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Epidemiologíadel Dolor por Cáncer

David Reyes Chiquete, Rocío Guil lén Núñez, Raúl Alcázar Olán, Manuel Arias Santiago Clinica del Dolor y Cuidados Paliativos. Instituto Nacional de Cancerología

Abstract•

Cancer affects more than 8 million of people around the world. The pain due of malignant diseases causes two im-portant issues: The suffering of the patient and their family secondary to a poor quality of life, and huge economical losses. In México, in the last 15 years, there has been an increase in the rate of mortality, in1995 there was a raise of 3.7 times compared to 1992. Three studies about this topic were carried out at the Instituto Nacional de Cancerología. In the first of them, Romero’s study in 1988 described 190 patients with cancer, 47% (90 persons) of them suffered pain in their first interview. Another 33% of patients re-lated their pain with the tumor and finally, only the half received treatment for their pain. In the second, Allende described the main characteristic of 100 patients with dif-ferent types of tumors; more than 80% of them suffer pain. And finally Reyes in 2002, worked with 952 patients, and found that a third of the patients refered pain, the 44.3% described chronic pain, 37.2% refered postopera-tive pain, 10.6% malignant pain, 3.2% no malignant pain, and 1.6% chronic malignant pain with acute episode.

Finally, the pain of malignant origin is one of the most important problems in the health, it is a condition that should be diagnosed and treated correctly by the phy-sicians. This is one reason to investigate on the epide-miology of pain, to find pharmacologic approaches and interventional management to treat this disease.

Key words: Pain, Oncologic Patient.

Correspondencia a:David Reyes ChiqueteInstituto Nacional de Cancerología.San Fernando 22. Col. Sección XVI.C.P. 14080. Tlalpan, México, D.F.Correo electrónico:[email protected]

Reyes et al, Cancerología 1 (2006): 233-244

Resumen•

EL CÁNCER AFECTA aproximadamente a más de 8 millones de personas alrededor del mun-do. El dolor ocasionado por padecimientos on-cológicos condiciona una doble problemática: el

sufrimiento del individuo y su núcleo familiar por una deficiente calidad de vida y una fuente de cuantiosas pérdidas económicas. En México en los últimos 15 años, la cifra absoluta de muerte por cáncer ha aumentado 1.7 veces y la tasa de mortalidad por dichos tumores para 1995 rebasó 3.7 veces a la registrada en 1992. Exis-ten tres estudios realizados en el Instituto Nacional de Cancerología de México relacionados con la epidemio-logía del dolor por cáncer. Romero en 1988, reportó un trabajo en 190 pacientes de nuevo ingreso, donde 90 de éstos (47%) refirieron dolor, en 63 (33%) el síntoma se relacionó con el tumor y sólo el 53% recibió trata-miento antiálgico. Allende en 1996 presentó un estudio realizado a 100 pacientes con algún tumor maligno, don-de el 89% de ellos experimentó dolor. Reyes en 2002, evaluó 952 pacientes hospitalizados, encontrando que 292 (32.7%) presentaban dolor; de ellos el 44.3% refería dolor crónico y el 37.2% agudo postoperatorio, 10.6% oncológico agudizado, 3.2% no oncológico, 2.9% cróni-co no oncológico y 1.6% oncológico crónico agudizado. En consecuencia, el dolor de origen neoplásico consti-tuye un problema de enorme importancia sanitaria y social, siendo un síntoma que debe ser correctamente atendido, y es necesario realizar investigaciones epide-miológicas y encontrar tratamientos farmacológicos e intervencionistas idóneos para su manejo.

Palabras Clave: Dolor, Paciente Oncológico.

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Introducción•

Actualmente, existe escasa literatura acerca de este tipo de estudios epidemiológicos y cierta re-serva en publicar los registros relacionados al do-lor por cáncer en países industrializados, lo cual es más evidente en naciones en vías de desarrollo.

