entral nutrition in critially ill:mysths and …

ENTRAL NUTRITION IN CRITIALLY ILL:MYSTHS AND MISCONCEPTION

CZY POSIADAMY OPTYMALNĄ WIEDZĘ NA TEMAT ŻYWIENIA DOJELITOWEGO ?

ZBIGNIEW RYBICKI

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Wojskowy Instytut Medyczny Warszawa

Sopot 2016

NIEDOŻYWIENIE –UWAGI OGÓLNE

Żywienie chorych w stanie zagrożenia życia stanowi integralną część

intensywnej terapii zmniejsza naisilenie zmian chorobowych i potencjalne powikłania,skraca długść pobytu w OIT oraz czas sztucznej wentylacji.

Badania niemieckie OIT -24% otrzymywało mniej k kalorii,a 85% mniej niż powinno białka.

Zwiększa się liczba powikłań ropnych po operacjach przy spadku wagi o 20% do 75%w porównaniu do wagi należnej a śmiertelność wzrasta z 5 d0 30%.

Obniża się odporność głównie o charakterze kmórkowym-maleje- zdolność do fagocytozy i aktywność granulocytów.

Zaburzenia metaboliczne związane są z faktem iż w procesie głodzenia

dochodzi najwcześniej do rozpadu białek o krótkim okresie półtrwania jak immunoglobuliny,albuminy,białka krzepnięcia oraz białko wchodzące w skład śluzu pokrywającego błonę śluzową jelit zabezpieczjące przed translokacja bakterii.

ŻYWIENIE POGLĄDY Poglądy na żywienie ulegały zmianie Żywienie dożylne było popularne od połowy lat 70tych do początku roku

2000. Marik P i Pinsky M z Uniwersytetu w Pitsburgu zamieścili w Intensive Care

Medicine 2013,29,867 artykuł pt.Death by parenteral nutrition TPN=Total poisoing nutrition Rozpoczeła się era żywienia enteralnego bezkrytycznie limitując TPN Następnym etapem następstwem rekomendacji ESPEN i ASPEN są szerokie wskazania dla EN. Marik P w Critical Care Mrdicine 2013,42,962 pisze artykuł Enteral nutrition in the critically ill:Mysth and misconception w którym

przedstawia praktyczny brak przeciwskazań dla EN

KIEDY ROZPOCZĄĆ EN

ESPEN/ ASPEN wczesne 24-48 godz.jeśli nie ma przeciwskazań i jest dobrze

tolerowane jeśli nie TPN w po 3 dniach ASPEN TPN po 7 dniach Wczesne EN obniżenie śmiertelności o 66% zap. Płuc o 69% wg metaanalizy

(Inten Care Med. 2009) ; Potwierdza o metaanaliza u 126 osób po urazach(Injury 2011)

ŻYWIENIE ENTERALNE JEST NAJLEPSZYM SPOSOBEM ŻYWIENIA A TPN

JEST TYLKO ALTERATYWĄ JEŚLI ENTERALNE NIE MOŻE BYĆ UŻYTE Żywienie enteralne poza dostarczaniem

kalorii.minerałów,antyoksydantów,witamin,posiada korzystny wpływ na integracje błony śluzowej jelit co zapobiega translokacji bakterii i korzystnie wpływa na przepływ krwi przez naczynia jelit. W badaniach obrazowych stwierdzono że podczas TP przepływ przez tęt. krezkową obniża się o 42% , przy karmieniu przez sondę wzrasta o 152% a drogą doustna aż o 268%.

EN łatwiej uniknąć nadmiernej podaży kkalorii i wody niż podczas TPN Przeciwskazania bezwzględne do EN 1.niedrożność 2.aktywne krawawienie

z p.pokarmowego 3. zator krezki

Zalecenia Amerykańskich Towarzystw Intensywnej Terapii i

Żywienia Enteralnego i Parenteralnego

Żywienie enteralne • Preferowane jest żywienie enteralne (B). • Powinno być ono wdrożone po 24 – 48 godz. po

przyjęciu chorego (C) bowiem zysk z takiego postępowania jest większy niż wprowadzone po 48-72 godz. (E).

