epilepsia mexicali[1]
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Presentacion sobre EpillepsiaTRANSCRIPT
Cirugía de Epilepsia
Dr. Israel De Dios TelloNeurocirugia
Centro Medico Nacional 20 de Noviembre
entrenamiento en Cirugía de Epilepsia
Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugia “MVS”
CMIEP
Cirugía de Epilepsia
Mientras el cerebro sea un misterio, el universo, la reflexión de la estructura del cerebro, también lo será.
Santiago Ramón y Cajal
Cirugía de Epilepsia
Cirugía de Epilepsia
• La EPILEPSIA es definida de acuerdo a la International League Against Epilepsy (ILAE) como una afección de etiología diversa, caracterizada por crisis recurrentes y no provocadas, debidas a descargas excesivas de las neuronas cerebrales, asociadas a manifestaciones clínicas.
Cirugía de Epilepsia
• La epilepsia de difícil control o refractaria a tratamiento farmacológico se define, como aquella que provoca imposibilidad del paciente para llevar un estilo de vida acorde a su capacidad individual por la presencia de las crisis, efectos secundarios del tratamiento y/o problemas psicosociales.
Cirugía de Epilepsia
• Fase clínica
– Epilepsia postraumática (Horsley 1886)
• Fase electrofisiológica
– Epilepsia lóbulo temporal (Penfield 1947, 1950)
• Fase tecnológica
– Monitoreo y detección automática de espigas
– Técnica microquirúrgica y CUSA
– Imagenología y cirugía guiada por imágenes
Aspectos Históricos de la Cirugía de Epilepsia
Cirugía de Epilepsia
Origen Temporal(80)%
Uncus/hipocampo/amígdala(Medial)
Neocorteza temporal(Lateral)
Deja-vuMiedoGustatoriasOlfatoriasAbdominales
AuditivasVertiginosasMasticatoriasAutomatismosConfusiónBloqueosLagunas
Origen Extra-Temporal(20)%
FrontalesOccipitalesSomato-sensorialesOrigen desconocido
Cirugía de Epilepsia
Repercusión Socioeconómica y Justificación de Abordaje
Quirúrgico• En México se estima que alrededor del 1-2%
de la población sufre epilepsia, lo que equivale a 2 millones de pacientes. Considerando que 20% son epilepsias de difícil control, 200,000-400,000 pacientes son portadores de epilepsia de difícil control (candidatos quirúrgicos).
• La epilepsia de difícil control es una entidad devastadora y produce un importante aislamiento social, cultural y económico.
• De la mano del alto costo social se encuentra el alto costo económico. P.e. en EEUU el costo total directo é indirecto para todos los pacientes con ERTM fue de 9.9 billones de dólares (1995).
Cirugía de Epilepsia
Monoterapia
Control Adecuado70%
Control inadecuado30%
Politerapia
Control adecuado4-8%
Control inadecuado22-26%
Antiepilépticos/Otros Refractarios2-6%
Neurocirugía22-26%
Justificación del Abordaje Quirúrgico
Cirugía en EpilepsiaEquipo de Trabajo (multidisciplinario)
• Neurólogo epileptólogo• Neurofisiólogo con interés clínico• Neuropsicólogo• Neuroimagenólogo• Neuropsiquiatra• Neuropatólogo• Neuroanestesiólogo• Ingeniero biomédico• Técnicos en neurofisiología e imagenología• Personal de enfermería y trabajo social• Neurocirujano especializado en cirugía de epilepsia
Cirugía de Epilepsia
Candidatos
√ Diagnóstico certero de epilepsia√ Difícil control farmacológico, según los cánones establecidos√ Zona bien definida de lesión√ Zona epileptogénica en área silente funcionalmente√ En países en vías de desarrollo, consideraciones económicas√ Exclusión de otras patologías sistémicas o degenerativas que
contraindiquen la cirugía.√ Disposición del paciente y/o familiar para continuar con el
proceso de evaluación.
