esclerose tuberosa ou molÉstia de bourneville...ba l ze r & menetrier 15, em 1885, descreveram...

Rev. Inst .• Aâolto Lutz22/23:7-56, 1962-63.

ESCLEROSE TUBEROSA OU MOLÉSTIA DE BOURNEVILLE (a)

TUBEROUS SCLEROSIS (BOURNEVILLE'S DISEASE)

RUY PIAZZA (b)URSULINA PENTEADO BUENO (c)

SU1IMAHY

The authors studied five cases of tuberous sclerosis, three of which weresubject of complete anatomicopathological macro anel microscopic examination.The cutaneous lesions suggested that the process was essential1y a metabolic disor-der due to vascular malformations of the tissue from the affected organs. Thisassumption was reinforced by microscopic examination of encephalic lesionsthat showed that the "monstruous cells" are degenerated elements of the threecellular lines generating the nervous system and that the vessels of this tissue aremalformed, similarly to what happens in the skin. Finally the study of renaltumors of the disease revealed beyond doubt its malformed vascular origino

With basis in this findings the authors built a new pathogenic conception,explaining the disease and ernbodying all its manifestations.

I -- . GENERALIDADES

A Esclerose Tuberosa é uma doença dosistema nervoso central, heredo-farniliar,que se caracteriza por uma tríade sinto-matológica - debilidade mental, epilepsiae adenomas sebáceos simétricos da face- acompanhada, em geral, de alteraçõesde desenvolvimento corpóreas, externase internas.

Recebeu esta doença várias denomina-ções, prevalecendo, porém, a de Escle-rose Tuberosa ou Moléstia de Bourne-ville.

Essa doença logrou logo individuali-zação nosológica desde as comunicaçõesde BOURNEVILLE 26 e seu discípuloBRISSAUD 27, os quais em 1880-1881

fizeram a descrição anátomo-clínica dosprincipais sintomas encontrados em setepacientes.

Êsses autores referiram-se aos achadosde necrópsia, isto é, às lesões nodularesde esclerose encontradas no encéfalo eàs manifestações delas decorrentes, a de-bilidade mental e a epilepsia.

Aos poucos, novos sintomas foram sen-do conhecidos e alguns, tidos como pa-tognomônicos, passaram a integrar seuquadro clínico.

B A L Z E R & MENETRIER 15, em1885, descreveram lesões cutâneas, osadenomas sebáceos, que receberam o no-me dêstes autores.

(a) Parte dêste trabalho. sob o título de "Contribuição ao estudo da esclerose tuberosa" foilaureado em 1960 com o prêmio "Fausto Guerner", do Centro de Estudos Franco da Rocha.Aprofundado o estudo histopatológico e enríquecida a teoria patogênica de novos argumentos,o trabalho, ainda inédito, foi apresentado à Academia Nacional de Medicina onde lhe foi outor-gado o prêmio "Alvarenga" de 1963.

(b) Chefe do Laboratório de Anatomia Patológica do Hospital Juqueri, em regime de tempointegral.

Livre-Docente de Patologia Geral da Faculdade de Medicina de Sorocaba.Livre-Docente de Patologia Geral e Anatomia Patológica da Faculdade de Medicina da Uni-

versidade de São Paulo.Ex-Professor Contratado de Histologia e Embriologia da Faculdade de Medicina de Sorocaba.(c) Diretora do serviço de Psicopatologia Infantil do Hospital Juqueri.

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PIAZZA, R. & BUENO, U.P. - Esclel'ose tuberosa ou moléstia de Bourneville. Rev. Inst. AdolfoLutz 22/23:7-56, 1962-63.

Em 1890, PRINGLE 6r fêz referênciaa outra variedade de adenomas sebáceosfaciais. Deve-se, porém, a VOGT 76, em1908, segundo CRITCHEY & EARL 32,a introdução dessas lesões no quadro sin-tomatológico da doença.

Em 1921, van der HOEVE 73, ao en-contrar tumores retinianos em cinco pa-cientes de Esclerose Tuberosa, admitiuserem êstes sintomas de grande valordiagnóstico e denominou êsse quadro"facomatose retiniana de Bourneville",em homenagem ao descobridor da en-fermidade.

PELLIZZI58, a quem se devem em1901 os primeiros estudos histo-patológi-cos das lesões dos centros neTVOSOSnosportadores desta moléstia, destacou asheterotopias das substâncias branca e cin-zenta das circunvoluções, chamando-as de"histioatipia cortical disseminada".

Citam-se ainda outros nomes como ode N euro-displasia Ectodérmica (v a nBOGAERT 72) e de Neurospongioblas-tose Difusa (FERRARO 36).

SHERLOCK 68, em 1911, propôs o têr-mo "epilóia" para designar a tríade clás-sica - adenomas sebáceos, oligofrenia eepilepsia.

Depois que BIELSCHOWSKY 17 e 18,

seguido por AYALA & SABATUCCp3,correlacionou a Escler ose Tuberosa àMoléstia de von Recklinghausen, outrasdenominações foram propostas, comoNeurotibromctoeis Universalis, quandoambas coexistem. Quando van derHOEVE 73 assinalou a presença de tu-mores retinianos (facomas) em ambos osprocessos, propôs o nome de Phakoma-tosis Bourneville para a primeira e dePhakomatosis von Recklinghausen paraa segunda, reunindo ambas sob a desig-nação de .Phakomatosis.

Estudo Clínico Geral

A Esclerose Tuberosa é uma entidademórbida complexa e polissintomática, po-dendo manifestar-se por lesões cutâneas,viscerais, ósseas, oculares e neuropsíqui-caso

O início do aparecimento dos sintomascutâneos é variável: mais comumente

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se manifestam depois dos cinco anos;todavia, já foram constatados em recém--nascidos, conforme comunicação deGARCIN et alii 3D, em que pai e filhaapresentavam, desde o nascimento, ade-nomas sebáceos da face e outras lesõesda pele.

A oligofrenia verificada nestes doentespode variar do grau da debilidade mentalao da idiotia.

A epilepsia geralmente se manifesta apartir dos dois anos, mas pode aparecerem recém-nascidos e, excepcionalmente,só depois dos trinta e cinco anos; apre-senta-se sob formas diversas, desde equi-valentes até crises típicas e completas.Êstes sintomas, debilidade mental e epi-lepsia, quando associados aos adenomassebáceos, constituem a chamada formaclássica ou típica, de fácil diagnóstico,quando as lesões são flóridas e bem exte-riorizadas.

Entretanto, as formas mais freqüentessão as frustras ou incompletas, muitas vê-zes de difícil diagnóstico. Às vêzes po-dem aparecer um ou dois sintomas con-siderados secundários, ou casos de epi-lepsia e oligofrenia sem adenomas sebá-ceos ou produções similares, sendo nestesdoentes diagnosticada a natureza da mo-léstia somente post-rnortem, quando au-topsiados.

Sindromas neurolôçicae e psiquiátricas

A oligofrenia, mais ou menos acen-tuada, está presente na maioria dos ca-sos de Enfermidade de Bourneville; ma-nifesta-se na infância e agrava-se com oevolver dos anos, podendo chegar à de-mência, mormente quando associada àepilepsia.

A epilepsia pode apresentar-se sob di-versas formas: equivalentes, tipo Bra-vais, grande mal ou ainda sob a forma deepilepsia psíquica, com episódios confu-sionais. As crises convulsivas podem de-saparecer subitamente e ocorrerem re-missões prolongadas de vários anos.

Muitos autores fazem referência à fal-ta de personalidade e do caráter epilépti-co, nestes doentes.

CRITCHLEY & EARL 32, em 1932,descreveram casos de psicoses de tipo

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primitivo, semelhantes ao da esquízofre-nia catatônica. A catatonia pode apresen-tar-se desde o grau leve ao da verdadeirarigidez com flexibilidade cérea.

Os autores chamam ainda a atençãopara a tendência negativista apresentadapor muitos doentes.

A excitabilidade e x t r e m a (MI-CRA UX 0G), com períodos de exacerba-ção e agitação, é observada com fre-qüência.

Modificações da afetividade, formas de-pressivas ou maníacas têm sido relatadas.

Dos vinte e nove casos estudados porCRITCHLEY & EARL 32, apenas umera mentalmente são. Estes autoresacham que muitos casos da forma frus-tra, cujos portadores são tidos como men-talmente sãos, se fôssem submetidos aacuradas pesquisas psicológicas, revela-riam deficit mental.

As manifestações neurológicas estãoausentes em numerosos casos, porémpodem ser encontradas sob a forma dehi potonia, hipertonia, paralisia flácidaou espástica ele um membro ou de vários.As paralisias e hipertonias são notadas,geral men te, no estado avan çado ou finalda moléstia.

Alterações de desenooluimenio

As mal-formações dos centros nervo-sos são freqüentemente encontradas.Podem ocorrer agenesias de um hemis-fério, de um lobo, do corpo caloso, dopedúnculo cerebral, de uma ou mais cir-cunvoluções, apresentarem-se estas ir-regularmente soldadas, hidrocefalia con-gênita etc. No aparêlho digestivo, fu-são dos lóbulos hepáticos, baços supra-numerários e megacécum. Na esfera ge-nital, ovários císticos e agenesias. Noesqueleto, macro ou microcefalia, assi-metria craniana e facial, apófise cristagalli muito desenvolvida, palato em ogi-va, espinha bífida, hiperostose e pneu-matização óssea. Estas duas últimas al-terações são encontradas com relativa fre-qüência em membros, mãos, pés e na cai-xa cr aniana, podendo verificar-se, nummesmo caso, zonas de espessamento e derarefação, alternadas com zonas de tecidonormal.

Na calota óssea, estas lesões aparecemàs vêzes nas radiografias com o aspectode flocos de algodão, devido à presençade ilhotas de rarefação e outras de con-densação, sendo consideradas como umdos sintomas característicos da moléstia.

ROSS & DICKERSON 65, em vinte ecinco casos, encontraram apenas cincocom radiografias normais; os demaisapresentavam espessamento e os sinaisele flocos de algodão já anteriormentedescritos por PINCHERLE 59 e YAKO-VLEV & CORWIN 78.

Lesões cutâmeas

Os sintomas cutâneos aparecem em70;10 dos casos. Dêstes, dois são tidoscomo patognomônicos da moléstia, osadenomas sebáceos da face e os tumoresungueais eleKoenen (van BOGAERT 72).

Conhecem-se três variedades de adeno-mas: tipo Balzer, de cór branca, apre-sentando hiperplasia atípica dos folículospilo-sebáceos; tipo Pringle, semelhante àanterior, porém apresentando ainda nu-merosas teleangiectasias capilares, de co-loração variando do rosa ao vermelho oucastanho avermelhado; tipo Hallopeau--Lêr edde 43, formações de consistênciadura, com predomínio de proliferação fi-brosa. Os adenomas sebáceos localizam--se simetricamente na face, nos sulcosnaso-genianos, mentonianos e sóbre o na-riz, disposição esta que lembra a formade uma borboleta. Às vêzes estas lesõesse estendem por tôda a face e pescoço.CAROL 30 e TOURAINE 70 fazem refe-rência a achados semelhantes na mucosapala tina e na língua. Macroscópica-mente, apresentam-se como pequenos nó-dulos de consistência dura, variando seutamanho de uma cabeça de alfinete a umgrão de ervilha. São considerados ele-mentos neoplásicos.

Os tumores fibrosos peri-ungueais deKoenen aparecem em geral na segundadécada da existência. São pequenos nó-dulos arredondados, duros, que se fixamentre a matriz e as pregas ungueais. Po-dem aparecer isolados ou em grupos dedois a três, segundo TOCRATNE 70 e 71

são ângio-fibromas.

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Além dêstes elementos descritos, outrasformações cutâneas são notadas, que,quando associadas a outros sintomas, po-dem facilitar o diagnóstico: a chamada"peau de chagrin" é tida em destaque eapresenta-se sob o aspecto de placas cons-tituídas de múltiplos fibromas achatados,rugosos e ásperos ao tacto, localizando--se com freqüência na região lombar; ne-vos pigmentados, lisos ou pilosos; mol-luscum pendulum; hemangiomas; fibro-mas; manchas acrômicas ou hi perpig-mentadas; verrugas etc.

Tumoree viscerais

Nos rins, com freqüência, são encon-trados pequenos tumores congênitos, dis-seminados bilateralmente, conhecidospor fibro-mio-lipomas.

Fischer, citado por KOH 47, julga sersua freqüência de 60 a 800/0. Também po-dem aparecer hipernefromas e quistosurinarros. Êstes, quando muito numero-sos e de pequeno tamanho, dão origemaos rins polimicrocísticos.

No aparêlho circulatório, além dos an-giomas cutâneos, podem ser encontradasno miocárdio, com freqüência, pequenasformações turnorais congênitas - rab-domiomas - instaladas na parede ven-tricular, fazendo saliência na cavidade.Podem apresentar-se uma ou várias. Emgeral, ocasionam insuficiência cardíaca efalecimento precoce dos seus portadores.Às vêzes aparece o rabdomiossarcoma.

N os pulmões, têm sido relatados quis-tos fibrosos que nas radiografias apare-cem com o aspecto de pulmão alveolar(SAMUELSEN D6, ZACHRISSON &BERG 79 e VEJLENS & BERG 75) epodem às vêzes assemelhar-se aos acha-dos radiológicos da tuberculose pulmo-nar.

Têm sido descritos, ainda, tumores nofígado, baço, tireóide, útero e pólipos in-testinais.

Lesões oculares

Os tumores retinianos encontradosnos doentes de Esclerose Tuberosa, porvan der HOEVE 73 e 74, passaram a ter

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lugar destacado na sintomatologia. Po-dem apresentar-se como único sintomada moléstia (van der HOEVE).

São pequenos tumores achatados, decôr branca ou amarelada, às vêzes leve-mente salientes ou pedunculados. Nes-tes tumores encontram-se algumas vêzesdepósitos calcáreos. Quistos também po-dem aparecer com certa freqüência.

Aos achados tumorais, van der Hoevedeu o nome de facornas e, posteriormente,verificando encontrarem-se lesões seme-lhantes na neurofibrornatose de vonRecklinghausen e na angiomatose deHippel- Lindau, reuniu as três moléstiasno mesmo grupo, por possuírem tambémidentidade quanto ao caráter heredo-fa-mi liar e à origem mal-formativa, deno-minando-o phakomatosis.

Além destas lesões, podem ocorrer des-locamento da retina, degeneração ederna-tosa e perimaculitis.

Anatomia patológica

O exame macroscópico do encéfalo re-vela alterações, das quais destacaremosapenas as típicas, que fazem parte inte-grante do quadro de Esclerose Tuberosa.

