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Escola Superior de Ciências da saúde – ESCS
Caso ClínicoPaula Veloso Aquino – 01/0063
Orientadora – Dra. Elisa de Carvalho
Internato 6°ano – Pediatria – HRAS
Dezembro, 2006
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Caso Clínico Data da internação: 20/11/06 Data da história: 21/11/06
Identificação M.E.S.P.B., 11meses , sexo feminino Data de nascimento: 14/12/05 Natural e procedente: Gama – DF
Mãe: 22anos, dona de casa (informante). Pai: 23 anos, auxiliar de cozinha.
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Caso Clínico QUEIXA PRINCIPAL:
Diarréia há 15 dias
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Caso ClínicoHDA:
Mãe refere que há 15 dias a criança apresentou quadro de diarréia com fezes líquidas e restos alimentares, sem sangue ou muco, cerca de 5 a 7 episódios ao dia.Concomitantemente apresentou distensão e desconforto abdominal além de eructações com odor ruim e hiporexia.
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Caso ClínicoHDA:
No 2° dia de evolução do quadro a mãe levou a criança a um médico, quando foi feita hipótese diagnóstica de virose e receitada terapia de reidratação oral (TRO) e dimeticona. Como na houve melhora do quadro clínico a mãe procurou atendimento médico outras vezes porém a conduta foi mantida.
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Caso ClínicoHDA:
Há 03 dias, além da diarréia e distensão abdominal, a criança passou a apresentar febrícula (37°C a 37,5°C) e vômitos pós-prandiais cerca de 03 vezes ao dia. Procurou então PSI do HRAS, onde foi internada para investigação diagnóstica e tratamento.
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Caso ClínicoRevisão dos Sistemas Geral:
Criança com história de baixo ganho ponderal desde os 04 meses de vida (desmame)
Sist. Cardiovascular e respiratório: Nega queixas. Sist. Digestivo:
Diarréia, vômitos e hiporexia (vide HDA) Refere que criança costumava se alimentar muito bem.
Sist.Urinário: Refere urina clara e abundante. Nega disúria e infecções prévias.
Sist. Locomotor: Nega queixas. SNC: Nega queixas
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Caso ClínicoAlimentação: Leite Materno Exclusivo: 03 meses LM
total: 07 meses Desmame: Nestogeno®, frutas e papa
salgada. Alimentação atual: Nestogeno® (2
mamadeiras ao dia) e alimentação habitual da família (arroz, feijão, carne, legumes, verduras, frutas)
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Caso ClínicoAntecedentes obstétricos: Mãe G3 P3 (N 1 C 2) A 0 (PN →natimortos
gemelares - IG:05 meses) Pré-natal: 12 consultas Sorologias: normais (sic) TS: Mãe: A + Criança: A - Infecções maternas: ITU, leucorréia, infecção
dentária e de orofaringe. Drogas na gestação: Amoxicilina, creme vaginal,
dipirona, sulfato ferroso Parto cesáreo, a termo (38 sem) , bolsa rota no ato,
chorou ao nascer, Eliminação de mecônio ao nascer. Teste do pézinho – normal
Peso: 4.450g PC: 36,5 cm Estatura: 52 cm
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Caso ClínicoAntecedentes pessoais:
Refere vários episódios de quadros gripais, amigdalite e otite.
Nega internações prévias, cirurgias e hemotransfusão e alergias.
Vacinação atualizada, incluindo vacina para rotavírus (faltam : febre amarela e tríplice viral com 01ano de idade).
Desenvolvimento neuropsicomotor: normal.
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Caso ClínicoAntecedentes Familiares: Pais saudáveis, negam tabagismo e etilismo Irmão (4 anos) : saudável Avó materna: HAS Avô e tio paternos: Asma Avó paterna: DMAntecedentes sócio-econômicos: Reside em zona urbana, em casa de alvenaria,
>10 cômodos (05 moradores) Água mineral, rede de esgoto, luz elétrica, coleta
de lixo. Nega animais em peridomicílio
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Caso Clínico – Exame FísicoPeso: 8.010g Estatura: 70 cm PA: 126/63 mmHg BEG, hipocorada (+/4+), anictérica, acianótica,
normohidratada, afebril, eupneica, hipoativa (+/4+), reativa, hipotrófica (+/4+). Linfonodos impalpáveis. Fácies atípico. FC: 126 bpm FR: 28 irpm
Pele: áreas de aspereza em região lombar e abdome.
