espectro del fracaso de la reconstrucciÓn del lca: …
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ESPECTRO DEL FRACASO DE LA RECONSTRUCCIÓN DEL
LCA: RESUMEN Y ALGORITMO
Eduard Alentorn-Geli
Artroscopia GC, Hospital Quirón, BarcelonaFundación García Cugat, BarcelonaMutualidad Catalana de Futbolistas,
Barcelona
•ARTROSCOPIA GC-Ramón CUGAT-Xavier CUSCÓ-Pedro ÁLVAREZ-Roberto SEIJAS-Gilbert STEINBACHER-David BARASTEGUI-Eduard ALENTORN-GELI-Eduardo MAURI-Marta RIUS-Juan Manuel BOFFA-Sebastián GROSSI-Esther SALA-Betina NISHISHINYA-Manel LLUSÁ-Montse GARCIA-BALLETBO-Ana WANG-SAEGUSA-Wenceslao ESPINOSA-Patricia LAIZ-Sue-Sonia TIZOL-Jordi NAVARRO-Ana GIMENO-Silvia VIZCAÍNO-Eila RIVERA-Jordi CATALA-Miguel RENGIFO-Deborah CUGAT•CYTORI•BANC DE SANG I TEIXITS: -Luciano RODRÍGUEZ•BTI:-Eduardo ANITUA-Mikel SÁNCHEZ-Sabino PADILLA
•IVOT:-Alex TARRAGÓ
-Ángel DURAN-Diego LÓPEZ
-Javier TOTUSAUS•UNIVERSIDAD CEU-UCH DE
VALENCIA:-José Mª CARRILLO
-Joaquín SOPENA-Mónica RUBIO-Mariluz ORTIZ-Mireia GARCIA-Belén CUERVO
-Deborah CHICHARRO-Elena DAMIÁ
•UNIVERSIDAD DE MURCIA:-José Joaquín CERÓN
-Asta TVARIJONAVICIUTE•UNIVERSIDAD DE CÓRDOBA:
-Juan Manuel DOMÍNGUEZ-Andrés FERNÁNDEZ
-Mª del Mar GRANADOS-Rafael GÓMEZ
-Rocío NAVARRETE-Juan MORGAZ
-Setefilla QUIRÓS-Raúl ROMERO
-Francisco Javier FUNES-Pilar MUÑOZ
-María RODRÍGUEZ-Alfonso BLANCO
•UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA
-José VILAR-Manuel MORALES
•Universidad Católica de Valencia:
-Iván SERRA-Carme SOLER
•Rafael ALCOVER•Lorena PAINO•Carles SALVO•Albert BADOSA•Rosa TEIXIDÓ
-Silvia RAMON-Ferran VIDIELLA-Xavier ÁLVAREZ-Miguel MARÍN-M Ángeles ENGUITA
•Elena MORALES•Nieves LAMA•Joan BOSCH•Juan Carlos ALEMANY•Montserrat VERGES
•REHABILITATION DEPARTMENT
EL PROBLEMA• LESIÓN MUY FRECUENTE
DEFINICIÓN
• QUÉ ES FRACASO EN RECONSTRUCCIÓN DEL LCA?
Any knee operated on following ACL Rupture which shows recurring instabilityor which is stable but stiff and painful witha range of motion between 10 and 120º of
flexion, should be considered a clinicalfailure.
Jonhson DL & Fu FH
ETIOLOGÍA
• Determinar causas:
ETIOLOGÍA• Determinar causas:
INESTABILIDAD
• PROBLEMA: • SOLUCIÓN:• Adecuada
información al paciente
• Adecuadoseguimiento
• Cruzar dedos
INESTABILIDAD
• PROBLEMA: • DESCARTAR PREDISPOSICIÓN ANATÓMICA:
• Escotadura estrechao osteofitaria
• Aumento anormal de pendiente tibialposterior
INESTABILIDAD
• PROBLEMA: ESCOTADURA INTERCONDÍLEA ESTRECHA
INESTABILIDAD
• PROBLEMA:
• Escotadura estrechao osteofitaria
• Aumento anormal de pendiente tibialposterior
• Plastia escotadura en momento de recambio
• Plastia profiláctica sianchura < 14mm (arbitrario)
• Cada aumento 1mm EI 28% reducción fracasoLCA (Ojo! Literaturavariada!)*
• SOLUCIÓN:
*Levins AJSM 2016
INESTABILIDAD
• PROBLEMA: AUMENTO PENDIENTE TIBIAL POSTERIOR
INESTABILIDAD• PROBLEMA: AUMENTO PENDIENTE TIBIAL POSTERIOR
• Aumento PT ósea à Aumento Traslación anterior (>5mm) (Li, AJSM 2014)
• Aumento PT ósea medial y lateral (≥10º) à Aumento inestabilidad rotacional (Song 2016, AJSM).
