epidemiología, prevención y tratamiento de las úlceras por presión

Epidemiología, prevención y tratamiento de las úlceras por presión. José Verdú Soriano.

Tesis doctoral de la Universidad de Alicante. Tesi doctoral de la Universitat d´Alacant. 2006.

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UNIVERSIDAD DE ALICANTE Departamento de Enfermería Comunitaria, Medicina Preventiva

y Salud Pública e Historia de la Ciencia

Programa de Doctorado en Salud Pública

EPIDEMIOLOGÍA PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO

DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN

Memoria para optar al grado de Doctor

PRESENTADA POR: José Verdú Soriano

Bachelor in Nursing

DIRECTOR DE LA TESIS: Dr. Andrés Nolasco Bonmatí

Universidad de Alicante

OTOÑO de 2005

GfO ^s Universitat d'ÁIacanl / _ 2 \ Universidad de Alicante



Dr. Andrés Nolasco Bonmatí, Catedrático de

Escuela Universitaria del Departamento de

Enfermería Comunitaria, Medicina Preventiva y

Salud Pública e Historia de la Ciencia de la

Universidad de Alicante

CERTIFICA

Que la memoria titulada "Epidemiología,

prevención y tratamiento de las úlceras por

presión" presentada por José Verdú Soriano para

obtener el grado de Doctor por la Universidad de

Alicante ha sido realizada en el Departamento de

Enfermería Comunitaria, Medicina Preventiva y

Salud Pública e Historia de la Ciencia bajo mi

dirección.

Alicante, otoño de 2005

III



A Gemma, antorcha de mi vida, por su amor y su comprensión

A Joan, mi hijo

A mis padres

A mis abuelos, en especial a la "Yaya Moñica", que sufrió las úlceras por

presión en sus últimos días de vida y que, para mi, representa en estas líneas a

todos aquellos que las padecen y las padecieron

V



'De los sufrimientos de la enfermedad, ésta no es siempre la causa"

Florence Nightingale

AGRADECIMIENTOS

Al Dr. Andreu Nolasco director de la tesis. Su estímulo constante e inestimable ayuda

en los momentos difíciles de la investigación me han brindado la oportunidad de llevar

a cabo esta línea de trabajo. Por encima de todo, su implicación personal nos ha

conducido a compartir la profunda amistad con la cual me honra.

Mi agradecimiento también a los coautores de los trabajos que han fundamentado esta

tesis, por su colaboración científica y su aportación personal. Así como a las revistas

donde se han publicado por permitirme reproducirlos en esta memoria.

Al Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y otras

Heridas Crónicas (GNEAUPP), que personalizo en la figura de D. Javier Soldevilla. A

todos, muchas gracias, sin vuestro apoyo y colaboración el avance en el conocimiento

de las úlceras por presión en nuestro país no sería igual.

A los centros asistenciales y sus enfermeras que han participado en los estudios, y sin

los que hubiera sido imposible materializar las investigaciones. A las empresas del

sector de curación de heridas que han financiado parte de las investigaciones que

conforman esta memoria.

A mis compañeros de Departamento por sus consejos, debates y aportaciones

intelectuales al trabajo que aquí se presenta.

A todos aquellos que me han apoyado y han creído en mi, sobre todo a D. Pablo

López, muchas gracias por tu amistad.

Vil



PRESENTACIÓN

Esta tesis doctoral se estructura según las directrices de la normativa para la

presentación de tesis doctorales como compendio de publicaciones aprobada

por el Pleno de la Comisión de Doctorado de la Universidad de Alicante de

fecha 2 de marzo de 2005.

La presente memoria se basa fundamentalmente en nueve artículos originales

que pertenecen a una misma línea de investigación, iniciada en 1999 y

consolidada durante los estudios de doctorado: La epidemiología, prevención y

tratamiento de las úlceras por presión y otras heridas crónicas.

Las úlceras por presión consumen un gran porcentaje de tiempo y recursos de

los cuidados de salud, así como un gasto económico y emocional para el

paciente y sus familias. Ante esta perspectiva, la prevención se erige como el

arma fundamental para luchar contra este problema. No obstante, siguen

existiendo úlceras por presión y cada día aparecen nuevos productos para su

tratamiento. Los profesionales sanitarios se encuentran todos los días sumidos

en una constante toma de decisiones para la realización de sus actividades.

Decisiones que se ven, a menudo, confundidas por los distintos reclamos

publicitarios de las empresas del sector. En la actualidad existen una gran

variedad de productos para el cuidado local de las heridas crónicas y se siguen

utilizando medidas "clásicas" de las que no se ha probado su utilidad, o incluso

de las que no hay evidencia científica de su eficacia y efectividad.

Esta tesis supone, desde la perspectiva investigadora, un abordaje del

conocimiento de la epidemiología de las úlceras por presión en nuestro país y

del desarrollo de estrategias de prevención y tratamiento de estas lesiones.

Constituye un intento de dimensionar las características que las hacen un

problema de salud pública y profundizar en estrategias terapéuticas que

permitan desarrollar una práctica clínica integral basada en las últimas

evidencias científicas.

IX



ÍNDICE DE CONTENIDOS Pág.

1. ÚLCERAS POR PRESIÓN. INTRODUCCIÓN 1

1.1. Algunos apuntes históricos 3

1.2. Etiopatogenia, definición y clasificación 5

1.3. Epidemiología, impacto económico y legal 8

1.4. Prevención 11

1.5. Tratamiento y evolución hacia la cicatrización 13

2. OBJETIVOS 19

3. HIPÓTESIS DE TRABAJO 23

4. PUBLICACIONES 27

4.1. Epidemiología

4.1.1. 1er Estudio Nacional de Prevalencia de Úlceras por presión en España.

Epidemiología y variables definitorias de las lesiones y pacientes. Torra JE,

Rueda J, Soldevilla JJ, Martínez F, Verdú J. Gerokomos 2003; 14(1):37-47 31

4.1.2. Análisis y evolución de la mortalidad por úlceras por presión en España.

Período 1987-1999. Verdú J, Nolasco A, García C. Gerokomos 2003; 14(4):212-

226 45

4.2. Prevención

4.2.1. Úlceras por presión en los talones. Estudio comparativo entre el vendaje

protector de talones y un aposito hidrocelular con forma especial para los

talones. Torra JE, Rueda J, Camañes G, Herrero E, Blanco J, Ballesta, J,

Hernández E, Aneas J, Verdú J. Rev. Rol Enf. 2002; 25(5): 370-376 63

4.2.2. Prevención de upp en talones. Impacto clínico y económico en una unidad

de medicina interna. Verdú J, López P, Fuentes G, Torra JE. Rev. Rol Enf. 2004,

27(9):620-624 71

4.2.3. The effectiveness of a hyper-oxygenated fatty acid compound in preventing

pressure ulcers. Torra JE, Segovia T, Verdú J, Nolasco A, Rueda J, Arboix M.

Journal ofWoundCare 2005; 14(3):117-121 79

XI



4.3. Tratamiento

4.3.1. Can a decisión tree help nurses to grade and treat pressure ulcers? Verdú

J. Journal ofWoundCare 2003; 12(2):45-50 87

4.3.2. Apositos hidrocelulares en heridas crónicas de diversa etiología. Verdú J.

Rev Rol Enf 2003; 26(5):15-20 95

4.3.3. Aposito hidrocelular y sulfadiacina argéntica. Martínez F, Soldevilla JJ,

Verdú J, Germán O, García M. Rev Rol Enf 2004; 27(7-8):492-500 103

4.3.4. Effects of an activated charcoal silver dressing on chronic wounds with no

clinical signs of infection. Verdú J, Rueda J, Martínez F, Soldevilla JJ. Journal of

Wound Care2004; 13(10):419-423 115

5. RESULTADOS Y DISCUSIÓN 121

5.1. Epidemiología 123

5.2. Prevención 130

5.3. Tratamiento 133

6. CONCLUSIONES 145

6.1. Epidemiología 147

6.2. Prevención : 148

6.3. Tratamiento 149

7. RESUMEN 151

8. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 155

XII



1. ÚLCERAS POR PRESIÓN. INTRODUCCIÓN



Introducción

1. INTRODUCCIÓN

1.1. Algunos apuntes históricos

Las úlceras por presión (upp) no son un proceso nuevo, estas lesiones han convivido

con el ser humano desde sus orígenes, a lo largo de los siglos, y/o desde que una

persona tuvo que quedar postrada e inmóvil por su enfermedad o por su ancianidad.

Su cuidado ha variado con el paso del tiempo y se ha visto reflejado, desde la

prehistoria hasta la actualidad, en los distintos procedimientos y materiales utilizados

por el ser humano para cuidar y tratar estas lesiones.

Quizá los primeros vestigios los podamos encontrar en la civilización egipcia. En

diversas ocasiones se hallan en los papiros médicos egipcios (Tabla. 1)1 referencias a

los cuidados de la piel y de las úlceras, estas últimas presumiblemente de diversa

etiología. En el papiro de Smith se citan 39 casos de úlceras en el pecho. Además de

las descripciones de los papiros médicos, mediante la paleopatología, las lesiones del

tiempo de los faraones pueden estudiarse en los restos bien conservados de las

momias; a modo de ejemplo, una sacerdotisa de Amón, que vivió durante la XXI

dinastía, presentaba vestigios de grandes escaras en nalgas y espalda2,3. Los

embalsamadores habían intentado disimularlas durante el proceso de momificación

recurriendo a una fina piel de gacela. Pudiera muy bien tratarse de upp por haber

estado largo tiempo encamada.

Tabla 1.- Papiros más importantes relacionados con los cuidados de la piel.

Nombre Año (a.C.) Procedencia Temas que trata Hearst 1550 Deir el Bailas Cuidado de quemaduras y cuidados tras el

postramiento por fracturas Ebers 1550 Tebas Cuidados de la piel, cabello, dientes, lengua... Smith 1500 Tebas Libro sobre las heridas. Técnicas de vendajes,

reducción, entablillamientos y suturas. Cuidados de la piel

Fuente: Reproducido parcialmente de Martínez F y Soldevilla JJ (1999)'

En 1593, el cirujano holandés Fabricius Hildanus describía las características clínicas

de las upp. El identificó factores naturales externos y factores sobrenaturales internos

como causas, así como una interrupción en el aporte de "pneuma", sangre y

nutrientes4. En Francia, durante el siglo XVI, Ambrose Paré fue famoso por sus

tratamientos de las heridas de guerra. Entre éstas, trato upp y sus recomendaciones

parecen tan actuales como las de nuestros tiempos: nutrición sana, tratar las

- 3 -



Epidemiología, Prevención y tratamiento de las úlceras por presión. J. Verdú Soriano

enfermedades subyacentes, alivio de la presión, apoyo psicológico, y eventualmente,

tratamiento quirúrgico y apositos5.

En el siglo XIX, después de sus observaciones, Haberden6 indicaba: "deplore la

condición desgraciada de los que, siendo postrados en cama a través de accidente o

por cuidados, han contraído úlceras de una clase muy dolorosa y peligrosa" y Charcot7

sugería que "estas úlceras eran inevitables y el resultado de disturbios tróficos. Esto

resultó en lo que se ha caracterizado como "la era del fatalismo trófico" o "el nihilismo

terapéutico". En este mismo siglo, Florence Nightingale, en su libro Notas sobre

Enfermería^ era la primera en reconocer la responsabilidad de las enfermeras en la

prevención de upp, manteniendo que las upp podían ser prevenidas con buenos

cuidados de enfermería. Nada más comenzar el libro, en la página 2 de la edición en

español indica: "si un paciente tiene frío o fiebre, o está mareado, o tiene una escara,

la culpa, generalmente, no es de la enfermedad, sino de la enfermería".

Así pues, la "inevitabilidad" de las upp raramente era cuestionada, sólo a partir de la

Primera Guerra Mundial, y debido a la gran cantidad de lesionados medulares con

upp, este punto de vista cambió. Munro9 refiere: "Como el tiempo, en Mark Twain, todo

el mundo habla de las úlceras por presión asociadas a las lesiones medulares pero

ninguno hace nada sobre ellas". Mucho tiempo después de estas palabras, los clínicos

todavía se siguen preguntando porqué son tan calumniadas, su existencia negada o

su ocurrencia se contempla como castigo.

Con el tiempo estos puntos de vista han ido cambiando, pero muy despacio. Dealey10,

sobre la cita de Nightingale indica: "Más que la creencia de que un buen cuidado

previene las úlceras por presión, un mal cuidado de enfermería sería la causa de

ellas". Como resultado, el desarrollo de upp en los pacientes causaba grandes

sentimientos de culpabilidad entre las enfermeras, y por tanto, era mucho mejor no

hablar de ellas. Lo que se ha descrito como "la conspiración del silencio"11; las

enfermeras son reticentes a admitir que el paciente tiene una upp y el médico no

quiere saber nada de ellas porque no tiene formación en su significado o cuidado. Es

por ello que, tradicionalmente, las upp se hayan considerado un problema de

enfermería y de poco interés para otros profesionales de la salud.

- 4 -



Introducción

Como refieren Soldevilla et al12, a pesar de todo, "las upp siguen siendo hoy en día un

problema importante que afecta a personas atendidas en todos los niveles

asistenciales, especialmente ancianos, discapacitados, enfermos en situación terminal

de su enfermedad, etc., confiamos en que el avance en el conocimiento de las

ciencias de la salud y de la dimensión real que obran las úlceras por presión en

nuestro panorama, deshanque a este proceso de una subestimación y generen

cambios rotundos, tanto en su dimensión clínica implicando a todos los profesionales

del equipo interdisciplinar de atención de salud, como en otras dimensiones tales

como la gestión de los responsables sanitarios y sociales ..."

1.2. Etiopatogenia, definición y clasificación

Como se ha comentado, Fabricius Hildanus4 describía ya en 1593 las características

clínicas de las upp. Posteriormente, La Motte4 en 1772, destacaba que las fuerzas

mecánicas de presión y la incontinencia jugaban un papel importante en su desarrollo.

Es en la primera mitad del siglo XX cuando diferentes autores comienzan a destacar

de manera científica el papel de la presión en la etiopatogenia de las upp13.

Superando los términos úlcera por decúbito (tradicional pero inexacta forma de

denominar estas lesiones, puesto que paradójicamente la posición de decúbito no es

la más potencialmente lesiva) o escaras (especialmente en el entorno asistencial,

aconsejando reservar esta denominación para cuando la lesión presenta un tejido

desvitalizado característico que encaja con este concepto dermatológico), o más

popularmente conocidas como llagas, la denominación upp anuncia con claridad cuál

es el mecanismo último y principal, responsable de esta dolencia: la presión. Las upp

se definen, pues, como un área de daño localizado en la piel y en los tejidos

subyacentes causado por la presión, fricción, cizalla o una combinación de las

mismas, y se clasifican según la profundidad de la lesión y los tejidos afectados en 4

estadios14,15 (tabla 2). Este sistema de clasificación es una modificación del propuesto

por Shea en 197516 y que se ha adoptado por consenso entre las organizaciones más

importantes en el campo de estudio de las upp, como el NPUAP (National Pressure

Ulcer Advisory Panel), La EPUAP (European Pressure Ulcer Advisory Panel) o el

GNEAUPP (Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y

otras Heridas Crónicas).

- 5 -




La identificación del daño por la presión es una parte esencial e integral de la práctica

clínica y la investigación en upp. La clasificación de las upp es un método para

determinar la severidad de una upp que es además usado para distinguir las upp de

otras lesiones de piel.

Se han realizado diferentes estudios para testar la fiabilidad de este método de

clasificación: Bours et al17 refieren un Índice kappa entre 0,81 y 0,97, mientras que

Defloor y Schoonhoven18, en una muestra de enfermeras sin una experiencia especial

en upp, obtienen índices Kappa intra e ¡nterobservadores mucho más bajos (0,37 y

0,52 respectivamente). Indican, además, que las lesiones por incontinencia fueron las

más confundidas con upp superficiales. Apuntan en sus conclusiones que además de

los tejidos afectados en profundidad deberían tenerse en cuenta las presentaciones

clínicas de las lesiones.

Pero a pesar de ser un método aceptado y con relativa fiabilidad, este método no está

exento de limitaciones. Según Thomas19, la primera dificultad es que no se puede usar

para medir la progresión o la cicatrización. Una upp de estadio IV no siempre

comienza con un estadio I y progresa a través del II y el III. Además, las upp no

cicatrizan en sentido inverso a los estadios, ya que éstas cicatrizan mediante tejido de

cicatrización (diferente al inicial) y contracción de los bordes de la herida. Entonces, la

"reversión de los estadios" no sería un método apropiado para evaluar la cicatrización.

Otra limitación es que no se pueden clasificar estas lesiones hasta que el tejido

necrótico (escara) se haya eliminado por completo de la superficie, puesto que el

sistema clasifica tejidos afectados en profundidad.

Se han desarrollado otros sistemas de clasificación que incluyen descripciones del

exudado o de tejido necrótico para monitorizar la severidad de la lesión, pero no han

demostrado ser mejores que la escala de Shea20. Ninguna medida de una sola

característica de las lesiones se ha demostrado como útil en medir cicatrización21. Se

han propuesto diferentes índices o escalas que combinan varias características de las

heridas para evaluar la cicatrización, de los cuales quizá, el más conocido y aplicado

es el PUSH Tool (Pressure Ulcer Scale for Healing)22 que mediante estudios de

validación y desarrollo clínico ha demostrado que evalúa adecuadamente el estado de

las lesiones y es sensible al cambio a lo largo del tiempo22,23.



Introducción

Tabla 2. Clasificación de las úlceras por presión.

CLASIFICACIÓN DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN SEGÚN ESTADIOS

ESTADIO I Eritema cutáneo que no palidece, en piel intacta. En pacientes de piel oscura observar edema, induración, decoloración, calor local

ESTADIO II Pérdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis, dermis o ambas. Úlcera superficial que tiene aspecto de abrasión, ampolla o cráter superficial

ESTADIO III Pérdida total del grosor de la piel que implica lesión o necrosis del tejido subcutáneo, que puede extenderse hacia abajo pero no por la fascia subyacente.

ESTADIO IV Pérdida total del grosor de la piel con destrucción extensa, necrosis del tejido o lesión en músculo, hueso o estructuras de sostén (tendón, cápsula articular, etc). En este estadio como en el Estadio III pueden presentarse lesiones con cavernas, tunelizaciones o trayectos sinuosos

- 7 -




El agente causal principal, como se desprende de la definición de upp, es la presión

mantenida sobre los tejidos al encontrarse estos entre dos planos (uno externo como

la superficie de la cama o la silla y otro interno, las prominencias óseas) y no una

posición determinada del cuerpo. Pero pueden coexistir otras causas que favorecen la

aparición de la lesión, además de las fuerzas de presión directa, perpendicular, hay

otras tangenciales o de cizalla que se producen con el enfermo sentado o acostado

con la cabeza elevada. También existen factores coadyuvantes o predisponentes que

podemos establecer en dos grandes grupos: los factores intrínsecos y los extrínsecos

(tabla 3).

Tabla 3. Factores intrínsecos y extrínsecos que pueden influir en el origen de las úlceras por presión

FACTORES INTRÍNSECOS

Condición física: Inmovilidad

Alteraciones respiratorias y circulatorias

Diabetes

Insuficiencia vasomotora/ presión arterial

baja/ insuficiencia cardiaca/ vasoconstricción

periférica/ alteraciones endoteliales

Septicemia

Medicación

Edad

Malnutrición/deshidratación

FACTORES EXTRÍNSECOS

Humedad

Perfumes, agentes de limpieza, ...

Estancia

Superficie de apoyo

Técnicas manuales sobre la piel

El diagnóstico de una upp es más difícil de lo que uno asume comúnmente15. A

menudo hay confusión entre una upp y una lesión causada por la presencia de

humedad, por ejemplo por incontinencia urinaria y/o fecal. La diferenciación entre las

dos es de importancia clínica ya que las estrategias de prevención y tratamiento

difieren ampliamente y las consecuencias en los resultados para el paciente son de una

importancia inminente. Además de las diferencias con las lesiones por exceso de

humedad, obviamente, hay otras muchas lesiones que pueden ser clasificadas

erróneamente como upp (por ejemplo: úlceras de pierna, de pie diabético, neoplásicas).

1.3. Epidemiología, impacto económico y legal

Aunque resulte paradójico y a pesar de los avances en el conocimiento de las ciencias

de la salud y la evolución del sistema sanitario, las upp, continúan siendo hoy en día,

- 8 -



Introducción

en España y en otros países de nuestro entorno, un importante problema de salud

pública que afecta a pacientes de todos los niveles asistenciales.

Durante décadas no hemos podido disponer de una información epidemiológica sobre

las upp que trascendiera de realidades locales concretas12 y, a menudo, con enfoques

metodológicos que dificultaban su comparación y que nos llevaban a acercar la

dimensión de este problema a partir de estudios realizados en otros países.

En cuanto a la localización de estas lesiones, aproximadamente el 95% se dan en la

parte inferior del cuerpo19, predominando en el sacro (36%) seguido de los talones

(30%)24.

En términos generales, y en referencia a la frecuencia del problema, diferentes

estudios25,26,27,28,29 ofrecen datos de la prevalencia de las upp en distintos ambientes,

situándose entre 4,7% y 32,1% para las poblaciones hospitalarias, entre 4,4% y 33%

en la comunidad y entre 4,6% y 20,7% para las residencias y centros geriátricos o de

larga estancia. Soldevilla et al12 presentan una recopilación de diferentes estudios de

prevalencia e incidencia, llevados a cabo entre los años 1987 y 1997 en Reino Unido,

Canadá y Estados Unidos, que evidencian las diferencias metodológicas que dificultan

su comparación. Algunos factores que justifican estas discrepancias incluyen29:

Sustitución de incidencia por prevalencia en el análisis

Uso de diferentes sistemas de clasificación

Subregistro de upp debido a traslados a otras unidades o servicios

Sobrestimación de los datos de prevalencia por no tener en cuenta los case-

mix

Uso de las upp como medida de calidad y, por tanto, causar un subregistro

Utilización de diferentes tipos de diseño (prospectivos frente a retrospectivos,

observación frente a revisión de documentos de registro)

Algunos autores excluyen el estadio I de sus estudios por su dificultad en la

detección, dando como resultado menores tasas de prevalencia. Por otro lado,

cuando se incluyen, pueden dar lugar a datos imprecisos de igual modo por su

dificultad de identificación (sub o sobre registros del estadio I)

Criterios de exclusión que no están claramente identificados




El momento en que se produce el corte de prevalencia. El día o el mes en que

se lleva a cabo puede afectar a los resultados

A pesar de las dificultades de interpretación, hay una clara abundancia de información

sobre las upp en la literatura y los estándares de su cuidado en el futuro dependerán

de cómo mejoremos nuestro conocimiento sobre la escala del problema.

Si que parece claro que la mayor incidencia se produce en los ambientes hospitalarios

mientras que la mayor prevalencia se da en las unidades de larga estancia como los

centros geriátricos o los domicilios de los pacientes19.

Diversos estudios ponen de manifiesto que pueden producirse en muy pocas horas y

tardar meses en curarse. La mayoría de las upp ocurren en las primeras dos semanas

de hospitalización más que durante toda la estancia, por ejemplo, en un estudio30, el

75% de las upp en los pacientes de Ortopedia-traumatología se dan en las primeras

dos semanas de hospitalización, con un 34% durante la primera semana. Esta

aparición temporal no aleatoria (que denominaremos la "hipótesis de las dos semanas

de aparición") parece indicar que el desarrollo de una upp está más relacionado con el

daño inicial que la presión y otros factores producen en los tejidos que con la estancia

prolongada de un paciente en una unidad de enfermería19, y seguramente, las upp no

siempre serán indicativas de malos cuidados de enfermería en planta.

Estas lesiones presentan una morbimortalidad asociada importante, disminuyen la

calidad de vida de quienes las padecen y de sus cuidadores y, suponen un importante

consumo para el sistema de salud tanto en recursos humanos como materiales, lo

que se traduce en un nada desdeñable impacto económico.

Específicamente, Allman31 indica que la estancia hospitalaria aumenta hasta 5 veces

cuando los pacientes desarrollan una upp, con un coste hospitalario medio cercano al

doble de la situación normal; que mucha gente con upp experimenta dolor, aunque

sólo una tercera parte de los que las padecen pueden manifestarlo por su estado; que

la infección sistémica es una complicación frecuente asociada a las upp y que ser

portador de una upp aumenta la probabilidad de morir. La presencia de una upp se ha

asociado con un riesgo de muerte de 2 a 4 veces superior a no presentar este tipo de

lesiones en personas de edad avanzada32 y en pacientes de cuidados intensivos33.

- 1 0 -



Introducción

El aumento de la estancia hospitalaria, la morbilidad asociada, etc., supone un gasto

económico nada desdeñable, pero paradójicamente y tratándose de un problema de

salud que se vislumbra como importante, disponemos de muy poca información acerca

del coste global de la atención a las upp. Aproximaciones en nuestro país, como en el

caso de la Rioja28, sitúan el coste alrededor de los setenta millones de las antiguas

pesetas. Quizá el estudio de costes asociados a las upp más preciso sea el llevado

acabo por Bennet, Dealey y Posnett en el Reino Unido34, donde el coste de tratar una

upp varia desde 1.064 Libras para el estadio I hasta 10.551 Libras para el estadio IV,

indicando, además, que el coste se incrementa con el estadio porque se aumenta el

tiempo de cicatrización y la incidencia de complicaciones. Se estima un coste total

para el Reino Unido de entre 1,4 y 2,1 Billones de Libras anuales (que supone un 4%

del presupuesto de Servicio de Salud Inglés). Basándose en este mismo estudio, el Dr.

Posnett y Torra35, extrapolaron los datos a la realidad española determinando costes

por episodio de 211 € para el estadio I y de 16.600 € para el estadio IV. El coste global

anual para nuestro sistema se estimó en 1.687 millones de €, que supone un 5,2% del

gasto sanitario total de nuestro país.

Como se desprende de párrafos anteriores, durante mucho tiempo se ha considerado

a las upp como inevitables y no se les ha prestado la atención que merecían, pero de

acuerdo con el nivel de conocimiento que tenemos actualmente, se considera que son

evitables en el 95% de los casos33. Esta última afirmación es muy importante, más

cuando se considera a la tasa de incidencia de upp como un indicador clave de la

calidad asistencial. Por otra parte, el hecho de que nos encontremos ante un problema

de salud evitable consecuencia de una no óptima atención de salud, está configurando

un nuevo marco de referencia en el abordaje de dicho problema, en el que las

demandas legales relacionadas con las upp cada vez son más frecuentes37, por citar

un ejemplo, estas son ganadas por casi un 75% de los demandantes en los Estados

Unidos, con unas indemnizaciones medias millonarias38. Es más, en algunos casos,

además de responsabilidades legales a nivel civil, éstas pueden llegar a tener

consecuencias con aplicación del código penal39.

1.4. Prevención

Ante esta perspectiva, y aunque tradicionalmente hayan sido consideradas como "algo

inevitable o un mal menor", sin lugar a dudas, la mejor estrategia frente al problema de

-11 -




las upp es prevenir su aparición, teniendo en cuenta que la mayor parte de ellas son

prevenibles.

Como primera intervención en la prevención, se han desarrollado diferentes escalas

de valoración del riesgo de desarrollar una upp, a partir del análisis de los posibles

factores de riesgo a tener en cuenta. Posteriormente, una vez establecido el riesgo, se

proponen diferentes medidas de prevención dirigidas a evitar la presión mantenida

sobre los tejidos, proporcionar una mayor resistencia a la piel y mejorar el estado

general de los pacientes.

El coste elevado de las intervenciones, tanto de prevención como de tratamiento,

obliga a utilizar instrumentos que permitan discriminar qué pacientes necesitan

cuidados preventivos y cuáles no, además del juicio clínico. Es para este cometido que

se desarrollan Escalas de valoración del riesgo de upp (EVRUPP). Las más utilizadas

en el entorno clínico son la Escala de Norton40 y todas sus variantes o modificaciones,

la Escala de Braden41 y la Escala de Waterlow42 (muy utilizada en el Reino Unido). La

que más garantía de validez presenta, hasta el momento, es la Escala de Braden43. La

valoración del riesgo debe realizarse inmediatamente tras el ingreso del paciente y

repetirla de forma periódica o siempre que cambie significativamente su estado

clínico .

En cuanto a las medidas preventivas, Una vez identificado como paciente de riesgo se

deberían planificar, implementar y evaluar intervenciones apropiadas. Existen

diferentes estrategias que requieren una aproximación multidisciplinaria y se han

desarrollado diferentes recomendaciones, directrices y/o guías de práctica clínica. No

obstante, estas recomendaciones, en general, están basadas en el consenso de los

profesionales y hay pocas recomendaciones basadas en la mejor evidencia científica

disponible. Es esencial que cualquier iniciativa dirigida a reducir la incidencia de las

upp esté basada en la mejor evidencia disponible de efectividad clínica y por ello se

insta a que se lleven a cabo ensayos clínicos bien diseñados, independientes,

aleatorizados y controlados44

Martínez et al45 plantean una serie de cuidados específicos y generales basados en

las recomendaciones citadas anteriormente. Los cuidados específicos van dirigidos a

la vigilancia de la piel, mediante inspección, y a dotar a la piel de mayor resistencia

- 1 2 -



Introducción

mediante: higiene, hidratación, evitar el exceso de humedad y llevar a cabo un manejo

adecuado de la presión (movilizaciones, cambios posturales y utilización de superficies

especiales para el manejo de la presión); y los cuidados generales van encaminados

al control y tratamiento de las diferentes entidades que pueden predisponer al

desarrollo de upp. En este sentido, la dimensión nutricional cobra una gran

importancia.

La continuidad de los cuidados, la educación tanto de los profesionales como de los

familiares y cuidadores, y la monitorización continúa son elementos fundamentales

para asegurar una prevención efectiva.

1.5. Tratamiento y evolución hacia la cicatrización

No obstante, y a pesar de su carácter evitable, tratar upp es una constante en la

práctica asistencial y cada día aparecen nuevos productos y materiales para su

tratamiento.

Sin embargo, en el apartado de tratamiento, es frecuente que la enfermera cuide

basándose en apreciaciones subjetivas sin otra base científica. Una sustancial

cantidad de literatura ofrece sugerencias a los profesionales de la salud dirigidas a

prevenir y/o tratar las upp, pero esta información, en muchos artículos, se deriva de la

experiencia, la intuición o el sentido común. Pocos documentos son el resultado de un

estudio sistemático, muy a menudo, el cuidado de las upp se basa en tradiciones más

que en la investigación reciente46,47.

La multitud de opciones de tratamiento, la carencia de investigaciones que generen

evidencia científica para dichas opciones y las aproximaciones poco sistemáticas

hacen que la toma de decisiones en el tratamiento se convierta en algo difícil y, a

menudo, muy variable para los profesionales. Una reciente revisión48 sobre prevención

y tratamiento de upp viene a decir que no disponemos de la suficiente evidencia para

recomendar intervenciones, debido a la baja calidad de los estudios que se han

llevado a cabo hasta la fecha de la revisión.

No obstante, y a pesar de las limitaciones de la evidencia, del mismo modo que

existen recomendaciones para la prevención, disponemos de multitud de guías,

directrices y recomendaciones para el tratamiento49,50,51.

- 1 3 -




Las directrices generales sobre el tratamiento de las upp (que pueden ser consultadas

en los documentos mencionados), normalmente se presentan ordenadas bajo los

siguientes epígrafes:

- Valoración de la lesión

- Alivio de la presión en los tejidos

- Cuidados generales

- Cuidados de la úlcera

- Manejo de la carga bacteriana en las upp

- Reparación quirúrgica de las upp

- Educación y mejora de la calidad de vida

- Cuidados paliativos y upp

- Evaluación: indicadores y parámetros

Las upp son extremadamente difíciles de cicatrizar. Cuando una de ellas se desarrolla,

Este tipo de herida crónica es muy resistente a cualquier terapia conocida.

Estimaciones de la cicatrización completa se sitúan en valores tan bajos como el

10%52. Aproximadamente el 13% de las upp cicatrizan en unas 2 semanas en

hospitales de agudos53. En centros de larga estancia, depende del estadio inicial de la

lesión: aproximadamente un 59% de los estadios III cicatrizan en 6 meses, pero otras

pueden requerir hasta un año; sólo la tercera parte de las de estadio IV cicatrizan

después de 6 meses de tratamiento, pero la mitad de los pacientes ingresados con

una upp mueren durante este periodo20. En los trabajos de Posnett y Torra34,35, a partir

de la revisión de la bibliografía se establece que los tiempos medios de cicatrización

para las upp sin complicaciones y por estadios serían: entre 5 y 28 días para el estadio

I, unos 94 días para el estadio II, 127 días para el estadio III y 154 para el estadio IV.

En el caso de que las lesiones se complicaran (por ejemplo con una infección), estos

tiempos se podrían ver aumentados hasta un 15%.

Quizá está dificultad en la cicatrización estribe en que las heridas crónicas (de las que

las upp son el tipo dominante) han vivido a la sombra de las heridas agudas, de las

que difieren ampliamente, así, los tratamientos que se aplicaban a las upp eran

adoptados del conocimiento con heridas agudas. Hoy se sabe que este tipo de

heridas, a diferencia que las heridas agudas, no siguen un proceso de cicatrización

- 1 4 -



Introducción

lineal y ordenado en el tiempo (hemorragia, coagulación, inflamación, proliferación-

migración y remodelación) para producir la reparación de la integridad anatómica o

funcional54. Los fibroblastos y las células epiteliales de piel normal crecen rápidamente

en cultivos tisulares de piel, cubriendo el 80% de las superficies ¡n vitro en los primeros

3 días. En contraste, muestras por biopsia a partir de upp, no crecen hasta mucho más

tarde, cubriendo sólo el 70% de la superficie a los 14 días55. Otros aspectos

diferenciales de las heridas crónicas es que raramente presentan hemorragia y menor

contacto entre la herida y los tejidos. La liberación de plaquetas y la actividad

fibrinolítica está disminuida. Finalmente, se dan complejas colonizaciones

polimicrobianas de las que poco se sabe cómo actúan a nivel de la cicatrización56,

aunque si se ha demostrado que pueden retrasar este proceso. Por tanto, en el caso

de las heridas crónicas, las diferentes fases de la cicatrización suceden de forma

simultánea en zonas separadas de la lesión, pudiendo, por ejemplo estar inflamada un

área mientras otra está sometida a un proceso de remodelación.

Ahora, nos encontramos en un excitante periodo en lo que se refiere al abordaje de las

heridas crónicas. Se pueden identificar, según Falanga57, tres fases diferenciadas o

revoluciones en las estrategias terapéuticas a lo largo de los años: la primera hace ya

más de dos décadas con los principios de la cura en ambiente húmedo. Desde

entonces, se ha desarrollado una gran variedad de apositos capaces de proporcionar

un medio ambiente óptimo para la cicatrización. La segunda revolución, que todavía

está en marcha, comienza hace unos 10 años con el desarrollo de productos

avanzados, tales como factores de crecimiento aplicados tópicamente o piel a partir de

bioingeniería. Finalmente, la tercera revolución comenzó hace unos pocos años con la

introducción del concepto "Wound Bed Preparatiorí'53 (preparación del lecho de la

herida) y la aplicación práctica del acrónímo TIME (T (tissue) = tejido desvitalizado-

necrótico, I (infection-inflamation) = infección-inflamación, M (moisture management) =

manejo del exudado, E (dejes) = optimización de los bordes de la herida).

La preparación del lecho de la herida (PLH)57 puede definirse como el manejo global

de la herida para acelerar la cicatrización o para facilitar la efectividad de otras

medidas terapéuticas. Un punto crítico es diferenciar la PLH de lo que sería solo

desbridamiento. De hecho, si uno comienza con la perspectiva usada para las heridas

agudas, un error común es ver la PLH como sinónimo de desbridamiento. En heridas

- 1 5 -




agudas, el desbridamiento es una excelente opción para retirar el tejido necrótico y la

carga bacteriana. Después uno debería mantener la herida limpia y cicatrizaría

fácilmente. Este no es el caso de las heridas crónicas, donde se necesita mucho más

que desbridamiento para obtener óptimos resultados. Para uno, definir material

necrótico no es fácil. Para Falanga57, sería más acertado hablar de "carga necrótica"

(necrotic burden) que consiste tanto en tejido necrótico como en exudado. El exudado

juega un importante papel en las heridas crónicas por su capacidad de inhibición de la

proliferación de algunas células clave y por contener proteasas que rompen las

proteínas de la matriz extracelular. Las upp pueden estar intensamente inflamadas y

producir grandes cantidades de exudado que interfiere con la cicatrización.

Como vemos determinar si una lesión evoluciona favorablemente, en el caso de las

heridas crónicas, es complejo y de la misma manera que han aparecido instrumentos

y/o escalas para establecer el riesgo de desarrollar una upp y para clasificar las

lesiones ya establecidas, Se intentan desarrollar métodos para medir y monitorizar la

evolución de las upp hacia la cicatrización.

Esto no es de extrañar, puesto que, hoy en día las medidas de resultado en salud

tienen un papel esencial en las políticas de salud y son consideradas como

indicadores de calidad de los procesos asistenciales. Así, algunas instituciones de

salud o afines, como por ejemplo la Health Care Financing Administration (HCFA) de

los Estados Unidos, están incluyendo este tipo de medidas, en concreto el PUSH

(Pressure Ulcers Scale for Healing) en el paquete mínimo de información al alta para

cuidados post-agudos (Mínimum Data Set fpr Post Acute Care -MDS-PAC-) con el fin

de tener un indicador de la evolución de estas lesiones y de la calidad de los cuidados

prestados.

Tradicionalmente, los métodos más usados para medir y monitorizar la evolución de

las upp hacia la cicatrización han sido algunas características individuales de las

lesiones como: la superficie, la profundidad (clasificación por estadios) o el volumen de

la lesión59,60. Así, Flanagan60 sugiere que el porcentaje de reducción dé la superficie de

la herida por si solo es una buena medida para predecir tasas de cicatrización. Sin

embargo, otros autores61 indican que ninguna medida individual ha sido satisfactoria

-16 -



Introducción

para describir la cicatrización, resultando de esta sentencia el desarrollo de

herramientas (índices, escalas,...) a partir de la combinación de varias características

de la lesión.

En esta última dirección, algunas de las herramientas que utilizan múltiples

características de las lesiones para evaluar el estado general de la lesión y la

cicatrización son: la Decubitus Ulcer Criterion Measure62 que incluye 8 categorías

(tamaño, color, tono de la piel, condición de la piel, drenaje, sensación, proceso

infeccioso y otros factores), la Sessing Scale20 que es un sistema de clasificación

modificado con 6 categorías, la Wound Healing Scale63 que combina los 4 estadios de

clasificación con 8 modificadores, la Sussman Wound Healing Tool64 que es una

escala de 10 categorías dicotómicas, la Pressure Sore Status Tool (PSST)65,66 que

evalúa 13 categorías de la herida, el PUSH Tool22,23 (Pressure Ulcer Scale for Healing)

desarrollado por el NPUAP (Nacional Pressure Ulcer Advisory Panel) de los Estados

Unidos que combina sólo 3 categorías de la lesión y, por último, desde el año 2001, La

Sociedad Japonesa de Úlceras por Presión ha venido trabajando en el desarrollo de

un instrumento para monitorizar la severidad y la evolución en la cicatrización de las

upp. A esta escala le dieron el nombre de DESIGN67 y se compone de 7 categorías.

De los instrumentos mencionados los más utilizados han sido el PSST y el PUSH. De

ellos, el PSST tiene un mayor número de investigaciones sobre sus propiedades

métricas y de aplicación en la práctica clínica que avalan su calidad, pero resulta

complicado su uso en la práctica cotidiana. El PUSH, según los autores22,23,68,69,70, es

una escala rápida y fiable para monitorizar el estado-evolución de las lesiones a lo

largo del tiempo, aunque no está claro si los métodos utilizados en su desarrollo

apoyan estas afirmaciones. No obstante, es una herramienta muy usada en Estados

Unidos, en la actualidad se está utilizando la 3a revisión de este instrumento y,

además, recientemente, el GNEAUPP ha adoptado, mediante traducción al español,

este instrumento71 previa autorización del NPUAP, pero no se han llevado a cabo

estudios de adaptación, validez y fiabilidad sobre dicho instrumento en España. El

DESIGN es un instrumento muy reciente, en 2004 se ha publicado un estudio sobre su

validez y fiabilidad67 a través del análisis de la fiabilidad Inter-observador y su

comparación con otra escala de medida de heridas (el PSST) para determinar su

-17-




validez. Presenta una elevada fiabilidad y validez, aunque los mismos autores indican

la necesidad de realizar más estudios en otros contextos.

