ESI TRIAGE päivystyksessä-Näyttöönperustuvuudesta laatua ja

sujuvammat prosessit

Sanna KallankariTtM, ensihoitaja AMK

18.11.2016

Pertti Jarla /Fingerpori

PÄIVYSTYKSEN TRIAGE LAISSA

”Päivystysasetus” 782/2014

Potilas on otettava hoidettavaksi päivystysyksikössä, jos potilaan terveydentila ja toimintakyky sekä sairauden tai vamman ennakoitavissa oleva kehitys huomioon ottaen hoitoa ei voi kiireellisyyden vuoksi siirtää seuraavaan päivään tai viikonlopun yli, tai jos kiireellisen hoidon toteutuminen muualla on epävarmaa.

Päivystysyksikön vastaavan laillistetun lääkärin tai hammaslääkärin taikka hänen antamiensa ohjeiden mukaan muun laillistetun terveydenhuollon ammattihenkilön on ohjattava potilas hoidettavaksi joko päivystysyksikössä, toisessa terveydenhuollon toimintayksikössä tai muulla tarkoituksenmukaisella tavalla

PÄIVYSTYKSEN TRIAGE

Hoidon tarpeen ja kiireellisyyden arviointi

• Hoidon porrastus

• Oikea potilas oikeassa paikassa

• TK, ESH

• Tunnistetaan päivystyshoitoa vaativat potilaat

• Tavoitteena tunnistaa nopeasti:

• Välittömässä hengen vaarassa olevat potilaat

• Korkean riskin potilaat

• Ruuhkan välttäminen

• Potilaiden hoitamisjärjestys

• Ruuhkautuminen maailmanlaajuinen ongelma päivystyksissä,

aiheuttaa riskejä potilaille

• Vaikuttava triage voi vähentää riskejä, kun sairaimmat potilaat

saadaan mahdollisimman varhaiseen hoitoon

• Kahden edellisen vuosikymmenen aikana systemaattinen

triagekäytäntö on tullut maailmanlaajuiseksi standardiksi

päivystyksissä

• Triagetyökalut ovat myös aikaa vieviä ja rajallisen evidenssin

omaavia ja siten voivat aiheuttaa enemmän haittaa kuin hyötyjä

Tarvitaan systemaattinen, luotettava, näyttöön perustuvatriagetyökalu jolla arvio voidaan tehdä nopeasti

TRIAGE JÄRJESTELMÄTYleensä viisiportaisia

• Variaatioita kuitenkin useita

• Tutkitut mallit yleistymässä ja lisääntymässä

• ABCDE-TRIAGE

• Määrittelee triageluokan potilaan tulosyyn tai oireen perusteella

• Määrittelee potilaan hoidon kiireellisyyden

• Määrittelee tavoiteajan jossa potilaan hoito aloitettava

• Jokainen sairaala itse määrittelee kriteerit

• ESI TRIAGE

• Poimii välitöntä ja kiireellistä hoitoa tarvitsevat potilaat ja erottelee loput potilaat tarvitsemiensa resurssien mukaan

• ESI algoritmi tehdään aina samalla tavalla toimipaikasta huolimatta

• Parantaa välitöntä hoitoa tarvitsevien sekä korkean riskin potilaiden tunnistamista, merkittävä vaikutus triagen

osuvuuteen

UUSIMPIA JÄRJESTELMIÄ TUTKIMUKSISTA

CTAS = Canadian Triage and Acuity Scale

• Tietokoneavusteinen viisiportainen asteikko

”Quick-look triage”

• Perustuu potilaan tarkkailemiseen ja keskeisimpään tulosyyhyn

• Pyrkii vähentämään resurssien tarvetta: hoitajien triageen käyttämää työaikaa

ja tietokoneavusteisuutta

CTA = The Copenhagen Triage Algorithm

• Kaksiportainen arviointimenetelmä, viisi kiireellisyysluokkaa

• Ensiksi vitaalien perusteella rajataan välitöntä hoitoa vaativat, tämän jälkeen

kysymysten perusteella potilaat luokitellaan loppuihin neljään

kiireellisyysluokkaan

ETS = Electronic Emergency Triage System

• Laskee triageluokan potilaan riskistä, aiempien potilastapausten perusteella

• ESI-triagea kehittyneempi arviointityökalu, hyvät tulokset käytöstä

ESI TRIAGE= Emergency severity index

Viisiportainen triage-työkalu

•Lähtöisin USA:sta, kehitetty 1990-luvulla

•Käytössä kansainvälisesti

•Ilmainen ohjeistus olemassa: ESI HANDBOOK

Koulutuksesta

Käyttöön otosta

Algoritmista ja sen käytöstä potilaan arvioinnissa

Seurannasta ja arvioinnista

ESI TRIAGE

Perustuu:

Hätätilapotilaan tunnistamiseen (ESI 1)

Riskipotilaan tunnistamiseen (ESI 2)

Potilaiden jaotteluun tarvitsemiensa resurssien perusteella (ESI 3-5)

Hyötynä:

Yksinkertaisuus

Vähentää subjektiivisuuta triage päätöksenteossa

•Ei aikaikkunoita

ESI ON LUOTETTAVA JA TOISTETTAVA

Toistettavuus

Hoitajien johdonmukaisuus, päätöksenteko ja toistettavuus

Luokitteleeko kaksi eri hoitajaa potilaan samaan triage

luokkaan?

