Dr Abdoul Aziz DIOUF

Epidémiologie, physiopathologie et

classification des fibromyomes utérins

Association Sénégalaise des Gynécologues-Obstétriciens (ASGO), 23 Mars 2016

Introduction• Peu d’études sur l’épidémiologie du fibrome utérin :

– Fréquence, distribution, impact et coût en santé publique

• Tumeurs pelviennes bénignes les plus fréquentes

• 25-30 % des femmes en période d'activité génitale

• Première cause d'hystérectomie pour lésion bénigne

• Retrouvés chez 5% femmes infertiles

Buttram VC, Reiter JC. Uterine leiomyomata:etiology,symptomatology and management. Fert Ster1981 ; 36 : 433-445

Epidémiologie descriptive

Incidence

• Etats-Unis (Baird et al)

– 1 364 femmes, suivies de 35 a 50 ans

– Recherche de myome à l’échographie

– «La présence de fibromes a la ménopause est la norme

plutot que l’exception (environ 60 %)»

Baird D, Dunson D, Hill M, et al. High cumulative incidence of uterine leiomyoma in black and white women: ultrasound evidence. Am J Obstet Gynecol 2003 ; 188 : 100-7.

Incidence

• Europe (Seveso et al.)

– Cohorte de Seveso

– 341 femmes agées de 30 a 60 ans avec utérus en place

– Présence de fibrome détectée par échographie

– Incidence: 21,4 %

• Asie (Sato et al.)

– Prévalence 30% (HRT) et 15% (avec utérus)

Marino J, Eskenazi B, Warner M, et al. Uterine leiomyoma and menstrual cycle characteristics in population based cohort study. Hum Reprod 2004 ; 19 : 2350-5.

Sato F, Mori M, Nishi M, et al. Familial aggregation of uterine myomas in Japanese women. J Epidemiol2002 ; 12 : 249-53.

Incidence• CHN de Pikine

– 24,8% des interventions en gynécologie

– 31,2% des consultations pour infertilité

• Maroc :

– 15,2% des pathologies gynécologiques

• Mali

– 32% des interventions gynécologiques

Thèse de médecine présentée et soutenue par Djibril MAGASSOUBA Bamako, 2008

Maroc Médical, tome 23 n°4, Décembre 2001

Age

• Incidence exceptionnelle avant 20 ans

• Augmente progressivement jusqu’a la ménopause

• CHN de Pikine : âge moyen : 39 ans ±7,5 (20 – 68 ans)

• Black Women’s Health Study (BWHS)

• Cohorte de 76 711 femmes/année

• Incidence : 40 – 44 ans

Variations raciales• 3 à 9 fois plus fréquents femmes noires / femmes blanches

• Kjerulff et al. (NP 3)

• Fibrome type négroïde / type caucasien ?

Variations raciales

• CHN de Pikine / 5 ans :

– 372 femmes opérées pour fibrome

– Infertilité : 65,5%

– Anémie/ Ménométrorragies : 64,1%

– Echographie :

• Polymyomateux (74,8%)

• Myome unique (25,2%)

– Nombre moyen de myomes : 6,8 (1 - 34 myomes)

Variations raciales

• Marshall et al

• Cohorte de 95061 femmes

• Après ajustement sur : âge, parité, IMC, contraception

• Taux de diagnostic du fibrome chez la femme noire

significativement augmenté par rapport à la femme blanche

• RR : 3,25 (95%, IC : 2,71- 3,88)

Variations familiales

• Prédisposition familiale NP2 (Vikhlyaeva et al)

• Fréquence x 2,2 si famille au premier degré

– Risque x 1,94 pour la sœur

– Risque x 2,12 pour la fille

• Association fibrome familiale / SOPK (Lumbiganon et al)

– RR : 4,02 (95%, IC (3,02 – 5,3)

Variations familiales

• Histoire naturelle et symptomatologie différentes

• Fibromes familiaux :

– Nombre de fibromes est plus élevé (4 ou plus)

– Diagnostic plus précoce

– Traitement chirurgical plus précoce

– Moins de problèmes d’infertilité

– Plus de grossesses

• Fibromes non familiaux :

– Fibrome plus souvent isolé, de gros volume

– Diagnostic plus tardif

Sato F, Mori M, Nishi M, Kudo R, Miyake H. Familial aggregation of uterinemyomas in Japanese women. J Epidemiol 2002 ; 12 : 249-53.

Epidémiologie descriptive

SYNTHÈSE

– Plus fréquente des tumeurs pelviennes bénignes

– 25- 30% des femmes en période d’activité génitale

– 20 ans à 68 ans / Pic 40 - 44 ans

– Femmes noires (fréquence, conséquences) +++

– Prédisposition familiale +++

Epidémiologie causale

Facteurs favorisants

• Poids (Lumbiganon et al.)

– Association surpoids /fibrome

– RR : 1,46 pour IMC entre 25 et 29

– Pas de différence pour IMC > 30

• Distribution des graisses (Sato et al.)

– Risque si pourcentage de graisse > 30%

– Index taille / hanche > 0,8

• Métabolisme des estrogènes chez la femme obèse +++

Facteurs favorisants

• Vie génitale et fertilité (Samadi et al.)