Todos los instrumentos mencionados tienen elementos comunes, ventajas e

inconvenientes. Por ejemplo, el PSST tiene buenas características métricas, según se

desprende de sus investigaciones pero resulta difícil llevarlo a la práctica clínica. En el

PUSH sólo se valoran tres aspectos de las heridas (superficie, cantidad de exudado y

tipo de tejido) y no permite clasificar la upp de estadio I pero es muy rápido y sencillo

de aplicar en la clínica. DESIGN incluye siete aspectos clínicos de las heridas

(Profundidad, exudado, tamaño, inflamación-infección, tejido de granulación, tejido

necrótico y cavidades-tunelizaciones) y permite clasificar incluso las de estadio I;

además, como citan los autores67: "Todas las escalas desarrolladas pueden

monitorizar la evolución de una upp, pero ninguna sugiere una intervención de

tratamiento". DESIGN puede: Clasificar la severidad de las upp, Cuantificar los

patrones-tendencias de cicatrización como ayuda para determinar la mejor

intervención para cada ítem y monitorizar detalladamente los cambios en el estado de

la herida.

De los párrafos anteriores puede desprenderse que las upp son un importante

problema de salud pública en términos de dimensión del problema, costes para el

sistema y, sufrimiento y pérdida de calidad de vida para las personas que las sufren.

Explorar qué dimensiones alcanza el problema en nuestro medio, así como determinar

las mejores opciones para la prevención y el tratamiento en términos de evidencia

científica son las líneas que marcan los objetivos de esta tesis.

- 1 8 -



2. OBJETIVOS



Objetivos

2. OBJETIVOS

. Determinar la prevalencia de las upp, así como las características de las

lesiones y de los pacientes que las sufren en España.

. Analizar la mortalidad asociada a las upp en España.

. Determinar la efectividad de diferentes materiales para la prevención de

upp.

. Determinar la efectividad de un protocolo de prevención de upp en una

unidad de medicina Interna.

. Analizar la utilidad de un algoritmo de tratamiento para la toma de

decisiones.

. Analizar la utilidad y aplicación de diferentes opciones de tratamiento

para la cicatrización de las upp.

-21 -



HIPÓTESIS DE TRABAJO



Hipótesis de trabajo

3. HIPÓTESIS DE TRABAJO

• Las upp son un importante problema epidemiológico entre las personas

de edad avanzada

• La combinación de ácidos grasos hiperoxigenados, apositos

hidrocelulares y superficies especiales para el alivio de la presión,

aplicados de forma sistemática y protocolizada reducen la incidencia de

upp.

• Los métodos de cura en ambiente húmedo favorecen la cicatrización en

menor tiempo y más efectivamente que los métodos tradicionales.

• Los apositos que contienen plata tienen un efecto reductor de la carga

bacteriana en las heridas.

• El uso de un algoritmo de decisión permite elegir la mejor opción de

tratamiento.

• Los resultados obtenidos en estas investigaciones tienen una aplicación

inmediata en la formulación de políticas para la prevención del problema,

en la práctica clínica y en el cuidado de las úlceras por presión.

-25-



PUBLICACIONES

Los artículos de esta sección se reproducen con el permiso de las revistas que tienen el

copyright: Gerokomos, Revista ROL de Enfermería y Journal of Wound Care.



Publicaciones

A continuación se detallan los artículos originales que fundamentan esta tesis doctoral:

4.1. Epidemiología

4.1.1. 1er Estudio Nacional de Prevalencia de Úlceras por presión en España.

Epidemiología y variables definitorias de las lesiones y pacientes. Torra JE,

Rueda J, Soldevilla JJ, Martínez F, Verdú J. Gerokomos 2003; 14(1):37-47

4.1.2. Análisis y evolución de la mortalidad por úlceras por presión en España.

Período 1987-1999. Verdú J, Nolasco A, García C. Gerokomos 2003; 14(4):212-

226

4.2. Prevención

4.2.1. Úlceras por presión en los talones. Estudio comparativo entre el vendaje

protector de talones y un aposito hidrocelular con forma especial para los

talones. Torra JE, Rueda J, Camañes G, Herrero E, Blanco J, Ballesta, J,

Hernández E, Aneas J, Verdú J. Rev. Rol Enf. 2002; 25(5): 370-376

4.2.2. Prevención de upp en talones. Impacto clínico y económico en una unidad

de medicina interna. Verdú J, López P, Fuentes G, Torra JE. Rev. Rol Enf. 2004,

27(9):620-624

4.2.3. The effectiveness of a hyper-oxygenated fatty acid compound in preventing

pressure ulcers. Torra JE, Segovia T, Verdú J, Nolasco A, Rueda J, Arboix M.

Journal of Wound Care 2005; 14(3):117-121

4.3. Tratamiento

4.3.1. Can a decisión tree help nurses to grade and treat pressure ulcers? Verdú

J. Journal of Wound Care 2003; 12(2):45-50

4.3.2. Apositos hidrocelulares en heridas crónicas de diversa etiología. Verdú J.

Rev Rol Enf 2003; 26(5): 15-20

4.3.3. Aposito hidrocelular y sulfadiacina argéntica. Martínez F, Soldevilla JJ,

Verdú J, Germán O, García M. Rev Rol Enf 2004; 27(7-8):492-500

4.3.4. Effects of an activated charcoal silver dressing on chronic wounds with no

clinical signs of infection. Verdú J, Rueda J, Martínez F, Soldevilla JJ. Journal of

Wound Care 2004; 13(10):419-423

- 2 9 -



Publicaciones

4.1. Epidemioloqia

4.1.1. 1er Estudio Nacional de Prevalencia de Úlceras por presión en España. Epidemiología y

variables definitorias de las lesiones y pacientes. Torra JE, Rueda J, Soldevilla JJ, Martínez F,

Verdú J. Gerokomos 2003; 14(1):37-47

-31 -



Publicaciones

R i n c ó n c i e n t í f i c o

C O M U N I C A C I O N E S

46 37

1er Estudio Nacional de Prevalencia de Úlceras por Presión en España. Epidemiología y variables definitorias de las lesiones y pacientes

V National Study on Pressure Ulcer Prevalence in Spain.

Epidemiólogo and defining factors for lesions and patients

Toan-Enric Torra i Bou*

Justo Rueda López**

J. Javier Soldevilla Agreda***

Fernando Mart ínez Cuervo***

José" Verdú Soriano*"*

Cor re spondencia: Joan Enric Torra i Bou Hospital deTerrassa Ctra deTorrebonicas/n 08296-Terrassa. Barcelona E-mail; [email protected]

Ênfermero, Hospital deTerrassa, Responsable de latinidad Interdisciplinar

de Heridas Crónicas del Consorci Sanitari deTerrassa, Subdirector GNEAUPP.

"Enfermero, CAPTerrassaNord. Miembro de la Unidad Interdisciplinar de Heridas

Crónicas del Consorci Sanitari deTerrassa Miembro Comité Consultivo GNEAUPP,

***Enfermero, Hospital de la Rioja. Director GNEAUPP

""Ênfermero, Residencia mixta de la tercera edad de Gijón, ERA, Asturias,

Miembro Comité Director GNEAUPP,

""Ênfermero, Profesor titular del Departamento de Salud Pública de la Escuela

Universitaria de Enfermería de la Universidad de Alicante. Miembro Comité

Consultivo GNEAUPP

Trabajo realizado gracias a una beca de investigación de HttntU'tgt} Healttjcare,

R E S U M E N

El diseño de políticas en cualquier orden, sanitario o social siempre ha

de estar- basado en el conocimiento epidemiológico del problema. C o n

esa finalidad el G N E A U P P y la U I F C del Consorci Sanitari de Terrassa

diseñaron un Primer Estudio Nacional de Prevalencia de las Ulceras por

Presión en España que permitiese dimensional el problema de las UPP,

así como algunos aspectos relacionados con las tendencias de prevención

en instituciones de Atención Primaria, hospitalaria y socio-sanitaria.

Se elaboró un cuestionario postal validado previamente que fue remi

tido a 2 .000 profesionales vinculados con el G N E A U P P de todas las

regiones españolas. La tasa de respuesta fue del 2 2 , 9 % , apor tando

información acerca de 9 4 1 pacientes con U P P y 1.739 lesiones.

La información de los cuestionarios reveló como resultados más des

tacados, una prevalencia media de UTP en Atención Primaria de un

A unque en la literatura científica de

nuestro país se pueden encontrar

n u m e r o s o s trabajos con in fo rmac ión

epidemiológica sobre las úlceras por pre

sión (UPP), estos casi siempre están rea

lizados en base a realidades locales, y a

m e n u d o con enfoques metodológicos

que dificultan su comparación o agre

gación en unidades de análisis más am

plias (1) .

El conocimiento de la epidemiolo

gía de las U P P es una herramienta bá

sica para el diseño de políticas orienta

das al abordaje de este p toblema. U n o

de los objetivos fundacionales del G r u -

GEROKOMOS 2003; 14 (1): 37^7

- 3 3 -



mailto:[email protected]


38 8 , 3 4 % entre los pacientes que recibían atención domiciliaria, un 0 , 5 4 %

de los mayores de 6 5 años y un 0 , 1 1 % de los mayores de 14 años. A

nivel hospitalario Ríe del 8 , S 1 % (con un valor m í n i m o del 0 % y un valor

máximo del 4 5 , 4 5 % ) y en el nivel socio-sanitario de 7 ,6%.

Los resultados indican que las U P P son un impor tan te p rob lema en

nuestro país, afectando a todos los niveles asistenciales y precisando de

intervenciones urgentes y coordinadas desde distintos Frentes.

P A L A B R A S CLAVE

Ulceras por presión, epidemiología, previdencia, España.

SUMMARY

The. design of policies of a health or social notare must be based on an epidemiológ

ica/ understanding oftbe problem. This was the objectim of the First National

Stftdy on Pressure U/cer Prevalence in S'pain, whkh was organised by

GNEAUPP and UIFC from Terrasa's Consorci Sanitan,

A previously validated postal questionnaire was sent to 2,000 health professionals

linked to GNEAUPP from all Spanish regions, The response rote was 22,9%

and mformation about 941 patients whh PU and 2,739 tvounds was obtained.

Regarding Prtmary Can, the more interesiing results repealed by the mformation

from the questionnaires were mean UP pnvalences of 8,34% for patients receiving

homecare, 0.54% for patients older than 65, and 0.11% for patients above 14-

As far as inpatient care was concerned, prwalence was 8.81 % (with a mínimum

valué ofO% and a máximum of 45-45%) and at a social-health level, 7.6%.

These results suggest that PUs are a significant problem, affecting every hvel of

health care and requiring urgent action which should be coordinated across differ-

ent áreas in Spain.

KEY WORDS

Pressure iilcen, prevaletice study, Spain.

po Nacional para el Estudio y Ase-

soramicnto en Ulceras por Presión y

Heridas Crónicas ( G N E A U P P ) Ríe

el de concienciar, t an to a los profe

sionales sanitarios c o m o a la socie

dad acerca de la Importancia del pro

blema de las U P P Teniendo en cuen

ta este objetivo, y dent ro del marco

del desarrollo de un "Libro b lanco

sobre las U P P en España" (2), desde

el G N E A U P P se llevó a t é rmino en

1999 un estudio de prevalencia de

las LIPP en la C o m u n i d a d Autóno

m a de la Rioja, en el que se estudia

ron los tres niveles asistenciales: Aten

ción Primaria, atención hospitalaria

y la atención socio-sanitaria (3).

El es tudio de prevalencia de La

Rio ja a p o r t ó i n f o r m a c i ó n e p i d e

mio lóg ica m u y val iosa en un á m

bito territorial d e t e r m i n a d o , y nos

permit ió testar una metodología de

t r aba jo con p o s i b i l i d a d e s de ex

tenderse a ámbi tos territoriales su

periores.

Tras la conces ión por pa r t e de

Huntleigh Healthcare de u n a beca

para investigar sobre la epidemiolo

gía de las U P P en nues t ro país, se

dieron las condiciones para la reali

zación del Primer Estudio Nacional

sobre Prevalencia de U P P en Espa

ña. Dicho estudio fue diseñado con

juntamente entre el GNEALÍPP y la

Un idad ínter disciplinar de Her idas

Crón icas del Consorc i Sanitari de

Terrassa.

P A C I E N T E S , M A T E R I A L

Y M É T O D O S

Se de f in i e ron c o m o o b j e t i v o s

de la inves t igac ión o b t e n e r i n d i

cadores ep idemio lóg icos q u e per

mit iesen d imens ionar el p rob l ema

de las U P P en España, así c o m o al

g u n o s aspec tos r e l a c i o n a d o s con

las tendencias de prevención de las

mismas en ins t i tuc iones de A t e n

ción Primaria, hospitalaria y socio-

sanitar ia .

A u n q u e la inc idencia es cons i

de rada c o m o un mejor i nd i cador

q u e la prevalencia (1 , 4 ) , se eligió

el cálculo de la prevalencia de U P P

d e b i d o a la faci l idad de su de t e r

minac ión en pob lac iones de estu

dio de t a m a ñ o grande y contextos

mul t icéntr icos .

Para ello, y a raíz de la experien

cia generada en el Es tudio de ep i

demiología de las U P P de la Rioja,

se e laboró un cues t i ona r io pos ta l

cuyo diseño fue validado por par te

GEROKOMOS 2003; 14 (1): 37-47

- 3 4 -



Publicaciones

Toiía ¡Bou, J.E.; Rueda López, }.; Soldevills Agreda 1» ESTUDIO NACIONAL DE PREVALENCIA DE

VeidüSoiiano,]: ON EN ESPAÑA.

Tabla 1. IVevaleticiapor tipos

Preyalencia deUPP m usuarios AT DOM

PrevalencadeUPP en mayores de 65 años

Prevalenda de UPP en mayores de 14 años

Uibaaos

N; 112 centros y 225.045 usuarios mayores de 14 arios, 40.204 mayores de 65 años (17,86% de los usuarios mayores de 14 años) y 2,815 incluidos en AT DOM (1,25% del total de la lista)

239/2-315 8,49%

239/40 204, 0,59%

239/225.045: 0,1%

de centro y grupos

Mixtos

N: 23 centros y 41,836 usuarios mayores de 14 años, 8,723 mayores de 65 años (20,85% de los usuarios mayores de 14 años) y 445 incluidos en AT DOM (1,06% del total de la lista)

66/445 14,83%

66/8.723:0,75%

66/41 836 0,16%

i e pacientes

Rurales

N: 36 centros y 57.914 usuarios mayores de 14 años, 17.581 mayores de 65 años (30% de los usuarios mayores de 14 años) y 1.081 incluidos en AT DOM (1,81% del total de la lista)

57/1.081; 5,27%

57/17.581: 0 3 2 %

57/57.914: 0,098%

de una muestra de miembros del GNEAUPP.

En noviembre de 2001 se remitieron por correo un total de 2.000 cuestionarios de prevalencia entre todos los miembros del GNEAUPP, Cada cuestionario iba acompañado de un sobre respuesta con franqueo previo. A los profesionales respondientes se les ofrecía la posibilidad de participar en un sorteo de inscripciones para la asistencia al IV Simposio Nacional del GNEAUPP.

En estos cuestionarios se solicitaba a los profesionales de Atención Primaria que informasen acerca de su lista de usuarios mayores de 14 años (Unidades básicas asistenciales de Medicina General) y a los profesionales de unidades de hospitalización o de centros socio-sanitarios, acerca de los pacientes de sus respectivas unidades.

1 Fu<ntí: Instituto Nacional d-5 Estadística, wwvr.ine.í

Los cuestionarios contenían preguntas sobre la prevalencia de UPP así como información de las tendencias de prevención de UPP en las instituciones de los receptores de los cuestionarios.

Para el cálculo de la epidemiología de las UPP se utilizaron las directrices de clasificación (5) e indicadores epidemiológicos (6) del GNEAUPP.

La información de los cuestionarios fue introducida en una base de datos y analizada mediante el paquete estadístico SPSS 10,0 por parce de la Unitat Interdisciplinaria de Ferides Cróniques del Consorci Sa-nitari de Terrassa.

En el presente artículo presentamos la información relativa a la epidemiología de las UPP en España, En artículos posteriores se presentarán datos relativos a las tendencias de prevención de las UPP, así como

a su impacto económico a nivel na- 39 cíonal,

RESULTADOS

Dentro del plazo establecido se recibieron un total de 458 cuestionarios, lo que significa una tasa de respuesta del 22,9%. 176 (un 38,42% de los cuestionarios) procedían de profesionales de Atención Primaria, 198 (un 43,23%) de profesionales de hospitales y los 84 restantes (18,34%) de centros socio-sa-nirarios.

Los profesionales que respondieron los cuestionarios informaron acerca de 941 pacientes con UPP; esta cifra corresponde a un 77,5% del total de los pacientes ptevalen-tes de UPP.

Se reportó información acerca de un total de 1.739 lesiones, 673 UPP en Atención Primaria (un 38,7%), 632 UPP en hospitales (un 36,3%) y 434 en atención socio-sanitaria (un 24,9%).

Pfevalencía de UPP en Atención Primaria de Salud

En el caso de la Atención Primaria se analizan 176 cuestionarios procedentes de 35 provincias y 15 comunidades aurónomas.

Los 176 cuestionarios definen una población de esmdio de 335-235 personas mayores de 14 años, un 0,96% de los mayores de 14 años según la estadística de población de las ptovincias y CCAA de España a 1 de enero de 2000'. La población mayor de 14 años por comunidad autónoma se ha calculado de acuerdo

GEROKOMOS 2003; 14 (1): 37-47

- 3 5 -




ln 40

Tabla 2. Edad niedia y miuiero de U P P por paciente

en pacientes de Atención Primaria

Edad

Ambos sexos

Mujeres

riombres

Mediar desviación estándar

75,14+19,81 (DS) años

76,56±20,57 (DS) años

72,85±17,34 (DS) años

IC 95% medía

77,03; 75,25)

(73,75, 79,37)

(09,8,75,89)

Valor mínimo

22

22

23

Valor máximo

97 años

97 años

97 iñcs

Número de UPP por paciente

Mujer.-:, 1 1,94±135(DS) UPP

Hombres 1,99+1,27 (DS) UPP

(1,75; 2,12)

(1,77, 2,22)

1

1

9

5

con las cifras de población proyec

tada a 1/7/2002 por parte del Insti

tuto Nacional de Estadística.

D e los 335-235 usuarios mayores

de 14 años estudiados, 6 8 . 8 1 0 son

mayores de 6 5 años (un 2 0 , 2 5 % ) y

4.480 recibían atención domiciliaria

(un 6 , 5 1 % de los mayores de 65 años

y un 1,39% de los usuarios de las lis

tas de usuarios).

Trescientos setenta y cuatro pa

cientes presentaban UPP, por lo que

la prevalencia de U P P en el g rupo

de pacientes atendidos desde la Aten

ción Primaria se est imó en:

- U n 8 , 3 4 % de los p a c i e n t e s

que recibían a tención domici l iar ia

( A T D O M ) .

- U n 0 , 5 4 % de los mayores de

65 años.

- U n 0 , 1 1 % de los mayores de

14 años.

En 30 de los 176 cuest ionar ios

(un 1 7 , 3 % ) se r epo r t a u n a preva

lencia de 0 en las listas de personas

atendidas por profesionales de Aten

ción Primaria,

En la Tabla 1 se describen las ci

fras de prevalencia de acuerdo con

la tipología de los centros de salud.

Se d i s p o n e de in fo rmac ión de

3 4 3 pacientes de Atenc ión Pí ima-

'Se han restado dd total de camas dd Catálogo fbdonal 'vrww.m^ís/esnnos/catalogo.

ria con UPP, un 9 1 , 7 % del total de

pac ien te s p reva len te s d e U P P en

este nivel asistencia!, de los que 208

( 6 0 , 6 % ) son mujeres , 127 ( 3 7 % )

son h o m b r e s y en 8 casos ( 2 , 3 % )

no consta el sexo. En las Tablas 2 y

3 se resume la in ro tmac ión relativa

a la edad med ia , n ú m e r o de U P P

por paciente y d is t r ibución por in

tervalos de edad en los pacientes de

Atención Pr imar ia con UPP.

Cien to treinta y dos (un 38 ,5%)

de los pacientes de Atención Prima

ria con U P P uti l izaban superficies

especiales para el manejo de la pre

sión.

P r e v a l e n c i a de U P P

en h o s p i t a l e s

En el caso de los pro

fesionales que t rabajan

en hospitales se analizan

198 cuestionar ios proce

dentes de 29 provincias

y 15 comunidades autó

nomas .

Los 198 c u e s t i o n a

rios definen una pobla

c ión de e s t u d i o d e

5-811 pac ien te s ingre

sados en hosp i t a l e s de

de Hospitales las camas coittspondiínt

Tabla 3. Distribttción de pacientes

de Atención Primaria con U P P segiín grupos de edad

0-10 años

11-20 años

21-30 años

31-4( mu

41-50 años

51-60 años

j

0

4

5

2

15

61—70 años

71-80 años

81-90 años

91-100 años

Má de 100 mo

No consta edad

33

119

120

38

0

2

agudos, un 4 , 3 4 % de las camas de

hosp i t a l i zac ión de a g u d o s en Es

paña, según datos de p rop ia elabo

rac ión 2 a par t i r del Ca t á logo N a

cional de Hospi ta les (actualizado a

3 1 / 1 2 / 2 0 0 0 ) 3 . Los valores med ios

de representad vi dad para las 15 co

m u n i d a d e s a u t ó n o m a s ( C C A A )

son de un 4 , 2 7 * 1 , 9 7 ( D S ) % del

to ta l de las camas de hosp i t a l de

agudos existentes en España , con

un I C 9 5 % de la med ia q u e oscila

entre el 1,46% y el 7 , 0 8 % .

Se han e s tud i ado un to ta l de

5-811 camas p roceden tes de 198

unidades en enfermería en las q u e

en el m o m e n t o de pasar la encuesta

había 5 .483 pacientes ( 9 4 , 3 5 % de

ocupación).

Tabla 4. Distribución de unidades hospitalarias según intervalo de prevalencia

Unidades con el 0% de prevalencia

Hasra el 5% de prevalencia

Del 5,1 al 10% de prevalencia




Del 25,1 al 30% de prtvaltncia



> del 40% de prevalencia

55 (27,8%)

42 (21,21%)

39 (19,69%)

24(12,12%)

15 (7,57%)

8 (4,04%)

1 (0,5%)

8 (4,04%)

4 (2,2%)

2 (1,1%)

ttes a ceñiros psiquiátricos y de geriania y/o larga e

GEROKOMOS 2003; 14 (1): 37-47

- 3 6 -



Publicaciones

(., SoldevillaAgreda | 1» ESTUDIO NACIONAL DE PREVALENCIA DE ÚLCERAS POF

Tabla 5. Prevalencia de UPP en hospitales según tipo de unidad y de hospital

Tipo de unidad

Médica

Quirúrgica

Mixta

Cuidados Intensivos

Media±DS

9,24*8,92%

4,43*6,55%

10,35*12,87%

13,16*13,83%

K95% media

7 « : 1,0-i

2,11; 6,76

5,14; 15,55

7 99; 18,33

Valor mínimo

0

0

0

0

Valor máximo

42,86

30

40

4;

Tipo de hospital

Alta complejida

General

Comaxal

Larga estancia

10,95*10,46%

7,48*9,59%

6,36*10,96%

16,7*11,96%

6,72; 15,17

5,83; 9,13

6,36; 14,4

7,5; 25,9

0

0

0

3,57

31,25 42,86

45,45

39,59

Tabla 7. Distribución por grupos de edad de pacientes con UPP en hospitales

0-10 años

11-20 anos

21-30 años

31-40 arios

41-50 años 51-60 años

2

5

4

13

11

19

61-70 años

71-80 años

81-90 afios

91-100 anos

Más de 100 años No consta edad

51

97

103

16

0

4

41

Tabla 6. Edad media y número de lesiones por paciente en hospitales

Edad

Mujeies

Hombres

Media±DS

76,46*15,81 (DS) años

67,94±18,36 (DS) años

1C95% media

(74,06; 78,88)

(64,98 7C 89)

Valor mínimo

1

15

Valor máxima

97 años

«9 afios

Número de UPP por paciente

Mujeres 1,95+1,34 (DS) UPP

Horrible; 2,01*1,54 (DS) UPI

(1,74; 2,15)

(1,76; 2,25)

1

1

11

11

La previdencia media UPP según los datos reportadas por las 198 unidades de enfermería de hospital es del 8,81±10,21 (DS)% (IC95%: 7,38; 10,24), con un valor mínimo del 0% y un valor máximo del 45,45%.

En las Tablas 4 y 5 se resumen datos relativos a la prevalencia de UPP en unidades hospitalarias.

En relación con las unidades que reporran una prevalencia de 0, encontramos a 14 unidades médicas (un 14,4% de las unidades médicas), 19 unidades quirúrgicas (un 42,2% de las unidades quirúrgicas), 9 unidades mixras (un 34,6% de las

u n i d a d e s mixtas) y 12 unidades de cuidados intensivos (un 40% de las UCI).

Se dispone de información acerca de 323 pacientes hospitalarios con UPP, un 71,5% de los pacientes

con UPP de este nivel asistencial, de los que 169 (52,3%) son mujeres, 151 (46,7%) hombres y en 3 casos (0,9%) no consta el sexo. En las Tablas 6 y 7 se presenta información relariva a los pacientes hospitalarios con UPP.

Doscientos cinco (un 63,5%) de los pacientes de hospitales con UPP utilizaban superficies especiales para el manejo de la presión.

Prevalencia de UPP en centros socio-sanitarios

Por lo que hace referencia a los profesionales que trabajan en cen

tros socio-sanitarios, se analizan 84 cuestionarios procedentes de 25 provincias y 13 comunidades autónomas.

Se ha obtenido información sobre una dotación teórica de 6.204 camas, de las que 5-961 camas estaban ocupadas (96,1% ocupación) al pasar la encuesta. 5,088 camas corresponden a cenrros geriátricos, 601 a crónicos, 30 a unidades de convalecencia, 16 a unidades de paliativos y 2óó a otros tipos de unidades.

La prevalencia media de UPP según los datos reportadas por las 85 unidades de enfermería es del 7,Ó±6,ÓS (DS)% ( I C 9 5 % : 6,15; 9,04), con un valor mínimo del 0% y un valor máximo del 31,58%.

En las Tablas 8 y 9 se presenta información relativa a la prevalencia de UPP en cenrros socio-sanitarios.

En relación con las unidades que reporran una prevalencia de 0, encontramos a 13 unidades geriátricas (un 20,96% de las unidades geriátricas) y 1 unidad de crónicos (un 7,14% de las unidades de crónicos).

Se reportó información acerca de 275 pacientes con UPP atendidos en centros de atención socio-sanitaria, un 70,8% de los pacientes de este nivel

GEROKOMOS 2003; 14 (1): 37^7

- 3 7 -




42 T a b l a 8 . I n t e r v a l o s d e p r e v a l e a r í a

e n u n i d a d e s s o c i o - s a n i t a r i a s

Unidades con el 0 % de previdencia

Hasta el 5 % de prevalencia

Del 5,1 al 1 0 % de prevalencia



Del 20, ii 2 5 % depr . valencia



1 5 ( 1 7 , 6 % )

15 (17,6%)

30 (35,2%)

1 5 ( 1 7 , 6 % )

4 (4,7%)

5 (5,5%)

0

1 (1,2%)

hospitales (un 36,3%) y 434 en atención socio-sanitaria (un 24,9%).

Trescientas once úlceras (un 17,9%) eran de estadio 1,583 (un 33,5%) de estadio II, 511 (un 29,4%) de estadio III y 308 (un 17,7%) de estadio IV En 27 casos (1,5%) no constaba ei estadio.

Un 25,3% del total de las lesiones eran

Tabla 9. Prevalencia de UPP en centros socio-sanitarios según tipo de unidad y titularidad del centro

Tipo de unidad

Geriárrica

Crónicos

Orros*

Titularidad del centro

Pubk .

Privada

Media±DS

6,34±5rS7%

9,3117,13%.

13,6+9,1%

Número total de camas

estudiadas

1 95'

3.839

IC95% medra

4,9; 7,73

5,16; 13,45

6,6; 20,59

Pacientes con UPP

102

275

Valor mínimo

0

0

0

Prevalencia

5,22% 7 16%

Valor

máx imo

25

31,58

25

•Convalecencia, paliativos y orros tipos de unidades

recurrente, un 29,6% de las de pa-cientes en A t e n c i ó n Primaria, un 19% de las de pacientes hospital arios y un 27,8% en el caso de las úlceras en pacientes

relativa al nivel asistencia! donde se 51 han originado las lesiones.

En lasTablas 15, \6y 17 se presentan datos relativos a la severidad, antigüedad y dimensiones de las lesiones.

DISCUSIÓN

El elevado número de cuestionarios cumplimentados que fueron devueltos üaguó un estudio avalado por una amplia tasa de respuesta y un importante ámbito pohlacional. que nos permite una visión global del problema de las UPP en España,

La utilización del cuestionario postal ha sido de gran utilidad, y la elevada tasa de respuesta la confirma como un método útil para estudios con grandes ámbitos poblacionales. Sólo hemos encontrado un trabajo en la literatura en el que se utilizaba esta metodología, aunque con un ámbito po-

asistendaí, délos que 181 (65,8%) son mujeres, 90 (32,7%) son hombres y en 4 casos (1,5%) no consta el sexo, En las labias 10 y 11 se presentan clacos relativos a los pacientes de centros so cío-sanitarios con UPP

Ciento noventa y cuatro (un 70,5%) de los pacientes de centros socio-sanitarios con UPP utilizaban superficies especiales para el manejo de la presión.

Datos relativos a las lesiones

Se ha reportado información acerca de un total de 1.739 úlceras por presión, 673 UPP en Atención Primaria (un 33,7%), 632 UPP en

T a b l a

E d a d

Mujeres

Hombre:

N ú m e r o de

"'•''inicie

Hombres

[0 . E d a d m e d i a , y n ú m e r o d e l e s i o n e s p o r p a c i e n t e c o n U P P

d e c e n t r o s s o c i o - s a n i t a r i o s

M e d i a ± D E

77,24±19,39 (DS) años

73 ,01*17 ,38 (DS) arios

U P P p o r pac iente

1,57±0,93 (DS) U P P

1,56±0,91 (DS) U P P

I C 9 5 %

media

(74,4; 80,08)

( 6 9 3 6 ; 76,65)

(1,44; 1,71)

( 1 3 6 ; 1,75)

Valor

m í n i m o

38

16

1

1

Valor

m á x i m o

i')', in..,

i>7 'ñO:

5

5

de atención socio-sanitaria.

En la Tabla 12 se resume la localizad ón de las lesiones según su estadio y en la 13 según el nivel asistendal

En la Tabla 14 se presenta la información

Tabla 1 1 . D i s t r i b u c i ó n p o r g r u p o s d e e d a d d e l o s

p a c i e n t e s c o n TJPP d e centros s o c i o - s a n i t a r i o s

i) -1 0 m o

1 1 - 2 0 años

2 1 - 3 0 años

3 1 - 4 0 años

4 1 - 5 0 años

5 1 - 6 0 años

0

1

0

4

4

6

.'! 70 año:

71 - ¡0 año

8 1 - 9 0 años

9 1 - 1 0 0 años

'vía- i c 100 iñc

N o consra edad

87

104

25

1

11

GEROKOMOS 2003; 14 (1): 37-47

- 3 8 -



Publicaciones

Tona ¡BMI.JE. ; Rued, López, J.; SoldcviJIa Agreda, J.J .i Martínez Cuervo, E; Veidú Soiiano, J : 1» ESTUDIO NACIONAL DE PREVALENCIA DE ÚLCERAS POP PRESIÓN £17 ESPAÑA.

52 Tabla 12. Localizacióti de las UPP según su estadio

Todos estadios

Sacro Talón Trocánter Maléolo Glúteo Pié1

Espalda Pierna Isquion Codo Escápula Occipital Rodilla Tibia Coxis Cresta ilíaca

Parrilla costal Oreja Omóplato Hombro Zona inguinal Testículos

/escroto Cadera Cóndilo Mano Parietal Pene Barbilla Cuello Brazo Genitales Muñón Muslo Nariz No consta Total

526 423 263

98 77 71 34 33 29 27 17 14 14 14 11 11 11 8 8 6 5 4

3 2 2 2 2

18 1.739

Estadio [

Sacio

Talón Trocánter Maléolo Glúteo Isquion Espalda Codo Escápula Rodilla Pie' Coxis Pierna Tibia Occipital Omóplato Oreja Parr. costal Z, inguinal Brazo Cuello Genitales

Muñón

88 87 51 16 12 9 7 6 5 5 3 3 3 3 2 2 2 2 2 1 1 1

1

5 311

Estadio El

Sacro Talón Trocánter Maléolo Glúteo Pie1

Pierna Espalda Codo Rodilla Isquion Escápula P, costal Hombro Omóplato Testículos Tibia Cresta ilíaca Oreja Z. inguinal Cóndilo Mano

Occipital Barbilla Cadera Coxis C. ilíaca Muslo

Nariz

Pene

167 135 58 41 31 29 18 18 12 9 7 6 6 5 4 4 4 3 3 3 2 2

2 1 1 1 1 1

1

1

2 583

Estadio [H

Talón Sacro Trocánter Maléolo Glúteo Pie Pierna Occipital Codo Coxis Tibia Espalda Isquion Ctesta ilíaca Escápula Oreja Dedos Parietal Rodilla Cadera Omóplato Parrilla costal

145 138 87 32 23 20 11 7 6 6 5 4 4 3 3 3 2 2 2 1 1 1

7 511

Estadio CV

Sacro Trocánter Talón Glúteo Isquion Maléolo Pie-Espalda Cresta ilíaca Codo Escápula Tibia Coxis Hombro Occipital Omóplato E costal Pene Pierna

125 74 49 11 8 8 7 5 -r 3 3 2

2 308

a- 42 en pie, \6 dedos pie, 2 planta pie, J1 (xtktx ivllgits, b= 3 en pie, 1 en hakix valgi?, c= 23 en pie, 3 en balux val-

gtis, 2 en planta; d= 12 en pie, 5 en dedos pie, 3 en (Wivr vdlgua e= 4 en pie, 2 Ixúux v¡tlgus, 1 dedos pie,

blacionaJ mucho menor, 23.500 pacientes de atención domiciliaria (7-8),

El hecho de que las personas que han respondido el cuestionario sean en su mayoría miembros

del GNEAUPP, puede suponer para el estudio un posible sesgo a la baja, ya que se trataría de personas con una mayor sensibilidad ante el problema de las UPP, Por

otra parte, el hecho de que sean los profesionales y no las instituciones quienes facilitan los datos de prevalencia, nos presenta una información bastante fidedigna y concordante con la realidad. En bastantes ocasiones hemos comprobado cómo las instituciones son reacias a proporcionar información acerca de su problema con las UPP.

Las comparaciones internacionales sobre prevalencia de UPP arrojan muchas veces resultados contradictorios (4, 9), ya sea por la metodología de recolección de datos empleada o por las realidades asistencia-Íes de cada país, por lo que no procederemos a comparar nuestros resultados con los de otros trabajos.

El hecho de haber iniciado en el seno del GNEAUPP una dinámica de Estudios Nacionales de Prevalencia, con una metodología testada y efectiva, nos animará a realizar este tipo de estudios cada

dos o tres años. Su comparación nos permitirá constatar la evolución de las diferentes variables relacionadas con la epidemiología del problema de las UPP.

43

GEROKOMGS 2003; \4 (1): 3747

-39 -




1* 44 A pesar de haber

contabilizado unas ci

ñas de prcvaJencia a la

baja, deb ido Cal vez a

los condicionantes an

tes mencionados, los re

sultados indican que las

U P P son un importan

te problema en nuestro

país, afectando a todos

los niveles asistenciales.

E n e! caso de la

Atención Pr imar ia de

salud : la utilización

como denominador de

la población cubierta

por programas de aten

ción domiciliaria, nos

permite dimensional el

problema de las UPP de

una forma más precisa

y real, a diferencia de

datos referidos a la po

blación mayor de 14 ó

de 65 años, que dificul

tan una mayor c o m

prensión del problema

(3, 10).

Si nos c e n t r a m o s en este nivel

as is tencia l j u t i l i z a n d o c o m o d e

n o m i n a d o r a los usuar ios q u e re

ciben a tención domicil iaria, las ci

fras de prevalencia d ibujan un es

cenar io c o m p r o m e t i d o y p r o b l e

m á t i c o , con u n a m a y o r tasa de

prevalencia en los cen t ros de t ipo

mix to ( r u r a l - u r b a n o ) . A pesar de

centrarse , c o m o cabe suponer , en

población p r e d o m i n a n t e m e n t e an

c iana , t a m b i é n afecta a pe r sonas

de menos de 60 años (un 7 , 6 % del

total de pacientes prevalentes); este

ú l t imo da to es un exponen t e de la

e x t e n s i ó n de las a c t i v i d a d e s de

Tabla 13- Vocalización de las lesiones según nivel asistencíal

Atención. Primaria (Ni 674 UPP)

Talón, 187 (27 J4%) Sacro, 180 (26,7%)

Trocánter, 120 (17,8%)

Maléolo, 37 (5,48%)

Pierna, 24 (3,56%)

Pie, 21 (3,11%)

Codojl4

Espalda, 14

Glilrí •'. ' -i

CieUk ilíaca )

Escápula 8

Rodilla -

Liquion """

Dedos pie, 4

Parrilla costal, 4

Pliegue inguinal, 4

Oreja, 3

Hombro, 2

Ornópiaro.

Parietal, 2

Genitales, 1

Mano,l

ívíerarar.siano. 1

Pene, 1

Hospitales (Ni 327)

Sacro, 165 (50,45%) Talón, 63 (19,26%)


31úteo, 15 (4,58%)

Maléolo, 11 (3,36%)

Occipital, 11 (3,36%)

Espalda, 10

ísquion 4

Pie, 3

Pierna '-

Dedoí pie 1

Barbilla, 1

Cadera 1

Codo, 1

Hombro, 1

Mana 1

I hiu 1

Parrilla costal i

Rodilla, 1

ie-nculos, 1

Atención so do-sanitaria (Ni 434)

Sacro, 139 (32,02%)

Talón, 82 (18,89%)


Glúteo, 36 (7,14%)

Maléolo, 28(16,77%)

Isquion, 18 (4,14%)

Pierna, 14

Espalda, 13

Pie, 13

Coxis, ó

Codo, 4

Dedos pie, 3

Es- coro, /•

Dedos, 2

Rodilla 2

Braio. i

Cresta ilíaca, 1

Hombro, 1

Muñón,!

)reja i

Pene, 1

a t e n c i ó n d o m i c i l i a r i a , y del i m

pac to q u e t ienen ios pacientes con

U P P en estos p r o g r a m a s . P r u e b a

de la i m p o r t a n c i a de las U P P en

la Atención Pr imar ia es el da to ex

t r a í d o de l e s t u d i o de la Rio ja :

a p r o x i m a d a m e n t e un 5 0 % de los

p a c i e n t e s con U P P e s t á n en sus

domic i l ios (3) .

Las lesiones presentes en los pa

c i e n t e s de la A t e n c i ó n P r i m a r i a

son las de rnayot a n t i g ü e d a d , se

v e r i d a d y supe r f i c i e , s i e n d o es t e

m e d i o a s i s t enc i a ! d o n d e e n c o n

t r a m o s un m e n o r n ú m e r o de pa

c ien tes con U P P q u e es tán u t i l i

zando algún t ipo de su

perf ic ie especial p a r a el

m a n e j o de i a p r e s ión

( S E M P ) , u n 3 8 , 5 % ,

c u a n d o d e acue rdo con

las e v i d e n c i a s d i s p o n i

bles, la t o t a l i d a d de los

p a c i e n t e s con U P P d e

be r í an u t i l i za r u n a

S E M P en el t r a t amien to

de sus lesiones.

