SECCIÓN DE EPIDEMIOLOGÍA

Epidemiología clínica. Desarrollo histórico

Revista de la Facultad de MedicinaUniversidad Nacional de Colombia1999 - Vol. 47 N"2 Págs. (111-115)

Enrique Ardila, MD. Profesor Asociado Unidad de Endocrinología, Departamento de Medicina Interna, Centro de Epidemiología Clinica.Rodrigo Pardo MD. Profesor Asociado Unidad de Neurología, Departamento de Medicina Interna, Centro de Epidemiología Clínica.Facultad de Medicina Universidad Nacional de Colombia. INCLEN. E-mail: eardila@ciudadinternet.com.co

RESUMEN

Se presenta una revisión sobre losorígenes de la Epidemiología clínica, sudesarrollo histórico y su papel en el avancede las ciencias de la salud, la educaciónmédica y la investigación clínica. Sedescribe además, su relación con laepidemiología tradicional y el proceso deintegración entre los clínicos y losepidemiólogos para mejorar la atención,la formación y la investigación.

La epidemiología vive en el momentoactual su afirmación como disciplinacientífica, en la medida que hademostrado ser capaz de producirconocimientos sustanciales sobre losfactores determinantes de lasenfermedades y otros aspectos de lasalud. De otra parte, esta madurezcientífica es amenazada frecuente-mente por profundas crisis concuestionamientos centrales a sudefinición como disciplina, conconsecuencias serias en su evolucióny las estrategias de su organización.

En el transcurrir de los últimos treintaaños, han surgido importantes debatessobre el papel de la epidemiología ysobre la necesidad de redefinirla oadjetivarla. De allí surgen propuestaspara nuevas denominaciones:epidemiología clásica, social, clínica omolecular, generando dificultades decomprensión entre iniciados y novatos.Es por ello, que como lo señala LimaBarreto (1), en última instancia son los

factores externos los que determinan loque ocurre con la epidemiología.

Se podría afirmar que la epidemiologíanació con Hipócrates quien siempreestuvo preocupado por la relación queexistía entre la enfermedad humana conel ambiente que lo rodeaba. Suspublicaciones sobre la epilepsia anticipanel llamado raciocinio epidemiológico(MacMahon & Pugh, 1970). Sinembargo, la tradición de Esculapiodemerita la importancia de lo colectivo,base de la democracia en la Polis ateniensey en la isla de Coso En este sentido, sepodría decir que la epidemiología tambiénmurió con Hipócrates (2).

Las bases históricas de la epidemiologíase remontan a la veterinaria con eldesarrollo de la primera experiencia dela medicina de lo colectivo. Foucaultnarra que la Sociedad de Medicina deParis, fundadora de la clínica modernadel siglo XVIII se organiza, a partir de laOrden Real, para que los médicosestudien la epidemia del rebaño bovinoque venía presentando gravesrepercusiones para la naciente industriafrancesa (3).

En Inglaterra se gestó un movimientollamado "hospitalario" y la asistencialismode esa época anteceden el ejercicio deuna medicina centrada en la fuerza detrabajo y parcialmente sustentada en lasáreas urbanas. Con la revoluciónfrancesa en 1789 se desarrolla una

medicina más urbana, mientras que enAlemania, J ohann Pe ter Francksistematiza las propuestas de unamedicina basada en el control yvigilancia de las enfermedades (4). Sinembargo, hoyes forzoso aceptar quelas bases de la epidimiología seconsolidaron en el siglo XIX. Comoconsecuencia de la revoluciónindustrial, es éste el periodo en que lasciudades crecen y en el cual, lascondiciones de vida en ellas, seagravan. Grandes conglomeradospoblacionales vivían en ambientesmalsanos, similares a los queencontramos hoy en muchas de lasciudades del llamado "tercer mundo". Ala par que los estados se fortalecían, losmovimientos sociales y revolucionariosbuscaban soluciones para la crisis.