Cirugía de Epilepsia
Cirugía de Epilepsia
▒ Historia clínica completa (semiología completa de las crisis)
▒ Revisión estratégica de estudios previos
▒ Estudio neuropsicológico y neuropsiquiátrico
▒ Estudios de electroencefalografía mínimos
▒ Electroencefalografía de superficie
▒ Video-electroencefalografía (Video-EEG)
▒ Polisomnografía
Cirugía de EpilepsiaEstudios de imagenología mínimos
Resonancia magnéticaTomografía computada
Estudios de imagenología complementariosEspectroscopia por resonancia magnéticaResonancia magnética funcional SPECT ictalPET
Prueba de amital sódico intracarotídeo Registros invasivos
Cirugía de Epilepsia
OBJETIVOS
1) Eliminar la zona epileptogénica
2) Interrumpir las vías de propagación de actividad anormal
Cirugía de Epilepsia
Cirugía de EpilepsiaPROCEDIMIENTO AUTOR
Neocorticectomía temporal Penfield 1947
Neocorticectomía y Uncus-Hipocampectomía Penfield 1950, 1954
Lobectomía temporal en bloque Falconer 1955
Lobectomía temporal y Amígdala y Uncus-Hipocampectomía Morris 1956
Abordaje transventricular y Amígdalo-Hipocampectomía Niemeyer 1958
Abordaje transilviano y Amígdalo-Hipocampectomía Yasargil 1982
Lobectomía subpial y Amígdalo-Hipocampectomía Olivier 1983
Abordaje transulcal y Amígdalo-Hipocampectomía selectiva Olivier 1988
Reoperaciones Awad 1991
Endoscopia transventricular e Hipocampectomía Silbergeld 1995
Abordaje subtemporal transparahipocampal y Amígdalo-Hipocampectomía Park 1996
Abordaje transilviano-transcisternal y Amígdalo-Hipocampectomía Vajkoczy 1998
Amígdalo-hipocampectomía selectiva guiada por Neuronavegación Wurm 2000
Amígdalo-hipocampectomía selectiva a través del Surco temporal inferior por estereotaxia
Miyagi 2003
Abordaje Subtemporal transventricular / Transcoroideo Miyamoto 2004
Cirugía de Epilepsia
Consideraciones quirúrgicas
o Resecciones quirúrgicas encaminadas a:
o Epilepsia del Lóbulo Temporal Mesial
o Epilepsia del Lóbulo Temporal relacionada a lesión
o Epilepsia Neocortical del Lóbulo Temporal
Cirugía de Epilepsia
Cirugía de EpilepsiaReferencia Hallazgo
Kim R, Spencer D. Epilepsy Surgery (Surgery for mesial temporal sclerosis), 2001; 72: 643-652
Resección Temporal:54.2%
Libre de Crisis
Resección Temporal Medial:
67.6%
Libre de Crisis
Sperling Mr, O’Connor MJ, Saykin AJ, Plummer C. Temporal Lobectomy for refractory epilepsy. JAMA 1996; 276: 470-5.
69%
Libre de Crisis
Foldvary N, Nashold B, Mascha E, et al. Seizure outcome after temporal lobectomy for temporal lobe epilepsy: a Kaplan-Meier survival analysis. Neurology 2000; 54: 630-4.
63%
Libre de Crisis
Cirugía de Epilepsia
65.2%
13.0%
8.7%
8.7%
4.3%
0.0% 50.0% 100.0%
EscalaENGEL
IIC
IIB
IC
IB
IA
Alonso-Bramasco-De Dios, INNN 2005
En 100 pacientes con seguimiento mayor de dos años, el 84% se encuentra libres de crisis, 10 % con mejoría y 6% ninguna mejoría.
Sin mortalidad y la siguiente morbilidad: hemiparesia transitoria 2%, quadrantanopsia 43%, hemianopsia 1 paciente, infección menos del 1%, anomia transitoria en 4 %, anomia 1%.
Cirugía de Epilepsia
• Las resecciones extratemporales fueron históricamente las primeras alternativas en la cirugía de epilepsia
• Hoy en día son una minoría en la series quirúrgicas de epilepsia
• El resultado de la cirugía extratemporal no es tan alentador como el de la cirugía del lóbulo temporal …
Lobulo Frontal• Zonas epileptógenas que envuelvan la
corteza rolandica en pacientes con función motora intacta, implican desiciones quirúrgicas muy difíciles.