U n a clara m u e s t r a de

la falta de recursos or ien

tados a la prevención de

U P P en l a c o m u n i d a d

e s t r i b a en el h e c h o d e

que tres cuartas partes de

las lesiones se han or igi

n a d o en los m i s m o s d o

micilios de los pacientes,

así c o m o el n ú m e r o d e

lesiones por paciente , su

t i e m p o de e v o l u c i ó n y

las l o c a l i z a d o nes m á s

f r e c u e n t e s ( t a lones y

zona sacra).

Un elemento a desta

car en c u a n t o a las lesio

nes prevalentes en Atención Prima

ria son sus grandes dimensiones. A

la vista de ello, pensamos que se de

bería redefinir la pol í t ica de reem

bolso de apositos por parte del Sis

t e m a Nacional de Salud, ya que el

credo de q u e las mayores U P P si

guen siendo atendidas en las inst i

tuciones, conllévala inexistencia de

cupón precinto para los apositos de

mayor t a m a ñ o en la Atención Pri

mar ia y con ello mayor í tar tamente

a la imposibilidad de su uso por pai

te de los profesionales , no s iendo

este ju i c io a c o r d e con la r ea l idad

constatada.

GEROKOMOS 2003; H (1): 37-47

- 4 0 -



Publicaciones

Torra i Bou, TE.: Rueda López, J.; Soldevilta Agreda, ].].; Martínez Cuervo, F; Verdú Soriano, J. 1» ESTUDIO NACIONAL DE PBEVALENCIA DE ÚLCERAS POR PRESIÓN EN ESPAÑA.

Tabla 14. Nivel asistencia! donde se han originado las lesiones

Atención Primaria

En el domicilio del paciente

En hospital de agudos

En centros socio-íanitarioí

74,8%

21,1%

4,1%

Hospitales de agudos

En el propio hospital

En otro hospital

En el domicilio cié! paciente

En centros socio-sanitarios

53,7%

25,1%

15.7%

5,5%

Centros socio-sanitarios

En el propio centro

En otro centro socio-sanitario

En hospital de igudos

En el domicilio

51,9%

5,1%

26,2%

10,8%

Tabla 15. Ira dice de se\eridad de Braden5 de las lesiones

Todas Atención ! Hospitales Atención socio-sanitaria

Media±DS K 95% media

Estadio [

Estadio H

Estadio HI

Estadio IV

2,72+2,22 (DS) 2,44; 2,99

5,97+4,87 (DS) 5,56; 6,38

12,83+9,04 (DS) 12,02; 13,64

27,05+17,95 (DS) 24,98; 29,13

2,48+1,47 (DS) 2,15; 2,81

6,11+4,4 (DS) 5,5; 6,7

14+9,3 (DS) 12,6; 15,4

29,57+16,33 (DS) 26,6; 32,5

3,24+2.75 (DS) 2,67; 3.81

6,7+6,17 (DS) 5,8; 7,6

14,9+10,7 (DS) 12,9; 15,8

28,9+23,2 (DS) 23,8; 34,2

2,15+1,5 (DS) 1,7; 2,6

5,04±3,64 (DS) 4,36; 5,71

9,3+6,12 (DS) 8,2, 1C.4

21,37+14,43 (DS) 17,6; 25,11

5índice de Severidad de Braden: Grado de la lesión X(Laigo + ancho )/2.

Todas

Tabla 16. Antigüedad media de las lesiones

Hospitales Atención Primaria

Media±DS EC 95% media:

Estadio [

Estadio t i

Estadio [II

Estadio IV

62,5+138,8 (DS) días 45,9; 79,09

85,6±143,2 (DS) días 53,2; 117,5

78,7+161,6 (DS) días 64,72; 92,76

72,7±91,2 (DS) días 59; 105

150,2+319(DS) días 119,9; 180,6

160,8+300,28 (DS) días 125,28; 196,32

127,3+135,2(DS) días 99,1; 155

175,6*231,4 (DS) días 134,3; 216,9

30,7*72,6 (DS) días 15,6; 45,8

62,3+109,5 (DS) 34,2; 92,2

54,7*174,2 (DS) días 28,8; 80,6

116,2±199(DS)días 79,2; 153,1

96,2+245(DS) días 52,3; 140

94,8+173,1 (DS)días 56; 133,5

h e c h o de q u e a p r o x i m a d a m e n t e 4 5

una d é c i m a pa r t e de los pac ien tes

en hospi ta les t engan U P P nos si

t ú a an t e u n grave p r o b l e m a de sa

l u d con serias y e n c a d e n a d a s r e

percus iones para t o d o s los niveles

as is tencia les , t e n i e n d o en c u e n t a

la m e n o r estancia media en el hos

p i ta l y la r áp ida t rans fe renc ia de

esos pacientes a o t ros niveles asis-

tencia les .

Esta s i tuación de alta prevalen-

cia de U P P en los hospitales se ve

agravada por dos hechos relevantes:

u n 1 6 , 7 % de los pacientes con U P P

son m e n o r e s de 6 1 años y, p rác t i

camente un 8 0 % de las lesiones se

han originado en el en torno hospi

talario.

El i n c r e m e n t o del n ú m e r o de

U P P en los h o s p i t a l e s es tá re la

c i o n a d o c o n el a u m e n t o de la

comple j idad de los cuidados en las

u n i d a d e s de e n f e r m e r í a o de los

cen t ros ,

T a m b i é n des

taca el h e c h o de

que sólo dos ter

ceras p a i t e s de

los p a c i e n t e s

hospitalarios con

U P P estén u t i l i

zando algún t ipo

de SEMP, c u a n

d o se t r a t a de l

m e d i o c o n m a -

Atencióa so ció-sanitaria

244,5±435,7(DS) 157,4; 331,5

210,55+501,7 (DS) días ',9; 340,2

E n el caso de las i n s t i t uc iones

hosp i ta la r ias , las cifras de p reva-

lenc ia t a m b i é n n o s i n d i c a n q u e

nos e n c o n t r a m o s an te u n i m p o r

tante p r o b l e m a de salud, con gran

var iabi l idad entre un idades , y con

unas cifras más elevadas en las uni

dades de c u i d a d o s in t ens ivos . El

yores r ecu r sos y

con p a c i e n t e s

con mayor c o m

p l e j i d a d y d e

pendenc ia , t empora l o p e r m a n e n

te,

La l ec tu ra de las ci tras de p re -

valencia de U P P en cen t ros socio-

GEROKQMOS 2003; \4 (1); 37-37

-41 -




46 Estadio F

Estadio [I

Estadio Iir

Estadio IV

Estadio i

Estadio [I

Estadio III

Estadio [V

Estadio I

Estadio II

Estadio III

Est idio [V

'Considerando

Tabla 17.

Todas

LARGO 2,54*3,04 (DS) cm mín: 0,5 cm más: 30 cm IC95% media: 2,2, 2,89 3,16*2,94 (DS)cm mín: 0,3 cm máx: 30 cm IC95% media: 2,92; 3,4 4,49*3,27(DS) mín: 0,5 cm máx: 20 cm IC95% media. 4,12; 4,78 7,22*4,99 (DS) min: 0,5 cm máx: 40 cm IC95% media 6,6} 7,7f ANCHO 2,01*1,87 (DS)cm mín: 0,3 cm máx: 15 cm IC95% media: 1.73; 2,22 2,56*1 23 (DS) :m min: 0,2 cm máx: 20 cm IC95% media: :.3S; 2 74

3,78±3.2(DS) mín: 0,5 cm máx: 30 cm IC95% media: 3,5; 4,07 5.85±4.57(DS) min: 0,2 cm máx: 25 cm IC95% media: : 33; 6 37 SUPERFICIE MEDIA? i: 5*17,68 (DS) -m-min: 0,12 cm2

máx: 141,3 cm1

IC95% media i . 10,7 1 0 ••• " 1 ! - < «-

min: 0,7 cm* más: 471 crn2

IC95% media 8,7, 13,3 20,5*36,9 (DS) cm2

min: 0,2 cm2

máx: 471 cm2

IC95% media 17.2; 23.8 49,7±104,39 (DS) cm' mín: 0,16 cm2

máx: 1 570 cm2

IC95% media: 7 - 61 ':

las lesiones ísfe'ricas. S: (lar

Dimensiones de las lesiones (largo y ancho)

Atención Primaria

2,71*1,7 (DS)cm mín: 0,5 cm mis: 9 cm IC95% media 2,34, 3,07 3,29*2,44 (DS) cm mín: 0,5 cm más: 15 cm IC95% media: 2,96; 3,62 5,12*3,47 (DS)cm min: 0,5 cm máx: 20 cm IC95% media: 4,62, 5,68 8,19*4,73 (DS)cm mín: 1 cm máx: 25 cm IC95% media 7,38; 9

2,2*1,38 (DS) cm min: 0,3 cm más: 7 cm IC95% media: 1 9 2,49 : 29*2.44 (DS) :m min: 0,5 cm máx: 15 cm IC95% media: 296 :> ¡2

4,16*3,24 (DS)cm min: 0,5 cm máx: 20 cm 1C95% media: 3,69; 4,63 6,41 ±3,78 (DS)cm mín: 1 cm máx: 25 cm IC95% media: • '•: 7,06

6,06*7,05 (DS) cm2

min: 0,12 cm2

máx: 38,47 cm2

IC95% media:

4,5: ?,', 10.84*17,06 (DS) cnr min: 0,8cm2

máx: 117,75 cm' IC95% media: 8,51 13,17 22,77*34,04 (DS) cm2

min: 0,2 cm2

máx: 235,5 cm2

IC95% media: 17,86; 27,69 51,56*60,92 (DS)cm2

rain: 0,79 cm2

máx: 392,5 cm2

IC95% media: 41,11; 62.01

o x ancholx 3,14/4.

H espítales

5,72 -4,2 :DS, cm mín: 0,5 cm máx: 30 cm IOJ5% medía: 2,91, 4,54 3,58*3,6 (DS) cm min: 0,3 cm más: 30 cm IC95% media: 3,09; 4,06 4,99*3,26 (DS) cm min: 0,5 cm máx: 20 cm IC95% media: 4,48; 5,51 7.5*5,43 (DS) cm min: i cm más: 40 cm IC95% media' 6,38; 8,63

2,87*2,24 (DS) cm min: 0,5 cm más: 15 cm IC95% media: 2 44; ; : i 2.83*2,41 (DS rm mín: 0,3 cm máx: 20 cm IC95% media: 2 51 • 16 4,57*3,7 (DS) cm min: 0,5 crn máx: 30 cm IC95% media 3,99, : 1< 6,53*5,85 (DS) cm min: 1 cm máx: 50 cm 1095% media: 5,32 7,74

12,67*25.41 (DS) cm2

min: 0,2 cm2

máx: 141,3 cm2

IC95% media: 7,75; 17,58 13,64*38 .,: (D? -ii min: 0.7 cm2

máx: 471 cm2

IC95% media: : Í4, 18 8: . ' 96*50 1 (DS) :in mín: 0,2 cm2

máx: 474 cm2

IC95% media: 18,09; 33.84 60,66*166,04 (DS) cm2

:nm 1,18 cm2

máx: 1.570 cm2

IC95% medía-26,27; 95,01

Atención socio-sanitaria

2,31*1,91 (DS)cm min: 0,5 cm más: 12 cm IC*)5% media 1,82: 2,81

2,83*2,22 (DS) cm mín: 0,3 cm más: 15 cm IC95% media: 2,43; 3,22 3,6*2,52 (DS) cm min: 0,5 cm máx: 15 cm 1095% media: 3,2; 4,02 5,95*4,02 (DS) cm min: 0,5 cm máx: 18 cm IC95% media:

J5 - 95

i 36*1 16 (DS) :n min: 0,5 cm máx: 6 cm IC95% media 1,56. 2,16 >,07sl,62 ;DS) cm mín: 0,2 cm más: 9,5 cm IC95% media: 1,77, 2,36 2,83*2 (DS) cm mín: 0,3 cm máx: 10 cm IC95% media: 2,5; 3,17 4,65*3,33 (DS) cm min: 0,2 cm máx: 16 cm IC95% media 3,82; 5,47

i. '4*8.1i (DS) cm:

min: 0.2 cm2

máx: 56,5 cm2

1C95% media: 2,64 5,34 6,59*12,02 (DS) cm2

min: 0,7 cm2

más: 94,2 cm2

IC95% media: -,.w l,r. 11,3*15,85 (DS)cm2

min: 0,2 cm2

máx: 24,8 cm2

]C95% media: 8,65; 13,93 30,54*24,42 (DS) cm2

min: 0,16 cm2

máx: 226,02 cm1

IC95% media: ?0,ji 4, 05

GEROKOMOS 2003; 14 (1): 37-47

- 4 2 -



Publicaciones

Tona i Bou, J.E.. Rueda López, ] . , Soldevilía Agreda-.],] ; Martínez Cuervo, EíVeidd Soriano, ] . ; 1» ESTUDIO NACIONAL DE PREVALENCIA DE ÚLCERAS POR PRESIÓN EN ESPAÑA.

sanitarios, a pesar de sus dimensiones numéricas, nos obliga a tener una cierta cautela y considerar claramente como sesgo el hecho de que los profesionales que han respondido a nuestra encuesta son profesionales altamente motivados, en centros en los que las UPP son un problema de primer nivel y alta prioridad. Nos falta información de una gran cantidad de centros privados con ánimo de lucro en los que a tenor de lo que se percibe en otros niveles asistenciales, principalmente en servicios de urgencia y unidades de medicina interna hospitalariass las UPP constituyen un importantísimo problema sin controlar.

Como conclusiones del presente trabajo podemos destacar que, aún admitiendo el citado sesgo que nos pudiera conducir a una infravalora-ción de la situación real, las UPP constituyen hoy en día un importante problema de salud que afecta a los pacientes y al Sistema de Salud. Los indicadores epidemiológicos nos aportan información que sugiere que

la prevención de las UPP aún no es considerada como una prioridad, y que aunque las UPP continúan siendo un problema que afecta de ma

nera primordial a personas mayores. no hemos de olvidar su impacto en colectivos de edad más jóvenes expuestos a los mismos mecanismos causales de las UPP. Además, la dilatada evolución en el tiempo de es

tas lesiones, nos obliga a diseñar un 47 nuevo escenario para un futuro inmediato que tenga en cuenta:

- La prevención de las UPP. - La necesidad de mejorar los

protocolos de tratamiento para reducir los tiempos de evolución.

- Así como !a necesidad de verdadera coordinación entre los diferentes niveles asistenciales.

El presente trabajo es un punto de partida que esperamos nos permita, al compararlo con ruturos estudios, conocer la tendencia del problema en España y arbitrar las medidas precisas. El GNEAUPP seguirá periódicamente revelando esta situación y enunciando a los responsables competentes y a todos los profesionales, las acciones que entendamos, contribuirán a disminuir o abolir estas lesiones de nuestro entorno.

Nuestro agradecimiento a todos los profesionales, que con un gran entusiasmo han participado en el presente proyecto, así como a Alastair Mcleod y Marcel Love-ra de Huntíetgh Healthcare por su soporte.

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GEROrCOMOS 2003; 14 (1): 3 7 4 7

- 4 3 -



Publicaciones

4.1.2. Análisis y evolución de la mortalidad por úlceras por presión en España. Período 1987-

1999. Verdú J, Nolasco A, García C. Gerokomos 2003; 14(4):212-226

- 4 5 -



Publicaciones

R i n c ó n c i e n t í f i c o

C O M U N I C A C I O N E S

Análisis y evolución de la mortalidad por úlceras por presión en España. Período 1987-1999

Analysis and evolution ofmortality due to pressure ulcers in Spain

between 1987-1999

212

'José Verdú 'Andreu Nolasco 2Carmen García

'Departamento de Salud Pública. Universidad de Alicante. 2Registro de mortalidad. Conselleria de Sanitat i Consurn. Generalitat Valenciana.

Correspondencia.' José Verdú Soriano Departamento de Salud Pública Ap. 99. Universidad de Alicante 03 080-Alicante

Tfho: 965-903917, fax: 965-903984 E-mail: pepe.verdu^ua.es

RESUMEN

Se estudian las muertes por úlceras por presión como causa básica de defunción en España desde el año 1987 hasta el año 1999, en personas mayores de 65 años. Los datos se analizan agrupados por comunidades autónomas, período y sexo, a través de los indicadores de mortalidad: defunciones, tasas específicas, tasas ajustadas, utilizando como indicador comparativo el riesgo relativo. Se construyen mapas de mortalidad por comunidades autónomas y gráficos de tendencia temporal. Entre los hallazgos más importantes se puede destacar que la probabilidad de que una persona muera como consecuencia de una UPP aumenta con la edad y que es un problema que afecta en mayor medida a la mujeres, Así encontramos tasas ajustadas que van hasta 20 defunciones por cada 100.000 habitantes en hombres y hasta 31 por cada 100.000 habitantes en mujeres, según comunidad autónoma y período estudiado. Destacar las comunidades de Asturias, Comunidad Valenciana, Madrid y Navarra por su tendencia al alza en la mortalidad a lo largo del período estudiado; y el caso del País Vasco que es la única comunidad autónoma en la que se refleja una clara tendencia a la bajada de las tasas de mortalidad.

INTRODUCCIÓN

La multitud de trabajos relacionados con la epidemiología, medidas de prevención, diversos tratamientos, costes, etc., de las úceras por presión (UPP), reflejan la gran preocupación que existe en el entorno de la salud por este tipo de lesiones (1).

En España, al igual que en otros países de nuestra área, constituyen un importante problema de salud pública en todos los niveles asistenciales: Atención Primaria, especializada e instituciones socio sanitarias, afectando a personas de todos los grupos de edad, especialmente en la población de edad avanzada, y suponiendo un coste importante, tanto en términos de sufri-

GEROKOMOS 2003, 14 (4): 212-226

- 4 7 -




ki 213 PALABRAS CLAVE

Mortalidad, úlceras por presión, epidemiología.

SUMMARY

Deaths due to pressure ulcsrs are being studied as a basic cause ofdeath in Spain from 1987 (o 1999 in people over 65. The data analysed ave greuped together by A utonomous Communities, period and sex vía mortality indicatots: deatlis, speciñc rafes, adjusted rates using relative risk as a comparative indicator. Mortality maps are constructed by Autonomous Communities and time graphs. Among the most important finds ií may be emphasised that theprobability of a person dying as a result oía pressure ulcer increases with age and that this is a problem which predominantly affects women. We therefore find adjusted rates that range from 20 destín per 100,000 inhabitants in males up to 31 deattisptr 100,000 inhabi-tants in women according to Autonomous Community and period studied. The communities of Asturias, Valenüan Community, Madrid and Navarra are notable for thtír high mortality rate over the period studied; the Basque Country is the only Autonomous Community which clearly rettects lowmortality rates.

KEY WORDS

Mortality, presswe ulcsrs, epidemíology.

miento de los pacientes^como en la utilización de recursos (2),

La Importancia de este problema radica en la gravedad de sus complicaciones (dolor, infección local, sepsis y aumento de la mortalidad), el aumento del gasto sanitario, el aumento de las estancias hospitalarias (pu-diendo elevarse hasta cinco veces más que en los pacientes que no presentan UPP) y el incremento del tiempo requerido de cuidados de salud, con el consiguiente aumento de la carga de trabajo de enfermería (1, 3, 4). Si a esto añadimos datos de la bibliografía que indican que el 95% de estas lesiones se pueden prevenir, no es de extrañar que la aparición de UPP se relacione directamente con la calidad de

los cuidados prestados al paciente y que la incidencia de estas lesiones se utilice corno un indicador de la calidad de los cuidados prestados por los profesionales de enfermería.

Diversos estudios internacionales (3, 5,6, 7) sitúan la prevalencia de las UPP, en distintos ambientes, entre un 2.5 y un 30,0%. En España, los diferentes estudios epidemiológicos llevados a cabo presentan una metodología muy variada y difícil de comparar y generalizar. Como cita Torra (1): "es difícil comparar las cifras de incidencia y prevalencia de los distintos estudios debido a limitaciones metodológicas: poblaciones en estudio no compatables, variaciones en la forma de obtención de los datos, fre

cuente confusión en el uso de indicadores epidemiológicos así como en el estadiaje de las lesiones, etc.".

Las mismas limitaciones expresan MaMebustySieggreen (9). Quizá el trabajo que mejor evidencia aportó para. España fue el que Soldevilla y Tona (2) realizaron en la Comunidad Autónoma de la Rioja, donde se registró una prevalencia global (reuniendo los distintos niveles asistenciales) de alrededor del 13,0%. Recientemente se han publicado los resultados del Primer estudio nacional de prevalencia de úlceras por presión en España (10), registrándose una prevalencia media de 8,3% para pacientes de atención domiciliaria, 8,8% en unidades de hospital y un 7,6% para los centros so-ciosanitaiios. Son escasos los estudios que analizan la incidencia y, según la literatura (1), podemos encontrar valores que van desde el 1,0 al 50,0%.

Es también frecuente encontrar referencias en la bibliografía internacional sobre la relación entre mortalidad y presencia de UPP en las personas. En Estados Unidos se calcula que, aproximadamente, un millón de personas hospitalizadas o que viven en residencias son diagnosticadas de UPP y cerca de 60.000 mueren como consecuencia de complicaciones por UPP (11), Cuando se desarrolla una UPP el riesgo de muerte aumenta hasta cuatro veces y si aparecen complicaciones en la cicatrización la tasa se multiplica hasta seis veces (12). Allman (13) encontró en un estudio prospectivo, entre 1988 y 1992, en pacientes inmovilizados con una media de edad de 73 años, una mortalidad entre los que desarrollaron UPP del 59,4% (24,3% en el hospitaly 35,1% un año

GEROKOMOS 2003, 14 (4): 212-226

- 4 8 -



Publicaciones

\érdúJ.;Nolxco, A ;. Gaicla,' : ANÁLISIS Y EVOLUCIÓN DE LA MORTALIDAD POR UPP EN ESPAÑA.

Tabla 1. D e f u n c i o n e s t o t a l e s p o r C C . A A . , p e r í o d o y s e x o

C o m u n i d a d

autónoma A n d a l u c í a

A r a g ó n

As tu r i a s

Baleares

Canar ias

Can tab r i a

Castilla y León

P e r í o d o

87-90

91-93

94-96

97-99

87-90

91-93

94-96

97 99

87-90

91-93

94-96

97-99

87-90

91-93

94-96

97-99

87-90

91 -93

94-96

97-99

87-90

91-93

9 Í - 9 9

94-96

87-90

Sexo

Hombre

Mujer

Hombre Mujer

Hombre

Mujer Hombre

Mujer

H ombre

Mujer

H ombre

Muier Hombre

Mujer

H caribre

Mujer

Hombre

Mujer

Hombre

Mujer H ombre

Mujer

Hombre Mujer

Hombre

Mujer Hombre

Mujer

Hombre Mujer

H ombre

Mujer

Hombre

Mujer

H ornbre

Mujer

Hombre

Mujer

Hombre

Mujer

Hombre

Mujer

H ombre Mujer

Hombre

Mujer

Mujer

H ombre

Mujer

De func iones

66

182

35 9U

41

144

79

261

22

63

19

40

16

47

25

54

3

6

7

11 4

15

9 26

9

52

2

24

2

21

17

30

33

93 8

50

18

39

48

82

2

10

4 6

7

21

17 23

58

C o m u n i d a d

a u t ó n o m a

Castilla-La M a n c h a

Ca ta luña

C o m u n i d a d

Va lenc iana

E x t r e m a d u r a

Galicia

C o m u n i d a d

de M a d r i d

Pe r íodo

9 i - 9 ¿

94-96

97-99

87-90

91-93

94-96

97-99

87-90

91-93

94-96

97-99

87-90

91-93

94-96

97-99

87-90

91-93

94-96

97-99

87-90

91-93

94-96

97-99

87-90

91-93

94-96

Sexo

Hombre

Mujer

Hombre

Mujer

Hombre

Mujer

Hombre

Mujer

H ombre Mujer

H ombre

Mujer Hombre

Muier H ombre

Mujer

Hombre Mujer

Hombre

Mujer

Hombre

Mujer

Hombre

Mujer

Hombre

Mujer H ombre

Mujer

H ombre Mujer

Hombre

Muj er Hombre

Mujer

Hombre Mujer

Hombre

Mujer Hombre

Mujer

Hombre

Mujer Hombre

Muj er

Hombre

Muj er

Hombre

Mujer

Hombre Mujer

Hombre

Mujer

De func iones

19 3 8 29

4 8 2 8

61

2 7 4 6

10

4 0

19 4 3 24

55 39

130

3 3

9 8 44

129

4 6

120

31

75 56

120

3 6

109

61

1 63

11 25

7

14

6 21

12

3 8

'.2

64

2 8

92

23 75 80

143 4

34 10 4 0

18

57

214

(Sigue) (Sigue)

GEROKOMOS 2003, 14 (4): 212-226

-49 -




>

Comunidad autónoma

Región de Murcia

Navarra

País Vasco

La Rioja

Período

97-99

87-9(

91-93

94-96

97-99

87 90

91-93

94-96

97-99

87-90

91-93

94-96

97-99

S7-90

91-93

94-96

97-99

Sexo

Hombre Muje]

Hombre Mujer

Hombre Mujer

Hombre Mujer

Hombre Mujei

Hombre Mujer-

Hombre Mujer

Hombre Mujer-

Hombre Mujer

Hombre Mujer

Hombí e Mujer

Hombre Mujer

Hombre Mujer

Hombre Mujer

Hombre Mujer

Hombre Mujer-

Hombre Mujer

Defunciones

¡7 77 11 34 10 25 13 42 9

40 1 8 2 10 7 10 8 28 41 107 29 68 24 45 ¡4 36 4 9 4 9 2 9 3 4

después de seguimiento fuera del hospital). En España, el estudio de Ana-ya y cois. (1) refleja una mortalidad del 41,9% en el periodo de un año, entre 24S pacientes geriátricos que presentaban UPP en un hospital público del Servicio Andaluz de Salud,

La mortalidad se ha utilizado frecuentemente para dimensionar distintos problemas de salud (cáncer, demencias, sida, etc.). Las razones son diversas, pues por una parte ésta constituye, incluso en los países más des

arrollados, un dato sanitario de primer orden al ser el principa indicador de pérdida de salud, y ser de gran utilidad para la administración y gestión de servicios sanitarios, como medida indirecta de las necesidades de la distribución de recursos, mientras que por otra parte suele contarse con una disponibilidad aceptable de los datos necesarios (defunciones y población) Puede añadirse la utilidad de estos estudios en función de las indicaciones de la Organización Mundial de la Salud respecto a la utilización de indica-

dotes de la mortalidad para comparar el nivel de S3lud entre los distintos países y regiones, al disponer estos de un elevado grado de confianza. En esta línea, en las últimas décadas han sido producidos varios atlas de distribución de enfermedad (14, 15,16).

En España, no hemos encontrado ningún estudio específico sobre la mortalidad por UPP. Se trata, como se ha visto, de un importante problema de salud que afecta ma-

yorttariamente a un determinado grupo de población (personas de edad avanzada e inmovilizados). Si tenemos en cuenta como está evolucionando la estructura de la población en España, hacia una población cada vez más envejecida; y dados los problemas metodológicos, a nivel epidemiológico, que se desprenden de la literatura revisada, sería interesante conocer la situación de este problema en nuestro país, por ejemplo, si las UPP aparecen reflejadas como causa de muerte o como causa contribuyente, si la mortalidad ha descendido o aumentado por esta causa, si los avances en el cuidado de las heridas han influido de alguna manera o cuáles son las patologías asociadas a esre tipo de pacientes.

Es en este sentido en el que se desarrolla el presente trabajo con el objetivo de:

- Estudiar la distribución de la mortalidad por UPP en el territorio español, a nivel de las comunidades autónomas, entre los años 1987 y 1999.

- Construir mapas de mortalidad por UPP por comunidades autonomías y para los períodos considerados (1987-1990, 1991-93, 1994-1996,1997-1999)

- Descnbir la evolución temporal de la mortalidad por esta causa, a nivel de las comunidades autónomas

MATERIAL Y MÉTODOS

Se diseña un estudio descriptivo transversal de mortalidad.

Las unidades a estudio fueron todas las defunciones ocurridas en per-

GEROKOMOS 2003; 14 (4): 212-226

- 5 0 -



Publicaciones

U r d ú j , NcíajCO, A : Califa, ANÁLISIS Y EVOLUCIÓN DE LA MORTALIDAD POR UPP EN ESPAÑA.

Tabla

Comunidad autónoma Andalucía

Aragón

Asturias

Baleares

Canarias

Cantabria

Castilla y León

í. Tasas específicas de defunción por úlcera por presión por 100,000 habitantes, por grupos de edad quinquenales a part ir de 65 años

Período

87-50

91-93

94-»

97-99

87-90

91-93

94-96

'17- 39

87-90

31-93

94-96

37-99

87-90

91-33

94-96

97-99

87-90

91-93

94-96

17-99

87-90

Sexo Hombre Mujer

Hombre Muier

Hombre Mujer

Hombre Mujer

Hombre Mu|er

Hombre Mujer

Hombre Mujer

Hombre Muier

Hombre Muier

Hombre Muier

Hombre Mujer

Hombre Muier

Hombre Mujer

Hombre Mujer

Hombre Mujer-

Hombre Muier

Hombre Mujer

Hombre Muier

Hombre Mujer

Hombre Mujer

Hombre Mujer

91-93 Hombre Mujer

94-96 Muier 97-99 Hombre

87-90 1 Hombre IVlujer

91-93 Hombre Mujer

66-69 ano-: 1,66 1,04 0,74 0,00 0,00 1,00 3,66 0,57 0,80 0,00 0,98 0,00 0,00 0,89 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0.00 0,00 0,00 2,26 0,00 0,00 1,85 6,25 3.59 1,24 2,09 0,00 1,23 1,27 0,00 6,6C 0,95 0,00 0,00 0,00 0,00 2,19 5,05 0 00 0,38 0,69 0,00 0,00

70-74 años 2,75 5.63 1,75 1,31 2,14 2,37 2,56 3.11 3,47 1.77 6,60 5,29 2,30 106

2,23 2,84 1,38 0,97 0,00 0,00 0,00 1,07 0,00 0.00 2,26 5.31 0,00 2,21 0,00 0,00 0,00 0.00 8,07 7.48 0,00 1,60 7,18 0,00 3,12 3,73 0,00 0.00 0.00 0,00 2,49 0,00 0 00 1,69 0,84 0,64 0,52

75-79 años | 80-84 años 5,41 i 2.00 9,16 18,23 3,85 5,43 4.46 8.32 4,05 6,07 7,14 15,74 8,18 11,59 7.47 7.39 1,96 5.46 5,47 7,69 3,09 6,68 1,94 0.60 2,46 0,00 0,00 1.43 0,00 3.85 9,10 10,67 3,02 8,19 3,78 2,61 3,50 9.63 19,00 30,94 2,74 1,03 5.42 1 3,27 24,25 18,79 4,17 2,62 10,50 5,31 3,19 4,38 14 68 1,37 4,34 0,93 1,89

14.23 30,01 11,45 20,05 11,79 11,30 5,67 14,07 :o.56 15,15 0,00 5.06 4,07 12,35 0,00 3,90 0,00 3.78

21,63 21,89 0.00

26,93 0.00 14,43 5,79

20.44 26,73 64,71 23.14 28,55 16,39 28,30 55,64 38,34 0,00 773 S.63 18,65 12,69 7,72

20.11 6,25 8,47 5.27 10,14

85 aftos o más 29,47 45,10 23,50 40,55 28,13 47,83 42,03 81.66 32,37 69,56 35.02 62,89 36,02 69,02 56,33 74,06 5,99 6,06 33,79 13,87 24,37 27,47 51,34 48.03 10,03 77.39 0,00

68,71 10,31 71,81 111,33 77.58 84,19 141,23 16,37 68.01 4 7,74 72,19 03.42 149,32 13,74 38,32 14,69 6,01 58,83 34,31 52 70 10,34 ¡2,37 25,86 24,55

216

(Sigue'

GEROKOMOS 2003; 14 (4): 212-226

-51 -



Publicaciones

MmiúJ , Nolxco, A; Caída. C: ANÁLISIS Y EVOLUCIÓN DE LA MORTALIDAD POR UPP EN ESPAÑA

Comunidad autónoma Región de Murcia

Navarra

País Vasco

La Rioja

Ceuta y Malilla

Período 87-99

91-93

94-96

97-99

87-90

91-93

94-96

97 99

87-90

91-93

94-96

97-99

87-90

91-93

94-96

97-99

87-90

91-93 94-96 97-99

Sexo Hombre Mujer

Hombre Mujer

Hombre Mujer

Hombre Mujer

Hombre Mujer

Hombre Mujer

Hombre Mujer

Hombre Mujer

Hombre Mujer

Hombre Mujer

Hombre Mujer

Hombre Mujer

Hombre Mujer

Hombre Mujer

Hombre Mujer

Hombre Mujer

Hombre Mujer

Hombre Mujer Mujer

65-69 años 2,71 1,16 0,00 1,33 0,00 1,26 0,00 1,22 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 9,00 0,00 1,29 1,07 0,00 0,00 1,32 0,59 0,00 0,00 0,00 0,00 0.00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0.00 0,00

70-74 anos 0,00 4,64 0,00 3,58 0.00 4,60 3,46 1,38 0,00 2,28 0.00 0,00 0,00 0,00 5,92 0,00 11,72 3,38 3,37 1,64 0,94 0,72 0,82 0,65 0,00 4,33 0.00 5.22 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00

75-79 años 5.51 6.47 10.82 7,16 6,58 8,95 2,69 7,74 4,04 2,71 0,00 0,00 4,86 13,13 0,00 2,98 12.28 10,53 10,42 9,35 3,21 2,96 4,04 2,62 7,31 15,34 9,71 0.00 0,00 6,36 0,00 16,97 31,86 0,00

38,27 0.00 0,00

80-84 años 9,22 13,32 11,39 13,33 5,59

32,21 10.72 24,71 0,00 4.10 8,00 14,17 7,65 4,36

44,59 29,17 26,48 32,21 11,44 29,83 16,06 6,67 5,12 5.11 11,93 14.97 29,11 9,92 0,00

25,90 14,21 0,00 0.00

29,00 0,00

31,57 0,00

85 años o más 41,63 86,60 49,40 69.72 91,60 102,80 36,00 105,63 0,00 10,20 13,44 45,52 58,19 27,67 0,00

95,99 31,83 104,96 77,77 67,50 66,55 57,28 32,74 41,43 47,30 36,27 24,88 87,82 43,49 64,95 40,36 9,94 0,00

45,83 0,00

43,63 36,95

218

sonas mayores de 65 años en el territorio español por la causa básica 707.0 (según la Clasificación Internacional de Enfermedades, 9a revisión) y L89 (según la Clasificación Internacional de Enfermedades, 10a revisión) -úlcera por presión o decúbito-, en el período 1987-1999. Las defunciones y las variables necesarias (edad, sexo y comunidad autónoma de residencia) fueron solicitadas al Instituto Nacional de Estadística (INE). La estruc

tura poblacional de los mayores de 65 años, agrupados por edad y sexo, se obtuvo de la pagina web del INE (http://www.ine.es), a partir de las estimaciones intercensales de los años objeto de estudio para cada comunidad autónoma.

Las variables se estudiaron agrupadas por períodos de tres años, excepto para el primer período que sería de cuatro años: 1987-1990,1991-1993, 1994-1996y 1997-1999.

Análisis de datos

Se llevó a cabo la construcción de indicadores básicos de mortalidad por comunidadautónomayaño: tasas específicas por edad y sexo, tasas ajustadas por el método directo por territorio (utilizando como población estándar la de España) y por período (utilizando como población estándar el período 1987-1990) y riesgos relativos de muerte, calculados como co-

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http://www.ine.es

Publicaciones

Comunidad autónoma

Castilla-La Mancha

Cataluña

Comunidad Valenciana

Extremadura

Galicia

Comunidad de Madrid

Período

94-96

97-99

87-90

91-93

94-96

97-99

87-90

91-93

94-96

97-99

87-90

91-93

Í4-96

97-99

87-90

91-93

94-96

97-99

87-90

91-93

94-96

97-99

87-90

91-93

94-96

97-99

Sexo

Hombre Muier

Hombre Mujer

Hombre Mujer

Hombre Mujer

Hombre Mujer

Hombre Mujer

Hombre Mujer

Hombre Mujer

Hombre Muier

Hombre Mujer

Hombre Mujer

Hombre Mujer

Hombre Mujer

Hombre Muier

Hombre Mujer-

Hombre Mujer

Hombre Muj ei

Hombre Mujer

Hombre Mujer

Hombre Mujer

Hombre Mujer

Hombre Muj er

Hombre Mujer-

Hombre Mujer

Hombre Mujer

Hombre Mujer

T. ajustada por territorio

3,76 5,17 3,52 6,01 5,43 7,78 2,43 8,43 4, Í8 8,42 5,11 10,15 3,00 6,74 3,05 6,12 3,73 7,50 3,61 6,52 4.02 6,93 5,40 13,64 5,11 11,63 8,01 16,55 4,21 6,53 3,22 4,61 2,64 6,60 4,77 11,19 4,35 5,88 4.59 10,36 3,51 8,04 11,48 14,42 0.50 2.51 1.46 3,54 2,38 4,58 4,40 5,61

T. ajustada por período

4,12 5.10 5.73 5,67 5.93

r. re 2,63 8,04 4,60 7,7? 5,26 9,08 2,97 6,74 2,95 5,81 3,60 6,86 3,43 5,85 3,79 6.5 i 4,99 12,18 4,74 10,07 7,37 13,72 4,30 6,78 3.49 4,54 2,88 6,60 4,63 10,35 4,62 6,14 4,78 1 0,49 3,58 8,00 11,59 13,86 0,47 2,52 1,36 3,37 2,19 4,25 3,94 5,07

RR respecto al primer periodo

1,31 0.86 1,19 0,96 1,00 1,00 0,44 1,04 0,78 1,00 0,89 1.17 1,00 1,00 0,99 0,86 1,21 i.02 1.15 0,87 1,00

: ,oo 1,32 1,87 1.25 1,55 1,94 2,11 1,00 i.00 0,81 0,67 0,67 0,96 1,08 1,53 1,00 1,00 1,03 1,71 0,78 1,30 2.51 2,26 1,00 1,00 2,87 1,34 4,62 1,69 8,33 2,02

ICa l95% áii-l mv^o rek-.tivo

0.95-1.67 0.68-1.04 0,86-1,52 0,78-1.14 0,62-1,38 0,71-1,29 0,24-0,65 0,79-1,28 0,61-1,04 0,77-1,22 0,62-1,15 0,94-1,40 0,69-1,31 0,83-1,17 0,74-1,25 0,73-0,99 0,94-1,48 0,89-1,15 0,90-1.40 0.76-0,99 0,65-1,35 0,77-1,23 0,99-1,64 1,62-2,1? 0,94-1,66 1,33-1,76 1,53-2,31 1,86-2,35 0,41-1,59 0,61-1,39 0,36-1,26 0,41-0,93 0,27-1,08 0,65-1,27 0,62-1,54 1,16-1.89 0,65-1,35 0,76-1,25 0,76-1,32 1,46-1,97 0,54-1,02 1,08-1,52 2,09-2,92 1,98-2,54 0,02-1,98 0,66-1,34 1,544,21 1,03-1,65 3,02-6,23 1,36-2,02

6,31-10,35 1,68-2,36

(Sigue)

GEROKOMOS 2003; 14 (4): 212-226

- 5 5 -



Publicaciones

\4rdú j - , Ndwco, A., Gsucia, ' ANÁLISIS Y EVOLUCIÓN DE LA MORTALIDAD

POR UPP EN ESPAÑA.

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Castilla-La Marcha

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Castilla-La Mancha

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País Vasco La Rioii

Csulayf.íi i i lk

geográfica de las defunciones según sexo, respectivamente, representadas por las tasas ajustadas, tomando como estándar la población española. Los gráficos que aparecen en las Figuras 1 y 2 muestran la posición relativa que ocupa cada comunidad en cada período, de modo que la primera posición corresponde a la menor tasa ajustada de mortalidad del período y la ultima a la mayor. Así podemos comparar si en los distintos períodos se mantiene en esa posición relativa frente a las otras comunidades o por el contrario mejora o empeora.

