equipe de controle da dor da divisão de anestesia do ichc ... · “uma das maiores causas de...
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Karol Bezerra ThéGeriatra pela SBGG/AMB
Especialização em Dor pelo Hospital Israelita Albert EinsteinComitê de Dor no Idoso pela SBED
Comissão da Dor pela SBGG Pós-Graduação em Cuidados Paliativos pelo Pallium Latino America/AG
Programa de Educação Continuada em Fisiopatologia e Terapêutica da Dor2016
Equipe de Controle da dor da Divisão de Anestesia do ICHC-FMUSP
DOR NO IDOSO
DOR
“Uma das maiores causas de sofrimento humano”
Incapacidades
Repercussões psicosociais e
Econômicas
Comprometimento na
qualidade de vida
Envelhecimento x Dor
Nos consultórios médicos, 73% dos idosos queixam-se de
algum tipo de dor. (Sleep. 2007 Mar 1;30(3):274-80)
Dos que sofrem de dor crônica, 50 a 60% ficam parcial ou
totalmente incapacitados, transitória ou permanentemente,
comprometendo de modo significativo a qualidade de vida.
CASO CLINICO
A.C, feminino, 89 anos, chega acompanhado do filho que
conta que a mãe há 3 meses apresenta dor do lado
esquerdo do tórax, localizada da região inframamária até a
linha axilar, que caracteriza como sendo em crises de
choques, às vezes em queimação e que não aguenta nem
tocar na pele. Já passou com vários médicos, entre
ortopedistas e neurologistas. Esse quadro foi precedido por
lesões de hespes zoster.
O filho conta: “Dra., já foram muitas remédios, não melhora, e o pior
de tudo, muitos desses a deixaram com a mente atrapalhada, sem falar
coisa com coisa e hoje ela precisa de ajuda para ir ao banheiro, vestir a
roupa e banho. Ela chora quando vem as crises de dor, a toda hora, de
dia e de noite. O que fazer?”
A.C, 89 anos
AP: HAS há 40 anos, dislipidemia, DM, 2 infecções urinária
no último ano, incontinência urinária, 3 quedas nos últimos
3 meses. Sem internações previas.
Completamente independente e morava sozinha até 3
meses atrás.
Medicações usadas desde o início: amitriptilina 25mg 2xdia,
gabapentina 300mg 3xdia, diclofenaco 8/8h,
codeína/paracetamol 8/8h, clonazepam 0,5mg à noite.
PROBLEMAS ?
A.C, 89 anos
1- neuralgia pós-herpética
2- incontinência urinária
3- DM
4- HAS
3- ITU de repetição
4- caidora crônica
5- polifarmácia
6- delirium prévio
7- síndrome demencial ?
A.C, 89 anos
Jan/15:
suspensas as medicações anteriores.
Iniciada pregabalina 75mg/noite
Fev/15:
melhora parcial da dor, mas mantinha crises frequentes , chorava muito
e mantinha déficit cognitivo, com predomínio de memória.
Solicitado Screening para demência. MEEM 19/30
Aumento da pregabalina para 75mg 2xdia.
Indicação bloqueio peridural
Mar/15:
crises menos frequentes, mas ainda intensas. Mantinha queixas
cognitivas. Screening para demência com TC crânio com
microangiopatia.
Manteve dose de pregabalina em 150mg/dia e iniciada metadona
2,5mg/noite
A.C, 89 anos
Abril a maio/15:
Pregabalina 75mg 2xdia
Metadona 2,5mg 2xdia
Início de donepezila 5mg/dia
Quadro de delirium !!
