1

versiónpreliminar

versión preliminar

Enfoque metodológico para laEnfoque metodológico para laEnfoque metodológico para laEnfoque metodológico para laEnfoque metodológico para laevaluación integral de medioevaluación integral de medioevaluación integral de medioevaluación integral de medioevaluación integral de medio

ambiente y salud enambiente y salud enambiente y salud enambiente y salud enambiente y salud enAmérica Latina y el CaribeAmérica Latina y el CaribeAmérica Latina y el CaribeAmérica Latina y el CaribeAmérica Latina y el Caribe

PPPPProducido por:roducido por:roducido por:roducido por:roducido por:

Junio de 2005Junio de 2005Junio de 2005Junio de 2005Junio de 2005

En colaboración principal con:En colaboración principal con:En colaboración principal con:En colaboración principal con:En colaboración principal con:

2

versiónpreliminar

versión preliminar

1

3

versiónpreliminar

versión preliminar

1. Introducción.1. Introducción.1. Introducción.1. Introducción.1. Introducción.

2. Enfoque metodológico EIAS en ALC.2. Enfoque metodológico EIAS en ALC.2. Enfoque metodológico EIAS en ALC.2. Enfoque metodológico EIAS en ALC.2. Enfoque metodológico EIAS en ALC. 999992.1. Objetivos del enfoque metodológico general. 2.1. Objetivos del enfoque metodológico general. 2.1. Objetivos del enfoque metodológico general. 2.1. Objetivos del enfoque metodológico general. 2.1. Objetivos del enfoque metodológico general. . . . . .2.2. Principios básicos de la evaluación integral de medio ambiente y salud en ALC.2.2. Principios básicos de la evaluación integral de medio ambiente y salud en ALC.2.2. Principios básicos de la evaluación integral de medio ambiente y salud en ALC.2.2. Principios básicos de la evaluación integral de medio ambiente y salud en ALC.2.2. Principios básicos de la evaluación integral de medio ambiente y salud en ALC. 999992.3. Fundamentos teóricos.2.3. Fundamentos teóricos.2.3. Fundamentos teóricos.2.3. Fundamentos teóricos.2.3. Fundamentos teóricos. 1 01 01 01 01 02.4. Los resultados esperados de la aplicación de la metodología.2.4. Los resultados esperados de la aplicación de la metodología.2.4. Los resultados esperados de la aplicación de la metodología.2.4. Los resultados esperados de la aplicación de la metodología.2.4. Los resultados esperados de la aplicación de la metodología. 1 41 41 41 41 42.5. Características esenciales de la metodología de evaluación2.5. Características esenciales de la metodología de evaluación2.5. Características esenciales de la metodología de evaluación2.5. Características esenciales de la metodología de evaluación2.5. Características esenciales de la metodología de evaluación 1 51 51 51 51 5integral de medio ambiente y salud en ALC.integral de medio ambiente y salud en ALC.integral de medio ambiente y salud en ALC.integral de medio ambiente y salud en ALC.integral de medio ambiente y salud en ALC.2.6. Modelo analítico.2.6. Modelo analítico.2.6. Modelo analítico.2.6. Modelo analítico.2.6. Modelo analítico. 1 61 61 61 61 62.7. Adaptación de las metodologías existentes para el enfoque integral de2.7. Adaptación de las metodologías existentes para el enfoque integral de2.7. Adaptación de las metodologías existentes para el enfoque integral de2.7. Adaptación de las metodologías existentes para el enfoque integral de2.7. Adaptación de las metodologías existentes para el enfoque integral de 1 81 81 81 81 8medio ambiente y salud.medio ambiente y salud.medio ambiente y salud.medio ambiente y salud.medio ambiente y salud.

3. Especificación de los pasos metodológicos para la evaluación integral.3. Especificación de los pasos metodológicos para la evaluación integral.3. Especificación de los pasos metodológicos para la evaluación integral.3. Especificación de los pasos metodológicos para la evaluación integral.3. Especificación de los pasos metodológicos para la evaluación integral. 2 12 12 12 12 13.1. Etapa 1: Preparatoria.3.1. Etapa 1: Preparatoria.3.1. Etapa 1: Preparatoria.3.1. Etapa 1: Preparatoria.3.1. Etapa 1: Preparatoria. 2 22 22 22 22 23.2. Etapa 2: Implementación.3.2. Etapa 2: Implementación.3.2. Etapa 2: Implementación.3.2. Etapa 2: Implementación.3.2. Etapa 2: Implementación. 2 42 42 42 42 43.2.1. Fase 1: establecimiento del proceso institucional.3.2.1. Fase 1: establecimiento del proceso institucional.3.2.1. Fase 1: establecimiento del proceso institucional.3.2.1. Fase 1: establecimiento del proceso institucional.3.2.1. Fase 1: establecimiento del proceso institucional. 2 42 42 42 42 43.2.2. Fase 2: definición de los principales problemas.3.2.2. Fase 2: definición de los principales problemas.3.2.2. Fase 2: definición de los principales problemas.3.2.2. Fase 2: definición de los principales problemas.3.2.2. Fase 2: definición de los principales problemas. 2 52 52 52 52 53.2.3. Fase 3: obtención y análisis de datos.3.2.3. Fase 3: obtención y análisis de datos.3.2.3. Fase 3: obtención y análisis de datos.3.2.3. Fase 3: obtención y análisis de datos.3.2.3. Fase 3: obtención y análisis de datos. 2 62 62 62 62 63.2.4. Fase 4: capacitación para la construcción de los indicadores3.2.4. Fase 4: capacitación para la construcción de los indicadores3.2.4. Fase 4: capacitación para la construcción de los indicadores3.2.4. Fase 4: capacitación para la construcción de los indicadores3.2.4. Fase 4: capacitación para la construcción de los indicadores 2 72 72 72 72 7de salud ambiental.de salud ambiental.de salud ambiental.de salud ambiental.de salud ambiental.3.2.5. Fase 5: construcción de los indicadores de medio ambiente3.2.5. Fase 5: construcción de los indicadores de medio ambiente3.2.5. Fase 5: construcción de los indicadores de medio ambiente3.2.5. Fase 5: construcción de los indicadores de medio ambiente3.2.5. Fase 5: construcción de los indicadores de medio ambiente 2 82 82 82 82 8y salud.y salud.y salud.y salud.y salud.3.2.6. Fase 6: elaboración del informe.3.2.6. Fase 6: elaboración del informe.3.2.6. Fase 6: elaboración del informe.3.2.6. Fase 6: elaboración del informe.3.2.6. Fase 6: elaboración del informe.3.3. Etapa 3: Gestión y Comunicación.3.3. Etapa 3: Gestión y Comunicación.3.3. Etapa 3: Gestión y Comunicación.3.3. Etapa 3: Gestión y Comunicación.3.3. Etapa 3: Gestión y Comunicación.3.3.1. Fase 7: incorporación de las propuestas a las políticas nacionales3.3.1. Fase 7: incorporación de las propuestas a las políticas nacionales3.3.1. Fase 7: incorporación de las propuestas a las políticas nacionales3.3.1. Fase 7: incorporación de las propuestas a las políticas nacionales3.3.1. Fase 7: incorporación de las propuestas a las políticas nacionales 3 23 23 23 23 2y locales.y locales.y locales.y locales.y locales.

4. Limitaciones y desafíos en el uso de un enfoque integral de medio ambiente y4. Limitaciones y desafíos en el uso de un enfoque integral de medio ambiente y4. Limitaciones y desafíos en el uso de un enfoque integral de medio ambiente y4. Limitaciones y desafíos en el uso de un enfoque integral de medio ambiente y4. Limitaciones y desafíos en el uso de un enfoque integral de medio ambiente y 3 33 33 33 33 3salud en ALC.salud en ALC.salud en ALC.salud en ALC.salud en ALC.

5. Consideraciones finales.5. Consideraciones finales.5. Consideraciones finales.5. Consideraciones finales.5. Consideraciones finales. 3 53 53 53 53 5

6. Bibliografía.6. Bibliografía.6. Bibliografía.6. Bibliografía.6. Bibliografía. 3 73 73 73 73 7

ÍndiceÍndiceÍndiceÍndiceÍndice

4

versiónpreliminar

versión preliminar

5

versiónpreliminar

versión preliminar

1.1.1.1.1. INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN

6

versiónpreliminar

versión preliminar

El proyecto ‘Evaluación Integral de Medio Ambiente y Saluden América Latina y el Caribe’ (GEO Salud) inició en septiembredel año 2003, promovido por el Programa de las NacionesUnidas para el Medio Ambiente, la Organización Panamericanade la Salud, y la Fundación Oswaldo Cruz, en respuesta a lasnecesidades de información que existen en América Latina y elCaribe para la toma de decisiones con respecto a los impactosque el medio ambiente tiene sobre la salud humana. Estedocumento es uno de los resultados de ese proyecto.

Durante la primera fase del proyecto, se analizaron lassiete principales metodologías para la evaluación de asuntos demedio ambiente y salud utilizadas en diversas regiones delmundo, incluida ALC. Valga recordar que, de acuerdo con variasagencias internacionales, en 1990, el 11% de los años de vidaperdidos por muerte o discapacidad evitables en ALC podíanatribuirse a los problemas ambientales de la región. Se estimaque, en la actualidad, la carga de enfermedad promedio sea de18% en los países en desarrollo contra 4.5% en los paísesdesarrollados (OPS – PNUMA/ORPALC, 2002). Hay unconsenso, en la mayoría de los países de la región, de que losimpactos ambientales causados por la actividad humanarepresentan una de las causas más importantes de morbilidad ymortalidad vinculadas a enfermedades transmisibles e infecciosas(GEO ALC, 2003). Por citar sólo un ejemplo, existen numerososestudios en los que se demuestra el enorme impacto querepresenta el uso de ciertos productos químicos tanto para elaumento de las enfermedades relacionadas con la contaminaciónatmosférica como para muchos de los problemas de salud queafectan los campesinos expuestos a plaguicidas de uso agrícola(Hacon, 2003). .

A pesar de que este tipo de información ha sido muydifundida, se observa que existen muchas dificultades paraimplementar un tratamiento integral de las cuestiones de medioambiente y salud. En general, los escasos estudios y propuestasde interacción temática existentes se limitan solamente a constatarlos impactos ambientales, sin evaluar complementariamente susconsecuencias sobre la salud humana. .

El esfuerzo conjunto de la Oficina Regional paraAmérica Latina y Caribe del Programa de las Naciones Unidaspara el Medio Ambiente (PNUMA/ORPALC), la OrganizaciónPan-Americana de Salud (OPS) y la Escuela Nacional de SaludPública (ENSP) de la Fundación Oswaldo Cruz (FIOCRUZ) estádirigido a desarrollar un enfoque metodológico integral de medioambiente y salud, que posibilite la construcción de herramientasy de procesos, para fortalecer la toma de decisiones conestrategias intersectoriales. Es decir, que faciliten el camino paraque el proceso decisorio se elabore de manera conjunta ydemocrática entre los diferentes sectores de la sociedad.

El punto de vista aquí defendido aquí plantea que, si losimpactos negativos sobre la salud, el medio ambiente y la calidadde vida de la población – resultantes de las actividades antrópicas– han de resolverse de manera efectiva, deben comenzar a serdiscutidos intersectorialmente desde un principio – es decir, desdela fase de planificación de los proyectos de desarrollo económicoregionales. Esto significa comenzar a actuar de manera proactivay no, como hasta ahora, responder sólo con acciones paliativaso de remediación, a problemas de medio ambiente y salud que

podrían haber sido evitados. De seguir este camino, cualquierpolítica pública que tenga como objetivo la promoción de lasalud de la población y del medio ambiente será, seguramente,mucho más viable. .

El estado de la salud de una población humana es unreflejo de la realidad social, económica y ambiental de la misma.Por lo tanto, para poder entender e interpretar adecuadamente elestado de salud de una población es fundamental conocerpreviamente y con profundidad tanto el ecosistema como lasinterrelaciones con los diferentes aspectos socioeconómicos yculturales de los grupos humanos a él vinculados. Como resultadode esto, las políticas de promoción de la salud humana debenintegrarse a las políticas ambientales, dado que la luchademocrática de los sectores populares por la equidad social enALC será inútil si los ciclos de la naturaleza – que forman la basematerial de sustentación de la vida – resultan degradados odestruidos en procesos productivos y económicos, aunque estosaparenten ser socialmente justos en lo inmediato (Porto & Freitas,2002).

Lo que aquí planteamos es la imperiosa necesidad de asociarel estado de la salud humana a las condiciones de degradacióny contaminación ambiental a la que está sometida la población,como consecuencia de la organización de la actividad económica.

La propuesta del PNUMA/ORLAC, la OPS y la ENSP/FIOCRUZ de realizar evaluaciones integrales de medio ambientey salud en ALC, muestra continuidad con propuestas previas dealgunos organismos internacionales como el IRDC (InternationalDevelopment Research Centre), la OMS (Organización Mundialde la Salud), el Health Canadá y la USEPA (United States Environ-mental Protection Agency) de realizar estas evaluaciones enalgunos países de la región.

En este sentido, el objetivo de hacer de la ‘Evaluación Inte-gral de Medio Ambiente y Salud’ un proyecto continuo, es construirun enfoque metodológico para la evaluación de problemas demedio ambiente y salud, que se constituya en una herramientaefectiva para el análisis integral de estos problemas, y para ofreceralternativas concretas de intervenciones o acciones proactivas,además de las correctivas. Téngase en cuenta que el enfoquemetodológico aquí propuesto está basado en experienciasmetodológicas ya aplicadas en diversas regiones del mundo yque, de alguna manera, refuerza sus planteamientos teóricos.Nuestra tentativa es la de adecuar ese enfoque a la identidadpropia del contexto sociocultural latinoamericano y caribeño.Estamos seguros que ésta es la condición esencial para que searealmente posible promover su difusión y su uso práctico en laRegión.

El enfoque metodológico integral que se presenta en estedocumento intenta tener en cuenta tanto a las políticas públicascomo a los diferentes intereses intersectoriales que pudierangenerarse en la discusión del diseño de su estructura y lasacciones para llevarlo a cabo. Nuestra expectativa es que esteenfoque se convierta en una herramienta práctica y dinámica,que conlleve a un proceso de aprendizaje y crecimiento técnico-científico, social y político, al que se incorporen, simultáneamente,las experiencias adquiridas en relación a las realidades de nuestraregión.

Durante un taller de trabajo realizado en Brasilia los días11 y 12 de marzo de 2004, coordinado por el PNUMA, la OPS

1.1.1.1.1. INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN

7

versiónpreliminar

versión preliminar

y la FIOCRUZ y en donde participaron representantes de variospaíses de la región, se discutió ampliamente la construcción delenfoque integral de salud y ambiente que aquí se presenta. Losparticipantes, que representaban a agencias gubernamentales einstituciones relacionadas a la investigación científica en ALC,compartieron sus experiencias y conocimientos especializados,contribuyendo así a la discusión y a la propuesta final del enfoqueintegral para evaluar problemas de medio ambiente y salud enALC. Tanto las observaciones y discusiones de este tallerrelacionadas al primer informe del proyecto (la evaluación de lasmetodologías existentes) como las observaciones y discusionesmás relevantes respecto al primer borrador del enfoquemetodológico han sido incorporadas al presente documento.

Entre los diferentes puntos debatidos, la cuestión de laparticipación intersectorial fue la más intensamente discutida,posiblemente debido a que es un componente novedoso en elproceso democrático en ALC y, por otro lado, debido a que laactual producción científico-académica sobre este asunto no esmuy amplia.

Otro punto importante que concentró la atención de losparticipantes del taller fue la discusión sobre el nivel de aplicaciónpensado para la metodología en construcción. Es decir, con quénivel de complejidad, o en qué escalas de representación debíaaplicarse esta metodología: si a nivel nacional, regional/munici-pal o local/ comunitario. Durante la discusión de esta cuestión,aparecía indefectiblemente otra relacionada a ella, sobre el gradode participación de los actores sociales que deben serinvolucrados (o no) en las diferentes etapas del proyecto deevaluación.

Con seguridad, esta etapa del proceso de construcción delenfoque integral de ambiente y salud requiere aún de una ampliadiscusión en la que los diferentes socios de ALC compartanmutuamente sus vivencias y experiencias prácticas.

La propuesta final resultante del taller fue la de construir unenfoque metodológico general que pudiera comprometer a lossocios participantes en varios niveles, pero aún así, dejando alos distintos países la decisión de cómo y dónde aplicarlo.

A continuación, intentaremos presentar las principales etapaspara la construcción de un enfoque metodológico que permitaevaluar problemas de medio ambiente y salud de forma integral.Este debe facilitar el proceso de toma de decisiones en cada paísde la Región en función de sus demandas nacionales (en espe-cial, de los problemas salud resultado de sus característicaseconómicas y ambientales particulares) y, al mismo tiempo, ayudara establecer el mejor esquema de participación intersectorialposible, de acuerdo a sus realidades culturales específicas.

