Abordagem integrada para o Planeamento de Cuidados

Continuados Integrados: Lidar com a multiplicidade de perspetivas,

objetivos e preferncias dos decisores

Jos Pedro de Campos Portela

Dissertao para obteno do Grau de Mestre em

Engenharia Biomdica

Orientador(es): Prof. Doutora Teresa Sofia Sardinha Cardoso de Gomes Grilo

Prof. Doutora Cristina Maria Pires Ribeiro Gomes

Jri

Presidente: Prof. Doutora Patrcia Margarida Piedade Figueiredo

Orientador: Prof. Doutora Teresa Sofia Sardinha Cardoso de Gomes Grilo

Vogais: Prof. Doutora Ana Catarina Lopes Vieira Godinho de Matos

Outubro 2016

I

Agradecimentos

Antes de tudo, quero expressar os meus sinceros agradecimentos a todos os participantes que

integraram o estudo realizado atravs das respostas aos questionrios e da transmisso de

conhecimentos. Sem o seu compromisso e a sua disponibilidade este estudo no teria sido possvel

de realizar.

A todos os meus amigos e amigas, que me ajudaram a superar as adversidades neste caminho.

A toda a minha famlia pelo apoio dado no decurso da realizao da dissertao, principalmente aos

meus pais que estiveram comigo e me encorajaram at ao ltimo momento.

Finalmente, os meus melhores agradecimentos aos orientadores, Prof. Dra. Cristina Gomes, e em

especial Prof. Dra. Teresa Grilo, pela indispensvel contribuio, a contnua orientao e todas as

informaes prestadas durante a elaborao desta tese. O seu apoio e motivao foram

fundamentais para conseguir desenvolver este trabalho.

II

Abstract

In a context of an increasingly aging population and growing incidence of chronic diseases, an

adequate planning of Long-term Care (LTC) becomes a key objective across European countries.

Such planning has to take into account the multitude of objectives meant to be achieved, as well as a

diversity of stakeholders involved, which have different, and probably conflicting, perspectives.

However, there has been little research around such a matter, especially in the LTC sector.

This dissertation proposes a new methodology in order to explore the diversity of perspectives among

the stakeholders involved in the planning of networks of LTC, regarding the objectives they consider

relevant to be achieved, as well as its impact in planning decisions. The proposed method integrates a

Delphi Method so as to collect information regarding the objectives considered relevant among the

selected participants, and also the importance the participants assign each objective. In order to

accomplish this latter feature, the Delphi is integrated with the MACBETH methodology, so as to allow

determining the relative importance conferred to each planning objective, in the form of numeric

weights. Afterwards, the data obtained is inputted in a mathematical programming model so as to

explore the impact of different planning perspectives in planning decisions in the LTC sector.

The proposed methodology was applied to a Portuguese case study in the Great Lisbon Region, in

order to contribute for a better understanding of the planning setting, and consequently a better and

more adequate provision of LTC for the Portuguese LTC patients.

Keywords Long-Term Care; Health Planning; Delphi Method; MACBETH Method; Mathematical

Programming Model.

III

Resumo

No contexto de uma populao cada vez mais envelhecida e crescente incidncia de doenas

crnicas, o planeamento adequado de Cuidados Continuados Integrados (CCI) constitui uma das

principais preocupaes nos pases europeus. Este planeamento tem de ter em considerao a

multiplicidade de objetivos a atingir, tal como a diversidade de stakeholders envolvidos, que possuem

diferentes, e possivelmente conflituosas, perspetivas. Contudo, a investigao em torno de tal

problemtica pouco significativa, especialmente no setor dos CCI.

Esta dissertao prope uma nova metodologia de forma a explorar a diversidade de perspetivas

entre os stakeholders envolvidos no planeamento de CCI, relativamente aos objetivos que eles

consideram relevantes de atingir, tal como o seu impacto na toma de decises. O mtodo proposto

integra um Mtodo de Delphi, para recolher informao relativa aos objetivos considerados relevantes

entre os participantes selecionados, e tambm a importncia que conferem a tais objetivos. De forma

a cumprir este ultimo requisito, o Delphi tem de integrar uma metodologia MACBETH, de forma

a determinar as importncias relativas atribudas aos objetivos do planeamento, sob a forma de pesos

numricos. Posteriormente, a informao obtida introduzida num Modelo de Programao

Matemtica, com o intuito de explorar o impacto das diferentes perspetivas de planeamento na

tomada de decises no setor dos CCI.

A metodologia proposta foi aplicada num caso de estudo na regio de Lisboa e Vale do Tejo, de

forma a contribuir para uma melhor compreenso do contexto do planeamento e, consequentemente,

uma melhor e mais adequada prestao de CCI aos utentes portugueses.

Palavras-Chave Cuidados Continuados Integrados; Planeamento na Sade; Mtodo de Delphi;

Metodologia MACBETH; Modelos de Programao Matemtica.

IV

ndice

Agradecimentos...I

AbstractII

Resumo..III

ndice......IV

Lista de Tabelas.....VIII

Lista de Figuras..X

Lista de Siglas...XI

1. Introduo ........................................................................................................................................ 1

1.1 Motivao ................................................................................................................................ 1

1.2 Estrutura da Dissertao ......................................................................................................... 2

2. Contexto .......................................................................................................................................... 4

2.1 Cuidados Continuados ............................................................................................................ 4

2.2 Cuidados Continuados em Portugal ........................................................................................ 6

2.2.1 Evoluo Histrica at aos dias de hoje ......................................................................... 6

2.2.2 Desafios Atuais ................................................................................................................ 7

2.3 Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados (RNCCI) ............................................. 7

2.3.1 Organizao .................................................................................................................... 7

2.3.1.1 Servios Prestados na RNCCI .................................................................................... 8

2.3.1.2 Profissionais envolvidos na Prestao da RNCCI ...................................................... 9

2.3.1.3 Financiamento ........................................................................................................... 10

2.3.2 Evoluo da Rede ......................................................................................................... 10

2.3.3 Planeamento da RNCCI ................................................................................................ 11

2.3.3.1 Objetivos .................................................................................................................... 11

2.3.3.2 Coordenao da Rede .............................................................................................. 12

2.3.4 Desafios Atuais associados ao Planeamento da RNCCI .............................................. 13

2.4 Objetivos da Dissertao ....................................................................................................... 14

3. Reviso Bibliogrfica ..................................................................................................................... 15

3.1 Mtodos de Apoio ao Planeamento na Sade ...................................................................... 15

3.1.1 Importncia do Planeamento no setor da Sade .......................................................... 15

3.1.2 Modelos de programao matemtica para apoio ao planeamento no setor da sade 17

V

3.1.3 Modelao de mltiplos objetivos para apoio ao planeamento no setor da sade ...... 18

3.1.4 Modelos de Programao Matemtica para apoio ao planeamento de CCI ................ 19

3.2 Anlise de Stakeholders ........................................................................................................ 19

3.2.1 Importncia da Anlise de Stakeholders ....................................................................... 20

3.2.2 Mtodos para identificao de stakeholders ................................................................. 21

3.2.2.1 Power-interest grid..................................................................................................... 21

3.2.2.2 Salience diagram ....................................................................................................... 22

3.2.2.3 Radical Transactiveness ........................................................................................... 22

3.2.2.4 Matriz RACI ............................................................................................................... 22

3.2.2.5 Participation Planning Matrix ..................................................................................... 23

3.2.2.6 CATWOE ................................................................................................................... 23

3.2.3 Mtodos para Identificao das diferentes perspetivas de diferentes Stakeholders .... 23

3.2.3.1 Concept Mapping....................................................................................................... 24

3.2.3.2 Q Methodology e Repertory Grid ............................................................................... 24

3.2.4 Mtodos para Identificao de Interaes entre Stakeholders ..................................... 25

3.2.5 Anlise de stakeholders no setor dos Cuidados Continuados ...................................... 26

3.3 Mtodos de Recolha de Informao ..................................................................................... 27

3.3.1 Mtodos Existentes ....................................................................................................... 27

3.3.1.1 Questionrios ............................................................................................................. 27

3.3.1.2 Entrevistas ................................................................................................................. 27

3.3.1.3 Focus Group .............................................................................................................. 28

3.3.1.4 Nominal Group Technique ......................................................................................... 28

3.3.1.5 Mtodo de Delphi....................................................................................................... 29

3.3.1.6 Conferncia de deciso ............................................................................................. 30

3.3.2 Aplicaes de Mtodos de Recolha de Informao na Sade ..................................... 31

3.4 Mtodos para Determinao de importncias relativas de objetivos .................................... 33

3.5 Concluses da Reviso Bibliogrfica .................................................................................... 35

4. Metodologia ................................................................................................................................... 37

4.1 Descrio Global da Metodologia.......................................................................................... 37

4.2 Descrio Detalhada da Metodologia ................................................................................... 37

4.2.1 Fase 1: Seleo de Participantes a envolver no estudo ............................................... 38

VI

4.2.2 Fase 2: Seleo de Objetivos e Nveis de Referncia .................................................. 38

4.2.3 Mtodo de Delphi........................................................................................................... 40

4.2.3.1 Fase 3: Ronda Exploratria ....................................................................................... 41

4.2.3.2 Fase 4: Obteno de Julgamentos............................................................................ 44

4.2.3.3 Fase 5: Validao dos Julgamentos ......................................................................... 48

4.2.4 Fase 6: Validao de Pesos dos Objetivos Considerados ........................................... 50

4.2.5 Fase 7: Anlise do Impacto das Diferentes Perspetivas no Planeamento da Rede de

CCI............................................................................................................................... 53

5. Caso de Estudo ............................................................................................................................. 55

5.1 Resultados ............................................................................................................................. 55

5.1.1 Fase 1: Seleo de participantes a envolver no estudo ............................................... 55

5.1.2 Fase 2: Seleo de Objetivos e Nveis de Referncia .................................................. 56

5.1.3 Mtodo de Delphi........................................................................................................... 56

5.1.3.1 Fase 3: Ronda Exploratria ....................................................................................... 56