El paradigma dominante en lacomprensión de la enfermedad era lateoría miasmática, que consideraba laenfermedad como el producto de lasemanaciones de los desechos acumulados.La mayoría de los investigadores de lascondiciones de salud profesaban estateoría, mientras que la probabilidad de laexistencia de microbios no era aceptadapor un buen número de las mentesprogresistas de aquel tiempo. A partir desus estudios sobre el cólera, sería Snow,entre los fundadores de la epidemiología,uno de los pocos en defender la existenciade otros factores (agentes vivosmicroscópicos) como causa explicativade la enfermedad

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El final del siglo XIX, traería consigoun replanteamiento de muchas teorías,a partir del reconocimiento de losmicroorganismos y la implicación delos mismos como causa deenfermedades específicas. En estemomento, todo el conocimientoepidemiólogico hasta allí acumuladosobre los factores relacionados con laaparición de las enfermedades y susdeterminantes sociales se ve amenazadoy sufre un retroceso importante. Poresta época, la afirmación delpositivismo irriga su influencia sobretodos los aspectos de la vida social. (S).En el terreno científico, los trabajos deClaude Bernard definen las bases de lainvestigación experimental en lasciencias biológicas demeritando laimportancia de las disciplinaspredominan temen te observ acionales,como la epidemiologia. En este nuevoescenario, el concepto unicausal ganaterreno: una causa específica para cadaenfermedad. Las explicacionesmulticausales no encontrarán eco y lainfluencia de los factores sociales severá muy reducida o completamenterechazada.

Sin embargo, es el desarrollo de laciencia, a principios del Siglo XX, elque hace que el modelo unicausal setorne insuficiente para dar respuesta auna gama de nuevas preguntas. Así,en el terreno de las ciencias biológicas,además de la estadística, la ecología,que se había iniciado a mediados delsiglo XIX, se consolida como unadisciplina científica. En este contextose desenvuelve la teoría ecológica delas enfermedades infecciosas, cuyoconcepto fundamental afirma que lainteracción del agente con el hospedero,ocurre dentro de un ambiente en el queintervienen factores de diverso orden,físicos, biológicos y sociales. Elconcepto de unicausalidad daría pasoa aquél de redes multicausales. Dentrode este nuevo sistema teórico,ocurrirían una serie de avancesimportantes en el campo de las

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enfermedades infecciosas.

En este período se identificaron losvectores de algunas enfermedadesparasitarias, como el mal de Chagas, laesquistosomiasis y la fiebre amarilla.Con la certeza de un agente causal y delas variables relacionadas con sutransmisión, se estimula el desarrollo delos modelos matemáticos obteniéndoseinclusive un conjunto de formulacionesteóricas más consistentes, conocidascomo patometría (6).

Los conocimientos hasta entoncesacumulados, conducen a la formulación.del modelo ecológico multicausal (7),modelo que extenderá su influenciahacia las ciencias sociales ofreciendoun nuevo sustrato teórico para losestudios de sociología urbana detradición funcionalista. Es tambiéneste período, entre las dos guerrasmundiales, el momento de la academia:Nace la Escuela de Salud Pública de launiversidad de John's Hopkins en losEstados Unidos en 1921, mientras queen diferentes universidades en Inglaterrase crean departamentos de medicinasocial, dirigidos por epidemiólogos, loscuales tendrán una marcada influencia enel diseño del sistemanacional de salud enelReino Unido.

Como quiera que un tema fundamentalde la epidemiología reside en lamedición, ella se ha mantenido al tantodel desarrollo de la estadística, creandouna rama particular, la bioestadística.La estadística, o medida del estado, sefortalece con la aparición del estadomoderno. La estadistica será la base dela Aritmética Política de Petty y de laEstadística Médica de Graunt (8).MajorGreenwood, en la London School 01Hygiene and Tropical Medicine,introdujo el raciocinio estadístico en lainvestigación epidemiológica, en contradel carácter descriptivo que veníafloreciendo en la época. La LondonEpidemiological Society se organiza en1850, pero fue Williarn Farr quien en

1839 creó un registro anual demortalidad y morbilidad para Inglaterray el país de Gales, dando origen a laestadística médica.

Los investigadores de Wade HamptonFrost se valen por primera vez detécnicas estadísticas para el estudio delas variaciones de la prevalencia y de laincidencia de las enfermedades.Los trabajos de Goldberger sobre lapelagra a finales de 191S a partir delraciocinio epidemiológico determinan elefecto carencial de ciertas substancias.

