enquête sur les modalités de réalisation de la fibroscopie avec brosse de wimberley (pour le...

Mr:MOIRE ORIGINAL

ENQUr:TE SUR LES MODALITf=S DE Rf:ALISA TION DE LA FIBROSCOPIE A VEC BROSSE DE WlMBERLEY

(POUR LE DIAGNOSTIC DES PNEUMONIES NOSOCOMIALES) 'HEZ LES MALADES EN VENTILATION M :CANIQUE : 'ratiquons.nous t o u s l e m me examen ?

TIMSIT, B. MISSET, O. LESCALE, J. CARLET, et les centres r~.pondeurs*

RI~SUME

La brosse de Wimberley est consid~r6e actuellement comme l'une des m6thodes de r~f6rence pour affirmer le diagnostic de pneumonie nosocomiale chez le sujet ventil6 m6caniquement. Par contre, la m6thode de r6alisation de cet examen n 'est que rarement mentionn6e par les auteurs de fa¢on pr6cise et l'on peut crain- dre ainsi une certaine variabilit6 d'un centre ~ l'autre. Le but de cette enquete est d'6valuer la strat6gie de r6alisafion de la brosse de Wimberley dans les diff6rents centres de rdani- mation francais en pratique quotidienne et le respect des proto- coles publids. Un questionnaire concernant la r6alisation de la brosse de Wim- berley depuis le conditionnement des malades ~ la fibroscopie jusqu'~ l 'acheminement des pr61~vements au laboratoire de bac- t~riologie a 6t6 adress6/~ 102 centres de r6animation. Soixante- trois y ont rdpondu. Les r~sultats montrent que les recommandations classiques gni- dant la r6alisafion du pr~l~vement sont peu respect6es. Les m~thodes employees sont tr6s variables d'un centre ~ l'autre. De plus, dans 26 p. cent des centres r~pondeurs, la strat~gie diff~re d'un m~decin ~ l 'autre ~ l'int6rieur meme de l'unit6. La diversit~ des r6ponses ~ ce questionnaire rend peu probable que le seul 103 ufc/ml soit pertinent dans chaque centre et pour chaque op~rateur. La valeur diagnosfique de la brosse chez les patients en ventilation m6canique ne pourra ~tre d~finitivement accept6e qu'apr~s standardisation des m6thodes de prdl6vement.

Mots-clds : Brosse de Wimberley, pneumopathies nosocomiales, fibroscopie bronchique.

SUMMARY

The pro tec ted specimen brush sampling techniques to diagnose venti lator associated pneumonia: Does every- body perform the same procedure?

Protected specimen brush (PSB) is considered as one of the stan- dart method for the diagnosis of ventilator associated pneumonia. However, in routine practice, the way of sampling is uncompletely known. The purpose of this study was to evaluate the current strategy to realize PSB in ventilated patients in french intensive care units (ICU). We sent to 102 ICUs a multiple choice questionnaire related to the bronchoscopic procedure and the way to carry out the PSB sample. Sixty three ICUs answered the questionnaire. Results : In routine practice, international advice are not followed. There is a great variability between centers about PSB techniques. Moreover, for 26 p. cent of the centers, procedures vary within the given center between medical doctors. The 103 cflffml threshold cannot be acceptable in each center if the way to perform sampling remain so variable. In ventilated patients, accurate diagnosis of bacterial pneumonia should be warranted by a strong adherence to the recommanded PSB procedure.

Keywords : Protected specimen brush, nosocomial pneumonia, bronchoscopy.

De nombreuses ~quipes se sont int6ress~es ~t la valeur diagnostique de la brosse de Wimberley chez le malade intub6. Le volume des s6cr6tions pr61ev6es, la sensibilitY, la sp6cificit~ de cet examen ont 6t6 maintes lois rapport6es avec des r6sultats assez

* Les m6decins qui ont particip6 & cette 6tude sont les docteurs (par ordre alphab6tique) : Alazia, Arich, Azarian, Baud, Benhamou, Blin, Bourdain, Brivet, Brochard, Capellier, Cardinaud, Charbon- neau, Chastre, Chauveau, Coste, Delassence, Diehl, Domart, Dome, Duval, Escudier, Fadel, Fagon, Floret, Floriot, Fouqueray, Fries, Gas- tinne, Gaussorgues, Grimaud, Grobuis, Haas, Herman, Holzapfel, Jacquot, Jonquet, Jouineaux, Krajevitch, Laisne, Lallement, Legras,

inhomog~nes [1-9]. Cet examen est cependant con- sid6r6, fi l'heure actueUe, comme l'un des plus per- formants pour porter le diagnostic de pneumonie bact~rienne chez le malade en ventilation m6canique [4, 10].

