Epidemiologia Della Sepsi

Dott Paolo Magri

UO Medicina Area Critica

Di cosa parliamo quando parliamo di Di cosa parliamo quando parliamo di ““SEPSI”…….SEPSI”…….

DEFINIZIONI

DEFINIZIONE• Nel corso degli anni internisti,

infettivologi,intensivisti hanno usato diverse terminologie per indicare situazioni cliniche simili e spesso sovrapponibili

• A complicare il quadro.esistono patologie non infettive che simulano il quadro di sepsi

• Definizione complessa basata su dati clinici con la variabilità che li contraddistingue e non si basa su elementi standardizzati

• Malgrado l’elevato impatto clinico e sociale• Fino agli anni 90 non vi è stata uniformità nella

definizione

American College Of Chest Physicians E dalla Society Of Critical Care Medicine (ACCP/SCCM)

1991/2003

INFEZIONEEvento legato all’ingresso e alla colonizzazione da parte di micro

organismi di sedi dell’ospite normalmente sterili. La risposta infiammatoria che ne consegue realizza una condizione di

malattia localizzata o sistemica con danno cellulare o tissutale.

BATTERIEMIABatteri presenti nel sangue (evidenziati da emocultura);

SETTICEMIA E’ sinonimo di batteriemia, ma spesso viene utilizzato per

indicare condizioni clinicamente più gravi. Presenza di microorganismi o delle loro tossine nel sangue

Definizione di S.I.R.S e SEPSI

Consensus Conference American college of chest Physicians and society of Critical Care Medicine

Risposta infiammatoria sistemica a insulti non specifici,caratterizzata dalla presenza di 2 dei seguenti criteri:

Temperatura 38oC or 36oCFreq. Card. 90 batt/minFreq. resp. 20/min paCO2 < 32mmhgLeucociti 12,000/mm3 o

4,000/mm3o >10% neutrofili immaturi

SIRS = Systemic Inflammatory Response Syndrome

SIRS secondaria a un processo infettivo accertato o presunto

SepsisSepsisSIRSSIRSInfectionInfection

Trauma/pancreatiti eccTrauma/pancreatiti ecc Severe SepsisSevere Sepsis

Adapted from: Bone RC, et al. Chest 1992;101:1644Opal SM, et al. Crit Care Med 2000;28:S81

Definizione di Sepsi severa e Shock settico

Consensus Conference American college of chest Physicians and society of Critical Care Medicine

Bone et al. Chest 1992;101:1644; Wheeler and Bernard. N Engl J Med 1999;340:207

SepsisSepsisSIRSSIRSInfection/Infection/TraumaTrauma Severe SepsisSevere Sepsis

Sepsi con 1 segni di danno

organoCardiovascolare (Ipotensione

refrattaria)RenaleRespiratorioEpaticoEmatologicoSist Nervoso CentraleAcidosi Metabolica

ShockShock

Shock settico

Ipotensione secondaria a sepsi (Pa < 90 mmHg o 40 mmHg inferiore alla pressione abituale del paziente) che non risponde alla riespansione di liquidi e che si associa a disfunzione d’organo (sepsi severa). La possibilità di correggere l’ipotensione farmacologicamente (sostanze inotrope o vasopressorie) non esclude la diagnosi di shock settico

MOF/MODSMulti organ failure/multi organ disfunction

syndrome

Alterata funzione di 2 o più organi in paziente critico.Incapacità a mantenere l’omeostasi senza interventi.

SHOCK SETTICO REFRATTARIOShock settico che persiste da almeno un’ora e che non risponde alla somministrazione di liquidi e vasopressori

•SEPSI = NO!!BatteriemiaSetticemia

• Sebbene i termini di sepsi, batteriemia,e setticemia siano stati usati come sinonimi,oggi è noto che all’incirca 1/3 dei Pz affetti da sepsi evidenzia costantemente :

• emocolture sterili,in misura variabile e in ordine decrescente dalla sepsi allo shock settico

• assenza di isolamenti microbiologici• Impossibilità di identificazione di un sito di infezione

definita

Ranges et all Iama 95;273(2):117 – 23Vincent Crit Care Med 97; 25(2):372 – 4

Angus et all Crit. Care. Med 2001;29(7):1303 - 10

Bone et al. Bone et al. ChestChest 1992;101:1644 1992;101:1644

Relazione fra Infezione, SIRS, Sepsi , Sepsi severa e Shock settico

SIRSINFEZIONE

PANCREATITE

USTIONI

TRAUMA

ALTRO

SEPSI

SEPSISEVERA

SHOCKSETTICO

Epidemiologia

Epidemiologia

• Valutazione problematica in rapporto alla disomogeneità dei criteri adottati per la definizione