Luokitteleeko sama hoitaja saman potilaan samaan triage luokkaan

jonkin ajan kuluttua?

Luotettavuus

Kuinka hyvin mittari mittaa sitä mitä sen pitää mitata?

POTILAIDEN JAKAUTUMINEN ESI TRIAGESSA

•ESI 1

Välittömässä hengen vaarassa olevat potilaat

n. 1-3 % potilaista

Vaativat teho-osastoa/ valvonta-osastoa/ menehtyvät päivystyksessä

Kotiutus myös mahdollista

•ESI 2

Korkean riskin potilaat

n.20-30 % potilaista

n. 50-60% potilaista otetaan sisälle sairaalaan

•ESI 3

30-40 % potilaista

Tarvitsevat tarkempaa tutkimusta ja seurantaa

Vaativat useita resursseja

Potilaiden on turvallista odottaa

•ESI 4-5

20-35 % potilaista

Tarvitsevat 0-1 resurssia

Voidaan hoitaa nopean hoidon linjan menetelmällä (=Fast track)

ESI ALGORITMIPäätöksenteko A

Tarvitseeko potilas heti tai onko jo aloitettu ensihoidon toimesta välittömiä henkeä pelastavia/ peruselintoimintoja ylläpitäviä toimenpiteitä: ilmatien hallinta, hätälääkitseminen tai muut hemodynaamiset hoidot, tai jokin seuraavista: intuboitu potilas, pulssiton, vaikea happeutumisen tai ventiloitumisen häiriö, SpO2 alle 90%, reagoimaton potilas.

Reagoimattomaksi A-kohdassa lasketaan potilas, joka:

Ei vastaa puhutteluun eikä noudata kehoituksia

AVPU-asteikolla reagoi vain kipuun (P) tai ei reagoi ollenkaan (U)

Tarvitseeko potilas koko hoitotiimin välittömästi paikalle?

Päätöksenteko B

Voiko tämä potilas odottaa täsmennetyn tilannearvion tekemistä ja hoidon aloittamista?

1) Onko korkeanriskin potilas?

Potilas jolla uhka peruselintoiminnan häiriölle, elin- tai raajavauriolle, mutta ei vaadi välittömiä peruselintoimintoja ylläpitäviä toimenpiteitä

2) Onko potilaalla uusi tajunnan tason häiriö?

3) Onko potilaalla kovia kipuja?

Päätöksenteko C

Kuinka monta resurssia potilas tarvitsee hoitopäätöksen tekoa varten?

Päätöksenteko D

Jos potilas tarvitsee 2 tai enemmän resursseja, tarkista vielä potilaan peruselintoiminnot

Poikkeukset: lasten kuume

1-28 vrk vanhalla kuume yli 38,0 -> vähintään ESI 2

1-3kk vanhalla kuume yli 38,0 -> harkitse ESI 2

3kk-3-v. vanhalla kuume yli 39,0 tai immuunipuutos tai epäselvä kuumeilu -> harkitse ESI 3

Ei

ESI RESURSSITResursseja Ei resursseja

Laboratoriokokeet

EKG

Natiivi RTG

TT, UÄ, MRI -tutkimukset

Pikanäytteet (POC)

Kliininen tutkiminen

IV-nestehoito IV-yhteys (aukiolo-tiputus)

IV, IM, SC, nebularisaatio-lääkitys PO-lääkitys

Tetanus-rokote

Reseptin uusinta

Toimenpide:

Kipsaus

Yksinkertainen = 1 (Suturaatio, cystofix, katetrointi)

Monimutkainen = 2

(Jatkuva sedaatio)

Yksinkertainen haavanhoito

(Puhdistus ja sidonta, liimaus)

Erikoislääkärin konsultaatio Lastoitus

ESI TRIAGE CASE AKUUTTIKLINIKKALAADUKKAAMMAT JA SUJUVAMMAT PROSESSIT

ESI AKUUTTIKLINIKASSA

Otettiin käyttöön 1.1.2015 organisaatiouudistuksen yhteydessä

Edeltävä triagejärjestelmä oli ABCDE

Samalla otettiin käyttöön uusi triagehuone sekä uusi

triagehoitajakäytäntö

Ensihoito tekee triagen potilaille tulevaisuudessa itsenäisesti?

Koko akuuttiklinikan toiminta perustuu ESI-jakoon

Sihteeri

Kiireellisen hoidon prosessi

Tarkkailun prosessi

Nopean hoidonprosessi

ESI TRIAGE

ESI 1 ESI 2 ESI 3 ESI 4 ESI 5

LABORATORIO

RÖNTGEN

MUUT RESURSSIT

LÄÄKÄRI AKU1, KIR 1, n..

