ERRORES NEURORRADIOLOGIC OS RESPONSABLE DRA MAGYORY II PARTE MUJICA EN TC DE FRECUENTES DEL TALLER Y NEURODIAGNOSTICO RM

Se presenta una revisin de las variantes anatmicas normales ms frecuentes de ver en crneo, cerebro y espacios de lquido cefalorraqudeo, que pueden ser malinterpretadas como hallazgos patolgicos llevando a la realizacin de estudios ms complejos e innecesarios

El propsito de esta revisin es conocer las variantes ms frecuentemente observadas en imgenes de RM y TC con el fin de obtener un diagnstico acertado evitando la realizacin de estudios posteriores innecesarios que solo llevan a aumentar los costos en salud de nuestros pacientes.

SISTEMA VENTRICULARAsimetra ventricular: La asimetra de los ventrculos laterales es un hallazgo comn, con el izquierdo habitualmente ms grande que el derecho, y abombamiento del septum pellucidum hacia la cavidad ms pequea (ley de Pascal). No debe confundirse con monoventriculomegalia por obstruccin, aunque esta entidad en etapa incipiente puede producir signos similares. El elemento que nos ayuda a definir que la asimetra es una variante anatmica y no una alteracin patolgica, es que habitualmente en la condicin de variante los cuernos temporales

TC corte axial con contraste. Asimetra ventricular.

Coartacin Ventricular: Este hallazgo ocurre habitualmente en los cuernos frontales y occipitales y se debe a aproximacin o fusin de las paredes ependimarias. Puede dar la falsa apariencia de efecto de masa

Ependimitis granularis:Es una variante de la normalidad mal llamada ependimitis granularis ya que el trmino "itis" tiene una connotacin patolgica. Corresponde solo a una hiperintensidad en RM en secuencias con TR largo, que rodea la pared de los ventrculos especialmente las partes anterolaterales de los cuernos frontales. Representa un cierto grado de edema intersticial crnico que llevara a gliosis segn algunas hiptesis. Usualmente es bilateral y simtrico pero en las astas anteriores puede ser asimtrico y malinterpretarse como lesiones desmielinizantes (esclerosis mltiple). Se diferencia de esta entidad en que habitualmente esta patologa es prevalente en personas jvenes con edades entre los 20 y 30 aos a diferencia de la ependimitis granularis que aumenta con el envejecimiento

RM corte axial secuencia FLAIR Ependimitis granularis visible como zona hiperintensa periventricular

Calcificacin de Plexos Coroideos:

Los plexos coroideos calcifican relativamente temprano. Las ms comunes son aquellas de los ventrculos laterales a nivel de los trgonos. Sin embargo, tambin pueden calcificar los plexos coroideos del cuarto ventrculo y sus recesos laterales no debiendo confundirse con tumores o sangre en la TC. Las calcificaciones de los plexos en el foramen de Monro no debieran confundirse con quistes coloideos o neurocisticercosis calcificada

TC sin contraste en fosa posterior. Calcificacin del plexo coroideo. a: En cuarto ventrculo (flecha). b: En recesos laterales del cuarto ventrculo (flecha).

Quistes de los Plexos Coroideos

Lo ms comn es que los glomus de los plexos coroideos situados en los trgonos de los ventrculos laterales calcifiquen pero ocasionalmente pueden formarse quistes en su interior. Estos quistes corresponden a xantogranulomas compuestos por microquistes neuroepiteliales que habitualmente calcifican en la periferia y que no captan el medio de contraste. Hay que destacar que son hiperintensos en el estudio de difusin por RM. No deben ser errneamente diagnosticados como papilomas de los plexos coroideos

RM secuencia T1 con Gadolinio. Quistes del plexo coroideo (flechas).