ITU - tratada e delirium resolvido
Jun/15:
bloqueio
Mantem quadro estável com doses pregabalina e metadona estáveis,
memoria e humor melhor, MEEM 21/30 e
dor em crises 1-2x somente quando o tempo está mais frio que melhora
com dipirona 1g até 6/6h
Panorama do Envelhecimento no Mundo
Envelhecimento populacional:
Fenômeno mundial
No mundo (OMS):
>60 anos é a que mais cresce
Em 2000: 400 milhões de idosos
Em 2050: >1,5 Bilhão
Panorama do Envelhecimento no Brasil
IBGE:
Na Década 60: 3 milhões
Em 2000: 14 milhões (9%)
Em 2050: 38 milhões (18%)
Dor no Idoso
Pós- Graduação em DorHospital Israelita Albert Einstein
Karol Bezerra Thé
Médica, especialista em GeriatriaSBGG/AMB
Home Care Einstein
Pós- Graduação em Dor HIAE
2013
ENVELHECIMENTO
↓Aumento da prevalência de problemas crônicos de
saúde
↓
Diversas patologias associadas a DOR
Envelhecimento x Dor
Prevalência:
25-50% em idosos na comunidadeFerrel, BA, JAGS 1991
Barkin RL, Rheum Dis Clin N Am. 2007
45-80% em institucionalizadosFox PL, Raina P, Jadad AR. Can Med Assoc J 1999
Bjoro K, Herr K. Clin Geriatr Med 2008rincipal sintoma relacionado ao câncer
• Projeto Longevos: 330 idosos > 80 anos independentes
• Prevalência de dor cronica 20,9%
• Intensidade moderada à intensa
• Nociceptiva (80,3%)
• Localização lombar (32,7%) e MMII (principalmente joelhos)
• Escalas de avaliação preferidas: EF e ENV
Karol Bezerra Thé
Médica, especialista em GeriatriaSBGG/AMB
Home Care Einstein
Pós- Graduação em Dor HIAE
2013
Idoso – População complexa e heterogênea
Dor e Velhice sempre caminham juntas?
MITOS
“Dor da velhice”
“com esta idade só pode doer tudo mesmo”
“A idade do condor....”
“ah Doutor! Mas isso é da idade né?!”
2006/2007 – ANO MUNDIAL
CONTRA A DOR NO IDOSO
“Se muitos problemas que
acompanham a idade são
incuráveis, como reumatismo,
desgastes articulares, dor na
coluna, entre outros, a dor
tem uma possibilidade de
alívio e, ao contrário do que
muitos pensam,
envelhecimento e dor não
são sinônimos”
Newton Barros 07/12/2006
“O alívio da dor é um objetivo importante para a qualidade de
vida e funcionamento diário em pacientes com doenças que
envolvem as articulações, em condições agudas, tais como a
gota, bem como em condições em que a dor crônica, muitas
vezes sobrevive ao processo normal de cura.”
Prof. Dr. Rolf-Detlef Treed
Presidente da IASP
CAUSAS:
Doenças osteoarticulares
Osteoporose
Fraturas
Doença vascular periférica
Neuropatia diabética
Neuralgia pós-herpética
Síndrome dolorosa pós-AVE
Polimialgia reumática
Câncer
CONSEQUÊNCIAS
Ansiedade
Distúrbios do sono
Isolamento social
Depressão
Prejuízo na capacidade funcional
Aumento no uso dos serviços médicos e custos
Piora do déficit cognitivo
Risco de delirium
Brummel-Smith K, et al. J Am Geriatr Soc 2002
American Geriatrics Society Panel on The Pharmacological Management of
Persistent Pain in Older Persons, 2009
• impacto multidimensional da dor nos idosos, os
tornam mais vulneráveis e com menor capacidade
de responder a estressores fisiológicos, o que
pode contribuir para o desenvolvimento de
fragilidade.
Shega JW, Dale W, Andrews M, et al. J Am Geriatr Soc 2012;60(1): 113-7
FUNCIONALIDADE
DECISÃO EXECUÇÃO
AUTONOMIA INDEPÊNDENCIA
COGNIÇÃO
HUMOR
MOBILIDADE
COMUNICAÇÃO
DOR
• Estudo transversal – 60 idosos
• Avaliar a capacidade funcional do idosos asilados não
dementes, com dor persistente
• Presença de dor e ABVD: banho (p=0,015), vestir-se
(p=0,041), transferência (p=0,032), deambulação (p=0,010)
e subir escadas (p=0,008)
Rev Bras Enferm, Brasília 2011, mar-abr, 64 (2):274-80
• Estudo transversal – 48 idosos da comunidade RS
• 56,25% dor crônica
• 85,1% algum prejuízo nas AVD (44,4% transferência/locomoção, 37% -
vestuário, 14,8% - trabalhar e banho, 7,4% - higiene pessoal.