Orofaringe, Ap. respiratório e cardiovasc.: normais Abdome:Abdome: globoso, distendido (++/4+), RHA +, globoso, distendido (++/4+), RHA +,
normotenso, indolor à palpação, fígado palpável a normotenso, indolor à palpação, fígado palpável a 02 cm do RCD, baço impalpável, sem massas 02 cm do RCD, baço impalpável, sem massas palpáveis.palpáveis.
Genitália externa: normal. Sem dermatite. Extremidades: bem perfundidas e sem edema. SNC: sem sinais de irritação meníngea.
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Curva ponderal
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Conduta:21/11/06 Hidratação venosa Ampicilina + gentamicina Hidrolisado protéico exclusivo (Alfarré) Sintomáticos Solicitado exames:
Hemograma completo EPF Eletrólitos Anticorpos antiendomísio e antigliadina Teste do suor
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Exames Complementares
20/11/06 22/11/06Hm 4,42 3,99
Hb(g/dl) 10,7 9,9Ht % 32,7 29,8
Plaquetas 486.000 369.00Leucócitos 17.100 14.400
Seg. % 47 54Bast %. 16 05Linf. % 31 35Eos. % 01 04
Mono. % 02 02Linf. Atípicos % 01 -
Metamielócitos% 02 -
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Exames Complementares
Imunoglobulinas (22/11/06) IgA – 138,00 mg/dl IgG – 1.450,00 mg/dl IgM – 128,00 mg/dl
20/11/06 22/11/06Na 132 132K 4,5 4,0Cl 110 106Ca - 10,2VHS 12 -
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Exames Complementares Raio X de abdome
(20/11/06): Aumento de
resíduo fecal em cólon descendente e reto sigmóide.
Demais aspectos preservados.
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Caso Clínico - Evolução 22/11/06
Ampicilina + gentamicina(D2) Dieta: hidrolisado protéico exclusivo (aceitação
parcial) 2 evacuações líquidas Melhora parcial da distensão abdominal
23/11/06 Suspenso antibióticos Dieta: hidrolisado protéico exclusivo (boa
aceitação) Persistência da distensão abdominal
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Caso Clínico - Evolução 24/11/06
Dieta: hidrolisado protéico + hipoalergênica 1 evacuação líquida Persistência da distensão abdominal
25/11/06 Dieta: hidrolisado protéico + hipoalergênica Não evacuou Persistência da distensão abdominal Pico febril – 37,8°C (à tarde)
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Caso Clínico - Evolução 26/11/06
Dieta: hidrolisado protéico + hipoalergênica Pico febril – 37,8°C (a tarde) evacuação e diurese normais Persistência da distensão abdominal
27/11/06 Dieta: hidrolisado protéico + hipoalergênica 3 evacuações de consistência normal Persistência da distensão abdominal Sem febre
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Caso Clínico - Evolução 28/11/06
Dieta: hidrolisado protéico + hipoalergênica Persistência da distensão abdominal Sem diarréia ou vômito Alta médica
Orientada a usar fórmula à base de soja sem lactose
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Resumo clínico:
Diarréia DistensãoAbdominal Vômitos
Baixo Ganho Ponderal
Agudo:
Crônico:
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Diarréia Diarréia aguda
< 14dias.
Diarréia persistente > ou = 14 dias.
Diarréia crônica Período > 30 dias OU 3 ou mais episódios nos últimos 60 dias.