La Figura 3 muestra la evolución de las tasas ajustadas por el primer período, según comunidad autóno-may sexo. La Figura 4 representa la evolución del riesgo relativo por comunidades autónomas y sexo,

DISCUSIÓN

El conocimiento de la epidemiología de las UPP es una herramienta básica para el diseño de políticas sanitarias oiientadas al abordaje de este problema, que ha sido considerado, tradicional-mente, como algo inevitable y asociado a la inmovilidad o a encontrarse postrado en una cama o en una silla de ruedas.

Este trabajo viene a complementar los estudios epidemiológicos sobre las UPP y p one de manifiesto que es un problema que afecta en su mayoría a personas de edad avanzada y que la probabilidad de que una persona muera como consecuencia de una UPP aumenta con la edad. También se pone de manifiesto que es un problema que afecta en rna-

Fig. 1. Distr ibución geográfica de las tasas

ajustadas (población estándar, España) pee

comunidades autónomas y posición relati

va según período. Hombres.

222

GEROKOMOS 2003. 14 (4): 212-226

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Publicaciones

U r d ú J ; Nolsco, A , Gaici3, ANÁLISIS Y EVOLUCIÓN DE LA MORTALIDAD

POR UPP EN ESPAÑA

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Andalucía

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224

Fjg. o. Evolución de las tesas ajustadas (población estándar pr'irner período).

en la posición relativa frente a las otras comunidades.

El caso contrario a los mencionados está representado por el País Vasco que parte de las posiciones más desfavorables tanto en evolución temporal como en posición relativa

frente a las demás comunidades. Es la única comunidad autónoma en la que se refleja una clara tendencia a la bajada de las tasas de mortalidad.

No obstante, y a pesar de los resultados que se mencionan, debemos tener en cuenta los posibles sesgos y li

mitaciones del estudio que pueden hacer variar las interpretaciones y posibles hipótesis para futuras investigaciones:

- La información ha sido obtenida del Boletín Estadístico de Defunción (BED) a través del INE,

CEROKOMOS 2003; 14 (4): 212-226

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Fig, 4. Riesgo relativo respecto al pr imer período

por tanto debernos tener en cuenta los posibles errores que se desprendan de esta fuente de información.

- ¿Las diferencias entre comunidades autónomas y entre periodos se deben a que los médicos registran más

este tipo de causa de muerte y no otra? ¿Registran más unos médicos que otros esta causa de muerte? ¿Hay indicadores de calidad que contemplen las UPP en los planes y políticas de cada comunidad autónoma, y que por tanto, influyen en el resultado final?

' Son preguntas que no pueden ser contestadas con este trabajo, aún así, la hipótesis de los autores es que las UPP están registradas como causa básica de muerte a la baja y posiblemente aparezca un mayor número de ellas como causa mencionada y/o

GEROKOMOS 2003. 14 (4): 212-226

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Publicaciones

\ferdúJ.,Nc4asco, A., Gaicia, C ANÁLISIS Y EVOLUCIÓN DE LA MORTALIDAD

POR UPP EN ESPAÑA

complementaria a la muerte de un individuo.

Para terminar, y tomando de nuevo una frase de la introducción de este trabajo, las UPP, con los medios humanos y materiales disponibles, pueden ser evitadas en un 95%. ¿Quiere decir esto que todas las muertes descritas en este trabajo, o al menos el 95% de ellas, se podrían haber evitado por esta causa de muerte? Queda más o menos claro que si los grupos de población afectados ma-

'yoritariamente por este tipo de lesiones (que incluye a las personas mayores y a aquellas que se encuentran encamadas o en silla de ruedas de manera crónica) hubieran tenido los medios de prevención y tratamiento adecuados no habrían legado a desarrollar una UPE El concepto de mortalidad evitable apare

ce en 1976 con Rutstein (18); él y sus colaboradores propusieron una serie de causas de morbilidad, incapacidad y muerte para las que si durante el proceso asistencial se hubiesen realizado todas las actividades de una manera correcta se hubiese evitado la enfermedad, la incapacidad o la muerte prematura. La hipótesis en que se basa la mortalidad evitable considera a la atención médica en un sentido amplio, que incluye desde los conocimientos médicos, los recursos sanitarios públicos y privados, hasta la colaboración de los propios individuos en el cuidado de su salud y la calidad como el resultado de la atención médica sobre el individuo y la población que se mediría en niveles de salud tanto individuales como colectivos. A partir de esta propuesta se han llevado

a cabo estudios de las tendencias de la mortalidad evitable, utilizando ésta como un indicador de calidad de los servicios sanitarios (19). Por otro lado, se ha cuestionado este uso de la mortalidad evitable, entre otros, argumentando que el ooncepto de evitable es difícil de establecer, como ha puesto de manifiesto la proliferación de listas publicadas, que incluyen o excluyen distintas causas según los criterios de los técnicos encargados de realizarlas. No obstante, nos preguntarnos si la mortalidad por UPP podría llegar a considerarse como una causa de mortalidad evitable, teniendo en cuenta que, tradicionalmente, este problema hasido considerado como un mal menor, pero que a la vista de los resultados podríamos considerarlo como "una epidemia bajo las sábanas".

226

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GEROKOMOS 2003, 14 (4): 212-226

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Publicaciones

4,2, Prevención

4.2.1. Úlceras por presión en los talones. Estudio comparativo entre el vendaje protector d

talones y un aposito hidrocelular con forma especial para los talones. Torra JE, Rueda J

Camañes G, Herrero E, Blanco J, Ballesta, J, Hernández E, Aneas J, Verdú J. Rev. Rol Enf.

2002; 25(5): 370-376

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Publicaciones

ación

Resumen Introducción. Los talones, ¡unto a ta zona sacra, son una de las localizaciones más frecuentes de Úlceras por Presión (UPP) en España. Cualquier medida de prevención de UPP en talones tendría que ir orientada hacía dos grandes objetivos: el alivio efectivo de presión y su compatibilidad con el cuidado focaf y la inspección de la piel para la detección precoz de lesiones al menos una vez al día. Pacientes, material y métodos. Se planteó un estudio comparativo multicentrico, abierto, etiquetado y controlado en el que los pacientes fueron asignados a dos grupos de intervención: uno con las medidas habituales de prevención de UPP y vendaje de protección en los talones, y otro con las mismas medidas utilizando un aposito hidrocelular especial para la protección de talones (Allevyn Heel ). Los pacientes fueron incluidos en el estudio durante un periodo de ocho semanas. La variable de respuesta para determinar la efectividad de las medidas de prevención en estudio fue la aparición de UPP. Resultados. Inicialmente se incluyeron 130 pacientes en el estudio, 65 en cada uno de los grupos de tratamiento. En el grupo de vendaje culminaron el estudio 60 pacientes, mientras que en el grupo aposito fueron 61. La incidencia de UPP en los talones en el grupo de vendaje protector fue de un 44% (22 sobre 50) mientras que en el grupo de aposito alcanzó el 3,3% (2 sobre 61 pacientes) con un valor de ji cuadrado de p < 0,001. La estimación de riesgo para desarrollar UPP en relación nos aportó unos valores de riesgo relativo de 13,42 (IC 95%: 3,31-54,3) en el grupo de vendaje protector frente al grupo de aposito. Discusión. Los resultados del estudio nos permiten dar como buena la hipótesis alternativa de que existen diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos de intervención a favor del grupo Allevyn Heel frente al grupo que utilizaba el vendaje protector para prevenir UPP. La utilización de este aposito, aunque a priori es mas cara que el vendaje protector (en cuanto a coste unitario de material) ha demostrado ser más efectiva en prevención de UPP, y más barata que el vendaje protector, si tenemos en cuenta la combinación de las variables tiempo de utilización, de aplicación y retirada.

PRESSURE SORES ON HEELS. COMPARATIVE STUDY BETWEEN A PROTECTIVE HEEL BANDAGE AND A HYDROCELLULAR DRESSING HAVING A SPECIAL FORM FOR HEELS

Summary Introduction: The heels, together with the sacra atea, are one of tbe most frequent spots where pressure sores appear here in Spain. Any preventivo measure against pressure sores on heels needs be oriented towards two main objectives: effective relie f of pressure and its compatibility with localizad care and skin ¡nspection in order to detect lesions early on at least once a day. Patients, materíals and methods: The authors planned a comparativo, multi-centered, open, fabeled and controlled study in which patients were assígned to two groups receiving these treatments: one received traditional preventive pressure sore treatment and a protective bandage on their heels while the other useda special Allevyn Heer^ hydrocellular dressing to protect their heels. The patients took part in this study over an eight week period. The response variable used to determine the effectiveness ofthe preventive measure in this study was th& appearance of pressure sores. Results: At the beginning, 130 patients were ¡ncluded in this study 65 in each one ofthe treatment groups. In the bandage group, 50 patients finished this study while 61 in the dressing group finished this study. The appearance of pressure sores in the protective bandage group occurred in 44% of the patients, 22 out of 50, while in the dressing group, the occurrence rate was 3.3%, 2 out of 61 patients with a valué of «¡fu squared p < 0.001. The risk factor to develop a pressure sore brought us a valué of relativo risk of 13.42 (IC 95%: 3.31-54.3} in the group wearing the protective bandage compared to the group wearing the dressing. Comments: The results of this study allnw us to accept as valid the altérnate hypothesis that there exist significan! statisticat differences between both treatment methods in favor of the Allevyn Heer^ dressing instead of the protective heel bandage. The use of this dressing, oven though it is more expensive a priori than the protective bandage, in terms of unit cost for the product, has proven to be more effective in preventing pressure sores, and cheaper than the protective bandage if we bear in mind these combination of variables: time of usage, application and removal.

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Publicaciones

4.2.2. Prevención de upp en talones. Impacto clínico y económico en una unidad de medicina

interna. Verdú J, López P, Fuentes G, Torra JE. Rev. Rol Enf. 2004, 27(9):620-624

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Publicaciones

INVESTIGACIÓN

Prevención de UPP en talones IMPACTO CLÍNICO Y ECONÓMICO EN UNA UNIDAD DE MEDICINA INTERNA

JOSÉ VERDÚ SOR1ANO: DUE BacheloF ¡n Nursing. Profesor titular de Escuela Universitaria. Departamento Ge Enfermerra Comunitaria, Medicina Preventiva y Salud Pública, e Historia de la Ciencia, Universitat d'Alacant PABtO tÚPEZ CASANOVA, GEMMA FUENTES PAGÉS: DUE Enfermeros 3SÍS-

tenciales. Unidad de Medicina Interna. Grupo de Mejora de Úlceras por Presión Hospital General i Univefsitari d'Elx JOAN-ENRIC TORRA I BOU: DUE. Responsable del Departamento Clrnlco División de Cuidado de Heridas (Advanced Wound Care), Smith&Nepriew España.

Introducción De acuerdo con los datos publicados en los estudios epidemiológicos más recientes en nuestro país, los talones, junto con la zona sacra y los trocánteres, son una de las localizaciones más frecuentes de úlceras por presión (upp). El estudio realizado por el Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP) en La Rioja, en el año 1998, detectó 124 lesiones en el talón de un total de 541, lo que supone un 23% (casi una cuarta parte) [1],

En el 2001, el Primer Estudio Nacional de Prevalencia de upp en España [2], reportó 423 lesiones de talón de un total de 1.739, de las que el esta -dio I supone un 20,91%, un 32,45% estadio II, un 34,9% estadio III y un 11,8% estadio IV. En la tabla 1 se presentan datos de este estudio segün nivel asistencial. En la tabla 2, los relativos al origen y la antigüedad de las upp presentes en talones de los pacientes hospitalarios incluidos en el mencionado estudio del GNEAUPP.

En el Hospital General Universitario de Elche (HGU d'Elx) (Alicante), los datos epidemiológicos sobre UPP a junio de 2002 indicaban una prevalencia del 9,83% (35 lesiones entre 356 pacientes ingresados el día del corte) y de las 35 upp, 14 (40%) se presentaban en talones.

Estos datos resaltan la importancia de las upp localizadas en los talones y la necesidad de insistir en las medidas de prevención como primer frente en el cuidado de nuestros pacientes. En este sentido, cualquier medida de prevención de upp en los talones tendría que ir orientada hacia tres grandes objetivos [3-6]: • Alivio general de la presión. • Alivio local de la presión y su compatibilidad con el cuidado local. • Inspección precoz de la piel de las zonas de riesgo al menos una vez al día.

A pesar de ello, sigue existiendo una cierta disparidad en cuanto a las medidas de prevención para la zona de los talones [3], Dada esta disparidad y en la línea de determinar medidas efectivas, en el 2003 Torra et al [3] realizaron, en el contexto de una línea de investigación acerca del efecto de alivio de la presión de la gama de apositos hidrocelulares Allevyn® [7, 8], un estudio comparativo de los vendajes protectores de talones (medida más utilizada y de la que no se había probado su efectividad) frente a un aposito especial con forma de talón (Allevyn Heel®) en

El 95% de las UPP se

prevenir pueden

Localizaciones más importantes de UPP según nivel asistencial en España (en porcentaje según el total de lesiones)

ATENCIÓN PRIMARIA HOSPITALES (N: 327)

Talón (27,74%) Sacro (26,7%) Trocánter (17,8%) Maléolo (5,48%) Pierna (3,56%) Pie, (3,11%)

Fueme: Torra JE, Rueda J. Soldeallia JJ, Martínez F„ Verdo. J. Presión en España Epidemiología ywariatates definilorias délas lesiones y pacíanlas Gsroiaomos. 2003,14(1):37-47

ATENCIÓN SOCIOSAMTARIA (N: 434) Sacro (32,02%) Talón (18,89%) Trocánter (15,89%) Glúteo (7,14%) Maléolo (16,77%) Isquion (4,14%)

Sacro (50,45%) Talón (19,26%) Trocánter (7,64%) Glúteo (4,58%) Maléolo (3,36%) Occipital, (3,36%)

J. Primer Estudio Nacional de Prevalencia de literas por

I, López Casanga f. Fuaota; Faoa; G.Tona lEouJE Pazaancion Oa UPPeoisionaa. Fía-a ROL. Eof 2)04: 27fQ):620-6M

6 0 Rea ROL Enf 2004; 27(9):S20

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Epidemiología, Prevención y tratamiento de las úlceras por presión. J. Verdú Sorlano

Resumen Los talones constituyen, en todos los niveles asis-tenciales, una de las localizaciones mas frecuentes de úlceras por presión (upp). Nos planteamos como objetivos de investigación determinar, en pacientes de riesgo de una Unidad de Medicina Interna, la incidencia de upp en los talones, tras la aplicación de un protocolo especifico de prevención que incluía la aplicación combinada de apositos hidrocelulares especiales con forma de talón (Allevyn Heel®), ácidos grasos hiperoxigenados (Mepentol®) y superficies especiales para el manejo de la presión (SEMP) y comparar los resultados con estudios previos semejantes. Se diseñó un estudio prospectivo, desde el 1-05-2002 hasta 30-06-2003, con una muestra de 100 pacientes sin upp incluidos según ingresaban en la unidad. Se estableció una incidencia acumulada de aparición de upp en los talones del 4%. lo que supone una tasa de incidencia de 2.06 upp en talón por 1.000 personas-día. A la vista de los resultados podemos afirmar que la aplicación del protocolo resulta, bajo un punto de vista clínico, tan efectiva como otras medidas utilizadas en estudios previos; si nos centramos en la dimensión de coste-beneficio el protocolo en estudio representa una opción con una excelente relación.

PREVENCIÓN DE UPP EN TALONES

Summary Los talones constituyen, en todos los niveles asis-tendales, una de las locallzaclones más frecuentes üe ulceras por presión (upp). Nos planteamos como objetivos de investigación determinar, en pacientes de riesgo de una Unidad de Medicina Interna, la Incidencia de upp en los talones, tras la aplicación de un protocolo especifico de prevención que incluía la aplicación combinada de apositos hidrocelulares especiales con forma de talón (Allevyn Heet®), ácidos grasos hiperoxigenados (Mepentol®) y superficies especiales para el mane

jo de la presión (SEMP) y comparar los resultados con estudios previos semejantes. Se diseno un estudio prospectivo, desde el 1-05-2002 hasta 30-06-2003, con una muestra de 100 pacientes sin upp Incluidos según ingresaban en la unidad. Se estableció una incidencia acumulada de aparición de upp en los talones del 4%, lo que supone una tasa de incidencia de 2,06 upp en talón por 1.000 personas-dta. A la vista de los resultados podemos afirmar que la aplicación del protocolo resulta, bajo un punto de vista clínico, tan efectiva como otras medidas utilizadas en estudios previos; si nos centramos en la dimensión de coste-beneficio el protocolo en estudio representa una opción con una excelente relación.

una muestra de pacientes que se encontraban en domicilio y/o en centros sociosanitarios. Este estudio determinó una incidencia del 44% en el grupo del vendaje protector de talones frente al 3,3% cuando se utilizó Allevyn Heel.

Otras medidas para la prevención de upp pueden ser el uso de ácidos grasos hiperoxigenados (AGH) [9-11] o la utilización de superficies especiales para el manejo de la presión (SEMP) [12, 13], además de los cambios postúlales. Pero, hoy en día, la aplicación de una única medida de prevención (como cambios postu rales, apositos especíales, vendajes protectores, etc.) no suele darse. Es común la utilización conjunta de diferentes intervenciones como puede ser el uso de AGH en combinación con apositos y/o de manera conjunta con SEMP.

Esto sucede al aplicar el protocolo de prevención de UPP en la Unidad de Medicina Interna (UMI) del Hospital General Universitario de Elche (HGU d'Elx) (Alicante) desarrollado por el Grupo de Mejora de Úlceras por Presión, pero desconocemos si la aplicación de un protocolo que incluye medidas combinadas resulta tan efectivo como los resultados de Torra et al [3] con el aposito especial de talones, o los de Segovia et al con Mepentol®, un producto de AGH con extractos de plantas medicinales [10].

Por ello, nos planteamos el presente estudio con los objetivos de: » Determinar la incidencia de UPP en los talones, en pacientes de riesgo, tras la aplicación de un protocolo de prevención que incluía la aplicación combinada de apositos hidrocelulares con forma de talón (Allevyn Heel*), un producto de ácidos grasos hiperoxigenados y extractos de plantas medicinales (Mepentol') y un parque de superficies especíales para el manejo de la presión (SEMP) (sistemas alternantes de aire de la gama Aerocare®).

• Comparar los resultados con los de los estudios previos mencionados. • Estimar el coste aproximado que supone aplicar un protocolo con las medidas preventivas mencionadas anteriormente.

Material y métodos Se planteó un estudio prospectivo, desde el 1-05-2002 hasta 30-06-2003, para determinar la incidencia de upp en los talones en un solo grupo de intervención.

Como criterio de inclusión en el estudio se tuvo en cuenta a todos aquellos pacientes que ingresaron en la unidad de medicina interna (UMI) del Hospital General Universitari d'Elx, sin upp en los talones y que presentaban riesgo de desarrollar upp según la Escala de Braden [14]. Para el tamaño muestral se determinó una muestra de 97 pacientes, aceptando un riesgo alfa de 0,05 para una precisión

ROL Septiembre 3004 61

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Publicaciones

INVESTIGACIÓN

Origen y antigüedad media de las UPP en talones de pacientes hospitalp'

Origen ele las lesiones (todas Origen ele las lesiones

en talones en hospital) Hospital: 68% Sociosanitana: 4,2% Domicilio: 27,6%

Antigüedad media UPP en talones de estadio I 14,1 ± 20,5 (DE) días IC 95% media: 7,5 : 20,8

(talones ulcerados en el hospital) Propio hospital: 81,25% Otro hospital: 18,76%

Origen de las lesiones (talones ulcerados en el propio hospital) En la misma unidad: 72,9% En otra unidad: 10,8% En urgencias: 6,7% En la UCI: 9,45%

Antigüedad media UPP en Antigüedad media UPP en talo-talones de estadio II nes de estadio III 24,9 ± 38,3 (DE) días 44,4 ± 42,5 (DE) días IC 95% media: 10,9; 37,5 IC 96% media: 31,3 ; 57,4

Antigüedad media UPP en talones de estadio IV 168,5 ± 289,1 (DE) días IC 95% media: 125; 362

Elaboración por los autores do dalos procedemos de la base de datos de Torra JE, Rueda J, Soidavllla JJ, Martínez F, Verdu J. Primer Estudio

Nacional de Prcvalerria de i'ir.eías por Presión en España. Epidemiología y variables: deíinitonas da las lesiones y pacientes GsroKomcs 2)03, 14(11:37-47.

de ± 10% en un contraste bilateral para una proporción de incidencia estimada, en la situación más desfavorable, del 50%.

Procedimiento empleado A aquellos pacientes que ingresaron en la UMI se les aplicó el protocolo de prevención de upp de la unidad. Este protocolo consistía en: * Valoración al ingreso del riesgo de desarrollar upp mediante la Escala de Braden [14]. • Determinación de medidas preventivas según riesgo y protocolo asociado, que incluía medidas de prevención en los talones (tablas 3 y 4).

Los pacientes incluidos en el estudio fueron seguidos hasta la aparición de upp en el talón o bien hasta el momento en el que fueron dados de alta en la unidad (por traslado, alta o exitus).

Se consideraron las siguientes variables de estudio: edad, sexo, puntuación en la escala de Braden, días totales en el estudio, número de cambios de aposito, días hasta revisión e incidencia de upp en talones y día de aparición de las lesiones.

Análisis de datos Se aplicó estadística descriptiva para todas las variables estudiadas y se calcularon sus intervalos de confianza al 05%. Para ello se utilizó el paquete estadístico SPSS 11.0

Resultados Durante el periodo del estudio se incluyeron 100 pacientes con una media de edad de 79,46 ± 11,90 años (IC95% = [77,10 - 81,82]), un rango que comprendía edades desde 26 hasta 96 años. El 57% eran

hombres y 43% mujeres. El riesgo medio de padecer upp según la Escala de Braden fue de 9,74 ± 1,68 (1C95% = [9,41 - 10,07]), con un mínimo de 6 y un máximo de 15 (96 presentaban riesgo elevado, 3 riesgo moderado y 1 paciente riesgo mínimo).

En cuanto al tiempo de estudio, en promedio, los pacientes permanecieron 15 ± 12 días (IC95% = [12,51 - 17,29]), con un mínimo de 2 días y un máximo de 62 (en términos de persona-tiempo corresponderían a 1.490 personas-día, 213 personas-semana o 50 personas-mes). De los 100 pacientes,

74 fueron dados de alta a su domicilio, 22 fallecieron y 4 fueron casos incidentes de upp en los talones.

Por tanto, se presentaron 4 casos incidentes de upp de estadio I en los talones de entre 100 pacientes, es decir, un paciente que ingrese en la UMI del HGU d'Elx con riesgo de desarrollar upp según la Escala de Braden tiene un 4% (IC95% = [0,28%-7,72%]) de probabilidad de desarrollar upp en los talones, que en términos de tasa de incidencia supone 2,06 upp en talón por 1.000 personas-día (18,78 por 1.000 personas-semana o 80,53 por 1.000 personas-mes).

Durante este tiempo a todos los pacientes incluidos en el estudio se les aplicaba: • Una SEMP (en función de la disponibilidad se empleaba uno u otro modelo). • Allevyn Heel® en ambos talones. En 80 pacientes no fue necesario reemplazar los apositos durante el tiempo de permanencia en el estudio, en 15 se cambiaron una vez y en 5 dos veces. • Mepentol® (dos aplicaciones/día): A 41 pacientes se les administró diariamente, a 46 cada 2 días, a 12 cada tres días y a 1 cada cuatro días.

En la tabla 5 se presentan las características individuales de los casos incidentes.

El coste de las medidas preventivas se estimó de la siguiente manera; para las SEMP, un total de 4.258 euros (5 sistemas Aerocare 500, 2 sistemas Aerocare 1010 y dos sistemas Aerocare 2010), que con una amortización a cinco años representan un coste total de 71 euros mensuales. En el caso del Mepentol, se estimó el coste de un frasco de 20 mi en 7,74 euros y el coste de Allevyn Heel fue de 6 euros. El coste total de material durante los trece

6 2 Rej ROL Ení 21X14, 27(9]:Í22

- 7 5 -




meses de realización del estudio, aplicado en 100 pacientes (1.490 pacientes-día), fue de: • 13 meses de utilización del parque de SEMP: 923 euros. • 250 apositos Allevyn Heel: 1.500 euros. • 1.500 pacientes-día por dos aplicaciones/día supone 3.000 aplicaciones (22 frascos de Mepentol): 170,28 euros.

Lo que representa un total de 2.593,28 euros, es decir, 26 euros por paciente o 1,74 euros por paciente y día.

Discusión A la vista de los resultados la aplicación del protocolo de la UMI del HGU d'Elx resulta tan efectiva como otras medidas utilizadas en estudios previos.

En el estudio de Torra et al [3] Allevyn Heel® se combinó con cambios posturales y obtuvo una incidencia de 3,3%. En el de Segovia et al [10] el uso de AGH iba incluido en el protocolo de la unidad y reportó una incidencia general (no de lesiones de talón) del 1%. En el presente estudio hemos determinado una incidencia del 4%. En todos los casos mencionados encontramos valores inferióles al 5% que podrían hacer valer una frase «clásica» en el cuidado de las upp: «el 95% de las upp se pueden prevenir».

Cabe resaltar que los pacientes incluidos en el estudio presentaban, en su mayoría, puntuaciones compatibles con elevado riesgo de desarrollar upp y un promedio de edad bastante elevado, con lo

que además de evitar la aparición de upp se ha potenciado su bienestar y su calidad de vida. Como dato, a resaltar en este sentido, 22 de los 100 pacientes del estudio fallecieron sin desarrollar una upp (no sólo en los talones sino en ninguna otra localización).

Otro dato interesante que se desprende del análisis de los cuatro casos incidentes, y que puede indicar una futura línea de investigación, es que cuando aparecen upp, a pesar de las medidas adoptadas, éstas lo hacen en las dos primeras semanas (en nuestro caso entre el tercer y el décimo día). En este sen tido Schoonhoven et al [15] encontraron que la mayoría de upp de su estudio se desarrollaban en las primeras cuatro semanas.

En relación con el parque de superficies especiales (SEMP) disponibles cuando se realizó el estudio, aunque las especificaciones de algunas de ellas no se correspondan con los requerimientos teóricos de una unidad de medicina interna, los resultados obtenidos nos orientan acerca de la importancia de la utilización de este tipo de recursos frente a los colchones tradicionales.

Por lo que hace referencia a la dimensión económica, el coste de tratar upp es caro. Posnett et al [16 18] determinaron que anualmente supone el 5,2% del gasto sanitario total en España (unos 1.687 millones de euros), que en el caso de las upp de esta dio I se traduce en 178,9 millones de euros. Si comparamos los resultados de coste del presente estudio frente a los costes de tratamiento, según Posnett et al [16-18], el coste previsto para tratar una upp de estadio I supone: 43 euros por día frente a 1,74

adro de intervenciones de prevención de upp según determinación de riesgo medíante la Escala de Braden

PUNTUACIÓN DE RIESGO ESCALA BRADEN 16-18

Ácidos grasos hiperoxigenados con extractas de plantas medicinales

PUNTUACIÓN DE RIESGO ESCALA BRADEN 13-15 ESCALA BRADEN <12

C; 12 n.

Ácidos grasos hiperoxigenados con Ácidos grasos hiperoxigenados con extractos de plantas medicinales extractos de plantas medicinales

Colchoneta aire alternante o sistemas estáticos

HidroceliJlar talón no adhesivo si procede

4 h. máximo t cojrn estático

C / 2 4 h .

C / tu rno

Colchón aire alternante celdas grandes

Hidrocelular talón no adhesivo

4 h. máximo + cojín estatico/alter-nante

C/toma perfil nutrieionai Suplementos nutrición

C / 4 h 9-13-17-21-1-5 Rotatorio

Colchón aire alternante alta prestación o celdas grandes

Hidrocelular talón no adhesivo

2 fi máximo + cojrn alternante

c / toma perfil nutricional Suplementos nutrición

C / 4 h . 9-13-17-21-1-5 Rotatorio

ROL Septiembre 2004 63

- 7 6 -



Publicaciones

INVESTIGACIÓN

Descripción de las medidas especificas de prevenci*1

ÁCIDOS GRASOS HIPEROX1GENADOS

Mepentol (Baña Geue)

Mepentof un compuesto de ácidos grasos hiperoxigensdos: * ácido linofeico ' acido gamma linoienico * acido oleico * acido palmrtico * acido esteárico * acido palmitoleico * acido araquidonico * acido eicosenoico

con extractos de: * Equisetum Arvense * Hyperieum Perforatum.

Se aplica de manera tópica, sin efectuar masaje en las zonas de riesgo para desarrollo de upp.

También esta indicado para la reversión de upp de estadio I.

APOSITO HIDROCELULAR CON FORMA ESPECIAL PARA LOS TALONES Allevyn Hoel (Smith&Hephew)

Atlevyn Hee! es un aposito hidrocelular no adhesivo con una forma especial para su colocación en los talones

SUPERFICIES ESPECIALES PARA EL MANEJO DE LA PRESIÓN

Gama Aeroeare

Sobrecolchon Aeroeare 50C (Talexco): Sobrecolchon alternante de aire en forma de burbujas de 6,5 cm de aitura. Esta indicado para la prevención de UPP en pacientes domiciliarios.

De acuerdo con la bibliografía presenta capacidad de alivio de la presión

Sobrecolchon Aeroeare 1010 Esta indicado para la prevención y el (Sm¡th&Nephew)(*) tratamiento de úlceras por presión Sobrecolchon alternante de celdas en ios talones. de aire (16 celdas independientes de

15 cm de altura). Indicado para la prevención de upp en pacientes de bajo a medio riesgo y el tratamiento de upp de estadios I y II.

Colchón de reemplazo Aeroeare 2010(Smith &Nephew)(*) Colchón alternante de celdas de aire (16 celdas independientes de 15 cm de altura encima de una base de espuma especial). Indicado para la prevención de upp en pacientes de medio a alto riesgo y el tratamiento de upp de estadios I, ll y in

(*) El estudio se realizo con dos versiones anteriores d¿ moi tniüma. (Atrocarc 1000 y Aeroeare 2000)

Características individuales de los casos incidentes Caso incidente 1

Caso incidente 2

Caso incidente s

Caso incidente 4

• Mujer de 95 anos, con un Braden inicial de 7, • incidente al 3er dra. • Mujer de 74 anos, con un Braden inicial de 8, • Incidente el 6o dra • Hombre de 80 anos, con un Braden inicial de 9. • incidente el 9o dra - Mujer de 92 anos, con un Braden inicial de 9. ; • incidente ai 10° dra f

euros ele aplicación del protocolo por paciente y día y 211 euros por episodio frente a 26 euros por paciente al que se le ha aplicado el protocolo. Así, los resultados de nuestro estudio demuestran que las medidas preventivas utilizadas presentan una excelente relación coste/eficiencia, perfectamente asumibles por cualquier institución asistencial, más teniendo en cuenta los costes estimados para los procesos de upp.

A raíz del presente estudio se puso en marcha en el Hospital d'Elx un proceso de dotación de SEMP y la adquisición de los productos utilizados en el presente estudio que permitiese cumplir con los enunciados de las directrices generales de prevención de upp del Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP) [5].

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64 Rev ROL Enf 2004; 27¡9):624

ff



http://ris.com/gneai45p2003/posnnett.pdf

Publicaciones

4.2.3. The effectiveness of a hyper-oxygenated fatty acid compound in preventing pressure

ulcers. Torra JE, Segovia T, Verdú J, Nolasco A, Rueda J, Arboix M. Journal of Wound Care

2005; 14(3):117-121

- 7 9 -



Publicaciones

I

researchl

The ef fectiveness of a hyper-oxygenated fatty acid compound in preventing pressure ulcers

• Objective: To compare the effects of Mepentol, a hyperoxygenated fatty acid preparation, with a placebo treatment in preventing the development of pressure ulcers. i Method:The research study consisted of a multicentre double-blind randomised clinical trial.The incidence of pressure ulcers, relative risk (RR.),preventable fraction and number necsssary to treat (NNT) were calculated. In addition,K.aplan-Me¡er survival curves.with log-rank test,and Cox's proportional hazards regression model were used to compare both groups. •-- Results: A total of 331 patients completed the study: 167 in the control group and 164 in the study group. Pressure-ulcer incidence duringthe study was 7.32% in the intervention group versus 17.37% in the placebo group (p0.006).These results show that for each 10 patients treated with Mepentol one pressure uker was prevented (NNT = 9.95). Survival curves and the regression model showed a significant statistical difference for both groups (p^O.OO l).The average cost of Mepentol duringthe study was €7.74.

* Conclusión: Mepentol isan effective measure for pressure ulcer prevention.lt was more effective than a greasy placebo product.and wasfound to be cost-effective. • Declararon of interest: This study was sponsored by Laboratorios Bama-Geve SA, Barcelona, Spain.

pressure u lcers ; skin care; p reven t i va t r e a t m e n t

he use o£ compounds containing essential oils has been found to have beneficial effects in wound care.1 In particular, it has been shown that application of hyper-oxygenated fatty acids — essential

fatty acids that have undergone hyperoxygenation — helps to prevent the development of grade I pressure ulcers.2-4 Essential oils have the following beneficial properties: * They protect against pressure and ftiction * They provide optimal skin hydration • They reverse non-blanching erythema caused by anoxia.

Essential fatty acids increase the cohesiveness of cells in the stmtum comeum and prevent trans-cutaneous water loss and skin decamation (hyper-prolifetative skin growth),

They are also precursors to prostaglandins, or ara-chidonic acids, which are absorbed through the skin.510 Prostaglandins heíp regúlate cell división and epidennis differentiation.

Excess oxygen free radicáis damage endothelium tissue. Incompleteeliminationof these moleculesat the start of reperfusionwillresult ina concentration of hydrogen peroxide in tissue that has been sub-jected to pressure.11

Hyperoxygenation of essential fatty acids facilitares anti-radical activity in the oxidative stress processof cells in reactive hyperaemia.

JUUKNAL UY WUUNU LAKt VUL í 4, NU i, MAKCH 10ÜS

Mepentol (Laboratorios Bama-GeveSA, Barcelona, Spain) is a hyperoxygenated fatty acids compound consisting of: * Oleic acid * Palmitic acid * Stearic acid * Palmitoleic acid * Linoleic acid * Gamma linoleic acid * Amchidonic acid » Eicosenoic acid, which contains extractsof Equise-tumarvense and Hyperictim perforatiwi.12

Mepentol infiuences the renewal of keratino-cytes13 and microcirculation.14 It can also prevent the development of pressure ulcers and facilitate the healing of grade 1 pressure ulcers.3

Jude et al.15 suggested that hyperoxygenated fatty acids increase the concentration of inflammatory mediators such as nitric oxide and prostaglandins.

Combined with the effect of mediators on the stratum corneum and increased keratinocyte renewal, this appears to counteract the impact of long-term pressure and ftiction forces. This can be observed in both the dermis and the subcutaneous tissue.

This multicentre double-blind randomised clinical study set out to compare the effects of Mepentol with a placebo treatment in preventing the development of pressure ulcers.

J-E.Tonui Bou, RN, Dip Nursing, previously Managen Interdisdplinary Chronic Wounds Unit Consora Sa rutan de Terrassa, Barcelona; cu rrently Clinjcal and Education Manage!-Advanced Wound Care División, Srnith & Nephew, Spain; T, Segovla Gómez, RN, Chief Nurse. Internal Medicine Unit, Puerta de Hierro Un iversity Hospital, Madrid, Spain; J.Verdú Suriano,1 B¡\|, Lecturer, A, Nolasco Bonmatí.1

PhD, Professor; J. Rueda López,1 RN, Comrnunity Nurse; M.Arboix i Perejamo,5

Dip Nursing, Clinical Nuree, Intensive Care Unit, Santa Creu i Sari Pau Hospital, Barcelona; I Departrnents of Communlty Nursing Preventiva Medicine, Public Health and History of Science, Universicy cf Alicante, Alicante, Spain; (Co;}tin;¡(id o.'e.-ií'ú})

-81 -



http://prevention.lt

Epidemiología, Prevención y tratamiento de las úlceras por presión, J. Verdú Soriano

research

2 CAP Terrassa Nord and ínterdiidplimry Chronic Wounds Unit, Conscrci Sanitari de Térras sa, Térras sa, Barcelona, Sp in. Einail; jetorrabciüiri! hotmail.com

Method The following inclusión criteria were applied: * Patients had to be at médium, high or very high riskof developing pressure ulcers" » Patients had to be able to particípate foran evalu-ation period of 30 days * Patients or their carers needed to provide written consent to take part.

Patients were excluded if they: * Were terminally ill or receiving chemothempy * Had more than three pressure ulcers * Were allergic to hyperoxygenated fatty acids or topical fatty producís * Had peripheral vascular disease.

The sample size was determined according to the incidence of pressure ulcers in the control group (35%) reported in a previous paper.17

Accepting an alpha risk of 0.05 and a beta risk of 0.20 in a bilateral contrast to detecta difference that was eqtial to or greater than 15% between the two groups, 188 patients wouíd be needed ineachgroup. A monitoring loss rate of 10% was estimated.

The placebo was a compound consisting of triiso-stearin (99.4%) and perfume (0.6%), and was spe-cially manufactured for the study by Laboratorios Bama-Geve SA. Triisosterarin is greasy substance

B o x i . Investigators and

Investí gators

part ic ipat ing centres

Centre

Joan-EnncTorrai Bou Justo Rueda López

Fernando Martínez Cuervo

Elvira Hernández

Luis Miguel Novillos Briceño

Carme Rossell

Isabel Majoral

Maríajesús Salvador Moran

Ana Orbegozo

Marta Ferrer

jesús Aneas

Pablo López Casanova Eduardo Ramírez Gómez

Merce Cornelias Carmen Santos

Montserrat Arboixi Perejamo, CAP Terrassa Nord, Barcelona

Residencia mixta de la tercera edad Gijón, ERA, Asturias

Residencia los Piobles (Moriera) Cantabria

Residencia de personas mayores Manoteras, Madrid

Fundado Sanitaria Sant Josep (Igualada) Barcelona

Fundado Sant Hospital (La Seu d'Urgell) Lleida

Residencia Talía (Aravac! a) Madrid

Fundadón Matía, San Sebastian

Hospital de la Sta. Creu (Vic), Barcelona

Residencia MossenHoms (Terrassa) Barcelona

Residencia de la Tercera Edad (Elche), Alicante

Carmen Santos, Clínica Barceloneta, Barcelona

Eulalia González Residencia Torres Falguera (Terrassa), Barcelona

with no known therapeutic effect. The placebo, therefore, had the same appearance

and fragrance as Mepentol. Patients were randomised to the intervention

(Mepentol) group or the control group using a randomised code in a closed envelope.

The two treatments carne in the same packag'mg, which could oníy be distinguished by the sample codes. Only the study coordinator had access to the packaging codes, so neither the investigators ñor the patients knew which group a patient had been allocated to.

All 13 participating centres used the same pressure ulcer prevention protocol. This was applied to both study groups.

The intervention product or placebo was applied twice daily to at least three áreas of the body: • Sacrum • Trochante! < Heels.

The following patient variables were considered: - Demographic data • Risk assessment • Time a patient spent during the day in a recurrí-bent/semi-recumbent position and seated in a chair < Frequency of repositioning • Pressure-relieving surfaces used • Use of barrier products to protect skin from the effects of incontinence (relevant to the develop-ment of sacraí ulcers only) i Systolic and diastolic pressures (generally meas-ured twice a day using a sphygmomanometer in accordance with guidelines of the participating centres) » Vasosuppressor drug treatment • Anti-inflarnmatory drugs = Presence of diabetes.

The Ethical Committee for Clinical Investigations at the Consorci Sanitari de Terrassa approved the study, which took place between Aprií 1 2003 and November 15 2003,

Analysis

The recorded variables were subjected to a series of síatistical analyses: • A descriptive analysis to establish baseline levéis and the incidence of pressure ulcers • An inference analysis to compare study groups at the initial stage — the Student's t-test was used for quantitative variables (to analyse means) and the Chi-square test [y2] was used for quantitative variables (to analyse proportions) • Relative risk (RR), predictable fraction (PF) and the number needed for treatment (NNT) estimates • A Chi-square test to determine differences in the incidence of pressure ulcers between the groups • Survival analyses, applied using the Kaplan-Meier (log-rank) test and the Cox proportional hazards

J Ü U H N A I . Uh VYUUIMU L A K b VUL 14, N O í, NAKCH lüüb

- 8 2 -



http://hotmail.com

Publicaciones

research 1

Fig I. Incídence of pressure ulcers that developed during the study

Table I. Basetine data (qualitative variables)*

• Pressure ulcer developed No pressure ulcers

K

« ' £

70

MI

Sil

41

30

20

p<0.006

Mepentol Placebo

Type of t rea tment

model, to study the effects of treatment over an extended period and the effect on other variables • To check the proportionaí hazards hypothesis, we introduced an interaction term into the model. This measures the amount of time taken for a pressure ulcer to develop following application of the inter-vention treatment. The Cox proportionaí hazards model assumes that a risk is constant over time. The interaction term tested this assumption.

