degenerativa del hueso, es ms bien debida a la reaccin normal del hueso, al aumento de unas tensiones intermitentes. 5 Inestabilidad vertebral En algunos casos pueden observarse desplazamientos del cuerpo vertebral en relacin con el disco de la vrtebra supra o subyacente. El desplazamiento de la vrtebra suprayacente puede hacerse hacia adelante: espondlolistesis; o hacia atrs, retrolistesis; en otros casos es hacia u