En los últimos años se ha avanzado significativamen-te en las estrategias farmacológicas e intervencio-nistas para el manejo del dolor crónico por cáncer, pero persiste una insatisfacción del paciente con neoplasias en el control del mismo, en donde es fundamental la acción eficiente del equipo médico.

La salud es, además de uno de los derechos fun-damentales del ser humano, un valor esencial para el bienestar familiar y el desarrollo social y econó-mico de una nación; asimismo, es una condición indispensable para la auténtica igualdad de opor-tunidades en la población. (1,2) En el año 2000, la esperanza de vida al nacimiento alcanzó los 77.6 años para las mujeres y 73.1 años para los hom-bres, tales cifras trajeron consigo obvias transfor-maciones en el perfil epidemiológico. (1,2)

El cáncer es sin duda uno de los principales proble-mas de salud que afecta tanto a las poblaciones con mayor desarrollo económico y humano, como a las que presentan rezagos. El avance tecnológico y la modernización hicieron posible el desarrollo indus-trial y la urbanización a nivel mundial, con lo que México registró el siglo pasado cambios sustanciales en su estructura y dinámica poblacional que lo han llevado a una transición demográfica y epidemioló-gica. Entre los cambios más importantes destacan la reducción progresiva y continua de la mortalidad (particularmente de la infantil), el abatimiento de la fecundidad y el incremento de la esperanza de vida. Así, la pirámide de población se ha modificado pre-sentando un angostamiento relativo en su base y un mayor crecimiento de los grupos de adolescentes y de mujeres en la etapa post-reproductiva. (1,2)

Por tal, es innegable la transición epidemiológica de las enfermedades infecto-contagiosas a una alta y

progresiva incidencia de patologías crónico-degene-rativas, como el cáncer, que ocupa el segundo lugar como causa de mortalidad general en nuestro país, acompañado frecuentemente de dolor. (1,2,3)

El estudio y tratamiento del dolor ha sido una de las preocupaciones más importantes en los últimos 30 años en el ámbito médico a nivel mundial. Sin embargo, tal interés no se da en todos los países, en algunos aún no se reconoce y se minimiza el uso de unidades hospitalarias en el manejo del do-lor, lo que provoca una deficiente política sanitaria. El dolor agudo y crónico de origen oncológico en niños y adultos presenta una doble problemática: el sufrimiento del individuo y su núcleo familiar por una deficiente calidad de vida y una fuente de cuantiosas pérdidas económicas. (4)

Según las estimaciones publicadas por el Natio-nal Institute of Health en 1998, 90 de los 250 millones de habitantes de los Estados Unidos su-fren dolor, y 22 millones de ellos están parcial o totalmente discapacitados. La American Pain Society ha estimado que el costo acumulado de la asistencia sanitaria, la discapacidad y la pérdida de productividad asociada al dolor en este país asciende a más de 90,000 millones de dólares al año. Casi la cuarta parte de los días de trabajo perdidos se atribuyen al dolor. Pese al considera-ble costo invertido en el alivio del mismo, entre el 60 y el 80% de los pacientes no están satisfe-chos con el tratamiento que reciben. (5-8)

Definición de Dolor•

La Asociación Internacional para el Estudio y Tra-tamiento del Dolor (IASP) define “dolor” como “una experiencia sensorial y emocional desagra-dable, asociada o no a daño tisular real o po-tencial de los tejidos o descrito en términos de dicho daño”. (9-12)

La forma de experimentar el dolor dependerá de los aspectos biológicos y neurofuncionales in-

235Epidemiología del Dolor

volucrados, además de variables como: la perso-nalidad, experiencias dolorosas previas, estado socio-cultural, estado emocional en el momento del estímulo nociceptivo e incluso de las expe-riencias dolorosas de personas cercanas. (9-12)

Al ser el dolor una experiencia multidimensional se pueden distinguir los componentes neurofun-cionales que llevan a una mayor o menor reper-cusión psicoafectiva, cultural, social, económica y espiritual. A la suma de estos componentes se le ha denominado “dolor total”. (9-12)

Taxonomía del Dolor•

Existen diversas clasificaciones que toman en cuenta diferentes aspectos de los síndromes dolorosos como son intensidad, duración, topografía, características neurofisiológicas, factibilidad de tratamiento, entre otras, y estas tratan de simplificar su entendimiento.

