enquête de séroprévalence nationale de l'infection à vih et de la syphilis chez les femmes...

8/3/2019 Enqute de sroprvalence nationale de l'infection VIH et de la Syphilis chez les femmes enceintes Madagascar

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EEENNNQQQUUUEEETTTEEE DDDEEE SSSEEERRROOOPPPRRREEEVVVAAALLLEEENNNCCCEEENNNAAATTTIIIOOONNNAAALLLEEE DDDEEE LLLIIINNNFFFEEECCCTTTIIIOOONNN AAA VVVIIIHHH EEETTT

DDDEEE LLLAAA SSSYYYPPPHHHIIILLLIIISSSCCCHHHEEEZZZ LLLEEESSS FFFEEEMMMMMMEEESSS EEENNNCCCEEEIIINNNTTTEEESSSMMMAAADDDAAAGGGAAASSSCCCAAARRR 222000000999

REPOBLIKANI MADAGASIKARAFitiavana -Tanindrazana Fandrosoana

----ooOoo-----

MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE

SECRETARIAT GENERAL

PROGRAMME NATIONAL DE LUTTE CONTRE LE SIDA


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Table des matires

Pages

RESUME EXECUTIF........................................................................................................................................... 4

I. INTRODUCTION............................................................................................................................................... 81.1. Aperus sur la situation du VIH/Sida ..................................................................................................... 91.2. Justification de lESN ............................................................................................................................. 101.3. Objectifs de lESN ................................................................................................................................... 11

2.8.1. Objectif gnral................................................................................................................................ 112.8.2. Objectifs spcifiques....................................................................................................................... 11

1.4. Organisation de lenqute ..................................................................................................................... 11II. METHODOLOGIE.......................................................................................................................................... 12

2.1. Type dtude ............................................................................................................................................ 122.2. Population cible....................................................................................................................................... 122.3. Taille de lchantillon .............................................................................................................................. 122.4. Procdures dchantillonnage et denqute ....................................................................................... 132.5. Variables collectes ............................................................................................................................... 14

2.6. Techniques de collecte des donnes .................................................................................................. 142.7. Analyse et gestion des donnes .......................................................................................................... 152.8. Dpistage de la syphilis et du VIH ....................................................................................................... 15

2.8.1. Technique de dpistage de la syphilis......................................................................................... 152.8.2. Technique de dpistage du VIH.................................................................................................... 162.8.3. Acheminement des outils de collecte........................................................................................... 162.8.4. Contrle de qualit.......................................................................................................................... 16

2.9. Considrations thiques ........................................................................................................................ 162.10. Limites de lenqute ............................................................................................................................. 17

III. RESULTATS ................................................................................................................................................. 183.1. Caractristiques sociodmographiques des femmes recrutes ...................................................... 18

3.1.1. Age des femmes...................................................................................................................... 183.1.2. Statut matrimonial.................................................................................................................... 19

3.1.3. Niveau dinstruction.................................................................................................................. 193.1.4. Profession................................................................................................................................. 20

3.2. Antcdents gynco-obsttriques et caractristiques comportementaux ...................................... 203.2.1. Fcondit................................................................................................................................... 203.2.2. Frquence des avortements et des morts la naissance................................................. 213.2.3. Antcdents dulcrations gnitales...................................................................................... 213.2.4. Les paramtres comportementaux........................................................................................ 22

3.3. Prvalence du VIH et de la Syphilis..................................................................................................... 243.3.1. Sroprvalence globale du VIH et ses caractristiques..................................................... 243.3.2. Sroprvalence globale de la syphilis et ses caractristiques.......................................... 263.3.3. Corrlation entre la syphilis et le VIH.................................................................................... 27

IV. DISCUSSIONS ET ACTIONS JUGEES PRIORITAIRES ...................................................................... 284.1. Profil sociodmographique de lchantillon ........................................................................................ 284.2. Actions juges prioritaires ..................................................................................................................... 28

44..22..11.. LLaaggnnrraalliissaattiioonnddeellooffffrreeddeesseerrvviicceessddee CCTTVVeettPPTTMMEE................................................ 2844..22..22.. RReennffoorrcceemmeennttddeellaapprriisseeeenncchhaarrggeeddeessIISSTT...................................................................... 2944..22..33.. RReennffoorrcceemmeennttdduupprrooggrraammmmeedd''lliimmiinnaattiioonnddeellaassyypphhiilliiss................................................. 2944..22..44.. RRaajjuusstteemmeennttddeecciibblleessuuttiilliisseess............................................................................................ 2944..22..55.. RReennffoorrcceemmeennttddeessaaccttiioonnssmmuullttiisseeccttoorriieelllleessppoouurrlleecchhaannggeemmeennttddeeccoommppoorrtteemmeenntt..... 2944..22..66.. RReennffoorrcceemmeennttddeellaassuurrvveeiillllaanncceeppiiddmmiioollooggiiqquuee............................................................. 2944..22..77.. AAmmlliioorraattiioonnddeeqquuaalliittsseerrvviicceeaauusseeiinnddeeLLNNRR................................................................... 30

V. CONCLUSION ............................................................................................................................................... 31


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ACRONYMES

AES : Accident dExposition au Sang

CHD : Centre Hospitalier de District

CHR : Centre Hospitalier Rgional

COI : Commission de lOcan Indien

CPN : Consultation Prnatale

CSB : Centre de Sant de Base

CTV : Conseil et Test VIH Volontaire

EDSMD : Enqute Dmographique et de Sant Madagascar

ELISA : Enzyme Linked Immuno Assay

EMAD : Equipe de Management des Districts

EPP : Estimates and Projection Package

ESB : Enqute de Surveillance Biologique

IC : Intervalle de Confiance

INSPC : Institut National de Sant Publique et Communautaire

IST : Infections Sexuellement Transmissibles

LNR : Laboratoire National de Rfrence

OMS : Organisation Mondiale de la SantONG : Organisation Non Gouvernementale

PMPS : Projet Multisectoriel pour la Prvention du Sida

PNLS : Programme National de Lutte contre le Sida

PSN : Plan Stratgique National

PTME : Prvention de la Transmission Mre Enfant

PVVIH : Personne Vivant avec le VIH

RPR : Rapid Plasma Reagine

SE /CNLS : Secrtaire Excutif du Comit National de Lutte contre le Sida

SIDA : Syndrome de lImmunoDficience Acquise

TDS : Travailleurs de Sexe

TPHA : Treponema Palldum Haemaglutination Assay

UGP : Unit de Gestion du Produit Sant

UNFPA : Fonds des Nations Unis pour la Population

UNICEF : Fonds des Nations Unis pour lEnfance

USAID : Agence des Etats-Unis pour le Dveloppement International


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RESUME EXECUTIF

Une masse importante de donnes sont disponibles Madagascar pour estimer les

tendances de lpidmie du VIH et les facteurs de risque ou cofacteurs sur la transmission

ou propagation de cette affection. Bien quune interprtation globale de lensemble de ces

donnes puisse aboutir des estimations assez larges sur les caractristiques de lpidmie

actuelle, son volution reste difficilement apprciable depuis 1987, date laquelle les

premiers cas de VIH/SIDA ont t dpists Madagascar. Par rapport lanne de

lidentification des premiers cas de SIDA en 1981, la dcouverte de premier cas

Madagascar est retarde de 6 ans.

Depuis, le nombre des sropositifs nont cess daugmenter. Les chiffres sont assez confus

et disparates, mais indiquent toutefois une ascension fulgurante du taux de prvalence. La

premire enqute de sroprvalence nationale du Vih chez les femmes enceintes effectueen 2003 a donn comme taux de sroprvalence 0,95% (2003-2004), un taux 25 fois plus

important que celui estim en 1985-1988 (0,04%), Plusieurs taux jugs proches du rel sont

avancs selon les sources et les estimations faites par lONUSIDA. Ces taux varient de

0,50% 1,82% pour lanne 2006. Aussi, compte tenu de tous ces chiffres et les intervalles

de confiance respective qui leur sont assigns, la valeur de 1% a t retenue pour les

annes 2006-2007 comme base dune planification pour les rponses nationales.

Aussi, afin de pouvoir rpondre toutes ces questions et apporter plus dinformations pour la

planification et lvaluation des tendances de lpidmie, un renforcement du systme de

surveillance a t dcid par la ralisation des enqutes biologiques tous les 2 ans et de

sroprvalence nationale tous les 5 ans en faisant appel au mme protocole et outils de

collecte. Ces informations recueillies vont par ailleurs servir complter les banques de

donnes pour le calcul des besoins, en vue dune couverture optimale des groupes les plus

vulnrables linfection.