• Prevalenza indagini riferentisi alla realtà U.S.A e ai reparti di terapia intensiva

Sepsi Severa

• Dimissioni ospedaliere da H di 7 stati

( 25% popolazione degli USA )

• Stimati >750,000 nuovi casi di sepsi severa/anno negli USA

• 300 casi /100000 abitanti

• rappresentano tra 2.1 e 4.3 % di tutti i ricoveri e 11% dei ricoveri in ICU

Linde-Zwirble WT, et al.Crit Care Med 1999;27 (suppl):A33

0

50

100

150

200

250

300

SEPSI SEVERACHF†Cancro§AIDS

National Center for Health Statistics, 2001. §American Cancer Society, 2001. *American Heart Association. 2000. ‡Angus DC et al. Crit Care Med.

2001;29:1303-10

EPIDEMIOLOGIA DELLA SEPSI

Martin et al, NEJM 2003

240.4

240.4

Proiezione della incidenza dellaSepsi Severa in USA: 2001-2050

20012001 20252025 20502050

AnniAnni

800800

1,0001,000

1,2001,200

1,4001,400

1,6001,600

1,8001,800 600600

500500

400400

300300

Casi Casi di di sepsi Severasepsi SeveraPopolazionePopolazione USAUSA

Pop

olaz

ion

e to

tale

P

opol

azio

ne

tota

le U

SA

(U

SA

( mli

oni

mli

oni ))

Cas

i Cas

i di di se

psi

seps

i(x

10

(x103

3 ))

Angus DC, et al. JAMA 2000;284:2762-70; Angus DC, et al. Crit Care Med 2001;29:1303-10.

I ncremento Sepsi severa di 1.5%/anno

Incremento annuale nella incidenza di sepsi di 8.7 %Martin e Al. NEJM 2003; 348; 16:1546

Per età

Epidemiologia : aumento incidenza• Maggiore sensibilizzazione sul “problema sepsi”

con conseguente affinamento diagnostico • Invecchiamento della popolazione• Maggior sopravvivenza di pazienti con patologie

croniche debilitanti• Aumento del ricorso ai dispositivi intravascolari

(CVC per infusione di farmaci nutrizione parenterale,emodialisi, plasmaferesi, infusione

• Cateterismo vescicale• Maggiore indicazione alla terapia

immunosoppressiva

Mortalità in Italia

Mortalità per Sepsi Severa per Età negli USA

Senza ComorbiditàSenza ComorbiditàCon Con ComorbiditàComorbidità

ComplessivaComplessiva

45%45%

40%40%

35%35%

30%30%

25%25%

20%20%

15%15%

10%10%

5%5%

0%0%

Mor

tali

tàM

orta

lità

EtàEtà

00 11 55 1010 1515 2020 2525 3030 3535 4040 4545 5050 5555 6060 6565 7070 7575 8080 8585

Angus DC, et al. Crit Care Med 2001;29:1303-10.

28%† 34%‡

50%§

0

20

40

60

Mo

rtal

ity

(%)

Da 500 a 1000 Americani muoiono ogni giorno per sepsi

†Angus DC et al. Crit Care Med. 2001;29:1303-10.‡Sands KE et al. JAMA. 1997;278:234-40.§Zeni F et al. Crit Care Med. 1997;1095-100.

1 organo =21%

> 4 organi = 76%

Mortalità

Septic Shock

53-63%

20-53%Severe Sepsis300,000

7-17%Sepsi

400,000

Incidenza

Balk, R.A. Crit Care Clin 2000;337:52

La mortalità aumenta in corso di Shock settico

Approssimativamente 200,000 patienti di cui 70,000 patienti di tipo “medico” hanno uno shock settico annualmente

La sepsi è la più frequente

causa di morte

non correlataa patologia coronarica

Del Nogare Am.J.Med 91

Mortalità

• USA 10 causa di morte

• Rischio di decesso 1° anno successivo la dimissione perdurando aumentato per tutti i 5 anni successivi

MORTALITA’ PER SEPSI

• Sorgenti infezione multiple• Apache 11

• 2 o più fallimenti d’organo : aumento della mortalità del 15

%– 20% ogni organo in più coinvolto HERBERT et all CHEST 93

• Ipotermia• Bassi valori di ph con elevati

valori di lattati (ACIDOSI LATTICA)