5.1.3.2 Fase 4: Obteno de Julgamentos............................................................................ 59

5.1.3.3 Fase 5: Validao dos julgamentos .......................................................................... 61

5.1.4 Fase 6: Validao de Pesos dos Objetivos Considerados ........................................... 61

5.1.5 Fase 7: Anlise do impacto das diferentes perspetivas no planeamento da Rede de

CCI.. ................................................................................................................................ 63

5.1.5.1 Abertura e Fecho de Unidades de CCI ..................................................................... 63

5.1.5.2 Desempenho dos Objetivos e Comparao com as Metas ...................................... 65

6. Discusso ...................................................................................................................................... 69

6.1 Discusso de Resultados ...................................................................................................... 69

6.2 Limitaes .............................................................................................................................. 72

7. Consideraes Finais .................................................................................................................... 73

7.1 Concluses ............................................................................................................................ 73

7.2 Trabalhos Futuros ................................................................................................................. 76

Referncias...77

Anexo A Profissionais envolvidos na prestao de CCI e as competncias chave para esta

prestao......................................................................................................................................A-1

Anexo B Informaes sobre as competncias e composio das Equipas, relativamente a cada

nvel da Coordenao da RNCCI........................................................................................................B-1

VII

Anexo C Questionrio da Ronda Exploratria....................................................................C-1

Anexo D Questionrio da Recolha de Julgamentos......D-1

Anexo E Questionrio da Validao de Julgamentos..................E-1

Anexo F Questionrio da Validao de Pesos Obtidos.....................................F-1

VIII

Lista de Tabelas

Tabela 1- Estudos a propor o desenvolvimento e aplicao de modelos de programao matemtica

para apoio ao planeamento de Cuidados Continuados, organizados por ordem

alfabtica...19

Tabela 2- Mtodos de anlise de stakeholders, os estudos onde foram aplicados, se foram

participativos, o output retirado de cada estudo, e se foi aplicado no setor dos

CC......26

Tabela 3- Estudos onde foram aplicados diferentes Mtodos de Recolha de Informao junto de

stakeholders e/ou peritos, tendo em vista apoiar o planeamento no setor da sade, e mais

especificamente nos CC ....32

Tabela 4- Objetivos do planeamento relevantes no setor dos CCI: descrio sucinta, descritor

definido........................39

Tabela 5- Status quos obtidos para os objetivos relativos s Equidades e Custos..56

Tabela 6- Obteno dos nveis de Status quo dos GS e GBE, apresentando juntamente os valores

QALYs e os valores de ICECAP-A, para cada tipologia de CCI..56

Tabela 7- Respostas dos participantes relativas s Metas atribudas aos objetivos Maximizao de

Equidade de Acesso (EA), Maximizao da Equidade Geogrfica (EG), Maximizao da Equidade

Socioeconmica (ES), Maximizao da Equidade de Utilizao (EU) e Minimizao de Custos

(Custos); mdia aritmtica e mdia arredondada das Metas; e Status quo de cada objetivo....57

Tabela 8- Status quo e a mdia aritmtica para as Metas obtidas para a distribuio da prestao de

CCI pelos Cuidados de Convalescena (CC), Cuidados de Mdia Durao e Reabilitao (CMDR),

Cuidados de Longa Durao e Manuteno (CLDM), Cuidados Paliativos (CP) e Cuidados

Domicilirios (CD), tendo em vista a determinao dos objetivos de Maximizao de Ganhos em

Sade e Maximizao de Ganhos em Bem-estar.....,57

Tabela 9- Ordenaes efetuadas do mais importante (Posio 1) para o menos importante (Posio

7), para os objetivos: Maximizao de Equidade de Acesso (EA), Maximizao da Equidade

Geogrfica (EG), Maximizao da Equidade Socioeconmica (ES), Maximizao da Equidade de

Utilizao (EU), Minimizao de Custos (C),Maximizao de Ganhos em Sade (GS) e Maximizao

em Bem-estar (GBE).................................................59

Tabela 10- Percentagem e nmero total (entre parntesis) de participantes que, para cada objetivo,

selecionou um determinado julgamento. Os objetivos so: Maximizao de Equidade de Acesso (EA),

Maximizao da Equidade Geogrfica (EG), Maximizao da Equidade Socioeconmica (ES),

Maximizao da Equidade de Utilizao (EU), Minimizao de Custos (Custos), Maximizao de

Ganhos em Sade (GS) e Maximizao de Ganhos em Bem-estar (GBE).60

Tabela 11- Distribuio de pesos (em %) referentes aos objetivos considerados, por cada

participante. Os objetivos so: Maximizao de Equidade de Acesso (EA), Maximizao da Equidade

Geogrfica (EG), Maximizao da Equidade Socioeconmica (ES), Maximizao da Equidade de

IX

Utilizao (EU), Minimizao de Custos (Custos), Maximizao de Ganhos em Sade (GS) e

Maximizao de Ganhos em Bem-estar (GBE)...61

Tabela 12- Distribuio de pesos (em %) aps validao, referentes aos objetivos considerados por

cada participante. Os objetivos so: Maximizao de Equidade de Acesso (EA), Maximizao da

Equidade Geogrfica (EG), Maximizao da Equidade Socioeconmica (ES), Maximizao da

Equidade de Utilizao (EU), Minimizao de Custos (Custos), Maximizao de Ganhos em Sade

(GS) e Maximizao de Ganhos em Bem-estar (GBE)..62

Tabela 13- Nmero total de aberturas e fechos de Unidades de Convalescena (UC), Unidades de

Mdia Durao e Reabilitao (UMDR), Unidades de Longa Durao e Manuteno (ULDM) e

Unidades de Cuidados Paliativos (UCP) durante o perodo 2016-2018. apresentado tambm os

pesos obtidos para os Ganhos em Sade (GS), Ganhos em Bem-estar (GBE) e Custos...64

Tabela 14- Desempenhos obtidos para os objetivos das Equidades, para cada participante, e Metas

associadas, e os pesos associados s Equidades, Ganhos e Custos para facilitar a

compreenso.....65

Tabela 15 - Nveis de GS, GBE e Custos para cada participante, apresentando ao lado os pesos

associados aos objetivos, para cada participante..............................................................................67

X

Lista de Figuras

Figura 1- Metodologia seguida na dissertao, em que a verde se encontram delimitadas as fases

onde o Mtodo de Delphi aplicado junto dos participantes do estudo.37

Figura 2- Exemplo de pergunta para validao de objetivos e recolha da Meta associada ao

objetivo de maximizao da Equidade de Acesso.....41

Figura 3- Custo Mdio por utente assistido (), entre os anos de 2008 e 201442

Figura 4- Pergunta relativa validao e obteno de Metas para a maximizao dos Ganhos em

Sade........43

Figura 5- Apresentao de nveis de referncia de cada objetivo considerado............45

Figura 6- Ordenao dos objetivos considerados, de acordo com a importncia associada a melhorar

cada um do seu nvel atual para a Meta a atingir..45

Figura 7- Exemplo de julgamentos inconsistentes.............................46

Figura 8- Exemplo de julgamentos consistentes............................47

Figura 9- Questo para obteno dos julgamentos para cada objetivo considerado, sendo

apresentado neste caso dois objetivos, a ttulo de exemplo...47

Figura 10- Exemplo de sumrio realizado de acordo com as respostas de 5 participantes na ronda de

Delphi anterior, em que a negrito est representado as respostas que o participante forneceu na

ronda anterior...48

Figura 11- Lista de objetivos para seleo dos objetivos a reavaliar..49

Figura 12- Exemplo de questo para a obteno de julgamento qualitativo, para o objetivo que o

participante pretende reavaliar..49

Figura 13- Exemplo de Matriz de julgamentos do M-MACBETH. ...............................................50

Figura 14- Exemplo de questionrio utilizado para a seleo da distribuio de pesos mais

enquadrada com a perspetiva do participante....52

Figura 15- Questo aberta para descrio da distribuio de pesos que o participante considera mais

adequada, com base no histograma dos pesos obtidos inicialmente....53

Figura 16 - Evoluo de GS, GBE e Custos, de forma crescente, entre todos os participantes.........71

XI

Lista de Siglas

ACSS Administrao Central do Sistema de Sade

ARS Administrao Regional de Sade

CCI Cuidados Continuados Integrados

CSP Cuidados de Sade Primrios

EA Equidade de Acesso

ECCI Equipa de Cuidados Continuados Integrados

ECL Equipa de Coordenao Local

ECR - Equipa de Coordenao Regional

ECSCP - Equipa Comunitria de Suporte em Cuidados Paliativos

EG Equidade Geogrfica

EGA Equipa de Gesto de Altas

EIHSCP Equipa Intra-Hospitalar de Suporte em Cuidados Paliativos

ES Equidade Socioeconmica

EU Equidade de Utilizao

GBE Ganhos em Bem-estar

GS Ganhos em Sade

IPSS - Instituies Particulares de Solidariedade Social

LVT Lisboa e Vale do Tejo

MACBETH - Measuring Attractiveness by a Categorical Based Evaluation Technique

NGT Nominal Group Technique

OCDE - Organizao para a Cooperao e Desenvolvimento Econmico

QALY Quality Adjusted Life Years

RNCCI Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados

SNA Social Network Analysis

SNS Sistema Nacional de Sade

UC Unidade de Convalescena

UCP Unidade de Cuidados Paliativos

UE Unio Europeia

ULDM Unidade de Longa Durao e Manuteno

XII

UMDR Unidade de Mdia Durao e Reabilitao

I

1. Introduo

1.1 Motivao

A sociedade atual, principalmente no continente europeu, tem vindo a ser afetada por um conjunto de

alteraes sociais e demogrficas, destacando-se o significativo envelhecimento da populao assim

como o progressivo aumento da proporo da populao idosa. Associado a estes fenmenos, tem-

se verificado o aumento da incidncia e prevalncia de doenas crnicas (OECD, 2015). Estes so os

principais fatores que originaram o incremento de um tipo de cuidados especficos de sade os

Cuidados Continuados Integrados (CCI).

