Epilepsia: de la trepanación a la cirugía actual en Latinoamérica

INTRODUCCIdN

Ias epilepsias y sus iraliimientas son tan antiguos como la humanidad misma, pero en los pueblos sudamencanos prehispánicos rs diíícil conoca su historia, porque los m a s y sus predecesores no conocían la escritura. Sin embargo, ellos tenían importantes representaciones gráficas en cerámicas, como son los llamados "huacos", algunas de estas figuras representan diferentes enfemedades y procedimientos medicos.

Los conocimientos llegan hasta nuesms días a través de la ciencia Uamada paieopatolopía, que estudia las enfermedades que se pueden demostrar en restos humanos o anim:iles de los tiempos antiguos. Por Io ranro, antes de la imención de la escritura es poco o nada lo que se puede saber sobre las epilepsias. ya

que los mrtenak que utili= la paleopatologia son fundamentalmente renos Useos de cuevas, yaciinientos o necrópoiir. Las pnncipales en- fcrmedades que se pueden diagnosticar son: lesiones traumáticas (fracturas), infecciones (osteomiehus, sífilis, tuberculosis, erc.). meta- bóhcas (raquinsmo, escorbuto), degeneraovas íaifrosis, espondilosic, etc ), NmOIeS óseos o meningiomas y alteraciones denonas ( I . 2).

TRF,PANACIONES ENAMlalcA PRECOLOMBINA

En la e p u moderna. Broca suglrió w e la Ve- p.uiación puede hibase emplrado anIiguamme mmo uatamiento quinírgico de la epiiepsia. por ra~ razón, a continuación se reseñan los

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caracteres de las trepanaciones practicadas en la Amenca precolombina

La palabra 'vepanación" significa 're0 rada de secciones del hueso del crane0 E1 msmmento utilizado ?e denonuna trepano cuyo nombre nene del wego tnpunon (per forador) (3)

En la h e n c a precolombina se realm ron trepanaciones muy ocasionalmente en Centroanx%ca (Mayas) y NOrteamenCA uicluido el actual México donde en la ciudad monu mental de Monte Alban Oaxaca se desairollo la c u l ~ r a Zapoteca y luego la Mixteca Ello5 realizaron eepanaciones protrdbieinmte como nmaies ya que los craneos encontrados SO:I de personas jóienec de ambos iexos (4 5)

Pero hie en Sudamérica en 13 costa del ocean0 Pacifico donde las mpanacionm Nvie ron s u maximo desarrollo en el clima ando de lo que hog es Peru y norte de Chile (culturas paracas nazca 3 mochica) y en el driplano anduio de Bolima y PeN (culturn hum o wan ttahuauam o liaanaku chimu e inca) (6) El clima seco de la cobta peruana ha permitido la conservación excelente de mas de 15 o00 monua- de la epoca precolombina gran parte de las cuales e m n dlmacenadas en el Museo Nacional de Antropologia y Arqueologia en L m a . Peni (7) la muguedad de las momias es de hasra 2 j00 a ñ a y un 590 de ellas muesrran evidencias de uepanacion in VIVO El 7096 de los uánws del Peru precolombino pertenecen a hombres

ias crónicas espanolas de la conquista no mencionan las trepanaciones por lo que se sos- pecha que estos actos ya no se practicaban en esa época o bien se hacian en secreto Ademas se ignoraron por largos anos los "imtrumentoc quirurgcos" que adornaban los museos Como atenuante se debe considerar que la myona de los conquistadores no eran hombres dumdos y pocos miembros de las expediciones redactaban cr6Ncas Un caso excepcronal lo consutuyo Felipe Guaman Pomada de Ayala t8), quien ilusuó sus observaaones en nentos de dibujos Así UegS a nosotros el probable pruner relato de epilepsia precolombina del Pem Se mta de la Señor3 Chimbo Mama Cam esposa de Capac Yupanqui uno de los ultimos emperadores Incas, quien gobernó basta su muerte en 1525 (9) Otras referenuas a epilepsias en 10s mcas se encuenwn en los escntos de Garcilaso de la

An chil lust ined 2006. 16 225-234

vega rn commmriosRealerde los Inca, donde se describen probables epilepsias focales.

~a "epilepsia" no tenía una palabra especí- fica en qupcbua Qenguaje usado por los incas), para definirla como una condición neurológica especial. Sin embargo, vanas expresiones en qurchua pueden haber sido utilizadas para denominar 3 hs epilepsias (Tabla 11, como por ejemplo S0n.bNam.y. Esío se basa en que Sonko tiene diferentes significados: corazón, mente y en algunos CASOS cerebro; es decir, lo esencial del ser humano. Mienrrds que la palabra iVumy puede significar dolor o enfermedad (I). Por lo tanto Son& Namy puede haberse usado p a n denominar casos de epilepsia, síncopes, enfermedades de la mente, etc.