No córtex, apresentam-se nodosidadesde côr branco-acinzentada, de formato ar-redondado ou oval, do tamanho aproxi-mado ao de uma avelã, de consistênciafirme, comparada por alguns à da borra-cha. Estas formacões estão dissemina-das no córtex em> número variável, ra-ras ou numerosas, já tendo sido encontra-das em um encéfalo 40 no dos idades (casode Globus 41). Além destas lesões, po-dem ser observadas áreas espêssas, escle-rosadas, sem limites precisos e integra-das nas circunvoluções. As leptomenin-ges nestas regiões mostram-se cornumen-te algo espessadas.

Nos ventriculos, são encontrados comfreqüência pequenos nódulos, às vêzesmais endurecidos que os do córtex, decór esbranquiçada, localizados em suasparedes e fazendo saliência na cavidade.N estes nódulos, existem comumente de-pósitos calcáreos na luz dos vasos, cons-tituindo as chamadas calcosferitas. Porvêzes, os nódulos, que se podem apresen-


tar isolados ou em grupos, bloqueiam asaída do líquido céíalo-raquidiano, oca-sionando hipertensão liquórica. Mais ra-ramente, estas formações se apresentamno cerebelo e na medula. Os nódulosventriculares podem ser constatados pelaventriculografia, cujas imagens dão aimpressão de uma série de "gôtas decêra", expressão esta pela qual são co-nhecidos em Radiologia.

Histologia patológicaA PELLIZZI 58 devemos os primeiros

estudos histopatológicos das lesões doscentros nervosos encontradas na Molés-tia de Bourneville. Aos cortes, as nodo-sidades corticais revelam alterações par-ticulares da arquitetura nervosa, as hete-rotopias, As camadas da substância bran-ca e cinzenta estão irregularmente dis-posta .• e mal delimitadas. Ilhotas de subs-tância cinzenta são encontradas na subs-tância branca, tornando-se difícil precisaros limites das mesmas. As heterotopiaspodem existir em outras áreas afetadas deesclerose, sem a presença das formaçõesnodulares. Constituem a chamada "his-tioatipia cortical disseminada" e podemser visíveis macroscópicamerite. Carac-terizam-se pela disseminação de célulasganglionares isoladas ou em grupos, nomeio da substância branca, podendo es-tas células sofrer processo de neuronio-fagia.

A proliferação glial, segundo BIELS-CHOvVSKY 19 e 21, é a lesão principalencontrada nos nódulos corticais. Muitascélulas gliais podem apresentar formasatípicas e multinucleadas (células multi-nucleadas de Bowndyk-Bastiaanse).

As células gigantes ou monstruosas sãofreqüentes nestas lesões e, segundoHARTDEGEN 44, são sinal caracterÍsti-co da enfermidade. Encontram-se isoladasou agrupadas. Para AUSTREGÉSILOFILHO 2.• o que caracteriza a EscleroseTuberosa são os distúrbios arquitetônicos,as células gigantes atípicas e os turbi-lhões gliais (turbilhões de Philippe).

Etiologia e Patogenia

A gênese desta enfermidade ainda per-manece obscura e objeto de estudos e

discussões. Entretanto, se não foi encon-trado o agente provocador, já se conhe-cem o comportamento e os efeitos da mo-léstia, como seu início na vida embrioná-ria e seu caráter hereditário e, portanto,familiar.

Quanto à patogenia, BOURNEVILLE& BRISSAUD 26 e 27, quando da descri-ção original da doença, consideraram-naproliferação inflamatória da neuroglia.

PELLIZZI, 58 em 1901, ressaltando apresença de numerosas células de cará-ter embrionário, a presença de célulasnervosas em plena substância branca e aalteração encontrada na seriação das ca-madas celulares corticais, atribuiu cará-ter disgenético à Esclerose Tuberosa,propondo a denominação de "histioatipiacortical disseminada".BIELSCHOvVSKY 17 e 23 a princípio

se opôs à teoria de Pellizzi e consideroua doença de caráter neoplásico, classifi-cando-a como "spongeoblastose"; depoisconsiderou-a de caráter misto, isto é, umprocesso displásico de tendência blasto-matosa.

Numerosos autores que estudaram oassunto apresentaram opiniões variadas:uns acompanham a teoria disgenética;outros, a neoplásica; outros, a mista deBielschowsky ; outros consideram o pro-cesso como sui generis, ocupando posi-ção intermediária entre as alterações dedesenvolvimento e as neoplasias ; outros,finalmente, acham que o processo nãopermite definição patogênica.

Tôdas essas teorias apoiam-se em ar-gumentos de ordem clínica, anatômica e,sobretudo, histopatológica.

A favor da temia mal-forrnativa dePellizzi, defendida principalmente porALZHEIMER 12, VOGT 76, GEIT-LIN 40, YAKOVLEV & GUTHRIE 77,

falam as alterações da cito-arquiteturaencefálica e as alterações de desenvolvi-mento corpóreo encontradas em algunsportadores da moléstia, como hipoplasiavascular, transposição dos grandes vasosda base do coração, polipose intestinal,spina bífida etc.

A teoria neoformativa, adotada porHARTDEGEN 44, TELATIN 69, GLO-BUS, STRAUSS & SELINSKY 41, entre

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outros, encontra apóio na coexistência deblastomas no próprio encéfalo e em vá-rios outros órgãos, sobretudo pele, cora-ção e rins.

A teoria mista de Bielschowsky, de-fendida por BOLSI 24, van BOGAERT 72

e outros, apeia-se, de um lado, na indis-cutível existência de alterações da histo-gênese do córtex cerebral, acompanhadade mal-formações corpóreas, e, de outro.na piora progressiva do estado mentaldos pacientes, acompanhada do agrava-mento dos sintomas decorrentes dos tu-mores cutâneos e viscerais, sobretudo docoração e dos rins.

A teoria que atribui à moléstia cará-ter sui generis defendida por MA TTIRO-LO & ZORINI 54 e por BABONNEIX 14,

estriba-se no fato de as células gigantescaracterísticas da mesma, encontradas noencéfalo, nunca apresentarem verdadeiratransformação neoplásica e as lesões tu-berosas nunca produzirem sintomas clíni-cos de compressão, tão característicos dostumores; por outro lado, o processo nãose-ria uma simples mal-formação, pois ês-ses elementos gigantes não são encontra-dos em nenhum momento da histogênesenervosa.

Entre os que acham que o processonão permite definição quanto à pato-genia, encontramos BRUSHFIELD &WYATT 28.

Quanto à alteração de desenvolvimen-to, alguns autores consideram-na resul-tante de um distúrbio embrionário queafeta os três folhetos primitivos, a saber,ectoderma (encéfalo, pele e retina), en-cloderma (pulmões e intestino) e meso-derma (rins e coração). São desta opi-nião, entre outros, FERIZ 35 e BABON-NEIX 14.

Outros, entretanto, consideram-na li-gada à disgenesia de um só folheto, asaber, o ectoderma (Displasia N eur oecto-clérmica de van BOGAERT 72). Outros,ainda, consideram o distúrbio embrioló-gico fundamental afetando dois folhetos,o ectodérmico e o mesodérmico (CAS-TELLINO 31 e CURTIUS 33).

Os autores que a consideram um dis-túrbio ernbriogênico encaram a moléstia

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como estacionária, desenvolvida tardia-mente no período fetal (pois as lesõesnão comprometem os sulcos primários esecundários do encéfalo, que se comple-tam aos 7-8 meses da vida intra-uterina),enquanto que os que a consideram umprocesso adquirido, evolutivo, encontramjustamente um dos argumentos mais for-tes para apoiar seu modo de entendê-Iano caráter progressivo que ela, em geral,assume.

Divergem também as opiniões, tantoentre os que defendem a teoria blastorna-tosa como a mista, quanto à natureza dotumor que afeta o sistema nervoso: unsconsideram-no de natureza glio-ganglio-nar (HARTDEGEN 44, FERRARO &DOO LITTLE 36), outros, essencialmen-te glial (BOLSI24).

Herediiariedsuie

Numerosos autores têm feito referên-cia ao caráter hereditário e, portanto, fa-miliar da Esclerose Tuberosa, dos quaisdestacamos Berg, Bastiaanse e Koenen,citados por LEY 49, KUFS 48, van BO-GAERT 72, ROSS & DICKERSON 6ó.

Êstes últimos relatam o resultado desuas pesquisas em vinte e cinco doentese em suas respectivas famílias, chegandoà seguinte conclusão: um era filho deepiléptico e nenhum dêles era filho depais que manifestavam a forma típica ouclássica da enfermidade. Entretanto, amaioria possuía familiares que apresen-tavam sintomas da forma frustra OÜ daforma típica.

CRITCHLEY & EARL 32, fazendopesquisas em 29 casos, verificaram que13 dos pacientes tinham algum antece-dente familiar de perturbações mentais enove possuíam familiares com a sintoma-tologia clássica ou frustra. Julgam êssesautores que existe evidente tara do tipopsicótico indeterminado entre os familia-res dos portadores da Moléstia ele Bour-neville.

Quanto ao caráter ela herança, diver-gem os autores, parecendo, porém, cons-tituir maior número os que admitem sera herança de caráter dominante, polirné-


rica (*), podendo, entretanto, aparecer emuma família, de forma isolada, com cará-ter de mutação.

Ou t r o s, entre os quais citaremosILLING 46, julgam ter a herança caráterrecessivo, tendo papel preponderante apolimeria e a mutação.

Magnífico é o estudo de BORBERG 25

sôbre a hereditariedade da M-oléstia deBourneville e suas correlações com a Mo-léstia de von Recklinghausen. Estudan-do 35 famílias em que havia casos daprimeira e 79 famílias, da segunda, che-gou às seguintes conclusões: a) heran-ça indiscutível de Esclerose Tuberosapor mais de três gerações em 6 famíliase possível em outras 4 famílias; b) au-sência de indícios de agravamento da do-ença de uma geração para as seguintes;c) falta de evidência de polimerismo;d) modo de transmissão sugestivo de do-minância, com grande variação de mani-festações; e) herança de tipo autossô-mico recessivo (heterossôrnico, isto é, li-gada ao sexo, ao que parece, fora de co-gitação); f) herança duvidosa em 4 fa-mílias e sem sinais da mesma nas restan-tes 21; g) provável mutação nestas úl-timas, dando-se o mesmo com o grupo deherança duvidosa; h) correlações entrea Esclerose Tuberosa e a Moléstia de vonRecklinghausen foram comprovadas - oque explica a semelhança de manifesta-ções - mas há independência genéticarecíproca entre ambas; i) associaçãocom outras facomatoses não foi compro-vada.

Supunha-se até há pouco tempo queesta moléstia se apresentava sómente naraça branca. Entretanto, recentes publi-cações revelam que a mesma pode apa-recer em qualquer raça e em quaisquerlatitude e longitude. A literatura nipô-nica descreve casos dessa enfermidadeem pacientes da raça amarela, de quedestacaremos a comunicação de KOH 47,

com referência a um casal de irmãos de10 e 13 anos, que apresentava forma clás-sica da moléstia. SAMPAIO, LUISI &SILVA 11 referem o caso de uma menina

de 5 anos, de côr preta. CABIESES--MOLINA 29 relatou o caso de uma me-nina de 10 anos, índia peruana, que apre-sentava a sintomatologia clássica.

Evolução

A evolução é lenta, progressiva e ossintomas vão fazendo sua aparição gra-dativamente. Quanto mais cedo apare-cem os sintomas, mais grave o prognós-tico. Há casos estacionários, pelo menosdurante os períodos em que foram obser-vados.

Os pacientes, de modo geral, não têmvida longa e muitos falecem na infância;no máximo, atingem a terceira década daexistência. A decadência física e psíquicaprocessa-se com o correr do tempo e mui-tos morrem em estado de caquexia; ou-tros, em estado epiléptico, de complica-ções pulmonares, dos tumores visceraisetc.

Terapêutica

A terapêutica visa apenas a mitigar ossintomas.

O tratamento das manifestações epi-lépticas é idêntico ao da epilepsia verda-deira, e conhecido.

FRIEDMAN 37, em 1939, publicou umtrabalho no qual faz referência a um pa-ciente que teve cessação das crises epi-lépticas logo após a aplicação de radio-terapia. Entretanto, somente depois doconhecimento de muitos casos, podere-mos admitir a eficácia dessa terapêutica.

Nos doentes com complicações turno-rais é indicado o tratamento cirúrgico.

As manifestações cutâneas, como papi-lomas, angiomas, neves, verrugas etc.podem ser tratadas pelo terrnocautério oucirurgia elétrica.

A educação e a instrução devem sertentadas quando o psiquisrno o permitir,sendo indicado o ensino individual ou emescolas especializa das.

(*) Polimeria é, em Genética, o fenômeno pelo qual o mesmo loeus cromosomico é ocupadopor mais de um gen. Significa que, para determinar um caráter, dois ou mais gens são ne-cessários.

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II - CASUíSTICA

CASO I

Resumo da observação

Identificação: M. M., 11 anos, côrparda, sexo masculino, brasileiro, inter-nado em 3-8-56, Data do falecimento:3-5-58.

A ntecedentes hereditários: não há re-ferências a moléstias de natureza neuro-lógica ou psiquiátrica na família; apenaso genitor padece de eczema crônico.

Antecedentes pessoais: crises convul-sivas desde os 12 meses de idade, comperda de consciência. Desenvolvimentomotor normal. Desenvolvimento psíquicoincompleto, tendo iniciado a fala aos 12meses, porém sem lograr pleno domínioela linguagem.

Exame psíquico: agitação psico-moto-ra. Desorientação alo e auto-psíquica.As funções intelectuais superiores apre-sentam-se profundamente comprometi-das, deficitárias, não logrando mais a ex-pressão pela palavra. Atitudes e compor-tamento pertinentes à idiotia. Humorcolérico. Agressivo. Rebelde a todo ocontacto com as pessoas, reage agressi-vamente quando estas tentam uma apro-ximação. Crises convulsivas típicas, vio-lentas e freqüentes.

Exame somático: orelhas acabanadas.Seborréia facial abundante, apresentandoa face aspecto untuoso e luzidio.

Exames complementares

N euro-ocular: reflexo foto-motor di-minuído em ambas as pupilas. Fundo deôlho: pupilas ligeiramente pálidas. Ele-troenceialoçrafia: suspeita de foco tem-poral esquerdo. Eletrocordioçramo.: ta-quicardia sinusal. Não há alteração queindique comprometimento do miocárdio.H ematológico: anemia normocrômica.Leucocitose e monocitose. Sangue: rea-ções sorológicas para lues, negativas.Liquor : normal. UTina: nada digno deregistro. Fezes: ovos de ancilostomídeos,Tricocephalus trichiurus e Trichomonasintestinalis. Glicose: dosagem no san-gue - 1,25g. Radiológicos: craniogramanormal. Extremidades ósseas normais.

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Idade óssea entre 9 e 11 anos. Campospulmonares: transparência normal do pa-rênq uima pulmonar.