Os CCI so um conjunto de diversos servios de sade dirigidos a doentes que possuem

incapacidades/dependncias ao nvel funcional, fsico e cognitivo, que necessitam de apoio para a

realizao das suas atividades dirias. Estes servios incluem no s servios mdicos, mas tambm

cuidados de enfermagem, preveno, reabilitao, monitorizao da sade, administrao de

medicao, cuidados pessoais e cuidados paliativos (ERS, 2015; OECD, 2013a).

Portugal enfrenta, tal como outros pases europeus, um problema de envelhecimento significativo da

populao, associado a uma crescente prevalncia de doenas crnicas (INE, 2011; INE, 2016a).

Atualmente, fundamental ter em conta a menor disponibilidade dos cuidadores informais devido,

principalmente, maior integrao da mulher no mercado de trabalho que antigamente providenciava

os cuidados necessrios (Barros et al., 2011). Associado ao aumento progressivo da procura verifica-

se em simultneo a diminuio dos cuidados informais, pelo que aumenta a necessidade da

populao em receber CCI.

Assim, surgiu a criao da Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados (RNCCI), em que

atravs de uma gama de diferentes servios, se pretende satisfazer as diferentes necessidades

existentes na populao portuguesa (ACSS, 2013). Apesar das suas melhorias e crescente evoluo

em termos de oferta e recursos disponibilizados, estes so ainda considerados insuficientes. Alm

disso, o contexto econmico portugus, caracterizado por fortes restries econmicas, no auspicia

significativos investimentos na melhoria expressiva da RNCCI. E considerando que a tendncia de

aumento progressivo da procura (devido ao crescente envelhecimento da populao), a oferta

providenciada insuficiente (Barros et al., 2011; ERS, 2015).

Dada a discrepncia entre a procura e oferta, essencial que exista um planeamento adequado e

rigoroso. A RNCCI caracterizada por uma significativa multidisciplinariedade, em que os elementos

envolvidos apresentam diferentes formaes e provm de diferentes reas. Apesar dos benefcios

inerentes a esta diversidade, o facto de se ter de conciliar, no contexto do planeamento, uma

significativa diversidade de perspetivas, pode provocar importantes consequncias no planeamento,

originando divergncias no mesmo e consequentemente pode prejudicar a prestao de cuidados

aos utentes. Isto porque cada elemento possui o seu prprio conjunto de interesses e objetivos que

2

pretende atingir, mas que podem entrar em conflito com os outros elementos (Brailsford e Vissers,

2011).

Esta dissertao pretende abordar a problemtica da diversidade de perspetivas dos stakeholders

envolvidos no planeamento, atravs da anlise das suas diferentes perspetivas, em termos de

objetivos considerados relevantes no processo de planeamento da RNCCI, e verificar como que

esta diversidade pode ter impacto na prestao de cuidados. Com este objetivo, surge a necessidade

de utilizar modelos de programao matemtica, que permitem analisar e estudar a influncia que os

mltiplos objetivos podem ter na prestao de cuidados. Contudo, fundamental ter em conta que

estes objetivos no possuem todos a mesma relevncia para cada indivduo, pelo que importante,

refletir tambm a ponderao que os objetivos tm, individualmente, no modelo de programao

matemtica.

Assim, necessrio obter informao no s sobre que objetivos so relevantes para o planeamento

da RNCCI, mas tambm as importncias relativas dos mesmos. Para isso, necessrio interagir com

os stakeholders e/ou peritos da Rede. Numa rea to especfica como a dos CCI existe pouca

informao, ou incompleta, relativamente aos conhecimentos que se pretendem obter, pelo que h

que destacar que obter informao proveniente destes indivduos bastante mais credvel e rigorosa,

dadas a sua envolvncia e experincia na rea.

Para uma anlise mais aprofundada, proposta ainda a realizao de Anlise de Stakeholders, que

representa um conjunto de diferentes metodologias, que permitem o estudo, no s dos stakeholders

existentes na RNCCI, mas tambm os stakeholders-chave que devem ser envolvidos neste estudo.

Para alm disso, permite ainda determinar quais os objetivos existentes no planeamento da RNCCI,

associ-los aos diferentes stakeholders, e identificar as relaes entre eles, determinando a

existncia de eventuais conflitos ou alianas (Ackerman e Eden, 2011).

A dissertao prope desenvolver uma metodologia, em que se aplica numa primeira fase

metodologias de Anlise de Stakeholders, de forma a explorar em profundidade a diversidade de

objetivos existentes no planeamento, e tambm a determinar os stakeholders-chave a envolver no

estudo. Numa segunda fase, ocorre a recolha, junto de stakeholders e/ou peritos, de informaes

relativamente aos objetivos que consideram relevantes no contexto do planeamento, e as

importncias relativas atribudas a estes objetivos, integrando para isso um mtodo de ponderao de

objetivos. Posteriormente, os dados obtidos por esta metodologia sero implementados no modelo de

programao matemtica do estudo Cardoso et. al (2016) aplicado na regio de Lisboa e Vale do

Tejo (LVT), de forma a estudar o impacto que a diversidade de objetivos e as suas importncias

relativas tem no planeamento. Esta metodologia assim considerada inovadora para a rea de CCI.

1.2 Estrutura da Dissertao

A dissertao encontra-se estruturada da seguinte forma:

No captulo 2, apresenta-se o Contexto, de forma a providenciar informao importante, relativamente

aos CCI e RNCCI.

3

No captulo 3 realiza-se a Reviso Bibliogrfica, com o intuito de analisar estudos realizados e

aplicados no setor da sade e especialmente no setor de CCI, sobre:

i) Modelos de programao matemtica;

ii) Metodologias de Anlise de Stakeholders;

iii) Mtodos para recolha de informao junto de stakeholders;

iv) Mtodos para determinao de importncias relativas.

Posteriormente, no captulo 4, delineada a Metodologia proposta, de forma a obter informao

relativamente aos objetivos do planeamento e possibilitar a determinao da importncia relativa dos

mesmos.

No captulo 5, so apresentados os resultados da aplicao da Metodologia proposta e os resultados

obtidos pelos modelos de programao matemtica, aps introduo nestes modelos das

informaes obtidas.

No captulo 6, realizada a discusso sobre os resultados obtidos e as limitaes do estudo

realizado.

Finalmente, no captulo 7, so demonstradas as concluses inferidas neste estudo e propostos

eventuais trabalhos futuros relacionados com esta dissertao.

4

2. Contexto

Neste captulo explorada a viso geral sobre os CCI, focando-se posteriormente no caso portugus.

A anlise incide sobre a necessidade de se prestarem CCI, o que so e como so prestados aos

pacientes e ainda a evoluo dos mesmos at surgir a RNCCI.

Para um melhor entendimento sobre a RNCCI, este captulo relata como se esta se encontra

organizada em termos de servios e profissionais de sade envolvidos, a sua evoluo e como se

processa o seu planeamento e ainda os objetivos que esta pretende atingir, de forma a melhorar o

planeamento e prestao dos seus servios.

Apresentam-se tambm os objetivos que a dissertao pretende cumprir, com vista a contribuir para

um melhor planeamento da RNCCI e a uma contnua melhoria na prestao de servios aos doentes

que necessitam de CCI.

2.1 Cuidados Continuados

Nos ltimos anos, e em particular na Europa, os pases tm sofrido alteraes demogrficas e

sociais, em particular um considervel envelhecimento da populao traduzido pelo aumento da

populao idosa ou seja com mais de 65 anos. A percentagem da populao envelhecida, calculada

atravs do rcio entre a populao com 65 e mais anos e a populao com idade entre os 15 e 64

anos, atingiu os 18.37%, relativamente mdia dos 28 pases da Unio Europeia (UE), (OECD,

2015). Esta proporo bastante significativa e tem aumentado desde 1970, ano em que se situou

em 11.46%, sendo estes valores referentes mdia dos pases da UE, existem no entanto pases

mais envelhecidos, como o caso da Alemanha, que em 2014, atingiu uma proporo de 21.45%.

(OECD, 2015). A proporo de populao com mais de 80 anos, em 2010, atingiu os 4.7% nos

pases da Unio Europeia, sendo expectvel que em 2050 esta alcance os 11.3%, isto , mais do

dobro quando em comparada com 2010 (OECD, 2013a).

O envelhecimento da populao tem estado associado o aumento da esperana mdia de vida e o

declnio das taxas de natalidade designado por duplo envelhecimento. O aumento da esperana

mdia de vida deve-se essencialmente ao desenvolvimento nas reas de saneamento e sade

(nomeadamente, atravs da vacinao e do uso de antibiticos), permitindo a reduo de mortalidade

(Zhaurova, 2008). A reduo da taxa de natalidade (especialmente nos pases da UE) leva reduo

da populao jovem afetando o crescimento demogrfico (Grant, 2004). Existem diversos fatores

responsveis pelo declnio da natalidade, nomeadamente:

A reduo de fertilidade, devido a fatores ambientais e condies de sade (como a

obesidade) (Nargund, 2009);

A participao cada vez mais ativa da mulher na sociedade (Grant, 2004);

A influncia de questes econmicas, como por exemplo, as elevadas despesas associadas

educao dos filhos (Nargund, 2009; Grant, 2004);

5

As restries do mercado de trabalho, em termos de horrio e carga de trabalho, bem como o

insuficiente suporte aos cuidados das crianas (Kohler et al., 2006);

As alteraes de mentalidade no que toca a casamentos e divrcios. (Kohler et al., 2006).