Ainsi, lenqute de sroprvalence nationale a t ralise en 2008-2009, conjointement par

lInstitut National de Sant Publique (INSPC) et le Laboratoire National de Rfrence (LNR)avec lappui administratif et financier du Ministre de la Sant et ses partenaires par le biais

de lUnit de Gestion des Programmes (UGP).

LInstitut de Mdecine tropicale dAnvers/Belgique (IMT) a effectu le contrle de qualit

externe des diffrents tests biologiques raliss dans le cadre de la prsente enqute

nationale de sroprvalence. Les rsultats de ce contrle ont mentionn quau moins il y a

une faute dans 7% des tests raliss, et ce, sans considration des faux positifs (25/34 =

73%) et des erreurs humaines. En effet la prvalence trouve par lquipe nationale est

surestime mais la prvalence corrige est comprise dans lintervalle de confiance.


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Comme rsultats, 14 283 femmes enceintes ont pu tre recrutes dans 342 sites durant les

2 mois denqute. Prs de 79% des femmes enqutes vivent en milieu rural et le reste, en

milieu urbain. Leur ge moyen est de 25,00 6,85 ans, tandis que lge mdian est estim

24 ans. Leur nombre moyen de gestit est de 3,3 2,4. Une femme sur cinq est non

scolarise. Elles ont comme profession, lagriculture et llevage (69%). Les femmes au foyerreprsentent 12,7%, la profession librale 7,6%, les employes dentreprise 2,2% et les sans

profession 2,4%.

Lenqute a montr une baisse assez importante de la sroprvalence de la syphilis chez les

femmes enceintes. Elle a t estime 8,2% (IC95% : 7,7%-8,8%) par lEnqute de

Sroprvalence Nationale (ESN) 2003. La prsente Enqute de Sroprvalence Nationale

effectue en 2008-2009 la value 4,8% (IC95% : 4,5%-5,2%).

Il en est de mme pour la sroprvalence de linfection VIH. Estime 0,95% par lESN2003, la prsente enqute la value 0,27% % (IC 95% : 0.19%-0,36%). Ces chiffres

confirment les plateaux et baisses escompts en 2003 et dtectes au cours de lESB 2007,

bien que le nombre absolu des sropositifs soit toujours en augmentation cause de la

croissance dmographique. Par ailleurs, en se rfrant au rapport fourni par lInstitut de

Mdecine tropicale dAnvers (Cf. annexe) qui a rvl une proportion assez importante de

faux positifs dans les rsultats du contrle de qualit externe, ce taux est de factosurestim.

En effet, la correction faite partir de cette proportion ramne le taux calcul de la

sroprvalence du VIH 0.20%. e Ci-dessous, nous reproduisons in extensoles principauxrsultats, les conclusions et les recommandations de cette institution.

Rsultats du contrle de qualit externe de lIMT Anvers/Belgique

Nombre des chantillons reus:

735 (annexe 1 et commentaire 3) dont 34 positifs et 701 ngatifs.

Les chantillons tests VIH positif Madagascar (annexe 2).

Neuf chantillons positifs Madagascar sont confirms lIMTA (annexe 2, premire partie, rsultats

concordants). Il sagit des chantillons suivants: 10, 57, 269, 391, 429, 531, 595, 597 et 598.

25 chantillons positifs Madagascar ne sont pas confirms lIMTA (annexe 2, deuxime partie, rsultatsdiscordants). Il sagit des chantillons suivants : 25, 41, 49, 65, 74, 89, 90, 92, 122, 171, 176, 178, 187, 243,

392, 411, 418, 515, 516, 526, 544, 554, 566, 559 et 596

L Elisa Vironostika Ag/Ab est ngatif pour tous les chantillons sauf pour le 596. Cet chantillon est aussi test

dans le test Elisa Ag et test de confirmation INNO-LIA HIVI/II Score avec des rsultats ngatifs pour les deux

tests. De ces 25 chantillons il y en a 14 qui sont ractifs dans les deux Elisas faits Madagascar et 11

chantillons qui avaient des Elisas discordants et un Western blot positif. (Un rsultat exceptionnel dans lediagnostic VIH.) De ces 11 chantillons il y en avait quatre qui sont ngatifs en Genscreen et ractifs en

Vironostika (IMTA Vironostika Ag/Ab ngatif) et sept ractifs en Genscreen et non ractif en Vironostika (IMTA

Six Vironostika Ag/Ab ngatifs et un ractif).

Les chantillons tests ngatif Madagascar (annexe 3).

701 chantillons VIH ngatif Madagascar sont concordants ngatifs lIMTA. Six sont dans la zone grise etdeux sont ractif dans le test Vironostika Ag/Ab Vironostika de lIMTA mais VIH ngatif dans le test de

confirmation INNO-LIA. Il nous reste seulement une question/incertitude sur les chantillons 392 et 393. Il nest

pas clair si ces deux chantillons appartiennent la mme personne ; les tubes portent le mme numro

didentification primaire, mais ont des rsultats discordants ; lchantillons 392 est ractif et considr comme


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positif et lchantillon 393 est non-ractif et considr comme ngatif au LNR Madagascar. LIMT trouve

loppos. Probablement on a faire avec une faute de transcription.

Les Elisas discordant Madagascar. (annexe 4 et 5)

Il y a 41 chantillons discordants dans les Elisas Madagascar : 31 ont un Genscreen ractif, 4 un Genscreen

douteux et 6 un Genscreen non-ractif. De ces 41 chantillons Elisa discordants 11 sont confirms VIH positif

et 30 sont confirms VIH ngatif dans le Western Blot. Aucun de ces chantillons sont confirms VIH positif

lIMTA. Premirement il nest pas clair ce que le LNR veut dire avec un Genscreen douteux. Deuximement desElisas discordants et un test de confirmation positif est un phnomne exceptionnel dans le diagnostic VIH. Si

on trouve 11 cas dans une tude de surveillance, on doit penser un problme technique ou autre avec un des

tests utiliss les Elisa et /ou bien le Western blot.

Comparaison du test Genscreen Madagascar et lIMTA (annexe 6)

45 chantillons sont ractifs dans le test Genscreen Madagascar dont seulement 27 sont confirms VIH ractif

Anvers avec le mme test et dont seulement 1 confirm VIH ractif dans le test Vironostika Ag/Ab.

La conclusion de cet exercice est quil y a un problme avec lexcution du test Elisa Genscreen Madagascar.En plus le test Genscreen donne beaucoup plus de faux positifs (le double) si on compare avec les deux autres

tests Vironsotikan, un utilis Madagascar et lautre utilis Anvers.

Pour 25 chantillons (7% du totale) les rsultats finaux sont discordants entre les deux laboratoires, positif

Madagascar et ngatif Anvers. Ce qui est tonnant, nest pas seulement la discordance entre le rsultat final,mais aussi entre les Elisas excut Madagascar et Anvers.

Conclusions et recommandations: Le laboratoire LNRS a un grand problme de qualit. Les rsultats qui sortent du laboratoire ne sont pasfiables ; Il y a une faute de au moins de 7 % des chantillons tests sans prendre compte des fautes dcriture et

autres fautes humaines. 25/34 (73%) des rsultats positifs sont des faux positifs.

Puisque ces rsultats ne sont pas reproductibles Anvers ni avec le mme test, nous recommandons davoir un

plan daction urgent pour le laboratoire.

Le plan doit contenir les points suivants :

-Rvision de lalgorithme VIH pour les tudes de surveillance selon les directives OMS.

(Nous proposons de faire le test Vironostika uniform plus O, suivi par un test rapide comme le Unigold sur les

ractifs en Vironostika.)

-Si cela nexiste pas encore nous proposons dinstaller des mesures suivantes :

Au niveau des tests ;o Introduire un contrle interne dans chaque plaque micro titre (Elisa).o Suivre ce contrle interne sur un graphique et en faire un point dacceptation des rsultats

ensemble avec les contrles positifs et ngatifs du kit.

o Introduire un contrle interne pour le Western Bloto Participer des contrles externes pour les tests de dpistage et participer des contrles externes

pour le test de confirmation.

o (Si cest ncessaire, introduire le test INNOLIA score comme test de confirmation. Ce test dtecteVIH 1 et VIH 2 et fait en mme temps la discrimination des deux virus. Le test produit moins

dindtermins quun Western Blot un prix comparable avec un Western Blot.)

o

Maintenir les tests sous une temprature prescrite par le fournisseuro Ne pas utiliser les tests prims.o Utiliser des tableaux de travailo Si cest possible utiliser des tiquettes imprimes avec un numro pour les chantillons.