Evolução

Março de 1957 - Surgiram na facealgumas tumorações agrupadas mas indi-vidualizadas, do tamanho de cabeça dealfinête, de côr ligeiramente mais clarado que a pele circundante - adenornassebáceos.

Setembro de 1958 - Os adenomas se-báceos adq uirirarn tonalidades rosadas.No tronco e na cintura pélvica surgiramalgumas manchas brancas, despigmenta-das. Os adenomas faciais aumentaramem número.

Maio de 1959 - Sujeito a freqüentesdesordens intestinais e, ainda pela evo-lução desta grave moléstia abiotrófica,foi o paciente emagrecendo e entrou emestado de caq uexia, O óbito ocorreu nodecurso de uma crise convulsiva.

COMENTÁRIOS DO PONTO DE VISTACLíNICO

Trata-se de um caso típico de Moléstiade Bourneville, com a tríade clássica -oligofrenia, crises convulsivas e adeno-mas sebáceos simétricos da face. Cha-mam a atenção no caso: 1) a extremaagressividade que o paciente sempre ma-nifestou; 2) o agravamento da deficiên-cia mental no decorrer da doença; 3) ocrescimento em número e a acentuaçãoda côr dos tumores faciais o que, aliadoao exposto na alínea anterior, traduz ocaráter progressivo do mal; 4) o tipoPringle dos adenomas da face; 5) o pa-ciente ser pardo, portanto, descendenteda raça negra.

Resumo da autópsia

Diagnósticos: anemia dos tegumentose elos órgãos internos. Adenomas sebá-ceos simétricos da face. Facoma retinia-no. Rins micropolicísticos, com fibromascorticais. Atrofia ela mucos a lingual.Ancilostomose e tricocefalose intestinais.Hipoplasia ela tireóiele. Caquexia,

PIAZZA, R. & BUENO, U.P. - Esclerose tuberosa ou moléstia de Bourneville. Rev. Inst. AdolfoLutz 22/23: 7-56, 1962-63.

Encéfolo: pesa 1.300 g. Apresentaexternamente: leptomeninge espessada;pólo occipital direito bífido; lobo tempo-ral direito constituído na face lateral qua-se exclusivamente por duas círcunvolu-

ções, pois a 3.a está apenas acenada epertence mais propriamente à base; res-tos da fossa silviana de ambos os lados;do lado esquerdo há uma fossa situadaentre a 1.a e a 2.a circunvoluções parie-

Fig. 1 - CASO I - Vistasuperior do encéfalo.

Fíg. 2 - CASO I - Vistainferior do encéfalo.

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Fig. 3 -- CASO I - Vista lateral esquerda do cérebro.

Fig. 4 - CASO I - Detalhe de uma tuberosidade cortical.

tais, no têrço posterior delas, para a qualconvergem pregas dessas duas circunvo-luções; as circunvoluções apresentamáreas endurecidas e de côr esbranquiçadamuito evidente; tal processo, por vêzes,acompanha a circunvolução por um longotrecho, caso em que a arquitetura da cir-cunvolução é mais ou menos conservada,apresentando-se apenas de aspecto mais

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grosseiro, sem dobras de enriquecimentoe de côr mais clara; outras vêzes, o pro-cesso é limitado a um trecho da circun-volução, caso em que forma uma espéciede ilhota bem individualizada e de cen-tro quase sempre umbilicado; em ambosos casos, a superfície lembra o aspectode couro cru; essas lesões, de um tipoou de outro, são encontradas em todos


os lobos cerebrais e em grande número;sendo à palpação de consistência muitoaumentada, transmitem ao órgão peculiardureza; o processo é tão intenso que po-demos dizer ser raro encontrarem-se tre-chos normais de circunvoluções. Aoscortes, os ventrículos são de capacidadenormal; nos cortes que incidem sôbre aslesões descritas, não se distingue mais olimite entre substância branca e cinzen-ta, pois há como que uma mistura deambas, formando u'a mancha esbran-quiçada de limites imprecisos; abertos osventrículos laterais, nota-se a presençade inúmeras tumorações esbranquiçadas,

apensas à parede, fazendo saliência naluz, sésseis, de tamanho variável entre ode uma ervilha e o de uma cabeça de al-finête; tais lesões não são encontradasno 3.° ventrículo e nem no 4.°, que apre-sentam, ambos, superfície lisa, úmida ebrilhante.

Globo ocular direito (retirado na oca-sião da autópsia e examinado após fixa-ção) : praticado um corte sagital, foi en-contrado na parede externa (face tempo-ral) um pequeno tumor de côr branca, dotamanho aproximado de uma lentilha, he-misférico, de superfície lisa, localizado na

Fig. 5

CASO I - Tumores da parede dosventrículos laterais, fazendo saliência

na cavidade.

Fig. 6CASO I - Facoma retiniano.

17

PIAZZA, R. & BUENO, U.P. - Esclerose tuberosa ou moléstia de Bourneville. Rev. Inst. AdolfoLliLZ: 22/23 :7-56, 1962-63.

Píg 7 - CASO I - Superfície externa e superfície de corte de rins em quese notam os "fibromas corticais" e os mícroquistos.

retina, séssil e fazendo saliência paradentro da cavidade do órgão.Rins: pesam 150 g cada. Ambos apre-

sentam, disseminados pela superfície e nointerior do parênquima, numerosos pe-quenos quistos de conteúdo líquido trans-parente, em geral do tamanho de umalentilha. Além dêstes micro-quistos, exis-tem alguns poucos tumores do tamanhode uma ervilha, de côr branca, consistên-cia firme, bem individualizados, distri-buídos pela cortical do órgão. O parên-quima restante é róseo-amarelado, devidoà anemia e à esteatose.

Medula espinhal: nada digno de nota.

COMENTARIOS SOBRE OS ACHADOSMACROSCóPICOS DA AUTóPSIA

Trata-se de um caso de Esclerose Tu-berosa ou Enfermidade de Bourneville,com lesões cerebrais, cutâneas, renais eretinianas muito características. Alémdisto, o doente apresentava intensa ane-mia generalizada, ligada à atrofia da mu-cosa gástrica e à parasitos e intestinal,com conseqüentes atrofia da mucosa lin-gual (língua calva) e esteatose de diver-sos órgãos. Êstes estados carenciais sãomuito encontradiços nos oligofrênicosprofundos, pela facilidade com que se in-festam, devido à expulsícia em que vi-

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vem e pela falta de iniciativa que difi-culta sua apropriada alimentação.

Quanto ao encéfalo, as lesões en-contradas são absolutamente típicas daenfermidade. Temos a assinalar, ainda.alterações de caráter disgenético, comopólo occipital bífido, restos da fossa si l-viana de ambos os lados e uma fossa si-tuada no lobo parietal esquerdo que con-firmam ser o órgão alterado constitucio-nalmente.

CORRELAÇõES ANATOMO-CLíNICAS

Da comparação entre o que foi obser-vado em vida e o exame post-mortem,podemos assinalar: 1) a idiotia está ex-plicada pela extensão das lesões cere-brais; 2) não se compreende a falta desintomas neurológicos imponentes pois,por exemplo, tôda a área motora estavaatingida e o paciente apresentava marchae movimentação normais; 3) não houve.correspondência entre os achados eletro-encefalográficos e as lesões, pois aq uêlesindicavam foco temporal e estas tomavamquase tôda a superfície cerebral.

CASO 11

Resumo da observaçãoI dentijicação: J. B. S. S., 5 anos, côr

branca, brasileiro, sexo masculino, inter-


nado em 22-5-57. Data do falecimento:5-6-57.Exame eomâiico no ato da entrada:

criança de constituição franzina, grácil,em estado de subnutrição. Estado gripal.Na face apresenta algumas tumoraçõesbem individualizadas, do tamanho apro-ximado de uma cabeça de alfinête, da côrda pele circundante, disseminadas ao lon-go dos sulcos naso-genianos e naso--labiais, de consistência extremamentedura.Exame neurológico: nada digno de

nota.E xame psíquico: deficiência mental

acentuada. Não se expressa pela palavra.Agitação psico-motora. Não pára no lei-to, saindo a correr pelos corredores. Ge-nioso, birrento, agressivo. Tiques e es-gares faciais. Ataques do tipo grandemal freqüentes. Gatismo.Decurso: desde sua chegada, estêve

acamado devido ao processo gripa!. Nodecurso dêste, foi acometido de ataques,sucumbindo na segunda crise convulsiva.

COMENTÁIUOS DO PONTO DE VISTAClíNICO

Trata-se de um caso típico de Moléstiade Bourneville pela existência dos três

sin tomas característicos - olígofrenia,adenomas sebáceos simétricos da face ecrises convulsivas. O paciente teve ape-nas 14 dias de vida após a sua interna-ção, não se tendo conseguido apurar suaanamnese e nem realizar exames comple-mentares, como seria de interêsse nocaso. Entretanto, chamam a atenção oestado de agitação psico-rnotora que ma-nifestava e ser portador dos adenomasfaciais tipo Hallopeau-Lerêdde.

Relatório da autópsia

Diagnósticos: anemia dos tegumentose dos órgãos internos. Adenomas simé-tricos da face. Fibromas corticais dosrins. Aderências pleurais recentes, devi-das ao processo broncopneumônico. Es-teatose hepática. Ascaridiose intestinal.Atrofia simples do braço. Broncopneu-moma.Encéfalo: pesa 1.300 g. Apresenta ex-

ternamente: leptomeninge fina e trans-parente; vasos da base e suas principaisramificações, normais; circunvoluçõesquase tôdas alargadas e de consistênciamuito aumentada, cartilaginosa, de côresbranquiçada, destacando-se nitidamen-te das poucas circunvoluções de aspecto

Fig. 8 - CASO II- Vista superiordo cérebro. Do ladodireito foi retirada

a meninge

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Fig. 9 - CASO II- Vista inferior docérebro. Do ladodireito do órgão foiretirada a meninge

Fig. 10-CASOII - Vista ante-rior do cérebro

normal; tais circunvoluções apresentamtrechos enrolados sôbre si mesmos, for-mando espécies de ilhotas de centro de-primido, de superfície irregular, asseme-lhando-se à do couro cru; o rombencéfalonada apresenta digno de menção. Aos

cortes, as circunvoluções descritas nãoapresentam o desenho normal, dado pelolimite entre substância cinzenta e branca,pois esta continua-se naquela, insensivel-mente, e em alguns pontos se notam fai-xas esbranquiçadas em plena substância

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Fig. 11 - CASO Ir '- Vista lateral direita do cérebro.

cinzenta. Nos ventrículos laterais, sãoencontrados nódulos esbranquiçados, du-ros, do tamanho variável de uma cabeçade alfinête ao de uma ervilha, fazendo sa-liência na luz da cavidade ventricular;3.° e 4.° ventrículos nada apresentamdigno de nota.

Rins,' pesam 40 g cada e apresentamraros e pequenos tumores na superfíciedo órgão, fazendo saliência na mesma,de côr esbranq uiçada, consistência firmee dura, tamanho aproximado ao de umaervilha, hemisféricos, contornos regula-res e superfície lisa. Aos cortes do órgão,percebe-se que tais tumores, sempre iso-lados, estão situados somente na cortica!.

COMENTARIOS SÓBRE OS ACHADOSMACROSCóPICOS DE AUTóPSIA

Trata-se de um caso de EscleroseTuberosa ou Moléstia de Bourneville,caracterizado pela presença das tuberosi-dades cerebrais e pelos adenomas sebá-ceos simétricos da face. Ainda mais, hátumores renais, que macroscópicarnentepodem ser catalogados como fibromas, delocalização cortical, como freqíientemen-te são encontrados em tal enfermidade.Quanto ao restante, presença de estadocarencial, como se encontra comumentenos psicopatas e que, no caso, pode ser

correlacionado à gastrite atrófica e à as-caridiose do paciente. A broncopneumo-nia que causou a morte é evidentementeuma complicação final do decurso dadoença. A atrofia simples do baço tra-duz anatômicamente o estado anérgico dopaciente.


Devido ao pouco tempo de observaçãodo paciente, não há muito para se dizer.Em todo o caso, a deficiência mental nograu da idiotia é explicada pela extensãodas lesões cerebrais. Outrossim, não seentende como alguém, sendo portador detão imponentes lesões, que atingiam ascircunvoluções frontais ascendentes, pos-sa apresentar movimentação como a dopaciente, pois saía correndo pelos cor-redores, descia e subia escadas, sendo ne-cessário preridê-lo ao leito com faixas.

CASO lU

(tcete caso foi definido como de Escle-rase Tuberoea somente na autópsia)


Identificação: J.P.S., 7 anos, côr bran-ca, sexo masculino, brasileiro, internadoem 28-11-55. Data do falecimento: 3-6-57.

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Antecedentes hereditários,' não há re-ferências a psicopatias ou a moléstiasneurológicas ou de natureza derrnatoló-gica em pessoas da família.

Antecedentes pessoais: crises convul-sivas desde os 12 meses de idade. Sem-pre agitado, fere-se nas crises mais for-tes. Aprendeu a falar apenas umas pou-cas palavras.

Exame psíquico: comparece em inten-sa agitação psico-motora. Não contatacom o examinador. Atualmente, não fala.Humor irr itadiço, com impulsos agressi-vos. Nível mental profundamente baixo.Gatismo. Vida animal.

Exame somático: o exame dos apare-lhos e órgãos da economia apresentava,digno de nota, evidentes sinais de subnu-trição. Pr. art. 8,5 x 6,0. No exame neu-rológico nada de especial foi constatado.O paciente andava, corria e sua movi-mentação voluntária era a comum. Umexame mais detalhado não pôde ser rea-lizado por oposição do paciente.

Exames Complementares

Exame de liquor: negativo. Examede sangue: duvidosas as reações de 'vV as-sermann, Kahn e Eagle. Exame de fe-zes: OVQ·S de Àscaris lumbricoides e eleAncilostomíeleos. Exame de urina: nor-mal.

Evolução

o estado mental, durante o período deinternação, não apresentou modificaçõesapreciáveis. Quanto às condições físicas,o paciente nos últimos meses foi defi-nhando, perdendo pêso e faleceu emes-tado de caquexia.

COMENTÁRIOS DO PONTO DE VISTACLíNICO

Trata-se de um caso de oligofrenia quese foi acentuando com a evolução da mo-léstia, chegando ao grau da idiotia; o pa-ciente sofria de crises convu1sivas desde12 meses de idade. Chama a atenção nocaso o estado de constante agitação eagressividade manifestado pelo paciente.

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Relatório da autópsia

Diagnóstico: anemia dos tegumentose dos órgãos internos; adenomas sebáceossimétricos da face; fibromas corticais dosrins; anemia e esteatose do miocárdio ; es-teatose dos rins; ascaridiose intestinal;gastrite atrófica.