O envelhecimento da populao est associado a uma maior quantidade de dependentes, com

necessidade crescentes de apoios econmicos e sociais bem como a um aumento da procura de

servios de sade principalmente de longo prazo. Tem ainda associado uma maior incidncia de

diferentes doenas crnicas, contribuindo para mais necessidades em termos de recursos e

prestao de cuidados de sade a longo prazo. Em 2010, cerca de 117 milhes de pessoas

possuam uma ou mais doenas crnicas nos Estados Unidos da Amrica, representando metade da

populao adulta deste pas (Ward, 2014). Assim, o envelhecimento da populao associado

prevalncia de doenas crnicas (com maior impacto na idosa), provocam um aumento da procura e

necessidade por CCI. Os CCI so um conjunto de diversos servios de sade dirigidos a doentes que

possuem incapacidades/dependncias ao nvel funcional, fsico e cognitivo, que necessitam de

suporte para a realizao das suas atividades dirias. Estes so compostos no s por servios

mdicos, mas tambm por cuidados de enfermagem, preveno, reabilitao, monitorizao da

sade, administrao de medicao, cuidados pessoais e cuidados paliativos (ERS, 2015; OECD,

2013a). A prestao destes cuidados pode ser realizada a um nvel institucional ou domicilirio,

sendo efetuados ou por cuidadores formais ou informais.

Os cuidadores informais representam um dos principais prestadores deste tipo de cuidados. Em

mdia, nos pases da Organizao para a Cooperao e Desenvolvimento Econmico (OCDE), cerca

de 15% da populao com mais de 50 anos prestou cuidados a um parente ou amigo dependente.

Estes so mais abundantes em alguns pases europeus do Sul (como Portugal e Itlia), onde existe

uma maior percentagem (cerca de 75%) de cuidadores informais a suportar o doente diariamente

(OECD, 2013b). Alguns pases tm vindo a implementar polticas de suporte ao cuidador informal,

como por exemplo, a Blgica que implementou uma baixa renumerada, enquanto a Austrlia permitiu

a flexibilizao de horrio a estes cuidadores (OECD, 2013b).

Por outro lado, os prestadores formais so profissionais pagos para prestarem cuidado e assistncia,

tanto a um nvel institucional como a um nvel domicilirio, sendo, entre outros, mdicos, enfermeiros

ou personal care workers, designados em Portugal por tcnicos, em que estes ltimos possuem cada

vez maior responsabilidades e qualificao. Assim, ao invs de se necessitar de mais enfermeiros

mais qualificados e com maiores custos associados, existe um conjunto de tarefas que podem ser

desempenhadas pelos personal care workers, permitindo reduzir custos e alocar os enfermeiros para

outro tipo de tarefas (OECD, 2013b).

A despesa associada prestao de CCI tem sido maioritariamente paga por fontes pblicas,

representando, na mdia dos pases da OCDE, cerca de 1.6% do Produto Interno Bruto (PIB) e

acredita-se que em 2060 seja o dobro.

6

2.2 Cuidados Continuados em Portugal

2.2.1 Evoluo Histrica at aos dias de hoje

Portugal tambm tem sido um pas afetado pelo envelhecimento da populao, contribuindo para tal o

aumento da esperana mdia de vida e a diminuio das taxas de natalidade. Em 2015, a proporo

da populao com 65 e mais anos atingiu os 20.6% relativamente ao total da populao portuguesa

(INE, 2016a), sendo em 1970, de 9.7% (INE, 2016a). De acordo com o INE (2016b) a esperana

mdia de vida aos 65 anos, em 2015, era de 19.19 anos. Por outro lado, a taxa de natalidade

(calculada pelo nmero de nados vivos por mil habitantes) tem decrescido ao longo dos anos, sendo

em 2015, de 8.3%, face a 20.8% em 1970 (PORDATA, 2016). Neste contexto, ainda de considerar

as doenas crnicas, em que em 2011, 40.5% da populao portuguesa com idade entre os 15 e os

64 anos sofria de pelo menos um problema de sade prolongado, com tendncia a aumentar com a

idade. Na populao com 65 e mais anos a proporo dos afetados por pelo menos uma doena

crnica de 73.2% (INE, 2011). Nestas doenas destacam-se as dores lombares ou problemas

crnicos no pescoo, problemas circulatrios, de tenso arterial ou de corao, e problemas de

pernas ou ps (INE, 2011), Em 2011, cerca de 16% da populao entre os 15 e os 64 anos foi

afetada por doenas crnicas e possuam pelo menos uma dificuldade na realizao de atividades

bsicas (como por exemplo andar ou descer escadas, levantar e transportar objetos) (INE, 2011).

Cerca de 38%, da populao com doenas crnicas e limitantes apresentavam dificuldades na

realizao de tarefas relacionadas com seu ofcio, e cerca de 13% necessitavam at de ajuda

pessoal para poder realizar as suas tarefas (INE, 2011). Ainda em 2011, cerca de 50% da populao

idosa tinha muita dificuldade ou no conseguia realizar pelo menos atividades do dia-a-dia, tais como

ver, ouvir, andar, memria/concentrao, tomar banho/vestir-se e compreender os outros/fazer-se

compreender. A sua principal limitao foi a dificuldade de andar, seguida de dificuldades de viso e

dificuldades de memria (INE, 2011).

A populao portuguesa no s bastante envelhecida, como significativamente afetada por

doenas e por problemas de sade capazes de causar incapacidades e dependncias. Com vista a

melhorar a sua sade e bem-estar e mitigar as repercusses das limitaes e/ou doenas

prolongadas fundamental a prestao de CCI.

Tradicionalmente em Portugal, os CCI eram essencialmente prestados por cuidadores informais e por

instituies de caridade, tal como as Misericrdias, sendo que atualmente, estas opes j so

insuficientes. Tal deve-se principalmente maior quantidade de mulheres no mercado de trabalho

(habituais cuidadoras informais) e migrao para as zonas urbanas de familiares mais jovens

(Barros et al., 2011). Em 2011, cerca de 22% da populao idosa residia sozinha, o que significa que

cuidados informais podem no ser uma alternativa adequada (INE, 2011). Assim, a maior carncia de

cuidados informais, associado ao envelhecimento da populao portuguesa, faz com que seja

fundamental a criao de outras alternativas capazes de assegurar a prestao de CCI.

7

De forma a responder a esta problemtica, foi criada em 2006 a RNCCI, que combina a prestao de

cuidados de sade (desde de curta durao, como os cuidados de convalescena, a de maior

durao, como os cuidados paliativos) com apoio social. A implementao desta Rede permite fazer

face procura crescente que se tem vindo a verificar e pretende assegurar a sustentabilidade do

Servio Nacional de Sade (SNS) (ACSS, 2013), ao permitir a reduo da procura de servios

hospitalares agudos. Desta forma, a Rede capaz de conferir significativos ganhos em sade e

melhorar as condies de vida e dependncia dos doentes, atravs da prestao de cuidados de

sade e sociais especficos, possibilitada pela articulao entre o setor da Sade e da Segurana

Social (UMCCI, 2009).

2.2.2 Desafios Atuais

Atualmente, apesar dos significativos benefcios que esta Rede providenciou, continuam a existir

diversos desafios associados RNCCI. Com uma procura de Cuidados Continuados elevada

presentemente e sendo expectvel um crescimento progressivo, estima-se que em 2025 possa atingir

cerca de 24% da populao portuguesa (ERS, 2015). Assim, a RNCCI ter de ser capaz de dar

resposta a estas crescentes necessidades tornando-se imperioso investir significativamente no seu

desenvolvimento e planeamento. Atualmente a oferta da Rede est abaixo das necessidades da

populao, afetando o acesso e a proximidade aos servios prestadores e a capacidade desses

servios em prestar os cuidados necessrios (ERS, 2015). Sabe-se que as despesas com os CCI

apesar de terem crescido a um ritmo superior s despesas pblicas totais, Portugal dos pases da

UE com menos gastos em CCI i.e., somente 0.1% do PIB em 2010 (Lopes et al., 2010).

Adicionalmente, ainda fundamental considerar o atual contexto econmico de Portugal em que as

polticas implementadas com vista a garantir a sustentabilidade financeira do pas, tendem a fomentar

o menor dispndio possvel em recursos, com impacto significativo tambm no setor da sade, com

restries oramentais, que podem colocar em causa a prestao adequada de cuidados na RNCCI.

Assim, a necessidade de crescimento da Rede para uma oferta adequada de CCI conjugada com o

contexto econmico/financeiro portugus faz do desenvolvimento da RNCCI uma das grandes

prioridades polticas atuais. pois fundamental um adequado planeamento da Rede, nos mais

diversos nveis, em termos de estratgias e de recursos, de forma a garantir a prestao de servios

de qualidade aos utentes com necessidades, e assegurar a sustentabilidade financeira da Rede.

2.3 Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados (RNCCI)

2.3.1 Organizao

A RNCCI envolve a participao do setor social e do setor da sade, que abrange hospitais, centros

de sade, servios distritais e locais de segurana social. A RNCCI presta cuidados de sade e apoio

social, sendo o primeiro providenciado pelo Estado, enquanto os apoios sociais so maioritariamente

fornecidos por Instituies Particulares de Solidariedade Social (IPSS) e agentes privados (com ou

sem fins lucrativos), que so contratualizados pelo Estado. Neste caso, o Estado no funciona como

prestador, mas como financiador (ERS, 2015).

