epidemiologia e gestione clinica delle intossicazioni da ... 2017/cervellin - toxfunghi.pdf ·...
TRANSCRIPT
Epidemiologia e gestione clinica
delle intossicazioni da funghi.
Gianfranco Cervellin1, Ivan Comelli2, Gianni Rastelli2
1. UOC Pronto Soccorso e Medicina d’Urgenza, Az. Osp-Univ Parma
2. UOC Pronto Soccorso e Medicina d’Urgenza, AUSL Parma
Epidemiologia?
Crit Care Med 2005; 33:419 –426
• Over a 16-yr period, 1979–1995, the AAPCC
reported that mushroom poisoning represented
0.5% of all reported toxic exposures
• Exact species went unidentified in 95% of cases
• Toxin groups were unidentified in 90% of cases
• In 2014, over 4500 self-harvests have been controlled by
the French-speaking regional branch of the official
Swiss Mushroom Control Association (Schweizerische
Vereinigung Amtlicher Pilzkontrollorgane: VAPKO)
• Among these controls, over 37% of the harvests
contained inedible mushrooms and 12% contained
poisonous ones
37 + 12 = 49%!!!
E noi?
Ricerca su PubMed = 0
Fatti in casa…
• Il numero di intossicazioni da funghi sul
territorio nazionale non è quantificabile con
precisione non esistendo una raccolta
sistematica dei dati.
• I dati di ricovero ospedaliero fanno riferimento
in genere ai casi più gravi, ma ovviamente
sfuggono i casi di sola gestione in pronto
soccorso o domiciliare.
Eppure…
MICOLOGIA PUBBLICA:
L’Italia (Regno Lombardo-Veneto) è stato il
primo Paese in Europa e nel mondo ad
interessarsi della problematica relativa alla
commestibilità dei funghi.
Ispettorato Micologico
Gli ISPETTORATI MICOLOGICI delle Aziende Sanitarie Localisono previsti dalle Linee Guida Ministeriali (D.M. 16/10/98),sono stati inseriti funzionalmente nel Dipartimento diPrevenzione.
TIPOLOGIE CAMPIONI
TIPOLOGIE CAMPIONI
ANALISI MICROSCOPICA
Spore di Amanita Phalloides
Spore di Lepiota Brunneoincarnata
Foto Marco Donnini
…e se mettessimo assieme i nostri dati?
Studio Ispettorato
Micologico + PS provinciali• Periodo di riferimento: 1°
gennaio 1996 – 31
dicembre 2016
• Interfaccia tra i file
dell’Ispettorato
Micologico e i dati
registrati sugli applicativi
succedutisi nei PS
• Disamina di ogni singolo
caso
• Raggruppamento
(sindromi, specie etc.)
Limiti:
• Carattere retrospettivo, basato su
estrazione di dati e su ricerca per parole
chiave («funghi», «micol…» etc)
• Sia AOU che AUSL hanno cambiato
applicativo informatico nel corso del
periodo
• probabile sottostima 10-15%
Anni 1996-2016
• Parma 241
• Fidenza 100
• Borgo Taro 102
Totale: 443
Consulenza Micologo
si 379
no 64
Distribuzione negli anni
Distribuzione per mese
No cluster (= casi singoli) 175
2 pazienti 53
3 pazienti 15
4 pazienti 11
5 pazienti 7
6 pazienti 5
7 pazienti 0
8 pazienti 1
Distribuzione per clusters
Distribuzione per età
Classificazione sindromica:
• Falloidea: 20 1 trapianto di fegato
• Muscarinica (colinergica) pura: 2
• Muscarinica-panterinica: 11
• Allucinogenica: 2
• Gastrointestinale: 408
• Intossicazioni miste (escluse falloidee): 46
• Intossicazioni da funghi eduli (preparazioni
inadatte, cattivo stato di conservazione,
intolleranza individuale): 108
Anche i buoni, a volte…
• The analysis revealed that in 400 (87.53%)
out of 457 cases, the clinical symptoms
were caused by ingestion of identified
edible mushroom species.
• The main reason for edible mushroom
poisoning is associated with their incorrect
processing after harvest.
• The identification of the mushroom by a
mycologist is highly desirable.