• Una opción es la resección de zonas epileptogenas aledañas.
• Otra opción son las Transecciones Subpiales Múltiples (TMS)
Cirugía en Epilepsia
Cirugía en Epilepsia
• No existe un tipo de crisis caracteristica generada en el lóbulo parietal, pero los fenómenos somatosensoriales, aura o crisis son altamente sugestivos
• Lesiones epileptogenas en el hemisferio no dominante pueden ser clínicamente silentes y manifestarse clínicamente por sus áreas adyacentes.
• La lesionectomía más corticectomía resulta muy efectiva en el control de las crisis
• Los resultados quirúrgicos (resecciones primarias o reoperaciones) son satisfactorios
Cirugía en Epilepsia
Lóbulo Parietal
Cirugía en Epilepsia
• Las crisis originadas en el lóbulo occipital son solo el 1.8 al 8% de las crisis.
• El 95% de los pacientes tienen epilepsia refractaria a tratamiento medico por periodos prolongados (por mas de 10 años)
Lóbulo Occipital
• Efectivo para el tratamiento de los ataques atónicos “drop attacks”
• Baja morbilidad utilizando la técnica micro quirúrgica en dos tiempos
• Procedimiento paliativo más que curativo• Los pacientes con descargas lateralizadas
y generalización secundaria tienen un mejor pronóstico
Cirugía en Epilepsia
Callosotomía
Indicaciones• Hemiplejía infantil de inicio agudo• Síndrome de Sturge-Weber • Síndrome de Rasmussen, • Hemimegalencefalia (HME), • Alteraciones de la migración neuronal • puede extenderse a pacientes con enfermedades que
ocasionan daño cortical unilateral, hemiplejía y epilepsia.
Cirugía en EpilepsiaHemisferectomia
Cirugía en Epilepsia
n= 20 pacientes
Seguimiento mínimo de 2 años
50%
35%
15%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
Ia - Ib IVa IVb
Ia - Ib IVa IVb
Clasificación ENGELClasificación ENGEL4
31
12
Frontal Multilobular Parietal Occipital
ORIGENORIGEN
Cirugía de EpilepsiaTratamiento con ECINV
Reducción de la intensidad y/o frecuencia de las crisis
Mejoramiento de la calidad de vida permitiendo una mejor adaptación bio-sico-social
Reducción de los efectos adversos de medicamentos antiepilépticos
Neuro-estimulador
Catéter con cable bipolar
Electrodos bipolares
Cirugía de EpilepsiaRadiocirugía (RC)
• La radiocirugía con aceleradores lineales (LINAC) y Gamma Knife representa una técnica de invasión mínima.
• Permite la aplicación de una dosis alta al blanco en una sola sesión a través de puertas de entradas múltiples.
• Permite la radiación en forma aislada de un volumen mínimo de tejido normal en la zona de gradiente de radiación.
Planeación
Cirugía de Epilepsia
Caso Clínico I
• Masculino de 27 años
• Inició con diversos tipos de crisis desde la infancia: CPS, CPC, CPC con automatismos, CPC secundariamente generalizadas, Crisis versivas, Crisis posturales, CCTCG. Presentaba status epilepticus frecuentemente, gran deterioro de calidad de vida y dependencia familiar.
• Promedio de 27 crisis/día
• FAE: Había recibido todos los fármacos disponibles en el mercado, previo a la cirugía el manejo era con Rivotril, Keppra, Atemperator, Valium, Epamin, Fenobarbital
Cirugía de EpilepsiaCaso I
Cirugía de EpilepsiaConclusiones
• La cirugía es el mejor tratamiento para la epilepsia refractaria del lóbulo temporal, con control total de crisis, con medicamentos superior al 58%.
• En las epilepsias extratemporales, la epilepsias de origen lesional tienen mejor respuesta que las no lesionales.
• La cirugía de la epilepsia es una necesidad en Latinoamérica y requiere de centros básicos y avanzados
• Lamentablemente no es considerada por las autoridades, ni por muchos profesionales de las neurociencias.
Cirugía de Epilepsia