envelhecimento e saÚde: desafios em tempos de … int hospitais_08nov2012... · seguranÇa na...

13-11-2012 1

4º CONGRESSO INTERNACIONAL DOS HOSPITAIS

ENVELHECIMENTO E SAÚDE: DESAFIOS EM TEMPOS DE MUDANÇA

QUALIDADE E COMPLIANCE vs SEGURANÇA

Dr. Rui Seabra Santos

Lisboa, 08 novembro 2012

13-11-2012 3

CONCEITO DE SEGURANÇA

O QUE É

SEGURANÇA?

13-11-2012 4


EVOLUÇÃO

Dependendo da perspetiva, o conceito de Segurança pode ter

diferentes conotações, tais como:

- Ter zero acidentes ou incidentes sérios;

- Estar livre dos perigos;

- Desenvolver uma atitude nos Colaboradores das organizações

perante atos e condições inseguras;

- Evitar erros;

- Cumprir com a regulamentação.

13-11-2012 5


EVOLUÇÃO

Dependendo da perspetiva, o conceito de Segurança pode ter

diferentes conotações, tais como:

- Ter zero acidentes ou incidentes sérios;

- Estar livre dos perigos;

- Desenvolver uma atitude nos Colaboradores das organizações

perante atos e condições inseguras;

- Evitar erros;

- Cumprir com a regulamentação.

13-11-2012 6


EVOLUÇÃO

Segurança é um conceito mais relativo do que absoluto.

O segredo da Segurança reside no seu controlo.

Se os riscos e os erros operacionais são mantidos num

determinado grau de controlo, um sistema aberto, dinâmico e

ultracomplexo como a Saúde (ou a Aviação Civil) é considerado

seguro.

Segurança é, cada vez mais, vista como o resultado da gestão de

determinados processos organizacionais que tem o objetivo de

manter os riscos (safety risks), as consequências dos perigos

(hazads) e o contexto operacional controlados pelas

organizações.

13-11-2012 7


EVOLUÇÃO

SEGURANÇA NA AVIAÇÃO CIVIL:

Segurança é o estado em que o risco

de causar danos a pessoas ou à

propriedade é reduzido e mantido num,

ou abaixo de um, nível aceitável,

através de um processo contínuo de

identificação de perigos e gestão de

riscos.

Fonte: Manual Safety Management Sytem.

ICAO. 3th Edition, 2012

13-11-2012 8


EVOLUÇÃO

SEGURANÇA DO DOENTE:

Evitar, prevenir e melhorar os resultados adversos ou danos que têm origem

nos processos de cuidados de saúde. Estes eventos incluem "erros", "desvios"

e "acidentes".

A Segurança emerge da interação dos componentes do sistema, não reside

num indivíduo, dispositivo ou departamento.

A melhoria da Segurança depende da aprendizagem de como a Segurança

emerge das interações dos vários componentes.

A Segurança do Doente é um subconjunto da qualidade dos cuidados de saúde.

Fonte: Estrutura Concetual da Classificação Internacional sobre Segurança do Doente.

Relatório Técnico Final. DGS, 2011

13-11-2012 9


EVOLUÇÃO

O QUÊ? QUANDO? QUEM?

PORQUÊ? COMO?

- Mas nem sempre questionamos:

- Geralmente discutimos:

13-11-2012 10


EVOLUÇÃO

HO

JE

1950s 2000s 1970s 1990s

TECHNICAL FACTORS

HUMAN FACTORS

ORGANIZATIONAL FACTORS

FATORES HUMANOS

ORGANIZAÇÃO

TECNOLOGIA

13-11-2012 11

CAUSA CONCEPTUAL

DO ACIDENTE

10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

0

1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010

PERDAS

TOTAIS

*

EXCLUI: VOOS DE TESTE, TREINOS, SABOTAGENS, AÇÕES MILITARES, ETC.

+/- 0.8

* POR MILHÕES DE DESCOLAGENS

13-11-2012 12

CAUSA CONCEPTUAL

DO ACIDENTE

Fonte: Manual Safety Management Sytem. ICAO. 3th Edition, 2012

13-11-2012 13

ERROS OPERACIONAIS

E SEGURANÇA

Estatisticamente, milhões de erros são feitos antes

de um acidente ou incidente sério ocorrer

13-11-2012 14

E PORQUÊ?