Cabeça: a pele da face apresenta nu-merosos e minúsculos tumores, de tama-nho variável entre o de cabeça de alfine-te e o de lentilha, sés seis, de consistência

Fig. 12 - CASO III - Adenomas sebáceossimétricos da face.

iirme, superfície pontilhada, distribuídosnas regiões nasal, geniana, labial, mento-niana, orbitária e frontal, mais abun-dantes no dorso do nariz e nos sulcos na-so-genianos, onde assumem a clássicadistribuição em borboleta; apesar deagrupados, mantêm sempre sua indivi-dualidade. A côr é a mesma da pele cir-cunstante, apenas um pouco mais escura.

Encéfalo: pesa 1.200 g. Externamente,apresenta: leptomeninges finas e transpa-rentes; algumas circunvoluções macrogí-ricas, grosseiras, ligeiramente mais sa-lientes e mais claras do que as circuns-

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tantes e que são de consistência dura, le-nhosa. Tal aspecto é encontrado: à di-reita, nas circunvoluções 1.a e z.a fron-tais, pé da 3.a frontal, em tôda a extensão

Fig. 13 - CASO rII - Vista superior do cérebro.Do lado esquerdo foi retirada a meninge.

da z.a temporal, na parte média da z.aparietal, em duas áreas limitadas da Z.ae 3.a occipitais e no ângulo lateral exter-no da face orbitária do lobo frontal; àesquerda, na 1.a frontal, pé da z.a fron-

tal, têrço superior da frontal ascendente,tôda a extensão da Z.a temporal, gyrusangularis, têrço anterior da 1.a tempo-ral; na face medial, estão comprometidas,do lado direito, o lóbulo para-central e acircunvolução frontal interna e, do ladoesquerdo, o gyrus lingualis e a frontalinterna, assim como a sub-calosa e a par-te do gyrus cynguli que recobre anterior-mente o joelho do corpo caloso; no lóbulopara-central há um tubérculo do tama-nho de uma ervilha. Em algumas áreas,as circunvoluções afetadas apresentamsegmentos enrolados de modo a formarnodosidades, com o centro umbilicado,que se destacam ainda mais das áreascircunstantes do que o restante das cir-cunvoluções tomadas pelo processo. Des-sas nodosidades aparecem, à esquerda,três na 1.a frontal, uma no pé da z.a fron-tal e uma na parietal ascendente e, à di-reit~ uma na 1.a frontal e duas na Z.afrontal. O rombencéfalo nada apresentadigno de nota, fora o fato de os hemis-férios não recobrirem totalmente o ver-me. Feito um corte sagital mediano, apa-rece uma neoplasia de limites geográficos,nítidos, de consistência mole, friável, decór cinzento-avermelhada, com áreas he-morrágicas no seu interior e ao seu redor,que interessa tálamo, habênula e epífiseno sentido longitudinal; aos cortes fron-

Fig. 14 - CASO rIr - Vista lateral direita do encéfalo, apósretirada de tôda a meninge.

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Fig. 15 - CASO lU - Vista lateral esquerda do encéfalo, apósretirada de tôda a menínge.

tais, verifica-se que ela invade todo otálamo até o pulvinar, cápsula externa,núcleo subtalâmico de Luys, parte finalda cauda do núcleo caudado, núcleo ru-

Fig. 16 - CASO Ul - Detalhes de umatuberosidade cortical.

bro, locus niger e lamina quadrigemina.O tumor apresenta assinalada simetriaem relação ao eixo sagital.

Exame microscópico do tumor cere-bral: os cortes examinados, corados pelaH.E., revelaram grande número de he-

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mácias no parênquima nervoso, formandoum manto contínuo, em cuja periferia sepercebem acúmulos de glóbulos verme-lhos formando figuras em anel em tôrnodos vasos (hemorragias anulares). Trata--se, portanto, de um enfarte hemorrágicoe não de um tumor como sugeria o as-pecto macroscópico. Como o processoabrange a substância nervosa ao redor do3.° ventrículo cerebral, reproduz o qua-dro ela "polioencefalite superior hemorrá-gica de Wernicke", perturbação circula-tória ligada a uma discrasia sangüíneado tipo carencial.

Rins: pesam 125 g cada. Ambos sãode côr rósea com áreas amareladas depermeio e apresentam na superfície al-guns tumores do tamanho variável entreo grão de lentilha e o de ervilha, de côrbranca, consistência firme, superfície lisa,forma hemisférica, bem individualizadose destacados do parênquirna circunstante.Aos cortes, verifica-se que se localizamtodos na cortical, de cujo parênquima es-tão bem destacados.

COMENTARIOS SóBRE OS ACHADOSMACROSCóPICOS DA AUTóPSIA

Trata-se de um caso de Moléstia deBourneville, achado de autópsia, comlesões cerebrais, cutâneas e renais carac-terísticas da doença. A causa da morte

PIAZZA, R. & BUENO, U.P. - Esclerose tuberosa ou moléstia de Bournevílle. Rev. Inst. AdolfoLutz 22/23:7-56, 1962-63.

Fig. 17 - CASO !II - "Fibromas corticais" (ãngío-míomas) dos rins.

foi um profundo estado carencial ligadoàs próprias condições mentais do doente,à gastrite atrófica e à ascaridiose intes-tinal. O encéfalo, além das lesões pró-prias da Esclerose Tuberosa, apresentoupolioencefalite superior hemorrágica de'vVernicke. Os adenomas sebáceos simé-tricos da face eram do tipo Pringle.


Mesmo sendo achado de autópsia, ocaso permite-nos formular algumas con-siderações interessantes: 1) quando aatenção do clínico não é chamada pelosadenomas sebáceos, a Esclerose Tuberosapode passar despercebida e rotulada comooligofrenia mais epilepsia. Daí o valordiagnóstico das lesões da face e a necessi-dade do exame sistemático do tegumentocutâneo entre os psicopatas, particular-mente os oligofrênicos; 2) também nes-te caso não há referência a perturbaçõesda motricidade voluntária, pelo menosimponentes; entretanto, o paciente tinhauma lesão tuberosa no têrço superior dafrontal ascendente esquerda.

CASO IV


Identificação: J.L.c., 9 anos, côr bran-ca, brasileiro, sexo masculino, internadoem 26-3-57. Data da saída (a pedido) :28-8-58.

A ntecedentes hereditários: pai detemperamento impulsivo e violento,abandonou a família 4 meses após o ca-samento. Mãe nervosa já apresentou doisepisódios psicóticos, tendo sido internadaem hospitais psiquiátricos; é sujeita acrises alérgicas, "fica inchada e com bô-lhas no rosto" (sic). Uma tia pelo ladopaterno sofre de hemiplegia desde a ju-ventude. Ignora a informante (mãe)mais detalhes sôbre o caso, pois des-conhece a maior parte dos parentes doespôso.

Antecedentes pessoais: crises convul-sivas desde 7 dias após o nascimento, queperduram até esta data. De 3 anos paracá, tem piorado e sofrido modificaçõessensíveis na conduta e no temperamento;sempre foi nervoso, "mas era bonzinho"(sic) e, atualmente, é irascível, teimoso,colérico e agressivo.

Exame somáiico: macrocefalia relati-va. Apresenta no dorso do nariz e nasregiões genianas numerosas tumoraçõesde côr averme1hada, perceptíveis à dis-tância - adenomas sebáceos da face, tipoPringle. Lesões semelhantes são encon-tradas no pescoço, porém em menor nú-mero. As lesões da face tiveram inícioaos 2 anos de idade aproximadamente.Nada de anormal foi constatado no exa-me dos aparelhos circulatório, respirató-rio e geniturinário.

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PIAZZA, R. & BUENO, U.P. - Esclerose tuberosa ou moléstia de Bourneville. Rev. Inst. AdolfoLutz 22/23: 7-56, 1962-63.

Exame neurológico: apenas constata-mos vivacidade dos reflexos patelares.

Exame psiquico: deficiência mentalacentuada. Crises convulsivas desde os7 dias de idade. Aqui no Hospital vemtendo crises com as características do pe-queno mal. Inicialmente solta um peque-no grito, revira os olhos para a esquerdae cai pesadamente para a frente, batendocom a fronte sempre para a esquerda, re-petindo-se no mesmo local as escoriaçõesou hematomas. Suas crises não passamda fase tônica e são de curta duração.Submetido aos testes Binet-Simon, reve-lou LM. 3,2 - Q.L 0,35 - A.M. 5,8.

Fig. 18 - CASO IV - Adenomas sebáceossimétricos da face tipo Pringle.

Notar a vascularízação.

Exames Complementares

N euro-ocular : anisocoria ligeira; re-flexos foto-motor e consensual diminuí-dos. A.O.: pupilas de contornos pouconítidos, ligeiramente edernatosos. O.E. :zona de degeneração da retina. Eleiro-encefalografia: complexo espicula-oridalen ta. Radiológicos,' craniograma nor-mal. Extremidades, mãos e pés: aspectonormal dos elementos ósseos, com idadeóssea entre 7 e 8 anos. Hematológico:anemia hipocrôriica. Leucocitose. Gli-cemia em jej~{11L' 0,97 g. Reações S01'O-

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lógicas para lues: normais. LiqU01': nor-mal. Urina: abundantes uratos amorfos.Fezes: ovos de Ancilostorriideos, Ascarislumbricoides e Tr ichocephalus trichiurus.

Evolução:

As crises convulsivas, de seis mesespara cá, vêm se repetindo com freqüênciagradativamente maior, atingindo aqui noHospital 2 a 3 por dia. Até há dois anosatrás, o paciente tinha conhecimento daaproximação das crises e avisava seus fa-miliares, dizendo "lá vem o queié", pro-curava acercar-se dêles ou sentar-se nochão; atualmente, não mais as pressente.Criança dócil que era, de há três anospara cá tornou-se briguento, colérico,quer fazer coisas absurdas como cozinharsabão. beber sangue humano etc.

COMENTARIOS DO PONTO DE VISTACLíNICO

Trata-se de um caso típico de Moléstiade Bourneville com a tr iade clássica -oligofrenia, crises convulsivas e adeno-mas sebáceos simétricos da face. Cha-mam a atenção no caso: I) epilepsia dotipo pequeno mal; 2) com o passar dotempo, modificações do caráter e do hu-mor e aumento da freqüência das crisesconvu lsivas ; 3) aparecimento dos ade-nomas sebáceos na idade de 2 anos;4) tara psicopática familiar, manifestadapor temperamento impulsivo-violento dogenitor, dois episódios psicóticos sofri-elos pela genitora e hemiplegia, desde ajuventude. de uma tia paterna; 5) oli-gofrenia do grau da imbecilidade; 6) le-sões oculares degenerativas: 7) o tipoPringle dos aden: rs ela facc.

CASO V


Identificação: O.E., 26 anos, côr pre-ta, brasileira, sexo feminino, solteira, in-ternada desele 17-9-53.

Antecedentes hereditários: prejudica-dos. Apenas sabemos ter vindo de umasilo onde fôra recolhida por abandono.


F'íg. 19 - CASO V - Adenomas sebáceos simétricos da face. Notar a intensa seborréía facíal.

Antecedentes pessoais: sofre de ata-ques há muitos anos, não sabendo poréma paciente precisar a data de início dêles.Também não sabe dizer quando pr inci-piaram a se manifestar as lesões dérmí-cas da face.

Exame psíquico: paciente calma, apá-tica, com carência de iniciativa e indife-rença pelo ambiente. Deficit das fun-ções intelectuais superiores, ao nível daimbecilidade. Ataques do tipo grandemal, espaçados, dois a três por ano.

Exame dermatolôoico : na face, apre-senta numerosas tumoraçôes de tamanhovariável entre o de uma: cabeça de al fi-nête e o de uma lentilha, sésseis, da mes-ma côr da pele circundante, agrupadassobretudo nas regiões nasal e genianas,mais numerosas nos sulcos naso-genia-nos. Destacam-se pelo tamanho e locali-zação duas delas, uma no ângulo internoda órbita esquerda e outra no sulco lá-bio-geniano direito. A pele do rosto éuntuosa e a paciente apresenta, também.seborréia do couro cabeludo. Nos pés,

nos sulcos peri-ungueais, apresenta pe-quenos tumores, em geral do tamanho deuma lentilha, de côr esbranquiçada, con-sistência dura, móveis e que aderem for-temente à sua base de implantação. Oexame dos aparelhos circulatório, pulmo-nar e geniturinário não acusa anormali-dades.

EXal1te neurotôçico: não acusou per-turbações dignas de registro.

Exames complemenuires

Eletrocardioçrama: normal. Eletro-encefoloarosno.: normal. N euro-ocular:pupila em O.D. deformada - 2,5 mrn ;O.E. redonda - 4 mm. Anisocoria, Refle-xos foto-motor e consensual diminuídos.Fundo de ôlho: na região ela artéria na-sal superior do O.E. foi observada umaelevação côr de ardósia (tumor?). A ar-téria acha-se esclerosada. L-iqUOT: nor-mal. Reações soro lógicas par« luee:

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PIAZZA, R. & BUENO, U.P. - Esclerose tuberosa ou moléstia de Bourneville. Rev. Inst. AdolfoLutz 22í23:7-56, 1962-63.

negativas. Exame do suco gást1'ico:negativo para bacilos álcool-ácido-resis-tentes. Urina: leves traços de albumina.Fezes: ovos de Ascaris lumbricoides.Radiológicos: a) crânio: frente e perfil- hiperostose frontal interna; b) tórax:coração - área cardíaca dentro dos limi-tes da normalidade; campos pulmonares- transparência normal do parênquimapulmonar; c) mãos e pés - ausência desinais de lesões ósseas.Evolução

Não houve melhora ou piora do qua-dro mental e físico da paciente duranteos anos de sua internação no hospital,onde ainda se encontra. Apenas, em1959, apresentou um episódio de agitaçã-opsico-motora, de curta duração, voltan-do, depois, a seu estado usual de apatia.

COMENTARIOS DO PONTO DE VISTACLíNICO

Trata-se de um caso típico de Moléstiade Bourneville, com a tríade sintomática- oligofrenia, 'crises convulsivas e ade-nomas sebáceos simétricos da face. Cha-mam a atenção no caso: 1) crises con-vulsivas tipo grande mal e exame eletro-encefalográfico normal; 2) presença dostumores peri-ungueais de Koenen e,provàvelmente, de facoma retiniano;3) um episódio de agitação psico-motora;4) estado mental estacionário desde suaentrada no hospital, dando-se o mesmocom o estado físico; 5) distúrbios daossificação craniana; 6) seborréia docouro cabeludo, portanto fora das regiõesatingidas pelos adenomas cutâneos : 7)o tipo Pringle dos adenomas sebáceos.

III -- HISTOP ATOLOGIA

Dos três casos autopsiados foram, apósdescrição e fotografia dos órgãos atingi-dos, retirados fragmentos das lesões e deáreas normais para exame microscópico.Dos outros dois casos foram feitas bióp-sias das lesões cutâneas.