TambiCn se ha planteado que la palabra quechua aynhiiayra se puede haber usado para denoniinar a las epilepsias. esta deriva de la expresión qyu, que significa muerte y hiiayra, que significa viento o aire. Por lo tanto, las culturas quechuas habrían asociado a las epilepsias con la muerte (10).

La palabra perlesía fue usada por los conquistadores españoles para denominar una sene de "síndromes neurológicos", tales como accidente vascular cerebral, hemiplejia y posiblemente epilepsia o "enfermedades no- neurológicas", por ejemplo enfermedades del corazón o síncopes.

El primer cráneo Vncaico" trepanado fue descrito por Samuel G. Morton en su tratado Cmniu Amencum en 1839, pero se interpretó como una herida de guerra En el año 1865 Efraín G. Squier, explorador y encargado de negocios de Estados unidos en PeN. publicó

Tabla 1 NOMBRES PREINCAS E INCAS PARA EPILEPSIA (10)

Nombre DeJdDd6n

Sonko nanay

Aya huayra Chayapuk oncuy Rueanuy onruy H u m keshia I laqui oncuy Tlucu Pájaro de la noche Urmachiscan "61 esd deprimido"

Enfermedad del corazon iIma o cerebro Vienio (atre) de la muerte

Enfamedad de la muerte Enfermedad de la nluene Eniemedad de la uictela

su libro Incidentes de un yiuje ulPeni, puk de las I n m . También presentó en la Academia de Mediuna de Nueva York parte de un cráneo ve- panado (11). Squier llevó este cráneo rrepanado a Paul Broca (1824-1880), quien habia descrito la localización del lenguaje y la dominancia hemisférica, ademhs de fundar la Sociedad de Antropología de París. Broca planteó que el cráneo incaico era de una persona que había sobrevivido 1 o 2 semanas al procedimiento (12) Este descubrimiento fue incluso previo al hallazgo de muchos cráneos trepanados, encontrados posteriormente en Europa (Francia, Alemania, Inglaterra. República Checa, etc.), los que también fueron estudiados por Paul Broca quien, como se indicó. fue el pnmer médico de la era moderna en plantear a la trepanación como una posible cirugía de la epilepsia Esto cambien fue planteado poste- riormente por Victor Horsley (1857-1916) al examinar la colección de cráneos trepanados de Broca (13).

Antecedentes históricos

Se uende a hablar de trepanaciones incas, io que en gran pane es erróneo. ya que el impe- rio incaico era relarivamente nuevo. Se estima que fue fundado por Manco Cupac hacia el 1200 d.C., luego de unir a todos los pueblos de la región bajo un solo emperador FA decir. a la llegada de los españoles, el imperio Incri sólo tenía 300 años de antigüedad. Realmente la gran mayoría de las trepanaciones fueron hechas por pueblos preincaicos ( a l t u m pa- tacas, nazca, mochica, ica. huan, tiahudnaco, cliimú), que las practicaron mucho antes y en mayor cantidad que los incas (6). Los cráneos más antiguos proceden de la cultura paraca (1000 al 200 a.c.), ubicada en la casta Cenm sur del Perú y de la cultura tiahuanaco, alrededor del lago Titicaca, actual Bolivia, donde se han enconmado cráneos mepanados y deformados datados en I500 a.c.

Los incas denominaban su inipeno como Tubuant imp o tierra de las cuarro esquinas. En 1492, cuando cristóbd Colón descubrió América, el imperio Inca ya era el más grande del mundo: incluía a los actuales paises de Perú, Ecuador, Bolivia y panes de Chile, Colombia y Argenrina. Lamentablemente el impen0 incaico cayó en menos de cien años, luego del arribo

del español Francisco Paarro, en Tumba, mt0 con 179 Conquistadores en 1532 (n. Causas de las irepamiones

las craneotom'as parecen ser un elemento FUI- tural de muchas sociedades, independiente & la época (desde el neolítico hace 10.W años a la actualidad) o del lugar geográfico (Europa, Latinoamérica, Oceanía, Áínca del norte. etc.) (13.19). Sm embargo. en ningún otro lugar del mundo como en S u h é r i a del P a á h 5e logró un número tan mprtante de procedimientos y con una sobrevida estunada entre un '5Ph a 7Wa de los "pacienres' (7)