• 51,8% a dor compromete alguma atividade social (igreja 22%, dançar –
18,5%, passear ou participar de grupos de 3ª idade – 14,8%, viajar –
11,1%.Rev Bras Geriat Gerontol, 2009; 12(3): 345-59
• Estudo transversal – dados do projeto SABE (Saúde, Bem-
estar e Envelhecimento)
• 213 idosos
• Prevalência de quedas em idosos com dor >1ano foi de
56,29%
• Maior frequência de quedas em idosos com dor intensa ou
moderada
DOR – EXPERIÊNCIA SENSORIAL COMPLEXA
IDOSO –MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS HETEROGÊNEAS
IDOSO
“O BOM DOENTE”
IDOSO
“O POLIQUEIXOSO”
• Acha que a dor é
consequência natural da
velhice
• medo de se tornar um
“peso”
• medo da relação
dor/doença grave
• Tem preocupacão de
aumento nos custos com
a saúde
• resignação → sofre
sozinho → isolamento
• Nada esta bom
• Continua com dor mesmo
com o tratamento
otimizado
• Associação com quadros
depressivos
• Múltiplas queixas pode ser
uma tentativa socialmente
aceitável de buscar a
atenção e o interesse pela
sua pessoa
Como avaliar a dor nos idosos?
Avaliação da Dor:
• Anamnese completa
• Identificação do tipo de dor
• Impacto da dor nas AVDs
• Avaliação da dimensão psicoafetiva
• Avaliar a influencia nos aspectos sociais e familiares
“ganhos secundários”
Avaliação da Dor:
• Exame físico detalhado
• Exames complementares
• Instrumentos de avaliação
“O auto-relato é o meio de avaliação gold standard”
Instrumentos de Avaliação de Dor em Idosos
São os mesmos utilizados nas demais populações
Escalas unidimensionais / Multidimensionais
Carência de escalas validadas exclusivas para o idoso
Escalas multidimencionais
• Avalia diferentes dimensões da dor: sensorial, afetiva e
cognitiva
• Geriatric Pain Measure - GPM
Fácil aplicabilidade
Validação concluídaRev Dor. São Paulo, 2015 abr-jun; 16(2): 136-41
MANEJO DA DOR NO IDOSO
Guias para Manejo da Dor no Idoso:
American Geriatric Society
Panel on Persistent Pain in Older Persons. The management
of persistent pain in older persons. 2002
Pharmacological Management of persistent pain in older
persons. 2009
British Geriatric Society
Guidance on the management of pain in older people. 2013
ATENÇÃO
Dados revelam que 1/4 dos idosos com dor não recebem
nenhum analgésico, e aqueles com mais de 85 anos e com
prejuízos cognitivos, muito provavelmente não recebem
qualquer tratamento analgésico.
Tosato M, Lukas A, Danese P, et al. Association of Pain with behavioral and
psychiatric symptoms among nursing home residents with cognitive impairment:
Results from the Shelter study. Pain 2012
FATORES RELACIONADOS AO SUBTRATAMENTO DA
DOR NOS IDOSOS:
PACIENTE:
• A dor como um novo processo de doença ou piora
de um processo existente
• Medo de se tornar um peso para a família
• Crenças culturais e religiosas
• Medo do vício de medicações
Malec M, Shega JW. Pain Management in Elderly. Med Clin N Am 99, 2015
FATORES RELACIONADOS AO SUBTRATAMENTO DA
DOR NOS IDOSOS:
PROFISSIONAL DE SAUDE:
• Falta de conhecimento sobre avaliacao e tratamento da dor
• Crença de que a dor faz parte do envelhecimento normal
• Dificuldade no manejo de opioides
• Medo do abuso/vício dos pacientes
• Medo da ocorrência de efeitos adversos relacionados a
prescrição de opioides, incluindo o risco de queda e delirium
Malec M, Shega JW. Pain Management in Elderly. Med Clin N Am 99, 2015
MÁ ADESÃO DO TRATAMENTO
FATORES RELACIONADOS
• Custo das medicações
• Déficit sensorial
• suporte social
• Insatisfação com o medico
• Presença de doenças psiquiátricas
• Polifarmácia
• Gravidade das doenças crônicas
• Ocorrência de reações adversas
ALTERAÇÕES FARMACOCINÉTICAS E FARMACODINÂMICAS NO ENVELHECIMENTO
Estudos mostram que a mesma dose de
determinada droga administrada a indivíduos de
mesmo peso e sexo pode produzir respostas
diferentes e inesperadas em idosos em comparação
com adultos jovens.