8

versiónpreliminar

versión preliminar

9

versiónpreliminar

versión preliminar

2.ENFOQUE2.ENFOQUE2.ENFOQUE2.ENFOQUE2.ENFOQUEMETMETMETMETMETODOLÓGICOODOLÓGICOODOLÓGICOODOLÓGICOODOLÓGICO

PROPUESTPROPUESTPROPUESTPROPUESTPROPUESTOOOOO

10

versiónpreliminar

versión preliminar

El reconocimiento de la importancia crucial de entender demanera integral la interrelación entre la salud de los ecosistemasy la salud humana es muy reciente en los sectores gubernamentalesde las áreas de salud y medio ambiente en ALC. No obstante, latendencia a mantenerlos separados y a desarrollar estudios deforma independiente y segmentada continúa siendo la formamás común de plantearse la problemática de medio ambiente ysalud de la Región. El territorio latinoamericano y caribeñopresenta, en conjunto, una de las mayores biodiversidades delplaneta en términos de especies y eco-regiones. La abundanciadel endemismo, sumada a la relevancia biológica de la región,justifica las propuestas de ampliar la estructura metodológicaFPEEEA (Fuerza, Presión, Estado, Exposición, Efecto, Acción)(Corvalan et al, 1997) y de agregar un enfoque ecosistémicoque incluya los conceptos de impacto y vulnerabilidadprovenientes de la metodología GEO (PNUMA, 2003). Debereconocerse que la adopción de esta estructura metodológicaaumenta la complejidad de la información obtenible sobre lasinterrelaciones socio-ambientales; también, que adoptar elenfoque ecosistémico en los estudios sobre la salud humanapermite identificar las características del estado de los ecosistemasy los determinantes ecológicos que influyen sobre ella. Laintegración del enfoque ecosistémico con la promoción de lasalud y con los principios del desarrollo sostenible es uno de losgrandes desafíos técnicos y políticos que debe recibir tratamientoprioritario por parte de las instituciones gubernamentales, lasONGs del sector y de los grupos sociales en general.

La integración en los enfoques no es una propuesta nueva,sin embargo, lo que debe ser considerado innovador es suaplicación al contexto de las complejas interacciones entre lossistemas humanos y los ecosistemas. Es novedosa,particularmente, su inserción en la estructuración de las políticaspúblicas a nivel nacional, regional y/o local. El enfoque integralestá ganando cada vez más espacio de aceptación como unametodología que se beneficia de la sinergia de una gran variedadde conocimientos derivados de diferentes disciplinas científicas(interdisciplinaria) y de diferentes perspectivas entre los diferentessectores de la comunidad (intersectorial). El enfoque integralaprovecha los escenarios alternativos para producir unaevaluación que integra una pluralidad de perspectivas,considerando tanto lo simple como lo complejo (Gough et al,1998).

Uno de los principales problemas que debe enfrentarseal adoptar un enfoque integral, en especial entre sectores yaconsolidados, como son el de salud y el de medio ambiente, esque los profesionales de estos sectores tienden a concentrarseen los conceptos, las herramientas y los métodos característicosde su formación profesional específica, lo que dificulta el diálogoy las negociaciones políticas necesarias para la formulación depropuestas integrales (y realistas), capaces de sensibilizar altomador de decisiones para la implementación de accionesefectivas.

En ALC, la implementación de una política de saludambiental se relaciona con algunas cuestiones especiales. Entreellas, pueden destacarse: las dificultades de diálogo entre losprofesionales de las áreas de salud y ambiente; la comprensiónapenas lineal de los fenómenos que relacionan la salud y el

2. ENFOQUE MET2. ENFOQUE MET2. ENFOQUE MET2. ENFOQUE MET2. ENFOQUE METODOLÓGICO PROPUESTODOLÓGICO PROPUESTODOLÓGICO PROPUESTODOLÓGICO PROPUESTODOLÓGICO PROPUESTOOOOO

medio ambiente en las diferentes instancias gubernamentales; lafalta de una aproximación entre el equipo técnico-científico y lostomadores de decisiones (Soares et al, 1998).

Por todo lo mencionado, un enfoque metodológicopara la evaluación integral de problemas de medio ambiente ysalud deberá presentar una propuesta de reevaluación sistemáticaen todas sus etapas y de retroalimentación de las accionesadoptadas, de tal manera que el tomador de decisiones puedaintegrar el proceso evaluador en todas sus etapas.

2.1- Objetivos del enfoque metodológico general2.1- Objetivos del enfoque metodológico general2.1- Objetivos del enfoque metodológico general2.1- Objetivos del enfoque metodológico general2.1- Objetivos del enfoque metodológico generalEste documento tiene como objetivo presentar una

primera propuesta para un enfoque metodológico que permitadesarrollar una perspectiva integral e interactiva para laevaluación de problemas de medio ambiente y salud, y cuyo focode atención sea el estado de salud de los individuos queinteractúan en un área geográfica determinada en relación a losimpactos ambientales negativos que resulten de sus procesoseconómicos – tales como el tipo de utilización del suelo, deexplotación y degradación de los recursos naturales, de laproducción y destino final de residuos – y, por tanto, de losdesequilibrios generados por todos estos procesos.

Una propuesta metodológica integral, que abarque elmedio ambiente y la salud, debe también poder insertarse entodos los aspectos que componen una gestión socioambiental.En el caso de ALC, principalmente, debe fortalecer la capacidadtécnica de los tomadores de decisión y de los profesionalesinvolucrados en el proceso, y debe generar - a partir de laparticipación de los actores sociales - información que permitaimplementar acciones para reducir y/o prevenir efectivamentelos impactos ambientales sobre la salud humana.

De manera más general, una metodología integradadebe posibilitar el desarrollo de herramientas de planificaciónpara ayudar a los responsables por la Salud Pública y por elMedio Ambiente a identificar los problemas de salud ambientalmás relevantes y discutir la mejor manera de administrarlos.

Este documento también pretende crear unprocedimiento operativo general que oriente las principalesetapas en el proceso de construcción de un enfoquemetodológico para la evaluación integral de problemas de medioambiente y salud.

2.2 Principios básicos para la evaluación integral2.2 Principios básicos para la evaluación integral2.2 Principios básicos para la evaluación integral2.2 Principios básicos para la evaluación integral2.2 Principios básicos para la evaluación integralde problemas de medio ambiente y salud en ALC.de problemas de medio ambiente y salud en ALC.de problemas de medio ambiente y salud en ALC.de problemas de medio ambiente y salud en ALC.de problemas de medio ambiente y salud en ALC.

Entre los principios básicos para la estructuraciónde una evaluación podemos citar:

· Fomentar las acciones proactivas, Fomentar las acciones proactivas, Fomentar las acciones proactivas, Fomentar las acciones proactivas, Fomentar las acciones proactivas, mediantela construcción de un proceso de evaluación desalud y medio ambiente que incluya la etapa deplanif icación dentro de una perspectiva dedesarrollo sostenible;

· Promover la toma de decisiones basadas enPromover la toma de decisiones basadas enPromover la toma de decisiones basadas enPromover la toma de decisiones basadas enPromover la toma de decisiones basadas enla información, la información, la información, la información, la información, fomentando una cultura de tomade decisiones que se base en evaluacionesintegrales de problemas existentes, así como deacciones y respuestas a esos problemas, medianteanálisis científicos;

11

versiónpreliminar

versión preliminar

· Promover el desarrollo sostenible, Promover el desarrollo sostenible, Promover el desarrollo sostenible, Promover el desarrollo sostenible, Promover el desarrollo sostenible, mediante unproceso de evaluación de problemas de medio ambientey salud que incorpore un enfoque ecosistémico ypreocupaciones por la equidad económica y social;

· Promover la participación, Promover la participación, Promover la participación, Promover la participación, Promover la participación, incorporando losdiferentes actores sociales en las diferentes etapas delproceso;

· Integrar a los equipos técnico-científicos conIntegrar a los equipos técnico-científicos conIntegrar a los equipos técnico-científicos conIntegrar a los equipos técnico-científicos conIntegrar a los equipos técnico-científicos conlos tomadores de decisión,los tomadores de decisión,los tomadores de decisión,los tomadores de decisión,los tomadores de decisión, generando informaciónde calidad a partir de la interacción entre elconocimiento técnico-científico y los aportes de losactores sociales, que sea útil para la toma de decisionesdesde una perspectiva intersectorial e interdisciplinaria;

· Promover la comunicación Promover la comunicación Promover la comunicación Promover la comunicación Promover la comunicación mediante la producciónde un informe fácilmente comprensible, que proveauna evaluación simple, de modo que respalde la tomade decisiones a nivel local, regional y/o nacional;

· Generar un monitoreo continuo, Generar un monitoreo continuo, Generar un monitoreo continuo, Generar un monitoreo continuo, Generar un monitoreo continuo, mediante eldesarrollo de estrategias de largo plazo para laevaluación y monitoreo de los estados de la salud ydel medio ambiente. .

2.3 F2.3 F2.3 F2.3 F2.3 Fundamentos Tundamentos Tundamentos Tundamentos Tundamentos Teóricos eóricos eóricos eóricos eóricos .....Sólo en raras ocasiones la salud de las personas es

una prioridad en las políticas ambientales o en los planes dedesarrollo económico. Del mismo modo, podría decirse que, engeneral, el medio ambiente no es una prioridad en el trazado delas políticas públicas de salud. Esto pone en evidencia una faltade articulación de los programas gubernamentales dirigidos a lapromoción de la salud y al aumento de la calidad de vida de lapoblación. .

Mientras tanto, las dramáticas alteraciones sufridas porlos ecosistemas en términos de agotamiento y contaminación delos recursos naturales y los servicios ambientales, comoconsecuencia de la aplicación de un modelo insostenible deproducción y consumo de bienes y servicios, no sólo dan comoresultado la degradación y la pérdida de hábitats naturales, sinoque también, contribuyen al brote de numerosos casos deenfermedades evitables y de muerte prematura en millones depersonas en el mundo. .

El individuo humano, como todo organismo vivo, esun sistema semiabierto que intercambia materia y energía con elentorno en el que habita o se mueve. Los grupos sociales, encierta medida, también pueden ser pensados en estos términos,ya que las comunidades humanas interaccionan con el ecosistemamediante de flujos energéticos, materiales y de información(simbólica y no-simbólica) en un proceso abierto y adaptable dedimensiones espaciales y temporales. En este contexto, la saludhumana – en su sentido más amplio – tanto individual comocolectiva, exige que se mantengan los ciclos y sistemas globalesde los que depende la vida, es decir, la capacidad del ecosistemade auto-organizarse para sostener adecuadamente sus estructurasy servicios. La actividad económica humana extrae del ecosistemamateria y energía y desecha en él los residuos producidos. Cuandola demanda de recursos materiales y energéticos y/o laacumulación de desechos son insostenibles – es decir, cuando

exceden dicha capacidad auto-organizadora –el ecosistemaempieza a mostrar evidencias de degradación. Si la degradacióncontinúa, el ecosistema puede llegar a un punto límite y colapsarpara posteriormente reorganizarse en otra estructura diferente eimprevisible. Los ecosistemas son sistemas complejos; enconsecuencia, su comportamiento no es lineal, sino caótico (enel sentido de la no correspondencia a comportamientosprevisibles) y, por lo tanto, cualquier tentativa de previsión ypredicción de las consecuencias de su reorganización post-colapso es siempre limitada (Kay et al, 1999). En otras palabras,existe una gran incertidumbre en torno a lo que debe esperarsede un ecosistema que colapsa, sin embargo, existe la posibilidadde que pierda su capacidad de sostener los servicios necesariospara la vida estructurada en función de su organización y dinámicaactual. .

El costo que el desarrollo económico impone sobre lasalud (mortalidad, morbilidad) y sobre los ecosistemas(degradación, colapso) podría reducirse si se mejorara la gestiónde la salud ambiental y si se promovieran modelos sosteniblesde producción y consumo. El estado de salud de una poblaciónes tanto un indicador como un recurso para el desarrollosostenible. Para alcanzar este objetivo, es necesario conocer lascaracterísticas tanto de los ecosistemas locales como de lascomunidades que de ellos se valen. La construcción de una matrizde conocimientos e informaciones con tal grado de complejidadsolamente parece viable si se adopta un enfoque integrado demedio ambiente y salud. El esquema 1 presenta las relacionesentre el proceso de desarrollo, los ecosistemas y la salud.

ESQUEMA1: Relaciones entre el proceso de desarrollo, losecosistemas y la salud

12

versiónpreliminar

versión preliminar

En el caso de América Latina y el Caribe (ALC), este enfoquedebe darse en un contexto que tenga en cuenta la realidadsocioeconómica, ambiental y cultural de la región (pobrezaestructural, características institucionales y políticas, etc.), así comotambién los condicionantes externos que contribuyen almantenimiento de esta coyuntura. Por su parte, cualquier enfoqueque pretenda integrar las áreas de medio ambiente y salud sólotendrá sentido y coherencia en la medida en que consiga serparticipativo, interdisciplinario e intersectorial. Por eso mismo,los tres aspectos más importantes del enfoque metodológicopara la evaluación integral de problemas de medio ambiente ysalud en América Latina y el Caribe son:

· PPPPPARARARARARTICIPTICIPTICIPTICIPTICIPAAAAACIÓNCIÓNCIÓNCIÓNCIÓN La participación del público es un proceso de interacciones

sociales, de información, de conocimiento y de intereses acercade un problema en discusión. Dentro de un enfoque integral, laparticipación del público no responde únicamente a la necesidadpolítica de ampliar los procesos democráticos en la toma dedecisiones, sino que también está relacionada con la producciónde datos y construcción de información en si misma.

Es decir, el objetivo de ampliar el proceso de toma dedecisiones incorporando al público – al incorporar a diversosactores sociales – es el de mejorar tanto la calidad del procesode construcción de informaciones, como la capacidad deintervención de los tomadores de decisión, contribuyendo asídirectamente al proceso democratizador de los programasgubernamentales.

La participación del público en los planes, programas yproyectos ambientales tiene, en sí misma, un fuerte componenteeducativo, de concienciación, de aprendizaje de destrezas y decompromiso. Pero requiere tiempo, predisposición,responsabilidad y actitud abierta. Exige, además, un aprendizajeno sólo de habilidades sociales sino también de métodos. Desdeel punto de vista de las administraciones, la consolidación deformas de gestión participativa exige un esfuerzo para cambiarlos modos de hacer tradicionales y una actitud transparente yabierta. Como contrapartida, facilita la prevención de conflictosy garantiza la responsabilidad compartida con la comunidad sobrelos asuntos colectivos.

Este nuevo modelo de gestión debe entenderse como larespuesta social necesaria ante la urgencia de acometer cambiosmuy importantes mediante la profundización del funcionamientodemocrático. La participación del público – mediante laparticipación de diversos actores sociales – debe darse ensituaciones concretas, de modo que las personas tomenconciencia de su poder de influencia en la resolución de losproblemas que más directamente les conciernen, facilitando sufutura participación en retos más complejos.

De ninguna manera se trata de una tentativa para disminuirla autoridad de la ciencia o de las autoridades representativas.Todo lo contrario, se trata de redimensionar los alcances realesde la ciencia y de la política pública para mejorar la calidad de latoma de decisiones frente a la innegable complejidad de losproblemas (integrados) de salud y ambiente – en especial, si seasume el enorme grado de incertidumbre.

Por supuesto que, al mismo tiempo en que debe estimularsela participación de los actores sociales involucrados en elproceso, deben incrementarse los acuerdos políticos locales,regionales e intergubernamentales.

Debe tenerse en cuenta que el nivel del compromiso de laparticipación dependerá de la dimensión social, política, espacialy de la complejidad del problema ambiental en cuestión. Estascaracterísticas de los problemas ambientales definen a los actoressociales realmente interesados e involucrados en el proceso departicipación social.

Con relación a las cuestiones socio-ambientales, laparticipación del público está teniendo una relevancia cada vezmayor, dado que los impactos ambientales de las actividadesantrópicas constituyen fenómenos colectivos que, generalmente,afectan una gran parte de la población y, por lo tanto, las accionesde control requieren la inserción y la cooperación de las perso-nas en riesgo (Briceño-León, 1998). En definitiva, la participacióndel público en los proyectos de desarrollo debe ser entendidacomo un proceso de participación – en diferentes niveles – en latoma de decisiones por parte de las personas usuarias,involucradas o impactadas.

· INTERDISCIPLINARIDADINTERDISCIPLINARIDADINTERDISCIPLINARIDADINTERDISCIPLINARIDADINTERDISCIPLINARIDADLa interdisciplinaridad es un proceso de integración

recíproca entre varias disciplinas y campos de conocimientosque, al ponerlas a trabajar conjuntamente, es capaz de romperlas estructuras de cada una de ellas para alcanzar una visióncomún y unitaria del saber (Siquiera, 1995). También puede sercaracterizada como un proceso articulado de discusión,construcción y aplicación entre/de diferentes conocimientos,temas o disciplinas. Como en otras áreas de conocimiento, en elcaso del medio ambiente la interdisciplinaridad responde a lainsuficiente capacidad del modelo tradicional, fragmentado, deconstrucción de conocimiento para abordar la complejidad.Efectivamente, uno de los mayores desafíos tanto para laconstrucción de conocimiento como para la acción profesionalen el campo socio-ambiental, es el de permitir un diálogointerdisciplinario que posibilite la optimización de la investigacióny de las prácticas profesionales. En un mundo caracterizado poruna crisis socio-ambiental que hace cada vez más incierta latoma de decisiones, y al mismo tiempo, que demanda cada vezmás una integración entre los diferentes campos delconocimiento, la interdisciplinaridad en esos procesos de tomade decisiones se vuelve fundamental (Schor & Demajorovic,2000).