Los probables mouvos de los pueblos preincaicos para rrepanar pueden ser:

Trurumientos de tmumatrimosdecmneo; Lo anterior se basa en que eran pueblos guerreos que usaban mazos de piedra. Por lo unto estaban expuenos a maunias con fracniras de cráneo. incluidos hundimien- tos óseos. Además las fracturas pueden asociarse a hematomas intracraneanos. Existen múltiples cráneos trepanados asociados a fracniras que apoyan esta hipótesis Varia de ellos tienen las lesio nes en la zona temporal o frontoparietal izquierda, lo que indica que su atacante fue un contrincante diestro. Además se han encontrado crdneos mepanados en recintos militares m a s del altiplano, en el valle del Urubamba, cerca de Cuzco (capitaa de uiipmo Inca). Se ha planteado que entre el 3Wo a 5 P ? de las trepana- ciones en el altiplano eran por heridas de combate (11. 201.

cráneos trepanados presentan deforma- ctones, las cuales fueron hechas en las personas desde su infancia, con almoha- dillas y tablas de madera amarradas a su c a b . Algunas de esos cráneus defom- dos presentan aepinaciones. hciuso en la actualidad &en aigUMS tribus costeras que realizan trepanadones rituales en el hueso occipital. lo que rambién se ve en cráneos precolombinos de adriltas de la cultura h u m (2,21). cimg"7 de b ep!+mk la exnacaón del presumible agente de la enfermedad ha

Proceclirnienlas ritiuiler digiaos Muchos

1

r

y realizaron una uepanación de 6 x 3 cm suniraron los bordes de la henda con una agup de champ La anigia duró una hora, pero el pauente falleció a los $lete dias de una neumonía Debemos recordar que aun no a &poma de annbióncos (28) LI segundo caso fue en 1953, en que 2 neurounijanos pemanos (Grana y Rocca) (29) hiueron pnmem una cinigta expen mental en un cadáver Ellas obtuvieron un fumi y cuchillos de obsidiana del Museo Nacional de Antropologia y ANlueOlOgia de Luna Luego realizaron una cirugia in inm en un paciente mn trauma de crane0 con henuplelia y afasia El paciente fue innibado y sedado para luego proceder con mtmmentos premcaicoa esténles a realizar una cmectomia oval, con exposinón de las menmges drenaje de un hematoma El paciente sobrevivió sin problemas Complicaciones La pnmera era la muerte que ocumna en menos del 50% de los "pacientes" Sin embargo las infecciones óseas (asteomielrus) eran muy frecuentes ya sea como pequenas porosidader alre dedor de la trepanacion o bien grandes infecciones con signos de regeneración estas no permiten conocer la forma de la trepanacion original e indican su pemvencia por anos incluso existen momias que muestran el reemplazo de la piel normal por teiid0 fibroso que hace cuerpo con lai meninges Algunos individuos que fallecieron durante la umgm y luego fueron momúi'ados nos permiten saber como el "neurocuupo" abria la piel del crane0 con uusiones en Forma de CNZ (11) Cranqkmiar Se plans& que la comcclon del defecto óseo pudiera haber sido heclia con elementm OI~~NCOS, tales como hops de coca mate o cascaras de calabazas lo cual es biológicamente unposible Sin embargo. se han encontrado reparaciones de los defectos con pequeñas láminas de OTO (Fig 131 Se Me que este método se aplicaba a pacientes de la nobleza pero vanos de estos cráneos no presentan ele- menm de sobrevida lo cual sugiere que era un intento fallido de cenar el defecto óseo (30)

Variante de la trepaMcidn

Una \sariante de la trepanación clásica corres- ponde a una pseudotxepanación (raspado o pequeim wpanaciones) realiza& sobre el inión de la región occipital, en la unión masto-occi- pital. sobre los Ilaniados "huesos wormianos" El 52% de estos cráneos con huesos wormianos ademas presentan deformaciones intencionales (21). en contraste con un 33% de los cráneos sin deformaciones. Algunos autom posrulan que no fueron verdaderas trepanadones, sino necrosis ósea por presión.

EL SIGLO XM

~a primera cinigía formnl de la epilepsia de la era moderna fue realizada en Londres por el Dr Victor Honley el did 25 de mayo de isS6, en un caso del Dr. John H Jackson. Se trató de un paciente de 22 aims, quien tenía una epikp sia foa l secundaria a una fractura deprimida producto de un trauma a los 15 anos.

