epidemia zakażeń pokarmowych wywołanych przez pałeczki escherichia coli
DESCRIPTION
Raport dotyczący epidemii zakażeń pokarmowych wywołanych przez pałeczki Escherichia coli (O104:H4 STEC) w EuropieTRANSCRIPT
Warszawa | Grudzień 2011
INS
PEKCJA SANITAR
NA
PAŃSTWOWA
Główny Inspektorat sanItarnyRapoRt dotyczący epidemii zakażeń pokaRmowych
wywołanych pRzez pałeczki escheRichia coli (o104:h4 stec) w euRopie
ISBN: 978-83-934495-2-1
1
Raport dotyczący epidemii zakażeń pokarmowych wywołanych przez pałeczki Escherichia coli (O104:H4 STEC) w Europie
RapORT dOTyCząCy EpidEmii zakażEń pOkaRmOwyCH
wywOłanyCH pRzEz pałECzki ESCHERiCHia COli (O104:H4 STEC)
w EuROpiEWarszawa | Grudzień 2011
INS
PEKCJA SANITAR
NA
PAŃSTWOWA
spis treści
3 Wstęp
5 Escherichia coli – występowanie i ogólna charakterysty
5 Taksonomia E. coli
5 Budowa antygenowa
6 Czynniki predysponujące do wystąpienia zakażenia
6 Rodzaje zakażeń i serotypy Escherichia coli
7 Szczepy E. coli STEC mające istotne znaczenie chorobotwórcze dla ludzi
7 Krwotoczne zapalenie jelita grubego (HC), zespół hemolityczno-mocznicowy (HUS) oraz małopłytkowa plamica zakrzepowa (TTP)
8 Przebieg zakażenia werotoksycznym szczepem E. coli
8 Geny E. coli kodujące toksynę Shiga-like toxin (Shiga-podobną)
9 Infekcje EHEC a terapia antybiotykami
11 Diagnostyka Escherichia coli O104 STEC w Polsce
11 Sytuacja epidemiologiczna w Niemczech, Francji oraz innych krajach UE
17 Schemat śledztwa epidemiologicznego (tracking back investigation) z raportu EFSA
18 Łączna liczba przypadków HUS i EHEC oraz zgonów zarejestrowana w Niemczech (stan na dzień 27.07.11 r.)
18 Łączna liczba przypadków HUS i EHEC oraz zgonów zarejestrowana w państwach członkowskich UE (stan na dzień 27.07.11 r.)
19 Nieformalne spotkanie Ministrów Zdrowia UE w Sopocie
20 Decyzje i rekomendacje
21 Sytuacja epidemiologiczna w Polsce
22 Sytuacja gospodarcza w Europie (kalendarium wydarzeń), jako podstawa działań Państwowej Inspekcji Sanitarnej
w zakresie zapewnienia bezpieczeństwa żywności
28 Kluczowe działania podjęte przez Państwową Inspekcję Sanitarną oraz zalecenia
33 Podsumowanie kontroli
34 Kontynuacja badań w 2011 i 2012 roku
37 Najistotniejsze wspólnotowe przepisy prawne
39 Bibliografia
Główny Inspektorat Sanitarny03-729 Warszawa, ul. Targowa 65 | tel.: +48 22 536-13-00 | fax: +48 22 635-61-94 | e-mail: [email protected]
2
Wstęp
3
Raport dotyczący epidemii zakażeń pokarmowych wywołanych przez pałeczki Escherichia coli (O104:H4 STEC) w Europie
RapORT dOTyCząCy EpidEmii zakażEń pOkaRmOwyCH
wywOłanyCH pRzEz pałECzki ESCHERiCHia COli (O104:H4 STEC)
w EuROpiEWarszawa | Grudzień 2011
INS
PEKCJA SANITAR
NA
PAŃSTWOWA
W roku 2011 Europa stała się świadkiem największej od
kilkudziesięciu lat epidemii wywołanej zakażeniem
przenoszonym przez skażoną żywność. Była to równocześnie
jedna z największych epidemii tego typu na świecie. Od połowy maja
w Niemczech zaczęto notować poważny wzrost zachorowań wywołanych
werotoksycznym szczepem Escherichia coli O104:H4. Objawy zachorowania
obejmowały przede wszystkim biegunkę, ale w około ¼ przypadków
u chorych dochodziło do rozwoju zespołu hemolityczno-mocznicowego,
który w części przypadków skutkował trwałymi uszkodzeniami funkcji
nerek, a nawet zgonem. Epidemia miała nie tylko wymiar medyczny, lecz
spowodowała również poważne konsekwencje w skali międzynarodowej
o charakterze ekonomicznym, a także politycznym.
W czasie trwania epidemii w Niemczech zanotowano ponad 3052
przypadków biegunek wywołanych zakażeniem, zaś u 733 osób rozwinął
się zespół hemolityczno-mocznicowy (HUS). Z powodu zakażenia zmarło
łącznie 45 osób.
Zachorowania wystąpiły również w innych krajach UE, u osób które w maju
i czerwcu odwiedziły Niemcy. Łącznie zakażenia wykryto u 125 osób,
u 49 osób rozwinął się zespół hemolityczno-mocznicowy (HUS) w tym
jedna osoba zmarła z powodu niewydolności nerek w przebiegu zespołu.
Epidemia EHEC spowodowała znaczne ograniczenie obrotów na europejskim
rynku warzyw i poważne straty ich producentów. Działania służb sanitarnych
prowadzone w obliczu zagrożenia wynikającego z zakażeń wywołanych
werotoksycznym szczepami bakterii E. coli przyczyniły się do rozszerzenia
współpracy pomiędzy krajami UE w zakresie zapobiegania chorobom
zakaźnym oraz usuwanie innych źródeł zagrożeń dla zdrowia ludzkiego
w szczególności bezpieczeństwa żywności. W zależności od wdrażania
krajowych systemów kontroli żywności, jak i systemów zdrowia publicznego
w państwach członkowskich na poziomie wspólnotowym, kraje Unii
Europejskiej muszą być gotowe do stawienia czoła epidemiom szerzącym
się przez produkty żywnościowe.
W związku z sytuacją w Niemczech, Ministerstwo Zdrowia i Główny
Inspektorat Sanitarny, wzmożyły nadzór epidemiologiczny na przypadkami
zakażeń i zatruć pokarmowych oraz zintensyfikowały urzędową kontrolę
żywności. Prowadzono akcję informacyjną dla osób wyjeżdżających do
Niemiec, jak również do ogółu społeczeństwa.
Niniejszy raport jest opisem kluczowych zadań realizowanych przez
Państwową Inspekcję Sanitarną oraz stanowi podsumowanie podjętych
działań podjętych w związku epidemią E. coli O104:H4 w Niemczech.
Wstęp
źródło: CDC/ Peggy S. Hayes; fotografia: Elizabeth H. White, M
.S.
Główny Inspektorat Sanitarny03-729 Warszawa, ul. Targowa 65 | tel.: +48 22 536-13-00 | fax: +48 22 635-61-94 | e-mail: [email protected]
4
raport
5
Raport dotyczący epidemii zakażeń pokarmowych wywołanych przez pałeczki Escherichia coli (O104:H4 STEC) w Europie
Escherichia coli jest najlepiej poznanym przedstawicielem rodzaju
Escherichia. Naturalnym środowiskiem życia tej bakterii jest przewód
pokarmowy ludzi, ssaków oraz ptaków. Mikroorganizm ten wchodzi
w skład naturalnej mikroflory jelita grubego oraz końcowego odcinka
jelita cienkiego. E. coli występuje szczególnie obficie u mięsożerców oraz
zwierząt wszystkożernych. Występuje również w odchodach, stanowiąc
wysoki procent masy kałowej zwierząt mięsożernych oraz wszystkożernych.
Dlatego jest ona wskaźnikiem do badania stopnia zanieczyszczenia wody
i żywności odchodami (w tym celu oznaczane jest miano coli). Jednak
wyhodowanie bakterii E. coli z kału osoby z biegunką, bez przeprowadzenia
dodatkowych badań określających ich chorobotwórczość, nie może być
podstawą do uznania ich za czynnik odpowiedzialny za wystąpienie
nieżytu żołądkowo-jelitowego.
Szczepy naturalnie bytujące w przewodzie pokarmowym uważa się za
niepatogenne, ale mogą one wywoływać oportunistyczne zakażenia tzw.
kolibakteriozy, gdy wystąpią czynniki predysponujące. Bakteria ta jest
najczęściej izolowanym gatunkiem z materiałów klinicznych.
E. coli to gramujemne, krótkie pałeczki o urzęsieniu perytrychalnym.
Niektóre szczepy wytwarzają otoczki. Mają zdolność do rozkładu laktozy.
Zwykle laktoza jest rozkładana szybko, jednak niektóre szczepy E. coli
rozkładają ją z opóźnieniem lub wcale. Wytwarzają indol, natomiast nie
wykazują zdolności do wytwarzania H2S oraz rozkładu mocznika. Na
podłożach z dodatkiem krwi (króliczej lub baraniej) patogenne E. coli
wywołują wyraźną hemolizę typu beta.
Domena Bacteria
Typ Proteobacteria
Klasa Gammaproteobacteria
Rząd Enterobacteriales
Rodzina Enterobacteriaceae
Rodzaj Escherichia
Gatunek Escherichia coli
U pałeczek E. coli występują trzy podstawowe antygeny oznaczone jako
O (antygeny somatyczne), K (antygeny powierzchniowo-otoczkowe) i H
(antygeny rzęskowe). Opisano też antygeny fimbrii. Antygeny somatyczne
(antygeny ściany komórkowej) mają charakter polisacharydowy. Są
ciepłostałe. Obecnie znanych jest około 170 antygenów somatycznych.
Oznacza się je literą O oraz liczbami od 01 do 170. Antygeny
powierzchniowo-somatyczne K mają charakter polisacharydowy.
Wyróżnia się kilka typów antygenów powierzchniowo-somatycznych: L,
A, B. Ich termostabilność zależy od typu. Znanych jest około 90 antygenów
K. Natomiast antygeny rzęskowe H mają charakter białkowy. U E. coli są
one ciepłochwiejne oraz jednofazowe.
escherichia coli – występowanie i ogólna charakterysty 1
taksonomia e. coli 2
Budowa antygenowa 3
Główny Inspektorat Sanitarny03-729 Warszawa, ul. Targowa 65 | tel.: +48 22 536-13-00 | fax: +48 22 635-61-94 | e-mail: [email protected]
6
Czynniki predysponujące są definiowane jako czynniki sprzyjające pojawieniu
się kolibakteriozy – oportunistycznego zakażenia wywoływanego przez
Escherichia coli. Wśród czynników predysponujących wyróżnia się
m.in. zaburzenie lub osłabienie działania systemu odpornościowego,
współzakażenie innym czynnikiem etiologicznym (np. wirus, pasożyt).
Zdolność E. coli do wywoływania zakażeń oportunistycznych wynika
z genetycznych uwarunkowań oraz selekcji zależnej od szybkiego
namnażania i pasażowania określonego genotypu, w warunkach
silnego nacisku czynników predysponujących na makroorganizm.
W takich warunkach prawdopodobnie dochodzi do dominacji jednego
określonego genotypu, a następnie do lawinowej ekspresji plazmidowych
oraz chromosomalnych genów kodujących czynniki patogenności. W wyniku
tego procesu populacja E. coli przekształca się w wariant epidemiczny.
Obecnie wyróżnia się dwie grupy oportunistycznych zakażeń wywoływanych
przez Escherichia coli, są to zakażenia pozajelitowe oraz zakażenia jelitowe.
Zakażenia pozajelitowe wynikają z relokacji bakterii z miejsc ich
fizjologicznego bytowania do miejsc, gdzie normalnie nie występują, ale
gdzie mają dobre warunki do wzrostu. Do infekcji pozajelitowych zalicza
się zakażenia ran, zakażenia pęcherzyka i dróg żółciowych, zapalenie
otrzewnej, zakażenia układu moczowego oraz zakażenia posocznicowe
(colisepticaemia) ludzi lub zwierząt. E. coli odpowiada za około 15%
przypadków seps szpitalnych. Sepsy powodowane E. coli powoduje głównie
serotyp SEPEC. W przypadku zakażeń układu moczowego infekcja może
zająć zarówno dolny odcinek dróg moczowych, jak i miedniczki nerkowe
oraz nerki. E. coli wywołuje zapalenie cewki moczowej, zapalenie pęcherza
moczowego, zapalenie pęcherza i miedniczek nerkowych, zapalenie nerek
i miedniczek nerkowych.
Infekcje jelitowe (enteritis, enterotoxaemia) manifestują się biegunką.
Pojawiają się epidemiologicznie lub sporadycznie. E. coli powodujące
zakażenia jelit klasyfikowane są do 5 postaci patogenności (patoserotypów):
• enteropatogenneszczepyE.coli(EPEC) – bakterie te powodują
epidemiczne i sporadyczne biegunki u dzieci. EPEC przyłączają się
do komórek śluzówki jelita cienkiego za pomocą czynnika adhezji,
a następnie wprowadzają do enterocytów toksyczne produkty. Są
wykrywane w szpitalnych epidemiach tzw. wczesnych biegunkach
noworodków lub małych dzieci do lat dwóch. Są rzadkie w krajach
uprzemysłowionych, ale stanowią główną przyczynę zgonów
niemowląt w krajach rozwijających się. Szerzą się przez brudne
ręce personelu, zanieczyszczony pokarm i wodę. Źródłem zakażenia
mogą być inne dzieci lub osoby dorosłe wydalające EPEC wraz
z kałem;
• enterotoksyczneszczepyE.coli(ETEC) – bakterie te zostały
wykryte u ludzi oraz różnych gatunków zwierząt gospodarskich
oraz domowych. Choroba objawia się nasiloną, wodnistą biegunką.
Po ustąpieniu objawów przez kilka miesięcy utrzymuje się lokalna
odporność. ETEC kolonizują jelito cienkie dzięki aktywności fimbrii.
Fimbire umożliwiają bakteriom adhezję do enterocytów i chronią je
przed szybkim usunięciem na skutek perystaltyki jelit. Patogenność
ETEC wynika ze zdolności tych bakterii do produkcji ciepłochwiejnej
enterotoksyny LB oraz ciepłostałych toksyn ST-I i ST-II. Przy czym
niektóre szczepy produkują wszystkie typy toksyn, a niektóre
tylko jeden;
• enteroinwazyjneszczepyE.coli(EIEC) – bakterie te wykazują
zdolność do inwazji komórek nabłonka jelitowego, powodując przy
tym wrzodziejące zmiany zapalne. EIEC wykazują duże podobieństwo
mechanizmów patogenności z pałeczkami z rodzaju Shigella. Są
izolowane głównie w przypadkach czerwonkopodobnych biegunek;
• enteroagregacyjneszczepyE.coli(EAEC / EAggEC) – bakterie te
wywołują wodnistą, a czasem krwotoczną biegunkę u niemowląt
i małych dzieci. Ich patogenne działanie w jelicie wynika z masowej
4 Czynniki predysponujące do wystąpienia zakażenia
5 rodzaje zakażeń i serotypy escherichia coli
7
Raport dotyczący epidemii zakażeń pokarmowych wywołanych przez pałeczki Escherichia coli (O104:H4 STEC) w Europie
adhezji EAEC do enterocytów. Adhezja do komórek nabłonka jelita
jest możliwa dzięki specyficznym fimbriom adhezyjnym;
• enterokrwotoczneszczepyE.coli(EHEC) – bakterie te stanowią
czynnik etiologiczny krwotocznego zapalenia okrężnicy i zespołu
hemolityczno-mocznicowego (Hemolytic Uremic Syndrome –
HUS). Na wystąpienie HUS szczególnie narażeni są ludzie starsi
oraz dzieci. EHEC są zdolne do wytwarzania werotoksyny, zwanej
toksyną shigapodobną (Shiga-like toxin – SLT lub Stx), stąd też
są nazywane werotoksycznymi (VTEC) lub shiga-toksycznymi
(STEC) E. coli. Patogenne szczepy EHEC wytwarzają Stx-1 lub Stx-2,
niektóre są zdolne do produkcji obu typów toksyn. Niektóre szczepy
wytwarzają także enterohemolizynę.
Wyróżnia się także nekrotyczne szczepy E. coli (NTEC) – bakterie te są
zdolne do wytwarzania cytotoksycznych czynników martwicowych (CNF-1
lub CNF-2). Zdolność uwalniania czynnika martwicowego może się łączyć
ze zdolnością wytwarzania określonej hemolizyny, przy braku zdolności
syntezy innych klasycznych czynników patogenności.
Szczepy STEC zostały po raz pierwszy zidentyfikowane, jako groźny czynnik
zakażeń pokarmowych u ludzi, na początku lat osiemdziesiątych XX wieku
przez dwa niezależne zespoły badaczy – Riley’a i wsp. oraz Karmali’ego i wsp.
Zespół Riley’a stwierdził, że przyczyną krwawej biegunki, która wystąpiła
po zjedzeniu niedopieczonej wołowiny w postaci hamburgerów w USA,
była E. coli O157:H7. W tym samym roku Karmali i współpracownicy badali
przypadek zespołu hemolityczno-mocznicowego w Kanadzie. Badacze
stwierdzili, że przyczyną HUS u pacjenta była cytotoksyna produkowana
przez szczep E. coli. Toksynę tę określono mianem werotoksyny (verotoxin –
VT), a grupę bakterii ją wytwarzających – jako werotoksyczne E. coli
(verotoxigenic E. coli – VTEC).
Naturalnym rezerwuarem STEC są przeżuwacze, w szczególności bydło, ale
także kozy oraz owce. Oprócz tego STEC były izolowane także od koni, psów,
drobiu i kotów. Sporadycznie STEC izolowano od ssaków wolnożyjących,
takich jak jelenie oraz dzikich ptaków (jaskółki, mewy).
Bakterie te mogą utrzymywać się w środowisku od kilku tygodni do
kilkunastu miesięcy. W wyniku dość długiego utrzymywania się
w środowisku, bakterie te stanowią potencjalne zagrożenie dla zdrowia
i życia człowieka.