La interdisciplinaridad, como un enfoque sistemático parala evaluación integral de problemas de medio ambiente y salud,se presenta como un desafío. Leff (1986, 2001) presenta unasíntesis de los desafíos a la interdisciplinaridad en el tratamientode las cuestiones ambientales. Desde su punto de vista, lainteracción entre disciplinas debe ser: a) dialéctico, dado quesurge de las contradicciones del esfuerzo de integración del sa-ber; b) sistémico, porque exige un análisis de la dinámica y laestructura del saber; c) selectivo, porque obliga a buscar categoríascríticas para cada problema; d) interactivo, porque es un procesopor aproximaciones sucesivas y e) abierto, porque busca que las

13

versiónpreliminar

versión preliminar

distintas formas de saber se perfeccionen mutuamente.Estas características explican, en parte, las grandes

dificultades que la acción profesional encuentra para cooperarefectivamente de manera interdisciplinaria, especialmente en losámbitos de estudio y acciones de intervención relacionadas a laevaluación y/o la gestión de riesgos o impactos socio-ambientales.

La complejidad inherente al área de medio ambiente y saluddemanda la interacción de diferentes campos del conocimiento.Sin embargo, en la práctica, las tentativas de producir trabajosinterdisciplinarios se reducen a acuerdos alcanzados en unas(comúnmente) pocas reuniones dónde se planean las actividadespor realizarse. Por otra parte, la pesada herencia de la tradiciónacadémica de construir los conocimientos en procesos cada vezmás especializados y fragmentados hace que, como consecuenciamás visible para estos fines, la mayoría de las producciones serestrinja a una recopilación (ni integral, ni integrada) decontribuciones provenientes de los diferentes camposprofesionales – lo que podría denominarse un trabajo“multidisciplinario”, donde no se analizan las interrelacionesentre los diferentes conocimientos, no se integran en una solapropuesta práctica consolidada, ni se genera el “valor agregado”que se logra mediante la interdisciplinaridad.

· INTERSECTINTERSECTINTERSECTINTERSECTINTERSECTORIALIDORIALIDORIALIDORIALIDORIALIDADADADADADLas políticas públicas en ALC ya comienzan a diseñarse de

modo intersectorial. Una política intersectorial se constituyecuando los objetivos, las estrategias y los recursos de cada sec-tor son considerados según sus repercusiones y efectos sobrelos objetivos, estrategias y recursos de los demás sectores(Teixeira & Paim, 2002).

La intersectorialidad, tanto como la interdisciplinaridad,exige una relación que no sea de subordinación entre las partes,sino de cooperación e interacción entre técnicos y políticos delas distintas instituciones participantes. En este proceso se intentaintegrar a las perspectivas legítimas de cada sector de la economíacon las de la comunidad para promover, de la manera más ampliaposible, la participación de los actores sociales en todas lasinstancias.

La intersectorialidad puede ser definida como: “laarticulación de saberes y experiencias en la planificación, larealización y la evaluación de acciones para alcanzar un efectosinérgico en situaciones complejas, con miras al desarrollo so-cial, superando la exclusión” (Junqueira & Inojosa, 1997). Desdeesta perspectiva, es interesante destacar que la intersectorialidadno es un concepto que engloba sólo las dimensiones de laspolíticas sociales, sino también su interfase con el medioambiente; que afecta y regula la organización y el modo en quese dan las relaciones entre los diversos segmentos sociales(Junqueira, 1998).

Definitivamente, el campo de la salud ambiental exige laarticulación intersectorial, dado que el marco institucionalresponsable por las políticas públicas y privadas está organizadoen sectores más o menos especializados, que tienen objetivospropios aunque, al mismo tiempo, sean objetivoscomplementarios entre sí. Lo importante es encontrar un objetivocomún para abordar un determinado problema, mediante

preguntas, alcanzadas mediante consenso, que conduzcan a esteresultado. .

La diferenciación de acciones en sectores deconocimiento especializados disciplinariamente debetransformarse en un proceso de integración que presenteresultados y comprenda el fenómeno en su totalidad. El punto departida debe de ser el entendimiento (la visión) y los objetivos(las preguntas) comunes. Es mediante el proceso de intervencióno de investigación que se construye el modelo explicativo, queno alcanzará la verdad, pero será el que nos acerque más a larealidad y, al final, planteará nuevas preguntas para antiguosproblemas, en un proceso abierto, dinámico y democrático(CBVA, 2003).

Las nuevas prácticas intersectoriales deberán privilegiar laintegración de los “saberes” y de las experiencias, en detrimentode la sectorialización y de la autonomización. Es fácil percibirque se trata de un proceso riesgoso en razón de las resistenciasprevisibles de los grupos cuyos intereses resulten contrariados.La osadía del cambio requerirá de alianzas que comprometantodos los sectores que desean mejorar la calidad de la vida delos ciudadanos, dentro y fuera de la administración municipal,estatal y nacional.

Es importante remarcar que la intersectorialidad no se re-duce a la actuación de los sectores gubernamentales, sino quese extiende a los actores sociales que se sienten convocados enfunción de sus intereses o valores. Cuando los grupospoblacionales que se distribuyen en el territorio se tornan sujetosdel proceso de transformación y son capaces de plantear suspropias necesidades, de percibir sus problemas y de proponeralternativas articuladas intersectorialmente, el proceso ganaconsistencia mediante la participación de estos sectores nogubernamentales.

Hacer una evaluación integral intersectorial de problemasde medio ambiente y salud supone la reorganización de lasprácticas de gestión, de los formatos de las organizaciones y,sobre todo, del modo como trabajan las institucionesinvolucradas. Con respecto al sector salud, la OMS (1997)propone que “la acción intersectorial debe consistir en unarelación reconocida entre una o varias partes del sector saludcon una o varias partes de otro sector, que haya sido previamenteformulada para actuar en un determinado asunto con el objetivode alcanzar resultados de salud que resulten más efectivos,eficientes o sostenibles de lo que resultarían si el sector saludtuviese que actuar aisladamente”.

Por otro lado, la intersectorialidad transciende tanto el sec-tor ambiental como el sector de la salud. La lógica intersectorialde actuación debe referirse básicamente a la población y alespacio donde se sitúan sus grupos. De este modo, la basepoblacional y geográfica permite que se identifiquen losproblemas, las posibilidades de solucionarlos y de alcanzar unavida de calidad. Es una nueva lógica que busca superar lafragmentación de las políticas, considerando al ciudadano en sutotalidad atravesando las relaciones hombre/ambiente y hombre/hombre (Junqueira, 1998).

Dado que una evaluación integral de problemas de medioambiente y salud exige una visión integral, la acción intersectorialsurge como una nueva posibilidad para actuar sobre los problemas

14

versiónpreliminar

versión preliminar

que inciden sobre la población de un determinado territorio.Ésta, es una perspectiva muy importante, porque aporta tantouna visión integral de los problemas socio-ambientales como,también, la posibilidad de que se planteen acciones comunesentre los diversos sectores socioeconómicos. Podríamos concluirque la intersectorialidad es una manera novedosa de abordarproblemas sociales en que los actores de las organizaciones ylos grupos de la población logran considerarse mutuamente comosujetos capaces de percibir sus propios problemas de maneraintegral y de identificar las soluciones adecuadas para su realidadsocial particular (Almeida Filho, 2000).

2.4. Características esenciales de la metodología para2.4. Características esenciales de la metodología para2.4. Características esenciales de la metodología para2.4. Características esenciales de la metodología para2.4. Características esenciales de la metodología parala evaluación integral de problemas de medio ambientela evaluación integral de problemas de medio ambientela evaluación integral de problemas de medio ambientela evaluación integral de problemas de medio ambientela evaluación integral de problemas de medio ambientey salud en ALC.y salud en ALC.y salud en ALC.y salud en ALC.y salud en ALC.

Los estudios socioambientales realizados con métodosestandarizados intentan explicar linealmente las relaciones decausa-efecto (daño ambiental – enfermedad humana) que sedesarrollan a través de métodos estandarizados (Oliveira, et al,2003). Estos estudios, en general, incluyen una variedad derelaciones asociadas al binomio ambiente/salud exigiendoenfoques teóricos y metodológicos múltiples, capaces de abarcarla mayor cantidad posible de relaciones entre el estado de lasalud humana y las condiciones que la influencian (culturales,sociales, económicas, ambientales, etc.) dentro de sistemasambientales modificados por el hombre. Sin embargo, estecamino metodológico no produce evaluaciones que prevengansobre los efectos de las alteraciones ambientales ni permiteconsiderar las sinergias inherentes a un sistema ambiental.

Una evaluación integral de problemas de medio ambiente ysalud debe estructurarse teniendo en cuenta las interacciones ysinergismos de los sistemas ambientales, que abarcan desde lasinteracciones entre sus componentes bióticos y abióticos hastalas interacciones de orden sociocultural, sociopolítico ysocioeconómico (Waltner-Toews, 2001). El conjunto de estasinteracciones es lo que permite caracterizar un sistema ambiental,es decir, identificar qué lo hace particular y lo diferencia de losotros sistemas ambientales en otras regiones y con otraspoblaciones. La construcción de un enfoque ecosistémico parala evaluación integral de problemas de medio ambiente y saludes, seguramente, muy oportuna y muy necesaria, pero debemostener en cuenta que se trata de emprender un camino difícil ycomplejo.

El primer paso que proponemos en este sentido es lareinterpretación y la adecuación del modelo FPEEEA (FuerzaMotriz-Presión-Estado-Exposición-Efectos-Acción) propuesto porCorvalán et al. (1997). Podría decirse que, básicamente, esnecesario ampliarlo con un debate intersectorial (incluyendorepresentantes gubernamentales y del sector privado,instituciones de investigación científica, organizaciones nogubernamentales, líderes representativos de los sectores de saludy ambiente, etc.). Este debate deberá incorporar la perspectivaecológica y, al mismo tiempo, deberá considerar las relaciones einteracciones socioeconómicas y culturales con el ambiente. Seespera que este debate siente las bases de entendimiento para lapaulatina adopción del enfoque ecosistémico en la evaluaciónintegral de los problemas de salud y ambiente, una vez reconocida

su relevancia para producir informaciones de calidad, capacesde facilitar y fortalecer el proceso de toma de decisiones. Se tratade un esfuerzo para la construcción de un enfoque metodológicoque sea capaz de integrar de manera sostenible las múltiplesinterrelaciones del desarrollo humano con el medio ambiente yla salud. De esta forma, es necesario que se desarrollen procesosy herramientas que, de manera racional y sistemática, faciliten elacceso a las informaciones y a las experiencias relevantes y,consecuentemente, faciliten la identificación de soluciones paralos problemas de salud y ambiente.

En resumen, lo que aquí se propone es alcanzar una mayorcomplejidad en el entendimiento y la aplicación del modeloFPEEEA. Por otra parte, debe producirse una desmitificación dela comprensión y utilización de conceptos ecológicos necesariospara el desarrollo del enfoque ecosistémico tales comoestabilidad, resiliencia, vulnerabilidad e integridad entre otros.Esta perspectiva metodológica debe ser implementada de formagradual, incorporando los actores sociales participantes yreconociendo que, como en toda otra herramienta metodológica,existen limitaciones tanto a nivel técnico-científico como también,limitaciones espaciotemporales que deben ser asumidas.

Un enfoque metodológico integral debe proporcionar unaevaluación que permita asesorar a los tomadores de decisionessobre qué acciones implementar para reducir los efectos de losimpactos ambientales sobre la salud humana; las evaluacionesresultantes de ese enfoque también deben predecir efectosadversos, mediante la construcción de ‘escenarios’, que soninstrumentos de evaluación a largo plazo. Un enfoque de estetipo debe presentar de forma clara los pasos a seguir – y en cadaetapa realizar un screening de la situación en estudio – paraproducir una base de informaciones que permita elaborarintersectorialmente un informe, que presente una evaluación in-tegral de los problemas de salud y ambiente.

Según el IISDNET (International Institute for SustainableDevelopment Internet), los criterios básicos para la elaboraciónde un enfoque metodológico integral para la evaluación deproblemas de medio ambiente y salud pueden establecerse, porun lado, por medio de directrices que consideren simultáneamentelos objetivos, las necesidades y las circunstancias, y por otrolado, por medio de directrices que permitan aumentar la capacidadde planificación. Estos criterios pueden establecerse tomandoen consideración los objetivos planteados por los distintos nivelesde la gestión institucional, los programas de monitoreo ambientaly de vigilancia en salud, la capacidad técnica instalada y lascaracterísticas de los procesos participativos involucrando a losactores sociales.

Los criterios básicos para la estructuración de un enfoqueintegrado de salud y ambiente, una vez puntualizados, debenpresentar: .· Relevancia políticaRelevancia políticaRelevancia políticaRelevancia políticaRelevancia política: La manera como las informaciones

y conocimientos producidos serán posteriormente utilizadosen los procesos decisorios debe estar claramente planteadadesde un principio; en caso contrario, sólo será una teoríaque nunca será puesta en práctica. Lo que se busca desarrollares una herramienta capaz de fortalecer el procesointersectorial de toma de decisiones, que produzca resultadosque faciliten la implementación de acciones de intervención;

15

versiónpreliminar

versión preliminar

· Simplicidad:Simplicidad:Simplicidad:Simplicidad:Simplicidad: por definición, es el atributo cualitativo queevalúa el nivel de complejidad necesario para operar cadauno de los pasos metodológicos. Cada paso debe serfácilmente entendible, atractivo y claramente presentable alpúblico destinatario. Los métodos utilizados deben buscartécnicas científicas simples. La metodología debe ser losuficientemente flexible como para poder responder a lasprioridades locales;

· Evaluación de los datos:Evaluación de los datos:Evaluación de los datos:Evaluación de los datos:Evaluación de los datos: La etapa de obtención y deevaluación de los datos provenientes del monitoreoambiental y/o vigilancia en salud debe ser rigurosamentedefinida y evaluada, y debe establecerse previamente el gradode confiabilidad esperado de los mismos;

· VVVVValidez:alidez:alidez:alidez:alidez: Los datos obtenidos deben tener rigor científicopara que puedan ser aceptados por los científicos, por lospolíticos y por los actores sociales participantes en elproceso. La evidencia científica capaz de explicar losimpactos ambientales sobre la salud humana, relacionandolas interacciones sociales, económicas y culturales,proporcionará información muy importante en el momentode tomar decisiones;

· Sensibilidad:Sensibilidad:Sensibilidad:Sensibilidad:Sensibilidad: es la propiedad de detectar variables yeventos con capacidad potencial de repercusión en lasinterrelaciones de salud y ambiente, así como también, enlas diferencias socioambientales y socioeconómicas. Estecriterio es importante para determinar la necesidad deproducir cambios pertinentes en el monitoreo capaces deauxiliar en la construcción de indicadores de salud ambiental.

· PPPPParticipación:articipación:articipación:articipación:articipación: El proceso de identificación de los actoressociales (y sus respectivos intereses) debe ser priorizadocomo uno de los más importantes pasos de la metodología.Otro paso importante, es el que se refiere a la cuestión dela superposición de competencias administrativas y/otécnicas, lo que puede llevar a conflictos en la participaciónde los diferentes grupos involucrados. Los conflictosintersectoriales, con sus posibles interferencias en eldesarrollo metodológico, son cuestiones que deben serconsideradas y puestas en balance. Es importante que esteproceso ocurra en todos los niveles sin que las diferenciassociales, culturales, económicas (ni los intereses directos oindirectos) afecten la participación efectiva de los actoressociales.

· Aceptabilidad:Aceptabilidad:Aceptabilidad:Aceptabilidad:Aceptabilidad: cuando las instituciones involucradas, losrepresentantes de la comunidad y los técnicos especializadosconcuerdan con las técnicas y métodos utilizados, así comocon la divulgación de los resultados producidos.

A partir de la construcción de una propuesta metodológicafactible para ALC, se espera que sea posible producir estudiosde casos representativos, considerando siempre la diversidadsocial, económica, cultural y ecológica de la región. Para cumplircon lo anteriormente expuesto, este enfoque metodológicodeberá también considerar:

· Que las informaciones disponibles sean aprovechadascomo pilares del proceso de construcción y deadaptación metodológica;

· La disponibilidad de una base científica simple a partir

de la infraestructura disponible;· El desarrollo de mecanismos que faciliten la

participación de los actores sociales en un procesocreciente (de abajo hacia arriba);

· El desarrollo de mecanismos que incorporen losintereses intersectoriales;

· La posibilidad de transformar los resultados de laevaluación en acciones;

· La condición de ser adaptable y sensible a lasdiferencias socioeconómicas;

· La capacidad de identificar y trabajar los eventualesconflictos;

· Ser legitimado por los actores sociales participantesdel proceso creando responsabilidades compartidascon relación a las acciones recomendadas;

· El fomento de las decisiones proactivas;· El desarrollo de mecanismos que evalúen – cuando

sea posible – la efectividad de dichas acciones;· La incorporación, cuando sea posible, de los análisis

de eficiencia (coste-beneficio y coste-efectividad);· La capacidad de comparar y compatibilizar las

necesidades locales;· La incorporación de un programa de capacitación que

utilice el enfoque de “aprender haciendo”;· La aplicabilidad a corto plazo.

Otras cuestiones que deben ser consideradas se relacionancon la inconsistencia entre el entendimiento científico y lasdiferentes percepciones que los actores sociales tienen denaturaleza o sobre la severidad de los impactos ambientales enla salud humana y sus consecuencias.

Los problemas de salud ambiental que preocupan y afectana la comunidad y/o al poder público deben ser identificados ytrabajados junto con los actores sociales, para seleccionar yconstruir indicadores apropiados, que midan tendencias ypreparen acciones basadas en conocimientos legítimos – es decir,que reflejen las características políticas, económicas, sociales,legales y comunitarias.