Au niveau dquipement :

o Contrler lquipement, le laveur, le lecteur et lincubateur rgulirement avec le matrielcalibr.

o Acheter une plaque calibre pour contrler le lecteuro Contrler la temprature des rfrigrateurs et du laboratoireo Utiliser les timers

Au niveau de la formation :

o

Former et responsabiliser les techniciens du laboratoire et la supervision du laboratoire.o Former les techniciens du laboratoire bien excuter les tests et de suivre les POS (ProcdureOpratoire Standardis)

o Si les POS nexistent pas encore, crire les POS


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o Former et responsabiliser les techniciens du laboratoire de contrler chaque liste deux fois avantlenvoi des chantillons et les rsultats.

Si ncessaire lIMT peut organiser une formation du personnel dans la qualit et la calibration de lquipement,

dans lcriture des POS et dans lexcution des tests. Aprs une formation profonde lIMTA, il serait

recommandable de regarder sur le terrain fin de rsoudre les problmes Madagascar.

Les rsultats du contrle de qualit seront envoys sous version lectronique et papier au LNR et lINSPC deMadagascar le 10 novembre 2010.


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I. INTRODUCTION

Madagascar a t toujours considr en termes de VIH/Sida comme tant parmi les rares

pays faible niveau de prvalence dans la rgion de lOcan Indien ou mme dans le

monde. Toutefois, les chiffres enregistrs la suite des diffrentes enqutes menes dunefaon transversale ou ponctuelle ont montr que le nombre des personnes vivant avec le

VIH na pas cess daugmenter depuis 1987, date laquelle les premiers individus infects

par le VIH ont t identifis.

Ds 1988, le Gouvernement a mis en place un programme national de lutte contre le sida

pilot par le secteur de la sant. Un plan de lutte court terme (1988-1989), et deux plans

de lutte moyen terme (1990-1995 et 1996-2000) ont t excuts. La dynamique du

partenariat international et limplication des autres secteurs de dveloppement pour

lintensification de la rponse lpidmie ont ncessit la mise en place au plus haut niveaude ltat (Primature) dune coordination nationale de la lutte multisectorielle contre le Sida

(MINSANPFPS, 2001).

Face lvolution rapide de lpidmie du VIH, les autorits malagasy, ont fait de la rponse

au VIH/Sida, lune des priorits du programme de dveloppement et ont engag un

processus de riposte sans prcdent en se conformant aux engagements internationaux.

Ceci sest traduit par la formulation dun Plan Stratgique National (PSN) de lutte contre le

VIH et le Sida et la mise en place dun cadre institutionnel pour assurer une mise en uvre

efficace et coordonne.

Les premires enqutes effectues dans le cadre de la surveillance pidmiologique de

linfection VIH ont dbut en 1990 par le biais de sites sentinelles rigs dans chacune des

6 ex-Provinces, les groupes suivis tant les femmes enceintes, les patients IST, les

travailleurs sexe et les tuberculeux (1990 1995). Ce sont des enqutes anonymes et non

corrles ralises chaque anne durant 2 mois pour chaque groupe cible.

Ainsi, la sroprvalence du VIH chez les femmes enceintes observe par les sites

sentinelles est passe de 0% en 1990 0,21% en 2007. Chez les professionnelles du sexe,

cette prvalence a vari de 0,0% 0,52%. Chez les patients IST, les taux de prvalence

enregistrs taient de 0,16% en 1990 et 0,28% en 2007. Toutefois, lexploitation de toutes

ces donnes se heurte des difficults de comparabilit, dans le temps et sur le plan

gographique. Ce qui rend alatoire toutes infrences ou hermneutiques sur le plan

pidmiologique et, en particulier au sujet de la sroprvalence du VIH au sein de la

population gnrale.

Aussi, pour valuer la situation relle de linfection VIH Madagascar et avoir des

donnes comparables sur la sroprvalence du VIH au sein de la population gnrale, il a

t dcid deffectuer rgulirement une enqute nationale de sroprvalence du VIH/Sida

et de la syphilis chez les femmes enceintes.


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Selon la premire enqute ralise en 2003, la sroprvalence nationale du VIH chez les

femmes enceintes tait de 1,1% (IC95 : 0,91% 1,34%) [1]. Une deuxime enqute du

mme genre a t ralise en 2009 sous lgide de lInstitut National de Sant Publique et

Communautaire (INSPC), et dont le prsent rapport rsume les rsultats prliminaires.

1.1. Aperus sur la situation du VIH/Sida

Selon le Point sur lpidmie de Sida 07 1un total de 33.2 millions2 (30.636.1 millions)

de personnes vivaient avec le VIH en 2007. Ce chiffre comprend 15,4 millions de femmes et

2,5 millions denfants de moins de 15 ans. Cependant, depuis quelques annes, des

progrs prometteurs ont t enregistrs lchelle mondiale pour combattre lpidmie du

Sida, notamment un accs accru des programmes efficaces de traitement et de

prvention. Par exemple, la prvalence du VIH chez les jeunes femmes enceintes de 15 24 ans vues en consultation prnatale a diminu depuis 2000-2001 dans 11 pays parmi les

15 les plus touchs dans le monde (ONUSIDA, 2007).

LAfrique subsaharienne continue dtre la rgion la plus gravement touche par la pandmie

du VIH/Sida. Parmi les personnes infectes, plus de deux adultes sur trois (68%) et presque

90% des enfants vivent dans cette rgion. Plus de trois dcs sur quatre (76%) dus au Sida

y surviennent (ONUSIDA, 2007). LAfrique Australe compte 35% de toutes les personnes

vivant avec le VIH (PVVIH) et presque un tiers (32%) de toutes les nouvelles infections VIH

et de tous les dcs dus au sida lchelle mondiale en 2007. La prvalence nationale du

VIH chez les adultes tait suprieure 15% dans huit pays3 en 2005. Mise part le

Zimbabwe qui observe une baisse significative et le Mozambique qui montre une

augmentation de la prvalence par rapport la priode de surveillance prcdente, les

pidmies dune bonne partie du reste de la sous-rgion ont, soit atteignent un plateau, soit

sen approchent significativement (ONUSIDA, 2007).

Concernant les les de lOcan Indien, la prvalence globale de lpidmie de linfection

VIH est encore faible dans lensemble. Elle est toutefois suprieure 5% dans un ou

plusieurs groupes risque de plusieurs pays de la COI (Maurice et, vraisemblablement,

Seychelles). De plus, il existe dans tous ces pays de multiples facteurs de risque4 et de

vulnrabilit non ngligeables (poches de pauvret, forte prvalence des infections

sexuellement transmissibles, consommation de drogue injectable, etc), qui crent des

conditions favorables une explosion ventuelle de lpidmie.

1 ONUSIDA; OMS2 Soit 16% de moins que lestimation de 39,5 millions [34,7 millions-47,1 millions] publie en 2006 (ONUSIDA/OMS, 2006). La contribution la plus importante cette rduction est due leffort considrable visant estimer lpidmie de VIH en Inde, qui a entran une rvision majeure la baisse des estimations pour ce pays.

Dautres rvisions des estimations, notamment en Afrique subsaharienne, ont aussi eu leur importance. Six pays (Angola, Inde, Kenya, Mozambique, Nigria etZimbabwe) contribuent pour 70% la diffrence entre les estimations publies en 2006 et celles de 2007. Au Kenya et au Zimbabwe, il y a des signes croissants quunepartie de cette diffrence est due une diminution du nombre de nouvelles infections elle-mme attribuable une diminution des comportements risque.3 Afrique du Sud, Botswana, Lesotho, Mozambique, Namibie, Swaziland, Zambie et Zimbabwe4 Lexposition du matriel non strile dinjection de drogues constitue le principal facteur de risque dinfection VIH dans lpidmie de Maurice, o t rois quarts environdes infections VIH diagnostiques dans les six premiers mois de 2004 staient produites parmi des consommateurs de drogues injectables (ONUSIDA, 2007)


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La plupart des pays de lOcan Indien ont dailleurs fait de la rponse au Sida une cause

nationale et les programmes de prvention et de prise en charge ont t considrablement

largis ces dernires annes, mobilisant tous les secteurs de la socit.