Le Gall, Leresche, Leuret-Barondeau, Mal, Mercatello, Merrer, Moine, Motin, Nicolas, Ossart, Papazian, Rabbat, Ravaud, Renaud, Ricome, De Rohan-Chabot, Ruyer, Saidi, Tenaillon, Thaler, Wolff. Correspoadance : J.F. Timsit, Service de R~animation Polyvalente, H6pital Saint-Joseph, 7, rue Pierre-Larrousse, 75014 Paris France.

Re~u en juillet 1992, Accept6 en avril 1993.

R~an. Urg., 1994, 3 (1), 3-8

- 4 - F ib roscop ie a v e c b rosse de Wimber ley

T a b l e a u I

Recommandations m~thodologiques concemant la r~alisation de la brosse de Wimberley

chez les patients ventil~s m~caniquement (D'apr~s Meduri et Chastre [10])

i S6dater et curariser le patient brievement.

i Utiliser un adaptateur ~. valve minimisant les fuites gazeuses pendant la fibroscopie.

i Utiliser une FiO2 de 1, Surveiller le patient & I'aide d'un cardioscope et d'un oxymetre de pouls. Maintenir une FiO2 elevee deux heures apres la fin de I'examen.

i I~viter I'injection locale de lidoca'ine.

i Pratiquer une aspiration trach6ale & I'aide d'une sonde jetable immediatement avant la fibroscopie.

- - I ~ v i t e r les aspirations tracheales prealables par le fibroscope.

i Positionner I'extremite distale du bronchoscope au niveau de la bronche correspondant aux anomalies radio- Iogiques ou dans la bronche contenant les secretions purulentes.

i Realiser la brosse de Wimberley avant tout autre pre- levement endobronchique.

i Avancer la brosse dans ses catheters protecteurs 3 cm apres la sortie du fibroscope.

- - Pousser le catheter interne de fagon & ~jecter le bou- chon en polyethylene glycol dans ies voles aeriennes.

i Pousser la brosse dans une bronche sous segmen- taire.

i Retirer la brosse dans le catheter interne puis le catheter interne dans le catheter externe, enfin retirer I'ensemble du fibroscope.

i Une fois la brosse realisee, desinfecter avec une compresse imbibee d'alcool & 70 °, secher & raide d'une compresse sterile et sectionner avec des ciseaux steriles successivement le catheter externe et le catheter interne.

i Sortir la brosse du canal interne et couper la brosse & I'aide de ciseaux steriles dans un flacon contenant 1 ml de Ringer lactate sterile.

i Adresser immediatement le flacon au laboratoire de bacteriologie pour culture quantitative.

La performance de la brosse de Wimberley, qui permet de distinguer les patients atteints des patients indemnes de pneumonie nosocomiale, d~pend de sa variance interindividuelle. Ses performances peuvent varier d'un centre ~ l'autre et ~ l'int~rieur d'un m~me centre. Les variances inter- et intra-centre peuvent d~pendre de nombreux facteurs comme l'exp~rience de l'op~rateur, le dfilai d'acheminement et le conditionnement du pr~l~vement, les modalit~s d'ensemencement et d'interpr~tation des pr~l~vements bactfiriologiques (variance instrumentale). Enfin, pour un m~me malade, dans les m~mes conditions, avec la m~me technique, les r~sultats peuvent 5galement varier (variance intra-individuelle) [17, 18]. R~an. Urg., 1994, 3 (1), 3-8

La performance de la brosse de Wimbertey est d'autant meilleure, que ces variances, qui constituent l'erreur de mesure de la technique, sont faibles.

A notre connaissance, aucun protocole precis et complet concernant la r6alisation de la brosse de Wimberley n'a ~tfi propos~ et utilis~ ~ grande fichelle. Certaines recommandations ont ~t~ propos~es (Tabl. 1) [5, 10] mais leur respect et leur impact demeurent inconnus en pratique clinique de routine. La r~alisation quotidienne de cet examen, de la fibroscopie ~ l'ensemencement, rfisulte souvent d'un consensus local entre mfidecins r~animateurs et bac- t~riologistes et peut diff~rer pour chaque centre.