The Department of Community Nursing, Preven-tive Medicine, Public Health and History of Science of Alicante, Spain, designed the statistical analysis. SRSS 11.0 software wasused to evalúate the results.

Resutts In total, 380 patients were enrolled into the study, 331 of whom completed the study — 167 in the control group and 164 in the intervention group.

Forty-nine patients withdrew from the study: • Two died • Seven were transferred to other units or were dis-charged • Two suffered a general deterioration in condition • Thirty-eight patients did not complete the ques-tionnaire, or staff caring for them did not follow the study protocol.

Tables 1 and 2 outline baseline descriptive and compara tive data.

The incidence of new pressure ulcers that developed during the study period was 7.32% (12 out of 164) for the intervention group and 17.37% (29 out of 167) for the control group (p-sO.006) (Fig 1).

Variables

Sex

Pressure ulcers st Inclusión

Uses spedaí support surface to manage pressure

Uses local managernent pressure system

Use of barrler producís

Admlnlstration oT vasosupf re:: jr dnjg:

Admlnlstration of anti-infiammatory drugs

Male Ferrale

Yes No

Yes No

Yes No

Yes No

Yes No

Yes No

Placeb

No.

47 120

36 131

88 76

89 7n

97 67

17 143

15 149

o group

(%) (28.:) (71.9)

(21.6) (78.4)

(52.7) (45.5)

(53.3) (45.5)

(58.1) (40.1)

(10.2) (85.6)

(9.0) (89.2)

Mepentol group

No,

41 123

40 124

87 76

97 65

99 63

22 139

f 144

(%) (25.0) (75.0)

(24.4) (75.6)

(53.0) (46.3)

(59.1) (39.6)

(60.4) (38.4)

(13.4) (84.8)

(1 1.0) (87.8)

Diabetes

'Data are misSTig for some patients. M variables had a r-on-signficant statistical díference

Yes No

35 131

(21.0) (78.4)

27 133

(16.5) (81.1)

Table 2. Baseline data (quantitative variables)

Variables Placebo group Mepentol group

Age*

Hours spent lying down/ serra-recumbent

Hours sitting*

Frequency(in hours) of postura! changes*

Frequercy (in hours) of postural night changes*

Systolic arterial pressure'*

Diastolicarterla! pressure

No. of active pressure ulcers

Mean ± S D

83.64 ± 7.37

15.27 + 3.58

8.59+3 54

2.55 + 0 94

3.34 ± 1.5

123.57+ 18.66

68.01 ± 10.23

0.91 ± 1 01

Mean + SD

84.18 + 9.74

1 5.30 + 3.85

8.60+3.81

2.44+0.81

3.46 ± 1.46

126.09+ 16.01

69.37 ± 11.78

0.76+ 1.00

Total score onBraden scale* 12.35 ±2.63

* Non-significant statistlcal dtff-srence

This gave a relative risk of 0.42 (IC9S% = 0.22-0.80) and a preventable fraction of 58%. In other words, the analysis showed that patients treated with

JÜUKNAL Uh VYUUNU LAttb VUL "•JÍJ J, MAKC

- 8 3 -




I nesearch

Fig 2. Kaplan-Meler survival curves

i Intervention Placebo

•7 t 0.95 -z¡

•o 2 0.9 -

3 E 0.85 -

i 5 10 15 20 25 30 35 4Q

Time untl l pr&ssure ulcer developed (days)

Mepentol had a 58% lower risk of developíng pressure ulcers ihan patients given the placebo, thus indicating that one ulcer per 10 patients was pre-vented in the Mepentol group (NNT=9.95).

Comparison of the Kaplan-Meiet survival curves with the log-rank test was statistically significant (p=0.0054) (Fig 2). The curves were different, show-ing that patients given Mepentol were less likely to develop pressureulcersforany time period, particu-larly after day 20.

Accumulated incidences of pressure ulcers at days 10, 20 and 30 are Usted in Table 3.

The Cox's proportional hazards regression model found that the following variables were significant: * Gender * Frequency of night-time patient repositoning * Use of barrier producís.

The relative risk of treatment did not alter after adjusting for the above variables (Table 4).

Regarding the use of the internetion term, inter-pretation of the model parameters found that the risk of pressure ulceration was not cohstant over time — that is, use of Mepentol reduced the íevel of risk over time (Table 5). This result was statistically significant. The relative risk reported in Table 4 is the average relative risk over the length of the study period.

Dlscusslon and conclusión Study design is crucial in enabling researchers to collect evidence rooted in cíinical practice and to provide quaíity scienüfic data that can be ana-lysed and classified.1620

This study used a cíinical randomised double-blind design and involved two large patient groups, which generated high-quality evidence in an área where there is a dearth of it.21

The randomisation process resulted in the distri-

Table 3.Accumulated incidence of pressure ulcers at different times during the study

Piacebo

Day 10

No. (%)

f, (3.5956)

Day 20

No. (•/.)

24(14.3796)

Day 30

No. (X)

29(17.37%)

Mepentol 2(1.22%) 9(5.49%) 12(7.32%)

Tab le 4 . R e l a t i v e r i sk o f M e p e n t o l versus

t h e p l acebo

Simple model: treatment (Mepentol versus placebo)

Multivariate model: treatment (Mepentol versus placebo)

Sex (témale versus male)

Barrier prciduct (no appllcatlon versus appllcatlon)

RR

0.42

0.45

2.47

3.68

p-value

0.013

0.023

0.042

sO.001

C I 9 5 K ( R R )

0.21-0.83

0.23-0.90

1.03-5.93

1.88-7.17

Frequency of night repositioning 0.68 0.002 0.53-0.87

Tab le 5. C o x reg ress ion m o d e l o n r e l a t i v e

r i sk in t i m e

Coefficlent p-value

rc-Titm-snt xtime

butrón of similar variables and characteristics in both groups at baseline, The double-blind design prevented observer bias.

The results show that Mepentol was 58% more effective in preventing pressure ulcers than the placebo. We might have observed an even greater difference if we had compared outeomes of patients treated with Mepentol with those of untreated patients. However, this is ethically unacceptable as it would expose patients to an avoidable risk of pressure ulceration.

ínter pie tation of the survival curves (Fig 2) shows that patients treated with Mepentol presented high-er accumulated probabilities for not developing

JÜUKNAL Ül- WÜUNU LAKb

- 8 4 -



Publicaciones

research

pressure ulcets than those given placebo for any tune period. These differences ate more marked after about day 20 (Table 3 and Fig 2).

Asalready stated, the relative risk (RR=0.42) must be taken as an average as it varíesover the tieatment period. Therefore, the relative risk was the same in both groups at the start of the study, and progres-sively diminished in the treatment group but not in the control group.

In terms of epidemiology, relative risk is the risk that one group has against another (here, mepentol is 58% more effective than placebo). The results can be interpreted thus: • If the relative riskequals 1, thenthe treatment has not liad an effect (both groups are similar) • If the relative risk is greater than 1, then the treatment lias caused damage (that is, the placebo is better than treatment « If the relative risk is less than 1, then the treatment lias worked (the treatment is better than the placebo).

Our analysis of the survival curves and regression models shows that the relative risk varied over time. At the start of the study, it was 1, wheieas the trend over time was less than 1. This indicates that, if applied systematically, Mepentol can have a protec-tive effect on pressure zones as time passes.

In the multivariate model (Table 4), the statisti-cally significant variables (sex, barrier producís and/ or frequency of night-time patient repositioning) did not have a major effect on the relative risk — RR-0.42 in the simple model versus RR=0.45 in the multivariate model.

In spite of this, these data suggest that women are at greater risk than men of developing pressure ulcers (RR=2.47) and that failure to apply barrier producís mcreases the risk of developing pressure ulcere (RR=3.68).

Frequent repositioning at night is shown to help prevent pressure ulcers (RR=0.68).

This is supported by Verdu et al.,22 who studied trends for pressure-ulcer mortaíity in Spain for 13 years (1987-1999) and found that women liad a higher probability of dying than the men.

The average cost of Mepentol during the study period was €7.74, which is €9.3 a month or 30 cents a day (1.2 packages used per patient x €7.74 = 9.3, where€7.74 is the priceofone packageof Mepentol at the time of the study).

In the context of these results, we believe that Mepentol is a more effective treatment than other greasy produets for the preventionof pressure ulcers. This, in turn, indicates that it offers c linicians valué for money. •

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12 Bama-Geve Laboratorios Mepentol Dossier Científico Barcelona: Laboratorios Bama-Geve SA, 2002

13 Cassaroli-Marano, R, Reina, M., Vilaró, S.. TorraJ.E. ín viro evaluation of the effect of Mepentol, an hypero^genated fatty acids solution for the prevention and treatment of stage I pressure ukers, in t l ie repair of skin keratínocytes Sixth European Pressure Ulcer Advisoiy Pan¿l Open Meeting, Budapest, Septernber 2002

14 Romanelli, M , Tedeschi, A , Piagessi, A etal. TCP0 2and tempe rature measurernents inthe evaluation of Mepentol, an hyperoxygenated fatty acids solution for the

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16 Bergstrom, N., Braden, B , Laguzza, A., Holman, V. The Braden scaleforpredicting pressure sore risk tViability studies Nurs Res 1985, 34:6,383. I 7 Gallait, E., Fuentelsaz, C , Vivas, G. et al Estudio experimental para comprobar la efectividad de los ácidosgrasos hiperoxigenados en la prevención de las úlceras por presión en pacientes ingresados Enfermería Clínica 2C0I¡ 11:5, 179-183. ! 8 US Preventive Services

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20Jovell, A.J., Navarro-Rubio, M.D Evaluación de la evidencia científica (Evaluation of scientific evidence! Med Clin (Barc) 1995; 105:9,740-743. 21 Agencia d e Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS). Instituto de Salud Carlos I I I -Minister io de Salud y Consumo Efectividad de ios Apositos Especiales en el Tratamiento de las Ulceras por Presión y Vasculares Madrid: AETS - Instituto Carlos III, Noviembre de 2C0I 22Verdú,J.,Nolasco.A.. Garcia, C Análisis de la mortalidad por úlceras por presión en España Gerokomos 2003, 14 4, 212-226.

Í U U K N A L OH V Y O U N U C A H b VOL 14, N U i, MAKCH ¿UUb

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Publicaciones

4.3. Tratamiento

4.3.1. Can a decisión tree help nurses to grade and treat pressure ulcers? Verdú J. Journal of

Wound Care 2003; 12(2):45-50

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Publicaciones

research!

Can a decisión tree help nurses to grade and treat pressure ulcers? Objective: This study investigated whether a decisión tree can aid pressure ulcer management It

hypothesised that nurses who use a decisión tree in pressure ulcer care assess wound grade more accurately and select more appropríate dressíngs. Method: Sixty-six nurses were randomiy assigned co two groups. Each nurse reviewed wríuen

information and pictures of ihree cases of pressure ulceration, and then graded and selected a dressing for the lesions.Thc absence or presence of a decisión tree was used as an independent variable. Measurements included: mean and standard deviación; confidence intervals; percentages; Chi-square test, Pearson's correlación and Kruskai-Wallis test. Results: Baseline characteristics were comparable for both groups.There was no statistkally

significant difference between the grades selected by the two groups. But significantly more of the decisión tree users selected an appropriate dressing (p<0.02).Joint scores (ranging from 0 to 6) were assigned for each accurate decisión.The mean score for the experimental group was 4.47 ± i . i 4 (95% Cl: 0.95 [4.06^1.88]) and for the control group, 3.35 ± 1.30 (95% Cl: 0.95 [2.90-3.81 ]). Conclusión: Decisión trees could help nurses to make complex cíinlcal decisions. Further studies

undertaken ín a clinical setting are needed. Declaration of interest: None,

decisión theory; decisión tree; pressure ulcer management; wound asscssment; dressing selectlon

ressure ulcers are a inajor publie health problem in Spain in terms of pattent suffering and resourees. International Studies1'3 report prevalences of 2.5-30%. Soldevilla and Torra's study found a

prevalence of 13% for the Rioja región in Spain.1

In many countries nurses are charged with 'hcal* ¡ng' these wounds,5 or ¡a least play the leading role in care.6 Clinical practice guidelines and evidente-based protocols exist to help them, but tare is often based on subjective understanding derived from experience, íntuition or common sense.'9

Nurses, tiierefore, musí decide which is the hest treatment option, although the vast range available can make this a daunting task (l]ig I), using an experimental desígn, Melchior-Macdougall and Lander10 found that a decisión tree can assist the management oí pressure ulcers. Inspired by this, we undertook a study using a normative-prescilptive model as a reference framework and decisión analysis as an approach strategy, to determine the usefulness of a decisión tree in the management of pressure ulcers. The study hypothesised that decisión tices help nurses to grade an ulcer more accurately and to choose the most appropriate treatment. It ¡uso asked nurses for theír opiníons about decision-making tools they have used.

Method A samplc of 66 nurses were randomiy selected from 100 at the General University Hospital of Elche, Alicante, Spain. All had a similar level of experience

and often cared for patients with chronic wounds. On entre, particípants were given a sealed envelope containing tliree clinical case studies, each of which briefiy describid the health status of a patient and his or her pressure ulcer, and included photographs of the site and aspect of the wounds (Figs 2-4).

Each envelope had &n identificatión bar code and a colour randomiy assigning it to the control or experimental group. included was a questionnaire asking the nurses to grade each pressure ulcer and to select the most appropriate dressing for it, It also asked for particípants' demographícs details and for theír comments on the materiais used.

Envelopes assigned to the experimental group included a decisión tree adapted from Knight" and modified by the researcher and an expert nol involved in the research. The modificaron took into account the Spanish context of carc, the most recent scienlífíc eviden.ee U*H and clinical gutde* lines.2'1'*'9'14-16 Written instructions were provided on how to use the decisión tree.

An independent expert, who was bünd to the ran-domisation, assessed whether or not the answers were correct. They were divided into four groups: >Most appropriate (accurate) Appropriate (accurate) inappropriate (ínaccuratej Absolutely contraindicated (inaecurate).

The researchers chose the most appropriate dressing on the basis of clinical triáis or, if unavaiiabte, clinical practice guidelines and recommendations.

Descriptive statistics included mean and standard

J .Verdu .RN.BN.PhD Student, Nursing Lecturer, Department of Public Health. Utitvcrsity of Alicante. Alicante. Spain. Email: pepe.vi

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i O U B N A L OF W O U N D CARE VOL 12, NO 2, FE8RUARY 2001

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http://eviden.ee

http://Guidelirie.No


Iresearch

Table I. Study partic¡pants' charaeteristics (n=66)

Variables Control Experíment

Age Mein tSD (95% O)

Years of profcssional experience Mein ±SD (95% Cl)

Sex No.(X)* Male Female

No. of pressure ulcers treated in previous year No. (%)' <I0 10-20 20-30 >30

Courses taken in previous ycarí No.(5í)* Yes No

Undertaken related research? No. (Jí)« Yes No

3S.03 ±8.55 (32.00-38.06)

11.61 ±8.34 (8.65-M.56)

8(24.2| 25 (75.8)

11 (33.3) 10 (30.3) 5(15.2) 7 121.2)

•4(12.1) 29 (87.9)

5(15.2) 28 (84.8)

36.22 ±7.97 (33.35-39.09)

12.69 ±7.21 (10.09-15.29)

8 (25.0) 24 (75.0)

13(40.6) 8 (25.0) 7(21.9) 4(12.5)

6(18.8) 26(81.3)

5 (15.6) 27 (84.4)

P r e s e n t e d r e s e a r c h r e s u l t s ! N o . (%)

Ora l p resen ta ron 4 (80.0)

A m e l e t (20.0)

" O n e par t ic ipan! did no t suppiy thís In format ion

2 (50.0)

2 (50.0)

F l g i . R a n g e o í

p r e s s u r e u l c e r

d r c s s t n g s a v a i l a h f c

4Wtt)ccs.LM.,Bouock.E. Lovfo. L, Dc'Wiu.G. Nurscs' kitovrfcdgc of ptxKure ulecr nurugement Inetderly pwptf l-BrJ Nurslng 1996; S; I *, 858-865-7 Fiarugan. M.V.irirsfc-'cs ¡nfuenting n u r m ' .election

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8Uít ,M.E..Smith.L\ \bund m i i u j cmcn t a lncraiurc revicw.JCfifiNurü.ng ¡998. 7:11.17

9 Maklebusí,) A.Síegj-reen. M, Pressure Ulcers; Guidclmos for prevención 31, ,' r;v • •,-,. . ,:•;.

PennsxÍwoia.Springhouse Corporation, 2000.

deviatíon fot the quantitative variables, and frequencles and proportions for the qualftative variables, Inferential statistics included the calcula-tlon of 95% confidence íntervals to estímate the means, and hypothesis contrast (for the differences of proportions) using the Chi-square test to determine any significan! differences between the twogroups.

To compare the total number of aecurate deci-stons, the aecuracy of the grading and the adequacy of the protltict selected were scored from o (no corred dioicos) to 6 (corred cholees in all the cases) for each clinical case. Thls enabled the total degree of aecuracy between the two groups to be compared using a t-test for the difference of means.

Kruskal-Wallis' non-parametric test was used to identify any relatlonship between the number of ulcers treated in the previous year and the degree of overall aecuracy. Pearson's correlation coefficlent was used to determine if there was a correlation between tbe number of years of professional experience and the degree t)f overall aecuracy. The signifl-cance leve! for contrasts was a=0.05.

SPSS versión 10.0 was used for the analysis, The final scorc was the sum of the aecurate chotees of the grades and treatments.

Results Sample charaeteristics Üf the 66 nurses, 34 (51.5%) were assigned to the control group and 32 (48.5%) to the experimental group(Table i).

Ulcer grade The results are grouped togethei for clinical case and group (Tables 2 and 3). No statistieaily sig-n incani differences were found for any of the cases when the groups were compared using the Chi-squared test. Overall aecuracy rates were: Case I: 81.8% (54/66) Case II: 59.1% (39/66) Case III: 53.0% (35/66)

Procluct choice

Comparison of the two groups using the Chi-square test demonstrated tliat signifícantly more nurses than expected in the experimental group and fewer than expected in the control group chose the recommended treatment product (Tables 4 and 5). The measure of central tendeney for the overall scores is gíven in Table 6. The Student's t-test revealed a statistieaily significan! difference between the two groups (p<ü.(K)l),

The non-parametric Kruskal-Wallis test found no correlation (p=¡0.401) between the number of pressure ulcers treated in the previous year and the total scores for the study. Likcwise, Pearson's correlation coefficient found no relationship between professional experience and the total scores (r«0.176).

Partlclpants were asked if the cases were similar to tbose they usually encountered. Most considered them 'very similar' or 'similar', with only 3% (control) and 6% (experimental) finding them 'not al all similar'. I'our partidpants (11.4%) from the control group and íive from the experimental group (15.6%) expressed opinión*. They referred to the limited Information glven about the patlents, titat the cases were directetl towards the local área of the pressure ulcer, the dlfficulty in assesstng tbe degree of exúdate from the photos and tile limited view of tbe photograph of case 1.

Asked if they thoughl a decision-maklng tool would help, 25 (73.5%) of the control group satd yes. Most (93.8%) of the experimental group thoughl tbe decisión tree heiped them to grade and treat the ulcers. Only two made specífic coTtiments: one said 'it put grades and treatments into context' and the other that 'it is very schematic',

Discussion The results and the sample's cbaracieristics Indícate that tiie two groups were homogeneous and comparable. The control procedures and tbe statistical methods ensured interna! vaiulity.

The overall results indícate that the decisión tree

J O U H M A I , OF W O U N D CARE TOL f l . NO 2. FEBRUAfiY Í003

-90 -



Publicaciones

research I

Fig 2. Clinical case no. I

* *

Fig 3, Clinical case no. 2

v 9

Fig 4. Clinical case no. 3

helpeü the nurses choose the most effective treat-ment, but not to grade the ulcers effectively. Tliis contradiets the first study hypothesis, but confiráis thesccond one.

The nurses in the control group mainly gradee! the ulcers in tases I and III aecuratety, although this was not statistícally significant. The number of aecurate answers in both gtoups was high, although ii decreased as degree of severity increased (around 80% for case 1, decreasing to 50% for case III).

Signlflcantly more aecurate choices svere made in rclatíon to product selection as the same product could l>e used for difieren! situations.10 The only exception was for case 1, where there were more errors In product cholee than grading, especially by the control group, whose selections ranged from protectors to hydrocolloid dresstngs, The recom-mended treatments are hyperoxygenated greasy acids (Corpitol or Mepentol, available in Spain) and/or non-adnesive hydrocellular dressings, although heel protectors ate also eonsidered aecurate. Tliis indieates that it is possibte to use the decisión tree as a gold standard.

Some particípants made errors when using the decisión tree. This may nave Meen because it was the first time they had used one, and the only Information on its use was the written inslruetions pro-víded in the envelopeon entry into the study.1"1'

I he nurses' deeísions were based on the limlted Information given about the cases. In eonlrast to their daily practico, the nurses were unahle to ask other staff for advice, linally, it was ohvious tiíaf the cases were not real,

Table 2. Frequency of aecurate choices of pressure ulcer g rade in each cl inical case

Aecurate

Case 1»

Control No. (%)

29 (85.3)

Exp. No. (%)

2S (78.l|

Case I I "

Control No.(ü)

18(52.9)

Case l l l « "

Exp. Control Exp. No. (%) No. (%) No. (%)

21(65.6) 21(61.8) M (43.8)

Inaccurate 5(14.7) 7(21.9) 16(47.1) 11(34.4) 13(382) 18(562)

No sutiitjully ligrvflcint drffcrcnccs were íotind (;('') •p=0.53!; • V 0 3 2 7 : **"i>=0.2 17

Table 3. D e t e r m i n a r o n o f grades in each cl inical case

Case I" Case I I * * Case I I I * * *

Grade 1

Grade II

Grade III

Grade IV

Not Itnown/ answered

Control No. (%)

29 (85.3)

2 (5.9)

3 (8.8)

Exp. No. (íí)

25(78.1)

6(18.8)

1 (3.1)

Control No. (T.)

14(41.2)

18 (529)

2 (5.9)

Exp. No. {%)

8 (25.0)

21 (65.6)

2 ( « )

1(3.1)

Control No. (!.)

i (8.81

19(55.9)

10(29.4)

2 (5.9)

Exp. No. (Si)

M3.I)

12 (37.5)

18(56.3)

1 (3,1)

No sutisocally ugnificaní differencos were fauno1 ( / ;) •p=0.2S5: " p = 0 . i -16; •"p=0.088

When asked ií any insirunient would help them makc decísions, 2S control group nurses sugfíested some lype of too!, such as guides, protocols, graplis and tables. It is not known if they understood these concepta in the same way. Surprisingiy, 48% of the controts who suggested using guides and protocols worketl in the study hospital, where a prevention/ treatment protocol is in place in all wards.

Study limitations One íimitation was the nurses' lack of iraining on use of the decisión tree. Anuther was that the results cannol be generalised to real sítuations. The results on the usefulness of the decisión tree may have bcen obtained because the questions were asked in a way that made a positive answer seem desirable. It might have been better to enquire whether there would be enough time lo apply the tree in natural conditions, or about its formal.

Recommenda t lons Few studies have analysed decision-making in reia-tion to pressure ulcer management. This makes it difficult to compare our results with other studies, except for Melchior-MacDougall and Lande rV

lOMekhiof.MacDougatl, F„ Undc . ) . Evalúa t i o n o f i decricn tres f e managemefit. of chronic wounds. JWQNC !W5;22:2.81-87.

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J O U R N A L OF W O U H D CARE VOL

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http://cfer.ti.jdsd


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Publicaciones

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- 9 3 -



Epidemiología, Prevención y tratamiento de las úlceras por presión. J. Verdú Sorlano

I research

Table 4. Product cholees fo r local t r e a t m e n t o f each clinical case

Case !• Case t i * * Case III

Vwy . appropriate

Appropriate

Inappropriate

Control No.<%)

i Ido]

1(8,8)

a (73.51

Exp. Control No. (%) No. (%)

18(56.3) 6(17.7)

5(15.6) 13(38.2)

4(12.5) 8(23.5)

Exp. No. (%)

(0(31.3)

21 (65.6)

Control No. (%)

9 (26.5)

12(35.3)

9 (26.5)

Exp. No.(. . )

16(50.0)

13 (40.6)

2 (6.3)

Absotutely contraindicated 3 (8.8

*p<OOOt:"p<0025

5(15.6) 7(20.6) I (3.!) 4(11.7) 1 (3.1)

Table 5. Frequency o f aecurate p roduc t chotees fo r local t r e a t m e n t of each cl inical case

Box I . S u m m a r y o f the m a m f indings

This Spanish study investigated whether a decisión t ree

can help nurses t o grade pressure ulcers more

accurately and choose ihe most appropriate dressing

Sixcy-six nurses w c r c randoniry assigned t o an

exper imental o r a con t ro l group.AII received w r i t t en

¡n format ion .w i th photographs. of three clinical cases

of pressure ulceración.They graded the ulcers and

suggested an appropr iate dressing. On ly the

exper imental g roup had access t o a decisión t ree

Both groups achievod similar results for the grading

exercise, but signif icand/ more nurses in the

exper imental g roup chosc an appropr iate dressing

T h e authors say the results indícate that a decisión

i ree could be suitable for use in pressure u k e r cañe,

although the results cannot begeneralised t o everyday

practice. where fur ther research is necessary

C o n t r o l E x p . C o n t r o l E x p . C o n t r o l E x p .

N o . ( ° 0 ) N o . ( % ) N o . ( % ) N o . ( ? í ) N o . ( % ) N o . ( % )

A e c u r a t e 6 (17 .6 ) 33(71 .9 ) 19(55.9) 31(96 .9 ) 21(61.8) 29(90 .6 )

I n a c c u r a t e 28 (82.4) 9 (28.1) 15 (44.1) 1(3.1) 13 (38.2) 3 (9.4)

*p í0 .00 l : "p<0.0 l

I S Eu!c-;;cvm Pressure Ulcers Advisorj- Panel (EPUAP). Directrices p.ira el tratamiento de (as úlceras por presión Cero lomos/ Heleos : 0 0 l : 12:1.35-38

16 GKEAUPRDociiroer.tos del GNCAUPP [En linea], EJpaña,Torra JE y Ramos V, editores, 15-05-00. rit tp://gn c a u p p. r e .1 d ys of!. c'..' documcrttosi'index.htm

17 Aspirall. MJ. Use of a decisión tree to improve accur^cyofdiigrtOi.s.NurSrig Res I9?9;28;3,18MS5,

18 Sunikcn. G . Surr, B., Ermcr-ScltunJA Implemem-ation of i eoniprehensive skiii caro program aero» tare scttirigs uíirig tlic AHCPR pressure ukí rs prcventiori and treatment ggidc'mci. Ostoniy.'wound Man 1996:42:2,20.32.

T h e a u t h o r w ishes t o

ack r iow ledgc the

c o n t r i b u t i o n s o f t u t o r

M i g u e l R i cha r t as we l l

as J o a n - E n r i c T o r r a i

B a u , A n d r e u N o i a s c o t

G e m i n a , Fuen tes a n d

Pab lo L ó p e z

Table 6. Measures of central tendeney for tf ie t o ta l aecuracy scores of cholees by groups

Range

Mean ±SD

Control

0-6

3.35 ±1.30

Experlment

1-6

4.47 11.14

95% Cl 2.90-3.81 4.06-4.88

SD=Jtandard deviatk>n;p<0.00l

The information needed to make more aecurate treatment declsions must be identlfled. Decisión treescan guide nurses, but this requires inítial train-ing on their use and some basíc knowledge about tlie clinical field in which theywill be applied*17

Future research needs to explore whether nurses will kcep on using the trees. One way to achieve this would he to incorpórate a decisión tree hito a 'computer package' used to manage nursing activi-ties. A training programme and modifying the tool in a way agreed by all team meuihers could increase success, Suntken et al.1" implemented a skin care programme for the preven tion/treatment of pressure ulcers by determining training needs and devised a training plan th¿it included the design of

decisión-making tools. After 26 vveeks pressure ulcer prevaleiice had decreased from 2 1 % to 2% and the money spent by each muse from S288 to $48,

Conclusión The study shows decisión tiieory can be applied to nursing practico and decision-making incorporated into analytícai process models that use Instruments such as decisión trees. Clinical fiekls traditionally in volved in research and where complex decision-making isrequired are probably the hesí candidatos. Pressure ulcer management is one example,

These analytic models should be developed with research m<.\ epidemiological data before being applied to practice. If this is not possihle, expert opinión may be sought. Models would need periódica! updating as there is a lack of robust research into pressure ulcer dressiugs, and expert opinión varíes.

Advantages for nurses Include the estabüshment oí guidelines, its use as a gold standard to evalúate care quality and its use as a training tool. It will also emphasise standardísed, patient-focused care, facilítate research on nurses' adherence to a plan and indícate new Unes of research.

But more research is rcquired. How would decisión trees work in a clinical setting?Can they reduce healing times? Which dressings are most likely to be effectlve? Are decisión trees a useful education tool? Would a training programme nave heen useful?

An increase in the use of objective and systcmatic processes to make declsions will improve the quality of care given by nurses. This, in turn, will have a positive effect on the quality of the health-care institution, optimising the cost and resources used to treat pressure ulcers, ¡mproving the patient's quality of life and socially acknowledging the work nurses do. n

J O U R N A L OF V / O U N D CARE VOl. 13. NO 2, F6BRUA

-94 -



Publicaciones

4.3.2. Apositos hidrocelulares en heridas crónicas de diversa etiología. Verdú J. Rev Rol Enf

2003;26(5):15-20

-95 -



Publicaciones

estigación

Resumen Se evalúa, en condiciones clínicas reales, la evolución de una serie de heridas crónicas en relación a la aplicación de una familia de apositos hidrocelulares (gama AUevyn®) durante diez cambios de aposito. Para ello se estudia una cohorte de 394 pacientes con heridas crónicas de diversa etiología mediante análisis de medidas repetidas. Durante el período de estudio el 17,3% de los casos logró la cicatrización completa. La utilización de estos apositos permitió un aumento en la frecuencia de bordes sanos (28,8% inicial versus 72,7% final) y de piel perhiceral sana (41,2% inicial versus 75,9% final), con una franca reducción de la presencia de eritema (54% inicial versus 19,2% final) y edema (25,5% inicial versus 6,8% final) en los bordes de las lesiones tratadas. El personal sanitario que realizó las curas valoró muy favorablemente su manejo: en el 99% de los cambios se consideró fácil de colocar, en un 97,9% indoloro, y en un 98,4% de fácil retirada. Al finalizar el estudio, la comparación de los apositos utilizados con otros apositos previos mostró que en un 54,1% de los casos se consideró mejor en cuanto a facilidad de aplicación, en un 74,2% mejor en cuanto a capacidad de absorción y en un 72,9% mej or en cuanto a facilidad de retirada. La familia de apositos estudiados se presenta como una herramienta eficaz en el tratamiento local de heridas crónicas independientemente de su &tiología. reduce ios cambios de apositos, especialmente en las úlceras exudativas, es de fácil manejo y favorece el bienestar del paciente.

HYDROCELÍ UIAR DRESSINGS1N CHRONR HAViNG DWERSE ETIOIOGY

Stimmaiy This study evaluates under real cünicai conditions the evolu-tion oí a series oí chronic injuries in relaiion te the appiica -tion oía íamily oíhydrocellular dressings in the Allevyn tra-demark gamma duiing ten changas oí these dressings. To do so, a group oí 394 patíents who Jiave chronic injuries oí diversa- etioiogy are studied by means oí repaated maasura-ment analysis. During the study period, 17.3% oí the patíents attained complete cicatrisaúon, The use oí these dressings made possible añ inervase in the frecniancy oí healthy bor ders, 28.8% initiaify versus 72.7% at the end; and in heaithy peñ-ulcer skin, 41.2% iniüally versus 75.9% at the end; with a írank reduction oí the presence oí erythema, 54% iniüally versus 19.2% at the end; and edema, 25.5% initially versus 6.896 at r/ie end, on the edges oí treated lesions. The sanitary personneí wltich cairíed oui these cures made a vsty favorable evaiuation oítheir handling: they considerad these dressings aasy to put into place in 99% oí the dressing changas períormed, to be painless 97.9% oí the time, and aasy to remove in 98.4% oí the changas períormed. At the end oí this study, the comparison with other previously applied dressings demonstrated that tícese dressings ware considered superior in 54.1% oí cases in tarms oí ease oí application, 74.2% better in absorpüon quantity, and 72.9% batter in terms oí ease in remening a dressing. The famiiy oí dressings studied prova to be an eiíectíve toolin the local traatment oí clironic injuries regardless oí their etioiogy; to reduce the number oí dressing changas, especially when dealing with oozing ufeers; to be easy to handle t being oí the patient.

APOSITOS HIDROCELULARES EN HERIDAS CRÓNICAS DE DIVERSA ETIOLOGÍA

*

José i&ratf ¿mimo (Coordinólo; <:b\ «íUrio): Etftnrero. D.U E BíBteScr in Nursíng.

Proís so rTiUíar E.U. Dpto Salud Purtos E.U.E. Univ'erstlacl ele Alicante

Introducción

Las heridas crcriicas representan un importante problema de salud que produce grandes molestias en las personas que las padecen así corno un importante consumo de recursos para el sistema de salud

El desarrollo de materiales Pasados en la cura en ambiente húmedo (CAH) ha significado un importante avance en su cuidado La progresiva realización de actividades de investigación ha permitido evidenciar diver-

1 Gañía ALLEVYN®

sos factores que tienen importancia en la preparación del lecho de la herida y la posterior optimización de la cicatrización

Podríamos mencionar: el control del exudado, la eliminación del tejido desvitalizado, el manejo de la carga bacteriana, el mantenimiento de la integridad de la piel perilesicnal, etc. Asi, la industria ha dirigido sus esfuerzos hacia el desarrollo de productos orientados alconlrol de estos factores

El tratamiento de heridas de moderadas a

dita mente exudativas requiere del uso de apositos que puedan eliminar el exceso de exudado mientras aseguran las condiciones óptimas de cicatrización en el lecho de la herida y previenen posibles efectos secundarios como la maceración de los bordes y la piel penulceral [1]. Los apositos hidrocelula-res constituyen una de las opciones de CAH a utilizar en el tratamiento local de este tipo de heridas. Diversos trabajos han puesto de manifiesto que son una buena opción en el

Grutü * i.'í.'islíT'jJiíi Aici.'ji ri:ri:i.:e'^^::i5(]!;üfii":':r:.nKr)d';i1;.sr::-'i;!i3i:gi:í Rcv>íOL finí. 2*3,26(6)347-352 I - 9 7 -




investigación

dllevyn

El tiempo medio para los cambios de aposito se fue alargando durante el periodo de estudio hasta alcanzar una media de tres días por cambio

rt\\^V°

control del exudado [1-3] y en el manejo de la presión a nivel local [A]

Por ello nos planteamos este estudio con el objetivo de evaluar, en condiciones clínicas reales, la evolución de las características de las lesiones incluidas en el estudio en relación a la aplicación de los apositos hidrocelu-lares objeto de estudio, y su función en el control del exudado

Materia! y métodos

Estudio prospectivo observacional, abierto y mult¡céntrico, de medidas repetidas en una cohorte de pacientes que presentan heridas crónicas de diversa etiología.

Se incluyeron pacientes con heridas crónicas de diferente etiología y un nivel de exudado de moderado a alto sin signos clínicos de infección Se consideraron como criterios de exclusión heridas con signos clínicos de infección y/o úlceras por presión en estadios I o IV según el GNE/UPP [4].

Cuando los pacientes eran incluidos en el estudio se registraban las variables del paciente y de la herida para, posteriormente, ser seguidos durante diez cambios de aposito o bien hasta cicatrización completa de la herida cuando se requerían menos de diez cambios.

Variables de estudio:

• Descripción de la cohorte: características

demográficas y clínicas de los pacientes

incluidos en el estudio

* Descripción de las lesiones al inicio y en

cada cambio de aposito: estadio, tamaño,

profundidad, aspecto y nivel del exudado,

estado de los bordes de la herida y presencia

de tejido desvitalizado

- floración de! aposito: número de cambios.

duración del aposito sobre la lesión y aspectos relacionados con el manejo del aposito.

* Valoración del producto por parte de los profesionales, en comparación con los utilizados habitual mente

Teniendo en cuenta ios objetivos y las variables del estudio se han utilizado las siguientes técnicas de análisis estadístico

* Análisis descriptivo: Para las variables cualitativas se utilizaron tablas de distribución de frecuencias y porcentajes. Para las variables cuantitativas media, desviación lípica, máximo y mínimo valor.

- Análisis inferencia!: se comparó la antigüedad y el tamaño de las heridas en función del sexo, estadio y legalización mediante las pruebas no pararnétricas de Kruskal-Wallis y U de Mann-Whitney La evoludón de las heridas, así como los aspectos relacionados con los apositos a lo largo del tiempo del estudio se determinaron mediante las pruebas no para-métricas de Friedman para variables cuantita

tivas, y Q de Cochran para variables cualitativas d¡cotúnicas Para estimar el efecto de los cambios en ía duración de los apositos se utilizó un modelo lineal mixto de medidas repetidas con cambiocomofactor de medidas repetidas y estimando la matriz de las covananzas mediante simetría compuesta. Para todos los análisis se utilizó una significación a = 0,05 El análisis estadístico se realizo con el paquete estadístico SPSS vs 11.0

Durante la elaboración de la base de datos definitiva se observó que, en 118 casos, el investigador contabilizó apositos en lugar de cambios de apósiío, lo que suponía una desviación del procedimiento establecido. En consecuencia, se consideró en estos casos «interrupción anticipada tras el noveno cambio por error de interpretación del protocolo»

Resultados La muestra quedó conformada por 309 pacientes incluidos en el estudio durante el año 2001. a los que se les añadieron 88 pacientes de un estudio previo (año 1998).