• Żywienie enteralne nie powinno być prowadzone lub wycofane gdy chory jest niestabilny krążeniowo, wymaga przetaczania dużych objętości płynów i podawania katecholamin (E)

• Przed rozpoczęciem żywienia enteralnego niezbędne jest stwierdzenie obecności motoryki jelit (B).??

• Przy stwierdzeniu nietolerancji żywienia przez zgłębnik żołądkowy wprowadzenie go do jelita cienkiego nie zabezpiecza przed zagrożeniem aspiracją drzewa oskrzelowego.



Żywienie enteralne • Za sukces w pierwszym tygodniu żywienia

enteralnego można uznać zapewnienie pokrycia tą drogą 50-65% zapotrzebowania energetycznego.

• Jeśli po 7 dniach nie można zabezpieczyć 100% podaży kalorii EN należy wspomóc terapię żywieniem parenteralnym (E). Rozpoczęcie PN przed tym terminem nie poprawia wyników odżywiania (C).

• U pacjentów z BMI < 30 kg/m2 wymagana jest podaż1,2-2,0 g białka/kg aktualnej masy ciała

(E).



Żywienie enteralne

• Dla pacjentów z niewydolnością oddechową w sepsie (ARDS) poleca się dodatki o działaniu antyoksydacyjnym – omega 3 kwasy tłuszczowe, witaminy A, E (A)

• Glutamina wymaga osobnego komentarza • Mieszanki żywieniowe zawierające włóknik polecane są

przy biegunkach. Aby mieszaniny, o których wspomniano powyżej odnosiły pozytywny skutek muszą one stanowić 50-60% zaplanowanej energii.



• Pacjenci poddani dializom powinni mieć zwiększoną podaż białka do 2,5 g / kg / dobę. Podaż białka nie powinna być objęta ograniczeniami, które by miały za zadanie odwlec lub uniknąć ewentualnych dializ.

• Żywienie chorych z niewydolnością wątroby ze względu na potencjalne zagrożenie zależne od płynu w jamie brzusznej powinno być oceniane ze specjalną uwagą (E), a preferowane powinno być EN (E).

• Standardowe formuły żywieniowe powinny być używane u większości pacjentów OIT z ostrą niewydolnością wątroby. Aminokwasy o rozgałęzionych łańcuchach podawać w encefalopatii ( C ). W ciężkim zapaleniu trzustki żywienie enteralne przez sondę założoną do jelita cienkiego powinno być wdrożone po opanowaniu fazy wstrząsu.

JAKA PODAŻ KALORII W trakcie pierwszych 2-3 dni po szeroko rozumianym urazie czyli okresu ostrej

fazy energia wykorzystywana jest z własnych źródeł i dostarczana energia z zewnatrz jest źle wykorzystywana.Najlepiej jest to widoczne w pojawiającej się opornośći na insulinę i tendencji do hiperglikemii. W późniejszym okresie energia dostarczana z zewnątrz jest znacznie lepiej wykorzystywana,

Z tego powodu ,,overfeeding-przekarmianie ,, w tym okresie wpływa niekorzystnie zwiększa się śmiertelność.

Na tym tle zrodziło się pojęcie ,,hipocaloric feeding,, czyli ograniczenia standardowej ilości kalorii 25kkal/kg/dobę do granic 35-65% tej normy .Poniżej i powyżej tych granic zanotowano gorsze wyniki leczenia.

Według obecnie rozważanej hipotezy popartej badaniami najważniejsze dla przeżycia ciężko chorych( z BMI 25-35kg/m2) zarówno w pierwszym okresie jak i późniejszym jest dostarczanie dużej ilości białka 1,2-2g/kg/dobę natomiast ilość kalorii pozabiałkowych ma drugorzędne znaczenie .Wydaje się że jest dobrym połączeniem duża ilość białka i obniżona ilość energii.