Najlepiej poznanym STEC jest serotyp O157:H7. Krwotoczne zapalenie
jelita grubego wywoływane przez te szczepy przebiega jako krótkotrwała,
wodnista biegunka, która przechodzi w biegunkę krwotoczną. Czasem
pojawiają się komplikacje w postaci krwawień z żołądka lub niedokrwienia
mózgu. Powikłaniem krwotocznego zapalenia jelita grubego jest
hemolityczny zespół mocznicowy (HUS), którego przyczyną są wydzielane
przez E. coli toksyny. HUS rozwija się w naczyniach krwionośnych
nerek, w postaci zmian mikrozakrzepowych, które prowadzą do ostrej
niewydolności nerek. HUS często kończy się śmiercią chorego. Z kolei
powikłaniem zespołu hemolityczno-mocznicowego jest małopłytkowa
plamica zakrzepowa (TTP), która przejawia się powstawaniem zmian
zakrzepowych w jelicie grubym, nadnerczach, trzustce, sercu oraz mózgu.
szczepy e. coli steC mające istotne znaczenie chorobotwórcze dla ludzi 6
krwotoczne zapalenie jelita grubego (HC), zespół hemolityczno-mocznicowy (HUs) oraz małopłytkowa plamica zakrzepowa (ttp) 7
Główny Inspektorat Sanitarny03-729 Warszawa, ul. Targowa 65 | tel.: +48 22 536-13-00 | fax: +48 22 635-61-94 | e-mail: [email protected]
8
Powszechnie uważa się, że za wysoką wirulencję E. coli O157 odpowiada
jej zdolność do produkcji toksyny Shiga-like toxin SLT (Shiga-podobnej)
w wariancie Stx2 (kodowanej przez gen stx2), intyminy (kodowanej przez
gen eae) oraz hemolizyny. W przypadku szczepów innych niż O157 STEC
brakuje części czynników wirulencji lub nie są one funkcjonalne. Oprócz
tego szczepy inne niż O157 w większości produkują toksynę w mniej
zjadliwym wariancie (Stx1 kodowaną przez gen stx1).
Literatura wskazuje, że szczepy STEC posiadające gen stx1 lub geny stx1
oraz stx2 powodują HUS z mniejszą częstotliwością niż szczepy posiadające
wyłącznie gen stx2.
Z tych powodów szczepy STEC inne niż O157 są uważane za słabo patogenne
dla ludzi, zazwyczaj wywołujące symptomy tzw. grypy żołądkowej,
ustępujące po 24 godzinach. Jednak dane z ostatnich 10 lat potwierdzają, że
szczepy STEC, inne niż O157, są zdolne do wywoływania HUS. Do E. coli innych
niż O157 STEC mających znaczenie kliniczne należą następujące serotypy:
O26:H11, O111:H4, O103:H2, O113:H21, O121, O45, O145:H28, O104:H4.
Zatem teoria mówiąca, że do spowodowania zespołu hemolityczno-
mocznicowego bakterie STEC muszą posiadać zarówno gen stx2 oraz eae
jest niewystarczająca, ponieważ nie pozwala wyjaśnić dlaczego niektóre
serotypy są zdolne do wywołania HUS mimo braku genu eae.
Dane literaturowe zawierają doniesienia o takich przypadkach, np. w 1993
r. we Francji stwierdzono 3 przypadki HUS spowodowane przez serotyp
O113:H21 (stx2 pozytywny, eae negatywny). Z kolei w 1994 r. E. coli O104:H21
z zanieczyszczonego fekaliami pasteryzowanego mleka spowodowała
wystąpienie zachorowań w mieście Helena w stanie Montana w USA.
Zachorowało 17 osób z czego 67% stanowiły kobiety, których mediana
wieku wynosiła 35 lat, stwierdzono 4 przypadki HUS. Natomiast serotyp
O104:H4 (stx2 pozytywny, eae negatywny), który wywołał masowe
zachorowania w Niemczech w 2011 r., w przeszłości był izolowany rzadko.
W 2001 r. serotyp O104:H4 STEC został wyizolowany w Afryce od pacjentów
z biegunką, 2 przypadki wykryto w Niemczech oraz 1 przypadek w Korei.
Pierwszy przypadek wystąpienia HUS w wyniku zakażenia STEC O104:H4
w Korei został opisany przez Woo Kyun Bae i współpracowników w 2006 r.
Pacjentką była 29-letnia kobieta, u której po kilku dniach od hospitalizacji
zdiagnozowano HUS. Leczenie polegało na uzupełnianiu płynów oraz
dializach. Prawdopodobnym źródłem zakażenia był niedopieczony
hamburger zjedzony przez chorą. Literatura zawiera opisy przypadków
wystąpienia w przeszłości zachorowań spowodowanych spożyciem
niedogotowanego mięsa oraz innych produktów ( np. mleka).
STEC O104:H4 to szczep pochodzenia odzwierzęcego i do tej w pory w Polsce
nie stwierdzono jego obecności w żywności.
Zdolność określonego serotypu do wywołania choroby zależy od jego
wirulencji. Zakażenie (przebieg zakażenia na przykładzie O157:H7) rozwija
się następująco – E. coli O157:H7 wnika do organizmu z pokarmem, jest
w stanie przeżyć w kwaśnym środowisku żołądka, skąd dostaje się do
jelit. Po osiągnięciu celu, bakterie przyłączają się do receptorów komórek
epitelialnych i rozpoczynają syntezę intyminy (kodowanej przez gen
eae) oraz Tir (kodowanego przez gen tir), dzięki którym możliwe jest
przyłączanie się drobnoustrojów do powierzchni komórek epitelialnych.
Wykorzystując system sekrecji typu III E. coli O157:H7 transferuje określone
białka do komórek epitelialnych gospodarza. Przeniesieniu ulega 25 białek,
z których najważniejszym jest werotoksyna tzw. Shiga-like toxin (kodowana
przez gen stx, w wariancie stx1 lub stx2). Działanie tej toksyny polega na
modyfikacji rybosomalnego RNA (rRNA) gospodarza, w którym dochodzi
do wycięcia adeniny. W wyniku tego dochodzi do zatrzymania syntezy
białek w komórkach epitelialnych gospodarza, co z kolei prowadzi do ich
śmierci. Komórki bakterii wciąż proliferują, ewentualnie produkowana
przez nie toksyna trafia do krwioobiegu a jej celem stają się nerki. Rozwija
się zespół hemolityczno-mocznicowy (HUS).
8 przebieg zakażenia werotoksycznym szczepem e. coli
9 Geny e. coli kodujące toksynę shiga-like toxin (shiga-podobną)
9
Raport dotyczący epidemii zakażeń pokarmowych wywołanych przez pałeczki Escherichia coli (O104:H4 STEC) w Europie
Bakteria EHEC E. coli O104:H4 odpowiedzialna za pojawienie się zachorowań w 2011 r., w szczególności w Niemczech, została scharakteryzowana przez
Instytut Roberta Kocha jako:
Shigatoksyna 1 - (negatywna)
Shigatoksyna 2 (vtx2a) + (pozytywna)
Intymina (eae) - (negatywna)
Enterohemolizyna - (negatywna)
EaggEC plasmid wirulencji (Vir plasmid):aatA-PCR (gen kodujący białko transporter-ABC)
aggR-PCR (główny gen regulujący geny plazmidu Vir)aap-PCR (gen kodujący dyspersynę)
aggA-PCR (gen kodujący podjednostkę fimbrii AAF/I)aggC-PCR (operon fimbrialny AAF/I)
+ (pozytywna)+ (pozytywna)+ (pozytywna)+ (pozytywna)+ (pozytywna)
Typ sekwencji MLST ST678 (adk 6, fumC6, gyrB 5, icd 136, mdh 9, purA 7, recA 7)
ESBL: CTX-M-15 + (pozytywna)
Inne β-laktamazy: TEM-1 + (pozytywna)
Badania kliniczne nad infekcjami innymi szczepami EHEC wskazywały
nieskuteczność terapii antybiotykowej. Pojawiło się zatem pytanie
o zasadność stosowania antybiotyków w przypadku szczepu O104:H4.
Zaproponowano 3 mechanizmy powodujące nieskuteczność terapii
antybiotykowej w przypadku infekcji szczepem O157:H7:
• antybiotykieliminująmikrobiotęjelit,którarywalizujeomiejsce
bytowania z E. coli, w rezultacie dochodzi do przerostu i dominacji
E. coli O157:H7 odpornej na dany antybiotyk;
• antybiotykipowodującelizęlubsubletalneuszkodzeniakomórek
patogenu, w rezultacie prowadzą do indukcji uwalniania toksyn;
• antybiotykipowodująindukcjęekspresjigenówSLTbakteriofagów.
Dane literaturowe łączą terapię antybiotykową ze zwiększeniem ryzyka
wystąpienia HUSz u pacjentów z infekcją wywołaną przez EHEC. Badania in
vitro oraz na zwierzętach wskazywały na możliwość indukcji produkcji lub
wydzielania toksyny przez EHEC po ekspozycji na działanie antybiotyków.
Jednak heterogenność użytych do badań modeli, metod oraz antybiotyków
utrudnia wyciągnięcie wniosków. Jak dotąd badacze są zgodni, że ekspozycja
EHEC na kotrimoksazol, fluorochinolony oraz na aminoglikozydy prowadzi
do zwiększonej produkcji lub wydzielania SLT (shiga-like toxin). Informacje
dotyczące β-laktamów, makrolidów, klindamycyny i fosfomycyny nie są tak
zgodne. Ograniczone dane jakimi obecnie literatura dysponuje sugerują, że
stosowanie ampicyliny jest mniej korzystne niż stosowanie cefalosporyn,
które z kolei są mniej korzystne niż karbapenemy. Natomiast makrolidy
i klindamycyna mogą obniżać produkcję toksyny w komórkach EHEC. Nie
zaobserwowano indukcji produkcji toksyny lub indukcji jej wydzielania
przy stosowaniu rifampicyny, rifaksyminy i tetracyklin.
Badania na zwierzętach sugerują, że zarówno makrolidy, jak i rifampicyna
zastosowane w terapii zwiększają przeżywalność oraz powodują mniej
niesprzyjających objawów/powikłań przy infekcji EHEC niż cyprofloksacyna,
której stosowanie powodowało obniżenie przeżywalności chorych zwierząt.
Badania wykazały również, że fluorochinolony są związane z aktywacją
fagową, której potencjalnym rezultatem jest zwiększony transfer stx2.
Za epidemię w Niemczech odpowiada EHEC E. coli O104:H4, stx2 (+), eae (-),
iha (+), ESBL (+), która jest oporna na penicyliny oraz cefalosporyny. Według
informacji wydanych przez DGI (Deutsche Gesellschaft für Infektiologie) nie
zaleca się leczenia pacjentów zainfekowanych O104:H4 EHEC następującymi
antybiotykami: fluorochinolony, kotrimoksazol, aminoglykozydy oraz
fosfomycyna. Nie ma informacji sugerujących przeciwwskazania w użyciu
nowszych makrolidów, klindamycyny, rifampiny i rifaksyminy w terapii.
Podobnie karbapenemy jak dotąd nie zostały powiązane z niepożądanymi
efektami przy infekcji EHEC.
Infekcje eHeC a terapia antybiotykami 10
Główny Inspektorat Sanitarny03-729 Warszawa, ul. Targowa 65 | tel.: +48 22 536-13-00 | fax: +48 22 635-61-94 | e-mail: [email protected]
10
Według DGI terapia odpowiednimi antybiotykami może być stosowana
w przypadku pacjentów zainfekowanych O104:H4 EHEC. Informacje wydane
przez DGI w dniu 04.06.2011 r. zawierają następujące rekomendacje:
• terapiaantybiotykowamożebyćstosowanaupacjentazkrwawą
biegunką spowodowaną przez EHEC lub z HUS, przy czym jako
preferowane antybiotyki powinny być stosowane karbapenemy;
• terapiazzastosowaniemnowszychmakrolidówirifampicyny
również jest uznawana za bezpieczną, może być ona stosowana
w razie potrzeby;
• wprzypadkupacjentówzprzewlekłąkolonizacjąEHEC,postępującą
chorobą lecz bez wskazań do systemowej terapii antybiotykowej,
może zostać zastosowana rifaksymina. Stosowanie rifaksyminy jest
bezpieczną metodą eradykacji EHEC z przewodu pokarmowego.
E. coli O104:H4 jest oporna na wiele antybiotyków. Instytut Roberta Kocha
przygotował zestawienie dotyczące oporności tej bakterii na antybiotyki:
antybiotykwrażliwość eHeC o104:H4 na antybiotyki, gdzie:
wrażliwy (s) / oporny (r)
Ampicylina Oporny (R)
Amoksycylina / Kwas Klawulanowy Oporny (R)
Piperacylina / Sulbaktam Oporny (R)
Piperacylina / Tazobaktam Oporny (R)
Cefuroksym Oporny (R)
Aksetyl cefuroksysymu Oporny (R)
Cefoksytyna Oporny (R)
Cefotaksym Oporny (R)
Cetfazidim Oporny (R)
Cefpodoxim Oporny (R)
Imipenem Wrażliwy (S)
Meropenem Wrażliwy (S)
Amikacyna Wrażliwy (S)
Gentamycyna Wrażliwy (S)
Kanamycyna Wrażliwy (S)
Tobramycyna Wrażliwy (S)
Streptomycyna Oporny (R)
Kwas nalidyksowy (Nalidixinsäure) Oporny (R)
Cyprofloksacyna Wrażliwy (S)
Norfloksacyna Wrażliwy (S)
Tetracyklina Oporny (R)
Nitrofuratonina Wrażliwy (S)
Trimetoprim / Sulfametoksazol Oporny (R)
Chloramfenikol Wrażliwy (S)
Fosfomycyna Wrażliwy (S)
11
Raport dotyczący epidemii zakażeń pokarmowych wywołanych przez pałeczki Escherichia coli (O104:H4 STEC) w Europie
W Polsce identyfikacja właściwości biochemicznych patogennego
szczepu pałeczek jelitowych wyizolowanego z materiału klinicznego
oraz identyfikacja struktury antygenowej dokonywana jest w laboratoriach
krajowych, regionalnych i lokalnych zajmujących się ukierunkowaną
diagnostyką mikrobiologiczną.
W przypadku werotoksycznych pałeczek E. coli O104:H4 (STEC, EHEC,
VTEC) Laboratorium Zakładu Bakteriologii Narodowego Instytutu Zdrowia
Publicznego – Państwowego Zakładu Higieny (NIZP-PZH) wykonuje
badania próbek kału oraz referencyjne badania szczepów E. coli w kierunku
obecności werotoksyn i innych czynników zjadliwości. Diagnostykę
w kierunku enterokrwotocznej E. coli serotyp STEC O104 metodami
biologii molekularnej, fenotypowymi oraz hodowlanymi prowadzi także
Laboratorium Badań Epidemiologiczno-Klinicznych Wojewódzkiej Stacji
Sanitarno-Epidemiologicznej w Olsztynie. W badania diagnostyczne jest
również zaangażowany Państwowy Instytut Weterynaryjny w Puławach
oraz Wojewódzka Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna w Warszawie.
Badania diagnostyczne przeprowadzane są dwuetapowo:
• I etap (badania dla celów klinicznych):
1. bezpośrednie wykrycie w próbce kału werotoksyn metodą
ELISA oraz
2. posiew kału i izolowanie kolonii (co najmniej 10) w celu określenia
charakterystyki wyhodowanych szczepów:
a. obecności genów kodujących werotoksyny – PCR;
b. zdolności do wytwarzania (tzw. fenotypowej ekspresji)
werotoksyn – test lateksowy;
c. lekowrażliwości – wykonanie antybiogramu;
• II etap (badania dla celów epidemiologicznych):
d. typ serologiczny wyizolowany werotoksycznych szczepów
E. coli – odczyn aglutynacji z surowicą odpornościową;
e. profil genomowy DNA izolowanych szczepów w celu
porównania ich ze szczepami izolowanymi od chorych w innych
krajach (metoda PFGE);
f. wariant werotoksyn;
g. obecności innych czynników zjadliwości obecnych
w badanych szczepach.
Od połowy maja 2011 r. w Niemczech odnotowano liczne przypadki
zachorowań wywołane szczepem E. coli O104:H4, który produkuje
werotoksynę. Jest to szczep pochodzenia odzwierzęcego i do tej w pory
w żywności w Polsce nie stwierdzono jego obecności.
Zachorowania objawiały się krwawą biegunką, pojawiały się również bóle
brzucha oraz wymioty. Przy czym w znacznej części (około 1/3) przypadków
u chorych dochodziło do rozwoju zespołu hemolityczno-mocznicowego
HUS, który w części przypadków skutkował trwałymi uszkodzeniami funkcji
nerek, a nawet zgonem. Większość przypadków zachorowań dotyczyła osób
dorosłych, z których dwie trzecie stanowiły kobiety. Biegunka pojawiała
się w czasie od 3 do 8 dni po zakażeniu, natomiast HUS – w około 5 dni od
wystąpienia biegunki (lub do 15 dni od momentu zakażenia).
Pierwszy przypadek zakażenia bakterią E. coli O104:H4 w Niemczech
został odnotowany przez Instytut Roberta Kocha (RKI) w dniu 01.05.2011 r.
Zachorowania dotyczyły w szczególności osób mieszkających lub w ostatnim
czasie przebywających w północnych Niemczech, przede wszystkim
w landach Hamburg, Dolna Saksonia, Meklemburgia-Pomorze. Jednak
pojawiły się także doniesienia z Niemiec południowych i wschodnich.
Diagnostyka escherichia coli o104 steC w polsce 11
sytuacja epidemiologiczna w niemczech, Francji oraz innych krajach Ue 12
Główny Inspektorat Sanitarny03-729 Warszawa, ul. Targowa 65 | tel.: +48 22 536-13-00 | fax: +48 22 635-61-94 | e-mail: [email protected]
12
Leczenie biegunek polegało głównie na uzupełnianiu strat płynów oraz
elektrolitów, natomiast przy niewydolności nerek spowodowanej przez
HUS stosowano dializy. Nie zalecano stosowania antybiotyków, ponieważ
niektóre z nich mogły zwiększać wyrzut toksyny do organizmu.
Epidemia w Niemczech była jedną z największych w historii, w Europie. W jej
wyniku u ponad 3050 osób wystąpiły objawy zakażenia pokarmowego, zaś
u 733 osób rozwinął się zespół hemolityczno-mocznicowy. W Niemczech
odnotowano 45 zgonów. Natomiast w Unii Europejskiej zachorowania
dotyczyły osób, które w ostatnim czasie podróżowały do Niemiec lub
u których wystąpiło zakażenie wtórne w środowisku domowym po pobycie
w Niemczech. W UE u 76 osób wystąpiły objawy zakażenia pokarmowego,
zaś u 49 rozwinął się zespół hemolityczno-mocznicowy. Jedna osoba zmarła.
W dniu 22 maja 2011 r. władze niemieckie poprzez unijny system wczesnego
ostrzegania przed chorobami zakaźnymi poinformowały Komisję Europejską
oraz pozostałe kraje członkowskie UE o wykryciu, w szczególności na
terenie północnych Niemiec 30 przypadków krwawych biegunek oraz
zespołu hemolityczno-mocznicowego wywołanych przez E. coli. Wstępne
wyniki dochodzenia epidemiologicznego wykazały na istotny statystycznie
związek pomiędzy spożywaniem surowych pomidorów, ogórków i sałaty
z występowaniem zachorowań.
