Esonoes?Dra LeticiaJakubson

EquipodeBroncopulmonarInfantilHospitalSanJuandeDios

ReuniónSochinepMayo2017

Casoclínico:C.S.R.• Sexofemenino• 10a11m(FN19/5/2006)• MC:(dic2016)SBORydiarreacrónicadesde2mesesdevida• Antec:RNPT35sem,AEG,sinpatologíasNN.Eliminacióntardíademeconioalos2días.

• 2m-4años:SBOR,2hospitalizacionesxSBO(2my12m),crisisfrecuentes.• 4-8años:escasascrisis,sinsíntomasintercríticos (atletismo)• 9años(Nov2015) NACxMicoplasma (IgM +),tto claritromicina ydesdeesemomento:toscrónicapermanente,sibilanciasnoct,tosconejercicio,variosSBOy2neumonias referidasporlamama(nosedisponedeRx)

CasoClínico:C.S.R.• Otrasinfeccionesrespiratorias:NO

• RinitisNO

• Antecedentesfamiliares:Hermana8añosasma.Tíade15añosfallecidaxpancreatitiscrónica

• GI:Diarreacrónica,esteatorrea,distensiónabdominal,dolorabdominalrecurrentey2hospitalizaciones(18my2a)xSDAcondeshidratación

CasoClínico:C.S.R.• Mayo2016(10a)GastroenterólogaindicaCREON(20.000UI/d)ynexium 20mg,madrerefiereinmediataresolucióndeladiarrea,delossíntomasgastrointestinalesy↑4kgdepeso.

• Peso28Kg• Talla:136(p10-25)• IMC:14.9(-1DS)Riesgodesnutrir

ColombaSoto:nov2016

CasoClínico:C.S.R.• Exámenes:

• Espirometría (Nov.2016):alteraciónventilatoriaobstructivalevesincambiopostB2

• Cultivodeexpectoración(jun-2016): SAMS• Inmunoglobulinasnormales• Hemogramanormal,Eo6,6%yleucocitos6.000• Testcutáneo:negativo• Perfilbioquímiconormal• AcAntitransglutaminasa yAntiendomisio (-)• Testdehidrógenoenaireespiradoconlactosa:curvaconcordanteconmalabsorcióndelactosa

•EsFQ?

Casoclínico:C.S.R.

Casoclínico:C.S.R.

Testdelsudor:•Cl:42xmacroduct•Cl:30,76GibsonyCooke

• EsFQ?

Casoclínico:C.S.R.ExámenesHSJD• Elastasa fecal>500normal• Cultivodefrotisfaríngeo(-)• Serepiteespirometría:Normal• Testdeejercicio:positivoconcaídasignificativadelVEF1(23%)alminutoyseauscultansibilancias.

• TACpulmonar:normal

• Evolución:enpoli(dic2016)seiniciatto:brexotide 125-252-1,conexcelenterespuesta,desaparecenlossíntomaspermanentesymejoralatosconejercicio.

• nuncahabíausadoCinhalados

• EsFQ?

CasoClínico:C.S.R.

• Conresultadodeelastasa fecalnormal,enEnero2017sesuspendeCREON;lamamárefierequereiniciadiarrea,dolorabdominalybajadepeso,peroalcontrolenelpolisube1kgen1mes.

•EsFQ?•Queharian?Leindicanenzimas?

CasoclínicoE.P.C.• Sexo femenino• FN: 21/10/2007• 9 años 6 meses• RNT/AEG,sananeonatal.• Diagnósticos:

• Displasiasepto-óptica• Esquizencefalia• Sd.Aspirativo?

• Sdmeconvulsivodemuydifícilmanejo• 8miniciaSBOR:múltiplescrisis(6hospitalizacionesxcausarespiratoria).• 3años:sederivaaHSJDparaestudio.• EsonoesFQ?

Casoclínico:E.P.C.• Testdelsudor

• Radiografíadetórax:Algunasimágenesperihiliaresbilateralesdetipoperibronquial.

•EsFQ?

Cloro Sodio

2010 67- 65 81- 61

2011 67 97

CasoclínicoE.P.C.