J Am Geriatric Soc. 2002
ALTERAÇÕES FARMACOCINÉTICAS E FARMACODINÂMICAS NO ENVELHECIMENTO
• O idoso é especialmente mais suscetível a efeitos
adversos
• Maior sensibilidade aos analgésicos
• Maior meia-vida
• Maior chance de interação medicamentosa
J Am Geriatric Soc. 2002
ALTERAÇÕES FARMACOLÓGICAS NO ENVELHECIMENTO
ABSORÇÃO
↓fluxo sanguíneo esplâncnico
↓ Secreção gástrica
↓ superfície de absorção
↓ motilidade gastrointestinal
↑ pH gastrointestinal
DISTRIBUIÇÃO
↓ volume plasmático (8%)
↓ débito cardíaco
↓ água corporal (25%)
↓ albumina plasmática (20%)
Substituição de massa muscular
por gordura (30 a 40%)
METABOLIZAÇÃO
↓ massa hepática
↓ fluxo sanguíneo hepático
↓ atividade enzimática (citocromo
P450)
↓ fase I metabolismo (hidroxilação,
n-metilação, oxidação e hidrólise)
EXCREÇÃO
↓ massa renal (30% menor aos 80
anos)
↓ número de néfrons funcionais
↓ fluxo sanguineo renal (1-2%/ano,
chegando a 50% na idade
avançada)
↓ filtração glomerular (30-50%)
↑ incidência de esclerose
glomerular espontânea
• QUEM É CANDIDATO A TERAPIA FARMACOLÓGICA?
• Dor que prejudica a funcionalidade
• ATENÇÃO À:
Quem é candidato a terapia farmacológica?
Dor com prejuízo na funcionalidade
Atenção à:PolifarmáciaIatrogenia
IMPORTANTE:
Estabelecer metas antes do inicio da terapia analgésica
Educar paciente/familia
Reduzir a incapacidade relacionada a dor é mais importante
do que eliminar completamente a dor
• QUEM É CANDIDATO A TERAPIA FARMACOLÓGICA?
• Dor que prejudica a funcionalidade
• ATENÇÃO À:
• Não há recomendação de ajustes de doses para a maioria
dos analgésicos
• Iniciar com dose baixa e titular gradativamente
• Preferência pela via oral
• Doses de demanda podem ser usadas na dor episódica
• Atenção aos idosos com comprometimento cognitivo
• Doses fixas podem ser antecipadas em alguns casos
• QUEM É CANDIDATO A TERAPIA FARMACOLÓGICA?
• Dor que prejudica a funcionalidade
• ATENÇÃO À:
• Uso de placebo é antiético no manejo da dor
• Combinação com estrategias não-farmacológicas são
efetivas no alívio da dor persistente
• Medidas não-farmacológicas efetivas:
Fisioterapia
Terapia Cognitivo-comportamental
Intervenções educativas de pacientes e cuidadores
Principios Gerais no Manejo Farmacológico da Dor
Alterações fisiológicas no idoso aumenta a sensibilidade à
alguns analgésicos, resultando na necessidade de uso em
baixas doses;
Apesar da incidência de efeitos adversos ser maior, os
analgésicos são seguros quando as comorbidades e a
polifarmácia for cuidadosamente avaliada;
Uma droga deve ser iniciada por vez, com baixa dose,
sendo titulada gradativamente;
British Geriatric Society, 2013
Principios Gerais no Manejo Farmacológico da Dor
“Polifarmácia racional” :
A terapia combinada usando drogas com mecanismos de
ação complementares é mais efetiva e com menos efeito
adverso, que doses elevadas de uma única droga;
American Geriatric Society, 2009
British Geriatric Society, 2013
ATENÇÃO A CLASSES ESPECÍFICAS
AINHs
• Medicamentos mais prescritos após os 65 anos
• Reações adversas no TGI, SCV e Renal são comuns
• HDA é 7x mais prevalente no idoso e 10% são casos fatais
• Tem sido causa de até ¼ das admissoes hospitalares
devido a reação adversa em idosos.
Pharmacological Management of Persistent Pain in older Persons. AGS. 2009
ATENÇÃO A CLASSES ESPECÍFICAS
PARACETAMOL
• Efetivo na dor musculoesquelética, incluindo osteoartrite e lombalgia;
• Recomendado como 1a escolha analgésica em diversos consensos.American Geriatric Society (AGS), 2009
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), 2012
• Efeitos adversos raros associados ao TGI, SNC e SCV
• Não deve exceder a dose máxima diária de 4g/dia pelo risco de
toxicidade hepática.
• Indivíduos com < 50Kg é recomendada - dose máxima de 2g/24h.
ATENÇÃO A CLASSES ESPECÍFICAS
Antidepressivos
ADT:• São metabolizados mais lentamente
• Maior concentração sérica, taxa de depuração prolongada e maior
meia-vida
• Estreita margem de segurança (dose tóxica próxima a dose terapêutica)
• Em altas doses, complicações cardiovasculares mais frequentes
(bloqueios cardiacos e arritmias)
• Hipotensão postural é o efeito adverso cardiovascular mais comum
• Piorar instabilidade postural, risco de quedas.