Cavum del Septi Pellucidi y Cavum Vergae:El cavum del septi pellucidi (SP) es una coleccin de lquido cefaloraquideo (LCR) entre las dos hojas del SP anterior a los formenes de Monro. Est presente en la mayora de los fetos, en el 80% de los nios de trmino y en el 2 a 3% de los adultos. La porcin del cavum que se extiende posteriormente a las columnas del fornix es el cavum vergae. Ambos pueden adquirir aspecto de quistes cuando sus mrgenes laterales biconvexos se separan ms de un centmetro. Si alcanzan dimensiones importantes, pueden comprimir estructuras

TC con contraste. Cavum del Septi Pellucidi (flecha). b: TC sin contraste. Cavum Vergae (flecha).

. ESPACIO SUBARACNOIDEO

Quistes Aracnoidales: Corresponden a dilataciones focales del espacio subaracnoideo y estn contenidos en una duplicacin de la aracnoides. No estn en comunicacin con este espacio, y lo habitual es que no ejerzan efecto de masa, aunque se asocian a remodelacin del hueso vecino. Carecen de significado patolgico y su densidad en TC as como su seal en RM es idntica al LCR. La ubicacin ms frecuente es en las fosas medias en los polos anteriores de los lbulos temporales, donde pueden alcanzar grandes dimensiones. Sin embargo,

TC sin contraste. Quiste aracnoidal frontal

Megacisterna Magna:La cisterna Magna es el espacio subaracnoideo entre el bulbo y la superficie inferior del cerebelo. Puede variar en tamao llegando a ser muy grande y denominarse megacisterna magna. Puede tener prolongaciones alares alrededor de uno o ambos hemisferios cerebelosos. Es importante no confundirlo con un quiste aracnoidal del cual se diferencia porque no produce efecto de masa sobre las estructuras vecinas y adems en su interior pueden verse vasos y tabiques que corresponden a la hoz cerebelosa

TC sin contraste. Mega Cisterna Magna (flecha).

Espacio subaracnoideo de la convexidad:

En el 2% de los adultos de edad media puede encontrarse un espacio subaracnoideo prominente en la convexidad cerebral alta que nos puede conducir errneamente al diagnstico de atrofia cerebral. Debemos analizar cuidadosamente los surcos corticales vecinos que habitualmente tienen una amplitud normal aun cuando en ocasiones podemos encontrar un cierto aplanamiento de la superficie cerebral. Los planos sagital y coronal habitualmente muestran un volumen cerebral normal asociado a un espacio subaracnoideo de la convexidad amplio

RM secuencia T2 coronal. Espacio subaracnoideo de la convexidad (E).

Atrofia difusa:Es habitual que en pacientes con prdida de volumen cerebral aumente la amplitud del espacio subaracnoideo, lo que es evidente en las regiones bifrontales por la posicin de decbito al momento de realizar el examen. No debe confundirse este hallazgo con la presencia de higromas o colecciones subdurales crnicas. En el caso de atrofia los surcos son amplios y el LCR se profundiza en los surcos. En el caso de colecciones subdurales habitualmente hay aplanamiento de las circunvoluciones y los surcos son menos amplios

TC sin contraste. Higromas (E) Obsrvese que los surcos de la convexidad son de tamao normal.

Volumen parcial:Cada vez que encontramos alteraciones densitomtricas en el parnquima debemos analizar los cortes que estn inmediatamente por encima y por debajo de la zona en cuestin con el fin de descartar que exista volumen parcial con estructuras vecinas. Es frecuente que crestas seas del techo orbitario (Figura 13) o de los peascos aparezcan como zonas hiperdensas en el parnquima adyacente. Si no es posible aclarar que la imagen que observamos corresponde a volumen parcial, lo ms indicado es examinar la zona en cuestin en

TC con contraste. Volumen parcial de cuerno occipital izquierdo TC sin contraste. Volumen parcial dado por techo orbitario (flecha).

Artefactos protuberanciales:

La fosa posterior es altamente ruidosa en TC por los numerosos artefactos de "endurecimiento del rayo". En la protuberancia aparecen imgenes hipodensas lineales transversales, que no respetan lmites anatmicos y que corresponden a artefactos provocados por los peascos. No deben confundirse con infartos troncales, y se diferencian de las lesiones isqumicas en que estas producen hipodensidades centrales o parasagitales con su eje mayor en sentido antero-posterior

TC con contraste artefactos lineales hipodensos que cruzan la protuberancia. b: TC con contraste que muestra reas hipodensas temporal izquierda (flechas).