W dniu 26.05.2011 r. niemiecki krajowy punkt kontaktowy Systemu
Wczesnego Ostrzegania o Niebezpiecznej Żywności i Paszach (RASFF)
przekazał do Komisji Europejskiej oraz do wiadomości pozostałych punktów
kontaktowych RASFF wiadomość dot. uzyskania przez właściwe władze
w Hamburgu wstępnych informacji o wykryciu enterokrwotocznych
szczepów E. coli (EHEC) w czterech próbkach ogórków (3 różne próbki
oraz jedna próbka potwierdzająca). Próbki te zostały pobrane do badań
w związku z odnotowywanym na terenie Niemiec od 21 maja 2011 r.
wzrostem przypadków zachorowań na zespół hemolityczno-mocznicowy
(HUS) i przypadków zakażenia bakterią E. coli produkującą toksynę Shiga
(STEC).
W dniu 27.05.2011 r. władze niemieckie zgłosiły do systemu RASFF
powiadomienia alarmowe o numerach: 2011.0702, 2011.0703 oraz 2011.0707.
• Wpowiadomieniu2011.0702zawartazostałainformacjaowykryciu
EHEC w dwóch próbkach ogórków pochodzących z Hiszpanii.
Dystrybucja ograniczyła się w tym przypadku do Niemiec.
Władze niemieckie poinformowały, że produkt jest wycofywany,
a dystrybutor w Niemczech powiadomił swoich odbiorców
o wykrytym zagrożeniu. Brak było informacji o dystrybucji
podejrzanego produktu do innych krajów członkowskich lub
krajów trzecich. Ponadto do powiadomienia została dołączona
notatka prasowa wydana przez władze landu Hamburg, w której
znajdowała się informacja, że wykryta w badaniach bakteria to
E. coli szczep O104.
• Wpowiadomieniu2011.0703zawartazostałainformacjaowykryciu
EHEC w jednej próbce ogórków pochodzących z Hiszpanii. Produkt
w tym przypadku został dostarczony z Niemiec do Danii – brak
informacji o dystrybucji do innych krajów członkowskich i/lub
krajów trzecich. Władze niemieckie poinformowały, że produkt
był wycofywany, a dystrybutor w Niemczech powiadomił swoich
odbiorców o wykrytym zagrożeniu.
• Wpowiadomieniu2011.0707zawartazostałainformacja,iżpróbka
ogórków została pobrana w restauracji w Hamburgu, bakterie
EHEC zostały wykryte. Restauracja zakupiła ogórki w hurtowni
w Hamburgu, jednak hurtownik nie potrafił wskazać jednoznacznie
ich pochodzenia. Przedstawił władzom dwa dokumenty
dostawy. Jeden wskazywał na dostawcę z Holandii, drugi na
dostawcę z Niemiec. Dostawca z Niemiec zakupił z kolei ogórki
w Danii. W związku z tym nie można było jednoznacznie dowieść
pochodzenia kwestionowanego w powiadomieniu produktu.
Produkt został wycofany z rynku niemieckiego.
W dniu 27.05.2011 r. odbyła się audiokonferencja KE i państw członkowskich
UE w celu omówienia aktualnej sytuacji. Oprócz Niemiec, potwierdzono
przypadki EHEC również w Szwecji (25 przypadków), Danii (7 przypadków),
Wielkiej Brytanii (3 przypadki), Holandii (1 przypadek) oraz we Francji –
u kobiety z Niemiec, która przebywała na terenie Francji. Instytut Roberta
Kocha informował, że odnotowano bardzo mało przypadków u dzieci poniżej
5 lat i osób starszych. Z danych tych wynikało, że problem dotyczył przede
wszystkim ludzi młodych i osób w średnim wieku. Władze niemieckie
poinformowały, że badanych jest obecnie około 700 próbek żywności
dziennie oraz potwierdzono 3 przypadki występowania EHEC w ogórkach,
które zostały zgłoszone do RASFF. Przy czym, w tym czasie Hiszpania
nie odnotowała w kraju żadnych przypadków zakażenia EHEC (do dnia
27.07.2011 r. w Hiszpanii odnotowano 1 przypadek krwawej biegunki
STEC oraz 1 przypadek HUS, bez zgonów).
Badania epidemiologiczne prowadzone przez Instytut Roberta Koch’a
wskazywały, że pacjenci, u których wykryto EHEC spożywali surowe
pomidory, ogórki i sałatę znacząco częściej w porównaniu ze zdrową
grupą kontrolną. Dlatego też, początkowo, działania władz niemieckich
skupiały się przede wszystkim na tych warzywach jako potencjalnym
13
Raport dotyczący epidemii zakażeń pokarmowych wywołanych przez pałeczki Escherichia coli (O104:H4 STEC) w Europie
źródle rozprzestrzeniania się zagrożenia. Dane statystyczne wskazywały,
że negatywne skutki zdrowotne dotykały częściej kobiety niż mężczyzn.
Niemiecki Federalny Instytut ds. Oceny Ryzyka (Bundesintitut
für Risikobewertung) zalecił, by zachować ostrożność i do czasu
zidentyfikowania źródła ogniska unikać spożywania surowych warzyw,
takich jak ogórki, pomidory i sałata, w północnej części Niemiec.
W toku dalszego postępowania wyjaśniającego ustalono, że partia ogórków
zakwestionowana w powiadomieniu 2011.0703 została dostarczona z terenu
Niemiec do następujących krajów: Hiszpania, Austria, Węgry, Czechy,
Luksemburg. Ponadto działania władz w Hiszpanii wykazały, że firmy
hiszpańskie sprzedały kwestionowaną partię do odbiorcy w Niemczech
oraz we Francji.
Dodatkowe badania przeprowadzone przez Federalny Instytut ds. Oceny
Ryzyka w Niemczech nie potwierdziły obecności bakterii STEC w próbkach
ogórków kwestionowanych w powiadomieniach 2011.0702 oraz 2011.0707,
w związku z czym powiadomienia te zostały wycofane z RASFF.
Natomiast w przypadku powtórnej analizy próbki ogórków
kwestionowanych w powiadomieniu 2011.0703 wykryto bakterie STEC,
jednakże nie był to szczep O104 wykrywany u pacjentów.
Próbki z Niemiec zostały wysłane do laboratorium referencyjnego UE
po uzyskaniu wyników badań serotypu. Wstępne badania laboratoryjne
pobranych próbek żywości wykazały obecność genów kodujących
werotoksynę na produktach żywnościowych pochodzących z Hiszpanii.
Jednak dalsze badania wykluczyły możliwość, że źródłem zanieczyszczeń
był ten sam szczep bakterii, który był izolowany od osób chorych. Nie
potwierdziły się więc wstępne informacje o tym, że źródłem epidemii
była żywność importowana z Hiszpanii. Zatem źródło epidemii dalej
pozostawało nieznane.
Do 30.05.2011 r. do Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) zostało
zgłoszonych 1243 przypadków zachorowań spowodowanych EHEC, w tym
400 przypadków HUS oraz 843 przypadki krwawych biegunek. Większość
zachorowań miała miejsce w Niemczech, gdzie zgłoszono 373 przypadki
HUS oraz 796 przypadków krwawych biegunek.
Jak podała WHO, do dnia 31.05.2011 r. przypadki wystąpienia zachorowań
spowodowanych przez EHEC zgłosiło 9 krajów: Austria, Dania, Niemcy,
Holandia, Szwecja, Szwajcaria, Norwegia, Wielka Brytania oraz Hiszpania.
Podczas audiokonferencji w dniu 02 czerwca 2011 r. władze niemieckie
poinformowały, że przebadano w Niemczech do tej pory około 1500 próbek
żywności, w tym 802 próbki warzyw (głównie ogórków, pomidorów i sałaty).
Z informacji przekazanych przez władze niemieckie wynikało, że także
przedsiębiorcy niemieccy wysyłali próbki do badań w celu potwierdzenia
bezpieczeństwa sprzedawanych przez nich produktów. Poinformowano
o dotychczas przebadanych 660 próbkach żywności. W żadnej z próbek
nie wykryto obecności bakterii STEC.
W trakcie audiokonferencji w dniu 02 czerwca 2011 r. zaprezentowano
również dokument przygotowany przez ECDC we współpracy z EFSA
skierowany do opinii publicznej. W dokumencie znajdowały się informacje
dotyczące bakterii, które wywołały epidemię w Niemczech, oraz dotyczące
sposobów zakażenia oraz uniknięcia zakażenia. W dokumencie podkreślono
przede wszystkim konieczność zachowania zasad higieny osobistej (mycia
rąk) oraz higieny przed i w czasie spożycia (postępowanie z produktami
spożywczymi w warunkach domowych).
W dniu 03 czerwca 2011 r. odbyła się kolejna audiokonferencja organizowana
przez KE. Władze niemieckie informowały, że wywiady epidemiologiczne
i analiza przypadków wskazywały, iż wielu chorych spożywało sałatki
warzywne. W dalszym ciągu upatrywano źródła skażenia w warzywach.
Kraje członkowskie aktualizowały dane dotyczące rozwoju sytuacji
w poszczególnych państwach. Wszyscy chorzy spoza terytorium Niemiec
mieli historię wyjazdu do Niemiec lub kontaktu z podróżującymi do Niemiec.
Poprawione zalecenia ECDC we współpracy z EFSA dla opinii publicznej
zostały przygotowane i udostępnione na stronach internetowych ECDC.
Niemcy do dnia 3 czerwca 2011 r. zbadali 339 próbek ogórków, 320 próbek
pomidorów, 410 próbek sałaty oraz 789 próbek innej żywności. Poza dwoma
próbkami, w których wynik był pozytywny (powiadomienie 2011.0703), nie
było żadnego innego wyniku wskazującego na obecność niebezpiecznych
szczepów bakterii. Przedsiębiorcy niemieccy również przekazali aktualne
dane. Spośród 966 próbek warzyw żadna nie została zakwestionowana.
W dniu 3 czerwca 2011 r. odbyło się spotkanie ekspertów niemieckich
w celu wypracowania strategii dalszych działań.
Do dnia 03.06.2011 r. przypadki wystąpienia zachorowań spowodowanych
przez EHEC zgłosiło łącznie 12 krajów: Niemcy, Austria, Dania, Holandia,
Szwecja, Szwajcaria, Norwegia, Wielka Brytania, Hiszpania, Czechy,
Francja oraz USA.
Główny Inspektorat Sanitarny03-729 Warszawa, ul. Targowa 65 | tel.: +48 22 536-13-00 | fax: +48 22 635-61-94 | e-mail: [email protected]
14
W dniu 05.06.2011 r. władze niemieckie przekazały pierwsze informacje,
iż na podstawie analizy epidemiologicznej w Dolnej Saksonii, wykryto
prawdopodobną korelację pomiędzy obecnymi przypadkami EHEC
w Niemczech oraz różnymi rodzajami kiełków (w szczególności mieszanki
zawierającej soczewicę, nasiona lucerny, kozieradki i fasolę adzuki),
które zostały wyprodukowane w Dolnej Saksonii z mieszanek nasion.
Kwestionowane kiełki zostały dostarczone do wszystkich zakładów
gastronomicznych (w Dolnej Saksonii/Niemcy), w których chorzy jedli
i które były powiązane z obecną sytuacją. Produkty te zostały wycofane
z rynku przez producenta.
Mimo intensywnego poboru próbek nasion, kiełków oraz wyposażenia do
produkcji kiełków na farmie w Niemczech, w wyniku badań analitycznych
nie wykryto bakterii STEC/VTEC.
W związku ze wskazaniem kiełków produkowanych w Dolnej Saksonii jako
potencjalnego źródła zachorowań do systemu RASFF zgłoszone zostało
powiadomienie alarmowe nr 2011.0752.
W dniu 07.06.2011 r. odbyła się audiokonferencja organizowana przez
Komisję Europejską. W czasie audiokonferencji strona niemiecka
poinformowała, że odnotowano w Niemczech kolejne przypadki
zachorowań, jednak trend występowania choroby był malejący (coraz
mniej przypadków przybywa w kolejnych dniach). Władze niemieckie
były jednak ostrożne w sprawie ostatecznych wniosków i nie wycofywały
własnych rekomendacji dotyczących ograniczenia spożywania warzyw,
gdyż należało się liczyć z możliwością wystąpienia drugiej fali zakażeń. Nie
można było mieć pewności dlaczego trend miał charakter malejący, więc
uznano, że wycofanie rekomendacji na tym etapie byłoby przedwczesne.
Władze niemieckie w dalszym ciągu przywiązywały dużą uwagę do
kiełków jako potencjalnego źródła skażenia bakteriami STEC. Pobrane
zostały dodatkowe próbki do badań i określana była pełna dystrybucja
potencjalnie niebezpiecznego produktu. Próbki były pobierane także
w trakcie odtwarzanego procesu produkcji kiełków oraz z nasion. Kolejne
wyniki badań nie potwierdzały obecności bakterii w tych produktach.
W dniu 10.06.2011 r. strona niemiecka przekazała dodatkowe
powiadomienie nr 2011.0752-add01, w którym władze Dolnej Saksonii
przedstawiły szczegółowo powiązania producenta kiełków z miejscami
dystrybucji oraz miejscami, w których wystąpiły zachorowania.
Postępowanie wyjaśniające dotyczące kierunków dostaw kiełków przez
producenta z Dolnej Saksonii było kontynuowane. Łańcuch dowodowy
był kompletowany przez dalsze wyjaśnianie związku z przypadkami
zachorowań. Informacje zwrotne od pacjentów dały dalsze wskazówki
dotyczące związku z konsumpcją kiełków. W wyniku tych informacji
zwrotnych i odnosząc się do nowych przypadków zachorowań, próbki
kiełków jeszcze obecne w gospodarstwach domowych zostały udostępnione
dla celów postępowania. Próbki od innych producentów kiełków także
zostały pobrane do badań.
Władze niemieckie pobrały kilkaset próbek produktów i surowców oraz
próbek środowiskowych u producenta kiełków z Dolnej Saksonii. Wzięto
pod uwagę wszystkie produkty tego producenta oraz miejsca produkcji,
w tym wodę i odprowadzanie ścieków. Do dnia 10.06.2011 r. pobrano
853 próbki. Nie wykryto w nich jednak bakterii EHEC.
W dniu 10.06.2011 r. władze niemieckie przekazały dodatkowe
powiadomienie alarmowe nr 2011.0752-add02, będące notatką prasową
zawierającą następujące konkluzje:
• Istniejącaogólnarekomendacjadoniespożywaniaogórków,
pomidorów i sałaty liściowej w północnych Niemczech nie musi
być dłużej przestrzegana;
• Jakośrodekostrożnościponadzwyczajoweśrodkihigieny,zaleca
się, aby kiełki nie były spożywane na surowo. Gospodarstwa
domowe i firmy cateringowe powinny zniszczyć kiełki, które
mogą mieć jeszcze w zapasie wraz z inną żywnością, z którą mogły
mieć kontakt;
• ProduktypochodzącezfarmywDolnejSaksoniipowinnyzostać
wycofane z obrotu;
• Zwyczajowezasadyhigienypowinnybyćściśleprzestrzegane
podczas obrotu żywnością i postępowania z pacjentami.
Władze niemieckie informowały w powiadomieniu 2011.0752-add02,
iż korzystając z informacji uzyskanych z różnych systemów nadzoru
w Instytucie Roberta Kocha, obserwacja potwierdza się, że liczba
nowych zakażeń EHEC spada. Spadek ten można przypisać zmianie
w przyzwyczajeniach konsumpcyjnych ogółu społeczeństwa w odniesieniu
do ogórków, pomidorów i sałaty liściowej (co również prawdopodobnie
pośrednio zmniejszyło spożycie kiełków) lub wygaśnięciu źródła zakażenia.
Do tej pory nie było możliwe wykrycie zakażenia patogenem EHEC O104:H4
w jakiejkolwiek żywności na rynku. Władze niemieckie informowały, że
nie można wykluczyć, że odpowiedzialny za całą sytuację patogen został
15
Raport dotyczący epidemii zakażeń pokarmowych wywołanych przez pałeczki Escherichia coli (O104:H4 STEC) w Europie
wprowadzony do działalności ogrodniczej przez ludzi. Wprowadzenie przez
wodę, dostawców, nasiona lub inne źródła również było przedmiotem
analizy. Ilość poszlak dowodowych, które narosły w międzyczasie była tak
obciążająca, że federalne instytucje i organy państwa w Niemczech musiały
zakładać, że zachorowania EHEC rozpoczęły się na farmie w Dolnej Saksonii.
Zgodnie z obecnym stanem wiedzy, kanały dostaw i interakcji również
wskazują, że zakażenie EHEC rozprzestrzeniło się z gospodarstwa rolnego
w Dolnej Saksonii, a dystrybucja łączy się z geograficznym rozkładem
wielu przypadków.
W dniu 11.06.2011 r. władze niemieckie w dodatkowym powiadomieniu
alarmowym nr 2011.0752-add03 poinformowały, iż właściwe organy
w Nadrenii Północnej-Westfalii pobrały do badań próbki kiełków
znalezionych w pojemniku na śmieci w gospodarstwie domowym jednej
z rodzin, w której u dwóch członków rodziny rozpoznano EHEC 0104:H4.
Pierwsza analiza ww. próbek została przeprowadzona przez laboratorium
w Krefeld, gdzie badania wykazały obecność EHEC 0104:H4. Wynik został
potwierdzony przez Krajowe Laboratorium Referencyjne w Federalnym
Instytucie ds. Oceny Ryzyka.
Władze niemieckie poinformowały również, że kiełki pochodziły z uprawy
ekologicznej Gaertnerhof w Bienenbüttel w Dolnej Saksonii.
W dniu 24 czerwca 2011 r. władze francuskie poinformowały
w powiadomieniu nr 2011.0842 o wykrytych przypadkach zachorowań
wśród osób uczestniczących w tym samym wydarzeniu w regionie Bordeaux.
Potwierdzono dwa przypadki zakażenia bakterią E. coli produkującą toksynę
Shiga (STEC) oraz 9 przypadków zespołu hemolityczno-mocznicowego
oraz cztery przypadki, w których nie podejrzewano wystąpienia zespołu
hemolityczno-mocznicowego. Jedenaścioro z tych pacjentów uczestniczyło
w tym samym wydarzeniu w Bègles. Infekcje bakterią E. coli O104:H4
potwierdzono dla 12 spośród 15 przypadków. Dochodzenie epidemiologiczne
zachorowań również wskazały na kiełki jako potencjalne źródło zakażenia.
Cechy fenotypowe i cechy genotypowe E. coli O104:H4 wykazały, że izolaty
z francuskich i niemieckich przypadków były zbieżne dla obu incydentów.
Władze francuskie bezzwłocznie rozpoczęły śledzenie dróg dystrybucji
podejrzanych o spowodowanie zachorowań kiełków i nasion.