AD DUAL:• duloxetina e venlafaxina são seguros
ATENÇÃO A CLASSES ESPECÍFICAS
ANTICONVULSIVANTES
idosos com dor neuropática.
Gabapentina e pregabalina têm baixa perfil de efeitos
adversos
Têm depuração dependente da função renal – necessidade
de ajuste de doses na IR.
Inicio com baixa dose e titulação gradativa
ATENÇÃO A CLASSES ESPECÍFICAS
TERAPIA TÓPICA
Lidocaína
Capsaicina
AINEs
buprenorfina
fentanil
Derry S, Moore RA, Rabbie R. Topical NSAIDs for chronic musculoskeletal pain in
adults. Cochrane Database Syst Rev 2012;(9):CD007400
Entre os remédios que
agradaram a Deus
conceder ao Homem
para o alívio de suas
dores, nenhum é tão
único e tão eficaz
quanto o ópio”.
Thomas Sydenham
(1624 - 1689)
ATENÇÃO A CLASSES ESPECÍFICAS
OPIOIDES
• Dor moderada a forte deve ser considerada para início de
terapia com opioide, particularmente se a dor causa
prejuízo funcional
• Iniciar com 25% a 50% da dose recomendada para adultos
• Considerar a experiência profissional do prescritor
• A meta terapêutica envolve uma titulação gradativa
avaliando a dose terapêutica eficaz/efeitos adversos
ATENÇÃO A CLASSES ESPECÍFICAS
OPIOIDES
Efeitos adversos, como sedação, náusea e vômito pode ser
comum no início e no incremento de dose, porém deve se
resolver após 2 ou 3 dias;
Efeitos adversos centrais incluem tontura e sonolência,
como aumento na incidencia de quedas e fraturas.Vestergaard P, et al. 2006
A função cognitiva é relativamente preservada em paciente
com dose estável, mas pode haver certo prejuízo até 7 dias
após aumento de dose.
ATENÇÃO A CLASSES ESPECÍFICAS
OPIOIDES:
Fatores que afetam a farmacocinética e a farmacodinâmica
dos opioides:
• Relacionados ao envelhecimento normal
• Comorbidades/polifarmácia
• Boa comunicação com o paciente juntamente com
gerenciamento ativo dos efeitos adversos são a estratégia-
chave para redução das complicacoes e aumentar a
aderência da terapia com opioides.
Malec M, Shega JW. Pain Management in Elderly. Med Clin N Am 99, 2015
ATENÇÃO A CLASSES ESPECÍFICAS
IMPORTANTE
Vício por opioides em pacientes com Dor são
considerados raros em pacientes sem história de
adição a outras substâncias.
• 92 estudos entre janeiro de 1990 a maio de 2014
OBJETIVO:
• Resumir as abordagens terapêuticas
CASO CLÍNICO 1
R.M.S, 82anos, vem ao consultório acompanhada da filha.
HMA: Há 3 meses com dor no pescoço, ombros e braços,
acompanhada de fraqueza muscular. Dor tipo queimação,
ardência, choques, sensação de facas enfiadas nas mãos.
Prejudica o sono e já desperta com dor. Refere ainda dor na
região lombar e para as pernas que piorou no último mês.
Completamente independente, passou a ter dificuldade
para AVDs. Precisou sair do apartamento que Morava
sozinha para ficar na casa da filha.
CASO CLÍNICO 1
Faz fisioterapia e acupuntura sem melhora.
Medicações de uso continuo: enalapril 10mg 2xdia, depura
2 gotas/dia
Para dor: Dorflex e lisador (sem melhora),
RNM de coluna cervical:
sinais de degeneração compressão que tocava a raiz de
C5C6 sem estenose.
RX de coluna toraco-lombar: osteoatrose, sem fraturas
CASO CLÍNICO 1
07/15:
CK 72 DNA NATIVO NAO REAGENTE ANTI-RNP NEG FAN NEG
ANTIPEROXIDADE NEG FATOR REUMATOIDE 30 TIROGLOBULINA
119 PROLACTINA 23 TSH 3,0
DO (2015): DE CORPO INTEIRO (COMPOSICAO CORPORAL):
OBESIDADE GRAU 2
URINA TIPO 1 URO NEG HBGLIC 5,9VHS 53
CHUMBO 5 (BAIXO) ALUMINIO 5 SELENIO 86CROMO 1,1
FERRITINA 302 SAT TRASNSFERRINA 49 FERRO 49SEROTONINA
32 CT 192 HDL 48 LDL 126 AC ASCORBICO 0,5 VIT B12 1325
AC FOLICO 7,7 28 HIDROVIT D 28 PTH 52 HIV NEG HEPATITE
NEG GLI 105
EDA: GASTRITE MODERADA DE ANTRO
ENMG: POLINEUROPATIA DISCRETA NOS MMSS SUPERIORES.