Das lesões encefálicas foram feitos pre-parados histológicos, que coramos pelahematoxilina-eosina, pelos métodos deNissl (para células nervosas), de Weil(varian te de W eigert- PaI para fibras mie-línicas), de Bielschowsky (para apare-lho neuro-fibrilar da célula e fibra ner-vosa), de Globus (variante do sublimado--ouro de Cajal, para astroglia), de Pen-field (para microglia), de Perdrau e deGomori (para fibras reticulínicas doS.R.E.) e do Sudan Ilr (para gorduras).

A medula espinhal foi incluída em ce-loidina e de suas diferentes alturas (cer-vical, torácica, lombar e sagrada) foramfeitos cortes que foram corados pelos mé-todos de Weil e de Nissl.

Os tumores cutâneos e os renais foramcorados pela hematoxilina-eosina.

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1. Lesões cutâneas

a) "Adenomas sebáceos simétricosda face"

Caso I - ELE. -- A hipoderme nadaapresenta digno de nota. A derme, muitorica em foliculos pilosos, o que é normalpara a região de que foi retirado o frag-mento, apresenta numerosas angiectasiasque se dispõem junto dos anexos cutâ-neos e ao longo da zona subepidérmica,invadindo e alargando com freqüência aspapilas que, recobertas por epitélio denso,produzem digitações e ondulações na su-perfície do órgão; nada se nota para olado das glândulas sebáceas, mas algunsfolículos dilatados e contendo abundantematerial sebáceo revelam a hipersecre-ção das mesmas; por vêzes, há formaçãode quistos desta natureza. A epiderme,pelo alargamento das papilas, apresentaos corpos interpa pilares pouco acen tua-dos, formando ela como que uma faixaondulada.

Diagnóstico: "Adenoma sebáceo" tipoPringle.

Comentário : Na realidade, não háadenoma. O que há são simples angiec-tasias, pois tôdas as demais alterações

PIAZZA, R. & BUENO, U.P. - Esclerose tuberosa ou moléstia de Bourneville. Rev. Inst. AdoltoLutz 22/23:7-56, 1962-63.

Fig. 20 - CASO I - Corte de adenoma sebáceo tipo Pringle: dilatação dos folículospilosos, angiectasias, alargamento das papilas e digitações na superfície. (Microf.

Zeiss, lupa. Colo H .E.).

Fig. 21 - CASO I - Mesmo corte da figo anterior. Ao maior aumento, notam-se asangiectasias em tôrno dos anexos cutâneos. (Microf. Zeiss, obj. 10, oco6. Colo H.E.).

assinaladas (acentuada hipersecreção se-bácea, revelada pela maioria dos folículospilosos dilatados, ondulações e digitaçõespapiliíeras da superfície cutânea) são

conseqüentes às perturbações circulató-rias causadas por essas mal-formaçõesvasculares, através de distúrbios metabó-licos dos tecidos.

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PIAZZA, R. & BVENO, U.P. - Esc1erose tuberosa ou moléstia de Bourneville. Rev. Inst. AdolfoLutz 22/23:7-56, 1962-63.

Caso II - H.E. - A hipoderme nadaapresenta digno de nota. A derme apre-senta numerosas angiectasias, de luz es-treita, dispostas sobretudo em tôrno dosfolículos pilosos e ao longo da faixa sub-epidérmica, que invadem as papilas. Es-tas, devido a essa invasão e à prolifera-ção conjuntiva que a acompanha, apre-

sentam-se dilatadas e, recobertas peloepitélio, fazem saliência na superfície doórgão sob a forma de digitações. Duasou mais destas cligitações reunidas pro-duzem uma elevação papuliforrne. Al-guns folículos pilosos estão dilatados.Pigmento melânico é encontrado na der-me, logo abaixo da epiderme, em pequena

Fig. 22 - CASO II - Corte de adenoma sebáceo tipo Hallopeau-Lerêdde: papilasdilatadas, formando digitações na superfície. Poucos Iolículos dilatados. Predomina aproliferação conjuntiva. Mesmo neste aumento, já são visíveis as angíectasias. (Micro!.

Zeiss, lupa. Colo H. e».

Fig. 23 - CASO II - Mesmo corte da figo anterior. Alguns folículos estão dila-tados, havendo um dêles que forma um quisto. Intensa proliferação coniuntíva

e angiectasias em tôrno dos anexos. (Microf. Zeiss, obj. 10, De. 9. H. E.).

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PIAZZA, R. & BUENO, U.P. - Esclerose tuberosa ou moléstia de Bournevílle. Rev. Inst. AdolfoLutz 22/23:7-56, 1962-63.

Fig. 24 - CASO IrI - Corte de adenoma sebáceo tipo Pringle. Digitações papílí-feras, angiectasias e dilatação dos folículos pilosos. (Microf. Zeiss, lupa. Cal. H. E.l.

quantidade, mas não são visualizadas cé-lulas névicas. A epiderme é densa, dealtura normal, mas pràticamente sem co-lunas interpapilar es, pelo alargamentodas papilas dérmicas, e recoberta por ca-mada córnea um pouco mais espêssa doque o normal. Alguns foIículos pilososestão dilatados.

Diagnóstico: "Adenoma sebáceo" tipoHalIopea u- Lerêdde,

Comentário: na realidade, não há ade-noma. O que há são angiectasias, poistôdas as demais alterações assinaladas(discreta hipersecreção sebácea, revela-da pela dilatação de alguns foIículos pilo-sos; proliferação conjuntiva da derme,de que depende a dureza da lesão obser-vada macroscópicamente : elevações an-tes papilíferas e depois papulosas da pe-le; presença de pigmento melânico naderme) decorrem dessas mal-formaçõesvasculares. Classificamos o quadro comodo tipo Hallopeau-Leredde por predomi-nar nêle a proliferação conjuntiva doscorpos papilares.

Caso III - H.E. - A derme apresentanumerosas angiectasias de luz estreitaque se dispõem sobretudo em tôrno dosanexos cutâneos e ao longo da faixa sub-epitelial, invadindo e alargando, comfreqüência, as papilas. Estas, recobertaspela epiderme, determinam saliências di-gitiformes na superfície do órgão que,assim, apresenta-se irregular, com espi-culas e ondas. Ao redor das angiecta-"ias há acúmulo de células névicas compequena quantidade de pigmento melâni-co intra e extra-celular. Os íoliculos pi-lesos, abundantes como sempre na regiãode que foi retirado o fragmento, apresen-tam-se em grande número dilatados, peloacúmulo de secreção sebácea em seu in-terior e com o epitélio da parede atro-fiado, formando o conj unto figuras cisti-caso Não se nota aumento numérico ouvolumétrico das glândulas sebáceas. Oepitélio, denso e com corpos interpapi-lares pouco acentuados pelo alargamentoelas papilas dérmicas, apresenta discretograu de hiperceratose.

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PlAZZA, R. & BUENO, U.P. - Esclerose tuberosa ou moléstia de Bourneville. Rev. Inst. AdolfoLutz 22/23:7-56, 1962-63.

Fig. 25 - CASO lII - Mesmo corte da figo anterior. Ao maior aumento, nota-seque as angiectasias invadem as papilas, cercadas de células névícas. Quadrodescrito por Pasini como "nevo fibromatoso telangiectásico". (Micro!. Zeiss,

obj. 10, oco 9. Colo H. E.l.

Diagnóstico: "Adenoma sebáceo" tipoPringle.

Comentário: na realidade, não há ade-noma. O que há são angiectasias, poistôdas as demais alterações assinaladas(acentuada hipersecreção sebácea, revela-da pela dilatação da maioria dos folículospilosos; ondulação da superfície cutânea;proliferação de células névicas) decorremdessas alterações de desenvolvimento dosvasos. É a êste quadro que os autoresdão o nome de "nevo fibromatoso angiec-tásico da face", proposto por Pasini. Nãoconcordamos com esta denominação por-que as células névicas aparecem unica-mente ao redor das angiectasias e nãoiormam blocos celulares como nos ver-dadeiros nevos. Classificamos o quadrocomo do tipo Pringle por predominarnêle a hipersecreção sebácea, reveladapela dilatação dos folículos, muitas vêzesem forma cística.

Caso IV - H.E. - A hipoderme nadaapresenta digno de nota. A derme apre-senta numerosas angiectasias, de luzmuito dilatada, dispostas sobretudo em

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tôrno dos anexos cutâneos e ao longo dacamada subepidérmica, que invadem ealargam as papilas, a ponto de a epider-me formar uma densa faixa apenas ondu-lada. Não há distúrbios de pigmentação.A camada córnea é um pouco mais es-pêssa do que o normal. Os folículos pi-lesos, muito abundantes na região de quefoi retirado o fragmento, estão dilatadose contêm abundante material sebáceo,formando, por vêzes, figuras císticas.

Diagnóstico: "AdenoÍna sebáceo" tipoPringle.

Comentário: na realidade, não há ade-noma. O que há são angiectasias, poistôdas as demais alterações assinaladas(hipersecreção sebácea, revelada pela di-latação dos folículos pilosos; desapareci-mento das colunas interpapilares) delasdecorrem. Classificamos o quadro comodo tipo Pringle por predominar nêle ahipersecreção sebácea e o distúrbio cir-culatório revelado pela grande dilataçãodas próprias angiectasias.


F'íg. 26 - CASO IV - Corte de adenoma sebáceo tipo Pringle. Dilatação dosfolículos pilosos, rodeados pelas angiectasias. Dilatação das papilas. Notam-sepoucas colunas epidérmicas inter-papilares. (Micro!. Zeiss, lupa. Colo H. E.).

Fig. 27 - CASO IV - Mesmo corte da figo anterior. Ao maior aumento, nota-se adilatação das angiectasias, o que explica a côr vinhosa da lesão cutânea. (Micro!.

Zeiss, ob), 10, OCo9. Cal. H. E.) .

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------ .._-----_._-~ ..


Fig. 28 - CASO V - Corte de adenoma sebáceo tipo Príngle. Grupo de papílas, dila-tadas e crescidas, formando uma saliência papulosa na superfície. Dilatação dos folí-culos pilosos. Hiperplasia de glândulas sebáceas. Angiectasias invadindo as papílas

(Miero!. Zeiss, lupa. Colo H. E.).

Caso V - H.E. - Hipoderme nadaapresenta digno de nota. A derme apre-senta as glândulas sebáceas muito au-mentadas em número e tamanho; nume-rosos foliculos pilosos estão dilatados econtêm material amorfo acidófilo. Vêm--se numerosas angiectasias que se distri-buem em tôrno dos anexos e logo abaixoda epiderme, infiltrando as papilas, o que,acompanhado de proliferação conjuntíva,as eleva e alarga. Por vêzes, grupos de4 ou 5 ou mais destas papilas assim alte-radas determinam elevações papulosas dasuperfície cutân ea. Ao longo e em tôrnodas angiectasias encontram-se células né-vicas e algum pigmento melânico é en-contrado dentro e fora delas. A epidermeapresenta a camada basal muito rica emmelanina e a camada córnea é algum tan-to espessada.

Diagnóstico,' "Adenoma sebáceo" tipoPringle.

Comentário: êste é o único dos cincocasos em que há hiperplasia e hipertrofiadas glândulas sebáceas o que, entretanto,sabemos não constituir um "adenoma".A êste tipo de lesão, como vimos, Pasinidenominou "nevo fibromatoso angiectá-'sico"; também aqui as células névicasnão formam blocos como nos verdadeiros

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neves, pois são unicamente encontradasao longo e em tôrno dos vasos. Tôdas asalterações assinaladas podem ser atribuí-das às angiectasias: hiperplasia e hiper-trofia das glândulas sebáceas, com hiper-secreção; distúrbio da melanogênese;proliferação conjuntiva etc.

COMENTARIOS GERAIS S6BRE OS"ADENOMAS SEBÁCEOS"

Fomos obrigados a fazer descrição de-talhada, até mesmo enfadonha, do examemicroscópico das lesões cutâneas, de casopor caso, porque somente assim podemosformar um conceito da verdadeira natu-reza dessas lesões e qual o lugar queocupam no quadro geral da enfermidade.A bem dizer, foi o estudo das lesõescutâneas que nos abriu o caminho paraentender a Esc1erose Tuberosa dentro deuma única explicação patogênica.

Das diferentes descrições, ressalta quea lesão fundamental e comum a todos oscasos é constituída pelas angiectasias.Quanto ao mais, são apenas "nuances"dependentes, como sempre acontece nasdoenças, do terreno individual. Entre ocaso 2 e os demais há só diferença dequantidade e não de qualidade da proli-

PIAZZA, R. & BUENO, U.P. - Esclerose tuberosa ou moléstia de Bourneville. Rev. Inst. AdolfuLutz 22/23:7-56, 1962-63.

ieração conjuntiva. Quanto aos casos 3e 5, que reproduzem o quadro descritopor Pasini como "nevo fibromatoso an-giectásico", como já assinalamos, nãoconstituem de modo algum verdadeirosnevos. Aliás, o próprio caso 2 (Hallo-peau-Lerêdde ) apresenta pigmento me-lânico na derme, ainda que em pequenaquantidade. No caso 4, que clinicamenteapresentava o quadro mais típico do tipoPringle, dado pela coloração vinhosa dalesão cutân ea, a única diferença encon-trada em relação aos demais é que as an-giectasias eram de luz muito aberta. Eassim por diante.

As angiectasias, pelas perturbações cir-culatórias que determinam na pele, po-dem ocasionar tôelas ou qualquer uma elasalterações que caracterizam o quadro dos"adenornas sebáceos simétricos da face",denominação que, aliás, há muito deixoude ter significação etimológica.

É lógico que para uma só doença pro-curemos uma única explicação patogênicae nas lesões descritas, de comum, há es-sas angiectasias.

Isto tem importância na nova explica-ção patogênica geral da enfermidade quenos propomos a dar, no trabalho, maisadiante.

b) "Tumor de Koenen"

Caso V - H.E. - Os cortes exarruna-elos revelam um minúsculo fragmento depele que apresenta a camada córnea deespessura muito aumentada, o epitéliopavimentoso sem grandes particularida-des e a derme com numerosos vasos deestrutura capilar, dilatados e de luz vazia.O estroma conj untivo colágeno circuns-tante nada apresenta digno de menção.

Diagnóstico: Tumor de Koenen.

Comentário: esta lesão é denominadapor TOURAINE 66 e 67 ângio-fibroma.Não concordamos com a denominaçãoporque seus vasos não constituem angio-mas, mas simples ectasias vasculares, eo tecido conjuntivo é adulto, pràticamen-te acelular e não pode, portanto, ser con-siderado de natureza neoplásica. Acha-mos que o qHe confere particular consis-tência firme ao tumor periungueal de

Píg. 29 - CASO V - Corte de um tumor de Koenen. Acentuadahiperceratose. Numerosas angiectasias na derme cMicrot, Zeiss,

lupa. Col. H. E,).