Intossicazioni da funghi eduli
(preparazioni inadatte, cattivo
stato di conservazione,
intolleranza individuale):
SEMPRE SEGNALATE DAL
CONSULENTE MICOLOGO
Il mondo è bello perché è vario…
• Particolarità: 7 bimbi (il più piccolo 1 anno!); 3
gravide
• Cose stravaganti:
1. Un caso di funghi bruciati per allontanare le
mosche
2. Alcuni casi di funghi mangiati crudi nel bosco
Una preoccupante complessità…• Entoloma lividum: 64
• Boletus edulis: 58
• Fungo non identificato: 46
• Omphalotus olearius: 43
• Armillaria mellea: 40
• Agaricus xantodermus: 14
• Clitocybe nebularis: 14
• Amanita phalloides: 11
• Lepiota brunneoincarnata: 9
• Russula olivacea: 9
• Cantarellus cibarius: 6
• Boletus satanas: 5
• Inocybe spp.: 5
• Pleurotus ostreatus,
Psathyrella niveobadia,
Tricholoma spp.: 4
• Agaricus spp., Agrocybe
aegerita, Boletus luridus,
Clitocybe ditopa, Lepiota spp.,
Macrolepiota procera,
Macrolepiota rachodes: 3
• Agaricus campestris, Amanita
muscaria, Bovista plumbea,
Clitocybe candidans,
Hygrophorus russula, Inocybe
fastigiata, Macrolepiota
excoriata, Pleurotus
cornucopiae: 2
Una preoccupante complessità (2)Sottotitolo: mixing mushrooms
• Clitocybe nebularis + Russula nigricans: 6
• Russula olivacea + Russula spp.: 5
• Amanita Cesarea + Boletus edulis: 5
• Clitocybe nebularis + Ramaria pallida: 5
• Clitocibe nebularis + Macrolepiota
rachodes: 4
• …3, 2…..
Una preoccupante complessità (2)Sottotitolo: mixing mushrooms
• Clitocybe nebularis + Russula nigricans: 6
• Russula olivacea + Russula spp.: 5
• Amanita Cesarea + Boletus edulis: 5
• Clitocybe nebularis + Ramaria pallida: 5
• Clitocibe nebularis + Macrolepiota
rachodes: 4
• …3, 2…..
Boletus edulis: 58 + 5 = 63
Specie identificate:
89.6%
E un’inquietante domanda…
Quante ce ne siamo perse?
• Troppo lievi per essere considerate
• Tardive miotossiche
• Tardive renali
• Tardive neurologiche
14 sindromi ben
codificate
…e molte altre oggetto di
case reports o in corso di
studio
Le intossicazioni da funghi…
Si curano con
l’orologio!!!
ASSUNZIONE SIMULTANEA
DI PIÙ SPECIE FUNGINE!!!
Unfortunately, some serious mushroom
poisonings may have rapid onsets of
gastrointestinal toxicity, which may appear to
resolve only to be followed by serious sequelae,
including seizure activity, hepatic and renal
insufficiency, and hemolytic anemia.
Principali micotossine• Ciclopeptidi: amatossine e falloidine. Amanita Phalloides, A. Virosa, A.
Verna, Galerina spp., Lepiota spp.
• Gyromitrina: monometilidrazina (l’unica micotossina volatile). Gyromitra Esculenta, G. spp.
• Orellina e orellanina: bipiridine. Cortinarius Orellanus, C. spp.
• Coprina: reazioni disulfiram-like. Coprinus Atramentarius, Clitocybe Claviceps
• Muscarina: Clitocybe spp., Inocybe spp., Boletus spp.
• Isossazoli: ac. Ibotenico e muscimolo; GABA-ergici. Amanita muscaria, A. pantherina, A. spp., Panaeolus campanulatus
• Indoli allucinogeni: psilocina e psilocibina. Psilocybe spp., Panaeolus spp., Conocybe spp.
• Involutina: anemia emolitica. Paxillus Involutus
• Tossine gastroenteriche: famiglia di sostanze eterogenee, in gran parte non identificate. Boletus spp., Lactarius spp., Tricholoma spp., Entoloma spp., Russula spp.
• Tossine miotossiche rabdomiolisi. Tricholoma Equestre, Russula subnigricans
Principali micotossine• Ciclopeptidi: amatossine e falloidine. Amanita Phalloides, A. Virosa, A.
Verna, Galerina spp., Lepiota spp.
Clinical presentation:
Delayed-onset gastroenteritis (6–24 h)
Latent phase (24–48 h)
Hepatorenal phase (3–4 days); transaminase elevation 1–3 days,
coagulopathy, acidosis, coma, confusion, renal failure
Treatment: IV fluids, activated charcoal; N-acetylcysteine,
silibinin, liver transplant
Principali micotossine• Gyromitrina: monometilidrazina (l’unica micotossina volatile). Gyromitra
Esculenta, G. spp.