De esta manera, la epidemiología nonace como una disciplina única, sino apartir de la confluencia de una serie decorrientes que se encontraban dispersasy paulatinamente se entrelazan: laclínica, la sociología y la estadística.El vínculo con la clínica se establecedesde el inicio, en la medida en que losprimeros epidemiólogos eran médicos,dedicados no al cuidado individual desus pacientes sino orientados a la saludcolectiva. La primera gran convergenciaen clínica se da con la medicinapreventiva. La teoría de la HistoriaNatural de la Enfermedad que introducela idea de niveles de prevención, es elprimer puente de unión entreepidemiólogos y clínicos. Fue John Rylequien sistematizó el paradigma de lahistoria natural de las enfermedades afinales de la década de los 30. En esaépoca se presenta una crisis de lamedicina científica, ya que el granavance tecnológico le resta importanciaal componente social y se comenzó asentir el impacto de lasespecializaciones médicas quefragmentan y encarecen la atención delos enfermos. Fue la epidemiologíaquien lideró entonces el ejercicio de unamedicina de corte más social.El concepto de los "odds ratio"generado en los estudios de casos ycontroles con base en poblacionesseleccionadas en los servicios de saludy un estimativo razonable del riesgorelativo provisto por los estudios de

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cohorte, posibilita la investigaciónepidemiológica en el escenario clínico.(9). De allí surgirá un vínculo estrechocon Epidemiología clínica, que tiendea romper el carácter tradicional de laepidemiología como disciplina de lasalud colectiva, para redefinida comouna disciplina clínica, dirigida al cuidadode la salud individual.En el plano de la ciencia, recobraimportancia la estrategia observacional,como quiera que la alternativaexperimental resulta incapaz de ofrecerexplicaciones para un sinnúmero defenómenos. Se generaliza el uso deencuestas de morbilidad y se formulanlas bases para los estudios de cohortes.El desarrollo de la estadística introduceavances en los métodos de medición ycuantificación y el surgimiento de laspruebas de inferencia posibilita lavalidación de hipótesis a partir de datosempíricos.

La epidemiología ha estadotradicionalmente ligada a entidadesacadémicas o de prestación de servicioscomo higiene, salud pública, medicinapreventiva, medicina comunitaria,medicina social y aún estadística; conpersonal que incluye médicos y otrosprofesionales de la salud comoenfermeras, veterinarios, odontólogos,virólogos, parasitólogos, bacteriólogosy otros, o de las ciencias sociales comosociólogos, economistas y trabajadoressociales o bien, administradoreshospitalarios, estadísticos e ingenierosde sistemas.

Uno de los primeros aportes alconocimiento epidemiológico, ThePrinciples of Epidemiology, escrito porStalleybrass (11) hacia finales de ladécada de los 20, se refiereexclusivamente a las enfermedadesinfecciosas. Además de la expansión delobjeto epidemiológico se buscaba unasalida para el escollo de la ideologíadominante en la medicina,En 1825, P.e. Alexandre Louis publicaun estudio en Paris de más de mil casos

de tuberculosis (lO). Médico ymatemático, Louis ha sido el precursorde la evaluación de la eficacia de lostratamientos clínicos y se le podríaatribuir el origen de los estudios clínicoscontrolados, con un gran impacto enInglaterra y los Estados Unidos.

Durante la Segunda Guerra Mundialsurge gran interés por la salud física ymental de los combatientes, lo que llevóa desarrollar métodos más eficaces parapoder evaluarla de manera certera. Estamisma metodología permitiríaevaluacionessimilaresen lapoblacióncivily daría lugar a una etapa caracterizadapor la implementación de grandesencuestas epidemiológicas, ya no sóloen relación con formulaciones acercade las enfermedades infecciosas, comohabía sido hasta ese momento. Seintroduce entonces una dinámica nuevay seabre laposibilidadde explorarnuevaspreguntas bajo nuevas perspectivas.

Con la puesta en marcha de los primerosestudios de cohortes a gran escala, serárápidamente evidente que este métodoofrece grandes ventajas para el estudiode las enfermedades crónicas. Sinembargo, sus altos costos y loprolongado de los plazos necesariospara obtener respuestas a preguntasdesafiantes, impulsarán el desarrollo yperfeccionamiento de una alternativa:los estudios de casos y controles, quellamarán la atención por su simplicidady bajo costo. Al propio tiempo, losprogresos de la estadística en el campode la distribución binomial, desde elanálisis elemental de proporciones, hastala regresión logística, ampliaránconsiderablemente las posibilidades deexploración y análisis

En los países desarrollados, losmovimientospor losderechosciudadanosexigen y obtienenque los procedimientosterapéuticos y de diagnósticodesarrollados en laboratorios yproducidos en los complejos médico-industriales sean debidamente validados

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antes de su utilización masiva enpoblaciones humanas.

Con ello se impulsarían los estudiosexperimentales cuyo mejor prototipollegaría a ser el ensayo clínicocontrolado, aleatorio. Este proceso sesintetiza en la publicación de la primeraedición del libro de MacMahon en1960. (12). En este texto, se presentanlos contenidos básicos que asumirá laepidemiología, al menos en los paísesdesarrollados y que se ha conocidocomo epidemiología clásica.