Cette enquete se propose d'fivaluer 19 diversit~ des m~thodes employfies pour rfialiser le brossage distal protfigfi sous fibroscopie ~ l'aide de la brosse de Wim- berley afin de soumettre, si besoin, une stratfigie pratique homog~ne, diminuant la dispersion des rfisultats et permettant de mieux comparer les difffirentes 5tu- des entre elles.

• M~thodes

Nous avons adress~ fi 102 unit~s de soins intensifs et de rfianimation fran~ais un questionnaire portant sur la r~alisation de la brosse de Wimberley en pratique quotidienne.

Population Les unit6s interrog~es ont 6t6 arbitrairement choi-

sies dans l'annuaire 1991 des membres titulaires de la Soci6t6 de R6animation de Langue Fran~aise. Nous avions pris le parti de n'interroger qu'un seul m6decin par unit~. Cent-deux membres correspondant ~ 102 unit~s de r6animation ont donc 6t6 contact6s (62 centres hospitaliers universitaires, 40 centres hospitaliers non universitaires, 40 unit6s de la r6gion parisienne, 62 unit6s de province).

Le questionnaire I1 portait sur un certain nombre de probl~mes tech-

niques dont la r6alisation d6pendait de l'6quipe m6di- cale ou du m6decin lui-m~me. S'il existait des variantes dans l'attitude des m~decins au sein d'une m~me 6quipe, plusieurs r~ponses ~taient possibles. Apr~s 2 tools, le questionnaire a 6t6 r6adress~ aux centres qui n'y avaient pas r~pondu.

L'enqu~te r6alis~e ~tait transversale non aveugle, non anonyme. Nous avions demand~ aux m6decins r6pondeurs de nous communiquer certains renseigne- ments ~pid~miologiques concernant les patients hos- pitalis~s (~ge moyen, IGS moyen, dur6e moyenne de s6jour, incidence estim6e des pneumonies nosocomiales dans l'unit6). Le questionnaire comportait 15 questions ~ choix multiples portant sur la fr6- quence d'utilisation de la brosse de Wimberley, sur le nombre de m6decins appe16s ~ r6aliser cet examen dans chaque centre, et sur sa r6alisation pratique

F i b r o s c o p i e a v e c b r o s s e d e W i m b e r l e y - 5 -

Annexe I

Questionnaire sur la r~alisation de la brosse de Wimberley clans la pratique quotidienne chez le malade intub~. Du conditionnement des patients ~ la r~alisation de la brosse

1 - Utilisez-vous la brosse de Wimberley pour faire le diagnos- t ic des pneumonies nosocomiales chez le malade intubd ? (63 rdponses)

Toujours 39 % Souvent 37 % Parfois 16 % Jamais 8 %

2 - Cet examen est-il r6alisd par : (57 rdponses)

Les pneumologues 22 % Les r6animateurs 78 % La plupart du temps par la m~me personne 42 % G~n6ralement par des personnes diff6rentes 58 %

3 - La pratique d'une aspiration trach6ale ~ I'aide d'une sonde jetable immddia tement avantla fibroscopieest-elle r6alis6e : (58 rdponses)

(discordance : 5 % )

Jamais 25 % Occasionnellement 37 % Couramment 20 % Syst~matiquement 18 %

4 - Lors de la f ibroscopie, uti l isez-vous les anesth(~siques Iocaux endobronchiques (Type Lidoca'ine) ? (58 r6ponses)

(discordance : 5 %)

Jamais 69 % Parfois 23 % Souvent 5 % Toujours 3 %

5 - Avant la f ibroscopie, I 'anesth~sie gdn~rale avec curari- sation est-elle employde ? (58 rdponses)

(discordance : 7 0h)

Jama is 33 0/o Parfois 36 % Souvent 15 % Toujours 16 %

6 - Vous arrive-t-il d 'ef fectuer une aspiration bronchique grSce au f ibroscope avant de r(~aliser la brosse de Wimber- ley ? (58 rdponses)

(discordance : 14 %)

Jamais 14 % Parfois 45 % Souvent 30 % Toujours 1 1 %

7 - Si vous rdalisez plusieurs prdl~vements pour le diagnostic des pneumonies du patient intubd (par ex. : pr61~vement distal prot6g~, lavage alvdolaire), la brosse est-elle r~alis6e : (58 r~ponses)