• Estudiogenético:sinmutacionesconocidas

• Elastasa fecal:>500:Normal

• IngresaaProgramaFQalos5añosdeedad.

• RadiografíaEED(07/2014):Normal

• Ecografíaabdominal(05/2015):Normal

• Videofluoroscopia(12/2015):Normal

• TACPulmonar(27/07/2015):HiperinsuflaciónpulmonarconherniacióndeLSDtravésdemediastinoanterior.ATLsubsegmentariaenLíngula,engrosamientoydilatacióndeparedesbronquiales.Conclusión:signosdedañopulmonardifuso,Escoliosisypectumcarinatum.

• NivelesdeVitaminaD(Mayo2016):17.1ng/mL

CasoclínicoE.P.C.

CasoclínicoE.P.C.Evoluciónclínica:• PanhipopituitarismoentratamientocortisolyT4yGHdesde2016

• Riesgodeobesidad• Pocossíntomasrespiratorios:

• 2exacerbacioneslevesdel2013al2015.• Asintomáticahace2años

• Microbiología:4cultivos(+)SAMSylamayoríaFloracomensal

CasoclínicoE.P.C.• EsonoesFQ?• Queharian?• nuevotestsudor?

CasoclínicoE.P.C.

• 10mesesdetto desustitucióndelPanhipopituitarismo (conbuenosniveleshormonales)serepitetestdelsudor.

• (2017):Cl88,Na 78mEq/L

•ESFQ?

False-PositiveandFalse-Negative Sweat Tests:Systematic Review ofthe EvidencePediatric Allergy, Inmunology andPulmonology. 2015,Volume28,Number4.

Testsudor:falsosnegativos

Casoclínico:A.T.C.

• Sexomasculino• FN03/1999• Edadactual:18a• Antecedentes:RNT/AEG.HiperBilirrubinemia transitoriaxincompatib.grupoclásico

• Antecedentes:• Sdme Down• Hipotiroidismo• CIV

Casoclínico:A.T.C.• 2años:hospitalizaciónporneumoníabilateral.• 3años:2episodiosdeSBO

• 9años:DiarreacrónicaenestudioxGastroenterología:sedescartaEnf Celiaca,ysesolicitatestdelsudor.

• Antec familiares(-)

• EsFQ?

Casoclínico:A.T.C.10añosserealizan4testsudor:• Cl50mmol/L• CL84mmol/L• Cl58.3/Na70.1mEq/L• Cl77.6/Na84.9mEq/L

•EsFQ?

Casoclínico:A.T.C.• IniciaseguimientoenPoliBroncoHSJD• SinestudioGenético• 2Esteatocritos0%.(10y12años)• TACPulmonar11años:Normal• Evolución:

• Asintomáticorespiratorio• 2Bronquitislevesxañohastael2015,sincrisisen2016ni2017• Dolorabdominalrecurrente• Sindiarrea• Eutrófico• Ecografíaabdominal(11a):Colelitiasis,restosinalteraciones.

Casoclínico:A.T.C.• Cultivos:• 2012:S.pyogenes(exacerbacionleve)• 2014:H.Influenzae(exacerbacionleve)• RestodecultivosFlora

• Noselogratomarelastasa fecal

CasoclínicoA.T.C.ReplanteamosDiagnóstico:• Pacientecontestsudoranormal,sinsíntomasrespiratorios,dolorabdominalrecurrenteysindiarrea

• TACTorax (15a5m)NORMAL• TestSudor:• 11/2014:Cl28.88/Na24.48mEq/L• 04/2015:Cl29.93/Na22.21mEq/L• 10/2015:Cl33mmol/L

• EsonoesFQ?

Casoclínico:A.T.C.

• 17a.setomaElastasaFecal:61y60• Insuficienciapancreáticasevera…

•EsonoesFQ?• leindicaríanenzimaspancreáticas?

Casoclínico:R.T.C.