Para que todo esto sea factible, es de fundamentalimportancia contar con programas de capacitación de recursoshumanos. Estos programas deberán atender las prioridades lo-cales, adecuándose a los distintos contextos sociales, ambientales,culturales y políticos.

2.5. Los resultados esperados tras la aplicación de la2.5. Los resultados esperados tras la aplicación de la2.5. Los resultados esperados tras la aplicación de la2.5. Los resultados esperados tras la aplicación de la2.5. Los resultados esperados tras la aplicación de lametodología son:metodología son:metodología son:metodología son:metodología son:

· Un informe de salud y medio ambiente que contengainformaciones relevantes para sensibilizar y facilitar latoma de decisiones;

· Un mejor entendimiento de las interacciones entre elestado de salud de los individuos y/o la comunidad, yel estado del medio ambiente;

· Implementación del proceso de evaluación deproblemas de medio ambiente y salud usando unenfoque integrado, con base en la participación social,en la intersectorialidad y en la interdisciplinaridad;

· Reconocimiento de las relaciones entre los problemassocioambientales y el estado de salud con base en las

16

versiónpreliminar

versión preliminar

evidencias reales de las comunidades locales y/oregionales;

· Un enfoque metodológico promovido y puesto enpráctica en la organización y la administración delproceso de evaluación integral;

· Una base de información que le permita al tomador dedecisiones definir acciones prioritarias a corto, medioy largo plazo;

· Indicadores de medio ambiente y salud construidospor medio del enfoque integral de tal forma quepermitan monitorear las acciones implementadas;

· Un sistema de información con datos ambientales y desalud que permita una vigilancia en salud, medianteindicadores de salud ambiental;

· El establecimiento de una red de informaciones sobrelos impactos en el ecosistema y su conexión con elestado de salud de los individuos y/o comunidad;

· Un equipo intersectorial e interdisciplinario compuestopor políticos y técnicos para la construcción y difusiónde informaciones sobre los principales factoresdeterminantes de los impactos ambientales en la SaludPública de manera que se promueva una mejor gestiónpara la promoción de la salud; así como también,capacitarlos para evaluar el estado de salud local y/oregional a partir del análisis de los principales factoresdeterminantes de los impactos ambientales en la saludpública;

· Un plan de acción que capitalice las expectativas de lacomunidad en sus diferentes niveles (local/ regional/nacional) para contribuir a un mayor bienestar de lapoblación.

2.6. Modelo Analít ico 2.6. Modelo Analít ico 2.6. Modelo Analít ico 2.6. Modelo Analít ico 2.6. Modelo Analít ico .....El modelo analítico propuesto para el enfoque

metodológico de evaluación integral de problemas de medioambiente y salud ha sido estructurado a partir del análisis que sehizo de otras metodologías, previamente aplicadas en algunospaíses de ALC. Estas metodologías fueron: el proyecto Headlampde la OMS, el proyecto Global Environment Outlook (GEO) delPNUMA y el proyecto Ecohealth que está siendo desarrolladopor la IDRC (International Development Research Center). Estapropuesta, al incluir una amplia participación del público, seconstituye en un desafío en los ámbitos técnico/institucional,técnico/político y administrativo para la región.

Se espera que el proceso pueda desarrollarse siguiendola premisa “aprender haciendo”, en la que se pretende poner enpráctica la organización y la administración de la evaluaciónintegral continuada de las informaciones de ambiente y salud acorto plazo. El perfeccionamiento de este proceso y laincorporación de cualquier enfoque metodológico deberá sercapaz de adecuarse a las diversas realidades locales en ALC.

La figura 2 presenta los principales elementos queconstituyen las dimensiones del modelo analítico FPEIVEEApropuesto para la construcción del enfoque integral para laevaluación de problemas de medio ambiente y salud de estametodología. En la parte superior encontramos lo que, en estemodelo, se denominan Fuerzas Motrices (F). Fuerzas Motrices (F). Fuerzas Motrices (F). Fuerzas Motrices (F). Fuerzas Motrices (F). Las fuerzasmotrices son el resultado de condiciones sociales, económicas,

Figura 2: Diagrama de las interacciones entre los componentesdel modelo FPEIVEEA con la inserción de la dimensiónecológica.

demográficas, políticas, ecológicas y tecnológicas, pues estasconstituyen factores que ejercen una influencia positiva o negativasobre los procesos socio-ambientales, ya sea de manera directao indirecta. Es decir, las condiciones ecológicas y las condicionesinherentes al proceso de desarrollo local y/o regional, talescomo la ocupación del territorio, la base tecnológica, la estructurapolítica e institucional y la densidad demográfica, entre otrosfactores, actúan como fuerzas motrices a nivel territorial y resultanen presiones socioambientales. .

Estas Presiones (P),Presiones (P),Presiones (P),Presiones (P),Presiones (P), expresan las alteracionessocioambientales generadas por todos los sectores de laactividad económica, definiendo, por ejemplo, el tipo deocupación y/o de explotación del ecosistema, los nivelesalterados de los componentes fisicoquímicos de la atmósfera,del agua, etc. La liberación de contaminantes en el medio ambientepuede resultar en efectos directos e indirectos sobre la saludhumana, así como sobre los ecosistemas. Algunas alteracionessobre los ecosistemas son, por ejemplo, alteraciones sobre sucapacidad de resiliencia, sobre los factores bióticos y abióticos ysobre las interrelaciones que mantienen sus complejosmecanismos de autorregulación. Las presiones pueden alterartotalmente la estructura y la función de los ecosistemasmodificando, consecuentemente, los servicios y atributos de losmismos, con repercusiones para la salud humana. Además, esnecesario considerar también las presiones resultantes de ladinámica natural en sí misma. Tal es el caso de procesosgeológicos, biológicos y climáticos que constituyen el entornobásico de las actividades humanas (PNUMA, 2003).

El Estado del medio ambiente (E)Estado del medio ambiente (E)Estado del medio ambiente (E)Estado del medio ambiente (E)Estado del medio ambiente (E) es el resultadode las presiones antrópicas ejercidas por las actividadeseconómicas sobre el ecosistema y, como puede ser previsto,sobre el estado de la salud humana. El estado del medio ambienteindica la calidad en los compartimientos ambientales y las

17

versiónpreliminar

versión preliminar

alteraciones del ecosistema. Dependiendo del tipo de impacto yde la sinergia producida, puede ocurrir que la capacidad deautorregulación sea afectada negativamente con consecuenciasirreversibles en la estructura del ecosistema. .

Los Impactos (I)Impactos (I)Impactos (I)Impactos (I)Impactos (I) representan las alteracionesambientales producidas como consecuencia de las presionesantrópicas sobre el sistema socio-ambiental. El efecto directoque tendrán los impactos sobre la salud humana depende de laexposición al ambiente impactado y de la vulnerabilidad de loselementos involucrados. Entiéndase por VVVVVulnerabilidadulnerabilidadulnerabilidadulnerabilidadulnerabilidad (V)(V)(V)(V)(V) laprecondición que permite que las alteraciones ambientales setransformen en un efecto sobre la salud de los individuos ogrupos afectados. .

Entre los impactos antrópicos más serios en losecosistemas de ALC debe citarse la destrucción de hábitats, comoes el caso de las extensas áreas de deforestación en la regiónamazónica (GEO Brasil, 2002). La destrucción de los hábitatsimpacta sobre la fauna que desarrolla su ciclo natural en ellos yesto, por su parte, genera impactos negativos sobre la saludhumana por que, al desplazarse los animales paulatinamentepor la colonización, se producen cada vez más exposicioneshumanas a los patógenos y vectores que estos animales puedanestar hospedando (Sabroza, et al 2001). Este es uno de losmecanismos responsables por la emergencia y reemergencia demuchas enfermedades infectocontagiosas que afectandirectamente la salud humana con diferentes grados de impactoen ALC (Patz et al, 2004). .

Sin embargo, un mismo impacto puede no tener elmismo efecto sobre diferentes individuos o grupos de individuos.La diferencia se explica por que no todos son igualmentevulnerables. Así, por ejemplo, en el caso del agua contaminadacon bacterias coliformes, normalmente los niños resultan ser ungrupo más vulnerables a contraer la diarrea que el resto de lapoblación. Otro ejemplo lo constituyen los ancianos, que sonmás vulnerables a los cambios climáticos bruscos. Lavulnerabilidad difícilmente es homogénea. Incluso dentro de unmismo grupo considerado vulnerable habrá diferencias entre losdistintos individuos. Por ejemplo, los asmáticos son un grupovulnerable, pero no todos los asmáticos son igualmentevulnerables a los contaminantes atmosféricos.

Además de estas variables entre individuos, debetenerse en cuenta que las condiciones socioeconómicas (comoeducación, ocupación, alimentación y de vivienda entre otros)son también variables que influyen positiva o negativamente enla vulnerabilidad a los impactos – y esta influencia dependerá dequé tan vulnerable sea el individuo o los grupos al quedarexpuestos. .

La Exposición (E)Exposición (E)Exposición (E)Exposición (E)Exposición (E) se refiere al punto de intersecciónentre el individuo humano y el daño inherente al medio ambiente(Corvalan et al, 2000). El concepto se vuelve más claro cuandose lo relaciona a ejemplos de contaminación por agentesquímicos – aunque últimamente se ha observado la emergenciay reemergencia de enfermedades en ALC como consecuencia dela exposición humana a vectores, reservorios y patógenosproducida como consecuencia de los impactos ambientales(Souza-Santos et al , 2000; Sabroza et al, 2002, Possas, 2001;Patz et al, 2004,). Por ejemplo, la relación entre la explotación

irregular de oro (actividad conocida como garimpo en el Brasil)y la epidemia de malaria en la región amazónica brasileña du-rante el período entre 1980 y 1995 constituye un ejemplo de lacombinación de un impacto directo y de vulnerabilidad humana auna enfermedad reemergente (la malaria) como consecuenciade una actividad antrópica. A pesar de que se conoce la presenciadel vector y del parásito de la malaria en la región amazónicadesde hace mucho tiempo, el gran aumento del número de casosde malaria en esa región en esos años se debe al fenómeno dela “fiebre del oro”, que es el único aspecto distinto observadoque puede explicar la diferencia. En busca de lucro, un grannúmero de personas migró desde otras regiones del país dondela presencia del vector no es común y, por lo tanto, al no habertenido contacto, los nuevos “garimpeiros” no estabaninmunológicamente protegidos contra esta enfermedad (lo quelos transformó en un grupo vulnerable). El número de casos demalaria aumentó proporcionalmente con el aumento del garimpo,mostrando posteriormente una caída proporcional a ladesaceleración de esta actividad, cuando ya no se producía lamigración de personas vulnerables a la región endémica (Duarte& Fontes, 2002). Esto demuestra que, al asumir el enfoqueecosistémico para evaluar integralmente los problemas de saludy ambiente, deben ser consideradas las conexiones más ampliasposibles con potencial influencia sobre la exposición humana aimpactos ambientales. Es importante mencionar que paraentender mejor los aspectos clave de la evaluación de laexposición es necesario contar con el mapeo de la estructura delecosistema, de manera que sea posible realizar referenciasespaciales de las interrelaciones entre los atributos del ambientey de los grupos humanos expuestos.

La cuantificación de la exposición es una herramientapara evaluar los Efectos (E) Efectos (E) Efectos (E) Efectos (E) Efectos (E) potenciales de los impactosambientales sobre la salud humana. Debe mencionarse queexisten puntos de vista relacionados al desarrollo del enfoqueecosistémico que amplían el impacto de los efectos al bienestarsocial (http://www.millenniumassessment.org/). En este sentido,para el IRDC es de fundamental importancia la integración delconocimiento generado (a través del enfoque ecosistémico)respecto a las interrelaciones entre el ecosistema y las condicionesde vida de las poblaciones humanas (Lebel, 2003).

La importancia del enfoque ecosistémico es que permitesuperar el enfoque tradicional que prioriza las causas inmediatasen la dinámica de salud-enfermedad. Esta perspectiva limitadade la enfermedad es capaz de producir respuestas rápidas yeficientes a corto plazo pero no respuestas sostenibles a lo largodel tiempo. En resumen, lo que se busca al incorporar el enfoqueecosistémico es lograr una evaluación integral de los impactosambientales y sus efectos sobre el bienestar de las poblacionesexpuestas que incluyan, naturalmente, las vulnerabilidades indi-vidual y colectiva. .

Finalmente, la Acción (A)Acción (A)Acción (A)Acción (A)Acción (A) de gestión técnica y/opolítica es el componente que corresponde a las respuestascolectivas o individuales que atenúan o previenen los impactosambientales negativos, corrigen los impactos ocasionados almedio ambiente, conservan la capacidad de autorregulación delecosistema, contribuyen para mejorar la calidad de vida de lapoblación local y previenen los efectos negativos directos o

18

versiónpreliminar

versión preliminar

indirectos sobre la vulnerable salud humana. En el análisis deeste aspecto, en este modelo, lo que se intenta es responder alas siguientes preguntas: ¿Qué debe ser hecho? ¿Qué es lo queestamos haciendo? ¿Qué podemos hacer? y ¿Cómo podemoshacerlo? (PNUMA, 2003. ).

El modelo FPEEEA, aquí reinterpretado a partir de lasexperiencias precedentes, pretende orientar la evaluación inte-gral de ambiente y salud partiendo del actual ‘estado ambiental’para proyectar las perspectivas futuras de los proyectos dedesarrollo en ALC. La inserción de la participación de los actoressociales debe darse desde el inicio del proceso para que, unavez detectada – y legitimada – una acción necesaria, ésta puedaser implementada independientemente del estado de desarrollodel proceso. Lo que se busca, es agilizar y fortalecer el procesode toma de decisiones para que éste, por medio de accionesestratégicas, tenga las condiciones necesarias para modificar o,si es necesario, paralizar lo antes posible los proyectos dedesarrollo en marcha si se detectan problemas socioambientalesy de salud relacionados al mismo. .

Las etapas para la elaboración del informe GEO Salud,están sintetizadas en el diagrama de la Figura 3. Este diagramapresenta los principales elementos que constituyen cada una delas dimensiones del modelo analítico FPEIVEEA y las posiblesconexiones entre ellos.

2.7 Adaptación de las metodologías existentes2.7 Adaptación de las metodologías existentes2.7 Adaptación de las metodologías existentes2.7 Adaptación de las metodologías existentes2.7 Adaptación de las metodologías existentespara el enfoque integral de salud y ambiente.para el enfoque integral de salud y ambiente.para el enfoque integral de salud y ambiente.para el enfoque integral de salud y ambiente.para el enfoque integral de salud y ambiente.

El enfoque metodológico aquí presentado es unaestructura básica que busca sistematizar los pasos que debendarse al evaluar un problema socio-ambiental, cuando este fueracapaz de comprometer la salud de los individuos presentes en elárea de influencia de dicho problema (a los que llamamos“comunidad”).

Figura 3:Figura 3:Figura 3:Figura 3:Figura 3: Síntesis de la estructura general de las etapas que debencumplirse para el desarrollo de una evaluación integral de salud y ambiente.

Los instrumentos referentes a cada etapa de esteenfoque metodológico serán desarrollados a partir del estudiopiloto, de tal forma que los mismos puedan ser puestos a pruebapor su sensibilidad y su validez en la práctica.

Para entender las interacciones entre las poblacioneshumanas y el ecosistema del que se sirven material yenergéticamente, es preciso conocer las funciones delecosistema, su dinámica, la calidad y la disponibilidad de susservicios. No obstante, en la actualidad se dispone de pocasinformaciones técnico-científicas sobre la estructura y dinámicade los ecosistemas, lo que limita una amplia aplicación de esteenfoque.

Es importante destacar que este enfoque integrado,para ser viable, debe ser aplicado de acuerdo con la capacidadtécnica de las organizaciones y de las comunidades involucradascon el problema en estudio. Además, debe utilizar comoherramientas de trabajo los escenarios (retrospectivos, actualesy prospectivos), para hacer posible un análisis de los problemassocioambientales dentro de un marco sistémico. Finalmente,debe permitir, a los actores sociales que participan en el procesode evaluación integral, responder a las siguientes preguntas:

¿Cómo se correlaciona el estado de salud de lapoblación con sus problemas ambientales específicos?

¿Qué necesitamos saber o investigar sobre estosproblemas?

¿Cuál es la naturaleza y cuáles son los alcances delproblema de nuestra propia población a nivel local regional y/onacional?

¿Cuáles son nuestras prioridades para actuar?¿Qué podemos hacer para atender nuestras

prioridades?¿Cuáles serían las consecuencias si no se implementa

ninguna acción?El enfoque metodológico, una vez consensuado, deberá

19

versiónpreliminar

versión preliminar

ser aplicado de forma colectiva, con intercambio de experienciassegún las realidades distintas entre algunos países de ALC, demodo que después de dos años tengamos una base metodológicapuesta a prueba y en condiciones de ser aplicada en la mayoríade los países de la región.

Este proceso tiene como objetivo proveer a los paísesde ALC con instrumentos, herramientas técnicas y metodológicasque les permitan investigar cuáles son las necesidades reales deconocimiento e información para lograr hacer evaluacionesintegrales de los impactos ambientales negativos sobre la saludhumana. Esto significa, que los equipos responsables de laevaluación sean capaces de saber cuáles son los factoresambientales que influyen sobre la naturaleza y magnitud de losimpactos negativos a la salud de una población en unadeterminada área o región. Una vez conseguida esta informaciónserá posible establecer las relaciones que vinculan políticas,programas, proyectos y estado de salud. Es decir, será posiblesaber qué aspectos de la salud humana podrían ser afectados alimplementar estas políticas, programas y proyectos. En resumen,el enfoque debe adaptarse a las circunstancias locales, teniendosiempre en cuenta que las acciones/intervenciones deben tenercomo punto focal la mejora del estado de salud de los individuosque se encuentran en el área de influencia del impacto/problemay, al mismo tiempo, fortalecer las estrategias de promoción de lasalud colectiva.