Calcificaciones durales:Con bastante frecuencia pueden verse calcificaciones de origen dural. Las ms comunes son en la hoz cerebral, en el tentorio y en las paredes de los senos venosos, especialmente en los senos sigmoideos. No deben confundirse con calcificaciones patolgicas

TC sin contraste. Calcificacin dural (flecha).

Tractos corticoespinalesEn los estudios de RM de pacientes adultos pueden verse pequeos focos de hiperintensidad en secuencias T2, en el brazo posterior de las cpsulas internas y que en la TC se representan como zonas de hipodensidad. Este hallazgo normal se debe a la presencia de fibras relativamente menos mielinizadas y corresponden a los tractos parietopontinos o los tractos piramidales. No deben ser confundidos con infartos lacunares. No se ven en secuencias T1 ni DP. Focos similares pueden verse en la esclerosis lateral amiotrfica por degeneracin de los tractos

RM secuencia FLAIR. Tractos corticoespinales (flecha gruesa). Se destaca adems hiperintensidades periventriculares (flechas delgadas

Ncleo Rojo:El ncleo rojo es una estructura que normalmente se ve en RM, sin embargo, en el plano sagital lo podemos malinterpretar como patologa si es que desconocemos su ubicacin exacta. Normalmente se observa como una zona ovalada hipointensa en T1 en la base del pednculo cerebral de lmites bien definidos

RM secuencia T1 corte sagital. Ncleo rojo (flecha blanca).Se destaca adems cisterna del velo interposito (flecha negra) y cisterna magna (C).

Espacios perivasculares de Virchow Robin (VR):

Estos espacios son extensiones perivasculares de la piamadre que acompaan a las arterias perforantes del cerebro. Su localizacin habitual son los extremos laterales de la comisura blanca anterior pero tambin pueden encontrarse en la sustancia blanca de ambos hemisferios, en el mesencfalo lateral y en las cpsulas externas. Miden normalmente entre 3 y 5 mm pero pueden alcanzar los 15 mm o ms y confundirse con lesiones lacunares o quistes cerebrales. Se ven a cualquier edad pero son ms frecuentes en pacientes mayores. Caractersticamente

RM secuencia T1. Espacio de Virchow Robin (flecha).

RM secuencia T2. Espacios de Virchow Robin en pednculos cerebrales (flecha).

MEDIO DE CONTRASTEPseudoaneurismas: La bifurcacin carotdea puede ser confundida con una dilatacin aneurismtica ya que a este nivel la cartida tiene un dimetro mayor que los vasos que origina. Cuando exista la duda lo ms til es hacer cortes del polgono en el plano coronal. Otra zona de difcil interpretacin es la trifurcacin de la arteria cerebral media donde la conjuncin de vasos puede simular un aneurisma. Tambin hay que mencionar que el tubrculo selar y el plano esfenoidal pueden simular un aneurisma del complejo comunicante anterior por volumen parcial

TC con contraste. Bifurcacin cartida interna derecha (flecha).

Elongacin del tronco basilar:

En pacientes hipertensos o de edad avanzada la vasculatura se elonga y adquiere un aspecto flexuoso. La elongacin del extremo distal del tronco basilar puede simular una dilatacin aneurismtica en los cortes axiales de la TC. Nuevamente es til efectuar cortes complementarios en el plano coronal

TC con contraste. Elongacin de la basilar (flecha gruesa) y trifurcacin de la cerebral media izquierda (flecha delgada).

Anomala venosa del desarrollo:

La anomala venosa del desarrollo corresponde a una variante anatmica del desarrollo que se caracteriza por la presencia de un vaso normal en situacin intraparenquimatosa que une el sistema venoso superficial con el profundo. La imagen caracterstica es la de una vena que cruza entre la corteza y el ventrculo. No debe confundirse con malformaciones vasculares y especialmente con los angiomas venosos de los cuales a veces es muy difcil diferenciar

. TC con contraste. Anomala Venosa (flecha).