• Sexofemenino• FN:12/3/2007• Edad:10años• RNPT32semanas.PN2.950gr.Hosp.10díasporInfecciónconnatal• Varicelaalos2años.Convulsiónfebril• Sanahastalos4años

4años,neumoníafebril,PCR120,VHS110,hosp 5dias,PNC=>amoxicilina.Persistecontosproductiva

5años.Tosydolortorácico,afebril,PCR110,VHS108

• EsFQ?

• Baciloscopias(-)yPPD(-)• VIH(-)• Serologia hidatidosis(-)• Ecocardiografia N• Espirometría normal• Estudioinmunologico (-)

Casoclínico:R.T.C.

• Pabellon =>cultivodirecto=>aspergilus• Biopsia=>aspergilosis pulmonarcrónicanecrotizante• IgE total=>885• Testcutáneo(+)hongos:alternaria,aspergillus,penicillium,fusarium,cladosporium,mucor,rhizopus

• IgE aspergillusfumigatus 17ui/ml=>alto• IgG aspergillusfumigatus 96ui/ml=>alto• EstallidorespiratorioN

Casoclínico:R.T.C.

• EsFQ?• Testdesudor:GibsonyCooke• 1°.Na35,Cl53• 2°.Na45,Cl57

•EsonoesFQ?

Casoclínico:R.T.C.

• Elastasafecal(-)• Estudiogenetico ∆F508/¿?• Cultivosdeesputo(+)Pseudomonasaeruginosa.

•EsFQ?

Casoclínico:R.T.C.

•2015:FundaciónFQU.S.A:ComitéConsensoDiagnóstico

•Cambiovalornormaldetestsudor.

ValoresTestSudor>60Mmol/l DiagnósticoFQsi

screeningNeonatal(+)óHistoriafamiliardeFQóManifestacionesclínicasdeFQ

30-59Mmol/l Rangointermedio:sedebenrealizarmasestudiosparaconfirmarodescartarFQ

<30Mmol/l MuyimprobableelDgFQ

DiagnosisofCystic Fibrosis:Consensus Guidelines from the Cystic FibrosisFoundation.The Jour Pediatrics,feb2017

DiagnosisofCystic Fibrosis inNonscreened Populations.The Jour.Pediatrics,2017

DiagnósticoFQ

Screening (+)osíntomasdeFQohistoriaFamiliar

TestSudor>60mmol/L

DiagnósticoFQ

Serecomiendarealizarestudiogéneticolaausenciade2mutacionescausantesdeFQnodescartaeldiagnóstico

DiagnosisofCystic Fibrosis:Consensus Guidelines from the Cystic FibrosisFoundation.

The Jour.Pediatrics,feb2017

Screening (+)osíntomasdeFQohistoriaFamiliar

Testdelsudorrangointermedio(30-59mmol/L)

2mutacionesconocidasquecausanFQ

DiagnósticoFQ

<2mutacionescausantesde

FQ

Estudiofuncionalidad CFTR:NPD:dif potencialnasalICM:potencialintestinal

DiagnósticoFQ

DiagnosisofCystic Fibrosis:Consensus Guidelines from the Cystic FibrosisFoundation.The Jour.Pediatrics,feb2017

ConsensodiagnósticoFundaciónCF• EstudiogenéticodeberíarealizarseentodoslospacientesconDiagFQ.

• Conocermutaciónycaracterísticasenfermedad• TerapiasmodificadorasypotenciadorasCFTR• laausenciade2mutacionescausantesdeFQnodescartaeldiagnóstico

• Chile36mutacionescomunesenmásde300pacientes→detecciónde42%delosalelosestudiados.

• ∆F508mutaciónmásfrecuente(30,6%delosalelosestudiados).• Bajasensibilidaddelanálisismolecular.