(d iscordance: 11%)

Toujours en premier 63 % Souvent en premier 16 % Parfois en premier 4 % Jamais en premier 17 %

8 - Lorsque vous r~alisez la brosse, vous poussez le catheter externe : (58 rdponses)

(d iscordance: 11%)

,~, la sortie du fibroscope 5 % 2 & 4 cm apr~s la sortie 56 % Parfois de fagon plus distale 29 % En retrait de 4 cm par rapport & la but6e 10 %

9 - S'il existe du pus dans une bronche proximale (trach6e exclue) : (57 r6ponses)

(discordance : 5 %)

Vous arr~tez la progression du fibroscope et r6alisez la brosse ? 6 % Vous pratiquez une aspiration des s~cr6tions et effectuez une brosse plus distale ? 79 % Vous retirez le flbroscope, pratiquez une aspiration trach~ale & I'aide d'une sonde jetable et recommencez le pr~l~vement ? 15 %

Annexe II

Brosse de Wimberley en pratique quotidienne : du conditionnement des pr~l~vements ~ I'acheminement au laboratoire de bact~riologie

10 - Apr~s r6alisation de la brosse de Wimberley, ensemencez- vous directement la brosse au lit du malade sur liquide physio- Iogique ? (57 r~ponses)

OUI 39 % NON 6 1 %

11 - Si vous n'effectuez pas vous-m~me I'ensemencement, la brosse est-elle achemin6e telle quelle au laboratoire de bact~riologie ? (35 r6ponses)

OUI 63 % NON (tube sec) 37 %

12 - Quel est le ddlai habituel d 'acheminement de la brosse au laboratoire de bact~riologie ? (50 rdponses)

Moins de 15 minutes 36 % De 15 & 30 minutes 46 % De 30 minutes & 1 heure 16 0/o Plus d'une heure 2 %

13- Si vous rdalisez vous-m~me le condi t ionnement de la brosse, r6alisez-vous systdmatiquement une ddsinfection avec une compresse imbib~e d'alcool & 70 ° puis I'application

d'une compresse s~che sur le chenal interne de la brosse ? (36 r~ponses)

OUI 2 1 % NON 76 % Autre (Un centre utilise la b6tadine) 3 %

14 - Si vous techniquez v o u s - m ~ m e la brosse, coupez-vous une partie de I 'extr6mitd du cathdter interne avant de couper la brosse ? (36 r6ponses)

OUI 27 %- NON 73 %

15 - II arrive parfois qu'une goutte de s6cr6tion reste appen. due ta la brosse elle-m6me apr~s qu'el le ait 6t6 sortie du cath(~- ter interne. Dans ce cas : (36 r6ponses)

Vous ensemencez sur milieu liquide comme d'habitude ? 53 % Vous 61iminez cette goutte avant ensemencement ? 44 % Autre (centres n'ayant jamais rencontr~ cette situation) 3 %

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allant de la pr6paration des malades pour la fibroscopie ~ l'acheminement de la brosse (Annexes IetllO.

• R6sultats Lors du premier envoi, 50 p. 100 des centres ont

r~pondu avec un d~lai m~dian de 16 jours. Douze p. 100 des centres ont r6pondu apr~s la deuxi~me relance. Les 63 centres r~pondeurs (34 pour la r6gion parisienne, 20 pour la province) sont 54 services de r~animation adulte, 7 unit6s de soins intensifs de pneumologie et 2 centres de r6animafion p6diatrique.

L'fige moyen de la population adulte 6tait de 55 ± 6 ans, I'IGS moyen ~ l'entr6e de 12 ± 1,6, la dur6e moyenne de s6jour en r6animation de 7,8 ± 2,3 jours.

L'incidence des pneumonies nosocomiales diagnos- tiqu6es chez les patients ventil~s m6caniquement 6tait de 11,8 ± 6,2 p. 100 parmi les 47 centres qui ont r6pondu ~ cet item.

Pour porter le diagnostic de pneumonie nosocomiale chez le sujet ventil6 m6caniquement, la brosse de Wimberley 6tait pratiqu6e syst~matiquement dans 39 p. 100 des centres et souvent dans 38 p. 100 des centres. Seulement 4 centres de 3 h6pitaux diff6rents n'utilisent jamais la brosse de Wimberley.