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Diarréia Persistente Segundo OMS:
Episódio diarréico de início agudo de etiologia presumivelmente infecciosa, com duração superior ou igual a 14 dias
Exclui:Casos de início insidioso,evolução crônica e/ou recorrente com características de processos de má absorção determinados por doenças hereditárias, doença celíaca, e outras desordens alérgicas ou hereditárias.
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Diarréia Persistente ““Ponto de corte” = 14 diasPonto de corte” = 14 dias
Taxas de mortalidades em crianças com diarréia:
Duração < 14 dias
Duração > ou = 14 dias
0,8 %
14 %
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Diarréia Persistente Fatores de risco:
Característica do episódio agudo Sangue, muco, vômitos , freqüência ↑ evacuações
Lactente jovem Desmame precoce Desnutrição Baixo peso ao nascer Infecções prévias Uso de antibióticos no período agudo Função imunitária deficiente Condições socioeconômicas e culturais
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Diarréia PersistenteEnteropatógenos associados: E.coli enteroaderente (fimbrias rígidas)
Enterotoxinas e citoxinas com liberação de mediadores inflamatórios e IL8 → lesão da mucosa intestinal
Cryptosporidium sp Moderada enteropatia com ↓ da altura das vilosidades
intestinais e ↓ da atividade das dissacaridases levando a um desequilíbrio entre absorção e secreção, má absorção e tendência a quadro persistente
Outros: Salmonella sp, E. coli enteropatogênica clássica,
Aeromonas sp, Giardia lamblia, Shigella sp e Klebsiella sp Adenovírus e Astrovírus
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Diarréia PersistenteDiagnóstico: Pesquisa de enteropatógeno em fezes
Coprocultura, EPF, pesquisa de Cryptosporidium, pesquisa de vírus.
Avaliação de absorção: D-xilosemia de 1ª hora após sobrecarga oral, Biópsia – mucosa intest. delgado e reto – colite
alérgica ou infecciosa? Avaliação nutricional- antropometria
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Fisiopatologia Agressão infecciosa inicial leva a disfunção intestinal o que determina quadro diarréicoPersistência do quadro se deve a fatores que perpetuam a lesão da mucosa intestinal e/ou dificultam sua recuperação
Atrofia vilosaHiperplasia de criptas↓ Borda em escova↓ Enzimas intracelulares e digestivas (dissacaridases)
↓ Absorção proteínas, gordura e carboidratos → ↓ recuperação mucosa
Hiperproliferação bacteriana
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Diarréia PersistenteDiagnóstico diferencial:
Doenças de origem genética Alergias alimentares Doenças imunes / inflamatórias Alterações da microflora intestinal Alterações da motilidade intestinal Infecções em imunodeficientes
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Diagnóstico DiferencialDoenças de origem genética Cloridrorréia congênita Doença de inclusão das microvilosidades Diarréia perdedora de sódio Intolerância a dissacarídeos Deficiência congênita de lactase Má-absorção de glicose-galactose Fibrose Cística
•Diarréia grave ,desidratação recidivante•Distensão abdominal•Angiopatia•Prematuridade•Alcalose, hiperaldosteronismo
•Atrofia vilositária•Diarréia persistente•Desidratação, desnutrição•Alta mortalidade precoce•Biópsia intestinal: inclusões intracitoplasmáticas na borda em escova dos enterócitos
•Diarréia secretora grave no período neonatal•Distensão abdominal•Antecedente de poliidrâmnio•↑ sódio e bicarbonato nas fezes
•Diarréia, intolerância aos dissacarídeos•Calculose renal•Deficiência de lactase-isomaltase
Diarréia no período neonatal Deficiência de lactase Acidose metabólica
Diarréia crônica grave Desnutrição Desidratação hiperosmolar Acidose metabólica Glicosúria moderada intermitente Alterações testes de absorção oral da glicose
Déficit de crescimentoRepercussões cardiorrespiratóriasRepercussões digestivasRepercussões genitourináriasAlterações laboratoriais
Autossômicas recessivasAutossômicas recessivas
Não há história de Não há história de consangüinidadeconsangüinidade