Es entonces cuando la epidemiología yla salud pública empiezan a aparecerdentro de los programas de las escuelasmédicas, proceso que culmina en 1954con la creación de la InternationalEpidemiological Association. En estadécada aparecen nuevos modelos dediseños en investigación, se establecenlas reglas básicas de análisisepidemiológico, se fijan conceptoscomo incidencia y prevalencia de lasenfermedades y limitación del conceptode riesgo, aparición de lo que se llamócaso y descripción de los sesgos eninvestigación (13).

En la década de los 60 se introduce lainformática lo que llevó a una de las másgrandes innovaciones permitiendo creargrandes bases de datos, al tiempo quefacilitaba y aceleraba enormemente elestudio analítico de los resultados(Sackett 1979).Los análisismultivariadostraen una gran solución al problema delas variables de confusión, inherentes alos protocolos observacionales, dándolea la epidemiología un lugar igualmenteimportante al resto de las ciencias básicasmédicas (14).

Igualmente es posible el apareamientomúltiple, la estratificaciónde variablesdeconfusión, el control de los sesgos, asícomo la realización de procedimientosestadísticos de significancia con máspoder y precisión. Además se desarrollóel concepto de riesgo relativo y la

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técnica de regresión logística.

Se proponen modelos matemáticos dedistribución de muchas enfermedades(Frauenthal 1980). Se inicia lainvestigación Salud/Enfermedadutilizando la matemática, la cual sirvecomo una especie de mito de razonesindispensable en la confrontación clínicao demostración experimental.

De este modo, al tiempo que losepidemiólogos extendieron sus interesesmás allá de las enfermedades infecciosas,los clínicos empezaron a interesarse porla epidemiología. Así, aunque ciertascaracterísticas de la investigaciónclínica moderna, usando estadística,grupos de población y medidaspreventivas, han sido tradicionalmenteclasificados como epidemiológicas, losclínicos, como profesionales queestudian el pronóstico y la terapia delas enfermedades, han sidoepidemiólogos, en el sentido estricto dela palabra. Varios hechos clínicossustentan esta afirmación:

-Todo acto de análisis de decisiones enrelación con diagnóstico, tratamiento ypronóstico incluye un análisis proba-bilístico de tipo ejercicio estadístico

-En la toma de decisiones, los clínicosmuchas veces tienen en cuenta suexperiencia previa, comparando el casoestudiado con un grupo anterior, lo quefrecuentemente se llama una cohorte opoblación.

-La evaluación del resultado de untratamiento agudo generalmente esllevado a cabo en las consultas externasde los hospitales o en la mismacomunidad, lo que no difiere mucho dela forma de estudio del epidemiólogo.

-Muchos tratamientos ofrecidos por losclínicos cumplen una labor preventiva,más que curativa, cuyo móvil es evitarque se agrave el cuadro clínico yaestablecido, lo que no es más que un

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tipo de medicina preventiva.

En el plano conceptual, el debate seconcentra en el campo de la causalidady en la lógica epidemiológica a partirdel pensamiento del filósofo KarlPopper. Es en esta época que se iniciandos movimientos importantes cuyainfluencia y repercusión aún deben serevaluadas.

Por una parte, en los países desarrolladosnace la epidemiología clínica al interiorde las escuelasmédicas, como un intentode recuperar la credibilidad y el sustentocientífico de la práctica clínica,redefiniendo sus bases para permitircolocarla en el mismo plano de otrasdisciplinas biomédicas sustentadas porel método experimental. (15). Por otra,en los países en desarrollo,específicamente en América Latina, enun momento de profunda crisiseconómica y social y dentro de unaintensa represión política e ideológica,renace el interés por los factoressociales como determinantes deenfermedad. (16). Este movimiento,denominado "epidemiología social",pretende explicar con elementoscientíficos el porqué de las condicionesde vida y de salud de la gran mayoríade la población en estos países,comparables o quizá peores que aquellasexistentes en Europa en el Siglo XIX.