Postępowanie wyjaśniające we Francji wykazało, że nasiona kozieradki
przeznaczone na kiełki zostały zakupione w firmie brytyjskiej. Dzięki
działaniom organów urzędowej kontroli żywności w Wielkiej Brytanii
ustalono, że dostarczone do Francji ekologiczne nasiona kozieradki zostały
zakupione w Niemczech, od importera sprowadzającego nasiona z Egiptu.
Władze niemieckie ustaliły, że nasiona zostały dostarczone przez
importera do firm niemieckich oraz do innych krajów członkowskich.
Jeden z dystrybutorów niemieckich sprzedał produkt do odbiorców w Unii
Europejskiej, w tym do Polski. Odbiorcą podejrzanego produktu w kraju
była firma znajdująca się na terenie województwa małopolskiego.
W wyniku przekazania listy dystrybucji podejrzanych nasion kozieradki
oraz mieszanek nasion zawierających kozieradkę PPIS w Krakowie podjął
działania wyjaśniające w celu ustalenia czy produkty znajdują się jeszcze
na rynku w Polsce.
Działania te doprowadziły do ustalenia list dystrybucji nasion kozieradki oraz
mieszanki nasion zawierających w swoim składzie kozieradkę na terenie
Polski. Szczegółowe śledzenie dróg dystrybucji podejrzanych produktów
skutkowało wycofaniem z obrotu 10 opakowań (125 g) nasion kozieradki
oraz 6 opakowań (125 g) mieszanki ziaren egzotycznych zawierających
w swoim składzie nasiona kozieradki Pozostała ilość została sprzedana
klientom indywidualnym, w większości bez możliwości identyfikacji.
U żadnej z osób do których udało się dotrzeć w ramach prowadzonych
działań przez organy PIS, a które spożywały przedmiotowe nasiona nie
wystąpiły objawy chorobowe.
Z wycofanych opakowań nasion kozieradki oraz mieszanek nasion organy
Państwowej Inspekcji Sanitarnej pobrały do badań próbki do badań
laboratoryjnych zgodnie z Decyzją Wykonawczą Komisji z dnia 06 lipca
2011 r. w sprawie środków nadzwyczajnych mających zastosowanie do
nasion kozieradki i niektórych nasion przywożonych z Egiptu (2011/402/UE).
W wyniku przeprowadzonych badań nie stwierdzono obecności w ww.
produktach szczepu E. coli O104:H4. Wycofane produkty zostały zgodnie
z decyzją Komisji (2011/402/UE) zniszczone.
Ponadto Państwowa Inspekcja Sanitarna podejmowała działania
monitoringowe w celu określenia producentów i dystrybutorów nasion
przeznaczonych do produkcji kiełków i samych kiełków w Polsce oraz
uzyskania informacji na temat pochodzenia nasion i kiełków dostępnych
na rynku polskim. W wyniku przeprowadzonych działań określono, że
nasiona do produkcji kiełków dostępne na rynku krajowym pochodzą
głównie z Polski. Ponadto na rynku obecne były nasiona do produkcji
kiełków pochodzące z innych krajów Unii Europejskiej (Włochy, Niemcy,
Wielka Brytania) oraz krajów trzecich (Chiny, USA, Meksyk, Kanada, Turcja,
Główny Inspektorat Sanitarny03-729 Warszawa, ul. Targowa 65 | tel.: +48 22 536-13-00 | fax: +48 22 635-61-94 | e-mail: [email protected]
16
Peru, Argentyna, Indie, Tajlandia). Na rynku polskim nie stwierdzono nasion
przeznaczonych do produkcji kiełków bezpośrednio importowanych z Egiptu.
W dniu 26.06.2011 r. została powołana specjalna grupa zadaniowa EFSA
(EFSA Task Force) w celu ustalenia źródła zakażeń EHEC O104:H4.
W dniu 28.06.2011 r. we Francji wykryto kolejne 8 przypadków krwawych
biegunek oraz 8 przypadków HUS, z czego 11 pacjentów – 7 kobiet oraz
4 mężczyzn pomiędzy 31 a 64 rokiem życia – brało udział w pikniku
zorganizowanym w Bègles. Infekcję E. coli O104: H4 potwierdzono
u 4 pacjentów z HUS. Sześcioro pacjentów potwierdziło, że w dniu 08.06.11 r.
podczas pikniku w Bègles spożywało kiełki. Dochodzenie epidemiologiczne
ujawniło, że kiełki zostały wyprodukowane w niewielkich ilościach przez
organizatora imprezy z nasion zakupionych w centrum ogrodniczym,
które z kolei zakupiło nasiona od brytyjskiego dystrybutora. Jak później
ustaliła EFSA, ta brytyjska firma redystrybuowała nasiona kozieradki
(pochodzące z partii #48088) otrzymane od niemieckiego importera
w dniu 13.01.2010 r. Brytyjski dostawca nasion przesyłał towar do Francji
począwszy od stycznia 2011 r. W przedziale czasowym od 01.07.10 r. do
27.06.11 r. około 1 013 paczek nasion z różnych partii zostało przesłanych
do Francji, do centrum botanicznego.
W dniu 28.06.2011 r. Komisja Europejska wszczęła procedurę identyfikacji
pochodzenia koordynowaną przez Europejski Urząd ds. Bezpieczeństwa
Żywności (EFSA) w porozumieniu z Europejskim Centrum ds. Zapobiegania
i Kontroli Chorób (ECDC) oraz Światową Organizacją Zdrowia. Do tego celu
powołano specjalną grupę zadaniową. W celu identyfikacji źródła zakażenia
i ustalenia powiązania ze sobą tych dwóch ognisk EFSA przeprowadziła
dochodzenie wsteczne (tzw. tracking back investigation) oraz dochodzenie
„w przód” (tzw. tracking forward).
Dochodzenie wsteczne jest metodą używaną do ustalenia
i udokumentowania dystrybucji, łańcucha produkcyjnego oraz źródła/źródeł
produktu podejrzanego o wywołanie choroby. Natomiast dochodzenie
„w przód” ma na celu znalezienie dystrybucji podejrzanego produktu
spożywczego poczynając od jego produkcji i idąc w kierunku konsumenta.
W tym przypadku głównym celem działania było ustalenie obecnej
lokalizacji wszystkich podejrzanych nasion z każdej podejrzanej partii.
W wyniku przeprowadzonych dochodzeń EFSA uzyskał szczegółowe
informacje o każdej podejrzanej partii nasion na każdym etapie
dystrybucji / łańcucha produkcyjnego.
W dniu 29.06.2011 r. EFSA i ECDC opublikowały ocenę ryzyka, podkreślającą
związek epidemii we Francji i w Niemczech ze spożyciem kiełków. Zarówno
we Francji jak i w Niemczech wyizolowano EHEC O104:H4. Bazując na ocenie
ryzyka ustalono najbardziej prawdopodobny związek między epidemią we
Francji i w Niemczech – nasiona kozieradki Trigonella foenum-graecum.
W dniu 05.07.2011 r. EFSA opublikował sprawozdanie końcowe, w którym
stwierdzono, że porównanie informacji uzyskanych w toku identyfikacji
pochodzenia w przypadku ognisk we Francji i w Niemczech prowadzi do
wniosku, że najbardziej prawdopodobnym wspólnym ogniwem jest partia
15 000 kg nasion kozieradki #48088 przywiezionych z Egiptu, chociaż nie
można wykluczyć, że do wystąpienia ogniska mogły się przyczynić inne
partie. Partia kozieradki #48088 wyjechała z Egiptu w dniu 24.11.2009 r.
Miejscem załadunku był port w mieście Damietta. Statkiem nasiona dotarły
do portu w Antwerpii, skąd barką zostały przetransportowane do portu
docelowego w Rotterdamie. Z Rotterdamu w dniu 14.12.2009 r. nasiona
zostały przetransportowane ciężarówką do importera w Niemczech, gdzie
dotarły rano 15.12.2009 r. W Niemczech importer redystrybuował 14 925 kg
nasion, a 75 kg pozostało w magazynach. Oprócz tego, niemiecki importer
otrzymał od tej samej egipskiej firmy inną partię nasion #8266 o wielkości
10 000 kg w październiku 2010 r., przy czym, w czasie wybuchu epidemii
w Niemczech obie te partie były w użyciu. Nie ustalono, czy obie te partie
nasion zostały zmieszane oraz kiedy dokładnie były w użyciu.
17
Raport dotyczący epidemii zakażeń pokarmowych wywołanych przez pałeczki Escherichia coli (O104:H4 STEC) w Europie
EFSA przeprowadziło również tzw. Śledztwo „w przód” (tracking
forward investigation), którego wyniki zostały uwzględnione w raporcie
z dnia 05.07.2011 r. Dane zebrane do dnia opublikowania raportu
wskazywały, że niemiecki importer rozprowadził nasiona z partii #48088
w następujący sposób:
• 10500kgotrzymał1dużydystrybutorwNiemczech;
• 3550kgotrzymało9innychfirmwNiemczech;
• 400kgotrzymała1firmawWielkiejBrytanii;
• 250kgzapośrednictwemdystrybutorazAustriitrafiłydo1firmy
w tym kraju;
• 375kgotrzymała1firmawHiszpanii.
Mając na uwadze potencjalnie poważny wpływ na zdrowie ludzi wynikający
z narażenia na niewielką ilość skażonego materiału oraz wobec braku
informacji dotyczących źródła i dróg zakażenia, a także ewentualnego
zakażenia krzyżowego, wszystkie partie kozieradki od zidentyfikowanego
eksportera zostały uznane za podejrzane.
Procedura identyfikacji pochodzenia potwierdziła hipotezę mówiącą,
że wystąpienie ognisk wywoływanych przez bakterie było związane
z przywozem nasion kozieradki, skażonych w czasie przywozu lub przed
przywozem do UE, i było spowodowane tym przywozem. Przy czym
skażenie nasion szczepem E. coli O104:H4 wynikało z procesu produkcyjnego,
w którym możliwe było skażenie odchodami ludzkimi lub zwierzęcymi.
schemat śledztwa epidemiologicznego (tracking back investigation) z raportu eFsa 13
Eksportowanie z EgiptuNasiona kozieradki
Ilość: 15 000 kgData: 24.11.2009 r.
Importer w NiemczechNa wejściu: 15 000 kg
Data: 15.12.2009 r.Nr partii: 48088
(statek przez Antwerp i przez Rotterdam)W magazynie: 75 kg
Na wyjściu: 15 075 kgNr partii: 6832
Dostawca nasion / redystrybutor w UKNa wejściu: 400 kgData: 13.01.2010 r.
Nr partii: 6832W magazynie: 305 kg
Na wyjściu: 1917 x 50 gNr partii: DRG 1041132/10
TFTracking Forward
Dystrybutor w NiemczechNa wejściu: 10 500 kg
Data: 21.12.2009 r. / 01.03.2011 r.Nr partii: 6832
W magazynie: ?Na wyjściu: 75 kgNr partii: 0104352
Dystrybutor we FrancjiNa wejściu: 1917 x 50 g (95 kg ogółem)
Data: Styczeń 2010 r.Nr partii: DRG 1041132/10
Na wyjściu: do około 200 sklepówNr art.: 06410838
TFTracking Forward
Producent SiewekNa wejściu: 75 kg
Data: 10.02.2011 r.Nr partii: 0104350Na wyjściu: 75 kg
1 Klaster we FrancjiNa wejściu: 1 x 50 g (1 paczka)Data: 08/06.2010 r. (infekcja)
Nr partii: DRG 1041132/108 przypadków HUS
4 przypadki STEC O104:H4
41 Klasterów w NiemczechData: Kwiecień / Maj 2011 r.
> 300 przypadków HUS lub biegunek spowodowanych przez STEC O104:H4
Główny Inspektorat Sanitarny03-729 Warszawa, ul. Targowa 65 | tel.: +48 22 536-13-00 | fax: +48 22 635-61-94 | e-mail: [email protected]
18
Liczba przypadków zespołu hemolityczno-mocznicowego HUs (zgony)
Liczba eHeC (steC) (zgony)
733 (28) 3 052 (17)
Nadal jednak nie ma pewności co do tego, na którym etapie łańcucha
żywnościowego nastąpiło skażenie i czy od tego czasu podjęto skuteczne
środki zaradcze.
Niewątpliwie istniało potencjalne poważne zagrożenie zdrowia ludzi
wynikające z narażenia na niewielką ilość skażonego materiału również ze
strony innych nasion i ziaren, a ponadto nie było precyzyjnych informacji
o dokładnym miejscu pochodzenia w Egipcie, ani o drogach zakażenia,
a także ewentualnego zakażenia krzyżowego. Z tych powodów w państwach
członkowskich prowadzono pobieranie próbek do badań mikrobiologicznych
w celu uzupełnienia materiału dowodowego pochodzącego z badań
epidemiologicznych, zgodnie z art. 8 dyrektywy 2003/99/WE Parlamentu
Europejskiego i Rady z dnia 17 listopada 2003 r., w sprawie monitorowania
chorób odzwierzęcych i odzwierzęcych czynników chorobotwórczych,
zmieniającej decyzję Rady 90/424/EWG i uchylającej dyrektywę Rady
92/117/EWG (2).
W dniu 26 lipca 2011 r. Instytut Roberta Kocha w Berlinie (RKI) ogłosił,
że ognisko zachorowań wywołanych E. coli O104:H4 STEC w Niemczech
zostało wygaszone. Od początku epidemii w połowie maja 2011 r. Instytut
Roberta Kocha zgłosił łącznie 3052 przypadków zakażenia EHEC, zaś
u 733 osób rozwinął się zespół hemolityczno-mocznicowy (HUS). Z powodu
zakażenia EHEC oraz HUS zmarło łącznie 45 osób. Zachorowania wystąpiły
również w innych krajach UE, u osób które w maju i czerwcu odwiedziły
Niemcy. Łącznie zakażenia EHEC i HUS wykryto u 125 osób, zarejestrowano
1 zgon z powodu wystąpienia niewydolności nerek w przebiegu zespołu
hemolityczno-mocznicowego (HUS).
W dniach 21–25 sierpnia 2011 r. Biuro ds. Żywności i Weterynarii Komisji
Europejskiej przeprowadziło w Egipcie audyt w celu odnalezienia
ewentualnego źródła infekcji spowodowanej wystąpieniem ognisk bakterii
E. coli (serotyp O104:H4) w północnych Niemczech i w Bordeaux we Francji
oraz w celu oceny warunków produkcji i przetwarzania podejrzanych nasion.
W ustaleniach z audytu stwierdzono niedociągnięcia w produkcji
nasion do spożycia przez ludzi, które mogą potencjalnie zostać użyte do
kiełkowania. Podobnych niedociągnięć nie wykryto jednak w zakładach
produkujących świeże warzywa strączkowe do bezpośredniego spożycia
przez ludzi. Ponadto, jako że świeże lub schłodzone warzywa strączkowe
są sprzedawane, gdy ich nasiona są jeszcze niedojrzałe, nasion takich nie
można wykorzystać do kiełkowania. W związku z powyższym Komisja
zmieniła decyzję 2011/402/UE. Uznano, że nie należy nadal uznawać
przywożonych z Egiptu świeżych ani schłodzonych warzyw strączkowych
innych niż kiełki za zagrożenie dla bezpieczeństwa żywności i należy
zezwolić na ich ponowny przywóz.
14 łączna liczba przypadków HUs i eHeC oraz zgonów zarejestrowana w niemczech (stan na dzień 27.07.11 r.)
15 łączna liczba przypadków HUs i eHeC oraz zgonów zarejestrowana w państwach członkowskich Ue (stan na dzień 27.07.11 r.)
19
Raport dotyczący epidemii zakażeń pokarmowych wywołanych przez pałeczki Escherichia coli (O104:H4 STEC) w Europie
państwa członkowskie Ue, które zgłosiły przypadki
zachorowań
Liczba przypadków zespołu hemolityczno-mocznicowego
HUs (zgony)Liczba eHeC ( steC) (zgony)
Austria 1 (0) 4 (0)
Czechy 0 (0) 1 (0)
Dania 10 (0) 16 (0)
Francja 9 (0) 4 (0)
Grecja 0 (0) 1 (0)
Luksemburg 1 (0) 1 (0)
Holandia 4 (0) 7 (0)
Norwegia 0 (0) 1 (0)
Polska 2 (0) 1 (0)
Hiszpania 1 (0) 1 (0)
Szwecja 18 (1) 35 (0)
Wielka Brytania 3 (0) 4 (0)
razem 49 (1) 76 (0)
W dniach 05–06.07.2011 r. w Sopocie odbyło się Nieformalne Spotkanie
Ministrów Zdrowia UE. Rozmowy koncentrowały się wokół priorytetów
polskiej Prezydencji dotyczących zdrowia, a w szczególności zmniejszenia
różnic w zdrowiu społeczeństw Europy. Podczas spotkania dyskutowano
również o problemach związanych z epidemią zakażeń pokarmowych
wywołanych przez bakterię E. coli w Europie. Minister Zdrowia, Pani
Ewa Kopacz, przedstawiła informację w sprawie sytuacji wywołanej
przez chorobotwórczy szczep E. coli, zwracając szczególną uwagę, że
swobodny przepływ towarów na obszarze państw członkowskich UE
spowodował nie tylko powstanie wspólnego rynku towarów, ale i wspólnych
zagrożeń. Fakt ten stanowi szczególne wyzwanie dla systemów zdrowia
publicznego. Minister Zdrowia otworzyła także dyskusję na temat zagrożenia
jakim jest bakteria E. coli, w czasie której rozważaniom poddano dwie
kluczowe kwestie:
a) w jaki sposób współpraca między państwami członkowskimi
UE, KE i wyspecjalizowanymi agendami zdrowia publicznego UE
może przyczynić się do szybszego wykrywania źródeł epidemii
w przyszłości;
b) jakie rozwiązania na poziomie wspólnotowym mogą przyczynić
się do zwiększenia solidarności między państwami UE poprzez
udzielanie wsparcia tym krajom, które w sposób szczególny zostają
dotknięte skutkami epidemii.
Z dyskusji wypłynęły następujące wnioski:
• należy udoskonalić system wczesnego ostrzegania, gdyż nie działa
on na tyle dobrze, aby uchronić ludzi przed zakażeniem bakterią
E. coli, w wyniku czego zmarło powyżej 40 osób;
• kluczem do sukcesu jest inwestowanie w rozwój mikrobiologii.
Niezbędne są odpowiednio wyposażone laboratoria, a także
wyznaczenie krajowych laboratoriów referencyjnych;
• niezbędne jest usprawnienie mechanizmów informowania
o epidemii w celu uniknięcia paniki. Społeczeństwo oczekuje
sprawdzonych i pewnych informacji zwłaszcza ze strony ekspertów,
a nie informacji przekazywanych wyłącznie przez media;
• zwrócono uwagę na znaczenie działalności ECDC, EFSA oraz RASFF.