. Vasos tentoriales:Normalmente existen numerosas estructuras vasculares venosas peritentoriales que pueden confundirse con malformaciones vasculares

Granulaciones de Pacchioni Ocasionalmente pueden verse defectos de llene bien definidos en el interior de los senos sigmoideos, transversos y en el longitudinal. Pueden alcanzar hasta los 15 mm y tienen seal de LCR en RM y densidad lquida en la TC. Corresponden a granulaciones aracnoidales y no deben confundirse con un trombo en el interior del seno RM secuencia T2. Granulacin de Pacchioni (flechas).

Pseudolesin Silviana:En ocasiones las ramas distales de la arteria cerebral media pueden formar una imagen que aparenta una lesin con captacin anular de medio de contraste. Este fenmeno se observa en una sola imagen y la evaluacin cuidadosa de las adyacentes clarifica su causa

TC con contraste. Pseudolesin Silviana (flecha).

Pseudotumor Vermiano:En TC sin y con uso de contraste puede verse una aparente masa vermiana hiperdensa en forma espontnea que simula un ependimoma o meduloblastoma. Este aspecto est determinado por un efecto visual que se produce porque la sustancia gris del vermis inferior y de las amgdalas cerebelosas se ven normalmente hiperdensas debido a estn rodeadas de estructuras hipodensas como el cuarto ventrculo, la sustancia blanca cerebelosa y la cisterna paravermiana

Pseudotumor del flculo: Ocasionalmente el flculo cerebeloso puede confundirse con una masa cuando se proyecta en la cisterna del ngulo pontocerebeloso por detrs del canal auditivo interno

VENTANA OSEA

Asimetra de la fosa yugular: Frecuentemente se observa una asimetra de las fosas yugulares por predominio de una de ellas, asociadas a un seno sigmoideo ipsilateral prominente. Esta imagen puede simular un tumor de base de crneo especialmente en la TC con contraste. Debemos aprender a familiarizarnos, con los agujeros de la base del crneo y a reconocer principalmente aquellos asociados a estructuras vasculares

Asimetra de los conductos auditivos internos: Los conductos auditivos internos deben ser siempre evaluados en una TC efectuada con cortes finos y tcnica sea especfica, idealmente con cortes axiales y coronales. Se considera normal asimetras de hasta 1 mm Asimetra de los conductos auditivos internos: Los conductos auditivos internos deben ser siempre evaluados en una TC efectuada con cortes finos y tcnica sea especfica, idealmente con cortes axiales y coronales. Se considera normal asimetras de hasta 1 mm

Granulaciones de Pacchioni: Las vellosidades aracnoidales donde se reabsorbe el LCR son extensiones focales laterales de los senos venosos. Crecen con la edad y producen indentaciones redondeadas o en scalloping en la tabla interna del crneo. Son muy frecuentes en la escama occipital donde producen defectos seos que no deben confundirse con metstasis. Pueden ser nicos o confluentes, generalmente respetan la tabla externa del crneo y se rodean de contornos finamente esclerticos

Pseudofracturas: La sutura metpica usualmente se cierra al ao de edad. Habitualmente sus bordes son esclerticos cuando completan su desarrollo. Pero puede ser persistente en nios mayores y adultos y no debe confundirse con fractura.

TC con Tcnica sea. Sutura metpica (flecha).

Las sincondrosis de la base del crneo especialmente la esfenooccipital, se fusiona alrededor de los 10 aos, pero puede persistir en la adolescencia y malinterpretarse como fractura. Es importante conocer la anatoma normal de las diferentes sincondrosis y saber en que tiempo se fusionan.

Tubrculo Yugular: Los tubrculos yugulares son eminencias seas visibles por encima del foramen magno y que normalmente se ven en los primeros cortes de la fosa posterior. Cuando hay asimetras de posicin es posible ver solo uno de los tubrculos, lo que no debe confundirse con una lesin

TC con contraste. Tubrculo yugular.

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FINProximamente parte III