INESTABILIDAD• PROBLEMA: AUMENTO PENDIENTE TIBIAL POSTERIOR• SOLUCIÓN: OSTEOTOMÍA TIBIAL PROXIMAL ANTERIOR
DE CIERRE• Revisión LCA + Osteotomía cierre anterior à buenos resultados de
estabilidad/función a 30m (n=5) (Sonnery-Cottet 2014, AJSM).• Sólo PT medial ósea medida (todos 13-14º)
INESTABILIDAD• PROBLEMA: AUMENTO PENDIENTE TIBIAL POSTERIOR• SOLUCIÓN: OSTEOTOMÍA TIBIAL PROXIMAL ANTERIOR
DE CIERRE• Corrección PT medial ósea (de >13º a 4º) + 2ª Revisión LCA à
buenos resultados a 2 años en 9 pacientes (Dejour 2015, KSSTA).
INESTABILIDAD
• PROBLEMA:
• Escotadura estrechao osteofitaria
• Aumento anormal de pendiente tibialposterior
• Osteotomía tibialproximal anterior de cierre:• Poca evidencia• Alta agresividad• Sólo en casos muy
evidentes de PT > 13-14º en fracaso >1
• No recomendado en deportista de alto nivel
• SOLUCIÓN:
INESTABILIDAD
• PROBLEMA: • SOLUCIÓN:• Adaptación de RHB a
satisfacción de fijación y lesionesasociadas
• Adecuadacomunicación y trabajo en equipo con RHB/Fisioterapia
INESTABILIDAD
• PROBLEMA:• CONSECUENCIAS:• Injerto no isométrico• Microtrauma/microesti
ramiento de repeticiónsobre injerto àfracaso
INESTABILIDAD• PROBLEMA: COLOCACIÓN TÚNELES NO ANATÓMICO:
INESTABILIDAD
• PROBLEMA: COLOCACIÓN TÚNELES NO ANATÓMICO:
R. CUGAT
INESTABILIDAD
• PROBLEMA: COLOCACIÓN TÚNELES NO ANATÓMICO• SOLUCIÓN: RECAMBIO LCA CON CORRECTA
COLOCACIÓN DE TÚNELES:• SI ENSANCHAMIENTO TÚNELES:
• 1 TIEMPO: INJERTO ÓSEO O USO DE 2 TORNILLOS• 2 TIEMPOS: INJERTO ÓSEO (AUTÓLOGO MEJOR) Y
ESPERAR MÍNIMO 6 MESES PARA SEGUNDO TIEMPO, CON TAC DE SEGUIMIENTO
• SI NO ENSANCHAMIENTO DE TÚNELES = TORNILLO ADICIONAL EN TÚNEL INCORRECTO PARA EVITAR COMUNICACIÓN
• SI COMUNICACIÓN TÚNELES = DOBLE TORNILLO, INJERTO, CONSIDERAR FIJACIÓN CORTICAL.
INESTABILIDAD• PROBLEMA: COLOCACIÓN TÚNELES NO ANATÓMICO• SOLUCIÓN: RECAMBIO LCA CON CORRECTA
COLOCACIÓN DE TÚNELES: TRUCOS:• PORTAL ANTEROMEDIAL• TORNILLO EN TÚNEL ANTIGUO
INESTABILIDAD• PROBLEMA: COLOCACIÓN TÚNELES NO ANATÓMICO• SOLUCIÓN: RECAMBIO LCA CON CORRECTA
COLOCACIÓN DE TÚNELES: TRUCOS:• PORTAL ANTEROMEDIAL• TORNILLO EN TÚNEL ANTIGUO
INESTABILIDAD• PROBLEMA: COLOCACIÓN TÚNELES
NO ANATÓMICO• SOLUCIÓN: RECAMBIO LCA CON
CORRECTA COLOCACIÓN DE TÚNELES: TRUCOS:• APORTE INJERTO
ÓSEO/TENDINOSO/SUSTITUTIVO• PLASTIA BIFURCADA
INESTABILIDAD
• PROBLEMA: COLOCACIÓN TÚNELES NO ANATÓMICO• SOLUCIÓN: RECAMBIO LCA CON CORRECTA
COLOCACIÓN DE TÚNELES: TRUCOS:• APORTE INJERTO ÓSEO/TENDINOSO/SUSTITUTIVOS
INESTABILIDAD• PROBLEMA: COLOCACIÓN TÚNELES NO ANATÓMICO• SOLUCIÓN: RECAMBIO LCA CON CORRECTA COLOCACIÓN
DE TÚNELES: TRUCOS:• UTILIZACIÓN DE INJERTO FUERTE Y CON ALTA
POSIBILIDAD DE INCORPORACIÓN = HTH AUTÓLOGO