A Madagascar, les premiers cas de linfection au VIH ont t enregistrs en 1987 et les deux

premiers cas de Sida en 1988 (LNR, 1995). Aujourdhui, Madagascar figure parmi les pays faible prvalence. Pour suivre la tendance de lpidmie, des enqutes de surveillance de

seconde gnration (biologique et comportementale) et des enqutes de sroprvalence

nationale ont t effectues.

Lensemble des rsultats ont montr depuis lapparition de lpidmie une prvalence

leve des IST, notamment la syphilis, avec toutefois une faible prvalence du VIH dont le

taux est infrieur 2% dans les groupes considrs comme les plus vulnrables et infrieur

1% dans la population gnrale (MINSANPFPS, 2003).

1.2. Justification de lESN

Depuis les premires heures de linfection au VIH, un systme de surveillance sentinelle qui

cible les femmes enceintes, est mis en place. Ce systme qui fournit les sur la prvalence

du VIH chez les femmes enceintes a permis de suivre les tendances de lpidmie.

Cependant, il sest avr limit et conscient du fait que cette surveillance dite de premire

gnration ne permettait pas de suivre lvolution de lpidmie plus grande chelle, les

partenaires au dveloppement et lOMS ont dvelopp le protocole de surveillance de

seconde gnration. Celle-ci prsente comme valeur ajoute le fait de pouvoir combiner la

surveillance biologique la surveillance comportementale tout en ciblant plusieurs groupes

parmi les plus exposs au risque. LESN a t ainsi effectue de manire complmentaire

et, pour Madagascar, la premire en son genre tait ralise en 2003.

La ralisation de lESN 2009 se justifie ainsi par la ncessit dobtenir des donnes sur les

tendances des sroprvalences du VIH et de la Syphilis chez les femmes enceintes afin de

lextrapoler par la suite la population gnrale. Un consensus international saccorde en

effet dire que les femmes enceintes constituent la population dtude la plus accessible et

la plus reprsentative de la population gnrale sexuellement active (Fylkesnes et al.1998;

ONUSIDA/OMS, 2000). Les femmes enceintes sont relativement faciles inclure dans une

tude partir des services de sant maternelle et infantile (SMI), fortement rpandus sur tout

le territoire (CSB1, CSB2).


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1.3. Objectifs de lESN

2.8.1. Objectif gnral

Gnralement, lenqute vise obtenir des donnes fiables sur la sroprvalence de

linfection VIH et la syphilis au niveau national chez les femmes enceintes. Ces donnes

serviront une planification idoine des interventions dvelopper pour contenir la

propagation du VIH.

De telles donnes pourront tre galement utilises pour apprcier limpact cumul des

diffrents projets de rponses multisectorielles mis en uvre afin de maintenir le faible

niveau de lpidmie de Sida dj enregistr dans le pays. LESN doit aussi fournir des

donnes pour une mesure comparative qui devrait aboutir lvaluation des tendances de la

sroprvalence de linfection VIH et celle de la syphilis Madagascar chez les femmes

enceintes frquentant les centres de sant pratiquant des Consultations Prnatales (CPN).

2.8.2. Objectifs spcifiques

Plus spcifiquement, cette enqute sest fixe comme objectifs de : - (1) avoir des donnes

fiables relatives la sroprvalence de linfection par le VIH et la syphilis au niveau national

chez les femmes enceintes. Ces donnes serviront fournir des informations

pidmiologiques sur lpidmie de VIH qui vont servir de base pour suivre intervalles

rguliers les tendances de la prvalence du VIH et de la syphilis. Elles permettront

galement doffrir avec les rsultats de lenqute, un outil de plaidoyer pour obtenir, renforcer

et accrotre lengagement des dcideurs politiques au niveau national et rgional, lespartenaires au dveloppement, les travailleurs des services socio-sanitaires et les acteurs de

terrain dans le programme multisectoriel de lutte contre le SIDA.

1.4. Organisation de lenqute

Le droulement de lESN peut tre schmatis comme suit :

Team building

ANALYSE DES DONNEES

COLLECTE DESDONNEES AU NIVEAU

DES CSB

Canevas

QuestionnairesPOS

Microplanification Formation

PrlvementQuestionnaires rempliscods

Enquteurs

Superviseurs

Matriels et

ractifs

Itinraire et

logistiques

SSD REGION

LABORATOIRE CENTRAL

SAISIE DES DONNEES

Hebdomadaire

Mensuel

Mensuel

REDACTION DE RAPPORT

CONTRLE DEQUALITE ANVERS

PR

EENQUETE

PERENQUETE

POST-ENQ

UTE

SUPERVISION

Fig. NI: Schma du droulement de lESN 2010 sur le VIH et la Syphilis.


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- 12 -

II. METHODOLOGIE

2.1. Type dtude

Il sagit dune enqute biologique anonyme et non corrle de linfection VIH respectant le

protocole recommand par lOrganisation Mondiale de la Sant5. Cette mthode permet

daboutir une estimation plus exacte de la sroprvalence de linfection VIH et aussi

viter les biais de participation6. Le dpistage de la syphilis est par contre corrl afin que les

femmes sropositives puissent bnficier dune prise en charge avec leurs partenaires. Cest

une enqute transversale effectue au niveau national dans laquelle 343 formations

sanitaires ont t tires au hasard sur la base d'une liste des centres de sant ayant des

activits de CPN. Laccessibilit et le taux de frquentation des centres de sant taient pris

en considration lors du tirage dans le but de pouvoir recruter le nombre ncessaire de

femmes enceintes que requiert lenqute. Ainsi, sont exclus de ltude, les centres de sant

non fonctionnels ou ceux ayant un effectif de consultation prnatale infrieur 10 pour 2

semaines. De cette manire, lenqute a t alors mene dans chaque centre de sant tir,

de faon prlever au cours des sances de consultations prnatales sur une priode de 2

mois, les 40 femmes enceintes, nombre de sujets denqute ncessaires attribu comme

quota pour chaque centre.

2.2. Population cible

La population concerne a t constitue par les femmes enceintes des 22 rgions

frquentant les centres de sant de base, publics ou privs, tirs lors de lchantillonnage

ou y effectuant leurs consultations prnatales.

Critres dinclusion et dexclusion

Toutes femmes enceintes, ges de 15 49 ans, vues en consultation prnatale durant la

priode de lenqute dans les centres de sant tirs, sont incluses dans lchantillon. Les

femmes enceintes, ayant dj particip lenqute lors dune consultation antrieure, ne

sont pas retenues pour une deuxime fois.

2.3. Taille de lchantillon

Cest une tude couverture nationale incluant, comme il a t mentionn ci-dessus, les 22

rgions. La taille de lchantillon est fonction de :

La prvalence du VIH chez les femmes enceintes Madagascar estime 0,21%

(Source : ESB 2007) ;

5World Health Organization, 1989.

6Chine, 1990.


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Le degr de prcision est fix 0,1%,

Aussi, en prenant un risque derreur de premier degr =5%, un effet de grappe de 1,5 et un

taux de refus estim 5%, la formule suivante a t utilise :

e = p.q/n o :

e = 0,1% (prcision voulue),

= 1, 96 (cart type correspondant un risque derreur de premier degr = 5%),

p = 0,21% (prvalence estime de linfection VIH chez les femmes enceintes,

q = 1 - p

La formule n = ( / e) x pq x 1,5 x 1,05 donne la taille de lchantillon de la prsente tudequi est gale 12 670.

Au total et en tenant compte dune attrition de 5 % lie aux difficults logistiques et de

laboratoires, la taille finale de lchantillon est fixe 13 500 femmes enceintes. En

regroupant ces derniers dans 327 grappes, chaque grappe tant constitue de 40 femmes

enceintes, le nombre de centres de sant tirer, est de 343 (Cf. liste en Annexe).

2.4. Procdures dchantillonnage et denquteA partir des donnes exhaustives fournies par les services du Ministre de la Sant, une liste

de toutes les formations sanitaires ayant des activits de CPN a t tablie. Pour chacune

de ces formations, ont t dtermins : - la population desservie par le centre de sant ; - et

le nombre moyen mensuel de femmes enceintes qui consultent chaque centre. Un

chantillonnage alatoire en grappe un degr a t effectu pour choisir les formations

sanitaires impliquer dans lenqute. Prs de 40 femmes enceintes ont t tires au sort

dans chaque formation sanitaire durant la priode d'enqute, en vitant de faire un deuxime

prlvement sur une mme femme enceinte. Les 40 femmes enceintes ont t recrutes au

fur et mesure de leur prsentation la CPN. Selon les possibilits de chaque centre de

sant, le recrutement a t fait en continu et obligatoirement pour chaque journe de

prlvement pendant la dure totale de la consultation prnatale. Pour la dernire journe de

recrutement, mme si le quota est atteint, on la continu pour l'ensemble des femmes

enceintes restantes.