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Diagnóstico Diferencial Fibrose Cística (FC)Fibrose Cística (FC) 1:25 pessoas – heterozigotas 1:2500 nascidos vivos → FC Mutação gene FS1 – codifica proteína
reguladora da condutância transmembrana Alteração transporte de água e eletrólitos
nas células do aparelho respiratório, digestório, hepatobiliar, reprodutor e das glândulas sudoríparas
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Diagnóstico Diferencial FC – Quadro Clínico na criançaFC – Quadro Clínico na criança Início nos primeiros meses de vida Atraso eliminação mecônio, icterícia
prolongada, anemia, hipoproteinemia Tosse (tipo coqueluche) broncoespasmo ou
broncopneumonias de repetição Sintomas de insuficiencia pancreatica:
Fezes volumosas, brilhantes, aderentes, odor fétido - diarréia crônica
Parada de ganho ponderal (apetite preservado) Distenção abdominal moderada
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Diagnóstico DiferencialDoenças de origem genética Cloridrorréia congênita Doença de inclusão das microvilosidades Diarréia perdedora de sódio Intolerância a dissacarídeos Deficiência congênita de lactase Má-absorção de glicose-galactose Fibrose Cística
Teste do suorNaCL > 60 mEq/l em 2 testes em dias consecutivos
Solicitado teste do suor -21/11/06Ainda não Realizado
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Diarréia PersistenteDiagnóstico diferencial:
Doenças de origem genética Alergias alimentares Doenças imunes / inflamatórias Alterações da microflora intestinal Alterações da motilidade intestinal Infecções em imunodeficientes
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Diagnóstico DiferencialAlergias alimentares Alergia a proteínas da dieta Doença CelíacaIntolerância ao glúten. Fatores genéticos e ambientais - Enteropatia inflamatória em intestino Prevalência – 1:100 indivíduos Desmame precoce, época introdução do glúten e sua quantidade, enteroinfecções e parasitoses intestinais – desencadeamento de DC em indivíduos susceptíveis QC: diarréia crônica, irritabilidade, má evolução pondero-estatural e ↑ do volume abdominal
Comuns em crianças, QC muito variável:Tipo imediato: início minutos até 2horas: vômitos em jato, dor abdominal e diarréiaTipo retardado: início horas após contato. Enterites ou colites freqüentes nos primeiros meses após introdução alimento nocivo →Perda GI de sangueDiarréia, anorexia e retardo no crescimento.
Possíveis
Diagnóstico:Inespecíficos: anemia (↓ Fe e ác. fólico), ↑TP (↓vit K)hipocalcemia, hipofosfatemia, ↑ fosfatase alcalina (↓ vit D), hipoproteinemia Curva absorção D-xilose, teste de tolerância a lactose, dosagem de gordura fecalEspecíficos: anticorpo antigliadina, anticorpo antiendomísio, anticorpo antitransglutaminase
(21/11/06) Solicitado: antiendomísio e antigliadina – não realizados
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Diarréia PersistenteDiagnóstico diferencial:
Doenças de origem genética Alergias alimentares Doenças imunes / inflamatórias Alterações da microflora intestinal Alterações da motilidade intestinal Infecções em imunodeficientes
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Diagnóstico DiferencialDoenças imunes / inflamatórias Doença inflamatória intestinal2 formas: Retocolite ulcerativa e doença de CrohnMultifatorial: fatores genéticos, imunológicos, ambientais, dietéticos, moduladores e permeabilidade intestinalQualquer idade, predomínio adultos jovens
Retocolite UlcerativaQC: dor abdominal,diarréia com ou sem sangue, tenesmo e urgência para evacuar, evacuações noturnas, anorexia, náuseas, vômitos, aftas orais, queilite angular, perda de peso, icteríciaArtrite do quadril e joelhos, conjuntivite, pioderma gangrenosoRaio X: colite superficial. Tardiamente: perda de haustrações, encurtamento cólon, pseudopólipos
Doença de Crohn Acomete qualquer região do TGI: crianças - +freq. Íleo e cólon direitoDor abdominal, diarréia contínua ou intermitente volumosa (delgado) ou de pequeno volume (grosso), anorexia, náusea, vômitos, doença perinealManifestações articulares, dermatológicas, lesões oculares