Es importante señalar que el modelo FPEIVEEA permiteque la evaluación integral tenga inicio en cualquiera de las etapasdel modelo, siempre que el estado de salud de la poblaciónconstituya el foco del análisis. Al ser aplicado, no es obligatorioque todas las etapas del modelo se desenvuelvan con el mismogrado de profundidad de información. Lo que se pretende es queel conjunto de todas las informaciones y conocimientosgenerados, una vez organizadas y analizadas de acuerdo con lasdemandas de los actores sociales involucrados en el procesoevaluador, puedan finalmente responder las siguientes preguntas:

•¿Cuáles son los impactos ambientales negativos quemás relevantes en el presente, de acuerdo con sus efectos sobrela salud humana?

•¿Qué consecuencias tienen estos impactosambientales sobre el estado de salud de las poblacionesvulnerables expuestas?

•¿Qué acciones pueden (y deben) ser implementadaspara controlar y/o detener estos impactos?

•¿Cuáles serían las consecuencias de no implementaracciones a corto y medio plazo?

La propuesta, al fomentar el desarrollo sostenible,incorpora nuevas necesidades que deben ser atendidas en unaevaluación integral, como:

•Reconocer los vínculos que existen entre lasactividades antrópicas locales y/o regionales, las condicionessocioambientales, los atributos del ecosistema, el estado de saludy el bienestar social de las poblaciones vulnerables expuestas;

•Fomentar la participación por medio de lasensibilización de los sectores involucrados en la discusión ycon intereses en las decisiones que deben ser tomadas;

•Sensibilizar a los tomadores de decisión sobre laimportancia de formular e implementar acciones de políticas

públicas de corto, medio y largo plazo;•Explicar y discutir con los tomadores de decisiones

las consecuencias en la salud de la población si las accionesrecomendadas no son implementadas.

Los profesionales de los sectores de salud y de medioambiente tienen un papel esencial para que realmente se produzcala interacción entre la salud humana, la salud del medio ambientey el desarrollo sostenible al permitir la formulación y aplicaciónde políticas públicas y acciones a nivel local, nacional y regional.En este sentido, los profesionales y las instituciones responsablespor estas de estas áreas en ALC deben comenzar a ser capacitadosde forma que puedan cumplir con los siguientes requisitos:

•Tener un buen conocimiento sobre las funciones y ladinámica de los ecosistemas;

•Tener un buen entendimiento de las correlacionesentre la salud y el medio ambiente en todos los niveles de políticaspúblicas (planes, programas, proyectos, etc.);

•Ser capaces de desarrollar estudios que compruebenlos efectos de las alteraciones ambientales sobre la saludhumana, de tal manera que se fortalezcan las evidencias paraestablecer correctamente las prioridades en el proceso de tomade decisiones;

•Mejorar los servicios de vigilancia epidemiológicapara que puedan respaldar las acciones de salud ambiental entodos los niveles: local, regional y nacional;

•Contar con las posibilidades de implementar yactualizar permanentemente el enfoque metodológico, de talforma que se consigan cada vez mejores resultados en losestudios de evaluación de medio ambiente y salud por medio dela acción integral, interdisciplinaria e intersectorial.

•Contar con programas de capacitación y actualizaciónpermanente de los equipos interdisciplinarios e intersectorialesde profesionales y de actores sociales, de modo que se agiliceny superen las políticas públicas y la capacidad de ejecución deacciones en beneficio de la salud y el medio ambiente;

•Desarrollar técnicas de evaluación y tratamiento delos datos secundarios, contextualizando siempre la realidad lo-cal, nacional o regional;

•Desarrollar de indicadores de salud ambiental quereflejen las características esenciales de los problemas locales yque, al mismo tiempo, permitan perfeccionar la calidad de lasinformaciones necesarias para mejorar las relaciones entre elmedio ambiente y la salud.

20

versiónpreliminar

versión preliminar

21

versiónpreliminar

versión preliminar

3. ESPECIFICA3. ESPECIFICA3. ESPECIFICA3. ESPECIFICA3. ESPECIFICACIÓNCIÓNCIÓNCIÓNCIÓNDE LDE LDE LDE LDE LOS POS POS POS POS PASOSASOSASOSASOSASOS

METMETMETMETMETODOLÓGICOSODOLÓGICOSODOLÓGICOSODOLÓGICOSODOLÓGICOSPPPPPARA LA EVARA LA EVARA LA EVARA LA EVARA LA EVALALALALALUUUUUAAAAACIÓNCIÓNCIÓNCIÓNCIÓN

INTEGRALINTEGRALINTEGRALINTEGRALINTEGRAL

22

versiónpreliminar

versión preliminar

3.ESPECIFICA3.ESPECIFICA3.ESPECIFICA3.ESPECIFICA3.ESPECIFICACIÓN DE LCIÓN DE LCIÓN DE LCIÓN DE LCIÓN DE LOS POS POS POS POS PASOS METASOS METASOS METASOS METASOS METODOLÓGICOS PODOLÓGICOS PODOLÓGICOS PODOLÓGICOS PODOLÓGICOS PARA LAARA LAARA LAARA LAARA LAEVALUACIÓN INTEGRALEVALUACIÓN INTEGRALEVALUACIÓN INTEGRALEVALUACIÓN INTEGRALEVALUACIÓN INTEGRAL

La incorporación de la dimensión ambiental al campode la Salud Pública es un tema que está en discusión yconsolidación a nivel nacional e internacional. Los buenosresultados obtenidos en el desarrollo de proyectos nacionales yregionales ha demostrado que es posible ampliar la discusiónde los impactos socioambientales y sus correlaciones con lascondiciones de salud en el contexto de comunidades rurales yurbanas, incluso en las más tradicionales (Moreira et al, 2002;Peres et al ,2002; Hacon 2003; Spiegel et al, 2001).

Pero para que esta discusión pueda continuaravanzando, es fundamental que se considere el uso local de lainformación. Solamente si la información es generada, analizaday comunicada democráticamente entre todos los sectoresinvolucrados con los problemas de ambiente y salud será posibleque los actores sociales tengan acceso al poder (empowerment),se emancipen y participen en las trasformaciones (Hancock et al,1999).

La participación activa de los actores socialestransforma el enfoque integral en un proceso complejo. Peroesta participación es de fundamental importancia paraimplementar acciones políticas y sociales que mejoren la salud,el bienestar y la calidad de vida de la población, evitando ladegradación ambiental.

La propuesta metodológica que aquí se presenta intentaser el punto de partida de un proceso de evaluación integral deambiente y salud que vaya más allá del simple uso de indicadoresde mortalidad, morbilidad y discapacidad, iniciando un caminoque nos permita alcanzar el máximo desarrollo humano posible.

Como ya fue planteado por Hancock et al. (1999), enuna evaluación socio-ambiental se obtiene lo que se mide. Porlo tanto, necesitamos evaluar lo que queremos medir, tomandoen consideración las demandas populares que sean el objetivode la investigación definitiva.

Una cosa que se debe tener clara en este camino, es quecuando se habla de ‘salud de la población’, se está haciendoreferencia a un concepto que es mucho más amplio que la simplesuma de la salud de los individuos que componen dicha población.El concepto ‘salud de la población’ abarca varias dimensionesespaciotemporales que la vinculan estrechamente al entorno enque vive, intercambiando con él materia y energía. Por esta razón,siempre debe ser pensado en términos de un proceso dinámicoy no como tradicionalmente se piensan la salud individual ycolectiva: como un estado de equilibrio.

La salud de la población, por otro lado, es un aspecto delbienestar social que, al ser asumido como responsabilidad delEstado, plantea varios conflictos de gobernanza. Para establecerel modelo de gobernanza de la salud de la población, esnecesario asumir que ella depende, en principio, de cuatroaspectos correlacionados:

· Aspectos ‘naturales’: Aspectos ‘naturales’: Aspectos ‘naturales’: Aspectos ‘naturales’: Aspectos ‘naturales’: correspondientes a lapoblación humana (características demográficas,étnicas, edad promedio, etc.) y al ecosistema(biodiversidad, tipo de territorio, característicasclimáticas, altitud, etc.);

· Aspectos ‘socioculturales’: Aspectos ‘socioculturales’: Aspectos ‘socioculturales’: Aspectos ‘socioculturales’: Aspectos ‘socioculturales’: hábitos y costumbresque influyen positivamente o negativamente tanto sobrela salud humana individual y colectiva como sobre elestado del ecosistema mediante “actitudes” frente a lanaturaleza, a los animales, etc.;

· Aspectos ‘socioeconómicos’: Aspectos ‘socioeconómicos’: Aspectos ‘socioeconómicos’: Aspectos ‘socioeconómicos’: Aspectos ‘socioeconómicos’: se trata del tipo deorganización del trabajo y repartición de riqueza parala producción y consumo de bienes materiales,productos de consumo y servicios a la población. Laestructura y dinámica de este modelo tendrárepercusiones directas en la estructura y dinámica delecosistema del que se sirve para obtener los materialesy la energía necesarios, y al que arroja los residuos,resultado del proceso productivo, generando diversosgrados de impacto sobre la salud humana.

· Aspectos “Institucionales”:Aspectos “Institucionales”:Aspectos “Institucionales”:Aspectos “Institucionales”:Aspectos “Institucionales”: las características deestructura, organización y funcionamiento de lasinstituciones públicas y privadas tendrá repercusión ala hora de proyectar, planificar, financiar y/o aplicaracciones, planes, proyectos, etc. Por otra parte, es eneste aspecto que deben analizarse la demanda por unapermanente capacitación profesional y la creación delas condiciones que faciliten una efectiva participacióndemocrática intersectorial.

El desafío de correlacionar la salud con el medio ambienteconsiste, precisamente, en crear un modelo que evalúeintegralmente todos estos aspectos de la manera más ampliaposible, y sin perder de vista que, la dimensión ‘temporal’, imponeuna dinámica a la de por si compleja dimensión ‘espacial’. Poreso, aunque en todos los ámbitos está totalmente aceptado quela calidad de vida de la población comienza con la calidad delestado de su salud (OPS, 1998), aún hay muchas preguntas aresponder en torno a las interrelaciones entre la salud de lapoblación y los otros componentes esenciales de la calidad devida, principalmente el estado del medio ambiente y el bienestarsocial. Obviamente que no es sólo desarrollando un enfoqueintegral de evaluación como se va a conseguir la articulaciónentre la salud y el medio ambiente; también es necesario quesean articuladas las estrategias por medio de asociaciones ycolaboraciones intersectoriales contando con un nuevo tipo deacciones de Estado (políticas públicas integradas y saludables),acciones de la comunidad (fortaleciendo la acción comunitaria),acciones individuales (desarrollando y perfeccionandohabilidades personales), acciones institucionales (reorientandolos sistemas de salud y las instancias ambientales). Es decir,necesitamos un proceso de responsabilidad múltiple, tanto paralos problemas como para las soluciones (Buss, 2000).

Los pasos metodológicos que presentaremos acontinuación incorporan la noción de que las condiciones deambiente y salud estudiadas deben estar en estrecha relacióncon el entendimiento colectivo de los impactos socioambientalesen una determinada área, considerando las característicasdinámicas espaciotemporales del problema. Así, el poder políticolocal – en especial los tomadores de decisiones – podrán adquirir

23

versiónpreliminar

versión preliminar

conocimientos e informaciones más realistas sobre losproblemas de salud vinculados a problemas socioambientalesen su localidad, lo que les brindará una mejor perspectiva paraasumir los compromisos y las responsabilidades necesarias paraproponer e implementar las acciones de intervención de corto ymedio plazo. Estos conocimientos e informaciones deben llegaral tomador de decisiones y al público en general para que todosconozcan tanto el estado de la salud como los riesgos que correnlas personas expuestas en las áreas impactadas.

La propuesta metodológica aquí descrita también destacala necesidad de que sean incorporadas a la evaluación integrallas evidencias científicas y las técnicas aplicadas que ayuden alos equipos multidisciplinarios responsables por la elaboracióndel informe. Al mismo tiempo, deben ser consideradas lasincertidumbres inherentemente asociadas a los procesossocioambientales. En este sentido, deben diferenciarse losmétodos racionales que permiten trabajar con rigor y objetividadcientífica en la generación de conocimientos validados sobreevidencias socioambientales y de salud (conocidas ycuantificables) con las que se hace posible describir, explicar yproponer acciones preventivas y de remediación de problemas(también conocidos y cuantificables) de los modi operandi quedeben implementarse para obtener información de calidad de talforma que sea posible operar y lidiar razonablemente con lasincertidumbres y la ignorancia del estado actual del conocimientocientífico tradicional respecto de sistemas complejos con dinámicatemporal y en escala espacial real aún no modelizados totalmentecomo es el caso de la interacción salud humana / salud ambiental.Esto justifica la participación interdisciplinaria e intersectorial detodos los actores sociales involucrados y con interés en participar:frente a las incertidumbres no hay jerarquías científico-académicasposibles, aún así, es necesario (y razonable) que accionesproactivas sean tomadas. Desde el punto de vista ético-filosófico,es aquí donde cobra importancia el debate en torno al ‘principiode precaución’ propuesto desde el área ambiental y que, una vezasumido y consolidado, exigirá algunas reformas jurídico-legislativas para las cuestiones que vinculan ambiente y salud(Dias, 2002)

Finalmente, obsérvese que la propia dinámica delproceso y las siempre presentes incertidumbres inherentesimpiden que pensemos que los actores sociales participantesserán los mismos a lo largo de todo el camino. A medida que elproceso se va desenvolviendo, nuevos actores sociales puedenmanifestar su deseo de participar en tanto que otros puedenperder el interés. Por eso, el enfoque participativo debe estarpreparado para esta dinámica y aceptar que es la voluntad departicipar la condición suficiente para incorporar un actor socialal proceso.

Otro aspecto que está previsto como una de las etapasdel enfoque metodológico para la evaluación integral es lacapacitación para actuar. Sin embargo, pensamos que estacapacitación debe insertarse en el proceso de desarrollo de losproyectos. La capacitación no debe atender sólo a las necesidadesde los profesionales de salud y de medio ambiente, sino tambiéna los gestores responsables por el proceso de desarrollo localy/o regional. Esta capacitación debe preocuparse en contribuir atransformar los actos de los diferentes actores vinculados a losproyectos de desarrollo, de tal manera que la interdisciplinaridad

y la intersectorialidad sean prácticas reales y efectivas en lasevaluaciones integrales.

El enfoque metodológico aquí descrito necesita aúnser ampliado al aplicarse, en la práctica, perfeccionado sucapacidad de evaluar los proyectos de desarrollo por sus impactossocio-ambientales, así como los diferentes escenarios deexposición ambiental resultantes. Por tratarse de una estructurageneral básica, sus técnicas y herramientas deben ser capaces deadaptarse a los diferentes contextos locales y regionales, teniendosiempre en cuenta que las acciones / intervenciones deben estarconcentradas en mejorar el estado de salud humana y, al mismotiempo, consolidar las estrategias de promoción de la saludcolectiva.

La figura 3 muestra de forma esquemática las tresprincipales etapas del procedimiento metodológico. Esteesquema encuentra sus fundamentos en los tres principios de laevaluación integral: participación, interdisciplinaridad eintersectorialidad. En cada paso, los tres principios debenarticularse en función de cada situación particular. Cabe resaltarque este esquema debe siempre ser adaptado a las condicionesinstitucionales, sociales, culturales y a otros problemas quepuedan surgir en el contexto local o regional. También, esrecomendable que se realice un análisis screening en cada etapa,con el objetivo de racionalizar esfuerzos y optimizar los recursos.

Esta figura 3 está compuesta por tres etapas: la etapaI (preparatoria); etapa II (implementación) y etapa III (estrategia ygestión para la toma de decisiones). Para facilitar la explicaciónde la etapa II, la desmembramos en siete fases, de manera que sepueda describir mejor la implementación del enfoquemetodológico, explicando cada fase del proceso, y facilitandoasí el trabajo propuesto. Las acciones vinculadas a cada fase delproceso pueden ser realizadas con una relativa autonomía, o enotra secuencia, en función del contexto local y de la realidadpolítico-institucional de cada lugar.

ETETETETETAPAPAPAPAPA I: PREPA I: PREPA I: PREPA I: PREPA I: PREPARAARAARAARAARATTTTTORIAORIAORIAORIAORIADefinido el tema sobre el que se trabajará, asumido el

compromiso de las organizaciones e instituciones técnicasparticipantes en la evaluación integral y una vez confirmado elcompromiso de las agencias responsables por el financiamientodel proyecto, debe iniciarse la etapa preparatoriaetapa preparatoriaetapa preparatoriaetapa preparatoriaetapa preparatoria de laevaluación integral participativa, interdisciplinaria e intersectorial.

