epidemiologia e causa causalidade ou causação heleno r corrêa filho_2011
TRANSCRIPT
Epidemiologia e Causa
Causalidade ou Causação
Heleno R Corrêa Filho_2011
Causa
• Evento que precede um desfecho de modo freqüente, consistente em intensidade, e magnitude.
• Em saúde costumam ser utilizadas correspondencias do tipo “marcador típico-diagnóstico”(patognomônico, específico); “dose-resposta”; “risco-incidência”; “exposição-dano”.
Nexo
• Termo utilizado para descrever o reconhecimento de uma associação causal na linguagem jurídica, forense, previdenciária, e securitária.
• Subentende uso de evidências acumuladas sobre a associação entre fator precedente (causa) e efeito (desfecho).
• PROVA – é termo técnico que designa uma evidência isolada. Nunca tem valor absoluto embora a linguagem comum interprete como “irrefutável”. O valor da prova depende da possibilidade de ser contestada ou refutada.
Nexo
• Causalidade em Epidemiologia é um modelo quantitativo: _ Compara quanto aumenta ou diminui o número de afetados em um grupo exposto [incidência] em relação a outro não exposto.(Efeito Relativo do aumento da Incidência entre expostos comparado a não expostos)
• A expressão probabilística da causalidade epidemiológica é a categoria RISCO.
Causa e Nexo
• Em um único indivíduo a CAUSA de uma doença ou agravo pode ser qualquer exposição que precede o diagnóstico.
• Na presença de muitas exposições o NEXO é atribuído para aquela que o avaliador julga mais provável. É subjetiva e depende de quem avalia.
Causa e Nexo
• Diante de várias exposições causais o nexo é atribuído ou não segundo a visão do avaliador (técnico) ou julgador (geralmente juiz).
• Em epidemiologia não faz nenhum sentido atribuir causa ou nexo sobre uma pessoa sem relatar a probabilidade para um grupo de pessoas. O indivíduo pode ser completamente diferente de todo o grupo.
Causa
• O RISCO calculado pela probabilidade da associação entre exposição e desfecho (doença) é considerado evidência, “prova” e pode ser forte ou fraco, na opinião de quem julga.
• Síndrome de Down tem alto risco de ocorrer entre mães acima de 40 anos de idade, MAS A MAIORIA dos casos de Down é de nascituros de mães entre 20 e 40 anos. IDADE não pode ser CAUSA.
DETERMINAÇÃO
• Características antecedentes maiores e amplas que mostram capacidade de levar a seqüências de causa e efeito.
• Exploração e Pobreza – determinantes.– Acesso a alimentos e desnutrição – causa.– Habitação aglomerada e tuberculose – causa.
• Determinantes englobam (subsumem) causas.
Agravos do Século XXI• Asma, alergias respiratórias, doenças das vias respiratórias.• Cancer• Doenças cardiovasculares e cerebrovasculares• Doenças de veiculação alimentar e nutrição.• Mortalidade e morbidade associadas com o clima e o calor.• Disturbios de desenvolvmento humano.• Saúde mental e afecções relacionadas com stress. (LER/DORT)• Doenças e afecções neurológicas.• Doenças de veiculação hídrica.• Zoonoses e doenças transmitidas por Vetores (malaria, hantavírus) [ Quem
é suscetivel e vulneravel; populações deslocadas; infraestrutura publica em saúde; capacitação e habilidades necessárias; comunicação e educação] .
• USA - NIEHS - National Institute of Environmental Health Sciences: A human health perspective on climate change, edited by DHHS - Department of Health and Human Services. Environmental Health Perspectives, 2010, pp. 80.
Confundimento
• Características ou fatores que influenciam o aparecimento de doenças em pesquisas e estudos epidemiológicos mas que não são ligadas aos mecanismos de causa considerados.
• O confundimento deve ser associado com a exposição e também pode desencadear o desfecho estudado na ausência da exposição estudada.
Baixo Peso PODE ser confundimento.
• Pode haver mortalidade neonatal por mecanismos outros que o baixo peso?
Fumar
Baixo Peso ao Nascer
Mortalidade Neonatal
Confundimento
• Pode haver Malaria decorrente de suscetibilidade do sexo masculino (gênero?) que não depende de trabalhar fora do domicílio?
Sexo Masculino
Trabalho fora do domicílio
Malária
Confundimento
• Pode haver cancer de colon por fatores ligados à dieta e não dependentes de renda e educação?