Jako wzorcowe organizacje wymieniono ECDC oraz EFSA;
• w sytuacjach kryzysowych niezwykle istotny jest szybki przepływ
informacji zarówno na poziomie krajowym, jak i międzynarodowym.
Przy czym kluczową rolę w tej komunikacji odgrywają lekarze,
szpitale oraz laboratoria. Konieczna jest centralna epidemiologiczna
nieformalne spotkanie Ministrów Zdrowia Ue w sopocie 16
Główny Inspektorat Sanitarny03-729 Warszawa, ul. Targowa 65 | tel.: +48 22 536-13-00 | fax: +48 22 635-61-94 | e-mail: [email protected]
20
ocena danych w celu ustalenia źródła zakażenia. Należy też
kontynuować współpracę międzysektorową;
• dobra komunikacja musi stać się najważniejszym priorytetem.
Decentralizacja władzy publicznej w Niemczech przyczyniła
się do słabego przepływu informacji o działaniach instytucji
zaangażowanych w identyfikowanie źródeł zakażenia, co
z kolei spowodowało irytację na poziomie regionalnym oraz
międzynarodowym. Minister Zdrowia Republiki Federalnej Niemiec
stwierdził, że krytyka została przyjęta;
• należy pamiętać, że żaden kraj nie może czuć się bezpiecznie.
Lokalne ognisko zakażenia może bardzo szybko przenieść się
do innych krajów i być zagrożeniem dla całej Unii Europejskiej.
Niezbędne jest dokładniejsze przeprowadzenie dochodzenia
epidemiologicznego oraz prowadzenia ewidencji zarejestrowanych
przypadków zachorowań;
• podkreślono konieczność zaangażowania się wszystkich państw
UE w walce o zdrowie publiczne. Zakażenie bakterią E. coli jest
problemem z obszaru rolnictwa. Źródłem zakażenia jest żywność.
Dlatego niezbędne jest dokładniejsze przeprowadzanie badań
żywności poprzez wyznaczenie laboratoriów referencyjnych.
Należy jak najszybciej znaleźć pierwotne źródło zakażenia, aby
w przyszłości lepiej chronić produkty spożywcze;
• ECDC pracuje nad usprawnieniem systemu i roli oficera łącznikowego
w celu przyspieszenia przepływu informacji oraz reakcji na
zagrożenia w przyszłości.
W dniu 06.07.2011 r. Komisja Europejska wydała decyzję w sprawie środków
nadzwyczajnych mających zastosowanie do nasion kozieradki i niektórych
nasion lub ziaren przywożonych z Egiptu. Zgodnie z ww. decyzją, państwa
członkowskie zobowiązały się do podjęcia wszelkich działań niezbędnych
do tego, aby wszystkie partie nasion kozieradki przywiezione z Egiptu
w latach 2009–2011, o których mowa w powiadomieniach z systemu
wczesnego ostrzegania o niebezpiecznej żywności i paszach, związanych
z procedurą identyfikacji pochodzenia, zostały wycofane z obrotu
i zniszczone. Zgodnie z art. 8 dyrektywy 2003/99/WE z partii tych należało
pobrać próbki, a następnie zniszczyć. Oprócz tego Komisja Europejska
zarządziła tymczasowe wstrzymanie dopuszczenia do swobodnego
obrotu w UE ziaren oraz nasion z Egiptu do dnia 31.10.2011 r. Miało to na
celu zapewnienie właściwym organom Egiptu odpowiedniego czasu na
przedstawienie informacji zwrotnej oraz na przedsięwzięcie właściwych
środków zarządzania ryzykiem.
W dniu 21.07.2011 r. niemiecki instytut Bundesinstitut für Risikobewertung
(BfR) wydał kolejne rekomendacje dla konsumentów. W dalszym ciągu
zalecono wstrzymywanie się od spożywania surowych nasion lub
kiełków kozieradki importowanych z Egiptu. Wszystkie nasiona i/lub
kiełki kozieradki zakupione pomiędzy 2009 a 2011 rokiem, znajdujące
się wciąż w prywatnych gospodarstwach domowych powinny zostać
zutylizowane wraz z odpadami komunalnymi.
17 Decyzje i rekomendacje
21
Raport dotyczący epidemii zakażeń pokarmowych wywołanych przez pałeczki Escherichia coli (O104:H4 STEC) w Europie
Na terenie Polski do dnia 26.07.11 r. zarejestrowano pojedyncze przypadki
zachorowań (zarówno biegunka jak i zespół hemolityczno-mocznicowy)
w wyniku zawleczenia choroby z Niemiec. Odnotowano przypadek HUS
u kobiety mieszkającej na stałe na terenie Niemiec, u której wystąpiły
objawy chorobowe w czasie podróży do Polski.
W dniu 25.05.2011 r. pacjentka została przyjęta do szpitala, gdzie
z posiewu kału wyizolowano E. coli, a wynik badania laboratoryjnego
przeprowadzonego w NIZP-PZH w Warszawie potwierdził, że jest to szczep
werotoksyczny. Pacjentkę wypisano ze szpitala w dniu 26.06.2011 r. w stanie
dobrym. W dniu 30.06.2011 r. zakończono nadzór epidemiologiczny nad
pacjentką.
Zanotowano również dwa przypadki zakażenia wtórnego w środowisku
domowym – wystąpienia zespołu hemolityczno-mocznicowego
u dziecka, które miało kontakt z chorym ojcem, który powrócił z Niemiec
oraz nieżytu żołądkowo-jelitowego u opiekunki jego 2-letniego brata.
Ojciec dziecka przebywał w dniach 09–14.05.2011 r. na terenie Niemiec
w Dortmundzie. Surowych warzyw i owoców nie spożywał. Mężczyzna od
15.05.2011 r. wykazywał objawy ze strony przewodu pokarmowego (objawy
dyseptyczne, biegunka, podwyższona temperatura ciała). Zastosowano
leczenie objawowe, a badań kału nie wykonano. Od 25.05.2011 r.
objawy chorobowe ustąpiły. Natomiast chłopiec w dniu 06.06.2011 r.
trafił do szpitala. Z pobranej próbki kału wyhodowano werotoksyczny
szczep E. coli. W dniu 24.06.2011 r. dziecko zostało wypisane ze szpitala
w stanie dobrym. Nadzór epidemiologiczny zakończono dnia 05.07.2011 r.
Chora opiekunka została przyjęta do szpitala po przeprowadzeniu z nią
wywiadu epidemiologicznego w dniu 07.06.2011 r. Z pobranej próbki kału
wyizolowano werotoksyczny szczep E. coli O104:H4. W dniu 26.07.2011 r.
pacjentka została wypisana do domu w stanie dobrym.
Mapa 1. Podejrzenia zachorowań wywołanych werotoksyczną E. coli O104 (STEC) oraz osób objętych nadzorem epidemiologicznym z powodu biegunki lub HUS pozostających w związku z podróżą do Niemiec (Stan na dzień 09.06.2011 r.)
sytuacja epidemiologiczna w polsce 18
Główny Inspektorat Sanitarny03-729 Warszawa, ul. Targowa 65 | tel.: +48 22 536-13-00 | fax: +48 22 635-61-94 | e-mail: [email protected]
22
Mapa 2. Podejrzenia zachorowań wywołanych werotoksyczną E. coli O104 (STEC) oraz osób objętych nadzorem epidemiologicznym z powodu biegunki lub HUS pozostających w związku z podróżą do Niemiec (Stan na dzień 12.07.2011 r.)
W związku z ogniskiem chorobowym występującym w Niemczech,
Ministerstwo Zdrowia i Główny Inspektorat Sanitarny, zwiększyły nadzór
epidemiologiczny nad przypadkami zakażeń i zatruć pokarmowych
oraz zintensyfikowały urzędową kontrolę żywności. Prowadzono
akcję informacyjną dla osób wyjeżdżających do Niemiec, jak również
skierowaną do ogółu społeczeństwa. Wydana została informacja dla
lekarzy zawierającą istotne dane dotyczące występowania zachorowań
na terenie Niemiec i zawierające informację o możliwości wykonywania
badań diagnostycznych. Opracowano również definicje przypadku na
potrzeby dochodzenia epidemiologicznego opartą o doświadczenia
niemieckie oraz zmodyfikowana pod względem dostępnej w Polsce
diagnostyki laboratoryjnej.
W Polsce nie stwierdzono zachorowań, które wskazywałyby, aby skażona
żywność trafiła na polski rynek. Zintensyfikowano akcje informacyjną
obejmującą rekomendacje dotyczące zachowania zasad higieny podczas
przygotowywania i spożywania żywności, w szczególności świeżych
warzyw, które będą spożywane na surowo.
Od końca czerwca 2011 r. zaczęto obserwować tendencję spadkową liczby
przypadków zachorowań w Niemczech. Ostatni potwierdzony przypadek
krwawej biegunki STEC O104:H4 odnotowano w dniu 7 lipca 2011 r.
W dniu 26.07.2011 r. Instytut Roberta Kocha ogłosił koniec epidemii
spowodowanej przez EHEC E. coli O104:H4.
Obecna epidemia ma nie tylko wymiar ludzki i medyczny, lecz również
pociągnęła za sobą bardzo poważne konsekwencje ekonomiczne. Spadek
sprzedaży dotknął wszystkich producentów warzyw w Europie.
W dniach 29–31.05.2011 r. odbyło się spotkanie szefów resortów rolnictwa
UE w Debreczynie. Podczas tego spotkania Minister Rolnictwa Belgii, pani
Sabine Laruelle poinformowała, że zwróciła się do Federalnej Agencji
Bezpieczeństwa Żywności o zakaz importu ogórków od dwóch firm
w Hiszpanii. Natomiast hiszpańska Minister Rolnictwa, pani Rosa Aguilar
podkreśliła, że hiszpańskie warzywa są bezpieczne, a przyczyn infekcji
należy szukać w Niemczech, a nie w Hiszpanii. Podejrzenia, że bakteria
EHEC dotarła do Niemiec z ogórkami z Hiszpanii, pani Minister Aguilar
nazwała insynuacjami i oświadczyła, że hiszpańscy rolnicy ponoszą
z tego powodu straty sięgające 200 milionów euro tygodniowo. Dlatego
19 sytuacja gospodarcza w europie (kalendarium wydarzeń), jako podstawa działań państwowej Inspekcji sanitarnej w zakresie zapewnienia bezpieczeństwa żywności
23
Raport dotyczący epidemii zakażeń pokarmowych wywołanych przez pałeczki Escherichia coli (O104:H4 STEC) w Europie
Hiszpania zamierza domagać się od UE odszkodowań dla wszystkich
rolników, którzy ponoszą straty z powodu zagrożenia bakterią EHEC.
Choć Hamburska Senator ds. zdrowia, pani Cornelia Pruefer-Storcks
powiedziała, że testy laboratoryjne wykazały, iż typ bakterii EHEC wykryty
na sprzedawanych w Hamburgu ogórkach z Hiszpanii raczej nie jest
przyczyną fali zatruć pokarmowych w Niemczech, to jednak według pani
Minister Aguilar wskazanie przez władze Niemiec na hiszpańskie ogórki
„bez wiarogodnych danych na wsparcie tej tezy” było „w wysokim stopniu
nieuzasadnione” i spowodowało „nieodwracalne straty dla hiszpańskiego
sektora produkcyjnego”. Również przedstawiciele Holandii i Niemiec
zwrócili się do Komisji Europejskiej o rozważenie możliwości przyznania
pomocy rolnikom z tych krajów. Eksport warzyw z Holandii do Niemiec –
wart około 10 mln euro – praktycznie ustał z dnia na dzień. Niemiecka
Minister Rolnictwa, pani Ilse Aigner wystąpiła do unijnego komisarza
ds. rolnictwa Daciana Ciolosa o przyznanie pomocy unijnej niemieckim
rolnikom dotkniętym kryzysem spowodowanym bakterią EHEC.
Po spotkaniu w Debreczynie na Węgrzech z europejskimi ministrami unijny
Komisarz Rolnictwa, pan Dacian Ciolos obiecał „spróbować wykorzystać cały
margines działania”, jakim dysponuje, by pomóc producentom. Przyznał
jednak, że jest on „ograniczony”.
W dniu 30.06.2011 r. Rosja wprowadziła zakaz importu świeżych warzyw
z Niemiec oraz Hiszpanii. W dniu 02.06.2011 r. Portugalia zwróciła się do
Brukseli w sprawie odszkodowań za szkody poniesione w wyniku „kryzysu
ogórkowego”. Do Komisji Europejskiej wysłano raport dotyczący strat
poniesionych dotychczas przez portugalskich rolników, z którego wynika,
że sektor rolnictwa dziennie odnotowuje straty rzędu 2 milionów euro.
Początkowe wskazanie przez niemieckich naukowców importowanych
hiszpańskich ogórków, jako źródła zakażeń pałeczką okrężnicy EHEC,
spowodowało wprowadzenie zakazu importu tych warzyw przez Niemcy,
Austrię, Belgię, Wielką Brytanię i Rosję. Pomimo wycofania się przez
Niemcy z tego oskarżenia, wiele państw pozostawiło zamknięte granice
dla hiszpańskich warzyw i owoców.
Również w dniu 02.06.2011 r. Rosja zakazała importu świeżych warzyw
pochodzących ze wszystkich krajów Unii Europejskiej z powodu fali zakażeń
pałeczką okrężnicy EHEC. Szef rosyjskich służb sanitarno-epidemiologicznych
poinformował, że świeże warzywa, które już zostały sprowadzone z Unii
Europejskiej zostaną wycofane ze sprzedaży.
Frederic Vincent, rzecznik Komisji Europejskiej ds. zdrowia publicznego
oświadczył, że wprowadzony przez Rosję zakaz jest nieproporcjonalny
w stosunku do problemu. Rzecznik dodał też, że Komisja napisze do władz
rosyjskich, by zażądać wyjaśnień. Europa każdego roku eksportuje do Rosji
produkty warte od 3 do 4 mld euro. Zatem embargo na warzywa z UE
spowoduje kolejne straty gospodarcze.
Minister Rolnictwa, pan Marek Sawicki poinformował o zamiarze rozmowy
z rosyjską Minister Rolnictwa o zakazie importu warzyw z UE, jaki Rosja
wprowadziła w związku z epidemią wywołaną bakterią pałeczki okrężnicy
(EHEC). Minister Sawicki zapewnił, że Polska żywność jest bezpieczna i pod
stałą kontrolą sanitarną. Podkreślił, że kontrole, które są prowadzone
dotyczą wszystkich owoców i warzyw, bez względu na to skąd pochodzą.
Wprowadzenie przez Rosję zakazu importu warzyw z UE stanowiło poważny
problem również dla Polski, ponieważ Rosja to drugi co do wielkości odbiorca
polskich warzyw. Według danych resortu rolnictwa, w 2010 r. Polska
wyeksportowała świeże i przetworzone warzywa o wartości 752 mln euro,
wobec 640 mln euro w 2009 r. Do Rosji trafiły w ubiegłym roku warzywa
o wartości ok. 120 mln euro (w 2009 r. ich sprzedaż wyniosła 75 mln euro).
Z danych Fundacji Programów Pomocy dla Rolnictwa wynika, że w 2010 r.
Polska wyeksportowała 575 tys. ton. świeżych warzyw o wartości 471 mln
euro (ok. 394 mln euro w 2009 r.). Najwięcej produktów trafia na rynek
Unii Europejskiej (360 tys. ton). Ponad 210 tys. ton kupują kraje Wspólnoty
Niepodległych Państw. Z tego najwięcej sprzedano Rosji – 120 tys. ton.
Na dzień 17.06.2011 r. zaplanowano nadzwyczajne spotkanie ministrów
rolnictwa UE w sprawie zarażeń bakterią EHEC.
W dniu 02.06.2011 r. władze Ukrainy wzmocniły kontrolę warzyw
importowanych z UE. W dniu 03.06.2011 r. Przedstawiciel UE w Moskwie,
pan Fernando Valenzuela ocenił, że rosyjski zakaz importu świeżych warzyw
z Unii Europejskiej jest sprzeczny z zasadami Światowej Organizacji Handlu
(WTO), do której Rosja chce przystąpić. Fernando Valenzuela zaznaczył, że
jednym z aspektów przystąpienia do WTO jest przestrzeganie serii reguł
dotyczących przepisów sanitarnych i fitosanitarnych, a zakaz wprowadzony
przez władze sanitarne Rosji nie jest zgodny z tymi zasadami.
Dnia 06.06.2011 r. odbyła się zapowiadana rozmowa polskiego Ministra
Rolnictwa, pana Marka Sawickiego z rosyjską Minister Rolnictwa, panią
Jeleną Skrynnik dotycząca przyczyn wprowadzenia embarga na Polskę oraz
tych państw Unii Europejskiej, w których nie stwierdzono źródła zakażenia.
Strona rosyjska stwierdziła, że nie ma żadnych informacji ze strony służb
inspekcyjnych Niemiec, jak również służb inspekcyjnych Unii Europejskiej.
Główny Inspektorat Sanitarny03-729 Warszawa, ul. Targowa 65 | tel.: +48 22 536-13-00 | fax: +48 22 635-61-94 | e-mail: [email protected]
24
W dniu 07.06.2011 r. Unijny Komisarz ds. Zdrowia, pan John Dalli, na
posiedzeniu Parlamentu Europejskiego w Strasburgu ostrzegł Niemcy
przed wyciąganiem przedwczesnych – i błędnych – wniosków co do
źródła skażenia żywności w Europie bakterią EHEC. Dalli zwrócił uwagę, że
informacje dotyczące źródła zakażenia muszą zostać przed upublicznieniem
uzasadnione naukowo i być niepodważalne.
W dniu 07.06.2011 r. odbyło się nadzwyczajne spotkanie ministrów rolnictwa
UE w Luksemburgu. Przed spotkaniem unijny Komisarz ds. Rolnictwa, pan
Dacian Ciolos, poinformował media, że KE ma zamiar przekazać państwom
członkowskim 150 milionów euro w ramach funduszu pomocowego.
Pieniądze pochodziłyby z budżetu polityki rolnej.
W trakcie tego spotkania Minister Rolnictwa, pan Marek Sawicki
poinformował, że Polska oczekuje od KE pełnych rekompensat dla rolników,
którzy ucierpieli na skutek spadku sprzedaży warzyw w związku z epidemią
zakażeń EHEC. Według ministra, Polska jest narażona na poważne straty,
ponieważ zamknięty został rynek rosyjski. Utrzymująca się niekorzystna
sytuacja może doprowadzić do ruiny kilkaset tysięcy gospodarstw.