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Fig. 30 - CASO' V - Mesmo corte da figo anterior. Angiectasias (Miero!. Zeiss,obj. 10, oe. 9. Colo H. E.).

Koenen é a camada córnea muito espêssa,o que pode perfeitamente ser explicadopelas perturbações metabólicas decorren-tes da presença das angiectasias na der-me, pois desta camada é que depende,como é notório, a nutrição da epiderme.

2. Lesões cerebrais

a) Lesões corticais

Foram sempre colhidos fragmentos quecompreendiam córtex e substância brancasubcortical correspondente, inclusive to-do o eixo da circunvolução.

De um modo geral, os cortes realiza-dos nos casos L II e IIl, corados pelosmesmos métodos, ofereceram resultadossensivelmente iguais, quase idênticos. Aotodo, foram examinadas cêrca de 500 pre-parações microscópicas e não podemosdizer que qualquer um dos 3 casos emque foi realizada a autópsia apresentassealgum aspecto que outro não apresentassetambém, no estudo que realizamos.

Assim sendo, passaremos à descriçãodos principais fatos constatados nos dife-rentes métodos de coloração:

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H.E. - Chama a atenção a grande ri-queza vascular da lesão, já visível ao pe-queno aumento. A camada molecular éde espessura aumentada e muito rica emcélulas com a forma dos astrocitos. Ascélulas monstruosas da Esclerose Tube-rosa (a que passaremos a chamar de célu-las e.t., para simplificar) coram-se bem,em geral, em vermelho-azulado; algu-mas mostram-se até mesmo borradas,sem que nelas se consiga distinguir onúcleo. Quanto à distribuição, as célulase.t. aparecem em tôdas as camadas cor-ti cais, desde a molecular, e na zona sub-cortical. No parênq uima cicunstante dalesão, o fundo do tecido mostra uma finatrama fibrilar como a que usualmente seencontra nos cortes de substância nervo-sa, mas na própria lesão essa trama émais grosseira e rala, chegando a assumiraspecto espongioso.

Globus - Hiperplasia e hipertrofia daastroglia, que forma na camada mole-cular uma faixa de elementos estratifica-dos e, no restante da área atingida pelalesão córtico-su bcortical, é distribuídamais ou menos difusamente. Alguns


elementos desta natureza apresentam fi-guras de divisão (amitose), outros, modi-ficações morfológicas que revelam altera-ções degenerativas. As células e.t. coram--se bem por êste método, apresentando--se borradas: nelas não se distingue onúcleo do cistoplasma; por vêzes aparece

somente o corpo celular, outras, impreg-nam-se também os prolongamentos e, en-tão, parecem astrocitos monstruosos.

Comentário: o exame, por êste méto-do, dá-nos uma idéia de que a naturezadas células e.t. nem sempre é spongio-blástica. Outra idéia, que nos fornece

Fig. 31 - CASO III - Lesão tuberosa. Célula e.t. de aspecto spongeo-blástico Notar vizinhança com vaso (MicTOf. Zeiss, obj. 20, OCo 8.

Colo Globus).

Fig. 32 - CASO III - Lesão tuberosa. Ninho de células e.t. na substância brancasub-cortícal (Mierof. zeus, obj. 10, De. 4. Colo Globus).

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PIAZZA, R. & BUENO, U.P. - Esclerose tuberosa ou moléstia de Bourneville. Rev. Inst. AdolfoLutz 22/23 :7-56, 1962-63.

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o exame dos cortes corados por êle, é deque a espêssa faixa gliosa superficial queocupa e substitui tôda a área da camadamolecular muito deve contribuir para aconsistência firme, por vêzes lenhosa, daslesões. Não se distinguem astrocitos pro-toplásmicos de fibrilares, parecendo to-dos, se não iguais, semelhantes, devendo

as diferenças morfológicas ser, antes, atri-buídas aos processos elegenerativos queos acometem.Nissl - Por êste método destacam-se

bem as células e.t. sôbre um fundo azulclaro, semeado de núcleos elos elementosgliais. As células monstruosas e.t. apre-sentam, em geral, o núcleo visível com

Fig. 33 - CASO IV - Idem figo anterior. Ao grande aumento, nota--se a variedade de morfologia que as células apresentam (Micro/.

Zeiss, obj. 20, OCo8. Col. Globus).

Fig. 34 .- CASO III - Lesão tuberosa, Hiperplasia e hípcrtroría da astroglia.Figuras de divisão (Micro!. Zeiss, obj. 40, OCo 10. Colo Globusl.

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Fig. 35 - CASO I -- Lesão tuberosa. Célula e.t. de aspectoneuroblástíco no córtex. Notar suas relações com os vasos e adesorganização da citoarquitetura da região (Microf. Zeiss,

obj. 40, oco 5. Cal. tneiecn»,

seu nucléolo, mas o cistoplasma é unifor-me e amorfo, não se percebendo a subs-tância cromófila (tigróide) de Nissl. Porvêz es, tais elementos coram-se apenasfracamente, apresentando-se como som-bras celulares. Nas zonas afetadas, o cór-tex apresenta profunda alteração da cito--arquitetura e intensa r arefaçâo das célu-las nervosas normais. As células e.t. sãoencontradas tanto na camada cortical co-mo na subcortical, em plena substânciabranca. Não encontramos células nervo-sas normais fora de sua sede habitual.

Comentário: apesar de as células secorarem por êste método, não apresen-tam características tintoriais que permi-tam estabelecer sua natureza neuroblás-tica. Ressalta a desorganização e a rare-fação das camadas celulares corticais nasáreas lesadas.

Bielschouieknt - Os cortes estão bemimpregnados pela prata. As células quepovoam a camada molecular, já descritase que sabemos serem de natureza glial,estão coradas, ainda que o núcleo e o ci<toplasma menos intensamente. Entre elas]

aparecem algumas células e.t. Nas de-mais camadas do córtex e na substânciabranca subcortical (eixo da circunvolu-ção) tais células aparecem em grande nú-mero, ele tamanho monstruoso, algumasde aspecto estrelado, com dentritos gros-sos e muito ramificados, outras globosase sem ramificações visíveis. Nas primei-ras, constata-se um aparelho neuro-fibri-la-r grosseiro, em geral fasciculado emlugar de reticula.do, no citoplasma, que seestende pelos dendritos, formando por vê-zes traços tang enciais ao núcleo, que deum deridrito passam em ponte para ou-tro; nas segundas, o citoplasma é uni-forme e arnorfo e o núcleo é bem visível,o que nem sempre acontece nas primei-ras. Entre êstes dois aspectos polares, ascélulas c.t, <: presentarn tôda uma gama deformas int errnediár'ias. Distribuem-se pe-la lesão formando conglomerados,espé-cies ele ninhos, ou então aparecem isola-das. Quando conglomeradas no córtex, acito-arquitetura normal desta apresenta--se profundamente alterada, podendo che-gar mesmo a desaparecer, pois entre oselementos e.t. assim reunidos acontecede não ser visualizado nenhum equiva-

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F'íg. 36 - CASO IV - Lesão tuberosa. Célula e.t., de morfologia indeterminada,com o núcleo visível, cujos prolongamentos se prendem à parede de um vaso. Trama

tecidual grosseira. (Microf. Zeiss, obi. 40, OCo10. Colo Bielsch.l.

lente celular nervoso normal. A tramavascular é muito rica e constituída porcanais pequenos e tortuosos, de paredesmais espêssas do que o normal, de aspec-to· rígido. É sempre muito estreita a re-lação de vizinhança entre as células e.t.e êstes vasos. Fora das áreas lesadas, ocorte também apresenta grande riquezavascular, ainda que não tão acentuadacomo nelas. A trama glial das áreas maisatingidas pelo processo apresenta-se deaspecto tôsco, grossa e pouco ramificada,enquanto que no parênquima normal for-ma um fino rendilhado espêsso. Isto per-mite distinguir, já ao pequeno aumento,quais as zonas mais intensamente lesa-das, pois estas se apresentam de aspectoesponjoso. Alguns elementos e.t. apare-cem aparentemente isolados no meio doparênquima normal. Uma observaçãomais atenta, entretanto, mostra-nos que,mesmo que os elementos circundantes se-jam de morfologia normal, sua disposi-ção, isto é, sua cito-arquitetura está al-terada. Algumas células e.t. parecemcélulas nervosas gigantescas.

Comentário: por êste método, que é oque melhor nos dá idéia de conjunto do

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processo, verificamos: 1) o aparelhoneuro-fibrilar não é o das células nervo-sas normais; 2) a trama glial das áreasatingidas pela enfermidade está substan-cialmente alterada; 3) nas áreas maisatingidas há rarefação das camadas cor-ticais e alteração da cito-arquitetura; estaúltima aparece mesmo quando os elemen-tos e.t. se apresentam isolados; 4) con-firma-se a estreita relação das células e.t.com os vasos; 5) é bem patente que atrama vascular está alterada na região.

Weil - Por êste método, já a ôlhonu, percebe-se que há desmielinizaçãodas fibras de projeção que partem das re-giões corticais atingidas pelo processo.O exame microscópico simplesmente con-firma êsse achado.

Penfield - As células e.t. coram-sebem pelo método, sem que, entretanto, seconsigam detalhes de sua estrutura. N0-

ta-se sua estreita relação com vasos deparedes espêssas e aspecto rígido a talponto que, num corte histológico qual-quer, podemos encontrar as áreas maisafetadas pelo aspecto peculiar da tramavascular.


-------_._------------------------------------- -_._-_._._--- _.- ------ - .__._------

Fig. 37 - CASO I - Lesão tuberosa, Célula e.t. de aspecto neuroblástico. Aparelhoneurofibrilar grosseiro. Prolongamentos tôscos (Miero!. Zeiss, obi. 40, De. 10. Colo

Comentário: as células e.t. poderiam,portanto, ser elementos monstruosos demicroglia.

Perdrau e Gomori - Os cortes cora-dos por êstes métodos oferecem resulta-dos que se superpõem, variando apenasna coloração do fundo que, sendo maisclara no Perdrau, mostra os vasos comsua trama reticular em maior destaque.Chama a atenção a grande riqueza destatrama, muito maior do que nos cortesnormais de cérebro ou de áreas não afe-tadas pela enfermidade do mesmo caso.Entretanto, nestas também há um sen-sível aumento da vascularização, secomparadas a fragmentos de um cérebronormal corados pelo método em questão.Além da maior abundância de vasos, degrossa trama reticular, êstes são de pa-rede espêssa, de endotélio alto e dão aimpressão de condutos rígidos. A tramado tecido nervoso não aparece, o que ser-ve de teste para a boa qualidade da im-pregnação - apresenta-se o tecido ner-voso como um manto de coloração par-dacenta uniforme, semeada de núcleos.As células e.t. não estão coradas.

Comentário: o método põe bem emevidência que a vascularização das áreas

tuberosas é patológica, do tipo de mal--formação.

Sudan III - Não há particularidadesdignas de menção.

b) Pequenos tumores oentriculares

Os cortes corados pelos mesmos mé-todos empregados no estudo das tubero-sidades corticais revelaram que os tumo-res ventriculares correspondem em tudoàs lesões que acabamos de descrever, na-da mais sendo, portanto, do que tubero-sidades salientes nas cavidades ventr i-eu lares.

3. Cerebelo

O exame histológico confirmou a au-sência de lesões de Esclerose Tuberosa.Somente foi encontrada maior riqueza davascularização.

COMENTÁRIOS GERAIS SÓBRE OSACHADOS HISTOPATOLóGICOS NAS

LESõES ENCEF ÁLICAS

Em primeiro lugar, não há sinais detumor. Com efeito, se, por um lado, ascélulas e.t. são monstruosas, por outro,

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PIAZZA, R. & BUENO, U.P. - Esclerose tuberosa ou moléstia de Bourneville. Rev. Inst. AdolfoLutz 22/23 :7-56, 1962-63.

não apresentam nenhum outro sinal denatureza blastornatosa C01110, por exem-plo, mitoses (nem típicas e nem atípicas),aumento da afinidade tintorial do núcleo,autonomia celular (pelo contrário, vimoscomo as células e.t. estão sempre ligadas

aos vasos e à trama glial elo tecido) e,sobretudo, não reproduzem o aspecto decélulas ele nenhum momento das linha-gens do tecido nervoso ou de outros te-cidos, como sempre acontece com os ele-mentos blastomatosos (o que constitui a

Fig. 38 - CASO I - Trama vascular de lesão tuberosa. Notar grande riquezade vasos que se apresentam espessados e de aspecto rígido (Microj. Zeiss, lupa.

Colo Perârau) ,

Fig. 39 - CASO I - Idem figo anterior (Micro!. Zeiss, obj. 2,5, oco 8. Cal. Perârau) .

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Fig. 40 - CASO I - Idem figo anterior t.Microf, Zeiss, obj. 10, OCo 4. Colo Perdrauv .

base da classif icaçào histogenética doslumores, universalmente adotada). Comefeito, a guiar-se pela morfologia paradefinir a natureza das células, se algumasvêzes elas se assemelham ao equivalentecelular do neurônio, outras, parecem-semuito com astrocitos gigantes e. ainda,muitas vêzes, são elementos alongadoscom ramificações curtas que lembramcélulas em bastonete gigantescas (ele-mentos microgliais). De modo que, pelamorfologia, não podemos defini-Ias comopertencentes a ua mesma linhagem.pelo contrário. somos levados a conside-rá-Ias elementos de diferentes linhagens(neuroblástica, espongioblástica e mesen-quimal). Pelos métodos ele coloraçãotambém nada podemos concluir quantoà sua natureza; tais células coram-se in-diferentemente pelos métodos de Nissl(ainda que nunca seja visivcl a substân-cia tigróide), Globns e Penfield, respecti-vamente para células nervosas, astrogliae microglia e, além disto. a impregnaçãoargêntica pelo método ele Bielschowskyora mostra um aparelho neuro-fibrilar, sebem que grosseiro, ora não, o que tam-bém fala a fa YOT de derivar ern elas elelinhagens diferentes.

Concluímos, pois, que as células e.t.não são tumorais, mas elementos dege-nerados dos próprios constituintes matu-ros do tecido nervoso (célula nervosa,macro e microglia).

Quanto à reação glial, já bem marcadana própria camada molecular, sua pre-sença é completamente inespecífica, poisa gliose é o modo ele reagir do tecidonervoso a qualquer noxa, seja de natu-reza circulatória. degenerativa, necróticaou tu moral. As figuras ele divisão (arni-tose) encontradas revelam simplesmenteque o processo era ativo na ocasião damorte, o que explica o caráter evolutivoque a Moléstia ele Bonrneville pode apr e-sentar.