La intensidad es la característica más reportada del dolor, lo cual permite situarlo en una de sus cualidades, resultando una forma simple de clasi-ficar esta desagradable sensación, por lo que se sugiere el empleo de escalas unimodales y multi-modales: escala verbal análoga (EVERA) y escala visual análoga (EVA), entre otras.

Dependiendo de la duración, el dolor se clasifica en agudo y crónico. El Comité de Taxonomía de la IAPS considera dolor crónico a aquel que tiene una du-ración mayor de tres meses; este se caracteriza por modificarse sobre la base de una respuesta adaptati-va fisiológica, además de tener escaso o nulo efecto vegetativo, acompañándose de un importante com-ponente psicoafectivo. En el dolor agudo su duración es menor de tres meses, teniendo una importante respuesta neurovegetativa y neuroendócrina.

Es recomendable también reconocer al dolor in-cidental como una condición temporal, ya que se presenta sólo cuando el paciente tose, deambu-la, cambia de posición o respira.

La clasificación del dolor de acuerdo a las caracterís-

ticas neurofisiológicas se basa en el mecanismo de in-ferencia para el dolor. Hay dos tipos fundamentales: nociceptivo y no nociceptivo. El dolor nociceptivo se divide a su vez en somático y visceral. El dolor somáti-co se presenta por afección de partes blandas y óseas, generalmente está bien localizado y se describe como punzante, agudo, pulsante o compresivo; y el dolor nociceptivo visceral que involucra órganos y estructu-ras internas, difuso en localización, percibido en un área mayor o referido, descrito como dolor punzan-te, profundo o palpitante, de presentación aguda si están involucradas las cápsulas de los órganos.

El dolor neuropático es causado por una lesión en el sistema nervioso central o periférico con alto grado de complejidad, definido frecuentemente por pre-sentarse en ausencia de daño tisular agudo concu-rrente o progresivo; pudiendo variar su intensidad desde leve hasta severo e incapacitante, que inclusive puede impulsar al que lo padece a tendencias sui-cidas. Se caracteriza por ser disestésico, quemante, urente, paroxístico, con déficit sensorial y respuesta anormal a estímulos (alodinia e hiperpatía).

El dolor central se presenta en pacientes con ante-cedentes de daño en el sistema nervioso central, como son: secuelas de accidentes cerebro-vascua-lares, hiperpatía talámica o miembro fantasma. Es un dolor de tipo espontáneo, desencadenado sin causa determinada, urente, punzante o continuo, el cual puede ir de intensidad moderada a severa.

El dolor somatoforme, también denominado como psicógeno, está caracterizado por un grupo de síntomas descritos por el paciente como dolor, no encontrándose etiología orgánica. (9-14)

Incidencia y Prevalenciadel Dolor por Cáncer•

En la actualidad, el dolor por cáncer es una entidad conocida pero limitada en registros. No existen re-portes concluyentes acerca del número de sujetos que sufren dolor por esta enfermedad. Aunque la Organización Mundial de la Salud (OMS) considera al dolor severo ocasionado por cáncer como un pro-


blema de salud mundial, no existen políticas claras de salud que aborden este problema y mucho menos programas específicos de atención a los pacientes que lo padecen. Según la OMS, del 30% al 50% de los pacientes con cáncer experimentan dolor debido principalmente a la falta de disponibilidad de analgési-cos opioides o a su mala administración. De acuerdo con datos derivados de investigaciones en varios cen-tros hospitalarios de países desarrollados, el dolor es la causa más importante de hospitalización, y la prevalencia de este síntoma en pacientes con cáncer varía del 47% al 54%. (15-19)