Diagnóstico:Laboratorial: anemia hipocrômica e microcítica, trombocitose , ↑ do VHS e hipoalbuminemiaAnticorpos: pANCA (RCU) e ASCA (DC)
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Diarréia PersistenteDiagnóstico diferencial:
Doenças de origem genética Alergias alimentares Doenças imunes / inflamatórias Alterações da microflora intestinal Alterações da motilidade intestinal Infecções em imunodeficientes
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Diagnóstico DiferencialAlterações da microflora intestinal Enteropatia ambiental Colite pseudomembranosaAlterações inespecíficas do intestino delgado,
funcionais e morfológicas, com ou sem clínica reversíveis espontaneamente com a mudança para um ambiente com boas condições de salubridade
Intensidade variável (leve a grave), afeta crianças de ↓ nível socioeconômico, com ↑ taxa de contaminação ambiental, sem saneamento básico, ingestão alimentar deficiente, desmame precoce
Surtos diarréicos de repetição ou diarréia crônica
Condição grave do cólon – morte do tecido local por complicação de terapia com antibióticos Clostridium difficile – presente normalmente no intestino de 10% da população, cresce excessivamente na presença de antibióticos, e liberam toxina responsável pelos sintomas Rara em bebês < 12 meses – proteção pela presença dos anticorpos maternos
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Diarréia PersistenteDiagnóstico diferencial:
Doenças de origem genética Alergias alimentares Doenças imunes / inflamatórias Alterações da microflora intestinal Alterações da motilidade intestinal Infecções em imunodeficientes
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Diagnóstico DiferencialAlterações da motilidade intestinalAganglionosePseudo-obstruçao intestinal crônicaSíndrome do cólon irritávelDoença de Hirschsprung - Aganglionose intestinal congênita•QC variável – depende extensão e espasticidade da zona aganglionar•ausência de eliminação de mecônio nas primeiras 48hs•constipação intestinal progressiva com aparecimento de megarreto•Períodos assintomáticos intercalados com períodos de distensão e diarréia.
Síndrome com sinais e sintomas persistentes ou intermitentes de obstrução intestinal sem causa
mecânica originada por alterações neuromusculares de qualquer parte do tubo digestivo.
Manifestações gastro-intestinais crônicas ou recorrentes não associadas a alteração bioquímica ou estrutural conhecida (dor e distensão abdominal, ↑ da freqüência evacuações e fezes amolecidas e com muco) Mais freqüente sexo feminino e fim da adolescência É diagnóstico de exclusão
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Diarréia PersistenteDiagnóstico diferencial:
Doenças de origem genética Alergias alimentares Doenças imunes / inflamatórias Alterações da microflora intestinal Alterações da motilidade intestinal Infecções em imunodeficientes
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Diagnóstico DiferencialInfecções em imunodeficientes AIDS Imunodeficiências (déficit de IgA
secretora, agamaglobulinemia, etc.)
22/11/06IgA 138 mg/dlIgG 1.450 mg/dlIgM 128 mg/dl
Normais
- Sorologia materna negativa na gestação
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Diarréia PersistenteDiagnóstico diferencial:
Doenças de origem genética Alergias alimentares Doenças imunes / inflamatórias Alterações da microflora intestinal Alterações da motilidade intestinal Infecções em imunodeficientes
Fibrose Cística
Doença CelíacaAlergia a proteína da dieta
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Diagnósticos Possíveis
Diarréia persistente pós enterite
Fibrose Cística
Doença Celíaca
Alergia a proteína da dieta
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Provável
Não podemos descartar:
Diarréia persistente pós enterite
Fibrose Cística
Doença Celíaca
Alergia a proteína da dieta
Epidemiologia Fatores de risco
Necessária maior investigação
→ Mais freqüente< 1 ano, Desmame precoce Vômitos
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Obrigada !