En primer lugar, los representantes de lasorganizaciones e instituciones que forman el equipo técnico,deberán designar un grupo de trabajo convocadorgrupo de trabajo convocadorgrupo de trabajo convocadorgrupo de trabajo convocadorgrupo de trabajo convocador, cuyamisión sea formular las hipótesis preliminares de trabajo, discutirlas informaciones disponibles sobre el tema en cuestión yconvocar a los actores sociales que parezcan ser, en principio,cruciales para el desarrollo de la evaluación integral. En conjunto,el equipo técnico y los actores sociales convocados comenzarána discutir las dimensiones del tema de medio ambiente y salud enla tentativa de producir un primer screening que racionalice yoptimice los esfuerzos necesarios para dar inicio a la etapa deetapa deetapa deetapa deetapa deimplementaciónimplementaciónimplementaciónimplementaciónimplementación del proceso de evaluación integral. Esta etapaserá diseñada en un taller de trabajo, donde se consolidará eldebate realizado en la etapa de implementación y se definirá lacomposición del equipo multidisciplinaria y multisectorial.

24

versiónpreliminar

versión preliminar

ETETETETETAPAPAPAPAPA II: IMPLEMENTA II: IMPLEMENTA II: IMPLEMENTA II: IMPLEMENTA II: IMPLEMENTAAAAACIÓNCIÓNCIÓNCIÓNCIÓN

· Fase 1- Establecimiento del procesoFase 1- Establecimiento del procesoFase 1- Establecimiento del procesoFase 1- Establecimiento del procesoFase 1- Establecimiento del procesoinst i tucionalinst i tucionalinst i tucionalinst i tucionalinst i tucional

Una evaluación integral de problemas de medioambiente y salud es un proceso más amplio, complejo y ambiciosoque las evaluaciones solamente ambientales y/o de salud. Por lotanto, es necesario que los individuos y las instituciones conozcanla forma en que esta se desarrolla. La constitución de un equipomultidisciplinario se configura como una condición básica parala realización de la evaluación integral. Es particularmenterecomendable que se establezca, además de lainterdisciplinaridad, la intersectorialidad local sobre lacoordinación de las áreas de salud y ambiente. No hay reglasfijas, pero es importante que los participantes se comprometancon la realización del estudio integral. El perfil del equipoprofesional dependerá de la complejidad del problemainvestigado y de las características de las instituciones que aportenlos equipos técnicos. El equipo interdisciplinario podrá ser localo no, lo que importa es que los integrantes del equipo esténfamiliarizados con los conceptos y los problemassocioambientales del área en que estarán trabajando. Una vezque los datos estén disponibles, la elaboración del informeresultará de un proceso de producción de información compartidamediante de la modalidad “aprender haciendo”.

En caso de que la estructura institucional local y/oregional no fuera la adecuada al desarrollo de la evaluación, serecomienda que sea considerado el interés de los profesionalestécnico-científicos locales en formar parte de un Grupo de trabajocon miembros externos. Es necesario reunir los conocimientos einformaciones que, aunque fragmentados, serán necesarios parael cumplimiento de esta etapa. Es preciso pensar que el ingresode miembros externos puede ser una fuente de conflictos, los

que deberán ser discutidos en todo momento, desde el inicio delprograma hasta la redacción del informe final.

El equipo o grupo de trabajo deberá tener desde uncomienzo la preocupación por identificar e integrar losrepresentantes políticos y comunitarios. Es importante que elgrupo de trabajo también identifique desde los primerosmomentos las interfases de los problemas socioambientales conlas políticas públicas locales y/o regionales. Este conocimientole dará al equipo técnico la posibilidad de un diálogo más fluidocon los interlocutores intersectoriales. Los integrantes del grupode trabajo deberán evaluar sistemáticamente el nivel de interésde los actores involucrados y de los conflictos potenciales oya existentes, de tal manera que la evaluación no seaperjudicada por otros intereses de los actores participantes.El equipo técnico proveniente de cada área debe serresponsable por detallar las etapas del informe, por el soportetécnico-científico, por el marco referencial teórico y por lainterpretación y simplificación de la terminología de modoque los actores comunitarios, políticos y técnico-científicosde otras áreas puedan entender claramente los conceptosnecesarios para que la evaluación sea desarrollada con lamayor calidad posible. En este marco, también deben estarclaros cuáles son los aspectos que presentan incertidumbres ydiscutir las presuposiciones que se asumirán en esos casos.

La institución coordinadora del estudio deberáresponsabilizarse también por la comunicación y difusión de losresultados parciales y finales que sean producidos. Este papel esimportante porque un informe de evaluación institucionalizadoabre más espacios al diálogo continuo entre las partes interesadasy el público general.

El equipo técnico también deberá darse como una de lasprimeras actividades la identificación de los grupos de intereseslocal (stakeholders). Los stakeholders son los individuos y losgrupos que tienen interés y disposición para participar en las

Fase 1: Establecimiento del proceso InstitucionalFase 1: Establecimiento del proceso InstitucionalFase 1: Establecimiento del proceso InstitucionalFase 1: Establecimiento del proceso InstitucionalFase 1: Establecimiento del proceso Institucional

Fase 2Fase 2Fase 2Fase 2Fase 2

25

versiónpreliminar

versión preliminar

actividades de planificación y desarrollo de proyectos específicos(PNUMA y Consorcio Parceria 21, 2003). Ellos pueden ser:

· Proveedores: personas que controlan y administranlos servicios;

· Usuarios: personas que usan y se ven directamenteafectadas por los servicios;

· Interesados: personas que serán afectadasindirectamente por los impactos del servicio o de susistema;

· Expertos: personas con conocimientos especificosobre el servicio o el ambiente del servicio;

· Movimientos sociales y· Excluidos: personas que no tienen acceso a los

servicios.Como ya mencionamos, a medida que el proceso se va

desenvolviendo los participantes pueden solicitar entrar o salirde acuerdo a como vayan percibiendo que sus intereses estánsiendo afectados o no. A diferencia del grupo técnico, más estable,el grupo focal – constituido por el conjunto de personas convoluntad de participar en función de razones diversas – tendráuna mayor dinámica, lo que no debe perjudicar el desarrollo delprograma de evaluación. Por el contrario, la movilidad de losacores sociales del grupo focal debe considerarse positiva; noobstante, debe considerarse negativo si el grupo desaparece ohay un desinterés permanente en participar por parte de lacomunidad. .· Fase 2 - Definición de los principalesFase 2 - Definición de los principalesFase 2 - Definición de los principalesFase 2 - Definición de los principalesFase 2 - Definición de los principalesproblemas .problemas .problemas .problemas .problemas .

La definición del problema o los problemas ambientalesque afectan la salud de una población debe ser una preocupacióncomún de los grupos técnicos, de las instituciones políticas, delas organizaciones administrativas y de la comunidad localafectada. La participación de todos es cada vez más importanteen las prácticas de salud, dado que se trata de fenómenoscolectivos que afectan grandes sectores de la población. Poreso, toda acción de gestión socio-ambiental requiere, enprincipio, la participación de todas las personas en riesgo(Briceño-León, 2001). Un enfoque participativo de este tipo es elprimer paso para la superación de una relación ‘causa-efecto’unidimensional (típico del modelo biomédico) y así alcanzar unenfoque que facilite un tipo de gestión más amplia, flexible y,consecuentemente, más realista.

Este enfoque propone que la evaluación integralcomience a partir de las preocupaciones de la comunidad, respectoa los problemas generados por las relaciones socioambientalescaracterísticas de su lugar. Es decir, que el mapeo participativo delos problemas de ambiente y salud debe surgir de laspercepciones e informaciones que los actores sociales localesbrinden. Es necesario producir inicialmente un mapeo de losproblemas, para establecer las relaciones entre los factoresrelevantes. A partir de esto, se plantean los posibles puntos departida de la investigación, de acuerdo con las expectativas de lacomunidad. El mapeo de problemas puede convertirse en unaherramienta que comprometa a la comunidad en la solución delos problemas locales. Al mismo tiempo, puede desarrollaractitudes de liderazgo y formar coaliciones entre los diversos

actores sociales participantes. De cualquier manera, es importanteque el equipo técnico determine la capacidad de la comunidadpara llevar a cabo la evaluación; para esto, el equipo técniconecesita conocer la comunidad local, su estructura político-institucional y sus características socio-culturales. También esnecesario conocer a sus representantes.

Por todo lo anterior, es necesario definir el esquemade participación de los actores sociales, tanto en términoscualitativos como cuantitativos, siempre teniendo en cuenta queeste esquema dependerá de las características de la comunidadlocal.

Es de máxima importancia que el mapeo de losproblemas sea referenciado espacialmente (que sean geo-referenciados) para facilitar la definición de los criterios quepermitan clasificar las prioridades de acción local.

El nivel de información a ser discutido por los diferentesactores sociales dependerá del grado de educación formal delos participantes, de la complejidad de los problemas y de losdatos disponibles para el problema local en estudio. Por eso estan importante la capacitación de los participantes durante elproceso.

Es importante resaltar que las diversas técnicas,métodos e instrumentos no son un fin en si mismo; con ellosúnicamente, no se pueden resolver los problemas locales. Losgrupos deben comenzar sabiendo que no hay recetas a seguir yque cada situación específica, para cada contexto institucional,requiere de ajustar, adaptar y combinar los instrumentos deinvestigación disponibles, para integrar las informaciones brindadaspor los actores sociales (Argento, 2003).

El mapeo participativo debe llevarse a cabo en pequeñosgrupos para hacer posible una adecuada administración de lasactividades que cada grupo llevará a cabo durante el proceso deevaluación. Dado que la selección de los factores del problemadebe contemplar las dimensiones ecológicas, económicas, sociales,culturales e institucionales de la realidad local, la participación delos actores sociales debe diferenciarse en función de sus intereses,de su visión/percepción de los problemas y del grado decomplejidad de los mismos.

Al finalizar el mapeo de los problemas es necesario queuno o más representantes de los grupos de trabajo participantes

Fase 2:Fase 2:Fase 2:Fase 2:Fase 2:definicióndefinicióndefinicióndefinicióndefiniciónde losde losde losde losde losproblemasproblemasproblemasproblemasproblemas

Fase 3Fase 3Fase 3Fase 3Fase 3

26

versiónpreliminar

versión preliminar

integren un equipo del proyecto, y asuma(n) la responsabilidad deser el/los interlocutor(es) entre el equipo técnico y los actoressociales. . .Fase 3 – Obtención y análisis de datos.Fase 3 – Obtención y análisis de datos.Fase 3 – Obtención y análisis de datos.Fase 3 – Obtención y análisis de datos.Fase 3 – Obtención y análisis de datos.

Una evaluación integrada de ambiente y salud demandacontar con datos cualitativos y cuantitativos sobre la calidad delagua, del aire, del suelo y de la biodiversidad. También requierede datos socioeconómicos, geográficos, demográficos, deservicios sanitarios y de salud; datos sobre comportamientos,sobre la morbilidad y la mortalidad local, entre otros. En principio,es muy difícil poder abarcar todos los aspectos y variablesposibles, por lo tanto, es necesario que el grupo de trabajodiscuta y defina cuáles son los datos más relevantes para elproblema definido. Téngase en cuenta que los sistemas deinformaciones y estadísticas oficiales pueden brindar numerososdatos, principalmente referidos a macro-regiones; sin embargo,difícilmente se puedan conseguir todos los datos necesarios parauna evaluación integral, a nivel local, por medio de ellos. Por lotanto, es necesario recolectar y/o producir datos primarios quecorrespondan a las características de la región.

La recolección de datos cuantitativos depende de losprogramas de monitoreo disponibles. En ALC, los programas demonitoreo no son sistemáticos, ni están planificados para asistiren la realización de evaluaciones integradas de salud y ambiente.Los estudios disponibles son, en general, puntuales y atienden aun problema ambiental específico, sin considerar lasconsecuencias de este problema sobre la salud (o viceversa).

Si tomamos en cuenta los estudios ambientales que serealizan en ALC, los recursos naturales prioritariamentemonitoreados son la calidad del agua de abastecimiento y lacalidad del aire en las grandes áreas urbanas de la región. En lamayoría de los países de la Región, sin embargo, el monitoreode los recursos hídricos ignora su interacción vital con losecosistemas, así como también ignora otras funciones y serviciosecológicos relacionados con el agua (PNUMA, 2003). La escasainformación disponible sobre las condiciones e impactosambientales y socio-económicos de los recursos hídricos dificultalos esfuerzos para insertar en la práctica un enfoque ecosistémicopara hacer evaluaciones integrales de medio ambiente y salud. Yesto, siendo el agua uno de los recursos naturales más estudiadosen la región. La inexistencia de datos sobre los otros recursosambientales – esenciales para producir este tipo de evaluaciones– es alarmante en toda ALC.

Pero esta situación no debe ser impedimento para larealización del proyecto. Por el contrario, debe incentivar a lasagencias gubernamentales y a todos aquellos otros que esténinteresados y que tengan capacidad para generar y recolectardatos, aunque fuera de modos distintos a los tradicionales. Porotra parte, el mapeo participativo de los problemas ambientalespuede contribuir substancialmente con datos e informacionescualitativas y cuantitativas.

Finalmente, es de fundamental importancia que lainstitución o equipo responsable por el informe de la evaluaciónintegrada construya una base de datos ambientales y de salud

local y/o regional. A continuación se presenta la secuencia deactividades que deben constituirse en la fase de recolección,producción y análisis de datos:

· Identif icación de las fuentes de datos eIdentif icación de las fuentes de datos eIdentif icación de las fuentes de datos eIdentif icación de las fuentes de datos eIdentif icación de las fuentes de datos einformaciones disponibles: informaciones disponibles: informaciones disponibles: informaciones disponibles: informaciones disponibles: esta actividad es elpaso preliminar para fortalecer la calidad del trabajo.Estas fuentes pueden estar clasificadas de acuerdo conel alcance territorial de los datos que se produzcan ocon el sector o institución que los genera.

· Obtención de datos e informacionesObtención de datos e informacionesObtención de datos e informacionesObtención de datos e informacionesObtención de datos e informacionesdisponibles: disponibles: disponibles: disponibles: disponibles: la generación de informacionesdependerá del propósito específico que se quieraalcanzar, incluyendo la dimensión de la evaluación. Enlos casos más simples, posiblemente pueda realizarseuna evaluación preliminar y obtener rápidamenteresultados que orienten la dirección de las accionesque deban ser tomadas. En otros casos, dependiendodel tipo de problema que está siendo analizado, tal vezsea preciso obtener datos primarios de salud y medioambiente. Cuando los datos secundarios no estándisponibles, según el tipo de problema en estudio,puede recurrirse a la agregación de los datosterritoriales, municipales, entre otros (un ejemplo deesta agregación está constituida por el censodemográfico). Una evaluación integral requiere laobtención de un conjunto de datos tal como seejemplifica a continuación (PNUMA, 2003):

i) Datos sobre el contexto político,social, económico y demográfico,del proceso de desarrollo local/regional;

ii) Datos sobre las características delecosistema local;

iii) Datos sobre el saneamientobásico;

iv) Datos e informacionescartográficas;

v) Datos sobre la exposiciónhumana;

vi) Datos fotográficos;vii) Datos sobre los servicios de salud;viii) Datos de morbilidad;ix) Datos de mortalidad.

· Mapeo participativo espacialmenteMapeo participativo espacialmenteMapeo participativo espacialmenteMapeo participativo espacialmenteMapeo participativo espacialmentereferenciado:referenciado:referenciado:referenciado:referenciado: La información generada por mediode la localización espacial (geo-referencial) de losprincipales problemas de ambiente y salud es de fun-damental importancia para las comunidades locales ysus gestores. Para ilustrar esta afirmación, podríamoscitar que cerca del 80% de las necesidades deinformación para tornar más eficiente la toma dedecisiones, están relacionadas a una referenciageográfica (OPS, 2002). La utilización del mapeoparticipativo anteriormente descrito intenta facilitar la

27

versiónpreliminar

versión preliminar

comprensión de la dinámica de las transformacionesen el espacio geográfico y sus posibles interrelacionescon algunos problemas de salud humana. Una de lasutilidades de integrar los datos provenientes de lacomunidad con los generados por el equipo técnico esla de producir informaciones espaciales comunes tantopara las agencias gubernamentales como para losactores sociales locales. La construcción de estosmapas permitirá levantar una base de datos más claray realista, que se utilizará posteriormente en laevaluación integral y en la toma de decisiones(Malaybalay, 1998). Para Howard (1998), la utilizaciónde estas herramientas de referencia espacial es esencialpara adquirir un conocimiento del espacio geográficonecesario para la efectiva participación social. Sinembargo, para implementar este mapeo se requierede cooperación para disminuyan el costo de laproducción cartográfica, así como de la capacitaciónde los miembros del equipo que participarán de estetrabajo. Es necesario también adoptar estrategias queidentifiquen geográficamente el espacio ocupado porla comunidad; es decir, las nociones básicas delocalización (puntos cardinales y de los accidentesgeográficos más representativos como ríos, montañas,etc. o construcciones como carreteras, edificaciones,etc.) y su relación con el problema. Esta información,generada de manera conjunta, debe compartirse entrelas instituciones y los demás actores socialesinvolucrados en el proceso.

· Análisis de los datos e informacionesAnálisis de los datos e informacionesAnálisis de los datos e informacionesAnálisis de los datos e informacionesAnálisis de los datos e informacionesdisponibles: disponibles: disponibles: disponibles: disponibles: la relevancia y la confiabilidad de losdatos deben ser analizadas y sistematizadas por elequipo técnico. Cuando los datos requieran de análisisde laboratorio, deberá requerirse el control de calidadde los resultados. Los aspectos metodológicos para laproducción de información tienen gran influencia sobrelos datos producidos; muchas veces, resulta difícilcomparar las informaciones que provienen de fuentesque utilizan metodologías diferentes. Por otro lado, eluso exclusivo de datos secundarios puede, en algunoscasos, comprometer la calidad de la evaluación inte-gral. En los casos en que los datos secundarios seanpoco relevantes y/o el número de informacionesdisponibles no sea el suficiente para respaldarconclusiones, se justifica la obtención de datos primariospara no comprometer la calidad de las evidencias parael trabajo. En los casos en que los datos no esténdisponibles para atender las necesidades más urgentesdel estudio integral en términos de periodicidad, calidady cantidad, es posible, a veces, hacer una evaluaciónrápida con otros auxilios para realizar acciones de cortoplazo. La figura que sigue muestra de forma esquemáticalos pasos metodológicos de esta etapa.