• Batteriemia da gram neg• Trombocitopenia severa• Terapia inadeguata GARAU Cli Micib infect 99

• Malattia rapidamente evolutiva sottostante

• Patologia epatica/cardiovascolare

PRECOCE < 3gg SECONDARIA

Rangel – Frausato Jama 95 (2) : 117 - 123

Fattori prognosticamente sfavorevoli

• Età avanzata• Comorbidità• Batteriemia • Alto grado di isogravità• Shock settico• Sepsi severa• Neutropenia severa• Trattamento intempestivo e inadeguato

Incidenza di sepsi nei vari reparti

Sepi nei reparti

Epidemiologia della SEPSI nelle U.T. I

9% Casistica Centri

Francesi

Brun – Buisson

Jama 95

10.3% Studio Multicentrico Italiano

Salvo e coll 95

AJCCM 95

11% Realtà globale U.S.A

Angius e coll

AJCCM 01

10.4% 8 università USA Sands e coll

Jama 97

21% Studio Multicentrico

Internazionale

Alberti e coll

AJCCM 2002

• Sepsi “mediche”:– Meningococcica– Pneumococcica– VAP– CVC relata– IVU

• Sepsi “chirurgiche”:– Infezioni intra addominali– Colangiti /colecistiti– Infezioni post operatorie

Distribuzione degli episodi di sepsi per settimane di ricoveroGruppo Operativo CIO

A.S.O. S.G. Battista di Torino

13%

26%

17%

13%

8%

4%5%

14%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

1^sett. 2^sett. 3^sett. 4^sett. 5^sett. 6^sett. 7^sett. >7^sett.

RIANIMAZIONI

4%

44%

29%

7%4%

0% 1%

11%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

1^sett. 2^sett. 3^sett. 4^sett. 5^sett. 6^sett. 7^sett. >7^sett.

EMATOLOGIE

23%

15%16%

13%

8%

7%6%

12%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

1^sett. 2^sett. 3^sett. 4^sett. 5^sett. 6^sett. 7^sett. >7^sett.

CHIRURGIE21%

20%

18%

13%

7%6% 6%

9%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

1^sett. 2^sett. 3^sett. 4^sett. 5^sett. 6^sett. 7^sett. >7^sett.

MEDICINE

PATOGENI RESPONSABILI

Patogeni responsabili

Classificazione:

Etiologia in rapporto alla tipologia della sepsi

Sedi di infezione

Sedi di Infezione

Nessuna sede di infezione correla con l’outcome Marissa M et all Phil J Microbiol Infect disease 2000ct

CONCLUDENDO

Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS)

Risposta infiammatoria sistemica a numerosi stimoli clinici di severa intensità identificata dalla presenza di 2 o più delle seguenti condizioni

Temperatura corporea > 38°C o < 36°C

Frequenza cardiaca > 90 batt/min

Frequenza respiratoria > 20 atti resp/min o PaCO2 < 32 mmHg

Conta Bianchi > 12000/mm3, < 4000/mm3, o > 10 %

cellule immature (iposegmentate) in circolo

SEPSI

E’ una risposta infiammatoria sistemica che riconosce un’eziologia infettiva. Le manifestazioni cliniche della sepsi sono le stesse della SIRS. La identificazione di una sepsi prevede il riconoscimento di un nesso causale diretto fra le manifestazioni sistemiche ed il processo infettivo.

SEPSI SEVERA

Sepsi associata a uno o più segni di disfunzione d’organo lontano/i dalla sede/i

di infezione

SHOCK SETTICO

Ipotensione secondaria a sepsi (Pa < 90 mmHg o 40 mmHg inferiore alla pressione abituale del paziente) che non risponde alla riespansione di liquidi e che si associa a disfunzione d’organo (sepsi severa). La possibilità di correggere l’ipotensione farmacologicamente (sostanze inotrope o vasopressorie) non esclude la diagnosi di shock settico

MOF/MODSMulti organ failure/multi organ disfunction

syndrome

Alterata funzione di 2 o più organi in paziente critico.Incapacità a mantenere l’omeostasi senza interventi.

SHOCK SETTICO REFRATTARIOShock settico che persiste da almeno un’ora e che non risponde alla somministrazione di liquidi e vasopressori

GRAZIE PER L’ATTENZIONE