– Association fibrome et :

• Ménarches < 12 ans

• Nulliparité

• Infertilité (RR : 1,26)

• Marqueurs de bon suivi médical / diagnostic précoce

• Contraception orale

• Niveau de vie élevé

Facteurs favorisants

• Certaines caractéristiques du cycle menstruel (Wise et al)

– Flux abondant, durée de la menstruation prolongée

– Mais puissance étude insuffisante

• Cohorte américaine (827 348 femmes/année)

– Relation entre pression artérielle et risque de fibrome

Wise LA, Palmer JR, Spiegelman D, et al. Influence of body fat distribution on risk of uterine leiomyomata in US black women. Epidemiology 2005 ; 16 : 346-54.Boynton-Jarrett R, Rich-Edwards J, Malspeis S, Missmer SA, Wright R. A prospective study of hypertension and risk of uterineleiomyomata. Am J Epidemiol 2005 ; 161 : 628-38.

Facteurs protecteurs

• Parité

– Risque diminue avec nombre de naissance

– Après 5 accouchements (OR : 0,21)

• Age tardif de la dernière grossesse (Parizzini et al.)

– Dernière grossesse à partir de 30 ans

– 15 à 30% de récidive dans les 10 ans après myomectomie en l’absence de grossesse

Facteurs protecteurs

• Autres facteurs protecteurs (Parazzini et al)

– Faible poids

– Age tardif aux premières règles

– Tabac

• < 10 /jours => OR = 0,5

• Antiestrogène

• Favorise ménopause précoce

Epidémiologie causale

SYNTHÈSE

Physiopathologie

Origine génétique

• Mutations des cellules des fibromes (40 – 50%)– Délétions dans environ 15 % des fibromes

– Translocation du chromosome 7, 12, 14

– Aberrations structurales dans le chromosome 6

– Trisomies du chromosome 12

• Prévalence familiale 40 % des parentes du premier degré

• Polymorphisme du gène codant pour la catéchol-O-méthyltransférase– Enzyme /inactive métabolites du 17-β-estradiol et estrone

– 45 % noires vs 15 % caucasiennes

Rôle des stéroïdes sexuels

ESTROGENES

• Croissance des fibromes

• Récepteurs à l’estradiol plus élevés dans le tissu fibromateux

que dans le myomètre sain

• Cellules myomateuses surexprimant l’aromatase P450 sont

capables de synthétiser une quantité d’estradiol suffisante

pour accélérer leur propre croissance (Sumitani et al.)

Rôle des stéroïdes sexuels

PROGESTERONE

• Index mitotique des fibromes supérieur en phase lutéale qu’en

phase folliculaire

• Récepteurs Progestérone plus élevés dans le tissu fibromateux

que dans le myomètre sain

• Progestérone stimule l’apparition du gène Bcl-2

– Bcl-2 pourraient inhiber le phénomène d’apoptose, favorisant la

pérennité et l’extension des fibromes.

Rôles des facteurs de croissance

PRINCIPAUX FACTEURS DE CROISSANCE :

• Transforming growth factor (TGFβ)

• Fibroblast gowth factor (βFGF)

• Insulin-like growth factors (IGF)

• Epidermal growth factor (EGF)

• Platelet derived growth factor (PDGF)

• Récepteur de l’EGF (REGF)

• Vascular endothelial growth factor

Prolifération des cellulesmusculaires lisses etmatrice extra-cellulaire

Augmentation de la synthèse d’ADN

Stimulation de l’angiogenèse

Autres théories

• Micro-ARN (miRNA)

– Régulent la prolifération cellulaire, la différenciation cellulaire et la

mort cellulaire pendant le développement (Wang et al)

– Race noire +++

• Cellules souches (Ono et al)

– 2 types de Myomètre

– Myo SP (Side population) et Myo MP (Main population)

– Myo SP cellules souches multipotentes capables de différenciation,

de prolifération et d’adaptation (milieux pauvres en O2)

Ono M, Maruyama T, Masuda H, et al. Side population in human uterine myometriumdisplays phenotypic and functional characteristics of myometrial stem cells. Proc NatlAcad Sci USA 2007 ; 104 : 18700-5.

Physiopathologie

• Fibromes :– modification de l’apoptose et/ou prolifération cellulaire du tissu

fibromateux par rapport au tissu myométrial environnant

• Impact hormonal important dans l’évolution des fibromes– effet stimulant des estrogènes et de la progestérone

• Chaque fibrome autonome– Caractéristiques de croissance

– Même si milieu hormonal plasmatique identique

– Rôle important des effets paracrines ou autocrines

– Variations épigéniques => augmentation récepteurs aux estrogènes

SYNTHÈSE

Classification

Classification topographique

Classification topographique

Classification histologique

• Myomes typiques

– Formés de cellules musculaires lisses organisées

– Fusiformes, homogènes, taux de mitoses faible

– Vascularisation :

• Souvent réseau périphérique: plexus périmyomateux

• Origine : une des branches de l’artère utérine

• Branches centripètes relativement hypovascularisé

– Certains mitotiquement actifs, atypiques ou « bizarres »

Classification histologique

• Transformations histologiques

– Transformation hyaline

– Transformation hémorragique (nécrobiose)

– Transformation kystique

– Transformation myxoïde

– Transformation lipomateuse

– Transformation calcique

Conclusion

• Epidémiologie– Race noire / Race caucasienne

– Formes familiales

– Association fibrome / infertilité

• Physiopathologie– Génétique

– Hormonale

– Facteurs de croissance

– Cellules souches

• Classification FIGO 2011 +++

MERCI