· Fase 4 – Capacitación para la construcción deFase 4 – Capacitación para la construcción deFase 4 – Capacitación para la construcción deFase 4 – Capacitación para la construcción deFase 4 – Capacitación para la construcción delos indicadores de salud ambiental.los indicadores de salud ambiental.los indicadores de salud ambiental.los indicadores de salud ambiental.los indicadores de salud ambiental.

Una de las primeras dificultades al capacitar a los equiposque participarán en la evaluación integral de problemas de medioambiente y salud, es lograr una definición común de ambostérminos – i.e., de medio ambiente y de salud (Joint ECE/ EurostatWork Session, 2001). Naturalmente, los profesionales de ambasáreas incorporados a los equipos tendrán el dominio suficientede las dinámicas específicas de sus áreas. Sin embargo, es fun-damental que la capacitación se dé en todos los niveles departicipación, independientemente de qué tipo de formacióntécnico-profesional tengan los participantes antes de su ingresoal proyecto.

La capacitación del equipo debe ser tanto vertical comohorizontal, es decir, debe involucrar a los profesionales conformación académica, los técnicos, los gestores y el público engeneral en un sistema de retroalimentación (feedback). Eseprograma de capacitación debe tener una base teórica sólida,así como actividades prácticas que permitan al participantebeneficiarse de la modalidad ‘aprender haciendo’.

La capacitación de los profesionales que participarán en elgrupo técnico de la evaluación integral de problemas de medioambiente y salud, siguiendo un enfoque interdisciplinario eintersectorial, deberá tener en cuenta:

· La interdisciplinaridad metodológica;· La sensibilidad étnico-cultural;· El agotamiento del modelo de “conocimiento

fragmentado”;· La integración de la realidad de la salud humana con la

del medio ambiente;· La capacidad de lidiar con las incertidumbres;· El conocimiento de la legislación específica para salud

y para ambiente pertinente;· El dominio de metodologías de sistemas de información

geográfica (en salud y medio ambiente) que permitanvisualizar los padrones epidemiológicos de los eventosy los procesos de salud / enfermedad, así comoreconocer la importancia de los factores que los

Fase 3: obtención yFase 3: obtención yFase 3: obtención yFase 3: obtención yFase 3: obtención yanálisis de datosanálisis de datosanálisis de datosanálisis de datosanálisis de datos

Fase 4Fase 4Fase 4Fase 4Fase 4

28

versiónpreliminar

versión preliminar

determinan (OPS, 2002);· Dominio de bioestadística y de los métodos básicos

de la epidemiología;· Capacidad de consultar bancos de datos de múltiples

formas y de múltiples fuentes, para posteriormentetransformarlos en informaciones útiles para el análisisintegral;

· Ser adaptable y sensible a las especificidades locales,regionales, nacionales e internacionales.

Por otro lado, la capacitación debe preparar a los agentes yservicios de ambiente y salud para:

· Generar, integrar, analizar e interpretar informacionesde tal forma que faciliten el proceso de toma dedecisiones, así como la planificación y ejecución deacciones para el control y prevención de enfermedades,y para la promoción de la salud;

· Establecer parámetros, procedimientos y accionesde vigilancia en salud y medio ambiente;

· Identificar riesgos y divulgar apropiadamenteinformaciones sobre amenazas y problemas desalud explicando sus causas;

· Conocer y operar sistemas de información geo-referenciadas (SIG);

· Adoptar nuevas herramientas y nuevos métodos deanálisis;

· Ser capaz de consultar bibliografías nacionales einternacionales, así como los bancos de datosdisponibles, sobre temas relevantes de ambiente y salud(Evidence Based Approach);

· Tener condiciones de actuar de manera rápida, directay efectiva en situaciones de riesgo inminente;

· Desarrollar y participar activamente en grupos deintercambio de experiencias (community of practice)para compartir informaciones y generar conocimientos;tener capacidad de actuar en los diferentes niveles;

· Conocer y estimular interacciones entre lasproblemáticas de salud y ambiente, buscando construirun compromiso de las comunidades con la promociónde la salud (humana y ambiental) y mejorar la calidadde vida.

El proceso de capacitación debe iniciar una vez identificadosel objeto de estudio (problema) y los actores relevantes, y debeser simultáneo a la obtención de los datos y la estructuración dela base de datos. Es recomendable que todos los actores socialesque participan del proyecto sean incluidos en el programa decapacitación, una vez definido el perfil y la responsabilidad quetendrán durante el proceso de evaluación integral.

La capacitación, que se inicia junto con la obtención de losdatos, deberá mantenerse durante todas las etapas del estudio.Por ejemplo, durante la obtención de los datos, todas las perso-nas que participan en el proyecto deben entender perfectamentelo que se está haciendo y por qué, además de comprender cómoy para qué será utilizada cada información que se genera – esdecir, cómo se usará esa información.

Posteriormente, durante la etapa de análisis de datos, cuantomayor sea el número de participantes, mayor será la garantía deque aquella actividad podrá ser repetida por nuevos técnicos

como parte de un proceso que aumente la independencia de lapoblación vinculada al problema. Sin embargo, se debe estaratento a que el número de participantes no perjudique losresultados esperados. Por eso, es necesario que cada etapa delproyecto respete los conocimientos previos y la responsabilidadde los participantes.

Otro desafío para la capacitación es la retroalimentacióncontinua. Ésta debe procurarse en todas las etapas y fases delproceso, por medio de una reevaluación constante de losobjetivos de la evaluación integral. Debe ser coordinada por elgrupo técnico.

La coordinación del proyecto deberá producir y organizarun conjunto de informaciones que puedan respaldar a los actoressociales (bibliografía, informes, experiencias personales,informaciones periodísticas, etc.). La capacitación deberá estarintegrada al proceso de evaluación de tal forma que la modalidad‘aprender haciendo’ pueda ser practicada para que las dudas, loserrores y las discordancias puedan ser discutidos y, por estemedio, se acceda a una propuesta teórica más cercana a larealidad. . .· Fase 5 – Construcción de los indicadores deFase 5 – Construcción de los indicadores deFase 5 – Construcción de los indicadores deFase 5 – Construcción de los indicadores deFase 5 – Construcción de los indicadores deambiente y salud.ambiente y salud.ambiente y salud.ambiente y salud.ambiente y salud.

Un indicador de ambiente y salud es una herramienta quepermite evaluar las políticas públicas y consolidar la informaciónque se presenta para la toma de decisiones y para la participaciónde la comunidad en los procesos de desarrollo sostenible. Losindicadores han sido ampliamente utilizados en diferentes cam-pos profesionales. Aplicados específicamente, desempeñan unpapel importante en la identificación de problemas y tendencias,

Fase 4Fase 4Fase 4Fase 4Fase 4

Fase 5Fase 5Fase 5Fase 5Fase 5

29

versiónpreliminar

versión preliminar

contribuyendo así a la formulación y evaluación de respuestas(Schirnding, 2002). Un indicador debe ser, también, unaherramienta que permita comunicar informaciones estadísticas,científicas y técnicas a la población y a segmentos socialesdeterminados, dando a conocer los objetivos y las metas de laspolíticas publicas, las características y las tendencias de losfenómenos ambientales, sociales y económicos, y revelando eldesempeño y la eficacia de los órganos gubernamentales(PNUMA, 2003).

La pertinencia del indicador varía en función de los contextospolíticos, económicos, sociales y técnicos de cada país o Región.Es decir, todo indicador debe ser interpretado dentro de acuerdocon el contexto científico y político en que es aplicado y, portanto, uno debe tener en cuenta las características ecológicas,sociales, geográficas, económicas e institucionales del país oRegión en que se usa.

En ALC, la mayoría de los indicadores utilizados, o sonindicadores de ambiente o son indicadores de salud. Un indicadorambiental representa, casi siempre, la cuantificación de una vari-able ambiental que describe algún aspecto del estado delambiente, sin que esto suponga necesariamente alguna relacióndirecta o indirecta con asuntos de salud. Lo mismo puede decirsepara los indicadores de salud que, por su parte, describen estadoso tendencias de salud sin estar en relación directa o indirecta conel estado del ambiente.

La fase de construcción de indicadores de ambiente y saludes un objetivo específico de la evaluación integral en cadaproyecto. No obstante, esta fase debe comenzar con laidentificación de los actores sociales que participarán del proyectoy atravesará todas las fases siguientes, hasta la elaboración delinforme final. En esta fase es de suma importancia definir qué eslo que los profesionales o demás participantes del equipo detrabajo quieren alcanzar mediante los indicadores.

En la elaboración de los informes integrales de ambiente ysalud deben utilizarse preferentemente datos secundarios, dadoque la obtención de datos primarios casi siempre se verá limitadapor asuntos técnicos, de tiempo y de recursos. Es aconsejableutilizar siempre los datos disponibles, teniendo cuidado que seanrealmente de utilidad para la evaluación.

El propósito de la construcción de indicadores es el depermitir que los tomadores de decisión tengan informacionesconfiables y pertinentes sobre el efecto que el impacto ambientalgenera sobre la salud de las poblaciones expuestas. Por su parte,las series históricas de datos ambientales permiten comparar laevolución de los fenómenos estudiados y contribuyensignificativamente en la comprensión de un determinadoproblema ambiental. Esto resulta de especial interés para laevaluación de los resultados de las políticas públicas y de lasintervenciones de la comunidad sobre los factores de presiónque afectan el medio ambiente (por ejemplo: la contaminaciónatmosférica).

Existen diferentes categorías de indicadores (fundamental,substitutivo, local, etc.). Los coordinadores de la evaluación inte-gral deben preocuparse por presentar indicadores fundamentales;es decir, aquellos que relacionan los aspectos esenciales delproblema con el objetivo central del estudio – en este caso, elestado de salud de la población humana con el deterioro

ambiental.La dimensión espacial del proceso de mapeo de los

indicadores debe inserirse de tal forma que permita responderpreguntas del tipo:

· ¿Cuál es la unidad espacial que debe ser analizada enel área en cuestión?

· ¿Cuál es la localización geográfica del lugar dóndeocurren los eventos de salud?

· ¿Cuáles son las características sociales y ambientalesdel área en estudio (clima, biodiversidad, suelo, agua,aire, características socioeconómicas, demográficas,etc.)?

· ¿Existe alguna posible relación entre las tasas deincidencia de enfermedad y la calidad ambiental paraesa área? ¿Y para las demás áreas con característicassemejantes?

Por otra parte, para el desarrollo de investigaciones basadasen la asociación / integración de datos ambientales y de saludhumana (linkage) producidos como geo-referencias, Douven &Scholten (1995) consideran que deben completarse otras etapasde investigación:

· Recolección, análisis y modelado de datos espacialesy no espaciales;

· Mapeo de datos para identificar los perfiles espacialesde las enfermedades y sus variables geográficas(ambientales, socioeconómicas, demográficas, etc.);

· Análisis estadístico para examinar el perfilespaciotemporal de las enfermedades;

· Establecimiento de perfiles de asociación entre lasenfermedades y los factores espaciotemporales;

· Interpretación de los resultados;· Investigación de los probables procesos causales;· Definición de indicadores ‘centinela’;· Formulación de programas de vigilancia ambiental en

salud.

Para que puedan ser dispuestos en mapas, los indicadoresde ambiente y salud deben ser localizables espacialmente – esdecir, deben estar relacionados a un elemento espacial. Al utilizartécnicas de geo-procesamiento se dispone de tres elementosgráficos básicos para esta finalidad: puntos (muestras y lugaresde residencia, etc.), líneas (como redes de drenaje, calles, etc.) ypolígonos (barrios, municipios, etc.) (CBVA, 2002). Laidentificación de la referencia espacial debe ser el primer pasodel proceso de mapeo de indicadores y es importante destacarque la unidad espacial de análisis debe ser, preferentemente,reconocida por la población local. Este reconocimientogarantizará la calidad de los datos y, al mismo tiempo, promoverála apropiación de la información por parte de la comunidad. Noobstante, a veces una referencia espacial puede no ser muyconocida por el público en general y aún así brindar muy buenasinformaciones geo-referenciadas – tal es caso del conjunto depolígonos llamados “sectores censatarios” en el procedimientopara el censo demográfico en el Brasil. Durante los estudios conreferencias espaciales, las escalas de las unidades geográficasde análisis definen la escala de observación de los fenómenos

30

versiónpreliminar

versión preliminar

(Barcellos & Bastos, 1996). Sin embargo, esta escala está limitadapor la disponibilidad de las unidades espaciales de referencia yaexistentes en las localidades, municipios, etc.

La evaluación del estado de salud de una comunidad es,simultáneamente, un proyecto de investigación y un esfuerzopara comprometer la propia comunidad en acciones parasolucionar sus problemas de salud. Por eso, el proceso derecolección de datos debe tener un objetivo mayor que la simpleconstrucción de una base de datos; debe también convertirse enla oportunidad de movilizar la comunidad local para mejorar supropia calidad de vida.

La información estadística sobre el estado de salud de unacomunidad debe integrarse con la información descriptivaproveniente de la comunidad, de manera que pueda trazarse unperfil de los problemas socioambientales y se logren caracterizarlos posibles escenarios de exposición.

Los datos comunitarios pueden obtenerse formal oinformalmente. En un procedimiento formal, la informaciónrecogida es válida y representativa y puede obtenerse, porejemplo, por medio de cuestionarios. En el caso delprocedimiento informal, puede obtenerse información de muchautilidad, pero será más difícil transformarla en conocimientocientífico. En este caso, sin embargo, la gran ventaja es que lainformación se obtiene rápidamente, lo que permite orientarotros procedimientos en el proceso de evaluación integral. Entodos los casos, y dependiendo de las características del problemaen estudio, el equipo técnico que coordina la evaluación deberáverificar y discutir con el resto del grupo de trabajo los métodosy procedimientos que deban ser utilizados.

Las informaciones resultantes del mapeo participativo sonde extrema importancia porque constituyen los elementos técnico-científicos con que se diseñará el estudio epidemiológico, quees indispensable para el subsiguiente desarrollo de la evaluaciónintegral. Tras cuestionar inicialmente el problema a partir de losdatos disponibles y la información sistematizada, el método quese aplica en estos estudios epidemiológicos permite diseñar yplanificar el procedimiento a seguir para obtener evidencias dela relación entre los factores (alteraciones ambientales;vulnerabilidades), el impacto ambiental y el efecto sobre la salud.Para que esta asociación se transforme en conocimiento científico,debe cumplir con los llamados ‘criterios de causalidad’, que son:i) Temporalidad: ¿la causa precede al efecto?ii) Plausibilidad: ¿existe asociación con otros procedimientos

de acción, conocimientos y evidencias experimentales?iii) Consistencia: ¿fueron encontrados resultados semejantes

en otros estudios?iv) Fuerza: ¿cuál es la fuerza de la asociación (riesgo relativo)

entre causa y efecto?v) Relación dosis-repuesta: ¿las alteraciones en el grado de

exposición se corresponden con alteraciones en elgrado del efecto?

vi) Reversibilidad: ¿al eliminar la exposición es posible reduciro eliminar el riego?

vii) Diseño del estudio: ¿ha sido el más adecuado?Los estudios epidemiológicos descriptivos, como su nombre

lo indica, son los que describen la manera en que ocurren losefectos (problemas de salud) en función de alguna variable, que

es definida según el interés específico de quien está realizandoel estudio (edad, género, ocupación, etc.). La epidemiologíadescriptiva también intenta diferenciar los casos epidémicos,respecto de los que habitualmente se observan en unadeterminada población, incluyendo la identificación de casospotencialmente causados por un factor ambiental. Una vezestablecido que los casos están registrándose con mayorfrecuencia que lo previsto para una población, se intenta conocerla distribución del riesgo y la vulnerabilidad dentro de esapoblación. Simultáneamente, deben analizarse los factoresambientales, geográficos, climáticos, laborales, sociales,genéticos, etc., para generar hipótesis causales – sin descartar,en principio, alguno (o ninguno) de estos factores (Câmara &Corey 1992).

En varias ocasiones, la clave que permite guiar unainvestigación epidemiológica proviene de la comunidad afectadapor el problema debido a que, en general, es la que mejor detectalos cambios producidos en la vida cotidiana. De todas maneras,en esta etapa no deben considerarse sólo los problemas yaexistentes, sino también el riesgo potencial de que un problemaocurra, anticipándose a la exposición (Arriagada, 1994). Porejemplo, en los estudios realizados sobre el nivel de mercurioen muestras de cabello de las poblaciones costeras de la cuencaamazónica se ha evidenciado una exposición ambientalsignificativa (producida por la ingestión de pescados conteniendoaltas concentraciones de este metal) a pesar de que no se haconstatado aún la presencia de intoxicaciones con mercurio conmanifestaciones patológicas (Santos et. al.; 2000, Hacon et al,2000). No obstante, el riesgo a la salud que significa estarcrónicamente expuesto al metilmercurio está presente.