Existen tres estudios realizados en el Instituto Nacio-nal de Cancerología de México relacionados con la epidemiología del dolor por cáncer. Romero (20) en 1988 reportó un trabajo en 190 pacientes de nuevo ingreso, donde 90 de éstos (47%) refirieron dolor, y en 63 (33%) el síntoma se relacionó con el tumor. El dolor más intenso lo presentaron los pacientes con cáncer de pulmón, ovario y/o linfoma, pero sólo el 53% recibió tratamiento antiálgico. Allende (16) en 1996 presentó un estudio realizado a 100 pacien-tes con algún tumor maligno, donde el 89% de ellos experimentó dolor. En 2002, Reyes (4) estudió 952 pacientes oncológicos hospitalizados, encontrando que 292 (32.7%) de estos presentaban dolor; de los cuales el 44.3% lo presentaba de tipo crónico y el 37.2% agudo posquirúrgico, 10.6% oncológico agu-dizado, 3.2% no oncológico, 2.9% crónico no on-cológico y 1.6% oncológico crónico agudizado. De ellos, el 61.2% de los pacientes estaban bajo control, la mayor neoplasia registrada con dolor fue la de cán-cer cérvico-uterino con un 17%, el mayor número de pacientes internados se encontró en oncología médica (19%), de acuerdo con la terapéutica esta-blecida: el 73% recibieron agentes anti-inflamatorios no esteroideos (AINE), el 40% opioides y el 41% adyuvantes. El principal efecto adverso por terapia farmacológica fue constipación intestinal (4.1%).

Impacto del Dolor por Cáncer en el Paciente y su Familia•

El control del dolor ha sido pobre, en gran parte por el sub-tratamiento, debido a que muchos de los

médicos no tienen experiencia en la prescripción de medicamentos analgésicos potentes o en los proce-dimientos auxiliares; esto, debido a la falta de infor-mación en las escuelas de medicina y enfermería, o bien, porque a los médicos y familiares les preocu-pa crear una supuesta adicción en los pacientes. El miedo a los medicamentos para aliviar el dolor por falsas creencias también afecta a los enfermos y a sus familiares. El dolor, sumado a la depresión y/o ansie-dad asociada a la enfermedad terminal, genera en los pacientes con cáncer problemas de sueño, sexuales, alimentarios, sociales, domésticos, familiares, sufri-miento e incluso planteamientos suicidas. (21-23)

La OMS, a través de un comité de expertos en alivio del dolor, publicó en 1986 lineamientos de evaluación y tratamiento encaminados al alivio del dolor por neopla-sias, con hincapié en la escalera analgésica, un método analgésico eficaz para pacientes con cáncer, realizando a su vez recomendaciones a los gobiernos de todo el mundo. A pesar de que estas publicaciones han sido traducidas a 22 idiomas y difundidas por todo el mun-do, la realidad es que se conocen poco, no se han to-mado en cuenta y mucho menos llevado a cabo. (24)

En distintas publicaciones sobre epidemiología en cáncer y dolor por cáncer, existen datos sobre inci-dencia y prevalencia en general. Sin embargo, aún no ha sido incorporada la prevalencia del dolor con relación al tipo de neoplasia, etapa clínica y trata-miento. (25) Así, el objetivo de la presente revisión es estimar la prevalencia del dolor por cáncer en general, en comparación con otros síntomas, a con-secuencia del tratamiento, de acuerdo con su etapa clínica y describir el caso de México.

Panorama Mundial de laIncidencia y Prevalenciadel Dolor por Cáncer•

INCIDENCIA Y PREVALENCIADEL DOLOR POR CÁNCER

La prevalencia del dolor se incrementa con la progre-sión de la enfermedad oncológica, mientras que la in-tensidad, tipo y localización del mismo varía de acuer-


do al sitio primario del tumor, extensión y progresión de la enfermedad y del tratamiento empleado. (15)

Von Roenn (26) realizó un estudio en Estados Uni-dos con 1308 pacientes oncológicos ambulatorios, de los cuales 67% reportó dolor reciente, y de ellos, 36% refirieron dolor severo que los incapacitaba.