En Latinoamérica, el Dr. Razetti en Venezuela y el Dr. Maldonado en Colombia operaron los primeros pacientes con crisis "ja&onianasv en 1893 y 1897, respectivamente (31). Ambas intervenciones se efectuaron en pacientes con epilepsia posmumática

EL SIGLO XX

La cuugía de la epilepsia comenzó fomhen te en MonIeal, Canadá, con J Penfield y en Inglaterra por M Falconer. en la década de 1940, después de la introducnón de la elenrmcefalografía (EEG) a partir de los hallazgos del neurólogo y psiquiatra alemán Hans Berger en 1931.

En Latinoamérica se comenzó con extir- pación de lesiones también en la década de los 40, siendo probablemente el primer repone el realizado por el Or. Schroeder de Uruguay, durante el tercer Congreso Sudamericano de Neurocimgía (321, quien reportó 10 pacien- tes con estudio preoperarorio con EEG de 8 canales y angiognfla cerebral, además de electrocorticografía intraoperatoria. que hie el criterio principal para realizar la resección. Estas fueron las primeras cirugías de la epilepsia con orientación funcional en Latinoamérica.

Alfonso Asenlo, el padre de la neuminigía chüena, publicó en 1951 una sene de 221 pa- cientes con cirugía de la epilepsia i331, que fue por casi 50 años la serie más grande publicada en Launoamérica. En ellos se incluían 96 epilep- sias ‘,per se”, la mayoría frontales y temporales posrrdumáticas. La serie tenia Un 69% de buen resultado en el control de las crisis.

La cirugía de la epilepsia del lóbulo [em- poral hie iniciada en Latinoamérica por el &. Manínez m Venenieli en 1955, quien hasta 1972 había intervenido I3 pacientes, de ellos 9 libres de m s i s 04). También hay series argentmas (Gliersi) y uruguayas (Bogad (35)

Mención especial se debe hacer al Dr. Niemeyer de Río de Janeiro, Brasil, quien des- cribió en 1957 la amigdal-hipocampectomía selectiva, a través de abordaje transventricular (36). Una variante de esta tPcnica por abordaje mnsilviano he popularizada a comienzos de la década de los 80 por los Drs. M.G. Yasargd y H G. Wieser en Suiza (37).

Enfoques estereotáxicos fueron usados en forma pionera p o r los Dn A. Baso y O. Betti, en Argentina (38). siguiendo la escuela de Bancaud y Talairach del Hospital Sanla Ana. en París, Francia, a«como el Dr R. Marino en Brasil, o n la callosotom’a por estereoraua (39) y el DI. R Zamboni en Chile (io). lanie~tablmente. esras técnicas no uajeron los resultados esspaadai y han caído prácbmente en desus.

Cirugías resectivas en epilepsia, como casos aislados, han sido comunicados en Perú ~ R w d (411, Argentim (Femarese) (42) y Bolivia

Dada la gran complejidad diagnóstica y terapéutica, la cinipia de la epilepsia 5610 se realizó formalmente en pocos centros en el mundo, hasta fmes de la d6cada de los 80, cuando, gracias ai advenimiento de la Resonancia Magnética de Cerebro y la mtroducci6n masiva del video-EEG digital, la Cirugía de la Epilepsia tuvo un renacer, siendo hoy una probada hem- mienta terapéutica pan los casos de epilepsia refractaria a medicamentos (431.

i% interesante señalar que en los centros de Cirugía de la Epilepsia rnás importantes del mundo mbajan destacados epileptólogos latinoamencanos, como es el aso del Dr. Hans Lüdcm, quien nació en Chile, estudió en la Pontifcia Univenidad católica de Chile y actual- mente es el Jefe de Neurología de la Fundación Cleveland de oliio. Del mivno paic y universidad

fue el Dr LUIS Felipe Quesney, quien trabajó por largos @os en el Instituto hleumlógico de Uontreal fallecido reoentemew Tamblen a ese C e m de excelenua penenerr el Dr Jose Montes, neuroclnilaoo pediaulco meucano, Jefe de Seccion de Neuronnip Pediárna El Dr Ruben Kuziecky quien nau6 en Panamá y estudió medicina en Argentina es el Jefe de la Unidad de Epilepsia del h W Medical Center (Nueva York) autor de importantes tenos de imagenologta y climca de las epilepsm

EL SIGLO

Pese a que la cirugía de la epilepsia tiene más candidatos que 10s ancurmas cerebrales y sus resultados son mucho mejores, ya que optimizan la calidad de vida de Ius pacientes y permiten su reinserci6n laboral o estudiantil, actualmente sólo pocos pakes en hrinoaménca cuenran con program formales de cirugía de la epilepsia: Argentina, Brasil, Chile, Colombia, Cuba, México y Uruguay. Algunos O[TOS pa& (Panamá y Ecuador) están comenzando pro- gramas con apoyo de convenios.