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- 14 -

2.5. Variables collectes

Les donnes sociodmographiques devront permettre de calibrer les caractristiques des

femmes enceintes recrutes avec celles de la population gnrale. Les informations

essentielles ci-aprs ont t collectes:

Pour le profil sociodmographique : - ge - lieu et dure de rsidence ; - niveau

dinstruction ; - statut matrimonial ; - profession ; - enfant charge;

Pour les antcdents gynco-obsttricaux : - nombre denfants vivants ; - nombre

denfants dcds ; - nombre denfants ns vivants ; - nombre de morts ns ; -

nombre davortement ; - les antcdent dIST;

Pour les rsultats du test de dpistage : - VIH ; - syphilis ;

Pour le profil comportemental : - automdication ; - rapports extraconjugaux.

Le questionnaire concernant le profil sociodmographique a t volontairement limit afin de

prserver l'anonymat des femmes impliques dans lenqute.

2.6. Techniques de collecte des donnes

Un questionnaire standardis et pr-test a t administr chaque femme enceinte

recrute. Le recrutement tait fait de la manire suivante au niveau de chaque centre de

sant tir au sort :

Le prestataire, habituellement charg de faire la CPN, accueille la femme enceinte,

lui explique le but de lenqute, demande son consentement et si elle accepte, colle un

numro sur une fiche anonyme denqute et sur le registre de consultation prnatale, lui

administre le questionnaire aprs avoir fait un examen pour la recherche dune syphilis

ventuelle. Ce prestataire, convie la femme faire un examen biologique pour la recherche

de la syphilis, comme dans toute consultation prnatale et loriente vers le laboratoire.

Le laborantin lui fait un prlvement de 10 cc de sang total sur tube vacutainer, colle

sur ce tube une tiquette portant le mme numro anonyme que celui du questionnaire et du

registre de consultation prnatale. La dcantation du sang total a permis davoir 3 aliquotes

dont un pour le test rapide SD Bioline Syphilis et deux autres pour le laboratoire central. Ces

aliquotes sont tiquetes avec le mme numro susmentionn avant dtre stockes dans le

rfrigrateur, 4C.

Les outils de collecte de donnes comprennent les supports de collecte des informations, les

matriels pour les prlvements et leur transport, lquipement et les ractifs de laboratoire.Leurs contenus exacts sont dtaills en annexe et dans le manuel de formation des

enquteurs et laborantins.


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2.7. Analyse et gestion des donnes

Les questionnaires remplis ont t relus et corrigs manuellement par les superviseurs de

lenqute. La validit des questionnaires a t vrifie par la recherche de la compatibilit

des rponses aux questions qui ont t conues de manire avoir entre elles des liens

logiques. Entirement complts, les questionnaires sont introduits par double saisie sur

micro-ordinateur grce au logiciel Epi-Info 2000 avec la mise en place dun programme

automatique de contrle de qualit de la saisie.

Un nettoyage complet a t ensuite opr par la procdure de validation de la double saisie,

du tri plat et du contrle de cohrence logique des questions. La prvalence de linfection

VIH et de la syphilis ont t calcule selon les rsultats obtenus lissue de lexploitation des

donnes. Chaque mesure de prvalence a t entoure dun intervalle de confiance 95%.

Une analyse uni varie a t conduite pour identifier les facteurs associs la syphilis et/ou

linfection VIH. Ceux associs la syphilis et/ou au VIH un seuil de signification

statistique fix 25% dans lanalyse univarie ont t intgrs dans un modle logistique

danalyse multivarie conditionnelle au facteur dappariement pour identifier les facteurs de

risque de la syphilis et/ou de linfection VIH en population gnrale Madagascar.

Lanalyse statistique tait effectue par les logiciels Epi-Info version 2000. Les tests de Chi2,

de Student, voire lanalyse de variance ont t utiliss pour comparer les proportions, les

moyennes et les mdianes. Lindpendance des variables qui ont t retenues commefacteurs de risque dIST et/ou dinfection VIH a t value par le test de Wald et le seuil

de signification statistique a t fix 5%.

2.8. Dpistage de la syphilis et du VIH

2.8.1. Technique de dpistage de la syphilis

Au niveau des sites de recrutement:Un test rapide SD Bioline Syphilis 3.0 (standard diagnostics) a t utilis au niveau des

sites de recrutement pour le diagnostic de la syphilis. Tous les cas positifs diagnostiqus

sont traits la Benzathine Pnicilline et lErythromycine en cas dallergie la

Betalactamine. Ce test a t utilis uniquement pour le dpistage de la syphilis, mais les

rsultats obtenus avec le bioline ne sont pas utiliss pour lvaluation de la prvalence de la

syphilis dans cette enqute.

Au niveau du Laboratoire National de rfrence :Tous les srums sont tests au Laboratoire central pour le diagnostic de la syphilis active.

Deux sries de test ont t utilise, allant dun test plus sensible un test plus spcifique. Le


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premier test le plus sensible utilis est le RPR. Les cas positifs au test RPR ont t tests

au TPHA. Un cas est notifi positif, si le srum test est positif la fois au test RPR et au

test TPHA.

2.8.2. Technique de dpistage du VIH

Les anticorps anti VIH ont t recherchs en utilisant les tests ELISA, GENSCREEN HIV I/II

version 2 et VIRONOSTICA Uniforme II PLUS O.

Si les 2 tests sont ngatifs : le cas est notifi NEGATIF.

Si les 2 tests sont positifs : le cas est notifi POSITIF.

Si lun des 2 seulement est positif : le cas est notifi INDETERMINE.

Les cas indtermins ont t tests pour confirmation par Western blot HIV BLOT 2.2 :Si le rsultat du Western blot est positif : le cas est notifi POSITIF.

Si le rsultat de Western blot est ngatif : le cas est NEGATIF

Si le rsultat de Western blot est indtermin : le cas est NEGATIF

Pour le VIH, un contrle de qualit externe a t effectu en collaboration avec lIPM pour

tous les cas positifs et les 1/20 des cas ngatifs.

2.8.3. Acheminement des outils de collecte

Tous les sera collects au niveau des sites denqute ont t recueillis de faon

hebdomadaire par un responsable pralablement dsign par le SSD. Une Moto a t mise

la disposition de ce dernier avec une glacire quipe daccumulateurs. A chaque fin du

mois, les sera stocks au niveau des districts ont t achemins vers les rgions sanitaires

par le mme responsable, rcuprs ensuite par les superviseurs centraux chaque fin du

mois pour tre achemins vers le laboratoire central.

2.8.4. Contrle de qualit

Tous les sra positifs au VIH et la Syphilis, ainsi que les 1/20 des ngatifs au VIH ont t

envoys au laboratoire de lInstitut de Mdecine Tropicale dAnvers/Belgique (IMT) pour le

Contrle de Qualit Externe.

2.9. Considrations thiques

Laval du Comit National dEthique de Madagascar, ainsi qu'une autorisation administrativedlivre par le Ministre de la Sant ont permis de mobiliser lensemble du systme de sant

et faciliter la ralisation de lenqute. Le consentement clair des femmes enceintes


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recrutes pour lenqute a t un pralable obligatoire avant le remplissage du

questionnaire. Le refus de participer lenqute ne doit pas constituer un obstacle au

droulement normal de la CPN et autres soins requis pour la femme concerne.

Le rsultat du test VIH est rest de facto confidentiel car le dpistage effectu a tanonyme et non corrl. Ainsi, les personnes dsireuses de connatre leur statut

srologique VIH ont t invites et mme encourages se prsenter dans dautres

formations sanitaires disposant dun CTV. Le traitement de lasyphilis a t gratuit pour les

sujets ayant particip ltude, ainsi que leurs partenaires. Par ailleurs, toutes les

dispositions ont t prises afin de garantir la scurit des personnes impliques dans

lenqute et aussi celle des prestataires de service en ce qui concerne les risques de

transmission parentrale du VIH.

2.10. Limites de lenqute

Sont reconnues comme tant des limites de ltude, les points ci-aprs :

- Ltendue des classes dge retenue (18 49 ans) qui exclue une proportion assez

importante des femmes enceintes, car en milieu rural, les femmes sont plus

prcoces en termes de sexualit et nombreuses sont les grossesses enregistresentre 13 et 18 ans. Les femmes de cette tranche dges constituent en outre un

groupe risque non ngligeable dans la propagation de linfection VIH et de la

syphilis.