8

2.3.1.1 Servios Prestados na RNCCI

A RNCCI trata-se de uma Rede de respostas, resultante da implementao de diferentes unidades e

equipas, o que confere flexibilidade e diversidade de respostas para as diferentes necessidades dos

utentes. Os seus servios podem, assim, ser prestados atravs do internamento do paciente, no

domiclio ou em regime de ambulatrio. Dentro destes 3 nveis, existem as diversas unidades e

equipas, cujas caractersticas e servios so apresentados em baixo (ERS, 2015; Instituto da

Segurana Social, 2014):

As Unidades de Internamento abrangem 4 unidades: Unidade de Convalescena (UC),

Unidade de Mdia Durao e Reabilitao (UMDR), Unidade de Longa Durao e

Manuteno (ULDM) e Unidade de Cuidados Paliativos (UCP):

o UC presente em hospitais ou outras instituies, responsvel pela prestao de

tratamento, superviso e reabilitao de utentes internados na sequncia de situao

aguda, recorrncia ou descompensao de processo crnico. Providencia

principalmente, cuidados mdicos e de enfermagem permanentes, fisioterapia e apoio

psicossocial. Destina-se a internamentos com durao esperada de menos de 30 dias;

o UMDR articulada com hospital, possuindo espao prprio para a prestao de

cuidados clnicos, de reabilitao e apoio social para doentes internados decorrentes da

recuperao de um processo agudo ou descompensao de doena crnica, que

perderam temporariamente autonomia, mas potencialmente recupervel. Providencia

cuidados mdicos dirios e de enfermagem permanentes, fisioterapia, terapia

ocupacional e apoio psicossocial. Destina-se a internamentos com durao entre 30 e

90 dias;

o ULDM - possui espao prprio, presta apoio social e cuidados de sade de manuteno

a doentes que no renem condies para serem cuidados no seu domiclio. Fornece

cuidados mdicos e de enfermagem dirios, apoio psicossocial, fisioterapia e terapia

ocupacional com o propsito de prevenir e retardar o agravamento da dependncia do

doente. Destina-se a internamentos com durao superior a 90 dias ou em casos

temporrios, como por exemplo para que o cuidador informal possa repousar;

o UCP - possui espao prprio, preferencialmente num hospital, com o intuito de

acompanhar, tratar e supervisionar doentes em sofrimento, resultante de doenas

severas, incurveis e progressivas. Conferem cuidados mdicos dirios e de

enfermagem permanentes, apoio psicossocial e acompanhamento, para alm de

realizarem exames complementares de diagnstico, com o propsito de mitigar o

sofrimento e sintomas no doente. Nesta unidade, no existe limite de internamento.

As Equipas Domicilirias prestam servios ao domiclio do utente, sendo estas representadas

pela Equipa de Cuidados Continuados Integrados (ECCI) e pela Equipa Comunitria de

Suporte em Cuidados Paliativos (ECSCP):

o ECCI presta servios domicilirios a doentes com dependncia funcional, terminal ou

em convalescena, que apesar de no necessitarem de serem internados, no se

deslocam com autonomia. responsvel por fornecer cuidados mdicos e de

9

enfermagem de natureza preventiva, curativa, reabilitadora ou paliativa, bem como

cuidados de fisioterapia e apoio psicossocial. As visitas domiciliares por parte desta

equipa so programadas de acordo com a avaliao realizada do paciente;

o ECSCP estas equipas prestam apoio e aconselhamento em cuidados paliativos s

ECCI e UMDR. So ainda responsveis pela realizao de formao de profissionais

envolvidos nos cuidados paliativos e de profissionais de cuidados continuados

domicilirios, de avaliao integral do paciente e execuo de tratamentos e

procedimentos paliativos a pacientes em situao complexa.

As Unidades de Dia e de Promoo de Autonomia so as unidades responsveis pela

prestao de servios no ambulatrio. Tm como objetivo a prestao de cuidados de

suporte, promover a autonomia, e providenciar apoio psicossocial, em regime de ambulatrio.

Contudo, estas unidades apesar de estarem previstas e planeadas, no foram ainda

implementadas.

Contudo, a RNCCI no se cinge apenas s unidades e equipas acima mencionadas possuindo ainda

um conjunto de equipas hospitalares, que tm como principal funo o suporte dos cuidados. A

Equipa de Gesto de Altas (EGA) suporta a preparao e gesto da alta para utentes que requerem

seguimento dos seus problemas, quer para unidades de internamento como para o domiclio (ARS

Algarve, 2016). Existem ainda Equipas Intra-Hospitalares de Suporte em Cuidados Paliativos

(EIHSCP), que no s prestam aconselhamento sobre cuidados paliativos aos servios hospitalares e

orientam o plano de interveno de doentes em estado avanado ou terminal, como podem tambm

prestar cuidados diretos ao utente, nomeadamente cuidados mdicos e de enfermagem, e apoio

psicossocial (ERS, 2015).

Os pacientes, para serem admitidos na Rede e na tipologia adequada s suas necessidades, tm de

seguir um processo de referenciao. A admisso da competncia da Equipa Coordenadora Local

(ECL) da rea de residncia dos doentes, responsvel pela aprovao do ingresso na RNCCI ao

analisar a situao do doente e verificar o cumprimento dos critrios (UMCCI, 2009).

A ECL no s responsvel pelo ingresso na Rede, mas tambm pela mobilidade da RNCCI, isto ,

a transferncia do utente entre as tipologias que compem a Rede que permite a adequao dos

cuidados.

2.3.1.2 Profissionais envolvidos na Prestao da RNCCI

Para a diversidade de servios e tipologias exploradas anteriormente, contribui significativamente a

multidisciplinariedade incutida dentro das unidades e equipas da RNCCI. Por isso, os seus servios

no so somente prestados por mdicos e enfermeiros, mas tambm por outros tipos de

profissionais, nomeadamente fisioterapeutas, psiclogos, assistentes sociais, terapeutas

ocupacionais, entre outros, assegurando desta forma a prestao adequada da variedade de servios

inerentes prestao de CCI (UMCCI, 2011). No Anexo A, apresentam-se em Tabela os diferentes

profissionais envolvidos na prestao de CCI aos pacientes, salientando as suas competncias.

Demonstra-se assim a multidisciplinariedade que os profissionais integrados na RNCCI possuem,

com vista a conseguir prestar a diversidade de servios (ERS, 2015; UMCCI, 2011).

10

2.3.1.3 Financiamento

A RNCCI composta por um conjunto de tipologias e por profissionais que as compem. O

financiamento especfico e diferenciado a cada tipologia, podendo este ser assegurado pelo

Ministrio da Sade ou pelo Ministrio do Trabalho e Solidariedade Social. O Ministrio da Sade

financia os custos de prestao de cuidados de sade, enquanto o Ministrio do Trabalho e

Solidariedade suporta parte dos custos associados aos cuidados de apoio social, sendo que neste

caso o doente tem tambm de comparticipar este apoio social, que depende do rendimento do

agregado familiar do utente (ERS. 2015). de referir que os fundos monetrios, de ambos os

Ministrios, para o RNCCI provm das receitas de jogos sociais (UMCCI, 2009).

2.3.2 Evoluo da Rede

A implementao e desenvolvimento da RNCCI foram delineados de acordo com um plano

estratgico, num horizonte de 10 anos. Esta estratgia engloba trs fases, onde se pretende atingir,

em cada fase, um progressivo crescimento da oferta de servios disponveis, de forma a aumentar a

capacidade da Rede. Numa primeira fase, entre 2006 e 2008, pretendia-se no s iniciar o processo

de implementao da RNCCI mas tambm conseguir cobrir cerca de 30% da populao com

necessidades. Na segunda fase, (2009 a 2012) procurou-se aumentar a cobertura da populao para

60%, para que depois, na terceira e ltima fase, (2013 a 2016) a Rede fosse capaz de satisfazer

100% da populao com necessidades de CCI, consolidando e estabilizando a Rede (UMCCI, 2007;

UMCCI, 2009).

A estratgia anterior pretendia progressivamente ao longo dos anos aumentar a cobertura de doentes

e a oferta de servios, nomeadamente:

Em termos de camas, em que em 2006 existiam, em Portugal, cerca de 898 camas

contratadas para unidades de internamento da Rede (ACSS, 2013) subindo para 7311 camas

em 2015 (ACSS, 2015);

Relativamente a cuidados ao domiclio, as ECCI, as equipas maioritariamente responsveis

pela prestao de cuidados domiciliares aos utentes, aumentaram de 138 equipas (ACSS,

2007) para 283 equipas em 2015 (ACSS, 2015);

As equipas referenciadoras tm crescido ao longo dos anos, tanto ao nvel hospitalar como

nos centros de sade, sendo que em 2015 atingiram-se 86 equipas hospitalares e 634

equipas ao nvel de centros de sade, e em que entre 2006 e 2010, mais de 50 000 utentes

foram assistidos pelo RNCCI (Escoval et al., 2014). Ao longo dos anos, a RNCCI pretendeu

tambm o aumento da sua gama de servios e focos, nomeadamente na prestao de

cuidados de Sade Mental (SNS, 2016b) atravs de um conjunto de medidas de organizao,

coordenao e criao de unidades e equipas (Ministrio da Sade, 2010). Apesar de esta

orientao ter sido aprovada em 2010, somente a partir de 1 de Julho de 2016 que esta

diretiva comeou a ser implementada, com a abertura de unidades piloto. Apesar da

populao com maior necessidade de CCI corresponder frao idosa, tambm

fundamental garantir a prestao de cuidados continuados peditricos, atravs de criao de

unidades de internamento e de ambulatrio (SNS, 2016b). Semelhante aos cuidados de

11

sade mental, apesar de esta diretiva j ter sido aprovada em decreto em 2015, as medidas

delineadas ainda no foram implementadas (Cardoso, 2016).

Para alm deste alargamento de cuidados para as reas de Pediatria e Sade Mental, importa

salientar ainda a rea especfica aos Cuidados Paliativos, que apesar ter sido inicialmente integrada

na RNCCI, a partir de 2012 estes passaram a ser da responsabilidade de uma Rede prpria,

designada de Rede Nacional de Cuidados Paliativos. Contudo, importante referir que esta encontra-

se interligada e articulada com a RNCCI, sendo por isso importante explorar a prestao de cuidados

paliativos nesta dissertao (Ministrio da Sade, 2015)

2.3.3 Planeamento da RNCCI

Atravs do atrs referido pode-se denotar a complexidade inerente RNCCI, que apresenta uma

elevada diversidade de servios e de recursos humanos que so necessrios gerir. Para alm disso,

crtico ter em considerao o atual contexto econmico de Portugal com limitaes na

disponibilidade de recursos alocados para os CCI. Assim sendo, o planeamento apropriado

fundamental para assegurar a prestao de servios e a consequente satisfao das necessidades

dos doentes da Rede. Desta forma, importante explorar como decorre o planeamento,

nomeadamente quais os objetivos que o planeamento pretende atingir, como se procede e quais os

responsveis, para posteriormente compreender os desafios que o planeamento da RNCCI enfrenta.