Nie ma dużych badań potwierdzających jaki jest wydatek energetyczny w sepsie.W jednym z nich (TICACOS) wynosił 1900kkal .Może to potwierdzać teorię iż dysfunkcja mitochondriów obniża metabolizm tak jak w hibernacji

KALORYMETRIA POŚREDNIA

Kalorymetria pozwala na bardziej precyzyjne dopasowanie zapotrzebowania kalorycznego w stosunku do metod opartych na wzorach.Umożliwia obliczeni podstawowego zapotrzebowania na energię .Do błędych pomiarów mogą przyczynić się nieszczelności w obiegu okrężnym respiratora i Fi02>0,6.

Metoda ta należy do złotych standardów w ocenie należnej ilości kalorii szczególnie w grupie pacjentów u których trudno to wyliczyć jak:

Nadwaga szczególnie ta z BMI>50kg/m2.Liczba takich pacjentów w latach 1986-2000 wzrosła 5-krotnie z BMI>30kg/m2 trzykrotnie .ASPEN i SCCM u takich osób zalecają dietę wysokobiałkową z ograniczeniem kalorii do 11-14kcal/kg/dobę aktualnej wagi lub 22-25kcal/kg/dobę dla IBW.

Inne przypadki to osoby z zaburzeniami metabolicznymi ,dzieci z objawami niedożywienia i trudne do odłączenia od respiratora ,pacjenci chirurgiczni w stanie krytycznym..

Istnieje duża rozbieżność w tym co pacjent dostaje a stanem faktycznym.W trzech pracach gdzie zamierzono pokryć 100% zapotrzebowania pacjenci otrzymali 27%,70%,80% a przy zamiarze pokrycia 65% pacjenci otrzymali 50% zapotrzebowania.

TICACOS –tigh caloric control study

Porównano dwie grupy pacjentów po 65 osób o podobnym profilu klinicznym. Gr.I-25kcal/kg Gr.II kalorie wyliczone w oparciu o Resting energy expediture (Deltrac II metabolit monitor Datex).Wyjściowe wartości REE były podobne.

W grupie I ilość podawanych kalorii wynosiła 1480 w II 2086 ,analogicznie białko 53g i 76g.Pod koniec tygodnia deficyt energii w gr.I wynosił 10000kcal.

Śmiertelność szpitalna i 60 dniowa była wyższa w grupie I 48,2% w Gr II 28,5%

Intensive Care Med. 2010,36, 601

KONTROWERSJE WOKÓŁ GLUTAMINY Glutamina jest ważnym aminokwasem w 90% występującym w mięśniach ,10%

w mózgu i płucach.W czasie reakcji stresowqej uwalniana jest w ilości 9-13g/dobę.Jest bardzo ważną substancją odżywczą dla enterocytów ,limfocytów, makrofagów ,komorek edothelium.Jest prekursorem syntezy kwasów nukleinowych ,glutationu

Z prac przeprowadzonych w latach 1997-2011 wynikało że podaż glutaminy w żywieniu EN i TPN przynosi korzyści dotyczące zmniejszenia liczby zakażeń i obniżenia śmiertelności. Były to prace jednoośrodkowe o małej liczbie pacjentów w większości poniżej 100 co razem z heterogennościa chorych i zastrzeżeniami matodycznymi podważa ich wiarygodność.

Nowe wieloośrodkowe prace z dużą liczba chorych świadczą o czymś innym Signet Study (2011) 502 pacjentów OIT nieznamienny wzrost śmiertelności GL Redox Study(2013) 40 OIT z Ameryki i Europy 1223 mechaniznie

wentylowanych pacjentów .W grupie GL wzrost śmiertelności 32,4% vs.27,2% oraz znamiennie statystycznie w ciagu 6 miesięcy.

Meta Plus Study (2014) 24 OIT z Europy 301 sztucznie wentylowanych pacjentów wyższa śmiertelność w ciągu 6 miesięcy bez różnicy SOFA, śmiertelność w OIT,zakazenia,czas wentylacji i pobytu w OIT i szpitalu

KONTROWERJE WOKÓŁ GLUTAMINY C.D. Zjawiska niekorzystnego ale również pozytywnego nie obserwowano w stosunku do antyoksydantów vit.A,E,C i selenu.