Fonte: Erro médico em pacientes hospitalizados - Manoel de Carvalho, Alan A. Vieira

Abordagem do Erro Humano: comparação entre o Setor Industrial e o Setor Hospitalar

13-11-2012 15

• O Erro Humano é considerado como

fator contribuinte em muitas ocorrências

da Aviação Civil (e da Saúde);

• Mesmo Profissionais competentes

cometem erros;

• Erros devem ser aceites como um

componente normal de qualquer sistema

onde o Ser Humano e as tecnologias

interagem.

ERRO E SUA CONSEQUÊNCIA

13-11-2012 16


• Estratégias de redução dos erros

intervêm na origem do Erro Humano,

reduzindo ou eliminando os fatores

que contribuem para a sua origem:

• Design centrado no Fator Humano;

• Fatores ergonómicos:

• Ergonomia Física;

• Ergonomia Cognitiva;

• Ergonomia Organizacional.

• Formação;

• Trabalho em Equipa;

• Simuladores;

• ...

13-11-2012 17


• Estratégias de detetar o erro intervêm

quando o Erro Humano já foi feito,

capturando os erros antes que eles

gerem consequências adversas:

• Procedimentos (SOPs);

• Checklists;

• Briefings;

• De-briefings;

• Call-outs;

• Checks;

• Cross-checks;

• ...

13-11-2012 18

A PRÁTICA

AMPLITUDE

Número de ocorrências

1 – 5 Acidentes

30 – 100 Incidentes sérios

100 – 1000 Incidentes

1000 – 4000 Condições latentes

Fonte: Manual Safety Management Sytem. ICAO. 3th Edition, 2012

A PRÁTICA

- Gestão da Segurança requer recursos;

- Alocação de recursos é uma função da Gestão de Topo;

- A Gestão de Topo tem a autoridade e a responsabilidade de gerir os

Riscos da Segurança na organização.

19 13-11-2012

A PRÁTICA

Gestão da Segurança: - Inclui toda a organização;

- Foco em processos (diferença clara entre processos e resultados);

- Implica monitorização constante;

- Rigorosamente documentada;

- Melhoria gradual ao invés de mudança dramática;

- Planeamento estratégico em vez de parcelar as iniciativas.

20 13-11-2012

A PRÁTICA

Gestão da Qualidade e Compliance: - Inclui toda a organização;

- Foco em processos (diferença clara entre processos e resultados);

- Implica monitorização constante;

- Rigorosamente documentada;

- Melhoria gradual ao invés de mudança dramática;

- Planeamento estratégico em vez de parcelar as iniciativas.

21 13-11-2012

A PRÁTICA

1 - Compromisso da Administração de Topo com a Gestão da

Segurança;

2 - Efectivo sistema de report da Segurança;

3 - Monitorização contínua através de sistemas para recolher, analisar e

partilhar dados de Segurança resultantes das operações normais;

Gestão da Segurança – 8 blocos de construção

22 13-11-2012

A PRÁTICA

4 - Investigação de ocorrências da Segurança com o objectivo de

identificar as deficiências sistémicas da Segurança, em vez de atribuir

a culpa;

5 - Partilhar lições aprendidas pela Segurança e das melhores práticas

através da troca activa de informações da Segurança;

6 - Integração na formação da função Segurança para o pessoal

operacional;

Gestão da Segurança – 8 blocos de construção (cont)

23 13-11-2012

A PRÁTICA

7 - Implementação eficaz de Procedimentos Operacionais Padronizados

(SOPs), incluindo o uso de listas de verificação e briefings;

8 - Aperfeiçoamento contínuo do nível geral da Segurança.

Gestão da Segurança – 8 blocos de construção (cont)

24 13-11-2012

13-11-2012 25

COMO MELHORAR

A SEGURANÇA?

• COMO PODEMOS PREVENIR-NOS DA

OCORRÊNCIA DOS ACIDENTES?