Applying Cystic FibrosisTransmembrane Conductance RegulatorGenetics andCFTR2DatatoFacilitate Diagnoses.The Jour.Pediatrics,2017

ConsensodiagnósticoFundaciónCF

• CFTR2:(TraducciónclínicayfuncionaldelCFTR)• Seestablecióparadeterminarelimpactoclínicoyfuncionaldelasdiferentesmutaciones

• (http://www.cftr2.org/index.php)• 4categorías

Applying Cystic FibrosisTransmembrane Conductance RegulatorGenetics andCFTR2DatatoFacilitate Diagnoses.The Jour.Pediatrics,2017

DiagnósticoFQ:estudiogenéticoMutacióncausanteFQ: cuando2lascopiasestan presentesen

diferentesalelos,elresultadoesFQ

Mutacióndeconsecuenciasclínicasvariables:

mutaciónqueencombinacióncon1mutacióncausantedeFQuotramutacióndeconsec clínicasvariables:puedenresultarenFQ

Mutacióndeconsecuenciasclínicasdesconocidas

mutaciónnoevaluadaxCFTR2

MutaciónquenocausaFQ cuandolamutaciónestapresente,notieneFQ

Enfermedad relacionada al CFTR

• EntidadclínicaqueseasociaadisfuncióndelCFTRquenocumplecriteriodiagnósticodeFQ

• Enfermedadmultisistémica, testsudorvaloresintermedioso1mutaciónCFTRsinrelevanciaclínica

• Monosintomática:ACVD,BronquiectasiasyPancreatitisrecurrente

• ConsensonorecomiendalostérminosFQatipica otipica/clásicaonoclásica(nodeberia usarsemas)

• NoexistenmutacionesCFTRquepuedansercaracterizadascomo“atipicas”

• Sialgunasmutacionespuedengatillarmasriesgoqueotras

DiagnosisofCystic Fibrosis:Consensus Guidelines from the Cystic FibrosisFoundation.The Jour Pediatrics,feb2017

Estudios funcionalidad CFTR

NPD(dif potencialnasal)• Medicióndiferenciapotencialeléctricoentreelectrodoreferenciasubcutáneoyotroelectrodoconectadoauncatéternasal.

• FlujocontinuoSFconamiloride ,solsinCleisoprotenerolsinClparaactivarCFTR

• Hiperporalización >-5mV:funcionalidadCFTR• Examenaunnohasidovalidadoparadiag decertezadeFQ,trabajosquediferenciasentreFQ,Enf CFTRysanos

Recommendations for the classification ofdiseases asCFTR-relatedDisorders.Journal ofCystic FibrosisVolume 10Suppl 2(2011)

Estudios funcionalidad CFTRICM(Mediciónpotencialintestinal)• VentajasvsNPD:

• mínimamenteinvasivo• DesdeRN• Biopsiasxsucciónsinsedación

• Hastaahora:sirveparadiferenciarFQconsuficienciapancreatica vscontrolessanos

Recommendations for the classification ofdiseases asCFTR-relatedDisorders.Journal ofCystic FibrosisVolume 10Suppl 2(2011)

Screening positivopero…

CFSPID•Screening (+)condiagnósticoinconcluso

CRMS(USA)•SíndromemetabólicorelacionadoalCFTR

Screening (+)pero…• RNconScreening (+)sinmanifestacionesclínicasdeFQ+

• TestSudor<30mmol/l+2mutacionesCFTR(1deellasdeconsecuenciasfenotípicasnoclaras)ó

• Testsudor30-59mmol/l+1ó ningunamutaciónconocidadeFQ

• Repetirtestsudorcentroacreditado• SeguimientoencentroFQ• Considerarestudiogenéticoampliado• EstudiofuncionalidadCFTR

DiagnosisofCystic Fibrosis:Consensus Guidelines from the Cystic FibrosisFoundation.The Jour.Pediatrics,feb2017

DiagnósticoFQ• 1995-2005:9766nuevoscasosFQ• 811(8.3%)adultos• Edad promedio 34a• 70%:síntomas respiratorios crónicos,Infección xPseudomona a.,FPdisminuida

• 85%fallecieron por insuficiencia respiratoria (87%lospacdiagnosticados en infancia)

• Importante reconocer presentaciones tardias delaenfermedad• Tremendaoportunidadintervenirenlaprogresióndelaenfermedad

DiagnosisofCystic Fibrosis inNonscreened Populations.The Jour.Pediatrics,2017

Muchasgracias