2.3.3.1 Objetivos

A RNCCI surgiu com o propsito de promover os cuidados de sade e suporte social a todos os

pacientes que a integrem, ou seja, utentes dependentes, com doenas crnicas e/ou incapacitantes

ou que se encontrem em fase terminal. Para isso, esta Rede pretende fomentar a funcionalidade e

autonomia dos doentes, atravs da reabilitao, readaptao e reinsero familiar e social,

assegurando simultaneamente conforto e melhoria da qualidade de vida ao doente (ERS 2015). Com

este propsito, fundamental que a prestao de cuidados tenha qualidade e esteja ajustada de

acordo com os diferentes grupos de doentes. Um dos principais objetivos da Rede a melhoria

contnua na qualidade da prestao de cuidados continuados de sade e de apoio social para atingir

uma reduo no nmero de internamentos e reinternamentos, e consequentemente, menos recursos

despendidos (UMCCI, 2009).

Outra das preocupaes da RNCCI a preveno de lacunas na disponibilizao de servios e

recursos nas diferentes tipologias de respostas da Rede. Assim, pretende-se capacitar a prestao

de resposta a doentes com necessidades de forma equitativa em todas as suas tipologias (UMCCI,

2011). A RNCCI pretende ainda garantir a equidade de acesso dos utentes que implica a prestao

dos servios a qualquer utente independentemente das suas condies socioecnomicas e da rea

geogrfica da sua residncia (UMCCI, 2009). Pretende tambm uma maior mobilidade, ou seja uma

melhor adequao de cuidados atravs de transferncias entre diferentes tipologias sempre que tal

se justifique, e garantindo sempre que possvel uma prestao dos cuidados prximos dos doentes e

equitativamente distribuda pelos diferentes grupos socioeconmicos e reas geogrficas do pas.

12

(ACSS, 2013). O planeamento da RNCCI pretende assim certificar que existe equidade de utilizao

nos seus servios.

A RNCCI tem ainda como objetivo no s promover a formao e o desenvolvimento dos diferentes

grupos de profissionais envolvidos na prestao de Cuidados Continuados (Lopes et al., 2010), como

tambm reforar as capacidades e competncias da famlia e cuidadores informais (Ministrio da

Sade, 2006).

O tema dos custos uma preocupao constante sendo fundamental o seu controlo e minimizao

dos gastos incorridos com a RNCCI.

A RNCCI engloba mltiplos e diversos objetivos a cumprir, cuja execuo significativamente

complexa: melhoria contnua na qualidade dos servios prestados; preveno de lacunas nos

servios e recursos disponibilizados, com vista a assegurar os objetivos de equidade de acesso,

geogrfica e socioeconmica; garantir a mobilidade na Rede, em termos dos servios

disponibilizados para as necessidades do doente e a sua proximidade a estes; apoio aos familiares e

cuidadores informais, atravs de formao e ensino, formao de profissionais de sade para garantir

o seu desenvolvimento e consequentemente uma melhor prestao de CCI, e controlo dos custos

incorridos com a prestao de servios. Esta complexidade deve-se, entre outros motivos,

necessidade de se assegurar simultaneamente estes mltiplos objetivos, sabendo-se partida que

muitos destes resultam em aes contraditrias, por exemplo, minimizao de custos contra

maximizao da prestao de cuidados.

2.3.3.2 Coordenao da Rede

O planeamento da Rede um fator fundamental para conseguir prestar servios com qualidade,

assegurar os objetivos da Rede e garantir a sua sustentabilidade.

A Coordenao da Rede tem um papel fundamental neste planeamento, sendo realizada ao nvel

nacional e operacionalizada a nvel regional e local. Cada um destes nveis possui o seu conjunto de

competncias especficas, contudo em todos eles transversal a multidisciplinariedade dos

elementos presentes em cada nvel. Assim, para alm de serem compostos por intervenientes das

reas da sade e da segurana social, estes elementos detm diferentes formaes e capacidades, o

que confere multidisciplinariedade coordenao da RNCCI permitindo atingir uma viso global e

multidimensional das necessidades que os utentes apresentam (ACSS, 2013).

A coordenao nacional da RNCCI da responsabilidade da Administrao Central do Sistema de

Sade (ACSS) a responsvel pela coordenao nacional (ACSS, 2013). Ao nvel regional, a

coordenao exercida por Equipas de Coordenao Regional (ECR), existindo uma equipa por

Administrao Regional de Sade (ARS), ou seja existem 5 ECRs para as regies do Alentejo,

Algarve, Centro, LVT e Norte (UMCCI, 2009). A nvel local, so as ECL as responsveis pela

coordenao da Rede, existindo uma por cada Agrupamento de Centro de Sade (UMCCI, 2009). Na

tabela em Anexo B, esto descritas as competncias especficas e a composio das equipas,

relativamente a cada nvel da Coordenao.

13

Verifica-se que o planeamento da RNCCI se realiza a 3 nveis (i.e., nacional, regional e local),

possuindo cada nvel mltiplas e diferentes funes. Dependendo do nvel de planeamento em

questo, diferentes preocupaes e diferentes importncias sero atribudas a diferentes objetivos de

planeamento por exemplo, ser de esperar que a equidade geogrfica seja mais importante para o

planeamento a nvel nacional do que ao nvel local (especialmente se se tratar de uma rea com

poucas disparidades), dado as desigualdades geogrficas serem mais vincadas a nvel nacional. Por

este motivo, um planeamento adequado requer que se conhea os diferentes nveis de planeamento

e as preocupaes dos profissionais envolvidos na coordenao da RNCCI nos diferentes nveis,

preocupaes estas que podem resultar na necessidade de prossecuo de diferentes objetivos.

2.3.4 Desafios Atuais associados ao Planeamento da RNCCI

Apesar dos benefcios da implementao da RNCCI e da evoluo positiva e significativa que tem

verificado em termos da oferta e diversidade de servios, esta enfrenta ainda um conjunto de desafios

que fazem do seu planeamento adequado, uma das polticas de sade prioritrias em Portugal. O

conjunto de fatores que representam os principais desafios da RNCCI so os seguintes:

Aumento da procura, devido maior proporo de idosos e ao aumento da prevalncia e

incidncia de doenas crnica e/ou incapacitantes na populao portuguesa que implica o

aumento de despesas com a prestao de cuidados, com tendncia para crescer nos

prximos anos;

Atual contexto econmico de Portugal com a implementao de polticas de limitao e cortes

de recursos, com influncia no planeamento e desempenho da RNCCI;

Reduo da prestao de cuidados por cuidadores informais.

Escassez de trabalhadores formais em CCI que se reflete no nmero de ECCI, que apesar do

seu crescimento, ainda insuficiente na prestao de cuidados domiciliares (Lopes et al.,

2010). Portugal tem significativas lacunas em termos de disponibilidade de recursos humanos

e segundo o estudo da ERS (2015), em que mais de 90% da populao idosa portuguesa

no tem acesso a Cuidados Continuados de qualidade. Por outro lado os profissionais de

sade da RNCCI no esto alocados somente para a prestao destes cuidados, o que pode

afetar a disponibilidade para prestar os cuidados necessrios (Lopes et al., 2010);

Desigualdade de acesso dos doentes (Escoval et al., 2014), que se deve principalmente a

uma desigual distribuio de geogrfica de unidades de internamento e sua insuficiente

capacidade, principalmente nas regies de Lisboa e Vale do Tejo (LVT) e do Norte (ERS

2015).

O planeamento da RNCCI essencial para a adequao da oferta de cuidados s necessidades

existentes, especialmente no contexto atual de crise econmica, devendo assegurar a prossecuo

de mltiplos objetivos de planeamento e garantir a sua sustentabilidade, envolvendo as equipas de

coordenao. Uma das principais caractersticas destas equipas a multidisciplinariedade dos

elementos que as compem. Contudo, apesar das mais-valias oferecidas por este perfil, i.e.,

diferentes equipas de coordenao a diferentes nveis, nacional, regional e local, com diferentes

perspetivas de planeamento, pois fundamental considerar que esta variada gama de stakeholders e

14

dos seus pontos de vista pode causar divergncias nos objetivos a considerar no planeamento da

RNCCI (ERS, 2015), pondo em causa a prestao adequada e qualidade dos servios prestados.

por isso fundamental compreender as diferentes perspetivas e objetivos dos mltiplos stakeholders

envolvidos no planeamento da RNCCI, de forma a explorar como originam diferentes decises de

planeamento, e consequente qual o impacto destes diferentes pontos de vista na prestao de

cuidados.

2.4 Objetivos da Dissertao

Como foi explorado ao longo do captulo, os desafios que a RNCCI enfrenta so complexos sendo

pois fundamental que o planeamento realizado seja adequado e rigoroso, no entanto este enfrenta

um conjunto de dificuldades, devido no s complexidade e quantidade de objetivos que a Rede

tem de conciliar e assegurar, mas tambm diversidade de stakeholders responsveis pelo

planeamento, os quais possuem diferentes perspetivas e preocupaes sobre como assegurar um

planeamento adequado da RNCCI.

Neste contexto, e de forma a apoiar o planeamento da oferta de CCI em geral, e da RNCCI, em

Portugal, esta dissertao tem por objetivo desenvolver mtodos para apoiar o planeamento

adequado de CCI quando existem mltiplos stakeholders com mltiplas e distintas perspetivas e

preocupaes envolvidos no planeamento destes cuidados. Nesse sentido, esta dissertao envolve

duas fases principais:

Numa primeira fase, pretende-se identificar quais os stakeholders chave a considerar no

planeamento da oferta de CCI, assim como explorar os seus diferentes pontos de vista e

como estes se refletem em diferentes objetivos de planeamento ou em objetivos de

planeamento com diferentes importncias relativas entre eles. So propostos i) mtodos

alternativos para apoiar a identificao e seleo de stakeholders a envolver na seleo de

objetivos relevantes para apoiar o planeamento de CCI, e ii) um processo participativo

baseado em questionrios online integrados com um processo de Delphi para identificao

dos objetivos de planeamento e respetivas importncias relativas, de acordo com as

perspetivas dos stakeholders identificados em i);

Numa segunda fase, e utilizando a RNCCI em Portugal como caso de estudo, pretende-se

perceber em que medida diferentes pontos de vista de diferentes stakeholders tm de facto

impacto nas decises de planeamento da Rede. Nesse sentido, sero aplicados os modelos

de planeamento desenvolvidos por Cardoso et al. (2016) utilizando os objetivos e suas

importncias relativas identificadas na primeira fase desta dissertao.