Del total de pacientes incluidos en la muestra, 225 (57,1%) eran mujeres y 162 (41,1 %) hombres (en 10 casos no se especi-

LOCALIZACIÓN DE LAS LESIONES SEGÚN

Lesiones y locallzación

UPR Sacro UPR Talón UPR Cadera UPR Sacro y Cadera UPR Otras localizaciones UPP Múltiples localizaclones

Ulceras de pierna No se especificó

TOTAI,

Estadio II

N

37

% 32.7%

18 15,9% 12 10.6% 3 2,7%

28 24,8% 2 1,8%

13 11,5%

113 100,0%

TIPO, ESTADIOY LOCALIZACIÓN

listadlo III

N

47 27 23 3

35 3

3

141

% 33,3% 19,1% 16,3%

2,1% 24,8%

2,1%

2,1%

100.0%

Estadio no filiado

N

6

% 4,1%

5 3.8% 0 0,0% 0 0,0%

0 0,0% 2 1.4%

43 31,3% i 82 58,7%

142 100,0% ¡

i'! Rev ROL Enf 2003; 26(4):348



Publicaciones

DESCRIPCIÓN DEL LECHO DE LA HERIDA AL INICIO DEL ESTUDIO

Tipo de tejido

Tejido de granulación Estácelos Vanos tipos de tejido

(granulación, necrótico....) Necrótico No se especificó

TOTAL DE PACIENTES

N

107

118

113 4

54

394

% 27.2% 29,4%

28,7% 1,0%

13,7%

100,0%

DESCRIPCIÓN DE LOS BORDES DE LA LESIÓN AL INICIO DEL ESTUDIO

Bordes

Sanos Erilema Edema Eritema y edema Eritema y otros Edema y otros Oros

No se especificó

TOTAL

N

114 157 47 52 3 1

19 1

394

% 28,9% 39,8% 11,9% 13.2% 0,8% 0,3% 4,8%

0,3%

100.0%

ficó el sexo) Respecto a los estados patológicos especificados, los más prei/alentes fueron ¡as enfermedades neuro-degenerativas (22.1%), los accidentes cerebro-vasculares (14.2%), diabetes (12,7%), hipertensión arte-nal (11,7%) y patología venosa (10.2%). Un paciente podía presentarmás de un diagnóstico y así ocurrió en 98 pacientes (24,9%) Entre los fací ores susceptibles de intidiren el retraso de la cicatrización de la lesión, los problemas cardiocirculatonos (31,5%) y la movilidad limitada (25,1%) fueron los que se citaron con más frecuencia

En 256 casos (65,0%) ¡os pacientes presentaban úlceras por presión (UPP), en 141 casos(35,8%)deestadiolllyen113(28,7%) de estadio II; el resto, 138 lesiones (35,0%) eran úlceras de pierna u otras. La distribución de las lesiones según tipo, localización y estadio puede observarse en la tabla 1

Las úlceras tratadas, en promedio, presentaban una antigüedad de 6.4 ±13,3 ¡DE) meses y una superficie de 26,6 ± 60,5 cm2, siendo, en el caso de las UPP. significativamente mayores en extensión las de grado III (29,1 150,0 orí2) sobre las de grado II (23,5 ± 88,9 cnf) (U de Mann-Whitney, p < 0,05). Las diferencias de aniigüedad, tamaño y localización de las úlceras, según sexo, no resultaron estadísticamente significativas

La piel perilesional se encontraba sana en 149 (37,8%) casos, en el resto el problema cutáneo más reverenciado fue la mace-ración (38,8%) seguido de la piel rota (12,0%). Algunos pacientes podían presentar

- Dobr ; Olor

Fgurai. MOTIVOS DE CAMBIO (PARA LOS PACIENTES CON 10 CAMBIOS DE APOSITO)

más de un problema en la piel penlesional a la vez En cuanto a la descripción del tejido del lecho ulceral y los bordes de la lesión, los resultados se presentan en las tablas 2 V3

La duración media del seguimiento para aquellos paciente que realizaron 10 cambios fue de 26,6 ± 6,7 días y para los pacientes que lograron la cicatrización antes de los ciiez caiTbiosfuede25,3±8,1 días.

Durante el seguimiento se produjo un promedio de 8,7 ± 1,7 cambios por paciente El número total de cambios evaluados para el conjunto de pacientes fue de 3.450 Hay que destacar que en 118 casos (29,9%) se produjo una interrupción al noveno cambio por error de interpretación del protocolo. Sólo en un

2,3% de ios casos se produjo Interrupción anticipada debida a signos de intolerancia local.

La duración media de los apositos sobre las heridas osciló entre 2,8 ± 1.4 días en el primer cambio y 3,1 ± 1,5 días al final del periodo de estudio (10 cambios), detectando-

dllevyn

En el trabajo que nos ocupa, la velocidad de cicatrización alcanza hasta 0,5 cnr/día

I - 9 9 -




investigación

• Cicatrizadas • Sinaci-ífcar

90% -

80% -

70% -

50% •

40% •

30% -

20% -

10% •

4,60% * *~

86,80%

5,80% • Sin especíicw D Empeoraron • SmcE7ib;o5 D Mejoraron

F 0 o 2 ' " ••••! ¡ •••'• I l i- 'Al l ' A i ! ! i .-- i-Mü • ! ' '

se un tendencia al ¡aumento del tiempo de permanencia entre cambio y cambio (modelo lineal mixto de medidas repetidas, p < 0,05). Los motivos del cambio de aposito fueron variando de forma significativa a lo largo del estudio (figura 1), de modo que existe una tendencia estadísticamente significativa a que los cambios motivados por fuga y por dolor disminuyan su incidencia 3 partir del tercer cambio y a que los efectuados por rutina aumenten su incidencia a partir del cuar-lo cambio (Q de Cochran, p < 0.05)

El 17,3% (n = 68) de las lesiones estudiadas logró la cicatrización completa durante el periodo de estudio, 51 de ellas antes de los 10 cambios de aposito

Entre las lesiones que no hablan cicatrizado al finalizar los 10 cambios (n = 326), un 88,8% habla experimentado una mejoría, un

2 15,0

1 1

T ^ — ^ Inicio 1 2 3 4 5 6 ? 8 9 10

(n=380) (11=380) (11=380) (n=380) (n=360) (11=380) (11=380) (n=380) (n=380) (n=380) (n=380)

C a m b i o

nSür«3 EVOLUCIÓN EN PROMEDIO OE LA SUPERFICIE ULCERAOA

I"!

5,8% se mantuvo ;m cambios y sólo un 4,6% empeoró (figura 2).

La superficie de la lesión, en promedio, mostró una reducción significativa a lo largo del período de seguimiento (superficie inicial: 26,6 cm2. superficie final 13,1 cm2. Prueba de Fnedman, p < 0.05) (figura 3). En la tabla 4 se presentan resultados sobre la velocidad temporal de la cicatrización de las lesiones.

También hubo una progresión favorable en la profundidad de las lesiones: mientras que en un 61,2% de los pacientes la lesión inicial alcanzaba la dermis profunda, al finalizar el tratamiento sólo un 22,4% de los casos presentó tal profundidad (Friedman, p < 0,05) En este mismo sentido, el tejido del lecho ulceral fue variando de manera significativa (Q de Cochran, p < 0,05) como se puede ver en la figura 4

Un alto porcentaje de casos contenía un nivel de exudado alto (31.7%) o moderado (45,1%) al realizar el primer cambio. Al cabo de diez cambios de aposito estos porcentajes variaron de manera estadísticamente significa! ¡va, pasando a 10,1% y 21,6% respectivamente (Fnedman,p <0,05).

Respecto a los bordes de la lesión y la piel penulceral hubo una mejoría significativa, mostrando un aumenlo de la incidencia de bordes sanos (28,8% inicial versus 72.7% final) y de piel periuiceral sana (41,2% inicial versus 75,9% final), con una franca reducción de la presencia de eritema (64% inicial versus 19,2% final) y edema (25,5% inicial versus 6,8% final) en los bordes de las lesiones tratadas

Un 60,2% de las úlceras fueron tratadas, en alguna ocasión, con un hidrogel en estructura amorfa (IntraSite Gei®) y un 54,1% con colagenasa (Iruxol Mono0). Un 34% de los casos recibió tratamiento ocasional simultáneamente con ambos productos. Hay que destacar que en los casos en que se optó por el uso de Intrasite Gel® o Iruxol Mono®, ini-cialmente presentaban lesiones significativamente más extensas, en el caso de IntraSile Gel, y significativamente más profundas, en ambos casos.

El personal sanitario que realizó las curas con la gana de productos Allevyn® valoró muy favorablemente su manejo (figura 4) en el 99% de los cambios se consideró fácil de colocar, en un 97:9% indoloro, y en un 98,4% de fácil retirada

Al finalizar el estudio, la comparación de los apositos con otros utilizados previamente por los profesionales mostró que en un 54,1 % de los casos se consideró mejor la gama de productos en estudio en cuanto a facilidad de aplicación, en un 74,2% mejor en cuanto a

Rev ROL Enf 2003; 26(5):36C

- 1 0 0 -



Publicaciones

VELOCIDAD DE CICATRIZACIÓN EN CM!/DÍA DE LAS LESIONES

Pacientes con 10 cambios

Pacientes con cicatrización

TOTAL

Área Inicial

media

22

10.4

24.4

Área final

media

16.2

0.0

12.4

Velocidad de curación^

Media

0.2

0,5

0.5

Desración

típica

0,3

0.8

2.3

Win

-0,3

0.0

-5.6

Max

2.0

4.6

36,1

N

86

44

286

' vebCKtadcie aif í^ 'n = (Ana itiúí' • • .'rea !uv::¡¡ / I-Í¡TÍ;..I ^Jiecpirierit:

capacidad de absorción y en un 72,9% rnejoi en cuanto a facilidad de retirada (figura 5).

Discusión y conclusiones

A la vista de los resultados, y para el global

de la muestra, se pcdria afirmar que la evo

lución de las lesiones ¡bG claramente enca

minada hacia su cicatrización

Corno era cíe esperar el tiempo medio para los cambios de aposito se fue alargando durante el perfodo de estudio hasta alcanzar una media de Iresdlas por cambio, segu-ramente debido al control del nivel de exudado en la herida y la franca mejoría de las lesiones a lo largo del periodo de estudio

La presencia de estácelos y tejido necró-tico en la muestra disminuyó progresivamente a partir del tercer cambio de aposito, de la misma manera que aumentó hasta el quinto cambio la presencia de tejido de granulación que, posteriormente, mostró un descenso en su incidencia, relacionado probablemente con el aumento de casos que presentaban Is lesión ya cicatrizada (figura 3). Relacionado con éstos destacan las mejoras sustanciales en el manejo del nivel de exudado, la profundidad de las lesiones y la zona penlesional

No obstante, no debemos olvidar que se realiza un análisis global para el conjunto de heridas crónicas, y serla necesario un análisis más exhaustivo en función de las características concretas de las diferentes lesiones

A efectos de comparación con otros estudios de características semejantes. Banks et al [1] encuentran una cadencia de cambios de aposito de 2.5 días en promedio, inferiores a nuestro estudio en que los tiempos de cambio oscilaron entre 2.8 y 3,1 días. Torra [5] evalúa un aposito hidrocelular en úlceras venosas y Martínez et al [6] en úlceras cutáneas en ancianos, encontrando resultados de cicatrización inferiores a los presentados en el trabajo que nos ocupa que alcanza una velocidad de cicatrización de hasta 0,5 crrfrdía. Otros estudios [7, 8), que comparan

20%

0%

Fácil de colocar Dolor al retirar

• No

El tamaño n se refiere ai niimero de respuesta Cambio de aposito para esa categoría

Fgura4. VALORACIÓN DE LOS APOSITOS EN CADA CAMBIO

80,0%

60,0% -

40,0%

20,0%

0,0% P«or(n=fi) Símil* (^161) M*ifr=2<»>

Faijiklfv:! v.h uplica-jiun

20.0%

0.0%

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Fsum 5. VALORACIÓN POR PARTE DE LOS PROFESIONALES FRENTE A LOS APOSITOS UTILIZADOS PREVIAMENTE

I - 101 -




investigación

• * • > • / ) r

*amg0

los apositos hidrocelulares frente a otros

tipos de aposito encuentran mayores tasas

de cicatrización en las heridas tratadas con

apositos hidrocelulares

En general, en todos los estudios men

cionados se expresa que los apositos hidro-

celulares son una excelente opción terapéuii-

Nos encontramos ante una opción f i e i j H i H f M Í ^ i f i o i ( ) M

buena relación coste/beneficio/ efectividad

ca cuando se trata de heridas que presentan

niveles de exudado moderados o altos

Indicando, además, su facilidad de aplicación

y retirada, su capacidad de absorción y la

ausencia de reacciones adversas.

Como conclusión podríamos afirmar que

el grupo de apositos estudiado es eficaz para

el tratamiento local de las úlceras cutáneas

independientemente de su etiología, reduce

los cambios de apositos, especialmente en

las heridas exudativas, es de fácil manejo

para el profesional y favorece el bienestar del

paciente al reducir el dolor y el olor

Los argumentos anteriores nos permiten

afirmar que nos encontrarnos ante una

opción de tratamiento con una buena rela

ción coste/beneficio/efectividad

BIBi.IOGR.4FlA

[1] Banks V, Bals í í , l!s-di;igK vüarding BF. Evaluation of anewpulyu.¡<:.;!™i:j ("oam dressmg- J Wound Care,

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CENTROS QUE Hfiti PARTICIPADO EN EL ESTUDIO

CAP COH&dh, CAP Creu Alta, CAP Mutua Rubí. ABS 3 Andreu, CAP Can Vidalet, Llars Mundet, ABS Les Corts, CAP Serra lAlda, CAP Valencia Cap Ramona VTa, ABS Carrps

Blancs, CAP Anota, CAP Rarr&la, CAP Terrassa Sud, C S Sanílerty CAP Calabria, ABS arera MoTms, ABS Morera-Pomar, Residencia La Bonamva, Lía/ Defs Ancians, Llar De

Ca!vía,CBss de Acogida, Coreuttorlo La Esperanza, C.S. Laguna - Mercedes, CS Sd\amar,,cs Escaler'rlas.CS Ffgas, CS Ruzafa, CS. Fuerte san Luis. Residencia Mida

Jass, CS PiííorSIoiz, C.SVteBrvIt, C.S. Rafalafena.CS. Las Lagunas. C.S. HueSa, C.SAlhDelaTorre, CS. Lo/a, Coas Maracena, CS. Huekir Tajar, CS Paiporeta, CS Castelar.

CS Serrina ii. C.S. Aspe, CS Petrerl, CS ElPH (Etcfie), C.S. £>Palma,; CS CaJasparra, CSMüa, CS Virgen de) Sufragio, CS Mulxamiei. es Derta, Ambulatorio Carmona,

Ambulatorio Saris Ana, C.S. Fuensanta PQ., H0 Área )i, C. Sanitaria Reina Sofía, C.S. Puetla de Córdoba, CS Poniente Sud, CS. Aravaca, C.S. Las Matas, Res Gers Almenara,

C.S Castellar, Casa del Mar.C S.San Teimo, RRPPMM Ararfuez, RRPPtWJt vafe delTietar, RRPPMMV9P Hoyo defínales, Residencia Monfewieo.cS vm de Valecas. C.S

Alcalá de Guadaira, C S. Alameda Osuna, C.S. Alamírt, CS. Torres de la Alameda, C.S. Cr¡apitef¡a,CSCuenca i, CS. Potosí, CS Anexo i, C.S La Paz, Consultorio De Gires, C.S

Carbaíiefra, C.S Moa/la, CS Mariñamansa. c Garrapíñaos, Residencia La Rioja, Residencia Mayores, C S VentanleUes, CS Pola deSiero. Centro De Especialidades T.A, C.S.

Ribeira, Hogar 3a Edad, CS. Narón, Res. S. FCO. Asís (Clrtiuerigo), CS. Burlada A!. Prim, C.M Berilo MsflnF, Residencia Personas Mayores, C.S Pintor O í » . C.S. Eras del

Besqje, Ambulatorio de Deusio, Residencia Aspaidifá, CS Txtsdmga.C.S SanVicente, C S Deserto, C.S. B. Alxarif

I - 1 0 2 -



http://BIBi.IOGR.4FlA

http://rnpre.3sureic.Ti

http://Monfewieo.cS

Publicaciones

4.3.3. Aposito hidrocelular y sulfadiacina argéntica. Martínez F, Soldevilla JJ, Verdú J, Germán

O, García M. Rev Rol Enf 2004; 27(7-8):492-500

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Publicaciones

INVESTIGACIÓN

APOSITO HIDROCELULAR y

SULFADIACINA ARGÉNTICA EVALUACIÓN DE SU COMBINACIÓN EN EL TRATAMIENTO DE ÚLCERAS CUTÁNEAS INFECTADAS

I LRNANUO MARTÍNEZ CUERVO. Enfermero. Residencia Mixta de Gijón (ERA). JAVIER SOLDEVILLA AGREDA: Enfermero. Hospital de La Rtoja. JOSÉ VERDÜ SORIANO; Enfermero. Profesor Titular E.U. Universidad de Alicante ÓSCAR GERMÁN TORRES DE CASTRO: Enfermero. EAP Federica Monseny. MANUEL GARCÍA TORO: Enfermero. Residencia de Mayores "lose González Barrero».

Resumen Esludio observacional, descriptivo, prospectivo y mu I ti-céntrtco, sobre 49 lesiones infectadas, con signos clínicos de infección local y cultivo por hisopo positivo, tratadas durante tres semanas con sLJlfadiacina argéntica y un aposito semipermeable, continuando posteriormente durante siete semanas más con curas en ambiente húmedo a través del aposito semipermeable. A las tres semanas de tratamiento, dos terceras partes de las lesiones presentaban cultivo de exudado negativo, disminuyendo el número de cepas presentes en el (esto de cultivos a menos de la mitad de las qLie pautamos al inicio. Quince de las lesiones cicatrizaron completamente durante el periodo de estudio (media = 46,73 ± 22,74 dfas) y la superficie de cicatrización absoluta varia, en términos medios, de 23,46 cm? al inicio hasta 12,39 cm? al final del estudio. Con relación a la cicatrización relativa se produce una reducción media del 76.5% (IC95 = |66.85%-86,2%|). El análisis de la varianza (ANOVA) de medidas repetidas estableció diferencias significativas (p • 0,001) con Lina tendencia lineal decreciente. También hemos encontrado diferencias estadísticamente significativas respecto a la cicatrización relativa media del subgrupo de lesiones que dejaron de estar infectadas en la tercera semana frente a las que continuaron con la infección. Como conclusión decit que el tratamiento tópico con sulfadiacina argéntica más un aposito semipermeable ha favorecido que dos de cada tres lesiones dejan de estar infectadas a las tres semanas y que se produzca una reducción en el tamaño de las lesiones, tanto en lo referente a la cicatrización absoluta media como a la cicatrización relativa media del grupo de lesiones en estudio.

HYDRO-CELLULÁR DRESSING AND ARGENTIC SULFADIA2INE

Summary The authors carried out an observational, descriptive, prospectivo and multi-centric sttidy on 49 infected lesions which had clinical slgns of local infection as well as infec-

tion from a positivo sprinkler method culture. These lesions were treated over a three weck poriod with argentic sulfadiazine and a semi-permeable dressing; afterward, treatment contintied fot seven weeks more based on cures in a humid environment by means of a semi-permeable dressing. After three weeks of treatment, twothirds of these lesions showeó a negative exudative cuitare, the number of strains present in the rest of the cultures diminished to at least half of those present at the statt of this study. 15 of these lesions completely do-sed oveí during the period of study (mean a 46,73 ± 22,74 days) and the absoluta cicatrisation surface área varied, on average, from 23,46 square cm at the start to 12,39 square cm at the end of this study. In relation to the relativa cicatrisation an average reduction of 76,5% (IC 95= (66,85%- 86,2%)) oceurred. Variance analysis (ANOVA) over repeated measurements established signifi-cant differences (p • 0,001) having a tendeney toward a lineal decrease. The authors also found statistically significara differences regarding the mean relativo cicatrisation in the subgroup having lesions which stopped being infected during the third week of treatment when com-pared to those lesions which continued being infected. In conclusión, the authors state the topical treatment using argentic suifadiazine in combination with a semi-permea-bie dressing has been favorable in treating two of every three lesions which stopped being infected in the third wcek of treatment; furthermore, this treatment produced a reduction in the size of these lesions. both in tetms of the absolute mean cicatrisation área as in the relative mean cicatrisation atea cicatrisation área for the lesión group in this study.

Nl j r t ^ j OWÍTO F. Sdt fc í* V * ^ L Vi*di Sorui» 1 CwnOn IOTM ifc Ciibo D, C * ^

4 6 RevROLfnf 200-1; 27(7-8):526

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Epidemiología, Prevención y tratamiento á

Introducción Las úlceras cutáneas son un problema de salud importante que han acompañado al ser humano durante largos periodos de la Historia [1, 2], y que en la actualidad son responsables de un aumento de la morbi-mor-talidad do los pacientes, así como del consumo de una gran cantidad fie recursos, lauto materiales como humanos, dirigidos a su prevención y tratamiento, sin olvidarnos de las responsabilidades éticas y legales que conllevan [S],

Toda lesión cutánea crónica tiene la característica de estar contaminada [4, 5], esto es, que sobre la superficie de la lesión existen microorganismos potencial-mente patógenos, pero que en ningún caso impiden o dificultan el proceso normal de cicatrización. Cuando existe una colonización o proliferación bacteriana sobre el lecho de la úlcera, es aceptado que por encima de un recuento de 100.000 gérmenes/gramo de tejido es posible una peor evolución [0]. Algunos estudios refieren que la presencia de estos microorganismos colonizadores, siempre por debajo de las cifras anteriormente reflejadas, podría ser responsable de una cierta estimulación de la cicatrización [7-12].

1.a presencia ele microorganismos de forma habitual sobre el lecho de las úlceras y heridas crónicas, en ocasiones con elevadas cargas bacterianas durante periodos de tiempo dilatados, no supone per se la existencia de infección de tas mismas, por lo que para el diagnóstico de infección debelemos tener en cuenta los aspectos clínicos de la lesión [13].

Los signos externos de infección local, caracterizados por inflamación (eritema, tumor, calor, edema), dolor, olor y exudado purulento [14], indican retraso en el proceso normal de cicatrización, de tal manera que ei organismo no podrá realizar a la par la lucha contra la infección y el cierre de la lesión [!")]• Ante este retraso en la cicatrización debemos tomar parte activa para favorecer primero la no infección de la lesión y, en su defecto cuando ya se haya producido, optar como segunda oportunidad por un correcto abordaje que nos lleve a una pronta recuperación y eliminación de los microorganismos responsables del retroceso o estática-miento en el proceso de cicatrización,

I/JS recursos disponibles han variado, pudiendo optar hoy entre un variado arsenal terapéutico para abordar eficazmente la prevención y el tratamiento de estas lesiones.

La sulfadiacina argéntica es un antibiótico tópico eficaz frente una gran parte de los gérmenes que habitual-mente colonizan las heridas crónicas; siendo considerado como el antibiótico tópico de elección en el tratamiento empírico de las lesiones con signos externos de infección [14, 16], aunque con el paso de los años también se han detectado distintas resistencias al mismo.

1.a presentación de esla sulfadiacina argéntica en aerosol (Süvcdcrma') nos permitirá beneficiarnos de

fas úlceras por presión. J. Verdú Soriano

todas y cada una de sus propiedades y de la facilidad de aplicación que le confiere la presentación en aerosol.

En los últimos dos años han aparecido en el contexto nacional distintos apositos con plata (bien malla de carbón y plata, bien apositos de liberación de plata), dirigidos al tratamiento tópico de la caiga bacteriana elevada en el lecho y al abordaje local de la infección. Es previsible que en un futuro próximo la disponibilidad de esta gama de productos sea mayor, tal y como sucede en el contexto internacional, y seguro que aportará nuevos criterios para el abordaje de las lesiones crónicas.

Los apetitos basados en los principios de cura en ambiente húmedo poseen características de interés, lauto para evitar la sobieinfección ele estas lesiones por ser impermeables a gérmenes como por su permeabilidad al oxígenoy al vapor de agua que estimula el proceso normal de cicatrización [18-20]. En esta línea aparecen la gama de productos de B. Braun Medical S.A. para la curación de heridas y lesiones crónicas. En concreto, centraremos nuestro estudio en sus apositos hidrocelulares (Askina 1 tansorhenl ), producios de cura en ambiente húmedo de los que destacar su elevada capacidad de retención de exudados (generalmente abundantes en lesiones infectadas), el respeto de la piel perilesional y su consideración como apositos de baja sensibilización y de fácil apÜcabílidad y retirada. También son valorados por los pacientes como cómodos e indoloros [21].

A pesar del aumento en el número de investigaciones en esta área de cuidados existe poca bibliografía que aborde la combinación de un produelo antibiótico tópico empírico con técnicas de cura en ambiente húmedo, cu el tratamiento de estas lesiones.

Las recomendaciones del Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Ulceras por Presión y la Agency for Health Can- Policy and Research sobre el abordaje de este tipo de heridas, aconsejan utilizar la sulfadiacina argéntica por vía tópica como tratamiento empírico cuando aparecen signos clínicos de infección

ROL Julo-Agosto 2004 4 7

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Publicaciones

INVESTIGACIÓN

local, previo descarte ele osteomielitis, septicemia/bac-teriemia y celulitis [L4, 16], Por otro lado, si consideramos que los productos en Caira en Ambiente Húmedo existentes en el mercado pueden apollar una serie de mejoras a la hora de controlar la infección, nos situamos ante una alternativa terapéutica para el abordaje de este tipo de lesiones caracterizada por la combinación de ambos productos.

Como objetivos en el estudio hemos planteado: • Evaluar la combinación de sulfadiacina argéntica (Silvederma' aerosol/crema) con un aposito hidrocelu-lar (Askina Transorbent-) para el tratamiento de las úlceras cutáneas con signos externos de infección local. • Determinar si existe disminución en la proporción de úlceras infectadas después de tres semanas de (rata-miento antibiótico tópico. • Describir la evolución témpora] (durante 10 semanas) de estas lesiones en términos de cicatrización absoluta y relativa. • Identificar cuantitativa y cual ilativamente los gérmenes responsables de los signos externos de infección en nuestras lesiones.

Material y métodos Estudio observacional, descriptivo, prospectivo y mul-ticéntrico, donde la selección de los pacientes se ha realizado entre aquellos que han presentado al menos una úlcera cutánea que cumpla los criterios de inclusión (pacientes mayores de 18 años de ambos sexos; con un estado de nutrición adecuado —puntuación de al menos (tes en la sub-escala de nutrición de la Escala de Braden— [22]); con una úlcera cutánea de estadios lí, III o IV (según la clasificación y estadiaje del GNE-AUPP [23]) con signos clínicos de infección local (inflamación; eritema, edema, tumor, calor; dolor; olor y exudado purulento) y no poseer criterio de exclusión que les impida ser incorporados al estudio (úlceras en estadio I; pacientes que presenten sepsis/bacteriemia, celulitis u osteomielitis; úlceras de origen tuberculoso, por sífilis o infecciones micóticas; pacientes inmuno-deprimidos, diabéticos, sulfamidosensibles, con deterioro renal o embarazadas; pacientes afectos de procesos neoplásicos terminales, con menos de seis meses de esperanza de vida por cualquier causa; pacientes afectos de caquexia o puntuación inferior a tres en la sub-escala de nutrición de la Escala de Braden; en tratamiento sistémico con corticoides durante los últimos tres meses; hipersensibilidad conocida a los apositos Askina Transorbent o a algunos de sus componentes; hipersensibilidad conocida al Silvederma® aerosol/crema o a alguno de sus componentes).

Las variables en estudio han sido tic identificación del paciente (edad en años; sexo; fecha de inicio de estudio; centro al que pertenece; población donde está ubicado); variables clínicas del paciente (valoración del riesgo de desarrollar upp mediante la escala de

Braden [24]; la presencia de patologías asociadas; el consumo de fármacos que inhiban o dificulten la cica-trización; la realización de cambios postnrales y cada cuánto tiempo; y si se administra algún tipo de suplemento nutricional); descripción inicial de la úlcera (etiología; antigüedad en días; diámetro mayor y menor de la lesión y silueta de la lesión; estadio y loca-uzacton; upo de tejido presencia de infección presencia de exudado; estado de la piel perilesional; tiempo de cura; recogida de cultivo); evolución clínica de las úlceras (recogida de las variaciones sobre la descripción inicial; registro de los cambios de aposito; tiempo de duración de la cura; motivos del cambio; asociación terapéutica de otros productos); y opinión de los profesionales sobre los productos a estudio.

F,l tiempo máximo de seguimiento ha sido de 10 semanas para cada paciente a partir de la fecha de inclusión en el estudio o hasta la curación de las lesiones.

Descripción del t ratamiento Silvederma® aerosol/crema es un antibacteriano tópico de uso general que se puede aplicar sobre toda clase de heridas y que está especialmente indicado en quemaduras, en lesiones varicosas y úlceras por presión.

Su actividad antimicrobiana viene determinada por su principio activo, la sulfadiacina argéntica, más eficaz que la sulfadiacina, e incluso capaz de inhibir bacterias resistentes a otros agentes antimicrobianos.

La sulfadiacina argéntica está dotada de un amplio espectro de actividad, siendo bactericida pata el conjunto de gérmenes que con mayor frecuencia están presentes en las lesiones cutáneas, tales como los gram-positivos y gram-negalivos, y también es eficaz frente a levaduras y hongos. Algún autor lo presenta como "...el más potente y eficaz de los antibÍé>ticos locales existentes actualmente en el ulereado- [25].

Se trata de un producto de fácil aplicación y con gran capacidad para llegar a las zonas de difícil acceso, si bien para su correcto uso debe de agitarse con anterioridad y aplicarlo de una a tres veces al día en el caso de su presentación en aerosol. La crema debe de extenderse sobre el lecho de la herida, rellenando todos los intersticios de la misma con una capa de espesor que puede oscilar entre 1 y 10 mm, concentraciones éstas que se han utilizado por diversos autores sin que apareciesen electos tóxicos.

La tolerancia de la sulfadiacina argéntica es excepcional aunque en ocasiones puedan aparecer hipersen-sibihzaciones a la mism \ si bien es cierto que este principio activo es de baja sensibilización.

I,a aplicación de Silvederma; crema es, en general, muy bien tolerada y la aplicación resulla indolora para la mayoría de pacientes. Un pequeño porcentaje (2,5%) experimenta prurito y ligero escozor. En el caso de la presentación en aerosol, debido a su concentra-

4 8 Rfiv ROL Etlf 2004: 27(7 fi):528

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ción en etanol (29,88%), podemos encontrar vina proporción ligeramente superior de pacientes que experimentan algún Upo de reacciones molestas.

El aposito Askina Transorbcm - es estéril, semipermeable y permite el intercambio gaseoso (oxígeno y vapor de agua) entre el lecho de la herida y el medio ambiente externo, resultando impermeable a bacterias y líquidos.

Diversos estudios, nacionales e internacionales, avalan la eficacia de este producto (aposito hidrocelular Askina Transorbent.•••) como eficaz para el tratamiento tie un amplio abanico de lesiones cutáneas que cursen con pérdida de sustancia, bien crónica o aguda, de estadio II a IV e independientemente de su etiología [21,26-29].

Su composición nos permite afirmar que se trata de un aposito que mantiene el techo de la herida húmeda, caliente y con una gran capacidad de absorción que evita la maceración de la piel perilesional.

Alguna de las características más deslacablcs quedan reflejadas en la tabla 1.

Dependiendo del tipo de lesión y siempre bajo el criterio del profesional de Enfermería, se podrá optar por aquel que mejor satisfaga las necesidades de la lesión y del paciente.

Procedimiento clínico Una vez seleccionados los pacientes a incluir en el estudio, se ha realizado ei registro ole las variables de identificación, la valoración inicial del paciente y la descii]>-ción inicial de la lesión. Ha sido preciso 3a realización de un cultivo, al menos cualitativo, de la lesión antes del inicio de tratamiento con los productos en los que se ha basado este estudio y que se ha repetido una ve/. finalizado el tratamiento antibiótico cotí Silvederma aerosol/crema en la tercera semana, una ve/ pasadas al menos 24 horas sin tratamiento antibiótico sobre el lecho de la herida. La técnica de recogida ha estado supeditada a las características particulares de cada institución y medio, así como a los recursos disponibles o instrumentos habituales de recogida y a la forma en que habitualmente se deriven al laboratorio.

!.a recomendación de ios Centros pata la Prevención y el Control de la Enfermedad (CDC) para el diagnóstico de infección en heridas es realizar un cultivo del líquido obtenido por aspiración con aguja o biopsia del tejido ulcerado, puesto que los cultivos con torundas únicamente recogen los gérmenes de superficie de la lesión [29, 30]. Si no fuese posible la utilización de alguna de estas técnicas, utilizaremos el hisopo o escobillón para la recogióla en profundidad, siempre con la herida limpia (lavado previo con suero salino fisiológico) y realizando un pequeño curetaje o raspa-tío de la misma.

Una vez realizada la primera cuta, el cambio de aposito y la aplicación del aerosol/crema antibiótico sobre

CARACTERÍSTICAS M A S DESTACABLES DEL APOSITO ASKINA íRANSORBENT

1. No deja residuos al no contener celulosa, gelatinas y pee-tinas responsables de la formación de gel. 2 No se desintegra, minimizando asi el riesgo de fugas. 3. Es causante de una disminución del olor y et dolor. 4. Como consecuencia de su gran capacidad de absorción y su permeabilidad al vapor de agua, evita la maceración de los tejidos perilesionales. 5. Es un aposito estéril, flexible y maleable, que puede ser cortado, y con capacidad para adaptarse perfectamente a las diferentes morfologías de la lesión sin formar arrugas o pliegues. 6. Respeta las pieles delicadas, gracias al especial diseño de su capa transfer o lecho de soporte.

7. Puede permanecer más tiempo sobre la lesión, reduciendo asi los cambios del aposito y, en consecuencia, el coste-eficacia del tratamiento y, a la vez, aumenta el confort del paciente.

Fuente: Martínez F. Tratamiento de ¡as ulceras cutáneas crónicas en el anctano.

la herida se ha efectuado a diario durante ias tres primeras semanas y siempre posterior a una limpieza y deslindamiento eficaz de! lecho de ía úlcera.

La valoración de la lesión ha sido recogida de forma íntegra en el cuaderno de recogida de dalos, secuen-cialmente durante ia I1, .'i'', 5a, 7a y 9a semana, para proceder a la evaluación clínica final en la 10a semana. Siempre se incluyó un registro fotográfico de la lesión.

Una voz limpia la herida (irrigación con suero fisiológico), se ha secado cuidadosamente la piel perilesional, pareóles y fondo de la úlcera, evitando lesionar el tejido de granulación. Se ha aplicado Silvederma' aerosol/crema sobre todo el lecho de la úlcera e instilado por aquellas túnel tzaciones que pudiesen existir.

El cierre de la cura se ha realizado con el aposito Askina Transorbent de dimensiones adecuadas a las necesidades de ¡a lesión, sobrepasando tos bordes de la herida al menos 2-.'! centímetros, situación que favorece su adaptación y evita un pronto despegado del mismo. Un día antes de la valoración de la tercera semana se ha dejado de utilizar el Silvederma* para proceder a la recogida de un nuevo cultivo.

Las curas sucesivas se practicaron con los apositos de elección mencionados a excepción de la sulfadiaci-na argéntica a partir de la tercera semana, cuyo cometido (eliminar la infección) habría finalizado, y se continuó con las curas en ambiente húmedo hasta la décima semana.

Análisis estadístico 1.a información registrada en los cuadernos de recogida de datos lia sido procesada en una base de datos creada a tal efecto y analizada con ei programa estadístico Spss 10.0.

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Publicaciones

INVESTIGACIÓN

Las variables cualitativas se presentan en forma de frecuencia y proporciones. Para las variables cuantitativas se expresa la media y desviación típica. En proporciones e intervalos de confianza al 95% se manifiesta la reducción de la infección. En el análisis de la cicatrización se utilizan las medias de superficie de cicatrización en términos absolutos y relativos. Para la superficie de cicatrización relativa se utilizará la fórmula:

cicatrización relativa - ([superficie final - superficie inicial) / superficie inicial] x 100)

Donde la superficie se calcula multiplicando el largo por el ancho de la lesión. Para la comparación de la evolución de las medias de cicatrización absoluta se ha empleado el análisis de la varianza (ANOVA) de medidas repetidas.

Resultados De los 49 pacientes estudiados, 35 (71,4%) eran mujeres y 14 hombres (28,6%) con una edad media de 77,94 ± 13,60 años (de 30 a 98 años), siendo cada uno portador de una lesión. De atención primaria de salud provenían 27 (55,1%) y de centros socio-sanitarios 22 (44,9%), Presentan distintas patologías sistémicas relacionadas con el proceso de cicatrización: el 22,45% HTA. el 20,41 % insuficiencia venosa crónica, el i 4,29 % Diabetes Mellítus, 14,29 % alteraciones cardiacas y el 10,20 % demencia senil.

Las lesiones tenían como promedio una antigüedad de 287 ± 665,14 días de evolución con un mínimo de )i y un máximo de 3.285 días. La etiología de las lesiones corresponde a: 20 Upp (40,8%); 14 venosas (28,6%); 8 mixtas (16,3%); 1 neurotrófica (2%); y 5 a otras (10,2%). I .as loralizaciones más prevalentes han sido: 18 en pierna (36,7%); 11 en maléolo (22,4%); 8 en talón (16,3%); 4 en sacro (8,2%); 2 en trocánter (4,1%); y f> en otras (12,3%). I.os estadios de las lesiones reflejan: 11 de estadio II (22,4%); 30 de estadio III (61,3%); y 8 de estadio IV (16,3%). El riesgo de desarrollo de upp lite medido median -te la escala de Braden y los resultados descriptivos se exponen cu la figura 1.

En cuanto a las medidas preventivas y/o de apoyo al tratamiento, mencionar que 4 (8,2%) pacientes tenían suplementación con dieta hiperproteica e hipeí calórica; que a 23 (47%) se les realizaban cambios postúlales; y que lá (30,6%) usaban una superficie especial de apoyo.

Todas las lesiones presentaban signos clínicos de infección local y el cultivo bacteriológico de la herida había sido positivo.

Inician el tratamiento con Silvederma' spray 43 pacientes (87,8%) y con la presentación en

forma de pomada 6 (12,2%). Al finalizar el periodo de tratamiento antibiótico la situación reflejaba: 36 pacientes (73,5%) habían continuado con Silvederma en forma de spray frente a 13 pacientes (26,5%) a los que se les aplicó en forma de pomada. El porcentaje de cambio de spray hacia pomada ha sido del 14,3%.

Respecto a la evaluación ole los productos aplicados por parle de los profesionales involucrados en la investigación observamos: la combinación Silvederma pomada más Asidua l'ransorbent • resulta: aceptable 28,6%; buena 42,9%; muy buena 28,6%. La combinación Silvederma aerosol más Askina 1ransorbeni indica: mala 9,3%; aceptable 4,7%; buena 34,9%; muy buena 51,2%.

De las 49 heridas con cultivo positivo al inicio, a las tres semanas de tratamiento, 27 (55,1%) dieron resultado negativo; lá (30,6%) seguían estando infectadas y se perdieron los dalos de 7 casos (14,3%); en 2 casos (4,1%) de estos últimos no se ha llegado al cultivo de la tercera semana por cicatrización de las lesiones, siendo entonces los casos perdidos de 5 pacientes (10,2%). El tipo de germen encontrado se aprecia en la tabla 2. teniendo en cuenta los 27 casos que revertieron su

estado frente a los 42 de los que se disponía de la información a las tres semanas, esto supone una reducción de la infección del 64,3%' (IC95 = [49,8% - 78,8%]). Si tenemos en cuenta los dos casos que cicatrizaron con anterioridad a la tercera semana, la reducción de la infección se situaría en un 66% (IC95 = [52% - 80%]).

Los motivos de abandono del estudio de los cinco

í-.i

Desv. lip. a 4,07 Media = 18,8 N - 43,00

11.0 15,0 19,0 23,0

Puntuación Braden

Puntuación en la escala de Braden

5 0 Rev ROL tuf 2004: 27(7-8):530

- 1 0 9 -




PRIMER CULTIVO

• Acinetobacter • Baumannii • Corynebacterium • E. coli • K- pneumoniae • Klebsiella spp • M. morganü • P. mirabilis • P. aurcuginosa • Peptococcus spp • Proteus spp - Pseudomona spp - S. aureus • S. epidermidis • Staphilococcus

casos que aparecen contó perdidos han sitio los siguientes: 2 casos (4,1%) por traslado del paciente (en estos dos casos la herida curó satisfactoriamente a los 105 y a los 122 días del inicio de tratamiento, pero no hemos podido obtener los datos de seguimiento necesarios para mantenerlos en el estudio); otros 2 casos (4,1%) por no mejoría de la lesión después de tres semanas de tratamiento v 1 caso (2,05%) por fallecimiento debido a causas ajenas al cuidado de la herida.

V.n términos de cicatrización, 15 de las lesiones cicatrizaron completamente durante el periodo de estudio, presentando un tiempo promedio de cicatrización de 46,73 ± 22,7 í días, oscilando entre 21 días de mínimo y 86" de máximo. En cuanto a la evolución de la cicatrización durante las 10 semanas en las que se llevó a cabo el estudio, en la figura 2, se pueden observar las medias de la superficie de cicatrización en los distintos momentos del seguimiento. El ANOVA de medidas repetidas estableció diferencias significativas (p — 0,001) con una tendencia lineal decreciente.

Li superficie de cicatrización absoluta varía, en términos medios, de 23,46 cin- al inicio hasta 12,39 cm2

al final de estudio. Con relación a la cicatrización relativa se produce una reducción media del 7b\f>9í (IC95 = [66,85% - 86,2%]).

Si estudiamos las lesiones según su estado bacteriano a partir de la tercera semana de tratamiento, como se obstara en la figura 3, aquellas que revierten la infección en la tercera semana presentan una mejor evolución en la cicatrización que las que siguen infectadas.

Así, las que dejan de estar infectadas a la tercera semana presentan una cicatrización relativa media del 88,749í (IC95 = [79,6$ - 97,9%]) frente a un 53.649Í (IC95 = [34,8% - 72,4%]) de las que siguen infectadas (p ? 0,001).