CASO CLÍNICO 1
CERVICOBRAQUIALGIA BILATERAL
SINDROME DE AMPLIFICACAO DOLOROSA
CD: tratar dor crônica
- pregabalina 75mg à noite e após 1sem, 12/12h
- Oxicodona 10mg 12/12h
- Dipirona 1g até 6/6h, se dor
- Fisioterapia motora e analgésica
BPI
29/07/15
BPI
12/08/15
BPI
09/09/15
CASO CLÍNICO 1
Evolução:
Paciente bem, retornou para sua casa, leva a vida
independente e continua fisioterapia 2x semana.
Usando:
- Pregabalina 75mg 2xdia
- Duloxetina 30mg por dia
- Tramadol Retard 100mg 2xdia
- Dipirona 1g 6/6h, se tiver dor
CASO CLÍNICO 2
J.C, sexo masculino, 70 anos, encaminhado ao ambulatório
de dor por queixa de dor na face.
HPMA: paciente com queixa de dor ha 2 anos na face a
direita, em crises, caracterizada como choques e pontadas,
de forte intensidade (EVN 6-8/10), frequentes, com períodos
de melhora e piora, principalmente ao frio. Diz que tem
problema no nervo trigêmeo.
AP: nenhum. Sem medicações de uso contínuo.
Medicação para dor: lisador, se dor
CASO CLINICO 2
Dor crônica
Neuropatia do trigêmeo
Cd:
Tramadol 50mg 3xdia
Gabapentina 300mg a noite
Evolução:
Náusea com tramadol
Aumentado gradativamente gabapentina até a dose de
300mg+300mg +300mg
CASO CLÍNICO 3
M.S, sexo feminino, 62 anos, encaminhada ao ambulatorio
de dor por lombalgia crônica pelo ortopedista.
HPMA: dor localizada em regiao lombar há 12 anos, de
forte intensidade e intermitente, piora com os movimentos,
melhora ao repouso, sem irradiação, contínua e às vezes
em pontada, sem sintomas neuropáticos.
AP: obesidade, HAS
CASO CLÍNICO 3
Ao exame físico:
Patrick e Lasègue negativos, dor à palpação na
musculatura paravertebral.
RNM de coluna lombar: alterações degenerativas, sem
estenose de canal.
CD:
Codeína/paracetamol 30/500mg 6/6h
Fisioterapia
Ciclobenzaprina 5mg à noite
CASO CLÍNICO 3
Dor mantinha de
forma situacional
exclusivamente ao varrer a casa e ao passar a roupa de pé.
CD:
Orientada a passar a roupa sentada, adaptar o tempo de
trabalhos domésticos em relação a dor e usar analgésico,
antes das atividades.
CASO CLÍNICO 4
S.K, sexo feminino, coreana, 58 anos, encaminhada pelo
medico de dor para avaliação clínica para depressão.
Contato do especialista em dor em 14/02/16 (DOMINGO) !!
Pedindo para avaliar e internar a paciente no hospital por
estar passando mal, com muita dor, sem comer, náusea,
fraqueza intensa.
CASO CLÍNICO 4
Avaliação no hospital:
Paciente refere dor no corpo difusa, há 2 meses, de forte
intensidade, “nos músculos”, em choques, com fraqueza
generalizada, náusea, não consegue comer. Sente-se triste,
chora, fala da mãe que morreu há 4 anos, quando
questionada sobre fatores emocionais marcantes na sua
vida. Diz que só quer dormir, porque dormindo não sente
dor.
Em geral, dorme muito mal, mesmo com medicacões.
CASO CLÍNICO 4
Ao exame:
Pontos dolorosos difusos no corpo.