Com base no delineamento das fases da dissertao, pretende-se realizar seguidamente a Reviso

Bibliogrfica, de forma a explorar como se pode desenvolver e aplicar as etapas envolvidas na

dissertao, e demonstrar que contributo esta dissertao pode deter face aos trabalhos j

desenvolvidos.

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3. Reviso Bibliogrfica

Este captulo apresenta a Reviso Bibliogrfica realizada, explorando:

1. Estudos que existem a propor mtodos de apoio ao planeamento de cuidados de sade em

geral, com particular nfase em modelos de programao matemtica;

2. Metodologias com vista a identificar os stakeholders envolvidos no planeamento no setor da

sade, identificando no s quem so mas tambm as suas diferentes perspetivas e

objetivos;

3. Abordagens utilizadas para recolher informao junto de stakeholders e/ou peritos, dando

particular ateno a estudos focados na recolha de informao til para a identificao de

objetivos relevantes para o planeamento na sade e posterior determinao das suas

importncias relativas;

4. Mtodos para o tratamento da informao recolhida junto dos stakeholders, determinando,

sob a forma de pesos numricos, as importncias relativas dos objetivos.

Pretende-se ainda demonstrar os benefcios que estes mtodos providenciam para o planeamento na

sade, mais especificamente para o planeamento de Redes de CCI, salientando as suas aplicaes e

exemplos de estudos onde estes mtodos foram utilizados. Por fim, pode-se evidenciar, com base

nos estudos realizados e revistos, o contributo que esta dissertao pode dar, como forma de apoiar

o planeamento de Redes de CCI.

A Reviso Bibliogrfica foi realizada recorrendo a motores de busca nomeadamente o Elsevier,

Researchgate, ScienceDirect e Springer, utilizando principalmente as seguintes palavras-chave:

Cuidados Continuados Integrados, Planeamento na Sade, Modelos de Programao

Matemtica, Anlise de Stakeholders, Mtodos de Recolha de Informao, Mtodo de Delphi,

Mtodos de Determinao de Importncia Relativa e Metodologia MACBETH.

3.1 Mtodos de Apoio ao Planeamento na Sade

3.1.1 Importncia do Planeamento no setor da Sade

Como se pde constatar no captulo do Contexto, o planeamento no setor da sade

significativamente complexo, nas Redes de cuidados de sade em geral, e de CCI em particular,

devendo ter em conta um elevado e diverso conjunto de objetivos de poltica de sade que so

necessrios atingir e conjugar, sendo que este planeamento realizado por um elevado e diverso

conjunto de stakeholders.

Importa a um primeiro nvel, explorar porque que o planeamento na generalidade do setor da sade

to complexo. Esta complexidade advm da influncia de um considervel nmero de fatores que

dificultam o planeamento, nomeadamente:

A natureza da prestao de servios de sade que visa melhorar a vida e sade da

populao, o que traz mais presso e responsabilidade ao planeamento (Griffin, 2012);

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O servio de sade tem de conseguir responder s necessidades imediatas da populao e

simultaneamente desenvolver infraestruturas a longo prazo (novos servios ou at novos

hospitais). O planeamento da sade exige, assim, a tomada de decises no s ao nvel

operacional, mas tambm a um nvel ttico e estratgico (Ozcan, 2005). O planeamento a

estes nveis difcil de balancear devido limitada disponibilidade de recursos que

atualmente se verifica em muitos pases europeus (Thunhurst, 2003);

A organizao e multiplicidade de servios de sade, com caractersticas e funes prprias

(por exemplo, cuidados prestados em regime de internamento e no domiclio) (Marchal et al.,

2014), tm de dar resposta variedade de necessidades da populao (Ozcan, 2005);

A limitao sucessiva na disponibilidade de recursos para o servio de sade exige que o

planeamento e consequente utilizao dos recursos, com os menores custos e a melhor

prestao de servios possvel (Brailsford e Vissers, 2011). Para alm disso, fundamental

assegurar a capacidade de resposta face incerteza no setor da sade, onde a procura de

servios difcil de prever (Ozcan, 2005);

Atualmente, a populao no est s interessada em receber cuidados de sade, mas

tambm cuidados com qualidade e poucos dispendiosos (Grossmann et al., 2011);

O aumento progressivo dos custos associados prestao de servios de sade, devido ao

desenvolvimento de novas tcnicas e tecnologias (Brailsford e Vissers, 2011; Grossmann et

al., 2011);

O elevado nmero de stakeholders envolvidos no planeamento, os quais podem ter

interesses e objetivos muito diferentes (Grossmann et al., 2011; Hans et al., 2012; Marchal et

al., 2014). Por vezes estes diferentes objetivos entram em conflito entre si (por exemplo,

minimizar custos implica uma pior prestao de cuidados com implicaes a nvel do

planeamento). Um planeamento adequado deve por isso conjugar e conciliar os interesses e

perspetivas dos diversos stakeholders (Brailsford e Vissers, 2011).

Tal como acima referido, o planeamento realizado em trs nveis - estratgico, ttico e operacional.

Estes refletem diferentes conjuntos de decises e horizontes de tempo em que ocorrem, da a sua

consequente hierarquizao (Hulshof et al. 2012):

Estratgico: Traduz a estratgia no design, dimensionamento e desenvolvimento do processo

de prestao de cuidados, por exemplo para desenvolver novos protocolos. Baseia-se em

previses e informaes agregadas, isto , informao sobre populao, servios, entre

outros elementos, ao longo do tempo (Ryan e Thompson, 2002). Este planeamento

efetuado tendo em vista um horizonte temporal mais alargado, entre 1 a 5 anos (Barbosa-

Pvoa, 2014);

Ttico: Envolve a organizao das operaes/execuo da prestao de cuidados, por

exemplo para a alocao de recursos e seleo de fornecedores. Trata-se de um

planeamento com um horizonte temporal entre o estratgico e operacional, normalmente at

1 ano (Barbosa-Pvoa, 2014);

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Operacional: Responsvel pelo planeamento mais detalhado, nomeadamente, no que se

refere execuo da prestao de cuidados, que pode ser realizado a priori ou ser reativo,

por exemplo relativamente a escalonamento de recursos humanos e gesto do inventrio.

Trata-se de um planeamento com um horizonte temporal curto, planeando em tempo real, em

termos de dias ou semanas (Barbosa-Pvoa, 2014).

Assim, reconhecida a importncia e necessidade de desenvolver mtodos que suportem o

planeamento a diversos nveis e foi neste contexto que se comearam a aplicar os mtodos de

Investigao Operacional no setor da sade.

3.1.2 Modelos de programao matemtica para apoio ao planeamento no setor da sade

A Investigao Operacional um campo cientfico que providencia um conjunto de diferentes

ferramentas para apoiar o processo de tomada de deciso, o que acentua a sua importncia e

aplicabilidade no contexto do planeamento da sade (Moreira, 2003). Os mtodos que podem ser

utilizados so diversos e envolvem principalmente as reas de modelao matemtica, estatsticas e

algoritmos (Sottinen, 2009). Perante esta diversidade de ferramentas, a Investigao Operacional tem

inmeras aplicaes, como por exemplo no setor da sade onde utilizada principalmente, no

planeamento de servios, gesto de recursos, logstica e at para a teraputica e diagnstico mdico

(Rais e Viana, 2011). Mais especificamente, a Investigao Operacional tem abordado principalmente

os seguintes objetivos (Ozcan, 2005; Rais e Viana, 2011):

Previso da procura de cuidados de sade;

Planeamento de infraestruturas e servios, relativamente sua localizao e capacidade de

forma a satisfazer as necessidades da populao e ter em conta outros fatores, como por

exemplo custos;

Alocao e escalonamento de recursos humanos e materiais para responder incerteza da

procura.

Um dos principais mtodos utilizados da Investigao Operacional no apoio ao planeamento no setor

da sade so os modelos de programao matemtica (Brailsford e Vissers, 2011). Estes envolvem a

formulao de um conjunto de relaes matemticas, com um conjunto de parmetros, variveis,

equaes, desigualdades e dependncias, que permitem representar relaes existentes no contexto

do mundo real (Williams, 2013). O modelo formulado definido por uma funo-objetivo, que

incorpora um conjunto de variveis de deciso, sendo que estas refletem os nveis ou quantidades

das operaes consideradas para o problema em questo (Lyles, 2005; Ozcan, 2005). atravs da

resoluo e otimizao desta funo que se determina a soluo tima do modelo, consoante se

queira maximizar ou minimizar o objetivo que se pretende. No setor da sade, os objetivos mais

comuns (refletidos na funo-objetivo) so baseados em custos, ganhos em sade, eficincia,

equidade, entre outros (Cardoso et al., 2015; Hooker e Williams, 2012; Ozcan, 2005). O clculo das

variveis de deciso na funo-objetivo, que expressa a soluo obtida (Ozcan, 2005), tem de

respeitar as restries definidas no modelo, sob a forma de equaes ou desigualdades, que

traduzem as relaes, requisitos ou limitaes do problema (Lyles, 2005; Williams, 2013).

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Vrios modelos tm sido propostos tendo em vista apoiar o planeamento no setor da sade, que tm

vindo a considerar vrios aspetos relevantes:

i) Planeamento de mltiplos servios (Flessa, 2013; Mestre et al., 2012);

ii) Planeamento ao longo de um horizonte temporal alargado (Benneyan et al., 2012; Torres-

Ramos et al., 2012);

iii) Impacto da incerteza nas decises de planeamento (Costa et al., 2003);

iv) Mltiplos objetivos de planeamento (Flessa, 2013; Zhang et al., 2016).