- La taille de lchantillon qui a t calcule sur la base dune estimation de la

prvalence nationale de linfection VIH 0,21%, un chiffre calcul partir des

donnes collectes sur 46 sites sentinelles de surveillance slectionns par choix

raisonn.


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III. RESULTATSUn total de 14 282 femmes enceintes a pu tre recrut et interview durant les 2 mois

denqute sur les 343 sites chantillonns. Prs de 79 % des femmes vivent dans des

communes rurales et le reste en milieu urbain. Un peu moins de la moiti (48,5%) sont

domicilis plus de 5km dune formation sanitaire. Lensemble des 14 282 femmes a t

soumis aux tests VIH et syphilis selon les directives du protocole dtude. Dautres femmes

recrutes au cours de lenqute auraient du tre comptes parmi ces 14282, mais ont t

cependant enleves, soit du fait de labsence des rsultats des tests VIH ou syphilis pour

diffrentes raisons (prlvement impossible ou hmolys.), soit du fait dun dsistement

lannonce de ce prlvement. La proportion des refus enregistre durant cette enqute est

estime 1%. Le tableau N1 rsume la rpartition selon les 22 rgions des 14 282 femmes

enceintes retenues et dont les informations ont fait lobjet dune exploitation.

Tableau 1 : Rpartition des femmes recrutes selon les 22 rgions. ESN 2008-2009M/car.

REGIONSNombre de CSB

tirsFemmes recrutes

Effectif %

Alaotra mangoro 17 787 5,5Amoron'i mania 14 503 3,5Analamanga 47 1992 13,9Analanjirofo 17 706 4,9Androy 9 281 2,0Anosy 9 472 3,3

Atsimo andrefana 22 870 6,1Atsimo atsinanana 14 550 3,9Atsinanana 24 961 6,7Betsiboka 4 176 1,2Boeni 11 550 3,9Bongolava 6 252 1,8Diana 9 311 2,2Haute matsiatra 23 853 6,0Ihorombe 4 162 1,1Itasy 12 541 3,8Melaky 7 193 1,4Menabe 8 388 2,7Sava 15 601 4,2

Sofia 19 738 5,2Vakinakaratra 30 1556 10,9Vatovavy fitovinany 22 839 5,9TOTAL 343 14 282 100,0

3.1. Caractristiques sociodmographiques des femmes recrutes

3.1.1. Age des femmesLge moyen des femmes recrutes est de 25,00 6,85 ans, tandis que lge mdian est

estim 24 ans. A noter que 186 femmes ne connaissent pas leur ge, soit 1,3% du totaldes femmes recrutes. Les femmes ges de moins de 20 ans reprsentent le quart de

leffectif (Cf. figure I).


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Figure II :Rpartition des femmes selon le groupe dge. ESN 2008-2009 M/car (n=14 097)

3.1.2. Statut matrimonial

Le concept de mariage retenu au cours de la prsente enqute sapplique toutes les

formes de mariage, quelles soient civiles ou traditionnelles, ou des unions libres avec un

partenaire stable. Les rsultats de lenqute ont montr que prs de 9 femmes sur 10 sont

maries (Cf. figure III).

Figure III : Proportion de femmes maries. ESN 2008-2009 M/car (n=14 102)

3.1.3. Niveau dinstruction

Des donnes ont t collectes sur la scolarisation des femmes enceintes recrutes et, le

niveau dinstruction atteint au moment de lenqute par celles qui ont pu aller lcole.

Quatre niveaux dinstruction taient retenus : le niveau primaire (EPP), le secondaire du 1 er

cycle (CEG), le secondaire du 2d cycle (Lyce) et le suprieur (universitaire).

Ainsi, les rsultats de lenqute ont montr que prs dune femme sur cinq est non

scolarise et, les femmes scolarises reprsentent 78,1% de lchantillon. Parmi les

femmes scolarises, 66% ont arrt au niveau primaire (Cf. figure III).


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Figure IV : Rpartition des femmes selon leur scolarisation. ESN 2008-2009 M/car (n=14 260).

3.1.4. Profession

Les professions les plus souvent rapportes sont lagriculture et llevage (69% des femmes

interviewes), la profession librale (7,6%) et les employs dentreprise (2,2%). Les femmes

au foyer reprsentent 12,7% des femmes enqutes et celles des sans profession 2,4%.

Tableau 2 : Rpartition des femmes selon la profession

Profession Effectif %Agriculture/Elevage 9 838 68,9Mnagre 1 806 12,6Profession librale 1 085 7,6Sans profession 348 2,4Employe d'entreprise 316 2,2Commerante 207 1,4Fonctionnaire 158 1,1Gens de maison 111 0,8Etudiante/lve 73 0,5Autres 340 2,4Ensemble 14 282 100,0

3.2. Antcdents gynco-obsttriques et caractristiques comportementaux

3.2.1. Fcondit

La gestit moyenne par femme est de 3,3 2,4 grossesses, avec un maximum de 19 et

une mdiane 3. Ce nombre moyen de grossesse est fortement corrl avec la scolarisation

et il est inversement proportionnel au niveau dinstruction (Tableau 3). Les grands multipares(plus de 5 grossesses) reprsentent 17,1% (2444/14282) soit une femme sur six.


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Tableau 3. Gestit moyenne des femmes selon la scolarisation

CaractristiquesGestit

pMoyenne E.T.* Mdiane

Scolarises 3,9 2,6 3,0


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Tableau 6 : Pourcentage des femmes ayant des antcdents dulcrations gnitalesselon le lieu de rsidence

Lieu de rsidence

Antcdents dulcration

gnitale TOTAL p

Effectif %Rural 718 6,4 11 145

0,036Urbain 164 5,4 3 034

ENSEMBLE 882 6,2 14 179

La proportion des femmes ayant eu des antcdents dulcrations gnitales est

significativement plus leve en milieu rural quen milieu urbain (6,4% vs 5,4%).

3.2.4. Les paramtres comportementaux

a. CCoommppoorrtteemmeennttvviiss----vviissddeessccoouulleemmeennttssoouuuullccrraattiioonnssggnniittaalleess

Parmi les femmes qui ont dclar avoir eu des antcdents dulcrations ou coulements

gnitaux (n = 882), un peu moins dune femme sur trois ont affirm navoir eu recours

aucun traitement, 11,7% se traitent avec des mdicaments traditionnels et 12,2% adoptent

lautomdication. Seuls, 46,7 % des femmes ont consult des agents de sant (mdecins ou

sages-femmes ; Cf. figure V).

Figures V : Mesures prises lors de la dernire ulcration ou coulement. ESN 2008-2009M/car.

Selon le lieu de rsidence, la proportion des femmes qui ont eu recours aux agents de

sant est significativement plus leve en milieu urbain quen milieu rural (54,3% vs

45,0% ; p=0,032) (Tableau 7).


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Tableau 7 : Pourcentage des femmes ayant un antcdent dcoulements ouulcrations gnitales et qui ont consult en premire intention unpersonnel de sant selon le lieu de rsidence.

Lieu de rsidence

Femmes ayant consult

un personnel de sant

Total de femmes ayant des

antcdents

dulcrations gnitales

p

Effectif %Urbain 89 54,3 164

0,032Rural 323 45,0 718

ENSEMBLE 412 46,7 882

bb.. LLeessccoommppoorrtteemmeennttsssseexxuueellssrriissqquuee

MMuullttiippaarrtteennaarriiaattsseexxuueell

A la question de savoir si les femmes ont eu un partenaire sexuel inhabituel au cours des

12 derniers mois, 6,1% nont pas voulu rpondre la question et 7% des femmes

(980/13415) ont dclar avoir eu des rapports sexuels avec des partenaires inhabituels

(Cf. tableau 8). La moyenne dge de celles qui ont des partenaires sexuels inhabituels est

significativement moindre par rapport aux femmes se dclarant fidles (24,6 ans vs 26,0 ;

p


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Figure VI : Taux d'utilisation de prservatifs ESN 2008-2009 M/car.