Larue (27) reportó en Francia que 69% de los pa-cientes estudiados de la tercer edad con cáncer en etapa paliativa, sufrían un dolor tan intenso que los inhabilitaba, lo que resulta preocupante, ya que son personas con bajos ingresos econó-micos, con educación mínima y al ser tratados en forma deficiente referían un alto nivel de dolor que los incapacitaba para realizar sus funciones.

Portenoy (28) informó que más del 90% de los pa-cientes ambulatorios con recurrencia o metástasis de cáncer de colon o pulmón experimentó dolor du-rante más de la cuarta parte del tiempo. Más de la mitad de ellos reportaron de una moderada a severa interferencia en sus actividades generales y laborales, y más de la mitad de los pacientes indicaron interfe-rencia de moderada a severa en su patrón de sueño, estado de ánimo y calidad de vida. Además, conclu-yeron que el dolor se presentó en el 63% de los 246 pacientes hospitalizados y ambulatorios con cáncer que ellos estudiaron, y de éstos, 43% mostró una intensidad de moderada a severa, sobre todo los que padecen cáncer de ovario, colon, próstata y mama.

En el National Hospice Report se publicó un es-tudio con 1754 pacientes con cáncer terminal; el 25% de los pacientes internados, 2 días antes de su muerte, presentaron dolor persistente y severo. Insistiendo en que el personal médico que atiende a pacientes con cáncer y dolor, debe actuar con cautela, vigilar y mantener el control de este úl-timo de acuerdo a la evolución de los enfermos, ya que en cualquier momento la neoplasia puede progresar y convertir en ineficaz el manejo con el cual se había logrado combatir al dolor. (29)

Shannon probó la factibilidad de estandarizar las he-rramientas para manejo del dolor en una población

de pacientes con cáncer avanzado. (30) Pero sólo en 26% de los pacientes pudieron ser aplicadas, pues los demás presentaban alteraciones cognitivas. (31)

Después de revisar datos epidemiológicos del dolor por cáncer de 21 estudios (Cuadro 1), se encontró que sólo 10 de éstos reportan el nú-mero total de pacientes evaluados. El rango de pacientes varió de 58 a 2266 sujetos. La media aritmética del número de sujetos estudiados fue de 690. (4,16,20,22,25,32-36)

El porcentaje de pacientes que presentó dolor fluc-tuó en un rango del 5.5% al 92.5%. Ante este am-plio rango, y dado que el número de sujetos inclui-dos en los estudios revisados fue diferente, se obtuvo la media ponderada para calcular el porcentaje de sujetos que presentan dolor por cáncer en prome-dio. Como resultado se encontró que de un total de 6898 pacientes con cáncer, el 58% presenta dolor.

Dolor Ocasionado por elTumor o por el Tratamiento•

Se encontró que en 6 de 21 estudios reportan el dolor ocasionado únicamente por el tumor en un rango que va del 46 al 92%. (36-41) (Cuadro I).

En 9 de los 21 estudios se reportaron porcentajes de casos en los que se produjo dolor debido al tra-tamiento y otras causas. (4,32,34,36-41) Los por-centajes variaron en un rango del 17% (34) al 37% (4), específicamente en dolor postoperatorio.

Dolor por otras Causas•

También se reportaron en algunos estudios causas de dolor distintas al cáncer y al tratamiento. En 8 reportes que incluyeron este dato, los porcentajes variaron en un rango del 3% al 22%. (34,36-41)

Dolor por Etapa Clínica•

En 8 artículos de los 21 estudios se hace referen-cia al dolor de acuerdo con la etapa clínica del cáncer. Se presentó cierto consenso, dado que


Cuadro I•Panorama Mundial de Incidencia y Prevalencia del Dolor por Cáncer


CONTINUACIÓN...


los 8 estudios reportaron al dolor como un pro-blema que se presenta de intensidad moderada a severa de forma paralela con la etapa avanzada de la enfermedad. (4,22,32,34,38,39,42,43)