Usando:
Midazolam 1cp 2xdia
Zolpidem 2cp 3xdia
Bromazepam 6mg 3xdia
Prescrição do médico de dor:
Ultracet 37,5/500mg 3xdia
Duloxetina 30mg ao dia
CASO CLÍNICO 5
CD:
Internação
Conversa com os filhos sobre o risco de intoxicação
medicamentosa e natureza do quadro doloroso
Explicado para a paciente sobre o diagnóstico, tratamento a
curto e médio prazo, planejamento
Estabelecido vínculo de confiança
CASO CLÍNICO 5
Evolução:
2 dias de internação
Paciente SEM dor
Usando:
Duloxetina 30mg ao dia
Tramadol LC 100mg 2xdia
Dipirona 1g 6/6h, se necessario
Bromazepam 6mg a noite
Zolpidem1cp a noite
Quetiapina 25mg a noite
CASO CLÍNICO 5
Ainda…
Encaminhamento para psicoterapia
Acupuntura
Orientadas caminhadas de 30 minutos diariamente
Dor nos Idosos com Demência?
No mundo:
35milhões de pessoas têm demência
2050 – 115milhões
No Brasil:
Prevalência de 5% a 19% nos > 60anos
Fagundes SD, et al. 2011
Alta prevalência de dor em idosos com demência.
Os idosos com demência avançada são em geral incapazes de
comunicar suas experiências dolorosas.
O prejuízo na comunicação representa o maior barreira para a
avaliação da dor.
IDOSOS COM DEMÊNCIA
SENTEM MENOS DOR
DO QUE AQUELES SEM
DÉFICIT COGNITIVO ?
A percepção sensorial da dor é normalmente preservada nos
idosos, porém a habilidade para expressar a dor, pode estar
alterada, especialmente naqueles com prejuízo cognitivo ou
delirium.
Moselle M, Inelmen EM, Toffanello ED, et al. Dement Geriatric Cogn Disord
2012;34:38-43.
Outros estudos sugerem que pacientes com demência não
são menos sensíveis a dor, mas, sim, menos capazes de
interpretar determinadas sensações como sendo dolorosas.
Scherder EJ, Sergeant JA, Swaab DFLancet Neurol 2003;2:677-86.
Karp Jf, Shega JW, Morone NE, et al. British J Anaest 2008;101(1):111-20.
DOR E DEMÊNCIA
Pacientes com doença de Alzheimer recebem menos
analgésicos que aqueles com demência vascular.
Possivelmente, por terem mais prejuízo na linguagem e mais
dificuldade em expressar seus sentimentos.J Am Geriatrics Society, 1993
Menos analgésicos são prescritos e administrados para
idosos dementes residentes em casas de repouso, mesmo
quando apresentam o mesmo número de diagnósticos
dolorosos que aqueles residentes sem déficit cognitivo.Nurs Res, 1998
DOR E DEMÊNCIA
Idosos dements com fratura de fêmur recebiam menos
analgésicos que aqueles cognitivamente intactos.
Diversos apontam como fator predisponente independente,
a gravidade da demência
MORRISON et SIU: A Comparision of Pain and its Treatment in Advanced Dementia
and Cognitively Intact Patients with a Hip Fracture. J Pain Symptom Manage, 2000.
DOR E DEMÊNCIA
CAUSAS:
Osteoartrites
Fratura de quadril prévia
Osteoporose
Úlceras de pressão
Depressão
História recente de queda
PROCTOR WR, Hirdes JP. Pain and cognitive status among nursing home residents in Canada. Pain Res Manag 2001;6:119-25
CONSEQUÊNCIAS:
Prejuízo na funcionalidade
Distúrbios do sono
Depressão e estresse emocional
Piora cognitiva e delirium
Aumento de custos relacionados ao estresse do cuidador
Piora na qualidade de vida
American Geriatrics Society Panel on the Pharmacological Management ofPersistent Pain in Older Persons, 2009
Como Avaliar a Dor no Idoso portador de demência?
AVALIAÇÃO – Cinco Princípios
The American Society for Pain Management:
1- Obter o auto-relato de dor sempre que possível
2- Investigar condições clínicas que possam estar causando
dor
3- Relato da família/cuidador
4- Observar comportamentos que podem sugerir presença de
dor
5- Usar analgésicos para avaliar resposta frente a suspeita de
um quadro doloroso
RELATO DE FAMILIAR/CUIDADOR
• Informações obtidas de familiares ou cuidadores
podem auxiliar de forma significativa a avaliação
da dor.
• Estudos mostram que podem reconhecer a
presença de dor e não a intensidade.
SHEGA, JW, et al. Pain in community-dwelling persons with dementia: frequency, intensity, and
congruence between patient and caregiver report.J Pain Symptom Manage 2004;28:585-92.
TERAPIA EMPÍRICA
Os “ensaios analgésicos empíricos” são atualmente
preconizados em caso de dúvida de dor, e também, podem
ser utilizados para a confirmação de uma suspeita
diagnóstica.