W stosunku do GL najwyraźniejszy trend w kierunku podwyższonej śmiertelności występował w grupie gdy wyjściowy poziom GL był wysoki .Za poziom glutaminy którego nie należy przekraczać uznać za toksyczny jest 420µmol/l, Według innych opracowań wynosi on >700µmol/l.

Nadmiar w warunkach fizjologicznych ulega przemianie do mocznika często poziom w surowicy wynosi powyżej 300mg/dl( 50 mmol/l),natomiast gdy istnieje dysfunkcja wątroby powstaje toksyczny amoniak. Do przedawkowania częściej dochodzi podczas podawania dożylnego niż doustnego.

Mechanizm niekorzystnego działania GL nie jest do końca wyjaśniony .Rozważa się zniesienie reakcji adaptacyjnej jaką jest obniżenie poziomu GL, lub wzrost produkcji cytokin zapalnych produkowanych przez limfocyty i makrofagi ze względu na dobre ,,odżywienie,, przez wysokie stężenie GL

Przeciwskazania ostra faza urazu gdy uszkodzeniu ulegają 2-3 narzady szczególnie nerki i wątroba.W niewydolności wątroby,nerek,( klirens <25ml/min),drgawkach

Wskazania po operacjach ,oparzenia,przeszczep szpiku ,niedożywienie w AIDS.Dawkowanie 0,3-04g/kg/dobę ;0,35g/kg/dobę iv+ 30g enteralnie

METABOLIZM LIPIDÓW U KRYTYCZNIE CHORYCH

Absorbcja lipidów ulega redukcji prawie o połowę, Wzrost poziomu trójglicerydów i FFA obniżenie poziomu LDL i HDL. Obniżony

poziom HDL koreluje ze złą prognozą.W ciągu 1-6 dnia u 56% stwierdza się podwyższony poziom FFA ( działanie indukujące proces zapalny oraz są toksyczne dla tkanek) i glicerolu co świadczy o lipolizie. Obniżenie poziomu karnityny powiązany jest z zaburzeniami funkcji mitochondriów i utlenieniem kwasów tłuszczowych

Podawanie tłuszczy drogą dojelitowa jest bardziej bezpieczne niż droga dożylną ze względu na znacznie mniejszy niekorzystny wpływ na funkcje watroby.

Parenteral nutrition associated liver disease (PNALD) W TPN u 30-43% występuja odchylenia od normy w testach wątroby o charakterze umiarkowanym powracajace do normy; u otrzymujacych TPN 2 lata w 95%

Parenteral nutrition associated cholestasis (PNAC) Najbezpieczniejsze są produkty III generacji gdzie podstawą bazalną jest olej

rybii ( Omegaven) lub SMOFlipid Dawki lipidów dorośli max 1g/kg/dobę,noworodki 3-4g/kg/dobę; dzieci 2-

3g/kg/dobę

Lipidy w żywieniu dożylnym

Oleje bawełniany i sojowy zawierają dużą ilość LCT które maja

właściwości zmniejszania migracji komórek układu odpornościowego co może skutkować tendencją do zakażeń.

MCT są bardziej oporne na peroksydację wymagają mniejszej ilości

karnityna dla utylizacji,ale w stanach krytycznych dawka powinna być zmniejszona bowiem szybki metabolizm prowadzi do produkcji ketonów. Mało jest danych dotyczących wpływu na układ odpornościowy ale uważa się że jest on mniejszy niż LCT

Najbardziej podatne na peroksydacje są wielonienasycone kw.

tłuszczowe .Z tego powodu korzystne są lipidy otrzymywane z oleju z oliwek( OA) bogatego w jednonienasycone kwasy które są bardziej odporne na zjawisko utlenienia ( Clinoleic 80% OA 20% olej sojowy)

