Esofagitis EosinofílicaAnatomia Patológica

Inés de Torres Sesion Academia CMCB

14 Junio 2012

Reflujo gastroesofágico (GERD)Esofagitis eosinofilica (EoE)Gastroenteritis eosinofilicaEnfermedad celíacaEnfermedad de CrohnInfecciónSindrome HipereosinofílicoAcalasiaHipersensibilidad a FármacosVasculitisPenfigoideEnfermedades del tejido conectivoEnfermedad del Injerto contra el Huesped

Entidades con eosinófilos

Esofagitis eosinofílica (EoE)Histopatología

Eosinófilos intraepiteliales ≥15/ HPFMicroabscesos eosinofílicos (42%)Eosinófilos tapizando la superficieEosinófilos peripapilares (estadio incipiente)Signos de degranulación eosinofílicaDescamación epitelialHiperplasia de capa basal Elongación de papilasEdema intercelularFibrosis /esclerosis de lámina propia (>50%)Aumento de mastocitos y degranulacionLinfocitos T CD8+ y celulas B

EoE

Exudado

Expansión de lamembrana basal

Degranulación

Infiltración eosinofílica

Espacios intercelulares

Fibrosis de lamina propia

More than just counting eosinophils: proximal oesophageal involvement and subepithelial sclerosis

are major diagnostic criteria for eosinophilic oesophagitis.de Boer WB, Leslie C. Raftopoulous S. J. Clin. Pathol. 2010 63(7): 644-647

LiLi --KimKim --Moy Moy JP (2011), JP (2011), J J Pediatr Gastroenterol NutrPediatr Gastroenterol Nutr 52(2):147 --53.

27 EoE y 24 GERDFibrosis subepitelial:EoE (uniforme, hialina)……………………………………………….89%GERD (parcheada asociada a tejido linfoide)…………….37.5%

P>0.001

La fibrosis subepitelial en la EoE se asocia a una mayor edad y mas tiempo de sintomatologia.

Esophageal subepithelial fibrosis and hialinizationare features of eosinophilic esophagitis.

Kagalwalla et al. J. Allergy Clin Immunol, (2012)Serie (680)EoE: 18Indet. EoE: 15GERD:7Normal:21

HScore ETM (0-6)Coexpression Vimentin-Citokeratin

Caracterización del infiltrado celular en EoE

Lucendo et al., 2007 Am J Surg Pathol

Tryptase staining of mast cells may differentiate eosinophilic esophagitis from gastroesophageal reflux disease.Dellon ES.et al (2011) Am. J. Gastroenterol. 106(2):264-271

Mast cells infiltrate the esophageal smototh muscle in patients with eosinophilic esophagitis, express TGF-β1, and increase esophageal smooth muscle contraction.Aceves SS. Et al. (2010) J. Allergy Clin. Immunol.126 (6): 1205-7

No change in threshold number of 15 eosinophils/hpf.(Since the 2007 CR, no studies have identified a clear “lower limit of esophageal eosinophilia” or threshold number that would define EoE or have identified other histologic features or pattern of disease distribution that are pathognomonic of EoE.)

No change in the use of ‘hpf’ as the unit of measurement for eosinophilia.(No studies have yet determined a standardized size of an hpf, and this might be practically unachievable. This issue is problematic because the size of an hpf can alter the reported number of eosinophils per hpf.)

Eosinophilic esophagitis: Updated consensus recommendations for children and adults.

The Journal of Allergy and Clinical Immunology 121(1): 3-20, 2011

J. Allergy Clin. Immunol. 2012Saffari H, Peterson KA, Fang JC.

Blue: 3eos /HPF or less

Green: 4‐14 eos/HPF

Pink: 15‐19 eos/HPF

Red: = or>20 eos/HPF 

Five 2 mm biopsy specimen represent less than 0.7% of the 20-25 cm. long esophageal mucosa !!

17 sections

400X= 0.26 mm2

Un muestro biópsico (4-5) de esófago proximal medio y distalCuantificación del nº de eosinófilos/campo de gran aumento (x400)(hot spot area : mayor densidad de eosinófilos)Descripción de otras caracteristicas morfológicas :- microabscesos eosinofilicos- degranulación de eosinófilos (granulos extracelulares)- hiperplasia de celulas basales- espacios intercelulares dilatados- si fibrosis de lámina propia

.