Acetaminophen trials show impact (Buffum et al, 2004; Chibnall et al., 2005)
Opioid trials impacted by low dose (Manfredi et al., 2003)
Serial Trial intervention inclusive approach (Kovach et al., 2006)
Manifestações comuns de Dor em idosos com déficit cognitivo
EXPRESSÃO FACIAL Tristeza, fácies de raiva,Assustado, caretasPiscadas rápidas
VERBALIZAÇÃO/VOCALIZAÇÃO Gemidos, gritosSuspiros, respiração nasalPedidos de socorro
MOVIMENTOS CORPORAIS Rigidez , tensão osteomuscular a movimentaçãoPerambulação, inquietudeMudanças na mobilidade e marcha
(American Geriatrics Society. Panel on Persistent Pain in Older Adults. The management of
persistent pain in older persons. J Am Soc 2002:50:S211)
Manifestações comuns de Dor em idosos com déficit cognitivo
MUDANÇAS NAS INTERAÇÕES INTERPESSOAIS Agressividade, ApatiaIsolamento social
MUDANÇAS NAS ATIVIDADES ROTINEIRAS Alteração de apetite, Recusa alimentarSonolência, perambulação
MUDANÇAS NO ESTADO MENTAL Confusão mentalChorosIrritabilidade, agitação
(American Geriatrics Society. Panel on Persistent Pain in Older Adults. The management of
persistent pain in older persons. J Am Soc 2002:50:S211)
INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO DE DOR EM IDOSOS NÃO-COMUNICANTES
• Numerosas escalas tem sido desenvolvidas
• Objetivo de oferecer mais confiabilidade na avaliação
• Foco na observação do comportamento do paciente
1- Abbey (Abbey Pain Scale)2- CPAT (Certified Nursing Assistant Pain Assessment Tool)3- NOPPAIN (Noncommunicative Patient’s Pain AssessmentInstrument)4- CNPI (Checklist of Nonverbal Pain Indicators)5- PADE (Pain Assessment for the Dementing Elderly)6- MOBID e MOBID 2 (Mobilization-Observation-Behavior-Intensity-Dementia Pain Scale)7- PAINE (Pain Assesment in Non communicative Elderly Persons)8- DOLOPLUS 29- PAINAD (Pain Assessment in Advanced Dementia)10- PACSLAC (Pain Assessment Checklist for Seniors with LimitedAbility to Communicate)11- MPS (Mahoney Pain Scale)12- ADD (Assessment of Discomfort in Dementia)
• Resultados de estudos indicam que embora as escalas
demonstrem potencial, apresentam fragilidade de validade,
confiabilidade e utilidade clínica
• PAINAD, DOLOPLUS-2 e PACSLAC mostraram qualidades
promissoras
Zwakhalen SMG, Hamers JPH, Berger MP. The psychometric quality and clinical
usefulness of three pain assessment tools for elderly people with dementia. Pain
2006; 126(1-3):210-20.
• 66 indivíduos maiores de 18 anos
• Internados em unidade de neurologia, geriatria e de
doenças crônicas
PACSLAC (Pain Assessment Checklist for Seniors With Limited Ability to
Comunicate)
• Desenvolvido especialmente para a avaliação de dor em
idosos com incapacidade de comunicação
• composto por 60 itens observacionais divididos em quatro
subescalas: expressões faciais, movimentos corporais,
vocalizações e outros.
• Validado na língua inglesa, na França e Holanda.
Hadjistavropoulos T, 2004
Cheung G, 2008
Aubin M, 2008
• Validação brasileira concluída em 2015
Thé K, Gazoni F, Cherpak G, et al. Einstein 2016;14 (2): 152-7
ABORDAGEM TERAPEUTICA DA DOR NO IDOSO DEMENTE
• A terapêutica como ferramenta de avaliação
• O uso apropriado de analgésicos reduziu significativamente sintomas de agitação, agressividade e o uso de antipsicóticos em casas de repouso.
Husebo BS, et al. 2011
ABORDAGEM TERAPEUTICA DA DOR NO IDOSO DEMENTE
• Outros trabalhos não evidenciaram mudanças de comportamento com o tratamento empírico da dor, mas sim, permitiram interação social maior entre o grupo tratado.
Chibnall, JT, et al.2005
• A prioridade diante de um
paciente idoso com
doenças crônicas e dor
vincula-se necessariamente
a qualidade de vida
• Manter o idoso com
autonomia e independêcia
é altamente humano e
significativo