INESTABILIDAD• PROBLEMA: COLOCACIÓN TÚNELES NO ANATÓMICO• SOLUCIÓN: RECAMBIO LCA CON CORRECTA
COLOCACIÓN DE TÚNELES: TRUCOS = ISOMETRIA
INESTABILIDAD
• PROBLEMA:• SOLUCIÓN:• TAC Preop• Correcta colocación
túneles• Injerto óseo• Correcta fijación
(injerto, doble tornillo, fijación cortical
• Portal anteromedial• Isometria
INESTABILIDAD
• PROBLEMA:• SOLUCIÓN:• Recambio LCA +
reconstrucciónlesiones ligamentosasasociadas
INESTABILIDAD• PROBLEMA: LESIONES ASOCIADAS NO TRATADAS = LLI• SOLUCIÓN: RECAMBIO LCA + RECONSTRUCCIÓN LLI
INESTABILIDAD• PROBLEMA: LESIONES ASOCIADAS NO TRATADAS = LCP• SOLUCIÓN: RECAMBIO LCA + RECONSTRUCCIÓN LCP
ALOINJERTO AQUILES
INESTABILIDAD• PROBLEMA: LESIONES ASOCIADAS NO TRATADAS = APL• SOLUCIÓN: RECAMBIO LCA + RECONSTRUCCIÓN APL
INESTABILIDAD• PROBLEMA: LESIONES ASOCIADAS NO TRATADAS =
INESTABILIDAD ROTACIONAL IMPORTANTE• SOLUCIÓN: RECAMBIO LCA + LEMAIRE MODIFICADO
INESTABILIDAD• PROBLEMA: LESIONES ASOCIADAS NO TRATADAS =
INESTABILIDAD COMPLEJA• SOLUCIÓN: TÉCNICA DE ZARINS
INESTABILIDAD• PROBLEMA: LESIONES ASOCIADAS NO TRATADAS =
INESTABILIDAD COMPLEJA• SOLUCIÓN: TÉCNICA DE ZARINS
INESTABILIDAD
• PROBLEMA: • SOLUCIÓN:• Fijación combinada
tornillo/grapa• Tornillo adecuado
tamaño según calidadósea/fijación
• Fijación cortical siprecisa
• Suturas de refuerzo
INESTABILIDAD
• PROBLEMA:• SOLUCIÓN:• Comprobación
tensión plastia en todo rango movilidad
• Fijación con plastia en adecuada tensión, evitando cajón
INESTABILIDAD
• PROBLEMA:
• SOLUCIÓN:• Tunelación progresiva• Comprobación de
isometria a cadaincremento de diámetro
INESTABILIDAD
• PROBLEMA: • SOLUCIÓN:• Autólogos preferibles• HTH preferible• Evitar autólogos en
enfermedadescolágeno
• Evitar aloinjerto en joven con altademanda funcional
INESTABILIDAD
• PROBLEMA:
• SOLUCIÓN:• Adecuada RHB• Utilización de terapia
biológica• Evitar aloinjerto
irradiado
INESTABILIDAD• PROBLEMA:
• SOLUCIÓN:• ATB profiláctico pre y
post• Aplicación Iodo
antes de entrada de plastia y tornillos
• Bañado plastia e Vancomicina
RIGIDEZ
• PROBLEMA:• SOLUCIÓN:• No exceso
inmovilizaciónexcepto fijaciónprecaria o patologíaasociada.
• Control paciente(adecuado esfuerzo)
RIGIDEZ
• PROBLEMA:• SOLUCIÓN:• Conocer límites• No correr• Tunelación progresiva• Comprobación
isometría• Visión desde
diferentes puntos de vista
RIGIDEZ
• PROBLEMA:
• SOLUCIÓN:• IQ LCA con rodilla
seca, no dolorosa y BA conservado
RIGIDEZ
• PROBLEMA:• SOLUCIÓN:• Tratar infección antes
del recambio• Lavado agresivo
abundante precoz sidudas
• 2 tiempos si precisa• Consulta Infecciosas
RIGIDEZ
• PROBLEMA:• SOLUCIÓN:• Gammagrafía
diagnóstica• No IQ en fase aguda• Tratar dolor• Fisioterapia:
magnetoterapia.• Calcio + VD.