Minister potwierdził, że tylko straty Polski spowodowane wprowadzeniem
przez Rosję embarga na import europejskich warzyw z powodu epidemii
zakażeń pałeczką okrężnicy wyniosły do tej pory ok. 22 mln złotych.
Wyliczył, że roczna strata z tego tytułu dla Polski to około 1 miliard euro.
Podczas nadzwyczajnego spotkania ministrów rolnictwa UE w Luksemburgu
Polska wraz z Francją wnioskowały o to, by z odszkodowań mogli skorzystać
wszyscy producenci świeżych warzyw, bez konieczności pośrednictwa
grup, czy organizacji producentów. Belgia zaproponowała tymczasowy
mechanizm interwencji na rynku świeżych warzyw w Europie. Dotyczący
tylko organizacji producentów, co w przypadku państw, gdzie rolnictwo jest
mniej zorganizowane, nie gwarantowałoby odpowiednich odszkodowań
dla rolników.
W dniu 07.06.2011 r. Rosja rozszerzyła embargo na kolejne owoce z UE –
truskawki, poziomki, żurawiny i borówki. Zakaz ten wprowadzono w związku
z falą zakażeń pałeczką okrężnicy EHEC. Obowiązywał od 7 czerwca
i obejmował owoce zebrane po 15 kwietnia. Ponadto rosyjscy lekarze
sanitarni zaapelowali do handlowców o nie sprzedawanie takich produktów,
a do ludności – o zgłaszanie regionalnym oddziałom Federalnej Służby ds.
nadzoru w sferze praw konsumentów (Rospotriebnadzorowi) przypadków
pojawienia się zakazanych owoców w punktach sprzedaży.
Jak podała PAP w 2010 roku wartość eksportu świeżych truskawek
i poziomek z Polski do Rosji wyniosła 7,1 mln euro, a malin – 77 tys. euro.
W 2009 r. było to odpowiednio – 7,2 mln euro i 4 tys. euro.
Szef rosyjskich służb sanitarno-epidemiologicznych, pan Giennadij
Oniszczenko powiedział agencji Interfax, że nastąpił postęp w sprawie
ewentualnego zniesienia zakazu importu unijnych świeżych warzyw do
Rosji. Oniszczenko oznajmił, że unijni urzędnicy obiecali przekazać Rosji
próbki szczepu EHEC odpowiedzialnego za zachorowania, co pomoże
Rosji podjąć decyzję w sprawie zniesienia wprowadzonego we wtorek
zakazu. Wskazał na współpracę z Danią w tym zakresie, mówiąc, że
import z tego kraju mógłby zostać wkrótce wznowiony, jeśli Rosja otrzyma
więcej informacji.
W dniu 07.06.2011 r. ambasador Rosji przy UE Władimir Czyżow stwierdził,
że zakaz importu świeżych warzyw będzie można znosić kraj po kraju, po
przeanalizowaniu sytuacji w każdym z nich. Ocenił również, że kwestia
embargo zostanie wyjaśniona przed szczytem w Niżnim Nowogrodzie,
w którym będą uczestniczyć m.in. Przewodniczący Rady Europejskiej,
pan Herman Van Rompuy, Przewodniczący Komisji Europejskiej, pan
Jose Manuel Barroso, a także Prezydent Rosji, pan Dmitrij Miedwiediew.
W dniu 08.06.2011 r. Komisarz UE ds. Rolnictwa, pan Dacian Ciolos na
konferencji prasowej poinformował, że w celu pokrycia strat poniesionych
w wyniku epidemii EHEC zostanie przeznaczone 210 mln euro na
odszkodowania dla producentów świeżych warzyw. Wypłata odszkodowań
miałaby nastąpić za produkty wycofane z rynku: ogórki, sałaty i pomidory,
a także cukinie i papryki. KE chce wypłacać rolnikom równowartość 50
proc. średniej ceny z czerwca trzech ostatnich lat produkcji (2008–2010).
Ciolos podkreślił, że 210 mln euro pozwoli na wypłatę odszkodowań za
okres od 26 maja do końca czerwca. Odszkodowania mają być wypłacane
albo poprzez organizacje producenckie, albo odpowiednie krajowe agencje
płatnicze. Zdecydują o tym kraje członkowskie. Odszkodowania mają
być przeznaczone zarówno dla rolników zrzeszonych w organizacjach
producentów warzyw jak i niezrzeszonych. Przy czym Ciolos podkreślił,
że producenci, którzy są członkami organizacji producenckich, będą mieli
dostęp do innych mechanizmów przeznaczonych dla takich organizacji, co
umożliwi im rekompensaty do 70 proc. ceny referencyjnej.
W dniu 09.06. 2011 r. na konferencji prasowej w Sejmie Minister Rolnictwa,
pan Marek Sawicki poinformował, że polscy producenci rolni stracili już
145 mln zł i tracą 10 mln zł dziennie z powodu epidemii EHEC. Zdaniem
Ministra doniesienia, jakoby zawiódł unijny system wczesnego ostrzegania
25
Raport dotyczący epidemii zakażeń pokarmowych wywołanych przez pałeczki Escherichia coli (O104:H4 STEC) w Europie
są nieprawdziwe, bo – w jego opinii – zawiodły niemieckie służby sanitarne,
które od półtora miesiąca nie są w stanie zidentyfikować źródła groźnej
bakterii EHEC. Za najważniejsze uznał przywrócenie zaufania konsumentów
do świeżych warzyw, które zostało podważone przez „nieudolne” działania
niemieckich służb sanitarnych oraz przez nieodpowiedzialną wypowiedź
senator z Hamburga i przez brak należytego monitorowania kryzysu przez
służby niemieckie i po części unijne.
W dniu 10.06.2011 r. szef berlińskiego Instytutu im. Roberta Kocha, pan
Reinhard Burger ogłosił, że istnieje „duże prawdopodobieństwo”, iż źródłem
epidemii zarażeń szczepem pałeczki okrężnicy EHEC w Niemczech są
kiełki. Przekonanie o kiełkach, jako przyczynie fali zakażeń EHEC instytut
opierał na ekspertyzie, sporządzonej w oparciu o wywiady z 112 klientami
wybranych restauracji, których goście zarazili się bakterią, a także m.in.
o wywiady z kucharzami oraz analizy menu i list dostawców, a nawet
fotografii, wykonanych przez gości restauracji, na których widać potrawy.
W przypadku 26 ośrodków epidemii zakażeń EHEC stwierdzono powiązania
ze wspomnianym gospodarstwem ogrodniczym w Bienenbuettel. Badania
nie potwierdziły jednak obecności bakterii na obecnie kontrolowanych
produktach pochodzących z tego gospodarstwa.
W dniu 10.06.2011 r. rzecznik KE, pan Frederic Vincent poinformował, że KE
wyraziła zadowolenie z decyzji władz niemieckich, które odwołały w piątek
ostrzeżenie przez spożywaniem ogórków, sałaty i pomidorów na surowo.
Komisja Europejska nie zaprzeczyła doniesieniom władz niemieckich,
jakoby źródłem zakażeń szczepem EHEC były kiełki pochodzące z farmy
pod Hamburgiem. Rzecznik KE podkreślił, że niemieckie doniesienia muszą
jeszcze zostać potwierdzone, ale stanowią one ważny krok w kierunku
rozwiązania kryzysu związanego z E. coli. Oprócz tego, Frederic Vincent
poinformował, że zgodnie z informacjami przekazanymi KE przez władze
niemieckie, żaden z zakażonych produktów nie wydostał się poza Niemcy.
W dniu 10.06.2011 r. na konferencji prasowej po zakończeniu 27. szczytu UE –
Rosja, w Niżnim Nowogrodzie, prezydent Rosji, pan Dmitrij Miedwiediew
zadeklarował, że jego kraj gotów jest uchylić zakaz importu i sprzedaży na
swoim terytorium świeżych warzyw z krajów Unii Europejskiej z zamian za
unijne gwarancje bezpieczeństwa tych produktów. Ze strony Rosji – oprócz
Miedwiediewa – w szczycie uczestniczyli Minister Spraw Zagranicznych,
pan Siergiej Ławrow, Minister Rozwoju Gospodarczego, pani Elwira
Nabiullina oraz Główny Lekarz Sanitarny FR, pan Giennadij Oniszczenko.
UE reprezentowali przewodniczący Rady Europejskiej, pan Herman
Van Rompuy, Przewodniczący Komisji Europejskiej, pan Jose Manuel
Barroso, Szefowa unijnej dyplomacji, pani Catherine Ashton i Komisarz
ds. Handlu, pan Karel De Gucht. Strony omówiły mechanizmy wznowienia
dostaw europejskich warzyw na rosyjski rynek. Podano też, że eksperci
uzgodnią treść certyfikatów potwierdzających bezpieczeństwo produkcji,
przeznaczonej na rynek Rosji. Główny Lekarz Sanitarny FR poinformował, iż
rosyjsko-unijne ustalenia przewidują, że UE będzie dawać Rosji gwarancje
dotyczące poszczególnych rodzajów warzyw z konkretnych krajów Unii
Europejskiej, po czym Federacja Rosyjska będzie zezwalać na ich dostawy.
W dniu 11.06.2011 r. władze Niemiec potwierdziły źródło zakażenia (kiełki
z uprawy ekologicznej w Dolnej Saksonii na południe od Hamburga)
i w opinii KE zastosowały wszystkie środki, żeby wyeliminować zagrożenie.
Jednak pan Giennadij Oniszczenko zakwestionował twierdzenie niemieckich
władz, że znaleziono już źródło zakażeń bakterią EHEC. Zapowiedział, że
Rosja nie będzie kierowała się „beztroską” w imporcie warzyw z Europy.
W dniu15.06.2011 r. główna rzeczniczka KE, pani Pia Arhenkilde Hansen
oznajmiła, że w świetle wykrycia źródła zarażenia bakterią EHEC i wycofania
skażonych produktów z rynku, Rosja powinna natychmiast znieść zakaz
importu warzyw z UE. Pia Arhenkilde Hansen podkreśliła, że KE wyraża
swoje głębokie niezadowolenie z powodu, że Rosja nie zniosła dotąd zakazu
importu, pomimo uzgodnień w tej sprawie między prezydentem Rosji
Miedwiediewem a przewodniczącym Komisji Europejskiej Barroso. W dniu
20.06.2011 r. pani Pia Arhenkilde Hansen zapowiedziała, że w najbliższych
dniach Komisja Europejska wyśle do Moskwy delegację, której celem
będzie przekonanie władz rosyjskich do zniesienia embarga nałożonego
na import warzyw z UE w związku z epidemią EHEC. Poinformowała także,
iż Przewodniczący KE, pan Jose Manuel Barroso zdecydował o wysłaniu
delegacji politycznej do Moskwy pod przewodnictwem Komisarza ds.
Zdrowia i Konsumentów, pana Johna Dalliego. Pia Arhenkilde Hansen
przypomniała, że podczas niedawnego szczytu UE – Rosja w Niżnim
Nowogrodzie (10 czerwca), strony doszły do politycznego porozumienia
w sprawie zniesienia embarga wprowadzonego przez Moskwę 2 czerwca
w związku z falą zakażeń pałeczką okrężnicy EHEC w Europie. Jednak do
tej pory władze rosyjskie nie poczyniły żadnych kroków w celu wdrożenia
decyzji o zniesieniu embarga.
W dniu 22.06.2011 r. między Komisją Europejską a Rosją została zawarta
umowa w sprawie wznowienia eksportu warzyw. Dokumentem
wymaganym po podpisaniu porozumienia między Komisją Europejską
a Federacja Rosyjską, był certyfikat potwierdzający prowadzenie
monitoringu na obecność bakterii E. coli.
Główny Inspektorat Sanitarny03-729 Warszawa, ul. Targowa 65 | tel.: +48 22 536-13-00 | fax: +48 22 635-61-94 | e-mail: [email protected]
26
W dniu 27.06.2011 r. pan Marek Sawicki poinformował, że Polska jest
w grupie trzech państw, obok Holandii i Belgii, które mogą wznowić
eksport do Rosji. Minister Sawicki wyjaśnił, że za wystawianie
certyfikatów potwierdzających prowadzenie monitoringu na obecność
bakterii E. coli będzie odpowiadała Państwowa Inspekcja Ochrony Roślin
i Nasiennictwa (PIORIN). Minister przypomniał, że Komisja Europejska
w związku z pojawieniem się E. coli będzie wypłacała rekompensaty dla
producentów warzyw, którzy z tego powodu ponieśli straty. Agencja
Rynku Rolnego oszacowała, że w przypadku Polski wynoszą one ok.
56 mln euro. Odszkodowanie przysługuje w odniesieniu do warzyw,
które zostały wycofane z rynku, czyli przekazane na pasze lub na cele
charytatywne, zebrane zanim dojrzały i zniszczone (tzw. zielone zbiory)
lub też pozostały nie zebrane w okresie od 26 maja do 30 czerwca 2011 r.
Polscy producenci sygnalizowali, iż straty są spowodowane głównie
z powodu nie zbierania warzyw lub też zebrania ich przed terminem. Mniej
rolników zgłosiło straty z powodu wycofania produktów z rynku. Wstępne
zgłoszenia o stratach Agencja Rynku Rolnego otrzymała przede wszystkim
od rolników indywidualnych. Największe straty wystąpiły w przypadku
produkcji pomidorów i ogórków.
W dniu 28.06.2011 r. Rosja wznowiła import warzyw z Holandii i Belgii,
częściowo znosząc embargo nałożone na UE z powodu zakażeń szczepem
O104:H4 EHEC. Pan Giennadij Oniszczenko oświadczył, że Polski nie ma
wśród krajów, które mają zgodę na wznowienie dostaw warzyw do jego
kraju. Oniszczenko oznajmił, że brak zaufania w stosunku do Polski wynika
z – jego zdaniem – złej historii kredytowej oraz z faktu, że Polska zajmowała
się reeksportem. Poinformował też, że oprócz Polski wnioski o uchylenie
embarga złożyły także: Holandia, Belgia, Litwa, Hiszpania, Dania i Czechy.
Szef Rospotriebnadzoru oświadczył, że Polska, Litwa, Hiszpania, Dania
i Czechy „są na liście oczekujących” na uzyskanie dostępu na rynek Rosji.
Oniszczenko oznajmił również, że jeśli wniosek o wznowienie eksportu
warzyw do Rosji wpłynie z Niemiec, które były źródłem zakażeń, to jego
służba nie będzie się spieszyć z wydaniem zezwolenia na eksport nawet
wtedy, jeśli strona niemiecka będzie przestrzegać twardych wymogów,
jakie uzgodniono.
W dniu 28.06.2011 r. odbyła się rada unijnych ministrów rolnictwa
w Luksemburgu. Podczas posiedzenia ministrów w Luksemburgu, Komisarz
ds. Rolnictwa, pan Dacian Cilos wykluczył uruchamianie dodatkowej puli
środków przeznaczonych na odszkodowania dla rolników, którzy ponieśli
straty w wyniku wybuchu epidemii. Cilos stwierdził, że KE zweryfikuje
uzyskane od państw wnioski o odszkodowania przed 18 lipca tak, aby
komitet kryzysowy KE, który zbiera się 22 lipca mógł podsumować wszystkie
prośby i zdecydować o odblokowaniu środków na odszkodowania przed
końcem miesiąca. Na podstawie wszystkich przyjętych przez KE wniosków,
KE zdecyduje czy trzeba podejmować dalsze działania. Rzecznik KE Frederic
Vincent stwierdził, że nie ma żadnych obiektywnych powodów, dla których
Rosja może zakazać eksportu warzyw z Polski. Rzecznik powiedział, że
Polska jest jednym z pierwszych krajów, które zostały zatwierdzone przez
KE i przekazały wymagane przez stronę rosyjską dokumenty. Vincent
przypomniał, że Rosja zgodziła się na format certyfikatów jak i sposób ich
przekazania, podpisując w zeszłym tygodniu porozumienie w tej kwestii
z delegacją KE i dlatego nie może blokować eksportu warzyw z Polski.
Uzgodniony system miał upewniać władze rosyjskie, że w importowanych
z Europy produktach nie stwierdzono obecności EHEC, która spowodowała
falę śmiertelnych zachorowań w Europie.
W dniu 29.06.2011 r. Minister Rolnictwa, pan Marek Sawicki poinformował,
że podczas posiedzenia w Luksemburgu (28.06.2011 r.) rozmawiał w sprawie
rosyjskiego zakazu importu warzyw z Polski z panem Johnem Dallim.
Sawicki zaznaczył, że Polska będzie interweniować u władz rosyjskich,
ale tylko wtedy, kiedy odpowiedzialna obecnie za rozmowy z Rosją KE
nie uzyska żadnych rezultatów.
W dniu 01.07.2011 r. Rosja zniosła embargo na warzywa z Hiszpanii i Danii.
W dniu 04.07.2011 r. na konferencji prasowej pan Marek Sawicki
poinformował, że w rozmowy z Rosją włączył się przewodniczący Komisji
Europejskiej, pan Jose Manuel Barroso, a także Komisarz ds. Zdrowia,
pan John Dali oraz Komisarz ds. Rolnictwa, pan Dacian Ciolos. Minister
podkreślił, że Polska spełnia wszystkie warunki stawiane w porozumieniu
zawartym między UE a Rosją w sprawie zniesienia rosyjskiego embarga na
warzywa z Unii. Zatem strona rosyjska nie ma żadnych podstaw do tego,
by blokować eksport z Polski.
Do dnia 04.07.2011 r. zgodę od Rosji na eksport warzyw otrzymały cztery
kraje: Holandia, Belgia, Hiszpania i Dania.
W dniu 05.07.2011 r. pan John Dalli oświadczył w komunikacie, że
opublikowany przez EFSA raport skłonił KE do wycofania egipskich nasion
z rynku UE oraz wprowadzenia tymczasowego zakazu importowania
niektórych nasion i ziaren do produkcji kiełków pochodzących z tego kraju.
Unia Europejska zdecydowała się na wycofanie ze sprzedaży i zakaz, do 31
października, importu określonych typów nasion z Egiptu, po stwierdzeniu
związku między nasionami kozieradki z Egiptu a falą zakażeń szczepem
EHEC w Europie.
27
Raport dotyczący epidemii zakażeń pokarmowych wywołanych przez pałeczki Escherichia coli (O104:H4 STEC) w Europie
W dniu 05.07.2011 r. Federalna Służba ds. nadzoru w sferze praw
konsumentów (Rospotriebnadzor) oświadczyła, że utrzymuje zakaz
importu świeżych warzyw z Polski. Giennadij Oniszczenko poinformował,
że Polska przedstawiła Rosji nieprawidłowe dane, co do których nasunęło
się bardzo wiele pytań. Oniszczenko poinformował również, że do czasu
pełnego wyjaśnienia sytuacji, Rospotriebnadzor nie zajmie się problemem
powrotu polskich warzyw na rosyjski rynek.