Valoración óptima de la biopsia esofágica: Informe AP

Hay algunos casos con fuerte evidencia clinica de EoEcon <15 eos/HPF pero con signos indirectos morfológicosindicativos de inflamación eosinofílica

Esofagitis por reflujo (GERD)

• Celulas inflamatorias intraepiteliales (eosinofilos, neutrofilos y linfocitos T predominantes)

• Hiperplasia de celulas basales excediendo el 15-20% del grosor epitelial.

• Elongacion de papilas en tercio superior del epitelio• Balonización de celulas escamosas (65%) parecido a la acantosis

glucogenica pero PAS (-)• Dilatacion vascular en papilas superficiales (60%), celulas

multinucleadas escamosas del epitelio (simulando efecto citopatico viral).

• Ausencia de celulas intersticiales de Cajal en union GE• Presencia de eosinófilos : infrecuente en niños (<30% ) pero

frecuente en adultos (52%)

Eosinophilic esophagitis in adults: distinguishingfeatures from gastroesophageal reflux disease:a study of 41 patients

J R Parfitt, JC Gregor, NG Suskin, HA Jawa and DK Driman

Modern Pathology (2006) 19, 90–96

GERD

EoE

Pathological features in patients with eosinophilic esophagitis and gastroesophageal reflux disease

Eosinophilic esophagitispatients (n:41)

Noneosinophilic esophagitis (GERD)patients (n:116)

P‐value

Eosinophils/hpf * 39 (7–125) 1 (0–13) <0.001

Eosinophil microabscesses *

17 (42%) 0 (0%) <0.001

Increased lamina propria papillae

30 (73%) 32 (28%) <0.001

Basal zone hyperplasia

38 (93%) 58 (50%) <0.001

Edema 39 (95%) 58 (50%) <0.001

Neutrophils 8 (20%) 38 (33%) >0.1

Lamina propria eosinophils

23 (56%) 48 (41%) 0.002

Lamina propria fibrosis *

16 (39%) 8 (7%) <0.001 

Do Eosinophil Numbers Differentiate EosinophilicEsophagitis from Gastroesophageal Reflux Disease?

M. Genevay, L. Rubbia-Brandt, ,AL Rougemont,

Arch Pathol Lab Med. 2010;134:815–825

EE GERD

overlapping

Low Grade Esophageal Eosinophilia in Adults: An Unrecognized Part of the Spectrum of Eosinophilic Esophagitis?

Ravi K. Talley NJ, Smirck TC ( Dig.Dis.Sci. 2011 Feb 6)

477 pacientes adultos: 59 con bajo contaje de eosinófilos (1-14 eos/HPF)y 418 con ≥15 eos/HPF

Grup A: 1-9 eos/HPFGrup B: 10-14 eos/HPFGrup C: ≥15 eos/HPF

• Disfagia y atopia mas frecuentes en el grupo C que en A o B (93%vs 88% (p=0.02) La clinica de pirosis e impactacion de bolo igual en todos los grupos.

• Rebiopsia en 14 pacientes de los grupos A y B (intervalo medio de 42 semanas): en 5 pacientes (36%)se demostró ≥15 eos/HPF.

• Mejoria clinica tras tratamiento con corticoides tópicos en 9 pacientes con bajo grado de eosinofilia esofágica.

HAY UN SUBGRUPO DE PACIENTES QUE CUMPLEN CRITERIOS CLINICOS DE EoE PERO TIENEN < 15 EOS/HPF (PROBLEMA DE MUESTREO, EoE INCIPIENTE..)

En ambas entidades EE y GERD la histología es  clave diagnóstica

• Permite establecer la severidad de la lesión

• Documenta la respuesta al tratamiento

• Sugiere posibles complicaciones

0

100

200

300

400

500

600

Biopsiasesofágicas(N) Esofagitis noeosinofílicas( GERD:26.5% )Esofagitiseosinofílicas(3.8 %)

Casuística Hospital Vall d’Hebron (2000-2012)

596

158

23

0

2

4

6

8

10

12

hombre

mujer

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

0-10 a 10-20 a 20-30 a 30-40 a 40 50 a > 50 a

edad

Esofagitis eosinofílicas

Esofagitis EosinofílicaConclusiones para el manejo AP

• Si hay sospecha clinica se ha de hacer biopsia incluso si en la endoscopia la mucosa aparece normal.

• Se recomienda efectuar biopsia con muestreo de esófago superior, medio y distal (la EoE es parcheada y focal >50%)

• El número de eosinófilos /HPF (400x) es el ‘gold standart ‘ y no su localización.

• Es conveniente realizar biopsias de antro y duodeno para descartar otras posibles entidades con presencia de eosinófilos.

Gracias!