Discusión El grupo de pacientes, al llegar a ser casi octogenarios, con una edad media de 77,95 ± 13,6 años, muestra unas características peculiares respecto a la cicatrización de las lesiones. Algunos autores [31, 32] sostienen que existe un retraso en el proceso normal de cicatrización en las personas mayores respecto a oíros grupos etarios. Además, si tenemos en cuenta el riesgo para desarrollar nuevas úlceras por presión según los resultados íle la escala de Ilraden vemos que 14 pacientes (33%) están en riesgo de desarrollar nuevas lesiones. Martí y colaboradores [33] han encontrado relación

GÉRMENES PRESENTES EN LOS CULTIVOS

SEGUNDO CULTIVO

« C. koseii • E. faecalis • í. coli • P. mirabilis • P. aureuginosa • Proteus spp • Providence • Pseudomona spp • S. aureus • S. pyogenns

estadísticamente significativa éntrelos pacientes con alto riesgo (valores ? 0) para desarrollar úlceras por presión (Escala de Norton) y la infección hospitalaria. A ello debemos sumar la presencia de pluripatología stslémi-ca (diabetes, insuficiencia venosa crónica, HTA...) lo que nos sitúa ante un grupo de estudio con unas características muy determinadas y que repercuten directamente en una mayor dificultad ante el proceso normal de cicatrización de las heridas crónicas.

La antigüedad media de las lesiones (287 ± 665,14 días) con

£ un extremo superior de 3.285 ~ días nos refleja lesiones de larga

evolución, consecuentemente politratadas, y que distan mucho de los estándares que Posnett [34] fija como porcentajes de curación esperados; donde en condiciones adversas, como pviede ser un estadio IV con eeluüús u osteomielitis, debería curar al menos el 60% de las lesiones, en un tiempo inferiora los 180 días.

El conjunto de lesiones estudiadas es representativo del tipo de herida crónica infectada que nos encontramos habítualmente tanto en Atención Primaria como en los Centros Socio-Sanitarios, no existiendo grandes diferencias respecto a oíros estudios con relación al estadio, la loca I i/ación, la etiología [35-37] y las cepas de gérmenes [38-43] que las infectan, aunque no hayan sido seleccionadas de forma aleatoria.

semana ? ím (semana 10)

periodo

Evolución de la cicatrización en el periodo a estudio

ROL JiitlO-Atjoyo 2004 51

-110-



Publicaciones

INVESTIGACIÓN

cultivo 3:' persona

Negativo

iY><- !¡vo

Infck) scniana 7

semana 3 fin (semana 10)

periodo

Evolución en cicatrización según cultivo a la 3* semana

El abordaje sistémico o local tic la infección üene seguidores y detractores dependiendo del tipo de lesión, la etiología, la localización.., Hoy en día se acepta que el uso de antisépticos locales no promueve la curación de las heridas [44-46J y no se demuestra eficacia alguna para el control de la infección [47], pudiendo generar distintos daños en el ámbito local, de fibroblastos y queraünocitos [48], y peligro de toxicidad sisiémica [49]. Estos electos tóxicos también pueden ser producidos por distintos antibióticos tópicos como la nitrofurazona o el sparíloxacin [48]. Respecto a la sulfadiacina argéntica. Zapata-Sirven! y Hansbrough [50] describen que sus componentes, tanto sulfamida como la plata, analizados por separado, inhiben la función de ncutrófilos y linfoeitos. Además, algunos autores apuntan el riesgo de desarrollar resistencias a antibióticos (MRSA), como un elemento a tener en cuenta ante el abordaje de heridas crónicas infectadas [50].

La sulfadiacina argéntica ha sido desde los años 80 el antibiótico tópico de elección tanto para quemaduras como para heridas crónicas infectadas. Brown y Smith [51] después de una revisión tlesde 1993 a 1998 no han propuesto ningún cambio respecto a las directrices existentes y a su Utilización. A partir de 1999 han aparecido nuevos productos en el mercado con actividad an ti microbiana ligada al electo de la plata.

La utilización de sulfadiacina argéntica (Silvedcr-nia ) en forma de pomada puede generar en algunas lesiones, al desbordarse del lecho de la herida, mace-ración de la piel perilesional. Aunque ocurre de forma esporádica hemos comprobado que con la presenta

ción en spray la maceración secundaria al producto no se produce. Además, el spray facilita la aplicación, al no caerse ni derramarse, y permite instilarlo en aquellas loralizaciones de peor acceso (tuneli-zaciones, fístulas,...); mantiene mejor la esterilidad ílel producto puesto que no se realiza manipulación sobre el contenido del envase; y presenta una mayor capacidad de penetración en el tejido. Al contener una base alcohólica (29,88%) produce molestias al aplicarlo que desaparecen al cabo de, aproximadamente, 19 minutos. En nuestro estudio ha sido necesario cambiar de spray a pomada en 7 pacientes (14»3%) en el trascurso de las tres primeras semanas, cifra que consideramos satisfactoria puesto que por su composición nos habría hecho pensar que el porcentaje de cambio podría haber sido mucho mayor.

Haber elegido im aposito semipermeable (Askina IVansorbent•••••) para el cierre de la cura nos ha permitido controlar satisfactoriamente el exudado de la herida, no apareciendo maceración de la piel perilesional y favoreciendo el proceso de cicatrización. Al utilizar un antibiótico tópico de aplu ación di u n

hemos tenido que cambiar el aposito de cierre cada día» no pudiendo prolongar su estancia sobre la lesión. Cumplir estas dos premisas: estar bajo tratamiento antibiótico y la revisión diaria de la lesión, ha hecho posible su aplicación sin riesgo para el paciente y nos ha permitido comprobar la posibilidad de combinación de un aposito semipermeable como Askina Transorbeni* y un antibiótico tópico como Silveder-ma' .

En ocasiones, la utilización de sulfadiacina argéntica favorece la formación de una túnica blanco-amarillenta sobre el lecho de la herida» al ponerse en contacto con el exudado de la lesión. En nuestro estudio, al estar en combinación con un aposito semipermeable con alta capacidad de absorción, prácticamente no se ha formado esta túnica y cuando lo ha hecho hemos podido desprenderla con facilidad para posteriormente aplicar con garantías el tratamiento. Debemos pensar que dejarla sobre el lecho de la lesión impediría que la nueva aplicación del producto se ponga en contacto de la forma más óptima con el tejido de la herida, disminuyendo de esta maneta la eficacia del tratamiento.

I .a satisfacción tras utilizar esta combinación de productos por parte de los profesionales involucrados en la investigación ha sido alta. El 85,3% de los profesionales opina que la combinación entre el aposito Askina liansorbcnl y Silvedcrma spray ha sido buena o muy buena, frente a un 71,5% cuya valoración también se encuentra entre buena y muy buena para la combinación entre Askina IVansorbent" y Silvedcrma pomada.

Respecto a los resultados clínicos comentar que 29

52 Rev ROL fril 200-1: 27(?-í¡):532

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lesiones (66%) habían revertido la positividad del cultivo después de tres semanas de tratamiento. Sin embargo, en las que aún siguen con cultivo positivo aparecen en cuatro lesiones nuevas cepas bacterianas (C. koseii, E. faecalis, S. pyogens y Providence) que pueden apuntar a una mala técnica de higiene del paciente, de cuidado de la herida o una alteración del medio ambiente cíe la lesión favoreciendo la proliferación de otros microorganismos resistentes al antibiótico. En cualquiera de ios casos no podemos determinar con certeza el motivo del mismo.

Si analizamos las cifras de cicatrización vemos como la lesión, incluso infectada y mientras estuvo en tratamiento con Silvederma- y Askina Transorbent% ha disminuido la superficie en cifras absolutas tanto a las tres semanas como al fin del estudio (véase figura 2). La mejora más importante se produce entre la tercera }• séptima semana coincidiendo su inicio con el fin del tratamiento antibiótico, y se enlentece a partir de la séptima semana hasta la décima.

Si observamos la evolución de las tres primeras semanas en base al cultivo de la tercera semana (ligara 3), apreciamos en ambos casos que siguen disminuyendo las superficies de las lesiones, no pudiendo explicar por qué razón durante las tres primeras semanas disminuyen más rápidamente aquellas lesiones que siguen teniendo el cultivo positivo a la tercera semana. Si bien en estas últimas, a partir de la tercera semana y al no haber revertido la infección, el proceso de cicatrización es más lento que en el grupo con cul-

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tivo negativo, estancándose en la séptima semana y empezando a empeorar a partir de aquí.

En el subgrupo de lesiones con cultivo negativo a la tercera semana, se observa a lo largo del estudio una progresión en la cicatrización, sin lases de estancamiento ni nuevos periodos de sobreinfección durante las diez semanas ele seguimiento.

Con los datos estadísticos encontrados, podemos afirmar que es necesario luchar contra la infección para conseguir mejores porcentajes de cicatrización; recordemos que las cifras de cicatrización relativa media en las diez semanas de tratamiento en el subgrupo sin infección en la tercera semana han sido del 88,74% frente a un 53,64% del subgntpo ríe lesiones que seguían infectadas. Lucha que debe de ir dirigida en dos líneas estratégicas: por una liarte, evitar que las lesiones se infecten; y una segunda acción dirigida a detectar y tratar oportunamente aquellas lesiones con elevada carga bacteriana o con infección clínica instaurada.

Con el diseño de este estudio no hemos podido comprobar cuál ha sido la aportación específica del aposito semipermeable al proceso de cicatrización. Si bien parece que pueda aumentar los costes, tampoco podemos asegurarlo puesto que no sabemos en qué porcentaje puede disminuir los di is de cicatrización si lo comparamos con la cura seca. Además, todo lo relativo a ios costes indirectos, como calidad de vida, bienestar, control de la maceración, evitar olor,... tampoco se está evaluando. Sí se pone de manifiesto la posible asociación y

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Publicaciones

INVESTIGACIÓN

complementariedad en el tratamiento sin que hayan aparecido reacciones adversas o electos tío deseados ligados a la combinación utilizada, dejando abiertas las puertas para nuevas investigaciones en este área.

De cualquier forma y sirviéndonos de la máxima de Kerstein [52] cuando indica que -una lesión no puede luchar contra la infección y cicatrizar a la vez» debemos de añadir que, si al tiempo de tratar la infección las células que van quedando libres de ella se encuentran en un ambiente propicio para la cicatrización, como sucede si utilizamos productos fie cura en ambiente húmedo, esta lesión cicatrizará más rápido que aquellas inmersas en un medio más hostil como las lesiones abordadas bajo las premisas de cura seca.

Conclusiones A modo de corolario destacamos las siguientes afirmaciones; • í.a eficacia de la combinación se sitúa en el GíV>í de las lesiones a estudio. Es decir, en dos ele cada tres lesiones desaparece la infección tras tres semanas de tratamiento. • Todas las lesiones en tratamiento han cicatrizado o disminuido de tamaño. • 1.a sulfadiacina Ag en spray (Silvederma3 spray) ha sitio bien tolerada por el 85,7% de los participantes tratados desde el inicio con ella. • El número de cepas existentes en los cultivos a la tercera semana se reduce a menos de la mitad del inicio. • El proceso normal de cicatrización resulla más eficaz

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en las heridas crónicas no infectadas o en que se haya revertido la infección. * No ha aparecido reacción adversa alguna en la combinación de un antibiótico tópico (Silvederma' •-) con un aposito semipermeable (Askina Transorbent*). • Compatibilidad entre lesión infectada, antibiotera-pia tópica (Silvederma') y aposito semipermeable (Askina Transorbent }.

Agradecimientos Para el desarrollo de este estudio ha sido necesaria Ea colaboración de un amplio equipo tle profesionales a los que queremos agradecer el interés mostrado, la ilusión puesta v el buen hacer que lian quedado recogidos en este artículo. En especial a: Teresa I-ahucrta Gracia (C.S. 1.a Jota), Carmen Criado Mamar (C.S. 1.a jola}, Juan bonilla Fernández (C.S. La Huerta del Rey), Inmaculada Sánchez Gutiérrez (J Aguado ÍI), Miar banal Ríos (SAI'. Klviña-Mcsoiro), liosa (Jarcia de Migue! (C.S. Soria Sur), Eva López Jiménez (C.S. ISttriassoi. II), Camilo Daniel Raña lama {C.S. Labañón), Edita Anido Costa (C.S. Carballo), Herminia Alai/ Diez {A.U.S. Florida Sur), Rosa Riera Escoda (A.B.S. Florida Sur), Juan A. de Con Redondo (C.l\ Villamayor), Gemina Díaz Ulan (Izticta), Enrique Miguel Urraca López (Residencia -Sta. Eugenia»), Cenia Hcrrant Martínez (Residencia Manoferas), Virginia Conde 11 ignoras (Residencia de Mayores «Reina Solía»)- Cristina Bravo López (Residencia de Ancianos den. de Vitoria»), Ma

Rosario Ramos Manzano (Residencia de Ancianos «Feo. de Vitoria»),

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Publicaciones

research

Ef fects of an activated charcoal silver dressing on chronic wounds with no clinical signs of infection • Ob|ective: This exploratory, clinical study aimed to explore the effect of an activated charcoal silver dressing (¡ntervention) with cleansing and debridement (control) in reducíng the level of bacteria in chronic wounds with no clinical signs of local infection. • Method: Patients were randomly assigned to the ¡ntervention or control group and monitored for two weeks, Samptes for bacterial status and cultivation were obtained by surface smear (spatuía) and percutaneous aspiration first at baseline and then after 15 days of treatment. Sixty-seven lesions were inciuded in the ¡ntervention group and 58 in the control group. • Results: At baseline, in the intervention group 71,6% of the wounds were contaminated, 7.5% had a high level of bacteria and 20.9% were infected. In the control group at baseline 65.5% of the wounds were contaminated, 6.9% colonised,6.9% had a high level of bacteria and 20.7% were infected. The re were no colonised wounds in the intervention group.After two weeks, combining totals of contaminated, colonised, a high level of bacteria and infection for each group, 85. í % (57/67) of the wounds in the intervention group had a positive bacterial level management (that is, a reduction in the number of bacteria in the wound) compared with 62.1 % (36/58) in the control group (p=0.003). • Conclusión: Activated charcoal dressings that contain silver control infection and reduce healing times, eliminating bacterial barriers. • Dectaration of interest: This study was performed with a non-restricted research grant from Johnson & Johnson, España, under the coordmation of the Interdisciplinary Uni tof Chronic Wounds of theTerrassa Health Consortium.with the support of the National Group for the Study and Advisory Services on Pressure Ulcers and Chronic Wounds (GNEAUPP).

eontamination; colonisation; infection; chronic wounds; silver dressing

orne authors1-1 have- stated that a wound is infected only if there is a host reaction, and have cíassified chronic wounds in one of three ways; contaminated — bacteria are present on the

wound surface but are not proliferatlngand have no clinical effect; colonised ~ bacteria have proliterat-ed, but wíth no clinical effect; infected — bacteria liave invaded deeper tissues and produced a local or systemic host reaction.

For the purposes of this study, we have defined infection according to the number of bacteria present in the wound: • Contaminated — slO'colony-foniiingunitstCl-'Us) pergram of tissue • Colonised ™s;104Cl:Us • Infected—slüHlRJs,

We suggest another classification, 'a high level of bacteria', which is between al O4 and slO^CFUs.

Bacterial levéis, as opposed to host reaction, and chronic wound healing is an emerging concept:4

• A 'high level' of bacteria can interfete with repair mechanisms, thereby delaying healing.1 s Clinically, torpid chronic wounds with no signs of local infec

tion may have signifteant levéis of bacteria in the wound bed • Treatment guidelines<Mt have incorporated Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR)9

recomrnendations that chronic wounds with signs of local infection should be managed by cleansing and debridement • The use of local antibiotics and antiseptics on chronic wounds is not freo of controversy and risk' • There is very little information on the epidemiol-ogy of chronic wound infection.'" Studies have suggested that there are between 1.4 cases per 1000 patient days/ulcers" and a prevalence of 6%.12

in the light of thís, a randomised exploratory muitteentred (10 centres) clinical triat was under-taken to: « Compare the effect of an activated charcoal dressing containing silver (intervention) with cleansing and debridement (control) in redueing the level of bacteria in chronic wounds with no clinical signs of local infection • Analyse the concordance between clinical signs oí local infection and bacteriológica! determinations

J.Verdú Sor ¡ano, BN, LecUirer, Department of Communlty Nursing, Preventive Medicine. Public Health and Department of History of Science, University of Alicante. Éxecutive Committee of GNEAUPP, Spain: J. Rueda López, RN, Nurse, Member of ínter-d: ;:';•".'<:>i y Unit for Chronic Wounds.Terrassa Heafth Consortium. Éxecutive Committee of GNEAUPP.Spain; F. Martínez Cuervo. RN, Bachelor ¡n Ahtliropotogy, Nurse, Mixed Residente for Elderly People In G i jón, Asturias. Éxecutive Committee of GNEAUPP.Spain; J. Soldevilla Agreda, RN. Bachelor in Anibropology, Nurse and Lecturer.La Rioja Hospital, University of La Rioja and Director of GNEAUPP.Spain. Email: [email protected]

JOURNAL OF WOUND CARE VOL 13. NO 10. NOVEMBER 1004

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mailto:[email protected]


research

• Anaíyse the concordance between qualitative determinations (smear) and quantitative determinations (puncture aspiration) • Determine the epidemiology of the bacteria present in the samples studied.

This paper presents the rcsults of the first study oí>jective.

Materials and method Population Patients with chronic wounds with no clinical signs íií local infection at inclusión. Up to three íesíons per patient could be included.

Inclusión critería • Lesions with granulation tissue and/or devitalised soft tbsue • Píiticnts could he monitored or foilowcd-up for s\x weeks.

Exclusión criteria • Patients aged uinler 18 years • lesions with clinical signs of local infection • Lesions that liad buen treated with local or system-ic antibiotks • Lesions with more than 33% devitalised tissue » Lesions with neccotic tissue.

Variables The following variables were taken into account: • Lesión type and location • Bacterial status — this was determined using our foLir-itcm elassifteation (contaminated, coionised, a high levL'l of bacteria, infected) and at least one gemí had to be present. U" numerous bacteria were present, bacterial status was determined by the highest number of CFUs. For example, if a wound had three difieren! gemís (íwo colonising and one infecting), it was infected. But if it had four germs (all contamina ti ng), then it was contaminated.

Management (an outeome variable) was consid-ered effeetive {positive bacterial leve! management) when aspiration cultívales showed a quantitative reduction in the level of bacteria and/or the number of germs present after two weeks of treatment. Only the number of wounds with a reduction in bacterial levéis are reported, and not the percentage reduction of bacteria achieved.

Sample size As this was an exploratory study, and no prior studie.s are avaiiable, a percentage of 50% (the worst possible result) was assumed in one of the groups, acceptinganaípha riskofOOSanda beta riskof 0.20 in a bilateral contrast. Sevenly-five subjeets in the first group and 75 in the second group were required to deteet a difference that was equal to or higher than 23% between the two. A monitoring loss rate

Table I. Bacterial status of the study wounds at baseline and after two weeks of treatment

Intervention group Control group

luitíat bacterial status*

Contaminated wounds (n=86)

Colonised wounds (n=4)

Wounds with a high level of

bacteria (n=9)

Infected wounds (n=26)

Total no. of wounds

After two weeks of treatment

Contaminated wounds {16/86}'

Colonised wounds (3/4)

Wounds with a high level of

bacteria (219)*

71.6% (48)

0

7.5% (5)

20.9% (14)

100% (67)

16.7% (8/48)

0

20.0% (1/5)

65.5% (38)

6.9% (4)

6.9% (4)

207% (12)

100% (58)

21% (8/38)

75.0% (3/4)

50.0% (2/4)

In fected w o u n d s (10 /26) 7 . ¡ % < I / I 4 ) 75.0% {9/! 2)

C o m b i n e d total: wounds wi th 85.1 % (57 /67)

positivo bacter ia l ievel

management ( 9 3 / 1 2 5 ) * * *

*NS: "psO.001: •3"p=0003

of 10% was estimated. GlíANMO, a free statistical package, was used to calcúlate the sample size.",H

interventions • Control group: cleansing with physíological saline, surgieal and/or autolytíc debridement with Nugel (Johnson & Johnson),8-9 followed by the appllcation of a hydropolymer adhesive dressing (Tielíe, Johnson Se Johnson) • Intervention group: as above, but followed by appiication of Aetisorb Plus 25, an aeMvated charcoal dressing corita ining sil ver (Johnson & Johnson), and Tielíe.

The study researcher determined (he frequeney of the dressing changes, based tm the wound's progress.

Patients were randomly assigned to (he two groups in consecutive orden the first patient was assigned to the intervention group, the next to the control group and so on.

Bacteriológica! detcrminations (both qualitative and quantitative) were undertakcn at baseline and on day 14 in accordance with (ÍNKAUPP recom-mendations (www.gneaupp.org). These were per-formed in a laboratory at Terrassa Hospital.

Patients were withdrawn from the trial if they siiowed signs of regional infection and required systemic antibiotics.

62.1% (36/58)

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Table 2. Bacterial status of the study wounds after four weeks of treatment

I n t e r v e n t i o n C o n t r o l

g r o u p g r o u p

C o n t a m i n a t e d o r w i t h 16,7% ( i / 6 )

a high level o f bacter ia

(7 /12)

In fec ted w o u n d s

(4 /10)

40 .0% (2 /5 )

66 .7% (4/6)

3.0% (4/5)

W o u n d s wi th 72.7% (9/12) 23.1 % (3/12)

posi t iva bacter ia l leve!

management (12 /24)

Data are descriptivo Statistical significante was not cateulated dúo to the small sample sue

Paticnts were monitored for two weeks. After this, ;¡ subgroup of 24 paticnts (12 froni the intervention group and 12 from the control group) were treated with the control-group protocol for a further two weeks to determine if the bacterial level remained constant after treatment.

Statistical tests Descriptive statistical tests were performed: mean, standard deviation and 95% confidence intervals for the quantitative variables, and proportions and 95% confidente intervals for the qualitative variables. For the inferential analysis, the Student's t-test was used for quantitative variables and the Chi-squared test for qualitative variables.

Consent ínformed consent was sought from paticnts and/or carers. Paticnts were told they could drop out of the trial without having to give an explanation.

Results A total of 139 paticnts (each with one lesión) were included in the trial. However, 14 paticnts dropped out of the study (three dictl and 11 were tost at transfer to another settlng or failed to comply). Thus, 125 paticnts completcd the study {67 in the intervention group and 58 in the control group).

At baseline, there were no significant differences bctween the two groups in the following variables: age, sex, surface área, amount of exúdate, tissue type, pressure ulcer scores (assessed using the PUSH rating scaíe) and bacterial status of the lesions.

However, there were differences in the condition of the lesions in the two groups. In terms of exúdate, this was Hght in 18.4% and 2.2% of patients in the intervention and control groups respectively, modérate In 32.7% and 28.9%, and heavy in 49% and 68,9%. Tissue type comprised only granulation tissue ¡n 38,8% and 24.4% of patients in the intervention and control groups respectively, sphacels and granulation tissue in 53.1% and 66.7%, and neerotic, granulation and/or sphacels in 8.2% and 8.9% respectively. Finally, more wounds in the

intervention group (42.9%) were greater than 24cm2

than in the control group (15.6%). Results for the management of bacterial levéis

after two weeks are in Table 1. The sample comprised wounds with no clínica] slgns of local infection, yet bacteriológica! determinations identified 26 wounds with CPU nurnbers compatible with local infection. All of these wounds completed the study.

Bacterial levéis in the subgroups after four weeks are given in Table 2. The small number of infected lesions and wounds in these subsamples (which were not initíally sought) límits the potential for statistical analysis and comparisons of results.

Díscussion This study identifies evidence on and raises ques-tions about the detection and treatment of bacterial levéis in chronic wounds. The results indícate that some routine chronic wound-care [>ractices may need to líe reconsldered.

Demographic and baseline data for the two groups were comparable. We were unahle to obtaín 150 lesions as ínitially planned due to the number í)f withdrawals. We ínitially recruited 140 patients and estimated a monitoring-loss rate of 10%. However, there were no withdrawals due to intolerance or side-effeets in the intervention group.

The intervention group demonstrated statistically significant better bacterial management than the control group (Table t).

This continued in the subgroup of lesions monitored fortheadditional two weeks (Table 2), although these dala must be interpreted with caution as their statistical potential was not calculated. Wounds in the intervention subgroup with a high level of bacteria responded well to the treatment — there was a clinical difference, but this was not statisticatíy significant. However, treatment was effective on infected wounds at both a clinical and statistical level, although the small number of wounds in the subgroups (wounds with a high level of bacteria and infected wounds) means such an assertion can only be ¡nade with caution.

Nevertheless, for infected wounds, the a posteriorí analysis accepting an alfa risk of 0.05 in a bilateral contrast with 14 patients in the thst group and 12 in the second group affords us a 99% contrast assump-tion valué to detect as statisticaily significant the difference bctween the first group (7.1%) and the second group (75.0%).

These results support other studies that have demonstrated the effectiveness of Actisorb Plus 251M* ín managing or eliminating bacterial levéis.

Patients in the intervention subgroup maintained betler results in terms of bacterial level management than those in the control subgroup.

Ptnally, our results indícale that systemíc disinfec-tion of chronic wounds by the intervention dressing

J O U R N A L OF W O U N D C A R E VOL 13. N O 10, NOVEMBER 1001

-119-



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http://Guideline.no


research

is more cfficient and cost-effective than waiting 15 days to perform a bacteriológica! détermination of deep tissues, as recommended by the AHCPR treat-ment gutdelines.9 The íntervention dressing can reduce the bacterial level, both in vvounds with valúes incompatible with local Infectlon and in the 2vS% of vvounds that are infected but show no signs of local infection.

Conclusión Use of the íntervention dressing produces a poten-tía! cost saving because: • It reduces the number of bacteria in the vvounds, which is likely to reduce the potentiai for infection. If so, this will reduce treatment costs • Good bacteriaI-level management is maintained for two weeks without íhe nwú for other interventions.

Other recommendations include: • AHCPR and European guidelines (EPUAP, GNEAUPP) on the management of infected chtonic wounds may need to be modified* • A high percentaje of lesions that do not have alí of the traditional ciinical signs of local infection still iiave bacteriológica! determinaron valúes that are compatible with infection. This casts sígnificant

Acknowtedgements

To the main researchers and p a r t i c i p a n ! cen t res :

Manuel G a g o Fornc l l and Fe rnando García, C e n t r o do

Salud Pint l lo C h i c o (Cád iz ) : C a r m e Rosse' l M o r e n o .

F u n d a d o Sant Josep. Igualada {Barce lona) ; Pablo

López Casanova and José Verdú Sor iano, Hosp i t a l de

Elche,Al ícante;Juan José Tar in , Hosp i ta l de San

V icente .A l icance; M a r t a Fe r re r i Sola, Hosp i ta l de fa

Santa C r e u . V i c , Barcelona:Teresa Segovia G ó m e z ,

Hosp i ta l Un i ve r s i t a r i o Puerta de H i e r r o , M a d r i d ;

Elvira He rnández Mar t ínez - Esparza, Residencia los

Robles (Cantabr ia ) ; Fernando Mar t ínez C u e r v o ,

Residencia m ix ta de la te rce ra edad de l ERA, G i j ó n

(Astur ias) ; Joan B lanco.Jord i BaNcs te rTor ra lba ,

Un i ta t Sóc iosani taha, Hosp i t a l prov inc ia ! de Santa

María, Lteida: j u s t o Rueda López and Joan-Enr i cTor ra

i Bou . Un i t a t Interdísc ipf inar ia de Her idas Crón i cas ,

C o n s o r c i Sanitarí deTerrassa.

doubt on someof the baste pillars of chronic wound management. it also highlights the need for more research into the criteiia for makíng a ciinical diagnosis of infection in chronic wounds • filis triai lias enabled us to genérate evidente on whether Actisorb Plus 25 can be used to manage the bacterial level in uninfected chronic wounds * Actisorb Plus 25 proved an excellent option for treating infected lesions, while the AHCPR recommendations (cleansing and debridement) were less efñcient in the case of infected lesions. •

14 Marrugat.J.Grammo 5.2 WIN*. Programa p a r a d cálculo de la muestra y de l¿ potencia de un contraste de hipótesis, 2CO0. www. im¡m.es

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-120-



5. RESULTADOS Y DISCUSIÓN



Resultados y discusión

5.1. Epidemiología.

El conocimiento de la epidemiología de las upp es una herramienta básica para el

diseño de políticas sanitarias orientadas al abordaje de este problema, que ha sido

considerado, tradicionalmente, como algo inevitable y asociado a la inmovilidad o a

encontrarse postrado en una cama o en una silla de ruedas.

Los datos epidemiológicos obtenidos sobre prevalencia y mortalidad, de corte

nacional, vienen a complementar los estudios epidemiológicos llevados a cabo hasta

la fecha a nivel local y permiten realizar comparaciones más precisas con los estudios

epidemiológicos de otros países de nuestro entorno.

En el caso del estudio de prevalencia, se obtuvo una tasa de respuesta del 22,9% (458

cuestionarios). Un 38,42% de los cuestionarios procedían de Atención Primaria (A.P.),

un 43,23% de hospitales y un 18,34% de centros socio-sanitarios. En total, se

indicaron 1.214 pacientes que presentaban upp en el momento de rellenar el

cuestionario, de los que se aportó información completa en 941 de ellos (77,5% del

total de pacientes con upp).

En promedio, y en términos generales, se podría situar la prevalencia de upp en

España alrededor del 8%. No obstante hay algunas diferencias específicas según el

nivel asistencial y/o la tipología de los centros de asistencia. Así, podemos distinguir:

En A.P., una prevalencia media de 8,34% entre los usuarios del programa de

atención domiciliaria, que corresponde a 8,49% para los centros urbanos,

14,83% para centros mixtos y 5,27% para centros rurales.

En hospitales, una prevalencia media de 8,81% que puede variar desde el 0%

hasta más del 40% dependiendo del tipo de hospital y unidad asistencial.

En los centros socio-sanitarios la prevalencia media se sitúa en 7,6%, pero con

variaciones importantes desde el 0% hasta el 31,58%

En cuanto a los datos demográficos de estos pacientes, en todos los niveles

asistenciales, la mayoría son mujeres: 60,6% en A.P., 52,3% en hospitales y 65,8% en

centros socio-sanitarios. La edad media de los pacientes que presentan upp supera

-123 -




los 70 años en todos los casos, pero también afecta a personas menores de 60 años

(un 7,6% del total de personas con upp).

Se reportó información acerca de un total de 1.739 lesiones (38,7% de A.P., 36,3% de

hospitales y 24,9% de atención socio-sanitaria). Como datos más llamativos cabe

resaltar:

Por estadios de las lesiones: un 17,9% eran de estadio I, un 33,5% de estadio

II, un 29,4% de estadio III y un 17,7% de estadio IV. En 1,5% no se indicaba el

estadio.

Un 25,3% de las lesiones eran recurrentes. Con antigüedades de la lesión que

van desde 30 hasta más de 200 días de evolución.

La localización más frecuente se da en la región sacra y en los talones.

Predominando estas localizaciones tanto en estadios como en los diferentes

niveles asistenciales.

El origen de las lesiones es la propia unidad asistencial de referencia en más

de la mitad de los casos.

Las lesiones presentes en los pacientes de A.P. son las de mayor antigüedad,

severidad y tamaño. Estos datos podrían estar indicando la falta de recursos

orientados a la prevención de upp en la comunidad. Así, las tres cuartas partes de las

lesiones de este nivel asistencial se han originado en los mismos domicilios de los

pacientes.

En los hospitales, las cifras de prevalencia indican una enorme variabilidad y que

aumenta en función de la complejidad de las unidades. El origen de upp en hospitales

de agudos supone un importante problema con repercusiones en los otros niveles

asistenciales, puesto que la estancia media tiende a acortarse y, por tanto, los

pacientes con upp serán transferidos a otros niveles de atención. Un hecho a destacar

en el nivel hospitalario es que el 16,7% de los pacientes con upp son menores de 60

años.

-124-




En los centros socio-sanitarios nos encontramos con una situación semejante a la

enunciada, pero estos datos hay que tomarlos con cautela puesto que existe un

número importante de centros privados que no han sido recogidos en este trabajo.

Quizá el trabajo de Casimiro et al72, realizado en 50 unidades de geriatría españolas,

pueda contribuir a conocer con mayor detalle la prevalencia en este tipo de servicios.

Los datos de este estudio arrojan una prevelencia media entre las personas mayores

del 35,7% e indican que esta aumenta con la edad, un pobre estado nutricional, la

inmovilización y la funcionalidad limitada.

Como se ha comentado, es difícil comparar las cifras de prevalencia con otros

estudios debido a las diferencias metodológicas, definiciones operacionales y/o

formulas utilizadas en el cálculo, no obstante, las cifras parecen estar en consonancia

con las encontradas en la bibliografía para realidades más locales o para otros países.

Así, en el año 2002, el European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP), publicó los

resultados de un estudio piloto de prevalencia73, realizado en hospitales, de cinco

países europeos (Bélgica, Italia, Portugal, Reino Unido y Suecia) y que supone una

muestra de más de 5000 pacientes de hospital. La prevalencia promedio para estos

países fue de 18,1%, variando desde el 8,1% en Italia hasta el 22,9% en Suecia.

Thoroddsen74 realizó una encuesta nacional de prevelencia en Islandia, también en

hospitales (22 hospitales), donde la prevelencia fue de 8,9%, las upp más

frecuentemente identificadas las de estadio I y la localización predominante en los

pies. Más del 80% de estos pacientes también eran mayores de 70 años. Bours et al75

llevaron a cabo un amplio estudio de prevalencia en los Países Bajos (Holanda) donde

se incluyeron 89 instituciones de diversa índole. La prevalencia media de este estudio

fue de 23,1% (oscilando entre 13,2% y 34,8%). La localización y severidad es bastante

semejante a los estudios mencionados. Melotti et76 al determinaron una prevalencia de

7,1% (variando entre 2,9% y 9,7%) en la región italiana de la Emilia-Romagna.

De los resultados y comparaciones mencionadas si que parece desprenderse una

diferencia en la prevalencia entre los países del sur y el norte de Europa (con

excepción de Islandia). Así, los países del norte de Europa poseen cifras medias de

prevalencia superiores a las de los países del sur, pero a expensas de lesiones menos

graves (estadios I y II). Los países del sur tienen menores cifras de prevalencia pero

con lesiones de mayor severidad y antigüedad.

-125-




No obstante, hay que ser cautos con los resultados. Las personas que han respondido

a los cuestionarios eran en su mayoría personas motivadas y con una mayor

sensibilidad ante el problema de las upp lo que hace que la información sea bastante

fidedigna y concordante con la realidad.

Pero aún así, posiblemente, nuestros resultados quizá sean sólo la punta del iceberg y

nos encontremos en una estimación a la baja del problema. De todos modos, estas

cifras nos sitúan ante un problema de salud muy importante, comparable a otros que

presentan un mayor interés ante la sociedad, como por ejemplo la diabetes mellitus

(con cifras de prevalencia entre el 2 y el 6%, mucho más bajas que las de las upp).

Con estos datos y las estimaciones a partir de los estudios de Posnett y Torra34,35

Estaríamos hablando de más de 60.000 personas que padecen upp diariamente en

España. Si a esto añadimos que algunos estudios se refieren a la relación entre

mortalidad y la presencia de upp27,31,32,77, el problema adquiere dimensiones de

epidemia. En Estados Unidos se estima que, aproximadamente, un millón de

personas son diagnosticadas de upp y de estas unas 60.000 mueren como

consecuencia de complicaciones de upp78.

La mortalidad se ha utilizado frecuentemente para dimensionar los problemas de

salud, puesto que constituye un dato sanitario de primer orden al ser el principal

indicador de pérdida de salud, pero no existían, hasta fechas recientes, estudios sobre

la mortalidad por upp. Por ello se planteó llevar a cabo un estudio de mortalidad por

upp en España.

En los 13 años analizados en el estudio de mortalidad se registraron 5.268 muertes de

personas mayores de 65 años por esta causa. La tabla 4 representa las defunciones

totales para el conjunto de España por periodos y años estudiados. A modo de

ejemplo, para el año más reciente, 1999, se murieron en España 371.102 personas,

de las que 611 fueron por upp. Esto supone que por cada 100.000 defunciones en

España, 165 eran por upp, sin tener en cuenta los que murieron por otras causas y

tenían upp.

Por comunidades autónomas existen diferencias importantes y no se puede definir un

patrón de mortalidad común, la distribución de la mortalidad es heterogénea tanto por

comunidades autónomas como a lo largo del tiempo. En términos generales si que

-126-




parece que es un problema que afecta en su mayoría a personas de edad avanzada y

que la probabilidad de que una persona muera como consecuencia de una upp

aumenta con la edad. También se pone de manifiesto que es un problema que afecta

en su mayoría a las mujeres, encontrándose tasas ajustadas que van hasta 20

defunciones por cada 100.000 habitantes en hombres y hasta 31 defunciones por cada

100.000 habitantes en mujeres, según comunidad autónoma y periodo estudiado.

Tabla 4. Defunciones totales para el conjunto de España.

Por Periodo

87-90 91-93 94-96 97-99

Sexo Hombres

360 263 302 507

Mujeres 968 755 873

1.240 TOTAL

Totales

1.328 1.018 1.175 1.747 5.268

Por años 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999

Hombres 73 90 90 107 93 67 103 90 98 114 154 175 178

Mujeres 203 246 250 269 225 239 291 254 278 341 369 438 433

TOTAL

Totales 276 336 340 376 318 306 394 344 376 455 523 613 611

5.268

Destacan Asturias, Comunidad Valenciana, Madrid y Navarra por su tendencia al alza

en la mortalidad a lo largo del periodo estudiado, mientras que el País Vasco refleja

una tendencia a la bajada de la mortalidad en este mismo periodo.

Por qué se dan estas diferencias entre comunidades es difícil de explicar con esta

metodología y deberíamos tener en cuenta los posibles sesgos y limitaciones del

estudio:

Los posibles errores que se puedan derivar de la fuente de información: el

boletín estadístico de defunción

-127-




Los posibles sesgos de registro de las upp en los certificados de defunción por

parte de los médicos que certifican la muerte

Las políticas o planes de salud de las comunidades autónomas. Aunque es de

resaltar que no hay ningún plan de salud actual que contemple las upp como

problema. Lo que nos puede hacer pensar algo ya reiterado en el texto como

es la poca importancia que se dan a estas lesiones

En nuestro trabajo sólo hemos estudiado las upp como causa básica de muerte y es

previsible que estas lesiones acompañen a otras patologías como causa

complementaria y/o mencionada. Recientemente, en Estados Unidos se ha llevado a

cabo un estudio79 semejante al que aquí se presenta pero estudiando los registros de

muerte como causa múltiple entre 1990 y 2001. Durante ese periodo las upp se

registraron como causa de muerte en 114.380 personas (0,4% de todas las muertes;

tasa de mortalidad ajustada por edad = 3,79 por cada 100.000 habitantes). Para

21.365 (18,7%) de estas defunciones, las upp, se registraron como causa subyacente.

Otras causas comorbidas que aparecían frecuentemente incluían: enfermedad

cerebrovascular (19,5%), enfermedad isquémica del corazón (16,1%), neumonía

(15,4%) y enfermedad de Alzheimer (11,0%). Aproximadamente el 80% de las muertes

asociadas a las upp ocurrían en personas de más de 75 años. En el caso de Estados

Unidos, mediante análisis de regresión, las tasas de mortalidad decrecieron un 4,4%

por año. Algo que puede estar explicado por la importancia que se da a este problema

en Estados Unidos y las medidas de prevención que se ponen en marcha desde los

años 90. Los autores apuntan entre sus conclusiones que las upp pueden derivar en

infecciones secundarias fatales como la septicemia (que se reportó en el 39,7% de las

muertes por upp como causa subyacente o contribuyente. En el 94% de estos casos,

la septicemia se presentaba subsecuentemente a la upp en la cadena de eventos que

llevaban a la muerte) y que son una importante causa de mortalidad prevenible en

Estados Unidos.