Chama a atenção nos cortes coradospelos métodos ela H.E., de Bielschowsky.Perdrau e G01l10ri, particularmente porêstes dois últimos, a r iquez a da tramavascular e o caráter nitidamente disg e-nético que os vasos apresentam. pois sãotortuosos, de parede espêssa e aspectorígido.

-1-. Medula

o exame histológico comprovou, nostrês casos, a ausência ele lesões de Esc1e-rose Tuberosa.

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5. VíscerasTodos os principais órgãos internos

dos três casos foram objeto de exame his-tológico, após inclusão em parafina e co-loração pela H.E. Excetuados os rins,nos demais nada encontramos de especialque pudesse ser correlacionado à enfer-midade. Entretanto, chama a atenção ariqueza de vascularização que todos êlesapresentam.Rins - Os tumores corticais, encon-

trados nos três casos autopsiados, apre-sentavam a mesma estrutura, de modoque passaremos a fazer uma só descriçãopara todos êles.

"Fibromas" corticais - H.E. - Trata-se de um nódulo tumoral, do tamanhode uma ervilha, localizado na cortical dor.m, bem distinto do parênquima circuns-tante, mesmo sem ser dêle separado poruma cápsula envolvente. O tumor é cons-tituído por uma neoplasia de naturezavascular, cujos elementos são grandes,polimorfos, fusiforrnes, ovalares ou polié-dricos, de citoplasma eosinófilo, finamen-te granuloso e núcleo pequeno, arredon-dado ou ovalar, de cromatina frouxa, pon-tilhada. Ao poliformismo celular opõe-sea uniformidade da morfologia nuclear.Não são visíveis figuras de mitose típicaou atípica. As células estão em íntimarelação com os vasos, dos quais se per-cebe nitidamente que derivam, vasos ês-

tes que apresentam a parede muito espês-sa pela presença de diversas camadas decélulas, nas quais, em geral, não se con-seguem distinguir as três encontradas nosvasos normais. De fato, tôda a paredevasal é constituída por células muito se-melhantes às do próprio parênquima tu-moral. Apesar do intenso polimorfisrno,a regularidade nuclear e a falta de mito-ses definem a natureza benigna da neo-plasia, comprovada, ainda, pela falta decaráter invasivo.

Diagnóstico: Â ngio-mioma.

Comentário: os ângio-miomas são con-siderados mal-formações comuns dos rinse recebem também as denominações demiomas, lipomas, mio-lipomas, fibro-rnio--Iipornas ou ângio-mio-lipomas, confor-me, naturalmente, em sua estrutura pre-domine o componente vascular, muscular,gorduroso ou fibroso. Entretanto, as cé-lulas muito características que os com-põem são sempre reconhecidas como deindiscutível natureza muscular e consi-deradas por Apitz como mioblastos anor-mais.Tais tumores atingem, por vêzes, di-

mensões consideráveis. podendo ocupartôda a espessura da cortical e fazer sa-liência para fora do rim. São considera-dos por RIOPELLE 62 como a origemdos hipernefromas. Esta hipótese é con-

Fig. 41 - CASO Ir - Tumor da cortical do rim. Angio-mioma. Aspectode conjunto (Micro!. Zeiss, lupa. Colo H. E.) .

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PIAZZA, R. & BUENO, U.P. -- Esclerose tuberosa ou moléstia de Bourneville. Rev. Inst. AdolfoLutz 22123 :7-56, 1962-63.

siderada bem fundamentada por MAS-SON 53, a maior autoridade médica emOncologia. Isto explica por que nos ca-sos de Esc1erose Tuberosa podem serencontrados êstes ângio-mio-Iipornas, as-

sim como hipernefromas. Em nossos ca-sos, a origem vascular dos elementosmióides dos tumores é excepcionalmenteevidente, como bem demonstram as mi-crofotografias que ilustram êste trabalho.

Pig 42 - CASO II - Idem figo anterior. Parênquima tumoral, em que se notam osvasos arteriais mal-formados (Micro!. Zeiss, ob}, 10, OCo 4. Cal. H. E.).

Fig. 43 - CASO II - Idem figo anterior. Ao maior aumento, nota-se que o parên-químa tumoral se continua com a parede de artérias mal-formadas, da qual se

origina (Micro!. Zeiss, ob], 20, OCo 4. Colo H. E.) .

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F'ig. 44 - CASO II - Idem figo anterior, em detalhe Ullicrof. Zeiss, obj. 40, oe. 4.Colo H.E.).

F'lg. 45 - CASO II - Idem figo anterior. Neste vaso, ainda que nitidamente decaráter tumoral mal-formativo, consegue-se distinguir uma camada íntima (Microf.

Zeiss, obj. 40, OCo 4. Colo H. E.).

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Fig. 46 - CASO II - Idem figo 41, em detalhe, para mostrar a continuidade doselementos da parede do vaso com os do parênquíma tumoral (lJ!Iicrof. Zeiss, ob}. 40,

OCo 5. Col, H. E.) .

IV --- DISCUSSAO

Passemos agora à comparação dos da-dos colhidos em nossa casuística com osfornecidos pela literatura médica nacio-nal e estrangeira, resumidos na parte Idêste trabalho:

Sindromae neurolôçicon e peiquiáiricae

o grau da oligofrenia variou, em nos-sos casos, da imbecilidade (casos IV eV) à idiotia (casos I, II e III).

A deficiência mental foi se acentuandogradativamente nos casos I e IV. Nãotemos informes sôbre o caso II. Esta-cionou nos casos III e V, pelo menos du-rante o tempo em que êstes pacientes es-tiveram internados no Hospital (de 28--11-55 a 3-6-57 e de 17-9-53 até a presen-te data, respectivamente).

Quanto à idade em que se manifesta-ram as crises convulsivas, foi de 12 me-ses nos casos I e 111 e de 7 dias no casoIV. Não obtivemos informes a respeitodos casos II e V.

o tipo das crises convulsivas foi o degrande mal nos casos I, II e Vede pe-queno mal no caso TV.

Quanto ao tipo de personalidade, oscasos I, lI, III e IV possuíam a epiléptica,enquanto que o caso V apresentou umsó episódio de agitação durante todo otempo em que permaneceu no hospital(10 anos).

Confirmando essa personalidade, oscasos I, II, III e IV apresentavam acen-tuada excitabiliclacle, com agitação fre-qüente ou mesmo contínua.

Não pudemos avaliar o estado da aíe-tividade em nossos pacientes nos casosI, II e III, pois quando os examinamosencontravam-se em estado de vida vege-tativa (icliotia); nos casos IV e V, deimbecis, estava embotada.

Não constatamos psicoses associadas.Também não encontramos manifestaçõesneurológicas ele importância em nenhumcaso,

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Alterações de desenvolvimento

Alterações de desenvolvimento corpó-reas não foram verificadas em nenhum denossos pacientes.

Alterações de desenvolvimento cere-brais foram constatadas macro ou mi-croscopicamente em todos os 3 casos au-topsiados.

Quanto às alterações esqueléticas, con-seguimos fazer o estudo radiológico noscasos I, IV e V; somente encontramoshiperostose frontal interna no caso V.A idade óssea foi sempre normal.

Lesões cutâneas

Apareceram aos dois anos no caso IVe mais ou menos aos 10 anos, no caso I.Não obtivemos dados a respeito nos ca-sos rr, III e V.

Os adenomas sebáceos simétricos daface eram do tipo Pringle nos casos I,III, IV e Vedo tipo Hallopeau-Lerêddeno caso lI.

Os tumores de Koenen foram consta-tados somente no caso V.

Em nenhum caso foram verificadas apeau de chagrin ou outras formaçõescutâneas de natureza semelhante.

Tumores viscerais

Nos 3 casos autopsiados,tumores renais benignos-fibro-lipomas) .

Não apareceram tumores do coraçãoou de outros órgãos.

encontramos(ângio-mio-

Lesões oculares

Facoma da retina existia no caso I, en-contrado em autópsia e, muito provàvel-mente, no caso V constituía a lesão ve-rificada clinicamente.

No caso IV, o exame oftalmológico re-velou degeneração edematosa da retinado ôlho esquerdo.

Anatomia patológica

Nossos achados concordam, em geral,com os dos autores que se dedicaram ao

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estudo do assunto. Em resumo, encon-tramos:

1. No sistema nervoso, lesões cere-brais inclusive das paredes dos ventrí-culos. Nos três casos necropsiados, nãohavia lesões cerebelares, do tronco cere-bral ou medulares;

2. Nos demais órgãos, tumores re-nais.

Histologia patológica

Também neste campo, nossos achadosse sobrepõem aos dos autores que trata-ram do assunto; só que êstes não fazem,em geral, referência ao caráter mal-for-mativo dos vasos encefálicos e às suasrelações estreitas com os ninhos de célu-las e.t. das lesões tuberosas, ou então,quando se referem a êsse caráter não lheatribuem a importância que nós lhe da-mos.

Etiologia e patogenia

Quanto à etiologia, nada conseguimosapurar.

Quanto à patogenia, baseados nos da-dos clínicos e anátomo-patológicos, dese-jamos discutir mars detalhadamente oassunto:

Vimos que as diferentes colorações em-pregadas no estudo das tuberosidades en-cefálicas revelam que as células e.t. apre-sentam características tintoriais tanto doequivalente celular do neurônio (célulanervosa), como da astroglia ou da micro-glia, respectivamente de origem neuro-blástica, spongeoblástica e mesenquimal.

Também vimos que, do ponto de vistamorfológico, seu aspecto reproduz, indi-ferentemente, o de qualquer dêsses trêselementos.

Isto nos levou à conclusão de que ascélulas e.t. nada mais são do que elemen-tos degenerados dessas três linhagens enão neoplásicos. Com efeito, não consti-tuiriam as células e.t. o primeiro exem-plo de células degeneradas de aspectomonstruoso. No tecido muscular estria-

PIAZZA, R. & BUENO, U.P. - Esclerose tuberosa ou moléstia de Bourneville. Re r. Inst. AdolfoLutz 22/23:7-56, 1962-63.

do, esquelético ou cardíaco, os exemplossão relativamente comuns.

Mas, qual o mecanismo do processo de-generativo? Achamos que seja uma per-turbação circulatória, devida à mal-for-mação do território vascular correspon-dente, o que se evidencia pela presençade vasos de paredes grossas e aspectorígido, em quantidade excepcional. Apresença dêstes vasos já fôra assinaladapor FERRARO et alii 36, autores êssesque assinalam também fenômenos de-generativos da astroglia, referindo-se àpresença de "hypertrophic astrocytesundergoing degenerative changes" e cha-mam a atenção para as calcificações exis-tentes nas lesões. Ora, sabemos da Pa-tologia Nervosa que as calcificações cons-tituem sempre expressão de um distúrbiocirculatório. Ainda que nós não tenha-mos encontrado tais calcificações, elaspertencem ao quadro geral da enfermida-de, conforme referimos no Capítulo 1.

Quanto à rarefação das células nervo-sas, pode ser encarada de dois modos:1.0) conseqüência pura e simples da per-turbação circulatória; figuras de neuro-niofagia já foram observadas por outrosautores, inclusive pelo próprio FERRA-RO et alii 36; 2.°) alteração da embrio-gênese, caso em que a perturbação cir-culatória, iniciando-se no período embrio-nano, deveria influir na neurogênese;isto é perfeitamente admissível, conside-rando que a vasculariz ação do sistemanervoso se dá aos dois meses e meio davida embrionária, precedendo imediata-mente a diferenciação e "migração" dosneuroblastos. Ora, se há alteração dedesenvolvimento dos vasos e se a diferen-ciação e migração dos neuroblastos estána imediata dependência da vasculariza-ção embrionária, é fácil de se entenderque esta condicione aquela. Assim,explicamos fàcilmente as heterotopiasde substância cinzenta. Compreende-se,também, o quadro descrito por Pellizicomo "histioatipia cortical disseminada".

A reação da glia, conforme já disse-mos, é inespecífica e tanto aparece nasdegenerações como nas necroses ou nasneoplasias. Essa reação, que comprova-mos ainda ativa em nossos casos pelapresença de figuras de amitose (que é

como a glia normalmente seindica processo em evolução.de vista clínico, os casos I eroam a natureza evolutiva da

reproduz),Do pontoIV confir-enferrnida-

de, o que é, aliás, conhecido na literatura.Ora, considerando-se o distúrbio funda-mental de natureza vascular mal-forrnati-va, é compreensível êsse caráter da Escle-rose Tuberosa: as alterações de desen-volvimento vascular determinam pertur-bações metabólicas que levam à degene-ração os elementos do tecido nervoso e,a esta, segue-se a reação glial. Aindamais, as alterações de desenvolvimentoconstituem sempre locí minoris resisten-tiae do organismo, portanto, pontos ele-tivos de ação dos mais diferentes proces-sos orgânicos, de causa física, químicaou biológica. Quando isto acontece, in-flamam-se, e a inflamação do sistemanervoso traduz-se, principalmente, pelagliose.

Quanto à opinião dos autores queacham que o processo se instala tardia-mente na vida embrionária, porque res-peita os sulcos das circunvoluções, enca-rando-o da maneira como o estamos fa-zendo, fica explicado o fato, mesmo quese instale, como achamos, aos dois mesese meio de vida intra-uterina: no decorrerdesta, apenas se processam os distúrbiosda "migração" dos neuroblastos; as tu-berosidades desenvolvem-se por causados fenômenos degenerativos e inflama-tórios, em decorrência da deficiente irri-gação íornecida pelos vasos mal-forma-dos, e porque os territórios por êstes ir-rigados constituem loci minoris resisten-tiae e, assim, estão fàcilmente expostosàs noxas físicas, químicas e biológicas.

Os distúrbios da "migração" dos neu-roblastos explicam a oligofrenia; os fe-nômenos degenerativos e inflamatórios,o caráter evolutivo que a enfermidadepode apresentar, como nos nossos casosde números I e IV.

Por outro lado, os casos estacionáriosdo ponto de vista psíquico, como os nos-sos III e V, ficam explicados, o que nãoseria possível se admitíssemos a teorianeoformativa.

Assim, quanto às lesões encefálicas eao quadro clínico delas decorrente, seconsiderarmos a mal-formação vascularcomo o distúrbio fundamental, ficam per-

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teitamente compreensíveis. E os demaiscomponentes do quadro da moléstiacomo, principalmente, os adenomas se-báceos ela face, os tumores de Koenen,os tumores renais e os do coração?

Quanto aos tumores da face, já vimos,nos comentários sôbre a histopatologiados mesmos, que consideramos as angiec-tasias como a lesão fundamental, porqueexplica, pelas perturbações circulatóriasque provoca no tecido, tôdas as demaislesões encontradas, como a pigmentação,a hipersecreção sebácea, a hiperplasia dasglândulas sebáceas, a elevação das papi-Ias, a reação conjuntiva etc. e as diferen-tes variações que êsses tumores apresen-tam (tipo Pringle, tipo Hallopeau-Leréd-de etc.). O mesmo expusemos a respeitodos tumores de Koenen.