W dniach 05–06.07.2011 r. w Sopocie odbyło się Nieformalne Spotkanie
Ministrów Zdrowia.
W dniu 06.07.2011 r. hiszpańska Minister Rolnictwa, pani Rosa Aguilar
zapowiedziała, że Hiszpania zażąda od UE 80 mln euro odszkodowań
w związku z błędnym powiązaniem pochodzących z Hiszpanii produktów,
m.in. ogórków, z falą zakażeń szczepem EHEC. Wysokość odszkodowania jest
niższa niż wstępne szacunki. Początkowo hiszpańska federacja producentów
i eksporterów owoców i warzyw szacowała straty Hiszpanii na 225 milionów
euro tygodniowo. Następnie informowano, że straty wyniosły w sumie
350 milionów euro.
W dniu 08.07.2011 r. rozpoczęły się w Moskwie rozmowy między
Wiceministrem Rolnictwa, panem Jarosławem Wojtowiczem a Głównym
Inspektorem Sanitarnym Rosji. Negocjacje dotyczyły zniesienia przez Rosję
embarga na import świeżych warzyw z UE.
W dniu 11.07.2011 r. Rosja zniosła embargo na warzywa z Grecji oraz Czech.
Zakaz importu świeżych warzyw z Polski pozostał utrzymany.
W dniu 11.07.2011 r. Ukraina wprowadziła zakaz wwozu warzyw z UE, które
nie zostały przebadane na obecność E. coli. Zakaz importu warzyw dotyczył
m.in. ziemniaków, pomidorów, kapusty, cebuli, marchwi, buraków, ogórków
i roślin strączkowych. Rośliny te mogły być wwożone na Ukrainę wyłącznie
po okazaniu świadectwa, potwierdzającego badania laboratoryjne, które
miały gwarantować bezpieczeństwo tych produktów. Na ukraiński rynek
z Polski trafiały głównie ziemniaki, cebula, kapusta, sałata, marchew, ogórki.
Jak podała PAP Ukraina nie jest dużym odbiorcą polskich produktów
roślinnych. W 2010 r. sprzedano do tego kraju warzywa świeże i schłodzone
o wartości 23,2 mln euro wobec 13,2 mln euro rok wcześniej. Przy czym,
cały polski eksport warzyw w 2010 r. utrzymywał się na poziomie 540 mln
euro, w tym warzyw świeżych – 196 mln euro.
W dniu 18.07.2011 r. pan Minister Marek Sawicki poinformował, że polscy
rolnicy złożyli około 5 tys. wniosków o odszkodowania z powodu strat
poniesionych w wyniku epidemii zakażeń bakterią E. coli. Łączna kwota
tych odszkodowań to 81 mln euro.
Agencja Rynku Rolnego przekazała do Komisji Europejskiej wniosek
w sprawie odszkodowań dla rolników. Agencja rozpatrzyła pozytywnie
ponad 4,7 tys. wniosków. Najwięcej zgłoszeń o rekompensaty pochodziło
z województw: świętokrzyskiego, wielkopolskiego oraz małopolskiego.
Oszacowano, że straty dotyczyły upraw zajmujących ponad 2 tys. hektarów.
Głównie były to ogórki i pomidory. W sumie straty zostały wycenione na
ponad 81 mln euro (licząc według maksymalnych stawek), w tym ponad
36 mln euro – to rekompensaty za ogórki, a ok. 32 mln euro – za pomidory.
W dniu 19.07.2011 r. agencja Interfax, powołując się na Rospotriebnadzor
poinformowała, że Rosja zezwoliła na import warzyw z Polski od 20 lipca.
Doniesienia te potwierdził Minister Rolnictwa, pan Marek Sawicki. Minister
podkreślił, że decyzja Rosji nastąpiła dzięki aktywnym wysiłkom Komisji
Europejskiej, a także inspekcjom nadzorowanym przez polskie Ministerstwo
Rolnictwa. Wznowienie importu z Polski zostało oficjalnie potwierdzone
przez stronę rosyjską.
Główny Inspektorat Sanitarny03-729 Warszawa, ul. Targowa 65 | tel.: +48 22 536-13-00 | fax: +48 22 635-61-94 | e-mail: [email protected]
28
W związku z wystąpieniem na terenie Niemiec ogniska zachorowań
wywołanych E. coli O104 (EHEC/ VTEC/STEC) zostały podjęte
następujące działania:
1. Wydana została informacja dla lekarzy zawierająca istotne dane
dotyczące epidemiologii występowania zachorowań na terenie
Niemiec i możliwości wykonywania badań diagnostycznych.
Informację tę zamieszczono na stronie Głównego Inspektoratu
Sanitarnego(www.gis.gov.pl). W przypadkach wystąpienia
podejrzenia zakażenia EHEC u pacjenta wskazane zostało wykonanie
badania w kierunku werotoksyczności szczepu E. coli.
2. Opracowano wstępną definicję przypadku na potrzeby
dochodzenia epidemiologicznego opartą o doświadczenia
niemieckie oraz zmodyfikowaną pod względem dostępnej w Polsce
diagnostyki laboratoryjnej.
3. Prowadzono akcję informacyjną dla osób wyjeżdżających do
Niemiec. Zalecono nie spożywanie surowych kiełków oraz surowych
warzyw i innych produktów żywnościowych, które mogły mieć
z nimi kontakt. Biorąc pod uwagę, że typowym źródłem zakażeń
spowodowanych E. coli mogą być produkty odzwierzęce zalecono
również unikanie spożywania surowego lub niedogotowanego
mięsa wołowego oraz niepasteryzowanego mleka.
4. Działalność informacyjno-edukacyjna skierowana została również do
ogółu społeczeństwa. Na stronach internetowych stacji sanitarno-
epidemiologicznych zostały zamieszczone zalecenia dotyczące
m.in.:
• zachowania szczególnej ostrożności w spożywaniu
warzyw i owoców importowanych z obszarów dotkniętych
zachorowaniami lub z krajów wskazywanych jako możliwe
źródło zakażenia; zwrócenia szczególnej uwagi na proces
przygotowania do spożycia produktów żywnościowych
(głównie warzyw);
• zachowaniazasadhigienypodczasprzygotowywaniapotraw
z użyciem warzyw;
• unikaniaspożywaniasurowychwarzywprzezosobywyjeżdżające
na inne obszary dotknięte zachorowaniami i wskazywane jako
możliwe źródło zakażenia.
5. Osobom przyjeżdżającym z Niemiec, u których w ciągu 14 dni lub
mniej od ostatniego dnia pobytu w Niemczech wystąpiła biegunka,
zalecono niezwłoczne zgłoszenie się do lekarza pierwszego kontaktu
lub na izbę przyjęć oddziału zakaźnego.
6. Informowano o konieczności zachowania podstawowych zasad
higieny osobistej biorąc pod uwagę możliwość przeniesienia się
zakażenia człowiek-człowiek drogą pokarmową, zwłaszcza między
osobami mającymi ze sobą bliski kontakt. W czasie podróży, gdy
nie ma możliwości umycia rąk mydłem pod bieżąca wodą, zalecono
korzystanie z nasączanych chusteczek lub żeli myjących na bazie
alkoholu.
7. Choć w Polsce nie stwierdzono zachorowań, które wskazywałyby,
aby skażona żywność trafiła na polski rynek, zalecono zachowanie
zasad higieny podczas przygotowywania i spożywania żywności,
w szczególności świeżych warzyw, które mają być spożywane na
surowo. Przed poddaniem ich myciu powinny być namoczone,
a następnie każda ich część powinna być dokładnie i wielokrotnie
umyta. Szczegółowe informacje dotyczące zasad postępowania
z żywnością przedstawiała wydana przez Światową Organizację
Zdrowia (WHO) ulotka informacyjna „Pięć kroków do bezpieczniejszej
żywności” zamieszczona na stronie internetowej GIS. Ulotkę
informacyjną „Pięć kroków do bezpiecznej żywności” zamieszczano
również w obiektach użyteczności publicznej, w Urzędach Miast
i Gmin oraz przekazano do większości nadzorowanych obiektów
żywieniowo-żywnościowych, a w szczególności do zakładów
żywienia zbiorowego otwartego i zamkniętego, w tym do punktów
małej gastronomii, na targowiskach, przy trasach turystycznych,
na dworcach PKP i PKS.
8. Główny Inspektor Sanitarny odbył wizytę w Instytucie im. Roberta
Kocha w Berlinie, podczas której spotkał się z jego szefem, panem
Reinhardem Burgerem, w celu nawiązania współpracy w zakresie
wzajemnego informowania i udzielenia ew.wsparcia.
9. W związku ze stwierdzonym na terenie Niemiec i w innych krajach
Unii Europejskiej wzrostem występowania zespołu hemolityczno-
mocznicowego (HUS) wywołanego wytwarzającym werotoksynę
szczepem Escherichia coli O104:H4 (STEC) oraz mając na uwadze
możliwość wystąpienia w Polsce zawleczonych przypadków
zachorowań lub zakażeń spowodowanych zakażoną żywnością
importowaną, przedstawiciele organów Państwowej Inspekcji
Sanitarnej zgodnie z poleceniem Głównego Inspektora Sanitarnego
20 kluczowe działania podjęte przez państwową Inspekcję sanitarną oraz zalecenia
29
Raport dotyczący epidemii zakażeń pokarmowych wywołanych przez pałeczki Escherichia coli (O104:H4 STEC) w Europie
od dnia 31 maja br. rozpoczęli przeprowadzanie dodatkowych
czynności kontrolnych i pobieranie próbek warzyw i owoców w celu
wykonania analiz mikrobiologicznych w kierunku ogólnej liczby
niepatogennych bakterii E. coli. Kontrole przeprowadzane były przez
wykwalifikowanych pracowników organów Państwowej Inspekcji
Sanitarnej. Realizowane czynności kontrolne ukierunkowane były
głównie na ocenę:
• źródła pochodzenia oferowanych do sprzedaży,
wykorzystywanych w produkcji i przetwórstwie świeżych
owoców i warzyw;
• prawidłowości funkcjonowania w zakładach systemów
identyfikowalności dostawców i odbiorców ww. asortymentu
(śledzenie drogi produktu);
• przestrzegania higieny sprzedaży/produkcji, w tym higieny
osobistej personelu – realizacja ustanowionych w zakładach
Zasad Dobrej Praktyki Higienicznej warunków transportu;
• warunków przechowywania/ekspozycji w zakładach świeżych
owoców i warzyw;
• prawidłowości przebiegu procesów technologicznych, w których
wykorzystywane były jako surowiec świeże warzywa i owoce –
przestrzeganie zasad Dobrej Praktyki Produkcyjnej;
• przestrzegania higieny sprzedaży/produkcji, w tym higieny
osobistej personelu – realizacja ustanowionych w zakładach
Zasad Dobrej Praktyki Higienicznej.
Podczas kontroli prowadzono również działalność informacyjną i edukacyjną
w zakresie potencjalnych źródeł zagrożenia, procesu przygotowywania
produktów żywnościowych do spożycia, w tym warzyw oraz zachowania
zasad i profilaktyki higieny osobistej. Działalność tę prowadziły wspólnie
cztery piony nadzoru sanitarnego tj. pion Higieny Żywności, Żywienia
i Przedmiotów Użytku, Epidemiologii, Oświaty Zdrowotnej i Promocji
Zdrowia oraz Higieny Dzieci i Młodzieży.
Podczas kontroli obiektów handlowych, jak i zakładów żywienia zbiorowego
udzielano instruktażu odnośnie postępowań mających na celu ograniczenie
ryzyka związanego z konsumpcją świeżych warzyw i owoców.
W obiektach pozostawiano materiały edukacyjne na temat potencjalnych
źródeł zagrożenia, zapobiegania zakażeniom enterokrwotocznymi
bakteriami Escherichia coli (STEC) oraz przekazywano ulotkę informacyjną
„Pięć kroków do bezpiecznej żywności” w zakresie utrzymania czystości rąk,
powierzchni, sprzętu wykorzystywanego podczas przygotowania żywności;
oddzielenia żywności surowej od gotowanej; warunkach dokładnego
gotowania żywności; warunkach prawidłowego przechowywania żywności;
używania bezpiecznej wody i żywności.
10. Do badań mikrobiologicznych w kierunku niepatogennych
E. coli pobierano:
• ogórki i inne warzywa importowane z Hiszpanii (pochodzące
z prowincji Almeria lub Malaga);
• ogórki importowane do Polski z Niemiec niezależnie od
kraju pochodzenia;
• ogórki pochodzenia krajowego – po 10 próbek z województw:
zachodniopomorskiego, lubuskiego, dolnośląskiego,
wielkopolskiego i opolskiego oraz po 5 próbek
z pozostałych województw.
Ww. próbki pobierano w pierwszej kolejności z hipermarketów
i supermarketów, targowisk i giełd owocowo-warzywnych.
11. Od dnia 7 czerwca 2011 r. z uwagi na nowe informacje dotyczące
źródła zakażeń, podczas kontroli urzędowych szczególną uwagę
zwracano na występowanie w sprzedaży kiełków z produkcji
ekologicznej z Niemiec. W przypadku stwierdzenia obecności
na rynku ww. asortymentu pracownicy Państwowej Inspekcji
Sanitarnej zobligowani byli do pobrania próbek i przeprowadzenia
badań mikrobiologicznych w kierunku liczby E. coli.
12. W dniu 21 czerwca 2011 r. odstąpiono od szczególnych czynności
kontrolnych w odniesieniu do ogórków i innych warzyw
importowanych z Hiszpanii, pochodzących z prowincji Almeria
lub Malaga, z uwagi na brak zagrożenia ze strony warzyw z ww.
rejonu. Pozostałe wytyczne dot. wzmożonych czynności kontrolnych
i pobierania próbek warzyw i owoców dystrybuowanych do Polski
z Niemiec, niezależnie od kraju pochodzenia, pozostały bez zmian.
13. Badanie próbek odbywało się zgodnie z Rozporządzeniem Komisji
(WE) nr 2073/2005 z dnia 15 listopada 2005 r. w sprawie kryteriów
mikrobiologicznych dotyczących środków spożywczych. Punkt
2.5.1 ww. rozporządzenia odnosi się do kryteriów higieny procesu
dla patogennych i niepatogennych Escherichia coli. W związku
z faktem, że dawka infekcyjna werotoksycznych E. coli, do
których zaliczany jest serotyp O104:H4, jest niska i wynosi poniżej
1000 komórek, a więc niewielka liczba tych patogenów może
wywołać groźne zachorowania u ludzi kryterium badania wynosiło
< 10jtk/g. W związku z powyższym, jeżeli na płytkach agarowych
z pożywką TBX, wyrosły nawet pojedyncze turkusowe kolonie
(powyżej 10 jtk/g), próbki przesyłane były do dalszej identyfikacji,
z zastosowaniem metod molekularnych, w celu wykluczenia
ich przynależności do szczepów werotoksycznych E. coli.
Główny Inspektorat Sanitarny03-729 Warszawa, ul. Targowa 65 | tel.: +48 22 536-13-00 | fax: +48 22 635-61-94 | e-mail: [email protected]
30
Dalsza identyfikacja zgodnie z ustaleniami Głównego Inspektora
Sanitarnego i Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi prowadzona była
przez Państwowy Instytut Weterynaryjny – Państwowy Instytut
Badawczy w Puławach.
14. Od dnia 3 czerwca br. zgodnie z poleceniem Głównego Inspektora
Sanitarnego organy Państwowej Inspekcji Sanitarnej przekazywały
do Krajowego Punktu Kontaktowego systemu Wczesnego
Ostrzegania o Niebezpiecznej Żywności i Paszach (RASFF)
w Głównym Inspektoracie Sanitarnym w systemie codziennym
szczegółowe dane dotyczące liczby przeprowadzonych kontroli,
liczby pobranych próbek z wyszczególnieniem rodzaju warzyw
oraz kraju ich pochodzenia a także wyników analiz laboratoryjnych.
Jednocześnie w czerwcu br. wystąpiły poważne zakłócenia
w eksporcie świeżych warzyw do Federacji Rosyjskiej (FR)
wskutek wprowadzenia przez FR w dniu 2 czerwca 2011 r. zakazu
importu warzyw z krajów członkowskich. W dniu 22 czerwca br.
w Moskwie zostało zawarte w tej sprawie porozumienie pomiędzy
Unią Europejską a Federacją Rosyjską. Na mocy ww. porozumienia
przywrócono możliwość eksportu warzyw na rynek rosyjski
z zastrzeżeniem, że kraje członkowskie każdorazowo będą
dołączały do eksportowanych warzyw certyfikaty potwierdzające,
że wwożone na teren FR warzywa są wolne od pałeczek E. coli
O104:H4. Organem uprawnionym w Polsce do wystawiania
ww. certyfikatów potwierdzających nieobecność bakterii E. coli
w produktach eksportowanych do FR była Państwowa Inspekcja
Ochrony Roślin i Nasiennictwa.
15. W celu zapewnienia prawidłowej realizacji postanowień ww.
porozumienia na szczeblu krajowym w dniu 24 czerwca 2011 r.
pomiędzy Głównym Inspektorem Ochrony Roślin i Nasiennictwa
oraz Głównym Inspektorem Sanitarnym zostało zawarte
„Porozumienie w sprawie współpracy Państwowej Inspekcji Ochrony
Roślin i Nasiennictwa oraz Państwowej Inspekcji Sanitarnej przy
wydawaniu zaświadczeń dla warzyw świeżych uprawianych na
terytorium Rzeczypospolitej Polskiej i wywożonych z RP do Federacji
Rosyjskiej”.
16. Aby zapewnić jednolitą realizację ww. porozumienia w dniu
27 czerwca br. w Narodowym Instytucie Zdrowia Publicznego –
Państwowym Zakładzie Higieny we współpracy z pracownikami
Głównego Inspektoratu Sanitarnego opracowano szczegółowe
wytyczne dla organów Państwowej Inspekcji Sanitarnej dot.
postanowień porozumienia, które zostały przekazane do
wszystkich Wojewódzkich Stacji Sanitarno-Epidemiologicznych
w Polsce do wiadomości i stosowania. Zgodnie z opracowanymi
wytycznymi jednostki Państwowej Inspekcji Sanitarnej pobierały
do badań w kierunku liczby niepatogennych bakterii E. coli próbki
krajowych warzyw świeżych, takich jak: ogórki, pomidory, szpinak,
rzodkiewka, sałata, marchew, cykoria sałatkowa, kapusta pekińska
i kiełki. Do badań pobierano próbki warzyw krojonych gotowych
do spożycia oraz warzyw w całości gotowych do spożycia,
znajdujących się w obrocie, przede wszystkim w hipermarketach
i supermarketach, na targowiskach oraz giełdach owocowo-
warzywnych. Szczególną uwagę zwracano na produkty pochodzące
z gospodarstw ekologicznych. Próbki pobierane były w każdym
województwie z częstotliwością raz w tygodniu, w ilości po
5 próbek z każdego z ww. rodzaju warzyw świeżych, łącznie –
720 próbek tygodniowo.