El término epidemiología clínica se usópor primera vez cuando el Dr. John R.Paul en 1938 (17), lo utilizó a manerade título durante la época en que ejercióla presidencia de la American Societyfor Clinical Investigation. La intencióndel Dr. Paul en ese momento eradifundir la investigación clínica y elmétodo epidemiológico, estimulando alos clínicos en los aspectos sociales ycomunitarios de la enfermedad, ademásde que las estadísticas provenientes deinvestigación epidemiológica seoriginarán en cuidadosos estudiosindividuales. Se refiere en su etimología"diferentes cosas a diferentes personas"

Tomando en cuenta su definiciónetimológica la epidemiología clínica serefiere al estudio de grupos deindividuos con una evidencia suficienteque permita tomar decisiones clínicasen el cuidado de los pacientes.

Desde este punto de vista laepidemiología clínica contieneimportantes características y métodosen investigación, representando unaforma en la cual la epidemiologíaclásica, orientada hacia estrategiasdirigidas a la comunidad ha crecidorelacionando con decisiones clínicas enel cuidado individual de las personas.En este orden de ideas la epidemiologíaclínica se interesa en tópicosrelacionados con el diagnóstico,pronóstico, tratamiento y otros enrelación más directa con la salud públicay la comunidad.

Posiblemente el término epidemiologíaclínica puede prestarse a confusión,pues en esencia es aprender a utilizar elmétodo epidemiológico, llámesecientífico, en la toma de decisionesclínicas; es restarle la parte anecdóticaque pudiera tener la medicina clínica ydarle una sólida base metodológicasustentada en la evidencia científica. Eneste sentido el término epidemiologíaclínica podría ser cambiado porinvestigación clínica.

Uno de los campos más importantesde la epidemiología clínica es elrelacionado con la lectura crítica de laliteratura médica, en donde se fusionanlos diferentes modelos de investigaciónclínica, conceptos estadísticos y aportesde otras disciplinas como las cienciassociales. Esto ha ayudado a desarrollarotra rama la economía de la salud, lacual en el mundo moderno juega unpapel preponderante dentro del cuidadode los enfermos (18).

Una definición más racional y prácticapodría ser "epidemiología clínica es eltrabajo interdisciplinario, que utiliza el

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método científico para mejorar laatención de los pacientes, la docenciay la investigación clínica".

Contenidos de la epidemiologíaclínica.

El interés de los epidemiólogostradicionales hacia la clínica, lo mismoque de los clínicos hacia la adquisiciónde conceptos de epidemiología en latoma de decisiones sobre sus pacientes,los ha llevado a compartir un territoriocomún, con intereses mutuos ytécnicas compartidas. En este nuevoespacio, la epidemiología clínica estácaracterizada por no "especializarse" enenfermedades o sistemas en particular,grupos demográficos específicos otécnicas utilizadas. En epidemiologíaclínica, cualquier patología puede serestudiada: aguda o crónica, localizadao difusa, infecciosa o degenerativa,propia de recién nacidos o de ancianos.Sus resultados pueden contribuir al

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avance de la tecnología o simplementea la toma de decisiones al lado de lacama del enfermo, ya sea a través delcriterio clínico tradicional o demetodologías sofisticadas provenientesde tecnologías de punta.

Su característica constitutiva es el estarcentrada en la investigación y losmateriales y métodos utilizados. Suinvestigación se enfoca hacia laocurrencia de diferentes tópicos:distribución, origen, diagnóstico,historia natural, pronóstico, prevencióny tratamiento.

Con el uso de la epidemiología clínicase intenta unir las habilidades ydestrezas clásicas de la medicina clínicaal conocimiento ofrecido por laepidemiología. Se conservan lascaracterísticas clínicas del pacienteindividual y las aportadas por gruposde población. El añadir la sofisticaciónclínica a la epidemiología mejora la

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interpretación médica usada en estudiode frecuencia y causas de laenfermedad, en tanto que la adición delmétodo epidemiológico a la medicinaayuda al clínico a evaluar diferentesmodelos de tratamiento en suspacientes. Los aspectos aportados porla epidemiología tradicional a la clínicase relacionan con el curso clínico deuna entidad y la evaluación de untratamiento; a su vez el aporte delclínico está dado por el análisis de losgrupos de pacientes que presentandiferentes espectros de la enfermedad(Feinstein 1985). (19).

Así, no obstante sus problemasepistemológicos, la epidemiología haofrecido contribuciones importantes, nosólo para comprender el proceso salud-enfermedad, sino que, a partir de unnuevo paradigma, permite diseñar yprobar alternativas dirigidas a resolverlos problemas de diagnóstico ytratamiento de los enfermos.

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Nota: Tomado del libro "Estrategias de Investigación en Medicina Clínica" E. Ardila, R. Sánchez, J. Echeverry Eds. (en prensa).

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