Quanto aos tumores renais, benignosou malignos, também vimos que sua na-tur eza é essencialmente vascular mal--forrnativa, pois o parênquima tumoral seorigina de vasos mal-formados e, parti-cularmente, da camada média (muscular)de artérias disgenéticas.

E quanto ao rabdornioma do coração?Em nenhum de nossos três casos autop-siados êle apareceu, mas, que é o miocár-dio senão a camada média, muscular, deum grande vaso, tanto ernbriológica co-mo anatõmica, hístológica, fisiológica epatolàgicamente? E, como é sabido detodos, o rabdomioma é justamente o tu-mor maturo de fibras musculares cardía-cas e o rabdomiossarcoma, seu correspon-dente maligno.

Quanto aos Iacomas retinianos, queum dos nossos casos apresentava, infeliz-mente um descuido do técnico o pôs aperder e não pudemos realizar seu exa-me histopatológico. Mas, a descrição fei-ta pelo oftalmologista, no caso V, de umtumor retiniano encontrado no O.E., comtôda probabilidade um facoma, diz que"na região da artéria nasal superior doO.E. foi observada uma elevação côr deardósia (tumor?). A artéria acha-se es-c1erosada", o que é bem expressivo, poiso provável tumor está em conexão coma artéria e esta acha-se esclerosada, N ote--se que se trata ele uma paciente que naocasião do exame tinha 25 anos, portanto,é bem possível que seu aspecto corres-ponda ao que observamos nos vasos ce-

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rebrais dos casos autopsiados, isto é, quea alteração vasal seja uma alteração dedesenvolvimento e não arteriosclerose.O facoma, em si, é uma lesão tuberosa.Sabemos que o epitélio retiniano é umneuro-epitélio e em tudo corresponde aocórtex cerebral.

Dêste modo, em tôrno ele uma alteraçãovasa! primitiva, conseguimos agrupar to-dos os principais sintomas da moléstia.

Sem dúvida, muita coisa resta para serverificada e o mecanismo patogênico quedamos precisa ser comprovado nas outraslesões que não aparecem em nossos casos,como os tumores cardíacos. Nas lesõesque nos foi dado estudar, êsse mecanismosatisfaz por inteiro, se as tomarmos indi-vidualmente. Mas, se as tomarmos emseu conjunto, algumas dúvidas podemsurgir. Por exemplo, por que as lesõesenceíálicas evolutivas são degenerativase as renais, neoplásicas, quando o distúr-bio fundamental é o mesmo? São fatosque estão a requerer mais estudos, Umahipótese, entretanto, pode ser aventada:

Om distúrbio da embriogênese de umdeterminado tecido, processando-se emórgão da mesma linhagem, predisporiaêsse órgão ao aparecimento de tumoresdisgenéticos (seria o que, em PatologiaGeral, se conhece pela denominação "fa-tor realizante" de um tumor), de modoque a mal-formação vascular nos rinspredispõe-n'os ao aparecimento de tumo-res (ângio-fibro-rnio-Iipoma e hipernefro-ma), por serem os vasos e os rins damesma linhagem (mesoclerme); enquan-to que o mesmo distúrbio, processando-seem órgão de linhagem diferente, não teriaessa ação "realizante" oncógena; no casodo encéfalo, a mal-formação vascular ape-nas provocaria, através cios mecanismosjá expostos, lesões degenerativas e infla-rnatórias,

Outro fato que reclama explicação é:por que pacientes portadores de extensaslesões em áreas motoras, como os nossoscasos de números r, Ir e If I, não apre-sentaram sintomas neurológicos, pelo me-nos imponentes? Podemos, também aqui,aventar uma explicação:

As lesões das células nervosas, sendode natureza degenerativa, não implicamem função abolida mas apenas alterada.O fato é que, se fôssem neoplásicas, istonão poderia acontecer.

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Herediiariedade

Não pudemos fazer estudo ap-ropriadodo assunto. Limitamo-nos a colhêr da-dos anamnésticos, sempre que nos foipossível.

Nada apuramos nos casos II e V porfalta de informes.

No caso I e III não havia referênciasa neuro-psicopatias entre os familiares.

No caso IV havia evidente tara neuro--psicopática na família, eis que o pai dopaciente era de temperamento impulsivo--violento, a mãe sofrera dois episódiospsicóticos e uma tia paterna apresentarahemiplegia desde a juventude.

Quanto à raça, o caso I era de indiví-duo pardo, os casos II, III e IV, de bran-cos, e o caso V, de negro.

Evolução

Do ponto de vista psíquico, os casos Ie IV apresentaram caráter evolutivo eos III e V, estacionário. O caso II, que

ficou no hospital apenas poucos dias an-tes do falecimento, não nos forneceu ele-mentos para avaliar o assunto.

Do ponto de vista físico, os casos I,Ir e III tiveram evolução desfavorável,enquanto que os de números IV e V, ain-da vivos, gozam de bom estado geral desaúde.

Quanto ao modo de morte, esta deu-seem caquexia nos casos I e III, em estadode subnutrição no caso II e, ainda, nodecorrer de crise convulsiva nos casos Ie 11.

Quanto à causa da morte, esta foi ca-quexia no caso I, broncopneumonia nocaso II e polioencefalite superior hemor-rágica de Wernicke no caso III.

Terapêutica

A terapêutica que empregamos foi aclássica anti-convulsivante, aliada a cui-dados gerais. Não conseguimos fazer aradioterapia preconizada por FRIED-lVIAN 37.

v - CONCLUSõES

1. A Esclerose Tuberosa resulta deum distúrbio da embriogênese vascular e,portanto, do folheto médio (mesoderme),processo que pode ser denominado "dis-mesodermia vascular".

2. A disontogenia instala-se no siste-ma nervoso, muito provàvelmente, no mo-mento em que se processa sua vasculari-zação, isto é, aos dois meses e meio devida embrionária.

3. Dêsse distúrbio resultam, nessesistema, durante a vida embrionária, alte-rações na diferenciação e "migração" dosneuroblastos, com conseqüente "histica-tipia cortical disseminada" e, do ponto devista clínico, oligofrenia.

4. Dêsse mesmo distúrbio resultam,no decorrer da existência: a) perturba-ções metabólicas que condicionam íenô-

menos degenerativos nos elementos dasdiferentes linhagens do tecido nervoso, oque se manifesta, microscopicamente,pelo aspecto monst-ruoso que tais elemen-tos adquirem; b) processos de naturezainflamatória; ambos determinam o cará-ter evolutivo que a enfermidade podeapresentar, tanto do ponto de vista clí-nico, quanto anatõmico.

5 . Na pele, os adenomas sebáceos si-métricos da face, com tôdas as suas va-riedades, e os tumores de Koenen decor-rem de mal-formações vasculares dos ter-ritórios atingidos.

6. Os tumores renais, igualmente, ori-ginam-se de vasos mal-formados.

7. Quando a moléstia se manifestanos demais órgãos, o processo patogênicofundamental deve ser provocado por umdistúrbio da embriogênese vascular.

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Os autores estudaram ClllCO casos deEsclerose Tuberosa, dos quais três foramautopsiados. A partir das lesões cutâ-neas, suspeitaram de que o processo fôsseessencialmente uma perturbação metabó-lica do tecido dos órgãos atingidos devi-do a mal-formações vasculares. O estudodas lesões encefálicas reforçou tal hipó-tese. Com efeito, o exame microscópicode cortes corados pelos métodos clássicospara estudo das células nervosas, da gliae dos vasos revelaram que as célulasmonstruosas da Esclerose Tuberosa são

Les auteurs présentent cinq cas deSclérose Tubéreuse, dont trois avec exa-men anatomo-pathologique macro et mi-croscopique complet, et les deux derniersavec biopsies des lésions cutanées.

Du point de vue clinique, on a pu re-cueillir de nombreuses données intéres-santes, les plus importantes étant: dansaucun des cas ne furent signalées de ma-nifestations neurologiques d'importance;il y avait hyperostose frontale internedans un des cas; les adénômes sébacéssymétriques de Ia face étaient du typePringle dans quatre cas,et du typeHallopeau-Lerêdde dans le dernier; dansun cas il y avait les tumeurs péri-ungué-ales de Koenen; dans un cas on notaitune dégénérescence oedêrnateuse de Iarétine, et, dans un autre, selon toute pro-babilité, un phacoma rétinien (cas exa-miné sur un sujet vivant et non apres au-topsie); les patients étaient trois blancs,un mulâtre et un noir; pour deux destrois patients décédés, Ia mort survint aucours d'une crise convulsive.

Du point de vue anatorno-pathologiqne,on trouva les lésions classiques de Ia ma-ladie dans le cerveau ; on pouvait en ou-tre signaler qu'il n'y avait pas de lésionsdu cervelet, du tronc cérébral, ni de Iamcêlle ; on trouva dans chacun des casdes tumeurs rénales (angio-myo-fibro--Iipôrnes) bénignes ; pas de tumeurs car-diaques; un phacoma rétinien dans unseul cas; Ia cause de Ia mort fut une

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RESUMO

elementos degenerados das três linha-gens que dão origem ao tecido nervosoe, por outro lado, mostraram que, à se-melhança do que acontece na pele, osvasos dêsse tecido são mal-formados nes-sa doença. Finalmente, o estudo dos tu-mores renais revelou sua indiscutível ori-gem de vasos mal-formados. Com baseem tais achados, armaram nova concep-ção patogênica para sua explicação, en-quadrando tôdas as manifestações dadoença.

RÉSUMÉ

cachéxie dans un cas, une broncho-pneu-monie dans un autre, et une polio-encé-phalite supérieure hémorragique de Wer-nicke dans le dernier.

Quant à I'étiologie, rien ne put êtreconclu définitivement.

Quant à Ia pathogénie, les auteurss'estiment autorisés à avancer une nou-velle théorie, basée sur les faits suivants,observés dans l'étude in vivo et post--mortem des cas présentés:

1. l'histopathologie des deux types delésions cutanées caractéristiques de IaSclérose Tubéreuse, c'est-à-dire, les adé-nômes sábacés symétriques de Ia face etles tum eurs péri-unguéales de Koenen,r évêle Ia présence d'une lésion élérnen-taire - les angiectasies - commune nonseulement aux deux types mais encoreà différentes variétés du premier type(Pringle, Hallopeau- Lerêdde etc.), lésionvasculaire mal-forma tive qui peut, parles perturbations circulatoir es qui en sontIa conséquence, expliquer les autres lé-sions éIémentaires rencontrées en quanti-tés et degrés variables dans chaque cas,comme l'hypersécrétion sébacée, l'hyper-cératose, Ia congestion, les digitationspapillifêr es, l'accumulation de pigrnentmélanique etc.

2. l'histopathologie des lésions céré-brales, en dehors du cadre déjà connu(gliose, avec figures d'amitose, raréfac-tion des cellules nerveuses, ectopie dernatiére grise, trame gliale grossiêre et

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raréfiée etc.) révêle que les celIuIes mons-trueuses de Ia ScIérose Tubéreuse (queles auteurs finirent par appeler "cellulesS.T." pour simplifier) présentent les ca-ractéristiques tinctoriales aussi bien del'équivaIent cellulaire du neurone (cellulenerveuse), que de I'astroglie ou de Ia rni-croglie, respectivement d'origine neuro-blastique, spongéobIastique ou mésenchy-male; quant à Ia morphologie, sori aspectreproduit, indifféremment, I'aspect den'importe leque 1 de ces trois, éléments.

Outre tout ceei, 011 a pu vérifier Ia pré-sence de vaisseaux à parois grosses etd'aspect rigide, en quantité exception-nelle, évidemment mal formés.

Ceci conduisit les auteurs à Ia concIu-sion que Ies cellules S.T. ne sont rien deplus que des éléments dégénérés ele cestrois lignages et non pas eles élémentsnéoplasiques, Ia dégénéréscence en ques-tion étant elue aux perturbations circula-to ires consécutives à Ia malformation duterritoire vasculaire.

3. I'histopathologie des tumeurs ré-nales revele qu'il s'agit toujours d'angio--myo-íibro-lipômes, elont I'origine s'éta-blit indiscutabIement à partir de Ia cou-che moyenne ele vaisseaux malformés.

Les auteurs formulent ainsi l'hypothê-se que Ia ScIérose Tubéreuse serait Iaconséquence el'une "dysmésodermie vas-culaire". La perturbation embryogéniques'installerait à Ia dixiêrne semaine ele Iavie intra-utérine; au cours ele celle-ci, enconséquence, cette perturbation provo-querait elans le systeme nerveux un pro-cessus d'aItération de Ia "migration" desneuroblastes, elonnant l' "histoatypie cor-ticaIe elisséminée" (PELLIZZI), carcette migration (et elifférenciation) seproeluit imméeliatement aprés Ia vascula-risation eludit systérne.

Les tubérosités se développeraient aucours ele l'existence en raison ele phéno-rnénes elégénératifs (cellules S.T., dégéné-rescence graisseuse des astrocytes, calei-fications etc.) et inflammatoires (hyper-plasie ele Ia gIie, avec eles figures d'arni-tose, épaississernent de Ia Ieptoméninge),en conséquence ele l'irrigation déficientefournie par les vaisseaux mal formés etparce que Ies terrains irrigués par ceux--ci constituent des "loci minoris resisten-tiae" ele l'organisme et eleviennent ainsifacilement exposés aux agents nocifs Iesplus variés, physiques, chirniques et bio-logiques.

Les angio-myo-fibro-lipômes prenantorigine de vaisseaux maI-formés, Ie rhab-domyôme et Ie rhabdomyossarcôme ducoeur étant eles tumeurs formées elans Iacouche moyenne d'un grand vaisseau (onpeut considérer Ie coeur comme teI) etl'hypernéphrôme étant Ia forme maligneeles angio-myo-fibro-lipômes (RIOPEL-LE), toutes ces manifestations tumoralescommunes à Ia maladie peuvent être re-Iiées aux vaisseaux, comme peuvent l'êtreégalement les manifestations cutanées etnerveuses ainsi qu'il a eléjà été expliqué,

De cette maniere, et pour Ia prerniêrefois, Ia ScIérose Tubéreuse reçoit une ex-plication pathogénique uniciste et elenombreuses caractéristiques eléconcertan-tes ele Ia maladie, comme, par exemple,l'arrêt de I'évolution des symptômes psy-chiques ou bien alors Ia coexistence elelésions cérébrales. oculaires, cutanées, ré-nales et cardiaques, trouvent une expli-cation aeléquate.

AGRADECIMENTOS

Os autores agradecem aos Drs.: Antônio JamesBrandi, que cedeu o material autóptico docaso TI, e Hélio Machado, que lhes facultouo estudo da paciente do caso V.

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Recebido para publicação em 15 de setembro de 1963

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