SMOF-lipid –OA,olej sojowy,LCT,MCT,omega3

Lipidy w żywieniu dożylnym

Zalety: 1.Można pokryć 30% potrzeb energetycznych chyba że

poziom trójglicerydów przekracza 400mg/dl. 2.Zawierają niezbędne kw. tłuszczowe których organizm

nie jest w stanie wytworzyć 3.Mniejsza produkcja CO2 4.Możliwość podawania przez żyły obwodowe

Wady: 1.Nadmiar fosfolipidów –hiprcholesterolemia 2.Łatwość utleniania kw.tłuszczowych –stres

oksydacyjny-ograniczenia w sepsie 3.Cholestaza przy długim podawaniu

Rola lipidów w sepsie Lipoproteiny są kompleksami biologicznymi transportującymi lipidy. Składają się z otoczki fosfolipidowej i lipidów (cholesterolu, trójglicerydów i estrów cholesterolu). 4 klasy lipoprotein VLDL, IDL, LDL, HDL (apolipoproteina A1). Zespól odpowiedzi zapalnej wpływa na profil lipidowy . Następuje redukcja HDL i fosfolipidów, wzrost poziomu cholesterolu i trójglicerydów – septyczna lipidemia. Lipoproteiny szczególnie HDL mają zdolność do przyłączania do błony komórkowej bakterii szczególnie kwasu lipoteichoinowego, kierowania LPS do parenchymy wątroby i wypłukiwania go z krążenia .

OMEGA 3 KWASY TŁUSZCZOWE Z wielonienasyconych kw.tłuszczowych PUFA w przebiegu lipooksygenazy i

cyklooksygenazy powstaja z omega 6 -4 serie leukotrienów o działaniu proinflamacyjnym tromboksany o działaniu agregacyjnym trombocyty, natomiast z omega 3- 5 serii leukotrienów o działaniu przeciwzapalnym i 3 serie tromboksanów hamujacych agregacje płytek krwi.

Podawanie omega 3 we wlewie ciągłym można rozważyć u pacjentow z uszkodzenie płuc,natomiast podawanie dojelitowe wraz z vitaminami A,E prowadzi do zmniejszenia śmiertelności w zespole ALI/ARDS.

Zachęcające wyniki są w leczeniu wczesnej fazy sepsy ,ale dla precyzyjnego ustalenia miejsca omega 3 w leczeniu ciężko chorych potrzebne są badania

POCHP –działają modulująco na procesy immunologiczne,,zwiększają syntezę białek w mięśniach ,potwierdzono obniżenie stężenia markerów zapalnych

Zaburzenia rytmu serca -podniesienie progu pobudliwości.Potwierdzono obniżenie częstości AF o 38% u osób spożywających tuńczyka 1-4/tydzien i o 35% w stosunku do osób u których poziom omega 3 był niski.Tachykardia/migotanie komór u pacjentów z wszczepionym kardiowerterem 27% przy spożywaniu 1g/dobę omega3 vs.34% gr.kontrol.

Cancer-poprawa kacheksji,zwiększenie masy ciała wspomaga terapie przez hamowanie procesów zapal. w nowotworze zapobobiega starzeniu

WITAMINA D Niedobory wit.D są powszechne.U chorych OIT 50% ma poziom 25(OH)D

poiniżej 30nmol/L (12ng/ml) przy stężeniu optymalnym 75-125nmol/L (30-50ng/ml).

Deficyt poniżej 50nmol/l ;20ng/ml Toksyczność >500nmol/L ;>200ng/ml Wit.D posiada działanie przeciwzapalne,przeciwinfekcyjne

,przeciwmiazdżycowe,protekcyjne dla serca,hipotensyjne,przeciwnowotworowe,przeciw miopatii poza podstawowym działaniem na gospodarkę wapniową.

Niedobór wit D u chorych OIT zwiększa chorobowość ,uszkodzenie narządów i śmiertelność

VITdAL-ICU badanie 475 chorych OIT u których stwierdzono poziom wit.D 12ng/ml którym podano doustnie 540000j cholecalciferolu następnie 100000j raz w miesiącu i porównano z grupą kontrolną.Stwierdzono redukcje 28 dniowej śmiertelności 15,9%.Nie stwierdzono objawów ubocznych .