Clinical presentation:
Delayed-onset gastroenteritis (6–12 h)
Seizures
Methemoglobinemia; Rare: hepatic failure, renal failure
Treatment: IV fluids, Pyridoxine, Benzodiazepines; Methylene
blue
Principali micotossine• Orellina e orellanina: bipiridine. Cortinarius Orellanus, C. spp.
Clinical presentation:
Symptoms may be delayed 2–14 days; nausea, vomiting,
diarrhea, flank pain, polyuria, anuria, renal failure, paresthesias
Treatment: IV fluids, hemodialysis, renal transplant
Principali micotossine• Coprina: reazioni disulfiram-like. Coprinus Atramentarius, Clitocybe
Claviceps
Clinical presentation:
Disulfiram-like symptoms when consumed with alcohol
(vomiting, flushing, metallic taste, diaphoresis, chest pain,
dysrhythmias, hypotension)
Treatment: IV fluids, anti-emetics, anti-histamines, vasopressors
Principali micotossine• Muscarina: Clitocybe spp., Inocybe spp., Boletus spp.
Clinical presentation:
Early-onset symptoms: Peripheral cholinergic effects (vomiting,
diarrhea, salivation, bronchorrhea, bronchospasm, bradycardia)
Treatment: IV fluids, atropine
Principali micotossine• Isossazoli: ac. Ibotenico e muscimolo; GABA-ergici. Amanita muscaria, A.
pantherina, A. spp., Panaeolus campanulatus
Clinical presentation:
Muscimol structurally similar to GABA (sedation, ataxia, coma)
Ibotenic acid structurally similar to glutamic acid (agitation,
delirum, seizures)
Treatment: IV fluids, anti-emetics, benzodiazepines
for seizures
Principali micotossine• Indoli allucinogeni: psilocina e psilocibina. Psilocybe spp., Panaeolus
spp., Conocybe spp.
Clinical presentation:
Tachycardia, mydriasis, hypertension, vomiting, visual
hallucinations, perceptual distortions, psychosis, seizures, fever,
paresthesias, weakness, rhabdomyolysis)
Treatment: IV fluids, benzodiazepines, external cooling
Principali micotossine• Involutina: anemia emolitica. Paxillus Involutus
Clinical presentation:
Immuno-complex-mediated hemolitic anemia
Treatment: IV fluids, hemotransfusion when needed
Non si finisce mai di imparare…
Pre-2001:
Ottimo!
Post-2001:
Mortale!
N Engl J Med 2001;345:799-802
Principali micotossine• Tossine miotossiche rabdomiolisi. Tricholoma Equestre, Russula
subnigricans
Clinical presentation:
Delayed onset toxicity: muscle pain/weakness, dark
urine/myoglobinuria, renal failure, electrolyte abnormalities, fever,
general malaise, tachycardia, nausea and vomiting
Treatment: aggressive IV fluids, urine alkalinization (targeting pH
≥6.5), electrolyte correction, hemodialysis
Principali micotossine• Tossine gastroenteriche: famiglia di sostanze eterogenee, in gran
parte non identificate. Boletus spp., Lactarius spp., Tricholoma spp., Entoloma spp., Russula spp.
Clinical presentation:
Nausea, vomiting, abdominal pain, diarrhea, dehydration,
electrolyte abnormalities, hypotension
Treatment: Oral or IV fluid rehydration, anti-emetics, electrolyte
correction
Mortalità massima per:
1. Amanita phalloides
2. Tricholoma equestre
Approccio generale al paziente
intossicato da funghi
• Procurarsi quanti più campioni
analizzabili possibile: residui crudi;
residui cotti; campioni di vomito
• Informazioni sul luogo preciso di raccolta
• Coinvolgimento precoce del
consulente micologo!
Approccio generale al paziente
intossicato da funghi (2)• Sindromi gastrointestinali (early onset o late onset)
rappresentano il tossidromo più comune
• Decontaminazione: gastrolusi a giudizio clinico (e valutazione
specialistica del lavato gastrico) seguita da dosi ripetute di
carbone attivato
• Valutazione di base di emocromo, elettroliti, funzionalità
epatica e renale, indici di rabdomiolisi
• Rivalutazione di tali parametri entro 24-36 ore nei casi
sospetti, o quando non sia stata possibile una diagnosi
micologica
• Rivalutazione funzionalità renale e indici di rabdomiolisi
ripetuta per 10-14 giorni in casi selezionati e altamente
sospetti
«Fungus, qualiscumque sit,
semper malignus est»Lucius Annaeus seneca
Thank you! Grazie! Merci! Danke! Gracias!
谢谢 ありが Arigato!
Obrigado! Спасибо! Hvala! ً شكرا! Shokran! Ευχαριστώ!