No entanto, apesar de ser reconhecida a necessidade de planear Redes de cuidados de sade

quando se consideram mltiplos objetivos de planeamento, s recentemente esta temtica tem vindo

a ser alvo de interesse pela comunidade cientfica. Neste sentido, esta tese pretende analisar o

planeamento de Redes de cuidados de sade (nomeadamente, Redes de CCI) quando se

consideram mltiplos objetivos de poltica de sade.

3.1.3 Modelao de mltiplos objetivos para apoio ao planeamento no setor da sade

O aparecimento de modelos multiobjectivos deve-se ento necessidade de definir mais do que um

objetivo a otimizar (Evans, 1984). Para conseguir modelar os mltiplos objetivos, podem-se seguir

diferentes estratgias: i) pode-se construir fronteiras de Pareto compostas por mltiplas solues

possveis (Zhang et al., 2016); ou ii) pode-se converter os mltiplos objetivos numa funo mono-

objetivo (Cardoso et al., 2016).

Uma das estratgias mais utilizadas consiste na agregao de todos os objetivos a considerar numa

s funo objetivo, utilizando para isso a atribuio de pesos a cada objetivo (Marler e Arora, 2010). A

atribuio de pesos permite a integrao no modelo das preferncias associadas aos diferentes

objetivos (Marler e Arora, 2010), o que possibilita estudar o impacto dos mesmos e das suas

importncias relativas no modelo.

No entanto, a definio destes pesos complexa devido escassez de informao til e completa,

para a sua construo, que reflitam as necessidades e preocupaes dos decisores da rea em

estudo. Por isso necessrio recorrer a peritos que possam providenciar a informao necessria

(Goulet et al., 2009). Isto permite a construo de modelos que reflitam as reais necessidades dos

decisores da rea, para alm de que estes especialistas podem posteriormente facilitar a validao

do modelo, o que confere maior transparncia e confiana para a sua aplicao (Eddy et al., 2012).

Apesar disto, no existem muitos estudos na sade onde se verifique a colaborao de peritos a este

nvel, nomeadamente para a identificao de quais os objetivos de poltica de sade relevantes assim

como para a definio dos seus pesos. Dos poucos estudos identificados destacam-se os seguintes:

Lee e Kwak (1999) desenvolveram um modelo para o planeamento eficaz de um sistema de sade,

em que tiveram de ser identificados e priorizados os mltiplos objetivos, atravs de julgamentos

fornecidos por um conjunto de decisores; Rossetti e Selandari (2001) construram um modelo

multiobjetivo para avaliar se os servios de entrega, transporte e distribuio de um sistema

hospitalar poderiam ser realizados por robots ao invs do usual sistema humano. Devido ao elevado

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nmero de critrios e objetivos existentes, foi necessrio a sua priorizao atravs de julgamentos

providenciados pelo Diretor dos servios de transporte e distribuio.

3.1.4 Modelos de Programao Matemtica para apoio ao planeamento de CCI

Em termos da aplicao deste tipo de modelos, a Tabela 1 evidencia um conjunto de estudos

aplicados no setor dos CCI.

Tabela 1 - Estudos a propor o desenvolvimento e aplicao de modelos de programao matemtica para apoio

ao planeamento de Cuidados Continuados, organizados por ordem alfabtica

Estudo Aplicao Objetivos de planeamento

Borsani et al., 2006

Planeamento da alocao de recursos humanos prestadores de

cuidados domiciliares

Um objetivo Maximizar a satisfao das necessidades dos pacientes.

Cardoso et al., 2016

Localizao e planeamento da capacidade de Redes de CCI

Multiobjetivo Maximizar equidade de acesso, geogrfica e socioeconmica

Cinnamon et al., 2009

Localizao de servios paliativos em regies rurais e remotas

Um objetivo - Maximizar o nmero de residentes assistidos

Djenic et al., 2016

Localizao de infraestruturas de CCI

Um objetivo - Minimizar o mximo nmero de pacientes numa s infraestrutura

Kim et al., 2012

Localizao de dois tipos de servios: hospital pblico que

providencia servios hospitalares e domiciliares e centro de sade que

presta s cuidados ao domiclio

Um objetivo - Minimizar custo total de construo

Song et al., 2013

Localizao e alocao de infraestruturas de CCI

Multiobjetivo, com a construo de dois modelos: um que minimiza a distncia percorrida associado

a um limite de financiamento, e o outro que minimiza o custo associado a um limite de

distncia percorrida

Song et al., 2015

Localizao de uma nova infraestrutura e determinao do

tipo de servio a prestar

Um objetivo Minimizar o custo total de construo

Torres-Ramos et al., 2014

Escalonamento e determinao de rotas para as equipas domicilirias

Um objetivo Minimizar tempo total de operao

Zhang et al., 2012

Planeamento da capacidade de infraestruturas de CCI

Um objetivo Otimizar os nveis de servio relativamente a tempos de espera

Como se pode constatar, estes modelos tm-se revelado teis para o apoio ao planeamento de

cuidados em sade em geral, e mais especificamente relativamente aos CCI. No entanto, para estes

modelos fornecerem informao verdadeiramente til para apoio ao planeamento de cuidados,

necessrio recolher informao detalhada relacionada com as preferncias dos mltiplos

stakeholders envolvidos, tendo em vista identificar que objetivos so relevantes, assim como a sua

importncia relativa. Desta forma, fundamental verificar como identificar os stakeholders que se

devem envolver neste tipo de estudo, para posteriormente integrar as informaes obtidas num

modelo de apoio ao planeamento de CCI.

3.2 Anlise de Stakeholders

No contexto da sade, nomeadamente dos CCI, existe uma grande diversidade e elevada quantidade

de stakeholders envolvidos, no s na prestao de cuidados mas tambm no seu planeamento,

como se constatou no subcaptulo da Coordenao da Rede.

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Antes de explorar que ferramentas existem para identificar os diferentes stakeholders, importa desde

logo compreender o que um stakeholder. Segundo Wang et al. (2015) existem duas formas de o

definir, de acordo com uma viso alargada ou estreita. Segundo a perspetiva alargada, os

stakeholders so os indivduos que estabelecem uma relao recproca com uma determinada

organizao em estudo, isto , estes indivduos afetam e so afetados pelo cumprimento dos

objetivos da organizao. De acordo com a perspetiva considerada estreita, os stakeholders so um

grupo de indivduos sem os quais uma organizao no conseguiria existir. Na dissertao, a

identificao de um stakeholder ser baseada na primeira definio, ou seja, os indivduos/entidades

que influenciam e so influenciados pelo planeamento de CCI.

Deve-se desde j salientar a diferena entre um stakeholder e um perito. Um perito trata-se de um

indivduo com conhecimento significativo de uma determinada rea, derivado da sua formao e/ou

experincia, sendo que este pode ser ou no um stakeholder (Reynaud et al., 2015). Por exemplo,

um indivduo que se formou em CCI pode ser considerado um perito, mas pode no ser um

stakeholder, pois no influencia ou no influenciado pela prestao de CCI. Tal como um

stakeholder pode no ser um perito, dado que no tem um conhecimento significativo da rea (por

exemplo, um utente que recebe CCI um stakeholder mas no considerado um perito pela razo

apresentada).

Na seco 3.2, sero revistos como se pode realizar uma anlise de stakeholders, nomeadamente os

mtodos existentes e os seus propsitos.

3.2.1 Importncia da Anlise de Stakeholders

No contexto da sade em geral, e dos CCI em particular, existe um elevado nmero de intervenientes

e entidades, sendo por isso fundamental compreender e identificar os indivduos influenciados e que

influenciam esta prestao de cuidados. Por outro lado, indispensvel relembrar que cada

stakeholder tem o seu prprio conjunto de perspetivas e interesses individuais, pelo que atravs da

sua anlise, possvel apresentar, analisar e gerir os diferentes pontos de vistas existentes na

organizao (Wang et al., 2015). Alm disso, os stakeholders interagem entre si, pelo que crtico

compreender e demonstrar as interaes entre os envolvidos na organizao, com vista a identificar

possveis conflitos que possam prejudicar a operao da organizao, e por outro lado identificar

relaes que possam ajudar ao sucesso da organizao (Jhala e Christian, 2012). Assim, a anlise

dos stakeholders permite compreender e guiar a anlise de problemas, solues e mesmo a

implementao de solues (Grimble e Wellard, 1996), sendo especialmente importante a realizar

antes de implementar projetos, por permitir maior probabilidade de sucesso (Schmeer, 1999).

De acordo com Brugha e Varvasovszky (2000), a anlise de stakeholders encontra-se

tendencialmente a ser cada vez mais utilizada no contexto da sade, principalmente, com os

seguintes propsitos (Brugha e Varvasovszky, 2000):

Identificar potenciais aliados e alianas e simultaneamente detetar e mitigar potenciais

ameaas, o que tem como principal benefcio a possibilidade de sucesso da implementao

de um projeto ou programa;

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Identificar grupos especficos de stakeholders;

Analisar periodicamente o ambiente interno e externo da organizao;

Informar o planeamento estratgico, atravs da identificao de interesses e influncia;

Prever alteraes nos stakeholders e decidir estratgias para gerir estas alteraes.

Sendo uma anlise relevante no setor da sade, importante explorar como se pode desenvolver e

segundo Crosby (1992), a anlise de stakeholders engloba um conjunto de diferentes metodologias.

Assim sendo, seguidamente so explorados diferentes mtodos que tm sido aplicadas neste setor,

analisando o seu propsito, em que consistem, e as suas vantagens e desvantagens, de forma a

posteriormente selecionar os mtodos a aplicar nesta dissertao.

3.2.2 Mtodos para identificao de stakeholders

Nesta seco so apresentados vrios mtodos de anlise de stakeholders aplicados no setor da

sade, focados na sua identificao, onde se explora o seu funcionamento, e quais as vantagens e

limitaes associadas sua aplicao. Estes mtodos so: Power-interest grid, Salience Diagram,

Radical Transactiveness, Matriz RACI, Participation Planning Matrix e CATWOE.

3.2.2.1 Power-interest grid

O Power-interest grid um mtodo simples que consiste na representao grfica dos stakehol