erge y helicobacter pylori cirugia
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Enfermedad por reflujo gastroesofágico
Ana Paola Gandarilla Aguilera.
ERGE
• Comprende un conjunto de síntomas o lesiones del esófago causados por el retorno del contenido gástrico o gastroduodenal hacia el esófago
• Condición que se desarrolla cuando el reflujo del contenido gástrico ocasiona síntomas molestos como:quemadura retroesternal y regurgitación
• Representa el 75% de la enfermedades esofágicas
• 3 a 4% de la población general
• Mujeres embarazadas 48 a 79%
• Reflujo fisiológico y reflujo patológico
Fisiopatología
• Disfunción de la barrera antirreflujo en la unión esófagogastrica
• Relajaciones transitorias del EEI
• Motilidad anormal o inefectiva del cuerpo esofágico
• Retraso en el vaciamiento gástrico
• Menor producción de saliva y sus componentes
• Resistencia epitelial
• Reflujo duodenogastricoesfágico (RDGE)
Barrera Antirreflujo
• Fibras del pinzamiento del cardias: dos conjuntos de fibras localizadas por debajo del EEI
• Crura diafragmática: fibras musculares que rodean al esófago y que al contraerse pinzan el esófago próximal a la unión esofagogástrica
• Compresión del esófago abdominal: al aumentar la presión intraamdominal, se vence la resistencia de las paredes del esófago abdominal y se ocluye la unión esofagogástrica
• Esfínter esofágico inferior
Manifestaciones clínicas
• Manifestaciones esofagicas
• Manifestaciones extraesofágicas
Extraesofágicas
• Dolor torácico
• Tos crónica
• Desordenes laringeos
• Asma
• Otorrinolaringologicas: laringitis posterior, faringitis y otitis
• Respiratorias: tos crónica, apnea, asma bronquial y neumonitis recidivante
• Orales: erosiones dentales y quemazón oral
Síndrome de Cherry-Donner• Complicación derivada de ERGE
consiste en la bronco aspiración del contenido gástrico que llega a causar serios trastornos broncopulmonares
• Faringitis
• Estenosis subglótica
• Episodios intermitentes de broncoespasmo
• Hemoptisis
• Disfonía y disfagia cervical
• Bronquiectasias
• Neumonitis, neumonía recurrente
• Insuficiencia respiratoria aguda
• Erosiones dentarías
• Apena del sueño
Historia Natural• ERGE no erosiva: presencia de
síntomas y ausencia de lesiones esofágicas en el estudio endoscópico
• ERGE erosiva: manifestaciones clínicas y presencia de erosiones u otras lesiones en el estudio endoscópico
• Esófago de Barrett: presencia de una metaplasia intestinal en el esófago.
Diagnóstico
• Detección del reflujo gastroesofágico
• Evaluacion de las secuelas de la ERGE
• Determinar si los sintomas son debidos a ERGE
• Evaluación preoperatoria o pronóstica
• Evaluar la respuesta al tratamiento
• Esofagograma por bario
Tratamiento
Etapa I
• Modificaciones del estilo de vida
• Medicamentos antiácidos
• Suprimir alimentos reflugénicos
Etapa II
• Uso de antagonistas de los receptores H2
• Cimetidina 800mg o 400 cada 12hrs, niños 1 a 12 años 20-40mg/kg/día
• Ranitidina 150mg cada 12hrs, niños > 5-10mg/kg/día
• Medicamentos procinéticos
• Domperidona 10mg 3 o 4 veces al día, niños >2 años 0.2-0.5mg/kg 4 veces al día
Etapa III
• Medicamentos inhibidores de la bomba de protones (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol, esomeprazol y dexlansoprazol)
• No debe usarse en los casos de ERGE erosiva grados C o D, esófago de Barrett o en pacientes con manifestaciones extraesofágicas como laringitis o asma.
Etapa IV
• Funduplicatura de 360 grados tipo Nissen
• Abordaje laparoscopico de la cirugía antirreflujo
• ERGE sintomática demostrada
• Paciente joven que responde exitosamente al tratamiento médico
• Sin evidencia de acalasia u otro trastorno motor esofágico grave
• Sin dispepsia funcional
Antiácidos
• Tabletas para masticar o forma liquida
• Calcio, aluminio o magnesio
• Acido algínico, barrera espumosa que flota sobre el ácido estomacal
Protectores de la mucosa
• Sucralfato ( sal de aluminio) un gramo 4 veces al día
• Inhibe la acción de la pepsina y actúa como quelante de sales biliares, estimula producción de prostaglandinas E2 y mucus gástrico
• Sales de bismuto 480mg al día
• Misoprostol ( análogo de prostaglandinas ) 100-200microgramos 4 veces al día
• Emprostil
Procinéticos
• Mejoran la peristalsis esofágica, vaciamiento gástrico y aumentan el tono del EEI
• Principal tratamiento para pacientes con regurgitación
• Metoclopramida 10-15mg 3 a 4 veces al día, niños >2 años 0.2-0.5mg/kg/día 4 veces al día
• Domperidona niños o.4-0.8mg/kg/día divididos en 4 dosis
• Cisaprida 10mg 2 veces al día
Complicaciones
• Estenosis péptica
• Esófago de Barrett
• Ablación endoscópica de la displasia de alto grado
• Resección endoscópica de la mucosa, disección endoscópica de la mucosa, terapia con radiofrecuencia, congelación con nitrógeno y terapia fotodinámica
ERGE refractaria
• Falla o incapacidad para obtener la total cicatrización de la esofagitis o la resolución satisfactoria de los sintomas después de un tratamiento completo con dosis estándar de un IBP
• Tratamiento : 4 a 8 semanas
• Dosis: 20mg de omeprazol, 40mg de pantoprazol o esomeprazol, 30mg de lansoprazol o 20mg de rabeprazol
• Aplicación de radiofrecuencia al EEI que produce fibrosis de la pared esofágica (Stretta)
• Suturas por vía endoscópica que disminuyen la abertura de la union esofagogástrica (Endocinch y NDO surgical)
Tratamiento quirúrgico de la enfermedad por reflujo gastroesofágico
• La cirugía antirreflujo laparoscopica es más efectiva para mejorar los índices de calidad de vida y eliminar los sintomas de la ERGE
• Disminuye la exposición al ácido
• Mejoría en los síntomas respiratorios
• Costo-efectivo
Evaluación del paciente candidato a cirugía antirreflujo • Esofagitis, estenosis péptica o esófago de Barrett
• Endoscopía
• pH-metría de 24 horas
• Pobre respuesta con tratamiento médico
• Quienes decidan someterse a cirugía aun teniendo control adecuado con medicamentos
• En quienes se han desarrollado complicaciones por ERGE
• Manifestaciones extraesofágicas de ERGE
Aspectos técnicos de la cirugía antirreflujo
• Restablecer una barrera física contra el reflujo de contenido gastroduodenal hacia el esófago
• Funduplicatura tipo Nissen
• Funduplicatura parcial parcial posterior (Toupet
Funduplicatura tipo Nissen• Laparoscopia o toracotomía
• Funduplicatura de 360 grados que se fija al rededor de la porción distal del esófago en una longitud de 4 a 5 cm
• Pasos esenciales:
• Disección del diafragma, identificación y conservación de ambos vagos así como su rama hepática anterior
• Disección circunferencias del esófago
• Cierre del diafragma
• Movilización del estomago mediante sección de vasos gástricos cortos
• Creación de una Funduplicatura corta y laxa colocando la pared posterior del fondo en posición dorsal y la pared anterior en posición ventral con respecto al esófago, niñeado ambas en un punto lateral derecho