Pam Hibbs80, en la década de los ochenta, tuvo el gran acierto de dibujar el problemas

de las úlceras por presión como una "Epidemia debajo de las sábanas", ilustrando de

una manera muy didáctica la envergadura epidemiológica de estos lamentables

procesos de pérdida de salud y acoger una doble metáfora relacionando el territorio de

nuestro cuerpo que comúnmente se ve afectado, y al tiempo, la situación de

-128-




hermetismo, desconocimiento y, amparado en ese plano más íntimo-doméstico,

inherentemente, la devaluación del problema.

Pero, reconociendo hoy toda su vigencia, se debería aumentar su acepción con un

nuevo adjetivo que debiera acompañar al indiscutible perfil epidémico que los más

actuales estudios atestiguan: también es una epidemia "desatendida".

El Informe sobre la Salud en el Mundo de la Organización Mundial de la Salud del año

200381, enumera tres amenazas crecientes con graves cargas de discapacidad y

dependencia no atribuible a las clásicas enfermedades transmisibles. Las afecciones

cardiovasculares, las enfermedades vinculadas con el tabaco y el victimismo

relacionado con el tráfico son presentadas como epidemias mundiales desatendidas y

nadie duda, a esta alturas, de la solidez de las pruebas para promover iniciativas

eficaces para la promoción y protección de la salud de estos grupos en riesgo y

conjugarlas con la lucha de las persistentes epidemias de enfermedades transmisibles.

Apoyándonos en el sentido más estricto de esta nueva nomenclatura, con la distancia

que la sensatez dicta, a la vista de las proporciones alcanzadas en el más absoluto

silencio, desconocimiento y connivencia de los responsables sanitarios y la ciudadanía

en general, se entiende que, las upp en nuestro entorno, han de ser consideradas

también como una veterana y vergonzante epidemia desatendida (sabemos sus

causas y conocemos la forma de prevenir casi su totalidad).

Sería del interés de todos, la cooperación entre profesionales, usuarios, familiares y

administraciones, y una intervención conjunta eficaz para desterrar estos lamentables

episodios de la vida, solo en nuestro país, de miles de ancianos, discapacitados,

moribundos, o afectos de cualquier edad de limitación o incapacidad para moverse.

No es posible demorar por más tiempo una acción decidida con intervenciones

eficaces, efectivas y eficientes; y especialmente permitir de una vez el nacimiento del

crédito para las upp como un verdadero problema de salud pública.

-129-




5.2. Prevención.

Las tres publicaciones que se presentan en el apartado de prevención tienen como

objetivo testar intervenciones encaminadas a disminuir la incidencia de las upp,

siempre enmarcadas dentro de una estrategia global de prevención que incluye los

cuidados básicos de prevención como son: la higiene de la piel y la movilización del

paciente. Dos de las publicaciones se centran en los talones por ser una de las

localizaciones más frecuentes y de especial riesgo para desarrollar upp. La tercera

publicación se dirige a demostrar la efectividad de un producto a base de ácidos

grasos hiperoxigenados.

Teniendo en cuenta, que cualquier medida de prevención, y especialmente en los

talones, debería ir orientada hacia 3 grandes objetivos:

La inspección precoz de la piel de las zonas de riesgo al menos una vez al día

El alivio general de la presión en esas zonas

El alivio local de la presión y su compatibilidad con el cuidado básico local

Las medidas que se viene utilizando habitualmente para la prevención de upp en los

talones no encajan con estos objetivos, pues destacan la utilización de vendajes

protectores de los que no se ha probado su efectividad, además de otros dispositivos

que impiden el cuidado diario y la inspección precoz de la piel.

Por ello, se plantea explorar otras medidas novedosas que si permiten cumplir con los

objetivos previamente enunciados. Este tipo de medidas se encuentran en tres

apartados:

Los apositos hidrocelulares (espumas de poliuretano) (AHC) que a nivel de

laboratorio habían demostrado capacidad de reducción de la presión82,83 y

además, permiten la inspección diaria de la piel

Los ácidos grasos hiperoxigenados (AGHO) que a nivel clínico84,85,86 habían

resultado eficaces en la prevención de las upp y permiten la combinación con

otras medidas preventivas. Existe un estudio de laboratorio87, in vivo, que

apunta al posible uso de estos productos en el tratamiento de heridas, pero

serían necesarios más estudios en el campo clínico.

-130-




Las superficies especiales para el alivio de la presión (SEMP) permiten el alivio

general de la presión de las zonas a riesgo

El ensayo clínico realizado en pacientes de larga estancia (atención domiciliaria y

socio-sanitaria) para comparar los vendajes protectores de talones frente a una

aposito especial con forma de talón permitió evidenciar que la técnica tradicional para

la prevención de upp en los talones, los vendajes protectores, en realidad "protegen

poco" pues se obtuvo una incidencia del 44% frente a un 3,3% con los apositos

especiales. Además, es una medida cara en comparación con los apositos especiales

que a priori puede parecer una medida cara por el coste del material. Esta medida se

en su evaluación por parte de los profesionales se refería como fácil de aplicar y de

retirar, que permite la inspección de la piel y es compatible con el aseo diario; además

de ser cómoda para el paciente y los cuidadores.

Dado que es común la combinación de diferentes intervenciones como puede ser el

uso de AGHO, AHC y SEMP, pero sin conocimiento de su efectividad, se planteó un

estudio que contemplara esta condición. Este hecho se daba en el protocolo de

prevención de upp de la Unidad de Medicina Interna del Hospital General Universitario

de Elche. El protocolo establece intervenciones preventivas en función del riesgo de

desarrollar upp según la Escala de Braden41. Se estudió a 100 pacientes, con elevado

riesgo de desarrollar upp según la Escala de Braden y una media de edad rondando

los 80 años, que tuvieron una estancia media de 15 ± 12 días, que supone haber

estudiado a 1490 personas-día. De éstos, sólo 4 desarrollaron upp determinando una

tasa de incidencia de 2,06 upp en talón por 1.000 personas-día, a un coste de 1,74 €

por paciente y día. Otro dato cualitativo importante es que los pacientes que fallecieron

durante su estancia en la unidad, lo hicieron libres de upp.

A la vista de los resultados, la aplicación sistemática de un protocolo de prevención

que incluya el uso de AGHO, SEMP, AHC, cambios posturales y aspectos

nutricionales resulta efectiva y eficiente, haciendo válida la clásica frase: "el 95% de

las upp se pueden prevenir". En la actualidad, el protocolo se ha extendido a todo el

hospital y en diversas notas de prensa88 se hace alusión a la disminución de la

prevalencia e incidencia de upp en este hospital:

-131 -




"Precisamente el Hospital General de Elche es uno de los primeros del país en poner

medidas para evitar las llagas que aparecen en pacientes mientras se encuentran bajo

la tutela del hospital o centros de salud. En marzo del pasado año la prevalencia de

estos casos era del 9,5%. De este porcentaje, el 77% de las úlceras aparecían durante

la estancia en el hospital, en buena parte de las ocasiones «por descuidos del

personal sanitario». La puesta en marcha de un programa pionero, liderado por el

enfermero Pablo López, ha permitido reducir en un 40% la incidencia de estas úlceras

de la piel. Esta circunstancia ha conllevado un ahorro para el centro sanitario ilicitano

en tratamientos de 300.000 euros".

Por último, Se llevó a cabo un ensayo clínico aleatorizado y doble ciego de carácter

multicéntrico para determinar la efectividad de un compuesto de AGHO (Mepentol®).

La incidencia de nuevas upp desarrolladas durante el periodo de estudio fue de 7,32%

(12/164) en el grupo de intervención frente a un 17,37% (29/167) en el grupo control

(p<0,006). Lo que supone un riesgo relativo (RR) de 0,42 (IC95% = 0,22 - 0,80) y una

fracción prevenible (FP) del 58%. En otras palabras, el análisis muestra que los

pacientes tratados con el producto de intervención tienen un 58% menor riesgo de

desarrollar upp que en los tratados con placebo. Indicando que por cada 10 pacientes

tratados con Mepentol® evitamos la aparición de 1 upp (NNT = 9,95). El estudio

permitió generar evidencias científicas y clínicas de alta calidad para este tipo de

medida preventiva, demostrando que los AGHO son un 58% más efectivos que un

placebo y, seguramente, de mayor efectividad frente ninguna intervención de una

manera coste/eficiente (30 céntimos de euro por día y paciente).

Las curvas de supervivencia permitieron evidenciar que los pacientes tratados con

Mepentol tenían mayor protección frente al desarrollo de upp y que además, esta

protección se mantenía y se hacía más marcada a medida que pasaba el tiempo.

Las medidas de prevención estudiadas siempre han ido unidas a otras medidas de

cuidado básico y por tanto, no exentas de sesgos y/o limitaciones. En el caso del

estudio de las medidas de protección de talón y de los AGHO, dado el método

empleado, se aseguró la comparación de ambos grupos por la asignación aleatoria y

el enmascaramiento (en el caso de los AGHO). En el caso de la incidencia de upp

después de poner en marcha el protocolo de prevención, sería necesario realizar otros

-132-




estudios más robustos, en términos de calidad metodológica, para confirmar los

resultados. No obstante, en el caso de la investigación de intervenciones preventivas

en el cuidado de pacientes con riesgo de desarrollar upp emergen cuestiones éticas a

la hora del diseño de los estudios, más cuando hay evidencias de que algunos

métodos preventivos han resultados ser más efectivos que otros.

5.3. Tratamiento.

Los clínicos disponen de un amplio rango de materiales y productos para el

tratamiento de las upp. Esto hace que la elección de un producto concreto de

tratamiento sea una tarea difícil y, a menudo, basada en la experiencia o la costumbre

más que en la evidencia científica disponible hasta el momento. Además, algunos

estudios48,89,90 sugieren que no se dispone de la suficiente evidencia científica (a

excepción de los apositos hidrocoloides) para recomendar uno u otro tratamiento

frente al uso de la cura seca tradicional.

En general, los estudios mencionados basan sus conclusiones en las limitaciones

metodológicas de los estudios revisados y la corta duración en el seguimiento, que no

refleja la naturaleza crónica de estas lesiones. Además, se refieren a los pocos datos

que existen sobre los apositos avanzados en el tratamiento de upp infectadas, entre

otras variables de resultado como el dolor o la calidad de vida.

Los estudios que se aportan en este apartado de la tesis se desarrollan con el fin de

aportar evidencia científica en estas áreas poco claras o con escasa literatura, como

son: la toma de decisiones para el tratamiento, el uso de apositos avanzados para la

cicatrización o el efecto de este tipo de apositos en el tratamiento de las upp

infectadas.

En el primer trabajo de este apartado y con el fin de disminuir la incertidumbre y la

variabilidad de las prácticas llevadas a cabo en la toma de decisiones para el

tratamiento, se desarrolla un algoritmo de decisión en el tratamiento de las upp en

cualquier fase y/o estadio. Las diferentes situaciones u opciones de tratamiento se

¡mplementan a partir de la revisión de la literatura y, cuando no hay suficiente

evidencia, a partir de las guías de práctica clínica y/o las recomendaciones de los

expertos. Así, una vez desarrollado este instrumento y para determinar si puede

ayudar a las enfermeras a estadiar y tratar las upp de una manera más sistemática y

-133-




precisa, se lleva a cabo un ensayo controlado, enmascarado y con asignación

aleatoria.

A la vista de los resultados, estudiando las características de la muestra, se puede

decir que los dos grupos seleccionados para el estudio son homogéneos y

comparables entre si. El uso de procedimientos de control (manipulación y distribución

aleatoria), así como los métodos estadísticos empleados permiten asegurar una buena

validez interna de la investigación.

Tomando los resultados en conjunto, el árbol de decisión parece ser un buen

instrumento para ayudar a las enfermeras en la toma de decisiones para el tratamiento

local de las upp. No obstante, no ha resultado ser más efectivo en la determinación del

estadio de las upp con respecto al juicio elaborado por las enfermeras del grupo

control.

Las enfermeras del grupo control han contestado en mayor porcentaje a los casos I y

III, a pesar de que las diferencias entre grupos no son estadísticamente significativas.

El número de aciertos en ambos grupos de intervención ha sido elevado pero se

observa que va disminuyendo a medida que aumenta el grado de severidad de la

lesión (alrededor del 80% para el caso I y disminuyendo hasta el 50% en el caso III).

También podemos observar, como apuntan Melchior-MacDougall y Lander91, que en

general, se suelen cometer errores por "sobreestimar" la severidad de la lesión. En

esta línea, no se han encontrado estudios que analicen el efecto de sobrevaloración

de los signos clínicos por los profesionales de enfermería; sin embargo, Richart et al92,

realizaron un estudio para valorar la cuantificación del estrés percibido entre

profesionales de enfermería y pacientes hospitalizados, encontrando que los

profesionales realizaban una sobrevaloración del número e impacto de los estresores

hospitalarios respecto a lo que manifestaban los pacientes. Parece ser que los

profesionales de enfermería también realizan dicha sobreestimación ante signos

físicos, como puede ser la valoración de la severidad de una herida, pero no se puede

concluir esta afirmación a partir de la presente investigación, aunque si apunta a una

posible línea de trabajo sobre los motivos que hacen que las enfermeras sobreestimen

los signos y síntomas de los problemas de salud, sobre todo porque es a partir de

estos datos cuando toman decisiones.

-134-




El árbol de decisión parece ser útil en la elección del producto (aposito) más

adecuado para el tratamiento local de las upp y se observan diferencias

estadísticamente significativas entre las enfermeras del grupo control y el grupo

experimental. A pesar de cometer errores en el estadiaje, en la elección del producto

se producen más aciertos debido a que el mismo producto se puede hacer servir para

diferentes situaciones91, a excepción del caso I donde la elección del producto

acertado es menor que la del estadio, siendo llamativos los errores del grupo control.

Estos errores tienen una posible explicación: cuando se observan, caso por caso, los

tratamientos aplicados por el grupo control hay una gran variabilidad en los

tratamientos, que van desde la aplicación de protecciones hasta el uso de apositos

hidrocoloides. Atendiendo a la definición operacional que se hace del "producto más

adecuado", según la evidencia disponible hasta la fecha, se recomienda el tratamiento

que aparece en el árbol de decisión, aunque también se dio por válida la protección de

talones. Es, por tanto, coherente entender el árbol de decisión como gold standard y

comparar los tratamientos aplicados por las enfermeras del estudio frente a éste.

Cuando analizamos los resultados por puntuación global de acierto, vemos que se

encuentran diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos y a favor

del grupo experimental, lo que lleva a pensar que el uso de un árbol de decisión para

el cuidado de las upp permite realizar mejores decisiones globales entre las

enfermeras. Pero el árbol no es absolutamente efectivo; de hecho, las enfermeras

cometen errores cuando lo emplean. Puede haber diferentes explicaciones para el

fracaso del árbol de decisión en algunos de los sujetos del estudio:

Las enfermeras incluidas en el estudio es la primera vez que hacen uso del

árbol de decisión, el único conocimiento que tienen sobre su uso es a través de

unas breves instrucciones escritas que se encuentran en el sobre de la

intervención junto con el árbol de decisión. Las enfermeras no están

familiarizadas con el instrumento y, por tanto, se pueden producir errores de

aplicación91,93

Otra de las explicaciones puede ser la falta de formación específica de los

sujetos en el campo de las úlceras por presión y las heridas crónicas91,93,94,95

-135-




Las enfermeras deben tomar sus decisiones en base a la información

suministrada de los casos clínicos expuestos. Por tanto, tienen una visión

limitada del problema. De hecho, algunas personas del estudio lo expresan así,

a pesar de que la mayoría indican que los casos clínicos son bastante

semejantes a los que tratan habitualmente, queda claro que no son casos

"reales" sino una parte de la realidad. Además, en la práctica cotidiana, las

enfermeras cuando tienen dudas pueden preguntar a otros miembros del

equipo y llegar a una decisión de grupo, mientras que en la situación

experimental se resuelve de manera individual. Y no podemos olvidar que las

heridas las sufren personas, y hay distintos factores en éstas (como la

nutrición, el estado general, la movilidad, la incontinencia, etc,...) que pueden

afectar a la cicatrización.

A partir de los párrafos previos, es interesante, en este punto, que analicemos las

posibles limitaciones metodológicas que pueden afectar a la validez externa de la

investigación:

Como hemos visto en párrafos anteriores, una de las limitaciones del estudio

es la falta de instrucción en el uso del ADTLUP y la posible escasa formación

en upp y heridas crónicas de las enfermeras. En otras condiciones de

formación, los resultados seguramente serían otros

- Otra limitación serían los casos clínicos presentados que podría suponer, por

tanto, una amenaza para la validez externa dado que la situación experimental

no es generalizaba a la situación real de la práctica diaria

También habría que mencionar el efecto de las expectativas en las personas

del experimento a causa de la alteración de la rutina diaria que supone la

introducción del árbol de decisión (como tarea experimental). El árbol de

decisión es algo novedoso para las enfermeras y puede hacer que éstas se

interesen por él, y en consecuencia se preocupen por aplicarlo

adecuadamente.

La mayoría de los estudios revisados en la bibliografía sobre toma de decisiones en

enfermería están basados en metodología cualitativa y modelos descriptivos de toma

-136-




de decisiones y pocos son los que analizan la toma de decisiones y el cuidado de las

upp. Los estudios cuantitativos están centrados en otros campos de la enfermería, lo

que hace difícil que podamos comparar nuestros resultados con otros estudios

semejantes, a excepción del citado trabajo de Melchior-MacDougall y Lander91. Sin

embargo, podemos extraer de estos trabajos algunas ideas que expliquen los

resultados y las limitaciones de esta investigación.

Como Melchior-MacDougall y Lander91 señalan:

"La enfermera debe realizar juicios subjetivos en cada nodo1 de decisión. Por tanto, los

árboles de decisión no sustituyen al conocimiento clínico o la experiencia profesional,

sino que mejoran y aumentan las estrategias y técnicas de toma de decisiones".

En el estudio se han detectado limitaciones por falta de formación tanto en el uso del

árbol de decisión como en aspectos básicos del conocimiento de las upp. Lammond 95

indica que una formación específica en upp puede afectar a las decisiones y que es

necesario identificar que información es necesaria para realizar decisiones más

precisas sobre el tratamiento apropiado para las upp. Los árboles de decisión pueden

guiar a las enfermeras en sus decisiones, pero necesitan saber cómo usarlo y tener

conocimiento básico del campo clínico en cuestión93. Si hay un déficit en la formación

sobre upp, el árbol posiblemente no tenga sentido.

Seguramente, para evitar el abandono de este tipo de estrategias, sería interesante

sistematizar este tipo de tareas, por ejemplo a través de las nuevas tecnologías de la

información. En este sentido son muchas las instituciones sanitarias españolas que

están informatizando las unidades de hospitalización y el árbol de decisión podría

formar parte de ese posible "paquete informático" para la gestión de las actividades de

enfermería. También, la implementación de un programa de formación y elaboración

de herramientas consensuadas por los miembros de todo el equipo podrían asegurar

el éxito de estos materiales. Así, Suntken et al96 llevaron a cabo la implementación de

un programa de cuidado de la piel para la prevención y tratamiento de las upp, a

través de determinar necesidades de formación y posteriormente elaborar un plan

formativo que incluía el diseño de herramientas para la decisión. Tras evaluar el

1 Los árboles de decisión presentan nodos, esto es, puntos de decisión entre diferentes alternativas

-137-




mencionado programa, veintiséis semanas más tarde, pasaron de un 21% de

prevalencia en upp a un 2% y de un gasto de 288 dólares por enfermera a 48.

Desde el marco de referencia del trabajo, podríamos decir que queda confirmada la

utilidad del árbol de decisión en el tratamiento local de las upp, al menos en la

situación experimental.

Una gama de productos mencionados en el algoritmo de decisión son los apositos

hidrocelulares (espumas poliméricas o de poliuretano). Su uso estarla indicado para

heridas de moderadas a altamente exudativas que requieren el uso de apositos con

capacidad de absorber y de esta manera eliminar el exceso de exudado, al tiempo que

se aseguran las condiciones óptimas de cicatrización en el lecho de la herida y se

previenen posibles efectos secundarios como la maceración de los bordes de la lesión

y la piel periulceral.

Diversos trabajos han puesto de manifiesto que son una buena opción en el cuidado

de las upp. Algunos de los trabajos de esta tesis hacen referencia a su utilidad como

productos para la prevención por su capacidad de reducción de la presión en los

puntos de presión. Otros estudios hacen referencia a su uso en el control del

exudado97,98 o a su efecto en la cicatrización99,100, encontrándose mayores tasas de

cicatrización con estos tipos de aposito frente a otros101.

En los tres trabajos que restan de esta memoria se han llevado a cabo estudios para

determinar la utilidad de esta gama de productos, tanto en su aplicación única como

en combinación con otros productos antibacterianos, en el manejo del exudado, la

carga bacteriana y su efecto en la cicatrización.

En el primero de ellos se hace un seguimiento, durante 10 cambios de aposito, de 394

pacientes tratados con apositos hidrocelulares que, posteriormente, son estudiados

mediante análisis de medidas repetidas. Del total de la muestra, 225 (57,1%) eran

mujeres y 162 (41,1%) hombres, que presentaban un estado general de medio a

bueno en un 74,1% de los pacientes. Respecto a los estados patológicos

especificados, los más prevalentes fueron las enfermedades neurodegenerativas

(22,1%), los accidentes cerebro-vasculares (14,2%), diabetes (12,7%), hipertensión

arterial (11,7%) y patología venosa (10,2%). Un paciente podía presentar más de un

-138-




diagnóstico y así ocurrió en 98 pacientes (24,9%). Entre los factores que podían incidir

sobre el retraso de la cicatrización de la lesión en estudio, los problemas

cardiocirculatoríos (31,5%) y la movilidad limitada (25,1%) fueron los más declarados.

En cuanto a la descripción inicial de las lesiones, en 256 (65,0%) pacientes que

presentaban upp se especificó el estadio de la lesión, siendo en 141 (35,8%) de

estadio III y en 113 (28,7%) de estadio II, el resto, 138 (35,0%) eran úlceras de pierna

u otras. La principal localización de las lesiones fue el sacro seguido de los talones.

Las ulceras tratadas, en promedio, presentaban unos 6,4 ± 13,3 meses de evolución

previa al estudio y un tamaño medio de 26,6 + 60,5 cm2, siendo significativamente

mayores en extensión las de grado III (29,1 + 50,0 cm2) sobre las de grado II (23,5 +

88,9 cm2) (U de Mann-Whitney, p<0,05). Las diferencias de antigüedad, tamaño y

localización de las úlceras, según sexo, no resultaron estadísticamente significativas.

La piel perilesional sólo se encontraba sana en 149 (37,8%) casos, en el resto de

casos el problema más referenciado fue la maceración (38,8%) seguido de la piel rota

(12,0%). Algunos pacientes podían presentar más de un problema en la perilesión a la

vez.

La duración media del seguimiento para aquellos pacientes que realizaron 10 cambios

fue de 26,6 + 6,7 días y para los pacientes que lograron la cicatrización fue de 25,3 ±

8,1 días. Durante el seguimiento se produjo un promedio de 8,7 ± 1,7 cambios por

paciente. El total de cambios evaluados para el conjunto de pacientes fue de 3.450

cambios. Destacar que en 118 casos (29,9%) se produjo una interrupción al noveno

cambio por error de interpretación del protocolo. Sólo en un 2,3% de los casos se

produjo interrupción anticipada por signos de intolerancia local. Un 12,9% (51

pacientes) de la muestra logró la cicatrización antes de realizar 10 cambios.

Completaron un décimo cambio 162 pacientes (41,1%). La duración media de los

apositos osciló entre 2,8 ± 1,4 días en el primer cambio y 3,1 ±1,5 días al final del

periodo, detectándose un tendencia al aumento del tiempo transcurrido entre cambio y

cambio (Modelo lineal mixto de medidas repetidas, p<0,05). Los motivos del cambio de

aposito fueron variando de forma significativa a lo largo del estudio. Hay una tendencia

estadísticamente significativa a que los cambios motivados por fuga y por dolor

disminuyeran su incidencia a partir del tercer cambio y a que los cambios efectuados

-139-




por rutina aumentaran su incidencia a partir del cuarto cambio (Q de Cochran,

p<0,05).

La superficie de la lesión, en término medio, mostró una reducción significativa a lo

largo de seguimiento (inicial: 26,6 cm2, final: 13,1 cm2, Prueba de Friedman, p<0,05).

Siendo la velocidad de cicatrización de las lesiones de 0,5 cm2/día. También hubo una

progresión favorable en la profundidad de las úlceras: mientras que en un 61,2% de

los pacientes la lesión inicial alcanzaba la dermis profunda, al finalizar el tratamiento

sólo un 22,4% de los casos presentaban tal profundidad (Friedman, p<0,05). En este

mismo sentido, el tejido presente en el lecho ulceral fue variando de manera

significativa (Q de Cochran, p<0,05) hacia tejido de granulación.

Un alto porcentaje de casos presentaban una tasa de exudado alta (31,7%) o

moderada (45,1%) al realizar el primer cambio. Al cabo de diez cambios de aposito

estos porcentajes variaron de manera estadísticamente significativa, pasando a 10,1%

y 21,6% respectivamente (Friedman, p<0,05).

El 17,3% de los pacientes estudiados lograron la cicatrización completa. Entre los

pacientes que no habían cicatrizado al finalizar los 10 cambios, un 86,8% habían

experimentado una mejoría, un 5,8% se mantuvieron sin cambios y sólo un 4,6%

referían empeoramiento.

El manejo de las lesiones con este tipo apositos no sólo no afectó la zona periulceral

en la mayoría de pacientes sino que, además, presentaron una mejoría significativa de

los bordes de la lesión y de la piel periulceral mostrando un aumento de la incidencia

de bordes sanos (28,8% inicial versus 72,7% final) y de piel periulceral sana (41,2%

inicial versus 75,9% final), con una franca reducción de la presencia de eritema (54%

inicial versus 19,2% final) y edema (25,5% inicial versus 6,8% final) en los bordes de

las lesiones tratadas.

Un 60,2% de las úlceras fueron tratadas, en alguna ocasión con IntraSite Gel y un

54,1% con Iruxol Mono. Un 34% de los casos habían sido tratados, en alguna ocasión,

simultáneamente con IntraSite Gel y con Iruxol Mono. Los casos en que se optó por el

uso de Intrasite Gel o Iruxol Mono, inicialmente presentaban lesiones

significativamente más extensas, en el caso de IntraSite Gel, y significativamente más

-140-




profundas, en ambos casos. No se encontraron diferencias estadísticamente

significativas en los tiempos de cicatrización medios entre los pacientes que

adicionaron Intrasite e Iruxol.

Así, podemos ver que los cambios en el aspecto de las úlceras, para el global de la

muestra, iban claramente encaminados a la cicatrización de las lesiones: la incidencia

de esfacelos y tejido necrótico en la muestra disminuyó progresivamente así como,

aumentó hasta el quinto cambio, la presencia de tejido de granulación que,

posteriormente, mostró un descenso en su incidencia, relacionado probablemente con

el aumento de casos que presentaban la lesión ya cicatrizada.

A pesar de los resultados, no debemos olvidar que se ha llevado a cabo un estudio

con un solo grupo de pacientes y no podemos comparar con otras medidas

terapéuticas. Si lo comparamos con otros estudios llevados a cabo con este tipo de

apositos97,98,99'100,101, los resultados son algo mejores pero en consonancia con estos.

En general, nos encontramos ante una buena opción para lesiones con exudado

moderado a alto por su fácil manejo, reducción en los cambios de aposito, además de

favorecer el bienestar del paciente por reducir el dolor y el olor.

Es de destacar que, generalmente, las lesiones que están infectadas o con una

elevada carga bacteriana suelen tener una gran cantidad de exudado. Es por ello que

una combinación de apositos hidrocelulares y productos antibacterianos debería ser

sinérgica frente al manejo de la carga bacteriana, pero existe poca bibliografía al

respecto. Las recomendaciones del GNEAUPP y de la AHCPR sobre el abordaje de

heridas que presumiblemente están infectadas, aconsejan la utilización de un

antibacteriano tópico (antibióticos tópicos como la sulfadiacina argéntica, y desde

nuestro punto de vista también tendrían cabida otros productos con plata) durante dos

semanas y después de haber descartado un infección sistémica (celulitis, osteomielitis

y/o septicemia).

Cuando llevamos a cabo el estudio de la combinación de un aposito hidrocelular y la

sulfadiacina argéntica en un grupo de 49 lesiones infectadas, diagnosticadas por sus

signos clínicos locales y por cultivo mediante hisopo, a las tres semanas de

tratamiento dos terceras partes de éstas presentaron cultivo negativo, disminuyendo,

además, el número de cepas presentes en el cultivo del resto de heridas. 15 de estas

-141 -




lesiones cicatrizaron durante el estudio en un tiempo promedio de 46,73 ± 22,74 días.

En conjunto las heridas presentaron una reducción media de la superficie de la herida

del 76,5% (IC95% = 66,85% - 86,2%). El análisis de la varianza de medidas repetidas

indicaba una tendencia lineal decreciente en la cicatrización (p < 0,001) y con

diferencias entre las lesiones que estaban libres de elevada carga bacteriana a las tres

semanas del estudio frente a las que mantenían este estado (88,74% de superficie

cicatrizada frente a 53,64% en las que continúan infectadas, p < 0,001).

Así, el tratamiento con sulfadiacina argéntica combinado con un aposito hidrocelular

ha favorecido el control de la carga bacteriana, de modo que dos terceras partes de

las heridas han dejado de estar infectadas a las tres semanas de tratamiento,

permitiendo que las lesiones progresen de un modo óptimo hacia la cicatrización y sin

presentar ningún efecto adverso al tratamiento.

El diseño del estudio no permite comparar los resultados con otros tratamientos y

queda la duda de su efectividad frente a otro tipo de tratamientos. El plantear estudios

con metodología más robusta y rigurosa nos permitiría generar evidencia de mayor

calidad, pero posiblemente con menor validez externa. En esta línea, se presenta el

último de los trabajos de este texto, donde se plantea un ensayo clínico con asignación

aleatoria y sin enmascaramiento del tratamiento para explorar el comportamiento del

uso combinado de la limpieza, el desbridamiento, un aposito que contiene plata y un

aposito secundario hidrocelular frente a la limpieza, el desbridamiento y la aplicación

de un aposito hidrocelular en la reducción de la carga bacteriana de las heridas

crónicas; teniendo en cuenta que las heridas incluidas en el estudio no presentaban

signos clínicos de infección local y que el estado bacteriano se expresaba por la

cantidad de bacterias presentes en el cultivo. Se consideraba que la herida estaba

infectada (a pesar de no presentar signos) si su cultivo estaba por encima de 105

CFU/g. tejido.

Al inicio del estudio, el cultivo indicaba:

71,6% de las lesiones contaminadas, 7,5% con elevada carga bacteriana y

20,9% infectadas en el grupo que iba a ser tratado con el aposito de plata

65,5% contaminadas, 6,9% colonizadas, 6,9% con elevada carga bacteriana y

20,7% infectadas

-142-



r


Pasadas dos semanas de tratamiento, el cultivo para los dos grupos indicaba que el

85,1% de las heridas del grupo de intervención (combinando los totales de los

diferentes estados bacterianos) habían presentado un manejo positivo de la carga

bacteriana, esto es habían reducido el número de bacterias en la herida, frente a

62,1% en el grupo control (p < 0,003). Dato más llamativo si nos centramos en el

grupo de heridas compatibles con infección: 1 herida infectada de 14 en el grupo de

intervención frente a 9 de 12 en el grupo de control, después de dos semanas.

Estos resultados ponen de manifiesto algunos aspectos importantes a tener en cuenta

en la práctica clínica diaria del cuidado de heridas. El uso de un aposito que contiene

plata, además de la habitual limpieza y desbridamiento, demostró un mejor manejo de

la carga bacteriana de todas las lesiones en conjunto. Las afirmaciones sobre los

subgrupos de heridas hay que tomarlas con cautela pues el pequeño número de

heridas en cada grupo no asegura la potencia estadística, que para este estudio fue

calculada en base al conjunto de las heridas. No obstante, un análisis a posteriori nos

indica una potencia del 99% para el subgrupo de las heridas infectadas.

Un aspecto interesante, que delinea una futura línea de investigación, corresponde al

estado bacteriano de las heridas y su efecto sobre la cicatrización, teniendo en cuenta

que casi una cuarta parte de las lesiones sin signos clínicos de infección presentaban

valores cuantitativos de cultivo compatibles con los valores de referencia para indicar

infección. Esto plantea varios retos:

Indagar en los criterios clínicos de infección local de las heridas crónicas

Estudiar la necesidad de realizar cultivos bacterianos y la idoneidad de las

técnicas empleadas

Explorar la necesidad de intervenir sobre las heridas con productos que

contienen plata durante dos semanas o esperar a tener los resultados de Is

cultivos

Como evoluciona la cicatrización a pesar de los tratamientos antibacterianos.

Pues en esta investigación sólo se ha tratado el nivel de carga bacteriana sin

hacer referencia a su efecto sobre la cicatrización.

-143-



6. CONCLUSIONES



Conclusiones

En líneas generales, y por medio de diferentes aproximaciones metodológicas,

podemos llegar a las siguientes conclusiones que quedan agrupadas en los apartados

de epidemiología, prevención y tratamiento.

Estas conclusiones tienen una inmediata aplicación en el entorno del cuidado de estas

lesiones, tanto en la formulación de nuevas políticas de intervención sobre el problema

como en el cuidado diario en la práctica clínica.

6.1. Epidemiología.

Las upp son un importante problema de salud pública que afecta a un

importante número de personas, mayoritariamente de edad avanzada,

limitando su calidad de vida e incrementando el riesgo de sufrir problemas más

graves o incluso la muerte

En España afecta a un 8,34% entre los usuarios del programa de atención

domiciliaria, que corresponde a 8,49% para los centros urbanos, 14,83% para

centros mixtos y 5,27% para centros rurales. A un 8,81% en los hospitales, que

puede variar desde el 0% hasta más del 40% dependiendo del tipo de hospital

y unidad asistencial; y a un 7,6% en los centros sociosanitarios, pero con

variaciones importantes desde el 0% hasta el 31,58%. Lo que supone más de

60.000 personas con upp, diariamente

Respecto a la mortalidad, en los 13 años analizados se registraron 5.268

muertes de personas mayores de 65 años por esta causa. A modo de ejemplo,

para el año más reciente, 1999, se murieron en España 371.102 personas, de

las que 611 fueron por upp. Esto supone que por cada 100.000 defunciones en

España, 165 eran por upp, sin tener en cuenta los que murieron por otras

causas y tenían upp

Reconociendo la tradicional frase de "epidemia bajo las sábanas" que se

mantiene hoy con toda su vigencia, se debería aumentar su acepción con un

nuevo adjetivo que debiera acompañar al indiscutible perfil epidémico que los

más actuales estudios atestiguan: también es una epidemia "desatendida" por

los sistemas de salud

147




6.2. Prevención.

Existen medidas efectivas de prevención que han demostrado disminuir la

incidencia de estas lesiones y que deben ser aplicadas sistemáticamente y

según el riesgo de la persona de padecer upp

Los apositos hidrocelulares, aplicados en los talones, pueden disminuir la

incidencia de estas lesiones en dicha localización hasta un 3%, a un coste

estimado de 38,3 €

El estudio de los AGHO permitió generar evidencias científicas y clínicas de

alta calidad para este tipo de medida preventiva, demostrando que son un 58%

más efectivos que un placebo y, seguramente, de mayor efectividad frente

ninguna intervención de una manera coste/eficiente (30 céntimos de euro por

día y paciente)

Un protocolo que incluya las intervenciones estudiadas, además de los

cuidados básicos para la prevención de upp es efectivo, eficaz y eficiente. De

100 personas estudiadas, sólo 4 desarrollaron upp determinando una tasa de

incidencia de 2,06 upp en talón por 1.000 personas-día, a un coste de material

de 1,74 € por paciente y día. Otro dato cualitativo importante es que los

pacientes que fallecieron durante su estancia en la unidad, lo hicieron libres de

upp

148



Conclusiones

6.3. Tratamiento.

La utilización de un algoritmo-árbol de decisión en el cuidado de las upp

disminuye la variabilidad en la práctica, sirve de herramienta de formación y

permite incorporar la evidencia científica disponible hasta el momento

Los apositos hidrocelulares son una opción óptima en el tratamiento de heridas

con exudado elevado y compatible con elevada carga bacteriana. Respetan los

bordes de la herida y la piel perilesional, así como favorecen el proceso de

cicatrización de este tipo de lesiones.

- La sulfadiacina argéntica combinada con apositos hidrocelulares disminuye la

carga bacteriana en hasta un 66% de las heridas donde se aplique, al cabo de

tres semanas.

La limpieza, el desbridamiento y la aplicación de un aposito en malla de carbón

activado con plata más un aposito secundario hidrocelular, durante dos

semanas, disminuye la carga bacteriana en el 85,1% de las lesiones,

comparado con sólo un 62,1% del mismo tratamiento sin el aposito de plata

Una cuarta parte de las lesiones que no presentan signos clínicos clásicos de

infección pueden tener una cantidad de bacterias compatibles con una

infección bacteriana. Por tanto, el estado microbiológico de las lesiones

crónicas así como los criterios de diagnóstico necesitan mayor investigación,

pero mientras tanto, el uso de productos antibacterianos que contienen plata ha

demostrado ser efectivo en el manejo de la carga bacteriana y que su uso

debería ser incorporado a la práctica clínica en base a la preparación del lecho

de la herida para que otras opciones de tratamiento sean más efectivas

Debemos seguir investigando en las medidas de tratamiento y sistematizar las

intervenciones en base a la evidencia científica disponible para reducir al

máximo la variabilidad en la práctica clínica

149



7. RESUMEN



Resumen

Esta tesis se presenta como compendio de publicaciones a partir de una línea de investigación

sobre epidemiología, prevención y tratamiento de las úlceras por presión.

En las investigaciones se aplican diferentes métodos que abarcan desde los diseños

descriptivos transversales hasta los diseños experimentales de tipo ensayo clínico aleatorizado.

Así, las úlceras por presión son un importante problema de salud pública que afecta a personas

de todas las edades pero mayoritariamente a las de edad avanzada e inmovilizados. Suponen

un importante coste para el sistema sanitario y para las personas que las sufren, éstas últimas

en términos de pérdida de salud y calidad de vida que puede acabar incluso con la muerte. La

prevalencia de este problema se encuentra en promedio alrededor del 8% (unas 60.000

personas/día) y pueden fallecer entre 20 y 30 personas por cada 100.000 habitantes. En

términos de coste sanitario, supone aproximadamente el 5,2% del gasto sanitario total de

España. Estos datos han hecho que tradicionalmente se le considere "una epidemia bajo las

sábanas" y que actualmente, en términos acuñados por la OMS para otros problemas crónicos

también se le pueda denominar "una epidemia desatendida".

Teniendo en cuenta que el 95% de estas lesiones se pueden prevenir, la mejor medida de

actuación frente al problema es la prevención. Se han estudiado medidas terapéuticas que han

resultado efectivas frente a otras alternativas tradicionales, de modo que: los apositos

hidrocelulares con forma especial para talón puede reducir la incidencia de estas lesiones

hasta el 3%, los ácidos grasos hiperoxigenados reducen la incidencia hasta un 58%

comparados con un placebo y la aplicación sistemática de un protocolo de prevención que

incluye las dos medidas anteriores más el uso de superficies especiales para el alivio de la

presión y cuidados básicos como la inspección de la piel y los cambios posturales nos reduce

la incidencia hasta 2 úlceras por cada 1000 pacientes-día atendidos en un hospital. Todas

estas medidas han resultado ser eficientes.

No obstante, como la frecuencia del problema es importante, también se han estudiado

estrategias de tratamiento para las lesiones instauradas. Así, el uso de un algoritmo de

decisión en el tratamiento es útil para la toma de decisiones en comparación con el juicio

clínico de las enfermeras. Y, respecto a alternativas de tratamiento, los apositos hidrocelulares

también son una buena opción ante lesiones altamente exudativas y compatibles con una

infección. Su combinación con apositos que contienen plata produce una disminución

importante de la carga bacteriana de las heridas en un periodo entre 2 y 3 semanas, y favorece

la cicatrización.

Por tanto, los resultados obtenidos tienen una aplicación inmediata en la formulación de

políticas para la prevención del problema, así como en su vertiente clínica del cuidado.

153




154



8. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS



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epidemiología, prevención y tratamiento de las úlceras por presión

Health & Medicine