Inne obserwacje potwierdzają,że dla przywrócenia poziomu wit.D z bardzo niskich wartości konieczna jest wysoka dawka wit,D ( nie ma formy dożylnej).Potrzebne są dalsze badania. Do tego czasu należy podchodzić z rozwaga do korekty niedoborów.

WITAMINA C Wit.C posiada wielokierunkowy wpływ na układ immunologiczny. Niedobór powoduje upośledzenie odporności komórkowej, chemotaksje,fagocytozę,

proliferacje limfocytów, zmniejszają się zdolności bójcze granulocytów. Niski poziom wit.C koreluje z nasileniem reakcji zapalnej ,uszkodzeniem narządów i śmiertelnością.Ekstremalnie niski 3,0µmol/L może spowodować gwałtowne objawy zaburzeń świadomości, uszkodzenie narządów a nawet zgon. Pomimo podawania dużych dawek wit,C w moczu jest niski poziom co świadczy o uzupełnianiu niedoborów w tkankach.

Kardiochirurgia 5 prac 567 chorych profilaktyczne podanie wit.C –statystycznie znamienne zmniejszenie pooperacyjnego AF.1g przed angiografią poprawia perfuzję wieńcową po zabiegu.

Sepsa 24 pacjjętów z ciężką sepsą 3,75g/75kg ;15g/75kg wit.C;placebo –obniżenie punktacji SOFA,markerów zapalenia w grupie z witaminą.

Ciężki uraz/oparzenie 14 pacjentów z bardzo niskim poziomem witC. Dla osiągnięcia wartości prawidłowych konieczne były 3g/dobę przez 3-6 dni. 4294 pcjentów OIT 3g wit.C z wit.E3g i selenem 200µg: skrócenie wentylacji, poprawa IAC,,zmniejszenie zakażeń. Ból 2g.vit. Przed operacja zmniejsza zapotrzebowanie na morfinę

Nerki 1536 pacjentów –wit,C zmniejsza uszkodzenie nerek pokontrastowe CRRT utrata wit.C 68mg/dobę.Dial.przreywana 66mg (8-280)/2g vit C 66mg/kg witC/dobę u oparzonych (możliwe zmniejszenie przetaczań) przełamywało

stres oksydacyjny i było dobrze tolerowane

DOUSTNE LEKI STOSOWANE W TRAKCIE EN

Podawanie leków stosowanych doustnie w trakcie EN należy traktować jako ostateczność ze względu na możliwe zaburzenia wchłaniania –żoładek/jelito interakcje między sobą i z pokarmem.

Większość leków wchłaniana jest w jelicie cienkim ale są takie które absorbowane w żołądku jak obniżające pH,ketokonazol ,leki o działaniu przeciwdrgawkowym jak fenytoina czy gabapeptyna czy dwunastnicy fluorochinolony,żelazo.

Toteż stosując leki których działanie jest bardzo uzależnione od stężenia jak fenytoina, warfaryna ,digoksyna leki przeciwpadaczkowe w trakcie EN należy monitorować ich stężenie.

Niezgodności farmakologiczne zachodżi pomiędzy cynkiem i żelazem a ciprofloksacyna, żelazem i tetracyklinami,wit.D i atrowastytyną.

Zasady podawania leków 1.Nie dodawać do diet 2.Conajmniej 30 min. Przerwa,od podania do żywienia a w przypadkach gdy istnieją duże interakcje z mieszankami alimentacyjnymi –dla fenytoiny przerwa 2 godz.dla fluorochinolonów,teofiliny,gabapeptyny,kabazepimy,warfaryny,hydrochlorotiazydu 1 godzina.3.Nie podawać kilku leków na raz 4.Sondę płukać 10-20 ml wody 5.Nie rozkruszać form o powolnym uwalnianu 6,Uwga na dodatki szczególnie sorbitol powodyje biegunki 7..Opóźnia żywienie

NIEDOŻYWIENIA A NIEWYDOLNOŚĆ ODDECHOWA

Chorym sztucznie wentylowanym otrzymującym właściwą ilość kalorii i białka towarzyszy 28% obniżenie śmiertelności w ciągu 28 dni.W/g zaleceń wielu Towarzystw żywieniowych rekomendowane jest wdrożenie EN u krytycznie chorych po 48 godz.