Les r6sultats des 15 questions ~ choix multiples, ainsi que le pourcentage de centres parmi lesquels chaque question n'aboutissait pas ~ une r6ponse uni- que (discordance) sont port6s dans les annexes I e t II. En cas de discordance, la premiere r6ponse seulement 6tait prise en compte.

Le brossage bronchique prot6g6 6tait r6alis6 par les pneumologues de l'h6pital dans 22 p. 100 des cas, par les r~animateurs dans 78 p. 100 des cas. Dans 26 p. 100 des centres, les m6decins d'une m~me unit6 n'utilisent pas la m~me technique pour r~aliser les pr61~vements bronchiques distaux avec la brosse de Wimberley.

• Discussion L'~chantillon des services de r~animation test6

n'6tant pas n~cessairement reprfisentatif, notre enqu~te ne permet qu'une estimation imparfaite des habitudes techniques de l'ensemble des centres de soins intensifs. La formulation de certaines questions pourrait ~galement ~tre ~ l'ofigine d'un biais. Malgr~ ces imperfections, l'importance des d6saccords sur la technique de prfil~vement par brosse de Wimberley nous paratt representer une constatation importante.

Le brossage distal prot~gfi ~ l'aide de la brosse de Wimberley est utilis6 par 92 p. 100 des centres r~pondeurs pour le diagnostic des pneumopathies bact~riennes.

L'utilisation d'une s~dation complete avec curari- sation a 6t6 propos6e [1, 2, 5, 10] mais n'est syst6- matiquement pratiqu6e que par 16 p. 100 des centres. La s6dation, en inhibant la toux, permet de mieux

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ventiler les patients et de limiter le barotraumatisme [11]. Elle permet de plus d'emp~cher la mobilisation des s6cr4tions de la partie distale vers la partie proximale de l'arbre bronchique. I1 est donc probable que la brosse, qui est dirig6e dans une bronche distale puisse rentrer en contact avec un inoculum bronchique diff6rent selon que l'on inhibe ou non la toux.

Un problhme important, lors de la r6alisation de la fibroscopie est de savoir si l'on doit ou non pratiquer l'aspiration des s6cr4tions purulentes ~ l'aide du fibroscope avant de r6aliser les pr61~vements bronchiques distaux ? La plupart des 6quipes qui ont tent6 d'6valuer la valeur diagnostique du brossage distal prot4g6 s'interdisait de fibro-aspirer les s6cr6tions bronchiques proximales avant de proc6der au brossage. En revanche, 93 p. 100 des utilisateurs qui ont r4pondu au questionnaire pratiquent, au moins de temps en temps, une fibro-aspiration avant d'effec- tuer le brossage distal. Le non-respect de cette recommandation est probablement li6 ~ son inad4- quation fi la pratique quotidienne de la fibroscopie. En effet si la fibroscopie est pratiqu6e sans aspiration, la progression dans l'arbre bronchique peut ~tre difficile ou impossible. L'aspiration entra/ne une colonisation importante du chenal interne du fibroscope (sup6rieure ~ 104 ufc/ml lors du rinqage avec 5 ml de solut6 physiologique avec mise en culture) (observa- tion personnelle non publi6e) que l'on risque de r4in- troduire dans l'arbre bronchique distal lors de la r6alisation de la brosse de Wimberley. Inversement si l'aspiration est interdite, l'introduction du fibroscope risque de mobiliser les ~ventuelles s6cr6tions purulentes proximales vers des r6gions plus distales de l'arbre bronchique. Une aspiration trach~ale pr6a- lable ~ la fibroscopie [8] ~ l'aide d'une sonde jetable (ufilis6e par 18 p. 100 des centres) pourrait ~tre une solution satisfaisante ~ ce probl~me car elle permet de progresser plus ais6ment dans les grosses bron- ches et de diminuer l'inoculum trach6al et sa mobilisation.

Enfin, la contamination du fibroscope peut ~tre induite par la r6alisation de plusieurs examens simul- tan6s associ6s au brossage prot6g6 (lavage alv6olaire [2], pr61~vement distal prot6g~ [7]). Dans ce cas, il est pr6ffrable de r6aliser le brossage distal en premier. S'il n'est pas h6morragique, il ne modifie que de faqon n6gligeable la qualit6 bact6riologique du lavage alv6olaire [10].