13-11-2012 26

CAUSA PRIMÁRIA

DOS ACIDENTES

80%

60%

40%

20%

0%

CREW AVIÃO MANUT. WEATHER ATC OUTROS

13-11-2012 27

DESEMPENHO

DOS TRIPULANTES

COMO ACTUAR?

13-11-2012 28

FORMAÇÃO NON-TECHNICAL SKILLS

O CRM NA AVIAÇÃO CIVIL

C – CREW : CRIADO PARA PILOTOS, ASSISTENTES DE CABINE E OUTROS TRIPULANTES.

PODE SER EXPANDIDO PARA TODAS AS FUNÇÕES DO OPERADOR.

R – RESOURCE : HUMANOS, FÍSICOS, TECNOLOGIA, DOCUMENTAÇÃO, ...

M – MANAGEMENT : USO COORDENADO DOS RECURSOS DISPONÍVEIS

PARA ATINGIR UM OBJECTIVO.

A SEGURANÇA.

13-11-2012 29


O FACTOR HUMANO – A TRIPULAÇÃO – A EQUIPA

13-11-2012 30



• SEGURANÇA E FATOR HUMANO

• GESTÃO DO ERRO

• COMUNICAÇÃO EFICAZ

• PROCESSO DE TOMADA DE DECISÃO

• SITUATION AWARENESS

• TRABALHO EM EQUIPA

• PROCEDIMENTOS E PRÁTICAS

• GESTÃO DO STRESS

• GESTÃO DO CONFLITO

13-11-2012 31



13-11-2012 32



• GERIR OS ERROS

• USAR OS PROCEDIMENTOS

• DECIDIR

• COMUNICAR

• TRABALHAR EM EQUIPA

• COMPREENDER O QUE SE PASSA

• COMPREENDER AS NOSSAS PRÓPRIAS

LIMITAÇÕES E DESEMPENHO PESSOAL

13-11-2012 33

• PARA PROMOVER MAIS SEGURANÇA DEVEMOS

ACTUAR NOS SEGUINTES NÍVEIS:

• CULTURA DE SEGURANÇA;

• TRABALHO EM EQUIPA:

• COMUNICAÇÃO EFICAZ;

• STANDARDIZAÇÃO E CONTROLO DOS PROCEDIMENTOS.

• FORMAÇÃO EM NON-TECHNICAL SKILLS.

COMO MELHORAR

A SEGURANÇA?

TUDO ISTO É JÁ PRATICADO NA AVIAÇÃO CIVIL.

13-11-2012 34

CONCLUSÃO

13-11-2012 35

CONCLUSÃO

QUALIDADE E COMPLIANCE:

-FAZER / CUMPRIR O QUE ESTÁ ESCRITO;

-FAZER DE MODO PADRONIZADO;

-FAZER BEM À PRIMEIRA;

-DESENVOLVER O SABER FAZER, MAS TAMBÉM O SABER SER E

O SABER ESTAR;

-TRABALHO EM EQUIPA… EQUIPA, EQUIPA

-E MELHORAR CONTÍNUAMENTE...

13-11-2012 36

CONCLUSÃO

SEGURANÇA:

-CULTURA ORGANIZACIONAL;

-USAR AS PROTEÇÕES E DEFESAS APROPRIADAS;

-MUDAR ATITUDES, COMPORTAMENTOS E REPORTAR;

-FORMAÇÃO EM NON-TECHNICAL SKILLS;

-SIMULADORES;

-GERIR O ERRO… ERRO, ERRO;

-E APRENDER (APRENDER A APRENDER) CONTÍNUAMENTE...

37 13-11-2012

OBRIGADO PELA VOSSA ATENÇÃO!

Rui Seabra Santos Piloto Comandante de Linha Aérea – TAP Portugal

Quality Manager TAP Portugal

Licenciado em Gestão de Recursos Humanos – U. Lusófona

Pós-Graduado em Direito Aéreo e Direito Espacial – UNL

Mestrando em Segurança do Doente – ENSP- UNL

[email protected]

QUALIDADE E COMPLIANCE vs SEGURANÇA

DUAS FACES PARA O SUCESSO

envelhecimento e saÚde: desafios em tempos de … int hospitais_08nov2012... · seguranÇa na...

Documents