Niedożywienie obniża reakcje na hipoksje spadek masy m.przepony.50% energii w nasilonym oddychaniu pobierają m.oddechowe od czego uwalnia terapia respiratorem

W badaniu dot. 1000 wentylowanych chorych z ostrym uszkodzeniem płuc porównano grupę 20kkal/kg i 25-30kkal/kg przez pierwsze 6 dni nie stwierdzono różnic.

W przeciwieństwie do dawnych opinii że u sztucznie wentylowanych pacjentów można opóźniać wprowadzenie EN wprowadzone w drugim dniu w sposób znamienny statystycznie obniżało śmiertelność .

ŻYWIENIE A WASOPRESORY • Aminy katecholowe należą do najczęściej używanych leków w

OIT.Niekorzystny wpływ to zwiększone zużycie tlenu ale również obkurczenie łożyska naczyniowego w jamie brzusznej i gorsze ukrwienie jelit.

• Wielu klinicystów uważa ( na podstawie prac doświadczalnych i nielicznych przypadków u ludzi) że EN nie powinien być stosowany u chorych w ostrym okresie wstrząsu szczególnie tych podejrzanych o zmiany miażdżycowe w naczyniach i otrzymujących wasopresory bowiem może dojść do martwicy jelit.

• wg obecnych poglądów opartych na badaniach wieloośrodkowych EN w ciągu 48 godz.w grupie chorych o których była mowa poprawia przeżywalność 44 vs.34 %

CZY EN JEST PRZECIWSKAZANE PRZY ZALEGANIU TREŚCI W ŻOŁĄDKU

Obowiązuje zasada iż jeśli zalega więcej niż 150mlml karmienie należy przerwać ze względu na możliwość aspiracji do płuc .Nie ma potwierdzenia tej tezy bowiem zaleganie 400ml nie było gwarantem aspiracji a 100ml nie wykluczało aspiracji. W badaniu z randomizacją podzielono pacjentów sztucznie wentylowanych na 2 grupy gdzie wskazaniami do przerwania karmienia było zaleganie 200 i 400ml-nie stwierdzono różnic.W innym badaniu porównano 200ml i 500ml.Nie stwierdzono różnicy w zap.płuc.Zatem istnieje zła korelacja pomiędzy objętością,zalegania a zapaleniem płuc. ESPEN zaleganie większe niż 200ml obliguje o zatrzymaniu karmienia.

Głównym powikłaniem EN jest zwiększona częstość zap.płuc. Sprzyja temu regurgitacja,sonda w żołądku,obniżanie kwasowosci,pozycja,narkotyki.

Nie ma badań potwierdzających pewną skutecznoścć prokinetyków.Dojelitowe podanie E N –nie ma badań potwierdzających iż rutynowo stosowana ta metoda zmniejsza liczbę zap.płuc w stosunku do sondy w żoładku. W/g metaanalizy nie ma relacji pozytywnej pomiedzy postpyloric feeding a zapaleniem płuc

CZY EN JEST PRZECIWSKAZANE PRZY BRAKU DŹWIĘKÓW Z ŻOŁĄDKU

• Brak dźwięków perystaltyki nie świadczy o tym ze jelita nie pracują.Aby powstały dźwięki potrzebne są powietrze i pusty żoładek.W wielu przypadkach pacjentów OIT nie połyka powietrza.Gdy powietrze wprowadzi się do dwunastnicy dźwięki pojawiają się natychmiast. Nie stwierdzono korelacji pomiędzy czynnością elektryczną mięśni żołądka a dźwiękami perystaltyki. Objaw najczęściej stosowany klinicznie nie powinien być wskazówką do rozpoczęcia EN.