Le probl~me crucial pour le diagnostic de pneumo- hie nosocomiale du patient sous ventilation mfcani- que est de distinguer la colonisation bronchique de l'infection parenchymateuse. Le territoire pr6lev6 l'aide de la brosse ainsi que le risque d'un trauma- fisme bronchique distal vont d6pendre de la distance entre l'extr6mit6 distale du fibroscope (g~n6ralement situ6 dans une bronche de 2 e ou de 3 e division) et l'extr6mit6 de la brosse de Wimberley. La plupart des centres interrog6s poussent la brosse 2 fi 4 cm apr~s la sortie du fibroscope (56 p. 100). Cependant,

33 p. 100 des centres r6alisent le pr616vement de faqon plus distale et 3 p. 100 des centres r4ali- • sent la brosse imm4diatement ~ la sortie du fibroscope.

La technique de conditionnement varie d'un cen- t re a l'autre. La brosse est coup4e au lit du malade- dans une solution physiologique st6rile dans 39 p. 100 des centres et dans un tube st4rile sec dans 23 p. 100 des centres. Dans 38 p. 100 des cas elle est achemin4e telle quelle au laboratoire de bact4riolo- gie, off elle est coup6e.

Les deux derni6res mani6res de proc6der pourraient entrainer un ph4nom6ne de dessiccation du mat4riel pr41ev6 et fausser les cultures si les d41ais de conditionnement et d'ensemencement au laboratoire sont longs. Le temps de transport des pr61hve- ments est inf4rieur a 15 minutes (D61ai recommand4 [10]) dans 36 p. 100 des centres seulement. I1 est sup4rieur ~ 30 minutes dans 18 p. 100 des centres.

La d6sinfection et la section des cath6ters de protection sont tr&s rarement effectu6es [5]. L'absence de r6alisation de ces manoeuvres entraine n6cessai- rement une contamination de la brosse lorsqu'elle est pouss6e en dehors de ses cath6ters de protection. L'effet de cette contamination sur les r6sultats de la culture de la brosse n'a pas 6t6 6valu4.

Enfin, l'inoculum pr61ev6 par la brosse de Wimberley a 6t6 mesur6 in vitro entre 0,01 et 0,001 ml de s4cr6tion [3]. I1 arrive cependant qu'une goutte de s6cr6tion reste appendue ~t la brosse apr6s qu'elle ait 6t6 sortie du cath4ter interne. Cette goutte doit-elle etre consid4r6e comme faisant partie de l'inoculum pr41ev4 (c'est l'avis de 53 p. 100 des centres), auquel cas l'inoculum est au moins de 0,05 ml, ou doit-elle ~tre 6limin6e avant ensemencement (44 p. 100 des centres) ? Suivant la technique utili- s6e, l'inoculum pr61ev6 pourrait varier de 0,001 ml

0,06 ml (soit d'un facteur 60).

La pratique d'un examen direct de s6cr6tions pr4- lev6es directement sur la brosse, peut aussi modi- fier l'inoculum mis en culture. Son int4ret est actuellement discut6 [13-15] et n'a pas 6t4 4valu4 par cette enquete.

L'int6ret de la brosse de Wimberley est d'obtenir un pr616vement bronchique distal proche d'une zone parenchymateuse infect4e. Cette 6tude montre com- bien les techniques de brossage alv6olaire employ6es en routine sont variables d'un centre ~t l'autre. L'importante discordance des r4ponses sugg6re que les recommandations techniques jusqu'alors publi4es sont inadapt4es ~ la pratique quotidienne. Bien qu'il soit impossible de quantifier les cons6quences indui- tes par ces disparit6s m6thodologiques sur la valeur pr6dictive du r6sultat de la brosse, cette enquete permet de mettre en doute le caract6re universel d'un seuil de positivit6 pr6cis. En d'autres termes, les disparit6s constat6es entre les diff4rentes 4quipes qui

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r6alisent en routine ces pr6l&vements rendent peu probable que le seuil de 103 ufc/ml puisse etre pertinent darts chaque centre et pour chaque op4ra- teur.

I1 nous parait indispensable de compl6ter et de dif- fuser largement le protocole d'utilisation de la brosse de Wimberley. Nous esp6rons que les r6sultats du questionnaire, en sensibilisant les lecteurs aux probl&- mes techniques de r4alisation de la brosse de Wim- berley en pratique quotidienne, permettront d'obtenir progressivement une homog~n4isation des m6thodes de pr416vement.

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enquête sur les modalités de réalisation de la fibroscopie avec brosse de wimberley (pour le...

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