HVO

KOTI/KODINOMAINEN PAIKKA

TK VOS/ HOITOLAITOS

KESKUSSAIRAALAN OSASTO

TEHO, LEIKKAUSSALI, XYSTAI TAI TAI

TAI TAI

TAI TAI

TAI

TAI

TAI

TAI

TAI

LÄÄKÄRI AKU2, AKU n..TAI

Potilas

UUSI TRIAGEHOITAJAMALLI

Henkilökunnasta valikoitiin triagehoitajat

Henkilökohtainen halukkuus

Henkilökohtainen soveltuvuus

Vähintään kolmen vuoden työkokemus ensihoidosta tai päivystyksestä

Triagekoulutus

Triageiltapäivät

Kaikki potilaat kulkevat yhden ja saman triagehoitajan kautta työvuorossa

Tasalaatuisuus, kokemus, toistot

Sihteeri kirjaa potilaat sisälle

UUSI TRIAGEHUONE

Intimiteetti

Triage-hoitaja ja sihteeri rinnakkain

Tarvoitteena päästä triageen 10 minuutin kuluessa sairaalaan

tulosta

Odotus vuoronumerolla

Ohjeet henkeä uhkaaviin tilanteisiin jonon ohittamiseksi

TULOKSIA

90% potilaista pääsi triageen 10 minuutin kuluessa

Odotus triageen lyhentyi merkittävästi

Potilaat olivat tyytyväisiä intimiteetin suojaan

ESI TRIAGE aikaisempaa järjestelmää luotettavampi

Ei merkittäviä haittatapahtumia virheellisestä triagesta vuonna 2015

Uusi triagehoitajamalli koettiin hyväksi ja aiempaa paremmaksi

Potilaat olivat tyytyväisempiä uuteen sisääntulomalliin

Lääkärit olivat tyytyväisiä uuteen potilaiden lajittelukäytäntöön

Potilaiden jakautuminen eri triageluokkiin:

Käyntejä 26 000 (2015)

Lisäksi noin 1000 triagesta käännytettyä (4%)

POTILASTURVALLISUUS(=LAATU)

Odotusaika triageen lyhentyi merkittävästi

Läpimenoaika lyhentyi

ESI-triage osoittautui aiempaa menetelmää luotettavammaksi

Uusi Triage-hoitaja-malli osoittautui tehokkaaksi ja aiempaa mallia merkittävästi laadukkaammaksi

Vuoden 2015 aikana ei yhtään merkittävää haittatapahtumaa virheellisen triage-arvion vuoksi

Miten osoitetaan? Vaikuttavuus?

POTILASTYYTYVÄISYYS(=OSA LAATUA)

Odotus triageen lyhentyi

Läpimenoaika lyhentyi

Potilasta ei pompoteltu enää eri organisaatioiden välillä

Potilas sai käynnistään vain yhden laskun

Negatiivisen palautteen määrä merkittävästi vähentyi

Lähinnä pitkään odotusaikaan liittyen

Positiivisen palautteen määrä lisääntyi

Laaduntarkkailussa akuuttiklinikka sai hyvät tulokset

• Ensihoidon triage/päivystyksen triage

• Tekevätkö jo matkalla, tai päivystyksessä itsenäisesti?

• Säästyy aikaa ja hoitajia

• Osuvuus? Tietokoneavusteiset triaget?

• Ensihoito luovuttaa potilaan

• Kirjaako samalla sisälle ja vie oikealle paikalle

• Säästyy aikaa ja hoitajia

• Ensihoito vie potilaan läpi päivystyksen?

• Mitä tutkimuksia voi tehdä jo ennen kuin potilas siirretään sairaalan baareille?

• Ensihoidon ja päivystyksen välinen yhteistyö, henkilöstön yhteiskäyttö, triagessa apuna?

• Digitalisaation ja teknologian hyödyntäminen triagessa ja päivystykseen ottamisessa? Esim. IBM Watson

tekoäly?

• Tarvitaanko triagea?

MUITA KEHITETTÄVIÄ PROSESSEJA ESIM.

LÄHTEETESI HANDBOOK

ESI TRIAGE COURSE

Minna Kemppainen, Triage –koulutusmateriaali, HUS (2014)

STM:n kiireellisen hoidon asetus 782/2014

A comparison of a formal triage scoring system and a quick-look triage approach

Betz yms. European Journal of Emergency Medicine. 2016.

http://journals.lww.com/euro-emergencymed/Abstract/2016/06000/A_comparison_of_a_formal_triage_scoring_system_and.6.aspx

The Copenhagen Triage Algorithm: a randomized controlled trial

Hasselbalch yms. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine. 2016.

https://sjtrem.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13049-016-0312-6

An Electronic Emergency Triage System to Improve Patient Distribution by Critical Outcomes

Dugas yms. The Journal of Emergency Medicine. 2016.

http://www.jem-journal.com/article/S0736-4679(16)00152-9/abstract

Outcomes for Emergency Severity Index Triage Implementation in the Emergency Department

Mirhaghi yms. Journal of Clinical & Diagnostic Research. 2015

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4437092/

KYSYMYKSIÄ?

KIITOS

sanna.kallankari@sehl.fi