3.3. Prvalence du VIH et de la Syphilis

3.3.1. Sroprvalence globale du VIH et ses caractristiques

Sur le total des 14 282 femmes incluses dans ltude, 38ont t confirmes sropositives

par les tests de recherche danticorps anti-VIH, soit une sroprvalence globale de 0,27%

(IC95% : 0.19%-0,36%). Compte tenu des rsultats du contrle de qualit externe effectu par

lInstitut de Mdecine Tropicale de Anvers/Belgique, ce taux de sroprvalence calcul est

de factosurestim. En effet, ce contrle de qualit a valu 73% (25 tests/34) la proportion

des faux positifs. Aussi, en considrant que ces faux positifs se rpartissent uniformment

au sein de lchantillon, la correction faite partir de cette proportion ramne le taux calcul

de la sroprvalence du VIH 0.20%. Une valeur qui se trouve, elle aussi, lintrieur de

lintervalle de confiance (IC95% : 0.19%- 0,36%), et qui peut tre ainsi considre comme

tant la plus proche de la valeur relle de taux de sroprvalence du VIH Madagascar.


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Tableau 9 : Sroprvalence du VIH chez les femmes enceintes selon quelquesvariables qualitatives. ESN 2008-2009 Madagascar

Variables Effectif VIH + % Positifs% Positifscorrig

p

Lieu dhabitationRural 11 198 31 0,28 0,20

0,41

Urbain 3 061 7 0,23 0,16ProfessionAgriculture/Elevage 9 838 30 0,30 0,21

0,03

Mnagre 1 806 5 0,28 0,20Profession librale 1 085 1 0,09 0,06Sans profession 348 0 0,00 0,00Employe d'entreprise 316 0 0,00 0,00Autres 571 0 0,00 0,00Commerante 207 0 0,00 0,00Gens de maison 111 2 1,80 1,3Statut matrimonialMaries 12391 35 0,28 0,20

NSNon maries 1551 2 0,13 0,09

Non prcis 340 1 0,29 0,21Groupes dge


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3.3.2. Sroprvalence globale de la syphilis et ses caractristiques

Sur le total des 14 282 femmes recrutes dans ltude, 692 ont t confirmes sropositives

par les tests RPR et TPHA, soit une sroprvalence globale de 4,8% (IC95% : 4,5%-5,2%).

Tableau 10 : Sroprvalence de la syphilis chez les femmes enceintes selon quelquesvariables qualitatives. ESN 2008-2009 M/car

Variables Effectif Syphilis + % Positifs pLieu dhabitationRural 11 198 557 5,0

NSUrbain 3 061 135 4,4ProfessionAgriculture/Elevage 9 838 496 5,0

0,06

Mnagre 1 806 93 5,1Profession librale 1 085 46 4,2Sans profession 348 18 5,2Employe d'entreprise 316 5 1,6

Autres 571 21 3,7Commerante 207 11 5,3Gens de maison 111 2 1,8Statut matrimonialMaries 12391 583 4,7

0,06Non maries 1551 94 6,1Non prcis 340 15 4,4Groupes dge


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3.3.3. Corrlation entre la syphilis et le VIH

Tableau 11 : Sroprvalence du VIH selon le rsultat du test de la syphilis chez lesfemmes enceintes. ESN 2008-2009 M/car

Test Syphilis EffectifVIH+

pN %

Positif 692 3 0,43 NSNgatif 13 590 35 0,26Total 14 282 38 0,27

Selon le tableau 11, la proportion de femmes infectes par le VIH est plus leve chez les

femmes atteintes de la syphilis par rapport celles qui en sont indemnes (0,43% vs 0,26%).

Cependant, la diffrence nest pas statistiquement significative. Le calcul de lOR a montr

que la syphilis doublerait le risque d'tre infect par le VIH (OR=1,97) mais avec IC ]0,48,

6,71[ qui confirme labsence de diffrence statistique.


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IV. DISCUSSIONS ET ACTIONS JUGEES PRIORITAIRES

Lchantillon a t tir sur une base nationale. Aussi, les rsultats des sroprvalences sont-

ils rapports au niveau national. Le nombre de femmes recrutes est proportionnel au taux

de frquentation en CPN par rgion.

4.1. Profil sociodmographique de lchantillon

Les femmes recrutes sont relativement jeunes par rapport celles de lESN 2003 et autres

tudes Africaines. Les groupes dge entre 20-24 ans sont reprsents de faon importante.

La grande majorit de notre population dtude est marie. La socit malgache tolre

difficilement les femmes ayant des enfants mais qui ne sont pas maries. La non

scolarisation des femmes reste encore leve Madagascar. Elle est assez importante dans

les rgions conomiquement faibles, mais cette non scolarisation est cependant moinsmarque dans les chefs lieux des rgions et les rgions correspondant aux chefs lieux des 6

ex-provinces.

4.2. Actions juges prioritaires

Les rsultats de l'enqute ont mis en vidence la ncessit de certaines rorientations ou

actions juges prioritaires et qui devront tre comprises comme tant une suite normale de

toutes investigations pidmiologiques. A cet effet,les mesures ci-aprs peuvent tre cites

: - la gnralisation de loffre de services de CTV et PTME ; - le renforcement de la prise encharge des IST ; - le renforcement du programme visant liminer la syphilis ; -

rajustement de cibles utilises pour la sensibilisation; - le renforcement des actions

multisectorielles pour la promotion des comportements moindre risque ; - le renforcement

de la surveillance pidmiologique ; -amlioration de qualit service au sein de LNR.

. Dans ces actions, il serait utile de rappeler que les femmes sropositives sont des femmes

relativement jeunes, non scolarises, travaillant dans les secteurs de llevage et

lagriculture.

44..22..11.. LLaaggnnrraalliissaattiioonnddeellooffffrreeddeesseerrvviicceessddee CCTTVVeettPPTTMMEE

L'enqute anonyme et non corrle qui vient d'tre ralise a rvl que 38 femmes

enceintes sont sropositives. Elles sont rparties dans toute l'le sans savoir qui elles sont.

Ainsi, la gnralisation de loffre de services de CTV doit tre engage et encourage afin

de convaincre toutes les femmes se faire dpister afin qu'on puisse assurer leur prise en

charge en cas de sropositivit. Il en est de mme pour les sites PTME, puisque il s'agit des

femmes enceintes et la prise en charge permet de soutenir la femme sur le plan psycho-social et surtout dempcher la transmission du virus son enfant si la femme est

sropositive.


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- 29 -

44..22..22.. RReennffoorrcceemmeennttddeellaapprriisseeeenncchhaarrggeeddeessIISSTT

Selon les rsultats de la prsente enqute, il existe une corrlation entre les antcdents

dulcration gnitale et la prvalence de linfection VIH. Ainsi, lintensification de la lutte

contre les IST doit tre maintenue pour endiguer la diffusion de l'infection VIH.

44..22..33.. RReennffoorrcceemmeennttdduupprrooggrraammmmeedd''lliimmiinnaattiioonnddeellaassyypphhiilliiss

Lenqute a montr une baisse assez importante de la sroprvalence de la syphilis chez les

femmes enceintes. Il est alors prouv que la stratgie pour luter contre la syphilis utilise par

le Ministre est efficace. Aussi, la continuation du programme dlimination de la syphilis est

pertinente.

44..22..44.. RRaajjuusstteemmeennttddeecciibblleessuuttiilliisseess

L'enqute a galement permis de prciser que :- Les groupes cibles sont des femmes non scolarises ou du niveau primaire.

- Elles sont relativement jeunes ou mme trs jeunes.

- Elles sont du secteur agricole ou de l'levage et quelquefois du secteur artisanal.

- Parfois, elles se trouvent dans des endroits trs reculs.....etc

A ltat actuel de lpidmie, une action cible de sensibilisation savre indispensable avant

les communications dont les messages sadressent toujours la population gnrale. En

effet les femmes rsidant en milieu rural constituent les cibles prioritaires pour la

sensibilisation dans la lutte contre les IST et VIH.

44..22..55.. RReennffoorrcceemmeennttddeessaaccttiioonnssmmuullttiisseeccttoorriieelllleessppoouurrlleecchhaannggeemmeennttddee

ccoommppoorrtteemmeenntt

Les rsultats de cette enqute ont dmontr une fois de plus que les actions multisectorielles

associes l'approche communautaire ou de proximit taient les plus appropries pour

avoir des rsultats probants dans les changements de comportement rclam par la lutte

contre le VIH/Sida.

44..22..66.. RReennffoorrcceemmeennttddeellaassuurrvveeiillllaanncceeppiiddmmiioollooggiiqquuee

La surveillance pidmiologique permettra d'valuer l'volution et les tendances de

l'pidmie. Elle doit guider les actions entreprendre et dmontrer l'efficacit ou non des

activits menes dans la lutte contre cette pidmie. Aussi, est-il vivement recommand de

pouvoir effectuer rgulirement les enqutes de surveillance biologique et comportementale

dans les groupes risque et au sein de la population gnrale. Celles ci devraient nous

permettre de confirmer la rgression de lpidmie et effectuer la projection des donnes sur

le VIH/Sida pour les 5 annes venir. Les logiciels tels que les tableurs, l'EPP (Estimations

et Projection Pays) et le Spectrum que nous disposons dj, permettront dy arriver.