De los países antes mencionados, 5610 Brasil en Latinoamérica cuenta con un p r o p - ma gubernamental, que apoya a seis cenuos universitanos Estos centros cuentan con todos los rccu~sos humanos y materiales para d i - zar todos los tipos de cirugía de la epilepsia y el gobierno paga una suma fija por cada paciente. En Brasil se deswrdn neiirofisiólogos de gran pmrigio que traxienden las fronte- cas de Latinoam&ica, como son los Drs. A. Sakamoto, J. Da Costa. A. Palmini, F. Cendes, C. Guerreiro, M. Guerreiro, I. LopesCendes, C. Silvado y neurcniwjanas come A. Cubiert, M. om, R. Marino y E. Papiioli. entre otras destacados colegas.

En Colonibia, hace largas años. el Dr. J. Fandso fundó el Hospital de 11 Liga @lOmbkWd

contra la ~pikpsia, en la ciudad de -gena de Indias. En este centro se realiza el diagnós- tiCO y mtamiento quirúq@co de la epilepsia. con un alto estándar y a bajo casto, maas a un eshierzo de todo un equipo de trabajo

fina remunerativa? (44). También actual- mente Bogotá cuenta con por lo menos dos pmv:-~~n 10s DIS. C. Medina-Mato Y el Dr. D. Nanno.

En lugenuiia elisten dos grupos Organi lados Uno en Buenos Aires Iiderado por el neu-m]ano H Pomata, desarrollando sus aavidades, a nivel pedálrico en el Hospltal de Pediatria Garrahan Y, a nivel tambien gr nerd en la Fundauhn para la Lucha conma las Enfermeckda Neudogms de la Wancia (mNi) EI segundo en Cúrdoba, encabezado por el neur-lano Dr J C Suarez, secundado por los neurúlogos DE Z Sfaello v J Bulacio de la Umvemdad Catohca de Cordoba Hag tambien otras msUtucLoneS con programas en nema v gr el del Hospital Pddtnco Norti de la provinaa de Mendoza. el del Haspira! Generdl DI Come Argenrh en la Ciudad de Buenos

y el del Hospital General interzonal de Agudos “Prof Dr Rodolfo K o s i de !.a Plata en la provinua de Buenos Aues

!.a cmgia de la epilepsia nació en Chile en el Instituto de iueurocirugia que hoy lleva el nombre de su fundador, Alfonso Asenlo Este centro hoy cuema con un programa de cirugia de la eprlepsia en &os a cargo de 10s D n m r o Zuleta y Lilian Cuadra bajo la lefanira del Dr Sew0 Vaienmeia Hace un ano se con cretó la as, llamada “plantficacion estrategica” de las anniclides a desarrollar en 2005 ) 2006 avalado por el Mmlsterio de Salud Puhlica lo que implca la expectauva de operar alrededor de 40 pacientes durante el ano en curso

En el Hospitai Clinico de la Ponuhcia Universidad Católica de Chile se realna el tratamiento quinirgiro de la epilepsia Esta insuuioón cuenta con la infraesvuctuura mate rial y humana necesanas para el d~gnúsuco y m.tanuen10 de codas las forma5 de epilepsia El grupo de trabalo e n m a d o en cuugia esta conformado por los Drs J Godoy T Mesa y M Campos (45) Este centro tuvo entre sus pioneros al Dr C Vera, formado en el Imtituro Neurol6gico de Monireal con el Dr Penfield en la década de 1960, luego a cmienzUS de 105

noventa el grupo de neurofsiólogos se enve nó en Cleveland y el neurximlano en Bonn, Alemima Actualmente se kan formado en la Universidad Catolrca mediros de Colombra

epilepsia en sus respeavos paises En Ma<iW !a Drs P Velasm y M Velas0

han sido pioneros en la cmgia de la epilepsia,

además de uno de los líderes mundiales en estimulación cerebral profunda. Pero existe un progmnia nacional de cirug‘a de !a epilepsia en el Im~ttuto Neurológico lidendo por el Dr. Mario .MonsoVanegas Exjsten centros nacientes en diferentes estados mexicanos.

Actualmente la Comsión Latinoamericana de la Liga Internacional Contra la Epilepsia &me una Comisión de Cirugía de la Epilepsia. La meta es crear pautas de requerimientos niinimos (46), para desarrollar la cirugía de la epilepsia en todos !os países que carecen de esta iniporrante y probada herramienta ten- péutica f 47).

REFERENWAS

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DOCUMENTOS