17. Uzyskane wyniki badań monitoringu prowadzonego przez
organy Państwowej Inspekcji Sanitarnej w przypadku gdy
liczba bakterii E. coli wynosiła poniżej 10 jtk/g przesyłane były
w formie elektronicznej do Głównego Inspektoratu Sanitarnego
w systemie miesięcznym. Natomiast wyniki kwalifikujące próbkę
do dalszego typowania w kierunku bakterii E. coli O104:H4 (liczba
E. coli > 10jtk/g) przesyłane były do GIS niezwłocznie. Dalsza
identyfikacja, podobnie jak w prowadzonej urzędowej kontroli
warzyw pochodzących z Niemiec zgodnie z ustaleniami Głównego
Inspektora Sanitarnego i Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi,
prowadzona była przez Państwowy Instytut Weterynaryjny –
Państwowy Instytut Badawczy w Puławach. Otrzymane
sprawozdanie z badań wykonanych w laboratorium Państwowego
Instytutu Weterynaryjnego – Państwowego Instytutu Badawczego
w Puławach przekazywane było przez WSSE do wiadomości do
terenowo właściwego Inspektora Ochrony Roślin i Nasiennictwa
oraz Głównego Inspektoratu Sanitarnego.
18. Od dnia 28 czerwca organy Państwowej Inspekcji Sanitarnej
prowadziły dwa równoległe programy badań w kierunku obecności
bakterii E. coli w warzywach:
• badania w kierunku ogólnej liczby bakterii E. coli we wszystkich
partiach warzyw i owoców dystrybuowanych do Polski z Niemiec
dostępnych na polskim rynku – zgodnie z wytycznymi
przekazanymi do wszystkich WSSE;
• monitoring warzyw świeżych w kierunku obecności
bakterii E. coli w ramach realizacji „Porozumienia z dnia
24 czerwca 2011 r. pomiędzy Głównym Inspektorem Ochrony
Roślin i Nasiennictwa oraz Głównym Inspektorem Sanitarnym
w sprawie współpracy Państwowej Inspekcji Ochrony Roślin
i Nasiennictwa oraz Państwowej Inspekcji Sanitarnej przy
31
Raport dotyczący epidemii zakażeń pokarmowych wywołanych przez pałeczki Escherichia coli (O104:H4 STEC) w Europie
wydawaniu zaświadczeń dla warzyw świeżych uprawianych
na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej i wywożonych
z RP do Federacji Rosyjskiej”. W przypadku zlecenia przez
podmiot eksportujący warzywa świeże do Federacji Rosyjskiej
dokonania badań na obecność liczby bakterii E. coli w partii
świeżych warzyw – zgłoszenie takie traktowano priorytetowo
a badanie wykonywano bezzwłocznie. System certyfikacji był
rozwiązaniem czasowym.
19. W związku z ogłoszeniem w dniu 26 lipca 2011 r. przez Instytut
Roberta Kocha w Berlinie wygaśnięcia ogniska epidemicznego
zakażeń wywołanych E. coli O104:H4 STEC w Niemczech oraz
w związku ze zniesieniem przez Federację Rosyjską w dniu
9.08.2011 r. obowiązku wydawania świadectw dla warzyw
eksportowanych z Polski do FR z dniem 10.08.2011 r. organy
Państwowej Inspekcji Sanitarnej zakończyły:
• przeprowadzanie dodatkowych czynności kontrolnych
i pobieranie próbek żywności w celu wykonania analiz
mikrobiologicznych w kierunku obecności E. coli;
• wykonywanie monitoringu świeżych warzyw na obecność E. coli
zgodnie z ”Porozumieniem z dnia 24 czerwca 2011 r. pomiędzy
Głównym Inspektorem Ochrony Roślin i Nasiennictwa oraz
Głównym Inspektorem Sanitarnym w sprawie współpracy
Państwowej Inspekcji Ochrony Roślin i Nasiennictwa oraz
Państwowej Inspekcji Sanitarnej przy wydawaniu zaświadczeń dla
warzyw świeżych uprawianych na terytorium Rzeczypospolitej
Polskiej i wywożonych z RP do Federacji Rosyjskiej.
Główny Inspektorat Sanitarny03-729 Warszawa, ul. Targowa 65 | tel.: +48 22 536-13-00 | fax: +48 22 635-61-94 | e-mail: [email protected]
32
wnioski
33
Raport dotyczący epidemii zakażeń pokarmowych wywołanych przez pałeczki Escherichia coli (O104:H4 STEC) w Europie
podsumowanie kontroli 21
Tabela 1. Łączna liczba kontroli i liczba pobranych próbek warzyw i owoców w kierunku badania liczby E. coli w 1 g w podziale na województwa – stan na 10.08.2011 r.
wojewdytwo kontrole
próbki badane na ogólną
liczbę e. coli (w ramach realizacji
porozumienia GIs/pIorin)
próbki badane na ogólną
liczbę e. coli w związku
z zachorowaniami (Hiszpania, polska, niemcy)
próbki badane na obecność szczepu
e. coli o104:H4
lubuskie 667 0 51 0
śląskie 2433 0 14 0
podlaskie 1389 234 16 10
małopolskie 2408 204 31 1
zachodniopomorskie 2077 230 36 0
pomorskie 1734 214 51 5
opolskie 691 25 26 0
kujawsko-pomorskie 1445 48 34 0
warmińsko-mazurskie 1602 136 27 8
łódzkie 1518 268 64 15
lubelskie 1752 165 21 13
mazowieckie 1440 238 168 12
świętokrzyskie 985 95 34 0
podkarpackie 1506 215 34 0
wielkopolskie 604 130 33 19
dolnośląskie 2299 0 30 0
razem 24550 2202 670 83
Z przeprowadzonych kontroli wynika, iż w znacznej części skontrolowanych
zakładów oferowane były, bądź wykorzystywane w przygotowywaniu
potraw wyłącznie warzywa i owoce produkcji krajowej, w większości
dostarczane od lokalnych dostawców i rolników w ramach dostaw
bezpośrednich.
W okresie od 31 maja do 10 sierpnia br. organy Państwowej Inspekcji
Sanitarnej przeprowadziły 24 550 kontroli. Jednocześnie w tym
samym okresie do badań w kierunku ogólnej liczby E. coli pobrano
łącznie 2872 próbki świeżych owoców i warzyw, w tym 670 próbek
pochodzących z Niemiec, Hiszpani i Polski w ramach urzędowej kontroli
żywności w związku z wystąpieniem zachorowań oraz 2 202 próbki
w ramach realizacji porozumienia pomiędzy Głównym Inspektorem
Ochrony Roślin i Nasiennictwa oraz Głównym Inspektorem Sanitarnym
w sprawie współpracy Państwowej Inspekcji Ochrony Roślin i Nasiennictwa
oraz Państwowej Inspekcji Sanitarnej przy wydawaniu zaświadczeń dla
warzyw świeżych uprawianych na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej
i wywożonych z RP do Federacji Rosyjskiej.
Do Państwowego Instytutu Weterynaryjnego – Państwowego Instytutu
Badawczego w Puławach przekazano 83 próbki do dalszego typowania
w kierunku pałeczek E. coli O104:H4; co stanowi 2,8% wszystkich
pobranych próbek.
W żadnej z przebadanych próbek nie zidentyfikowano pałeczek
werotoksycznej bakterii Escherichia coli 0104.
Główny Inspektorat Sanitarny03-729 Warszawa, ul. Targowa 65 | tel.: +48 22 536-13-00 | fax: +48 22 635-61-94 | e-mail: [email protected]
34
22 kontynuacja badań w 2011 i 2012 roku
Zgodnie z poleceniem Głównego Inspektora Sanitarnego dot. konieczności
ciągłości monitorowania zanieczyszczeń świeżych warzyw bakterią E. coli
laboratoria Wojewódzkiej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej w Olsztynie
i Wojewódzkiej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej w Bydgoszczy od
dnia 1 września br. prowadzą w ramach badań monitoringowych
diagnostykę w kierunku obecności werotoksycznej pałeczki E. coli
w świeżych warzywach.
Do badań pobierane są próbki następujących warzyw:
• kiełki(3/4zimportu;1/4zkraju);
• sałata – w szczególności sałata lodowa (głównie z importu);
• nasiona jadalne (z importu w szczególności z Egiptu, Chin i Malty);
• szpinak (głównie z importu)
ze szc zególnym uwzględnieniem warzy w pochodząc ych
z gospodarstw ekologicznych.
Realizacja monitoringu w ww. zakresie w bieżącym roku odbywa się
zgodnie z tabelą 2.
Próbki pobierane są raz w miesiącu po 5 próbek z 5 partii danego warzywa –
łącznie miesięcznie 25 próbek wyznaczonego warzywa.
W przygotowanej przez Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego –
Państwowy Zakład Higieny propozycji wkładu do „Planu pobierania
próbek do badania żywności w ramach urzędowej kontroli i monitoringu
dla Państwowej Inspekcji Sanitarnej” na 2012 rok w zakresie zanieczyszczeń
mikrobiologicznych żywności zaplanowano do zbadania w ramach
urzędowej kontroli żywności:
• 800 próbek warzyw w kierunku enterokrwotocznej bakterii E. coli
O157 oraz werotoksycznych pałeczek E. coli w tym serotyp O104:H4
z zaznaczeniem, że powinny być to próbki głównie sałaty, ogórków,
szpinaku i marchwi;
• 800 próbek kiełków i nasion.
Badania te zaplanowano biorąc pod uwagę aktualne zalecenia Europejskiego
Urzędu ds. Bezpieczeństwa Żywności (EFSA) panelu Bio-Hazard,
który zwraca uwagę na fakt, że monitorowanie mikrobiologicznego
zanieczyszczenia żywności nie powinno się ograniczać do badania obecności
pałeczek o typie serologicznym O157 a powinno być rozszerzone, zgodnie
z najnowszym stanem wiedzy, o badania innych typów werotoksycznych
np. O104; O91; O103. Pobieranie i wstępne badania próbek warzyw
w kierunku enterokrwotocznych E. coli zostały przydzielone
wszystkim WSSE.
W przypadku uzyskania przez laboratorium WSSE wyniku kwalifikującego
próbkę do dalszej identyfikacji szczepu w kierunku E. coli O104 lub innych
serotypów werotoksycznych WSSE będą przesyłały ww. próbki do dalszego
typowania do laboratoriów w WSSE w Bydgoszczy lub WSSE w Olsztynie.
35
Raport dotyczący epidemii zakażeń pokarmowych wywołanych przez pałeczki Escherichia coli (O104:H4 STEC) w Europie
Miesiącwsse w olsztynie wsse w Bydgoszczy
warzywo Liczba próbek warzywo Liczba próbek
wrzesień nasiona 25
nasiona 25
kiełki 25
sałata 25
szpinak 25
październik
kiełki 25nasiona 25
kiełki 25
sałata 25sałata 25
szpinak 25
listopad nasiona 25
nasiona 25
kiełki 25
sałata 25
szpinak 25
grudzień
kiełki 25nasiona 25
kiełki 25
sałata 25sałata 25
szpinak 25
suma 150 400
Tabela 2. Harmonogram badań w kierunku werotoksycznych E. coli
Główny Inspektorat Sanitarny03-729 Warszawa, ul. Targowa 65 | tel.: +48 22 536-13-00 | fax: +48 22 635-61-94 | e-mail: [email protected]
36
NajistotNiejsze wspólNotowe przepisy prawNe
Najistotniejsze wspólnotowe przepisy prawne
Raport dotyczący epidemii zakażeń pokarmowych wywołanych przez pałeczki Escherichia coli (O104:H4 STEC) w Europie
37
RapoRt dotyczący epidemii zakażeń pokaRmowych
wywołanych pRzez pałeczki escheRichia coli (o104:h4 stec)
w euRopieWarszawa | Grudzień 2011
INS
PEKCJA SANITAR
NA
PAŃSTWOWA
1. Decyzja Komisji z dnia 22 grudnia 1999 r. w sprawie systemu wczesnego ostrzegania i reagowania w celu zapobiegania i kontroli chorób
zakaźnych na mocy decyzji nr 2119/98/WE Parlamentu Europejskiego i Rady (2000/57/WE) z dnia 24 września 1998 r. ustanawiającą sieć nadzoru
i kontroli epidemiologicznej chorób zakaźnych we Wspólnocie, którą ustanowiono system wczesnego ostrzegania i reagowania na zgłoszenia
określonych zagrożeń dla społeczeństwa, przekazywane przez właściwe organy ds. zdrowia publicznego w każdym Państwie Członkowskim
odpowiedzialnym za wyznaczanie środków, które mogą być konieczne do ochrony zdrowia publicznego oraz wymiany informacji między
upoważnionymi strukturami i władzami Państwa Członkowskiego odpowiadającymi za zdrowie publiczne.
2. Rozporządzenie (WE) nr 178/2002 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 28 stycznia 2002 r. ustanawiające ogólne zasady i wymagania prawa
żywnościowego, powołujące Europejski Urząd ds. Bezpieczeństwa Żywności oraz ustanawiające procedury w zakresie bezpieczeństwa żywności
oraz Rozporządzenie Komisji (UE) nr 16/2011 z dnia 10 stycznia 2011 r. ustanawiające środki wykonawcze dla systemu wczesnego ostrzegania
o niebezpiecznych produktach żywnościowych i środkach żywienia zwierząt (Dz.U. L 6 z 10.1.2011), ustanawia System RASFF (Rapid Alert System
for Food and Feed) – System Wczesnego Ostrzegania o Niebezpiecznej Żywności i Paszach.
3. Dyrektywa (WE) nr 99/2003 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 17 listopada 2003 r. w sprawie monitorowania chorób odzwierzęcych
i odzwierzęcych czynników chorobotwórczych, zmieniająca decyzję Rady 90/424/EWG i uchylająca dyrektywę Rady 92/117/EWG. Dyrektywa
wprowadza nowe zalecenia monitoringu chorób odzwierzęcych oraz odzwierzęcych czynników chorobotwórczych, a także skoordynowania
monitoringu. Natomiast ogniska chorób przenoszone przez żywność będące przedmiotem odpowiedniego badania epidemiologicznego mają
umożliwić zbieranie się we Wspólnocie informacji niezbędnych do oceny właściwych tendencji i źródeł.
4. Rozporządzenie (WE) nr 851/2004 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 21 kwietnia 2004 r. ustanawiającym Europejskie Centrum ds.
Zapobiegania i Kontroli Chorób, wg którego „misją Centrum powinno być identyfikowanie, ocena i powiadamianie o bieżących i pojawiających
się zagrożeniach dla zdrowia ludzkiego ze strony chorób zakaźnych. W przypadku nagłego wystąpienia choroby nieznanego pochodzenia, która
może rozprzestrzeniać się wewnątrz lub do Wspólnoty, Centrum powinno posiadać uprawnienia do działania z własnej inicjatywy do czasu, gdy
źródło nagłego wystąpienia choroby będzie znane, a następnie we współpracy z odpowiednimi właściwymi władzami na poziomie krajowym
i wspólnotowym, jak to jest właściwe”.
5. Decyzja Wykonawcza Komisji nr 2011/402/UE z dnia 6 lipca 2011 r. w sprawie środków nadzwyczajnych mających zastosowanie do nasion
kozieradki i niektórych nasion lub ziaren przywożonych z Egiptu uwzględniająca rozporządzenie (WE) nr 178/2002 Parlamentu Europejskiego
i Rady z dnia 28 stycznia 2002 r., na mocy której państwa członkowskie zobowiązuje się do podjęcia wszelkich niezbędnych działań mających
na celu wycofanie z obiegu nasion kozieradki przywiezionych z Egiptu w latach 2009–2011, o których mowa w powiadomieniach z systemu
wczesnego ostrzegania o niebezpiecznej żywności i paszach, pobranie z nich próbek do badań a następnie zniszczenie nasion.
6. Decyzja Wykonawcza Komisji nr 2011/718/UE z dnia 28 października 2011 r. zmieniająca decyzję wykonawczą 2011/402/UE w sprawie środków
nadzwyczajnych mających zastosowanie do nasion kozieradki i niektórych nasion lub ziaren przywożonych z Egiptu – przedłużająca restrykcje
w odniesieniu do produktów określonych w decyzji do 31 marca 2012 roku.
Główny Inspektorat Sanitarny03-729 Warszawa, ul. Targowa 65 | tel.: +48 22 536-13-00 | fax: +48 22 635-61-94 | e-mail: [email protected]
38
bibliografia
39
Raport dotyczący epidemii zakażeń pokarmowych wywołanych przez pałeczki Escherichia coli (O104:H4 STEC) w Europie
RapORT dOTyCząCy EpidEmii zakażEń pOkaRmOwyCH
wywOłanyCH pRzEz pałECzki ESCHERiCHia COli (O104:H4 STEC)
w EuROpiEWarszawa | Grudzień 2011
INS
PEKCJA SANITAR
NA
PAŃSTWOWA
1. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ – baza danych NCBI (National Center for Biotechnology Information)
2. http://www.ecdc.europa.eu/ – raporty EFSA
3. http://www.gis.gov.pl/ – komunikaty dotyczące sytuacji epidemiologicznej
4. http://www.euro.who.int/en/home – informacje zamieszczone przez WHO
5. http://www.efsa.europa.eu/ – informacje zamieszczone na stronie EFSA
6. http://www.pap.pl/ – informacje zamieszczone na stronie PAP
7. http://www.rki.de/EN/Home/homepage__node.html – informacje zamieszczone na stronie Instytutu Roberta Kocha w Niemczech (RKI)
8. Raport DGI z 04.06.2011 r. zamieszczony na stronie ECDC – DGI position paper on EHEC infection and antibiotic therapy (4 June 2011)
9. Literatura specjalistyczna – „Zarys Klinicznej Biologii Weterynaryjnej”, „Mikrobiologia Ogólna”, „Mikrobiologia Lekarska”.
10. Publikacje – Anon 1995, Bielaszewska et al. 2011, Biscola et al. 2011, Bosilevac et al. 2011, Lin et al. 2011, Panos et al. 2006, Paton 1994, Weiner
M. 2011, Woo Kyun Bae et al. 2006.
Bibliografia
RapoRt dotyczący epidemii zakażeń pokaRmowych wywołanych pRzez pałeczki escheRichia coli (o104:h4 stec)
w euRopie
ISBN 978-83-934495-2-1
Główny Inspektorat sanitarny03-729 Warszawa, ul. Targowa 65
tel.: +48 22 536-13-00 fax: +48 22 635-61-94
e-mail: [email protected]