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- 30 -

44..22..77.. AAmmlliioorraattiioonnddeeqquuaalliittsseerrvviicceeaauusseeiinnddeeLLNNRR..

Au niveau du LNR, lamlioration de qualit de service savre ncessaire. Il est

recommand deffectuer une valuation plus approfondie pour dterminer les dfaillances

aussi bien organisationnelles, au niveau des ressources que techniques.


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- 31 -

V. CONCLUSION

Lenqute de Surveillance Nationale vise, entre autre, suivre les tendances de la

sroprvalence de linfection VIH et la syphilis chez les femmes enceintes qui forment un

groupe par excellence, reprsentant la population gnrale. LESN 2008-2009 est la

seconde en son genre et elle a permis de renforcer les bases de donnes sur le VIH/Sida

Madagascar.

Dune manire gnrale, les rsultats de cette enqute montrent en 5 ans, une rduction

assez importante des sroprvalences de linfection VIH et de la syphilis. Elles vont

respectivement de 0,95% en 2003 0,20% % en 2008 pour le VIH et, de 8,2% (IC95% : 7,7%-

8,8%) en 2003 4,8% (IC95% : 4,5%- 5,2%)en 2008 pour la syphilis.

Concernant le profil et les caractristiques sociodmographiques des femmes testes

sropositives, lESN 2008-2009 ne rvle quelles sont des femmes vivants en milieu rural,des gens de maison, ayant eu un antcdent dulcration gnitale, sans distinction dge, de

statut matrimonial, ni de scolarisation.

Linfection VIH est apparemment lie la syphilis. Il sagit toutefois dune corrlation

statistiquement non significative. Celle ci peut expliquer probablement la contradiction qui

persiste Madagascar entre une prvalence leve des IST, et notamment celle de la

syphilis, et une faible prvalence du VIH, qui de surcroit, continue diminuer. Le rle de la

syphilis en tant marqueur biologique de linfection VIH est certainement revoir.

Compte tenu de ce taux relativement faible du VIH, la ractualisation et la rorientation duPlan Stratgique National (PSN) savre indispensable. Il doit mettre laccent lendroit des

groupes vulnrables et haut risque en termes de prvention, et ce, sans ngliger

les interventions en direction des Infections Sexuellement Transmissibles (IST), des

Personnes Vivant avec le VIH (PVVIH) et la population gnrale.

Il en est de mme sur les principes de la surveillance qui devront tre respects et, parmi

lesquels : - lutilisation de faon rgulire dune mme mthodologie et outil pour le recueil

dun mme type de donnes ; - et le fait que la surveillance pidmiologique des IST, de la

tuberculose et du VIH/Sida doit se faire simultanment par une seule et mme entit. Cettefaon de faire doit permettre une certaine forme de recoupement des informations sur ces

trois groupes de pathologies qui sont intimement lies.

Et enfin, et toujours en raison du faible taux de prvalence du VIH, le nombre des sites

sentinelles, leur rpartition gographique, le mode de calcul de la taille des chantillons,

doivent tre rviss tout en gardant les grandes lignes du protocole standard, autant pour

lESN que lESB ou lenqute comportementale. Ces rvisions devront avoir comme objectifs

lamlioration et le renforcement de la reprsentativit, afin que celle-ci ne souffre daucune

fausse infrence dans les zones denqute ou aires de couverture des sites retenus.


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REMERCIEMENTS

Cette tude a t ralise grce aux contributions techniques et financires des institutions

et dpartements ci-aprs auxquels nous adressons nos sincres remerciements et toutes

nos gratitudes :

Le Ministre de la Sant Publique, travers le Programme de Lutte contre Sida.

LOMS, lUSAID, la Coopration Franaise, et lUNICEF.

La Banque Mondiale travers lUGP/CRESAN II et le PMPS.

Le Fonds Mondial pour la lutte contre le VIH/Sida.

Ces remerciements vont aussi l'endroit du Secrtariat Excutif du Comit National de lutte

contre le Sida, du Comit technique de lenqute, du Laboratoire National de Rfrence

VIH/Sida, des Directions Rgionales de la Sant, des Responsables provinciaux delenqute et de tous les personnels des laboratoires de district et des Centres de Sant, qui

ont largement contribu la russite de la prsente enqute.


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REFERENCES

(1) MIN SAN/DGLS Etude combine de la syphilis et du VIH chez les femmes enceintes Madagascar 2003.

(2) ONUSIDA/OMS 2000 : Directives pour la surveillance de 2me gnration du VIH.

(3) ONUSIDA/OMS 2000, Groupe de travail sur la surveillance mondiale du VIH/SIDA et des

IST : Directives pour la surveillance de 2m" gnration du VIH.

(4) ONUSIDA, Rapport sur l'pidmie mondiale de VIH/SIDA, Juin 2000.

(5) Bureau de la Reprsentation de l'OMS Madagascar (1999). Madagascar: Profil pays,

profil du District Sanitaire et donnes socio-conomiques. OMS Antananarivo.

(6) DEP/Ministre de la Sant. (1999). Donnes et indicateurs dmographiques et socio

sanitaires Madagascar. Ministre de la Sant/Madagascar. Antananarivo.

(7) UNAIDSNVHO. (2000). HIV/AIDS Epidemiological fact sheet: Madagascar.

(8) WHO. (1989). Non linked Anonymous screening for public health surveilllance of HIV

Infections proposed international guidelines. Vol. WHO/GPA/SFI/89.3. WHO: Geneva.

(9) LNR/PNLS/Mini Sant. (1996). Le SIDA Madagascar: pidmiologie, projections,

impact socio-conomique, interventions, Novembre 1996. The Futures Group

International Antananarivo.

(10) LNR. Rsultats de la sro surveillance 2000 chez les patients IST selon la mthodeLQAS.


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LISTE DES TABLEAUX

Tableau 1 : Rpartition des femmes recrutes selon les 22 rgions.

Tableau 2 : Rpartition des femmes recrutes selon la profession.

Tableau 3 : Gestit moyenne des femmes selon la scolarisation.

Tableau 4 : Pourcentage des femmes ayant des avortements selon le lieu de rsidence.

Tableau 5 : Pourcentage des femmes ayant eu des enfants mort-ns selon le lieu de

Rsidence.

Tableau 6 : Pourcentage des femmes ayant des antcdents dulcrations gnitales

selon le lieu de rsidence.

Tableau 7 : Pourcentage des femmes ayant des antcdents dcoulements ou

dulcrations gnitales et qui ont consult en premire intention un personnel

de sant selon le lieu de rsidence.

Tableau 8 : Multi partenariat sexuel selon le niveau dinstruction.

Tableau 9 : Sroprvalence de la syphilis chez les femmes enceintes selon quelquesvariables qualitatives.

Tableau 10 : Sroprvalence du VIH chez les femmes enceintes selon quelques variables

qualitatives.

Tableau 11 : Sroprvalence du VIH selon le rsultat du test de la syphilis chez les

femmes enceintes.


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LISTE DES FIGURES

Graphique I : Schma du droulement de lESN 2010 sur le VIH et la syphilis.

Graphique II : Rpartition des femmes selon les groupes dges.

Graphique III : Proportion des femmes maries.

Graphique IV : Rpartition des femmes selon leur scolarisation.

Graphique V : Mesures prises lors de la dernire ulcration ou coulement gnital.

Graphique VI : Taux dutilisation des prservatifs.

Graphique VII: Taux d'utilisation de prservatifs.


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ANNEXES

ALGORITHME DE DEPISTAGE DU VIH, ESN 2008-2009

RAPPORT DE CONTROLE DE QUALITE EXTERNE LNR MADAGASCAR

COMITE DE REDACTION

EXPLOITATION ET ANALYSES DES DONNEES

MEMBRES DU COMITE TECHNIQUE

RESPONSABLES REGIONAUX DE LENQUETE

REPONSABLES REGIONAUX DE LABORATOIRE

RESPONSABLES DE LABORATOIRE AU NIVEAU CENTRAL

PERSONNELS DE SANTE DES SITES


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enquête de séroprévalence nationale de l'infection à vih et de la syphilis chez les femmes...

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