Dieta CarenteEm vitaminas
Renda e Educação
Câncer de Colon
Interação
• Fator ou característica que modifica o efeito de uma exposição de forma aditiva ou multiplicativa. Pode ou não causar o efeito isoladamente em menor escala.
• O quanto adiciona ao risco? _ Risco Atribuível.
• O quanto multiplica o risco? _ Risco Relativo.
Interação
• Exemplo típico – Isoladamente, fumar ou trabalhar com amianto causam câncer de pulmão.
• Trabalhar com amiando fumando multiplica a ocorrência por dez.
Interação ou Modificação do Efeito
Fumo CaPlm
AmiantoCaPlm
Fumo
AmiantoCA de Pulmão
Interação
• A busca da interação ou do fator que é Modificador do Efeito isolado é feita comparando subgrupos com exposição diferente. Buscam-se gradientes de efeito conforme varia a exposição ao fator de Interação.
Clínica e Epidemiologia
• Cânones de John Stuart Mill (1806 - 1873) - descobrir, provar ou demonstrar relações causais. [antes:Francis Bacon] 1
– Método da Concordância– Método da diferença– Método da concordância e diferença– Método dos resíduos– Método da variação concomitante
Princípios Modernos de Causalidade
• Proceedings of the Royal Society of Medicine [Proc. R. Soc. Med.] 58:295-300,1965, BRADFORD-HILL, AUSTIN.2, 3
Força da Associação Consistência
Especificidade Temporalidade
Gradiente Biológico Plausibilidade
Evidência Experimental Coerência
Analogia
Causalidade múltipla
• Necessária e suficiente (alguns carcinogênicos e vírus, poucas bactérias)
• Necessária mas não suficiente (a maioria das bactérias e vírus incluindo a “pobre bactéria” Helicobacter Pylori)
• Suficiente mas não necessária (doenças nutricionais carenciais de causa múltipla4)
• Nem suficiente nem necessária (acidentes e lesões, episódios agudos em doenças crônicas)3
Conflito de interesse e pesquisa epidemiológica
• Riscos são “aceitos” por técnicos.5 Decisões são determinadas por fatores “extra-técnicos”. [Carlos Gentile de Mello (1974)]
• Contestação começa com a “Primavera silenciosa” - Rachel Carson, 1962.6,7
• Trabalhadores e epidemiólogos organizam coortes e analisam exposição.8,9
• Academia e organismos multilaterais organizam métodos.10,11,13,14
A produção e o consumo: o ponto de vista coletivo
• As epidemias de doenças crônicas e não-transmissíveis são decorrentes dos processos de produção e consumo típicos da nova sociedade urbana e internacionalizada 17,18
• As abordagens individuais se mostram insuficientes face aos recursos coletivos para mudar padrões de produção, consumo e destino de dejetos e rejeitos.
Doenças ambientais e sociais
• causadas por exposição única ou múltipla:– agente único;
– agente infeccioso (epstein-bar e linfoma);– agentes químicos e físicos (freqüentemente impossíveis
de demonstrar causalidade no indivíduo - somente possíveis de avaliar em população);
– agentes sociais e ergonômicos.
– agentes múltiplos - doses superpostas e intermitentes;
– poluição urbana, agrícola, de mineração e indústrias.– rotinas de trabalho precário e assédio moral.
Doenças Crônicase não transmissíveis
• História natural prolongada15,16
• Multiplicidade de fatores de risco complexos no trabalho e no ambiente Interação de fatores etiológicos conhecidos e desconhecidos
• Causa necessária desconhecida
• Especificidade de causa desconhecida
Doenças Crônicase não transmissíveis
• Ausência de participação ou participação duvidosa de microorganismos entre os determinantes
• Longo período de latência
• Longo curso assintomático
• Curso clínico em geral lento, prolongado e permanente
Doenças Crônicase não transmissíveis
• Manifestações clínicas com períodos de remissão e exacerbação
• Lesões celulares irreversíveis• Evolução para graus variados de incapacidade
ou morte• (“DANT” segundo Inês Lessa, 1998 – apud Silva
Jr, Gomes, Cezário & Moura, cap 10 [in 23] Rouquayrol & Almeida Fo. 2003, p.289-312)
Doenças Crônicase não transmissíveis
• Modelo agente-hospedeiro-meio ambiente não permite ação e intervenção
• Suscetibilidade é socialmente determinada.
• Fatores de risco são constitucionais, comportamentais, sociais e culturais.