RIGIDEZ
• PROBLEMA:• SOLUCIÓN:• Uso drenajes• Considerar infiltración
cortisona (puntual)• Considerar
artrocentesis• Crioterapia/elevación
RIGIDEZ
• PROBLEMA: Diferenciar en flexión, extensión, o ambos• Liberación en todos compartimentos• Flexión = revisar fondo saco• Extensión = cíclope• Flexoextensión = revisar fodo saco y cíclope• Manipulación bajo anestesia• Manipulación intermitente, forzada mantenida (partes blandas
con capacidad viscoelástica): técnica García-Cugat (fundadory primer presidente AEA).
RIGIDEZ• PROBLEMA: CÍCLOPE
DOLOR
• PROBLEMA:
• SOLUCIÓN:• Tonificación muscular• PRGF (no si rigidez)
DOLOR
• PROBLEMA:
• SOLUCIÓN:• Buena RHB (Ochi,
M.)• PRGF (hoy día
pocos)
DOLOR
• PROBLEMA:
• SOLUCIÓN:• Procedimientos
cartílago si lesiónfocal
• PRGF
DOLOR
• PROBLEMA:
• SOLUCIÓN:• Sutura meniscal• Meniscectomía• Alisado y trefinación• PRGF• Transplante meniscal
DOLOR
• PROBLEMA:
• SOLUCIÓN:• AINES• Infiltración cortisona• Sinovectomía• Fármacos
modificadores de enfermedad
DOLOR
• PROBLEMA:
• SOLUCIÓN:• Farmacología dolor
neuropático• Infiltración
anestésico/cortisona• PRGF• Neurolisis/exéresis
DOLOR
• PROBLEMA:
• SOLUCIÓN:• Fisioterapia• Reposo• Ca + VD
CONCLUSIONES
• FRACASO = MULTIFACTORIAL• CIRUGÍA A LA CARTA
• NO SÓLO ASPECTOS QUIRÚRGICOS (RHB, PSICOLÓGICOS)
• AJUSTAR EXPECTATIVAS SEGÚN CASOS
•ARTROSCOPIA GC-Ramón CUGAT-Xavier CUSCÓ-Pedro ÁLVAREZ-Roberto SEIJAS-Gilbert STEINBACHER-David BARASTEGUI-Eduard ALENTORN-GELI-Eduardo MAURI-Marta RIUS-Juan Manuel BOFFA-Sebastián GROSSI-Esther SALA-Betina NISHISHINYA-Manel LLUSÁ-Montse GARCIA-BALLETBO-Ana WANG-SAEGUSA-Wenceslao ESPINOSA-Patricia LAIZ-Sue-Sonia TIZOL-Jordi NAVARRO-Ana GIMENO-Silvia VIZCAÍNO-Eila RIVERA-Jordi CATALA-Miguel RENGIFO-Deborah CUGAT•CYTORI•BANC DE SANG I TEIXITS: -Luciano RODRÍGUEZ•BTI:-Eduardo ANITUA-Mikel SÁNCHEZ-Sabino PADILLA
•IVOT:-Alex TARRAGÓ
-Ángel DURAN-Diego LÓPEZ
-Javier TOTUSAUS•UNIVERSIDAD CEU-UCH DE
VALENCIA:-José Mª CARRILLO
-Joaquín SOPENA-Mónica RUBIO-Mariluz ORTIZ-Mireia GARCIA-Belén CUERVO
-Deborah CHICHARRO-Elena DAMIÁ
•UNIVERSIDAD DE MURCIA:-José Joaquín CERÓN
-Asta TVARIJONAVICIUTE•UNIVERSIDAD DE CÓRDOBA:
-Juan Manuel DOMÍNGUEZ-Andrés FERNÁNDEZ
-Mª del Mar GRANADOS-Rafael GÓMEZ
-Rocío NAVARRETE-Juan MORGAZ
-Setefilla QUIRÓS-Raúl ROMERO
-Francisco Javier FUNES-Pilar MUÑOZ
-María RODRÍGUEZ-Alfonso BLANCO
•UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA
-José VILAR-Manuel MORALES
•Universidad Católica de Valencia:
-Iván SERRA-Carme SOLER
•Rafael ALCOVER•Lorena PAINO•Carles SALVO•Albert BADOSA•Rosa TEIXIDÓ
-Silvia RAMON-Ferran VIDIELLA-Xavier ÁLVAREZ-Miguel MARÍN-M Ángeles ENGUITA
•Elena MORALES•Nieves LAMA•Joan BOSCH•Juan Carlos ALEMANY•Montserrat VERGES
•REHABILITATION DEPARTMENT
MUCHASGRACIAS