Tipo de Dolor•

En 6 estudios de 21 se reportó el tipo de dolor. En todos los casos se presentó dolor nocicep-tivo visceral en un rango del 33% al 84% de los casos, lo cual indica la justificada necesidad de que el médico tenga conocimiento para ma-nejar este tipo de dolor. El dolor nociceptivo somático se reportó en un 71%. Finalmente, el dolor neuropático se reportó en 4 estudios con un rango del 34% al 39.7%. Ésto es, el dolor nociceptivo visceral fue el más frecuente, segui-do por el nociceptivo somático y por último el neuropático. (22,32,34,38,43,44)

Sitio del Dolor•

Los sitios del dolor se reportaron en 6 de los 21 estudios (Cuadro I). Los que predominaron fue-ron el dolor óseo con un rango del 1.7% al 80%. El rango tan amplio puede ser un indicador de variación en los procedimientos para medirlo. El dolor de tejidos blandos se presentó en un rango del 13 al 55% de los casos. (22,32,34,38,43,44)

Dolor por Cáncer en Compara-ción con otros Síntomas•

Aunque Rico (45) y Bruera (46) reportan una incidencia de dolor alta que llega hasta el 75%, otros estudios indican que el dolor no es la única entidad diagnóstica que presenta el paciente con cáncer. De los 21 estudios revisados, se encontró que sólo 4 de éstos reportan los síntomas adi-cionales que padecen los pacientes con cáncer. (4,35,36,47) Así, predominaron la astenia que se presentó en el 32%(35), 91% (36) y 91% (47) de los casos, y la anorexia ocupó el 76%47, 85%36 y 34% (35) de los casos. Los diagnósticos que se presentaron en menor porcentaje fueron los de disfonía 31% (35), náusea y vómito 44% (47).

Caraceni dió a conocer una encuesta interna-cional, publicada en diferentes revistas, lo que constituyó una aproximación valiosa para la des-cripción de la prevalencia del dolor disruptivo en el paciente con cáncer a nivel mundial (64.8%). Una cuarta parte de los pacientes experimenta-ban dos o más dolores, el 92.5% sufría de dolor causado directamente por el cáncer y 20.8% era causado por el tratamiento oncológico. El gru-po de trabajo de la IASP participó activamente, México fue incluido en la muestra de 1095 pa-cientes formada por 24 países. (32,48,49)

Discusión•

En una revisión realizada en 21 estudios del área oncológica (Cuadro 1) se encontró que de un to-tal de 6898 pacientes, el 58% presentó dolor con o sin tratamiento oncológico, éste se manifestó debido al tumor por sí mismo (46 al 92%), por el tratamiento del cáncer (17 al 37%) y otras causas (3-22%). La etapa clínica en que se tienen mayo-res registros de dolor es en la fase avanzada de la enfermedad, en donde el dolor es referido con una intensidad de moderado a severo. El dolor no-ciceptivo visceral se presentó en un rango de 33% al 84%, seguido por el dolor nociceptivo somático con 71% y por último, el dolor neuropático en un rango de 34% al 39.7%. Con relación al sitio de localización del dolor, los que predominan son el dolor óseo del 1.7% al 80% y el dolor de tejidos blandos en un rango del 13% al 55% de los casos. El dolor agudo puede causar la muerte y el dolor crónico limita la vida, por lo que el tratamiento es in-dispensable. Ante el inminente plan de convergencia económica y la cada vez mayor presión social en ma-teria de salud, existe un gran interés en optimizar el costo-beneficio, esto es, la obtención de una mejor terapéutica analgésica para cada tipo de dolor a un costo bajo y con mínimos o nulos efectos secunda-rios. La probabilidad de sufrir una afección tumoral aumenta en la mayor parte de los países, tanto por el aumento en la media de vida como por el incremen-to en los factores de riesgo. No todos los pacientes sufren dolor, sin embargo, es el síntoma que más


preocupa al paciente; además, cuando no es la histo-ria natural de la enfermedad la que lo genera, son los tratamientos los causantes de dolor. (4,21)