• DEKOMPENSACYJNA LAPAROTOMIA Z POWODU ABDOMINAL COMPARTMENT SYNDROM Wczesne EN w ciagu 4 dni jest korzystne.

CZY EN JEST PRZECIWSKAZANE W OPERACJACH NA PRZEWODZIE POKARMOWYM

• Klasycznie uważa się że po operacja na p.pok.upośledzona jest perystaltyka przez 5-6 dni (szczególnie żołądka),ale paraliż jelita cienkiego trwa zaledwie kilka godzin co umożliwia EN do pierwszej pętli jelita cienkiego bezpośrednio po operacji. Za pomocą znakowanej albuminy potwierdzono wchłanianie w 94% i pozytywny bilans azotowy po 5 godzinach.W wielu pracach potwierdzono korzyści z wczesnego wdrożenia EN bez niekorzystnego wpływu na wykonane anastomozy.Pzewód pok.produkuje 6 litrów płynów/dobę czy dodatkowy litr wywoła nadmierne rozdęcie jelit? Z 15 prac z randomizacją wynika że wczesne EN korelowało z obniżeniem zakażeń i korzystnymi końcowymi efektami leczenia oraz krótszym pobytem w szpitalu

• ZAPALENIE TRZUSTKI weryfikacji uległa teza że EN jest przeciwskazane. W porównaniu do PN EN redukuje zakażenie w tym ropnie trzustki, zmniejsza się śmiertelność.Zalecane jest wdrożenie w ciągu24 godz.po ustąpienu wczesnej fazy resusytacji.W ciężkim przebiegu drogą dojelitową

POZYCJA PACJENTA W ŁÓŻKU PODCZAS EN

Bazując na małej pracy obejmującej 39 zaintubowanych pacjentów zanotowano że pozycja z uniesionym tułowiem 45 stp.zmniejsza liczbę zap.płuc co zaowocowało rutunowym postępowaniem.Z innych obserwacji wynika że nie było różnicy pomiędzy ta pozycją a pozycją na plecach 10 stp.

Praktycznie z powodów technicznych trudno utrzymać pozycje 45stp.Nie ma mocnych danych że pozycje z uniesionym tułowiem o 10-30stp.wiążą się z większym ryzykiem zap.płuc niż poz,45stp.

Badania na zwierzętach pokazująą że poz.45stp. połączona była z większą możliwością zaciekania wydzieliny do płuc.

Wysoki PEEP i niska objętość oddechowa zmniejsza możliwość regurgitacji

NADWAGA U PACJENTÓW OIT • BMI body mass index stos. masy ciała do powierzchni. • Otyłość umiarkowana 30-34,9kg/m2, ciężka 35-39,9chorobliwa 40-

49,superotyłość powyżej 50. • Czynniki ryzyka w OIT-kobiety ;wiek >50 lat;BMI>60;cukrzyca;ch.krążenia

;bezdech nocny. • Z wielu prac dotyczących pacjentów leczonych w OIT wynika że pacjenci

otyli z wyjątkiem superotyłości mają lepsze wyniki leczenia niż z wagą normalną ,natomiast BMI poniżej 25 łączy się z zwiększoną śmiertelnością .,Zjawisko to nazwano ,,obesity paradox,,i obserwowane było również u chorych na AIDS, skrajnej niewydolności nerek i ostrych schorzeniach układu krążenia. Badania kohortowe dotyczą bardzo dużych ilości chorych z choroba niedokrwienna serca- wnioski podobne. Zanotowano lepsze wyniki leczenia niewydolności oddechowej wymagających respiratoroterapii.

• Przyczyny1.Protekcyjny energetycznie efekt nadwagi, 2.Działanie hormonów tkanki tłuszczowej o charakterze przeciwzapalnym (ARDS)3.Niższa proporcja bakterii G ujemnych do Gram dodatnich).

• Niekorzystny efekt większa możliwość niewydolności nerek

entral nutrition in critially ill:mysths and …

Documents