Tener una evaluación y un manejo adecuado del do-lor es un derecho de los pacientes con cáncer. Por tanto, es fundamental que el gobierno y los orga-nismos no gubernamentales incluyan en sus políticas las recomendaciones de la OMS, para obtener una óptima legislación sobre la salud de los individuos que garantice una vida libre de dolor, mediante la disponibilidad, distribución, prescripción y correcta administración de opioides. La participación de la in-dustria farmacéutica es importante para contribuir a la salud a través de la investigación, lo mismo que las Instituciones del Sector Salud al enfrentar los pro-gramas emergentes mediante la definición explícita de prioridades, haciendo que la investigación clínica y operativa sea una tarea permanente. La participa-ción de las academias, colegios y sociedades médi-cas es fundamental para la capacitación y difusión de los avances, lo cual repercute indirectamente en las autoridades judiciales, abogados, administradores y público en general para un adecuado reporte epide-miológico y por ende, un manejo propicio del dolor oncológico y no oncológico en niños y adultos. (24) El adecuado manejo del dolor es importante tam-bién para la muerte, existe una gran diferencia, tanto para el paciente como para la familia, si ésta ocurre sin sufrimiento, para lo que es importante promover que por rutina se registre el quinto signo vital, que exista el Programa de Hospital Sin Dolor y que se difundan programas sociales para fomentar la cultura de la muerte digna, debido a que el dolor agudo y crónico están presentes en las tres primeras causas de mortalidad en México (enfermedades cardiovas-culares, neoplasias y diabetes mellitus) y porque és-tas tres entidades nosológicas en conjunto en 1930 tenían una prevalencia del 8% de la mortalidad gene-ral, que para 1990 se incremento al 39% y se proyec-ta que para el 2030 llegue a 58%. (18,23) La vulnerabilidad es posible y se concretizará en la me-dida en que se aúnen esfuerzos y se reconozca que el dolor es un problema de salud pública que debe ser

evaluado y tratado; nunca ignorado. La sociedad debe estar bien informada de los factores de riesgo para cáncer y contar con servicios de calidad, accesibles y eficientes para la prevención, diagnóstico, tratamiento y control epidemiológico del cáncer y su sintomatolo-gía, así, la población podrá tomar las mejores decisio-nes para el autocuidado de su salud y buscará oportu-namente el apoyo y la atención médica. (1,18,25,38)

Dickerson (24) reporta un estudio en el que encues-ta a 1177 pacientes de médicos oncólogos en Estados Unidos. Refiere que existe una inconformidad del paciente por la aplicación insuficiente del tratamiento para el dolor. Este autor detectó cuatro puntos que dificultan el alivio completo del dolor y los organizó por escalones (donde cada uno da soporte al otro) en una “pirámide para alivio del dolor”. En el primer escalón encuentra que la educación es deficiente en las escuelas de medicina, pues el área de terapia para el dolor no tiene un papel formal en la currícula de la carrera de medicina. El segundo escalón denuncia la evaluación inadecuada del paciente con dolor ya que, al no contar con una formación básica sólida, el médico no valora en forma aceptable la patología y alteración de la función de órganos afectados y mu-cho menos las diferencias entre dolor nociceptivo y neuropático, hechos fundamentales para establecer la terapéutica; el tercer escalón es el tiempo que se dedica a la evaluación del dolor que no es mayor a 10 minutos por paciente. Estos tres escalones impi-den llegar al vértice de la pirámide donde se encuen-tra la Escalera Analgésica de la OMS para el manejo del dolor por cáncer, guía efectiva en la terapia del dolor, propuesta desde 1986.

Es necesario un estudio multicéntrico en donde se incluyan pacientes con cáncer avanzado con dolor severo y la respuesta terapéutica con morfina com-parada con otro opioide alterno. (50) Además de promover los cuidados paliativos al final de la vida, para que ésta actividad se expanda a todo el mun-do y se incremente en países en vías de desarrollo, debido a que actualmente las medidas preventivas y curativas son prioritarias en estos países, pero están siendo rebasadas por los resultados de las guerras, pandemias del VIH y de los desastres naturales. (51)


Con relación a estudios epidemiológicos en in-fantes, encontramos que en 1991, Elliott reportó una prevalencia del 18%, y dolor en pacientes pediátricos con cáncer. (52)

Higginson en 2002 y Reyes en 2006, realizan un análisis detallado sobre publicaciones relacionadas con la epidemiología del dolor por cáncer, conclu-yendo que gran número de pacientes presentan dificultad para control del dolor. Existe diversidad en los reportes epidemiológicos de dolor por cán-cer debido a que dichos estudios son realizados en diversos estadios y grupos de pacientes, el paciente con neoplasia presenta una gran variedad de sín-tomas y no sólo dolor. En suma, el dolor es esti-mado por diferentes escalas y tipos de dolor sin ser bien identificado, careciendo de una adecuada reglamentación de parámetros para identificarlo y reportarlo, la mayoría de los eventos se documen-tan conforme al efecto analgésico y su fisiopatología del dolor nociceptivo o neuropático. (53,54)

Es necesario difundir, conocer y estandarizar las dife-rentes escalas, ya que existen una gran diversidad de éstas y no está reglamentado realizar los reportes de los diferentes estudios con una sola de dichas escalas, por lo que existe una gran confusión y baja aplica-ción comparativa entre los mencionados estudios. Además de variar el reporte de acuerdo a la persona que aplica la escala del dolor, conforme sea personal médico, paramédico o el familiar. (53,54)

La mayoría de los reportes con relación al dolor se encuentran en etapas avanzadas de la enfer-medad y con dolor severo, presentando un gran rango en incidencia que va del 18% al 100%.

Existe diversidad en relación con el tipo de neopla-sia y la intensidad del dolor, sin embargo, la pre-valencia más consistente se ha observado cuando el paciente presenta cáncer en cabeza y cuello, genitourinario, esófago y próstata. En contraste se reporta dolor, en sólo un 5% en los pacientes con leucemia, no así los pacientes con linfoma en donde el rango va del 20 al 87%. Los pacientes con metástasis presentan mayor relación al dolor,

comparada con los que no tienen enfermedad metastásica, por ejemplo las pacientes con cán-cer de mama con metástasis presentan un 64% de dolor comparada con un 40% de las pacientes que no presentan metástasis. (53,54)

Los poderes legislativo, ejecutivo y judicial o sus similares de todos los países deberán trabajar ar-dua, racionalmente y en conjunto para garantizar el derecho de la atención individual y familiar en el alivio del dolor en las diferentes fases de las enfer-medades neoplásicas, para mejorar la calidad de vida y la muerte de los enfermos que son afecta-dos por este grave mal. (4,24,55)

Conclusión•

El dolor de origen neoplásico constituye un pro-blema de enorme importancia sanitaria y social, es un síntoma frecuente que debe ser atendido correctamente, para lo que es necesario reali-zar investigaciones epidemiológicas y encontrar tratamientos farmacológicos e intervencionistas idóneos para el manejo del mismo en pacientes con enfermedad oncológica avanzada y proyec-tar la atención médica a un futuro próximo.

Es necesario mejorar el control del dolor, debi-do a que existe un incremento en la longevidad, dando así, tiempo para la aparición del cáncer entre otras enfermedades crónico-degenerati-vas. Mucho más estudios son requeridos con relación a la epidemiología e historia natural del dolor en la población que acude a centros es-pecializados. Estandarizar las herramientas de medición. Trabajar en la necesidad de mejorar el entendimiento del diagnóstico y tratamiento del dolor en las diferentes etapas de la vida y en las distintas culturas, sabedores de que exis-ten cambios dinámicos y continuos en el cáncer debido a la historia natural y como respuesta al tratamiento, con lo que se puede modificar la fisiopatología y por ende, la prevalencia del dolor, siendo necesario otorgar constante aten-ción al control crónico y al dolor irruptivo que aparece en el paciente oncológico.


Referencias•

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