Al iniciarse cualquier investigación respecto a la dinámicade salud/enfermedad, deben formularse algunas preguntasfundamentales que permitan describir, y hasta comparar, gruposo subgrupos poblacionales en relación a la distribución de lasenfermedades (morbilidad) o de los óbitos (mortalidad). Laspreguntas pueden variar ampliamente y dependerán,principalmente, del tipo de enfermedad estudiada. En general laspreguntas incluyen datos sobre las personas investigadas (edad,género, profesión, alimentación, hábitos culturales, etc.), sobreel lugar (tipo de saneamiento, lugar de origen y distribuciónaleatoria o no de la enfermedad, factores que influyen en el perfilde distribución de la enfermedad como pueden ser ríos, carreteras,etc.) y, finalmente, la forma en que la enfermedad evoluciona,madura y se distribuye en el lugar.

En resumen, podemos sintetizar diciendo que, en general,los principales tipos de estudios epidemiológicos utilizados enla construcción de indicadores de medio ambiente y salud puedenser:

· Estudios DescriptivosEstudios DescriptivosEstudios DescriptivosEstudios DescriptivosEstudios Descriptivos: son estudios exploratoriosde la exposición y de la enfermedad, en los que launidad de análisis es el grupo. Pueden ser correlativos,agregados o ecológicos;

· Estudios CualitativosEstudios CualitativosEstudios CualitativosEstudios CualitativosEstudios Cualitativos: realizados medianteentrevistas, grupos focales y otras aplicaciones de lasherramientas de las ciencias sociales (Silva & Rosile,1999);

31

versiónpreliminar

versión preliminar

· Estudios de análisis de riesgos y mapeo deEstudios de análisis de riesgos y mapeo deEstudios de análisis de riesgos y mapeo deEstudios de análisis de riesgos y mapeo deEstudios de análisis de riesgos y mapeo deriesgo ambiental: riesgo ambiental: riesgo ambiental: riesgo ambiental: riesgo ambiental: que se basan en datospreexistentes, en contextos ambientales para medidaseficaces de control (Geo-Brasil, 2002). Estudios geo-referenciales, que pueden asociarse al análisis y lagestión de la salud pública (OPS, 2002) y que permitenidentificar las áreas de mayor riesgo ambiental y laevaluación de nuevas áreas para estudio.

En conclusión, para construir indicadores de ambiente ysalud no existe una receta ni un método infalible que indique apriori qué tipo de datos deben ser recolectados y analizados.Cualquier procedimiento que se aplique deberá sercontinuamente revisado para que pueda madurar con suaplicación práctica cotidiana teniendo en cuenta las realidadesespaciotemporales, institucionales y socioambientales a nivellocal y/o regional. Sea cual sea el método epidemiológicoempleado, debe siempre ser suficiente flexible para que puedaser aplicado a los distintos contextos y resulte compatible con lainfraestructura disponible (bancos de datos, capacidad técnicainstalada, recursos humanos y financieros disponibles, etc.). Enel momento de definir el método epidemiológico se deberá teneren cuenta:

· La historia social, económica, política y ambiental, tantolocal como regional;

· Las series temporales de los fenómenos ambientales yde salud investigados (si es que están disponibles);

· Los datos disponibles y los que deben ser obtenidos;· Las preocupaciones, demandas y puntos de vista de la

comunidad local.

· Fase 6: Elaboración del informeFase 6: Elaboración del informeFase 6: Elaboración del informeFase 6: Elaboración del informeFase 6: Elaboración del informeEl informe sobre la evaluación integral de los problemas de

medio ambiente y salud debe seguir, en su análisis, la estructuradel modelo FPEIVEEA. Es decir, debe exponer las fuerzas motricesque ejercen presiones sobre el estado ambiental; el consecuenteimpacto producido sobre el ámbito socio-ambiental; la exposicióngenerada por estos impactos; los efectos de dicha exposición enfunción de las diferentes vulnerabilidades y terminarrecomendando acciones necesarias para controlar, paliar y/oprevenir la exposición a los riesgos e impactos ambientales, conel objetivo de preservar el estado de salud de las poblacioneshumanas.

Durante la elaboración del informe es posible caracterizarlos impactos sobre el sistema ambiental y demostrar de quémanera la persistencia de una profunda desigualdad en lascondiciones de vida de diferentes grupos sociales en de unadeterminada región puede agravar el estado de salud de lacomunidad.

Sabemos que no existe un enfoque metodológico perfectoque pueda abarcar toda la evaluación integral de salud yambiente, ni que sea único, permanente y aplicable a todos lospaíses de ALC.

Cualquiera que sea el nivel de profundidad de la metodologíapropuesta y el nivel territorial en que se aplique, el informe finalque surja de dicha metodología deberá representar lasnecesidades locales; reflejar la estructura técnica y deorganización de las políticas públicas, así como el modelo deproducción y la dinámica de los procesos sociales locales. Elinforme debe contribuir al uso efectivo de tecnologías limpias ylograr avances en los procesos sociales; debe evaluar laposibilidad de implementar transformaciones tecnológicas –ambientales, económicas y sociales – así como también laviabilidad de un programa de desarrollo sostenible, que semanifieste en transformaciones sociopolíticas, que mejoren lacalidad de vida y, consecuentemente, la salud y el bienestar so-cial de la comunidad local.

El informe debe ser un instrumento que compruebecientíficamente y divulgue los distintos vínculos entre los impactosambientales y el estado de salud de la población en el área deinfluencia de estos impactos, así como establecer una jerarquíade prioridades de acción a ser implementadas por el gobiernolocal, a corto y medio plazo.

El informe debe transformarse en una herramienta formalde utilidad para los actores sociales: institucionesgubernamentales y privadas y ONGs entre otros movimientossociales y de ciudadanía.

La actividad de difusión y comunicación del informe debeser cuidadosamente articulada, junto a las otras etapas delproceso de evaluación, y debe comenzar con reuniones (formalese informales) entre los actores sociales involucrados.

Las técnicas de comunicación de la información contenidaen el informe deben adecuarse al público destinatario. No debendescartarse procedimientos alternativos de difusión tales comofiestas tradicionales, ferias, publicaciones y medios periodísticoslocales, producción de material didáctico y audiovisual, gruposde teatro, etc.

Fase 5Fase 5Fase 5Fase 5Fase 5

Fase 6Fase 6Fase 6Fase 6Fase 6

32

versiónpreliminar

versión preliminar

La comunicación de una propuesta y de estudios socio-ambientales debe ser una preocupación de científicos, autoridadesy comunicadores. A pesar de que se observen avances en ladifusión de la información en la región de ALC, la comunicaciónde problemas socio-ambientales y sus impactos sobre la saludhumana aún encuentran obstáculos políticos, institucionales,técnicos y sociales. La comunicación de la información aún esuna fase que no está totalmente incorporada al proceso deinvestigación y discusión de los problemas socio-ambientales.La elección de los medios de comunicación y difusión, debe serun punto discutido y definido por el grupo interdisciplinario eintersectorial de trabajo.

ETETETETETAPAPAPAPAPA III: GESTIÓN Y COMUNICAA III: GESTIÓN Y COMUNICAA III: GESTIÓN Y COMUNICAA III: GESTIÓN Y COMUNICAA III: GESTIÓN Y COMUNICACIÓNCIÓNCIÓNCIÓNCIÓN.....Producir un informe sobre la evaluación integral no garantiza

que sus recomendaciones se incorporen a las políticas públicas.Para ello, la comunidad local debe apropiarse de este informe,su evaluación y recomendaciones. Y para ello es esencial unaestrategia de comunicación. Es decir, primero, la comunidad debeasumir esas recomendaciones como una legítima demanda desus necesidades y su bienestar; a partir de este reclamo, serámás probable que los tomadores de decisión se comprometan aimplementar las acciones e intervenciones propuestas en elinforme. Téngase en cuenta que los actores sociales son ungrupo de presión fundamental para marcar los rumbos de laspolíticas públicas, en especial cuando están organizadosformalmente y reconocidos por el poder público (Labras, 2004).

El informe expresará un conjunto de recomendaciones queno podrán ni deberán ser implementadas todas al mismo tiempo.Por lo tanto, durante la toma de decisiones, tendrán que definirselas respectivas prioridades de acción a corto y mediano plazo,para poner en marcha un nuevo proceso. Es decir, obsérvese quela manera de tomar decisiones aquí descritas constituye unanueva forma de formular políticas públicas: la diferencia consiste,precisamente, en tener una visión integral tanto del problema encuestión como de las intervenciones y acciones propuestas.

· Fase 7 – Incorporación de las propuestas aFase 7 – Incorporación de las propuestas aFase 7 – Incorporación de las propuestas aFase 7 – Incorporación de las propuestas aFase 7 – Incorporación de las propuestas alas políticas nacionales y locales.las políticas nacionales y locales.las políticas nacionales y locales.las políticas nacionales y locales.las políticas nacionales y locales.

La última fase en la evaluación integral de problemas demedio ambiente y salud consiste en el desarrollo de estrategiasy de mecanismos para lograr incorporar la información yrecomendaciones generadas durante el trabajo de investigacióna las políticas públicas locales, nacionales y/o regionales. Lasrecomendaciones del informe tendrán más posibilidades de serincorporadas a las políticas públicas si los actores socialesinvolucrados en el proyecto y, especialmente, la comunidad lo-cal, las considera prioritarias.

El éxito de un enfoque científico integrado de ambiente ysalud dependerá de la obtención de datos científicos de calidadque puedan respaldar las acciones de los tomadores de decisióny de los compromiso que los atores sociales asuman como suresponsabilidad al implementar las acciones de intervenciónrecomendadas. Pero también es necesario que los diferentessectores de la economía, por medio de los gestores técnicos,administrativos y políticos involucrados en los proyectos dedesarrollo, compartan las responsabilidades de la política

ambiental y de salud, y que entiendan la importancia sociopolíticay socio-ambiental del enfoque integrado.

Normalmente, las políticas públicas y las iniciativas privadasestán condicionadas por un marco jurídico-institucional vigenteen una determinada región administrativa; y muchas veces, setrata de un orden institucional que fue pensado para realidadessocio-ambientales, sociopolíticas, socioeconómicas y culturalesque ya no se corresponden más con la realidad actual. En estesentido, estamos persuadidos de que la transformacióndemocrática de las instituciones y organizaciones sólo seráposible si se garantiza la participación activa y responsable detodos los sectores populares, afectados por políticas sectorialesque tradicionalmente se formulan de forma segmentada y sinconsiderar ni las demandas populares ni la realidad del estadode la salud de la población y del medio ambiente. Creemos quela participación y la movilización pública, una vez asumida comopropia la información generada durante el proceso de evaluaciónintegral (y participativo), facilitará transformar esta informaciónen acciones que cambien la realidad social en todas las áreasnecesarias (política, institucional, jurídica, legislativa, etc.) con elfin de mejorar la calidad de vida de la población.

Sabemos que en la actualidad, en ALC, aún no se desarrollauna visión integral de los problemas de medio ambiente y saluden los programas ambientales o en los de salud, y que estavisión no es, ni mucho menos, una prioridad concreta de losgobiernos latinoamericanos y caribeños. Los gobernantes noreconocen a los problemas socio-ambientales como problemassociales, y los tratan de manera coyuntural, sin siquiera discutirsus causas y sus posibles consecuencias sobre la salud humanay sus interrelaciones. El desafío consiste, precisamente, en superaresos problemas, valiéndose de acciones tales como lasensibilización de la comunidad local sobre la relevancia de losproblemas ambientales en la salud pública y el bienestar social.Es importante dar inicio a un proceso de participación social quese relacione con los proyectos y programas de desarrollo enmarcha, poniendo en evidencia la importancia de los proyectossostenibles a nivel local y/o regional, con foco en la saludcolectiva. En este sentido, la construcción de indicadores de saludambiental puede tener un papel importante tanto para que eltomador de decisiones como para que el público local entiendanel papel fundamental de la participación social en laimplementación de políticas públicas de desarrollo sostenible.

Etapa 3: Gestión yEtapa 3: Gestión yEtapa 3: Gestión yEtapa 3: Gestión yEtapa 3: Gestión ycomunicacióncomunicacióncomunicacióncomunicacióncomunicación

Fase7 : i nco rpo rac iónFase7 : i nco rpo rac iónFase7 : i nco rpo rac iónFase7 : i nco rpo rac iónFase7 : i nco rpo rac iónde la propuestasde la propuestasde la propuestasde la propuestasde la propuestas

a las polí t icasa las polí t icasa las polí t icasa las polí t icasa las polí t icas

nac iona l e snac iona l e snac iona l e snac iona l e snac iona l e s

33

versiónpreliminar

versión preliminar

4. LIMIT4. LIMIT4. LIMIT4. LIMIT4. LIMITAAAAACIONES Y DESAFÍOS ENCIONES Y DESAFÍOS ENCIONES Y DESAFÍOS ENCIONES Y DESAFÍOS ENCIONES Y DESAFÍOS ENEL USO DE UN ENFOQUE INTEEL USO DE UN ENFOQUE INTEEL USO DE UN ENFOQUE INTEEL USO DE UN ENFOQUE INTEEL USO DE UN ENFOQUE INTE-----GRAL PGRAL PGRAL PGRAL PGRAL PARA LA EVARA LA EVARA LA EVARA LA EVARA LA EVALALALALALUUUUUAAAAACIÓN DECIÓN DECIÓN DECIÓN DECIÓN DEPROBLEMAS DE MEDIOPROBLEMAS DE MEDIOPROBLEMAS DE MEDIOPROBLEMAS DE MEDIOPROBLEMAS DE MEDIOAMBIENTE Y SALAMBIENTE Y SALAMBIENTE Y SALAMBIENTE Y SALAMBIENTE Y SALUD EN ALC.UD EN ALC.UD EN ALC.UD EN ALC.UD EN ALC.

34

versiónpreliminar

versión preliminar

Ningún enfoque metodológico para evaluar problemasde medio ambiente y salud es útil si no logra las transformacionesnecesarias para reducir o eliminar las presiones que lasactividades antrópicas ejercen sobre el medio ambiente y queafectan directa o indirectamente la salud humana. Sólo unagestión ambiental cuyas políticas públicas incluyan intervencionesespecíficas, que involucren la participación social, podrán mejorarla calidad de vida de la población – principalmente de los sectoresmás vulnerables de la población, por su exposición a losimpactos ambientales.

De acuerdo con Caporali (1997), la cooperación, laparticipación, la descentralización y la armonización sonesenciales para lograr avances intersectoriales. Para alcanzarestos objetivos, es preciso vencer obstáculos tales como ciertasactitudes personales y colectivas que predominan actualmente(segmentación, individualismo, falta de solidaridad y decooperación) así como, prácticas que perjudican los proyectossolidarios y participativos tales como la corrupción (en losámbitos políticos públicos y privados) y la poca preocupaciónen asumir compromisos con los asuntos públicos por parte delas personas que componen la comunidad local.

En relación a la implementación de un enfoque integral deevaluación, deben considerarse algunas dificultades técnicas,científicas y administrativas si esta propuesta metodológica hade usarse ampliamente en ALC. A saber:

· La dificultad para obtener datos ambiéntales de formacontinua provenientes de una red de monitoreo entodos los niveles (local, regional y nacional);

· El desarrollo de estudios ambientales cualitativos queayuden al proceso de toma de decisión;

· La obtención de datos epidemiológicos relacionadosa los problemas ambientales locales, especialmentelos vinculados a parámetros químicos;

· La limitación de los bancos de datos, que en su granmayoría están incompletos y poco actualizados enrelación a los problemas más actuales de salud yambiente;

· La escasez de programas de capacitación y deactualización de recursos humanos para atender demanera integral la demanda generada por losproblemas de salud producidos por impactosambientales;

· La falta de conocimiento sobre los conceptos referidosa la temática de una evaluación integral de salud/ambiente y del enfoque ecosistémico de la salud;

· La falta de continuidad de los programas, planes yacciones capaces de crear las bases para el desarrollode un equipo interdisciplinario para actuar en laevaluación integral de medio ambiente y salud;

· La escasa producción y publicación de materialcientífico-académico en español y en portuguéspresentando informaciones y conocimientos sobresalud y ambiente;

· La falta de conocimiento técnico y/o de interés porparte de los gestores de salud y de medio ambientepara actuar junto a los líderes comunitarios en la

discusión e implementación de soluciones integrales;· La falta de práctica de la legislación, de normas y de

reglamentos que orientan la actividad de las institucionesy organizaciones públicas y privadas.

Por otra parte, la evaluación de las consecuencias de losimpactos ambientales sobre la salud humana es un desafíopermanente para el área de la salud pública. Entre estos desafíosa enfrentar, vale la pena destacar:

a) Ejercitar prácticas intersectoriales e interdisciplinarias,mediante una efectiva articulación de la participación pública,b) Insertar la salud individual y la colectiva dentro del enfoquesocio-ambiental e incorporarlo a las prácticas de saludpública; c) Iniciar la transición del enfoque lineal tradicional de lasalud pública hacia un enfoque dinámico de interaccionessistémicas; d) Integrar datos e indicadores cualitativos y cuantitativosen el contexto socio-ambiental;e) Crear indicadores de monitoreo de las transformacionesambientales y de sus efectos directos e indirectos sobre lasalud humana;f) Fortalecer un sistema activo de vigilancia epidemiológicacon relación a los determinantes de las modificacionesambientales;g) Sensibilizar y capacitar a los profesionales de salud y demedio ambiente, incluyendo a los gestores, para unaactuación intersectorial, interdisciplinaria y participativa apartir del enfoque ecosistémico;h) Incentivar, fortalecer y apoyar en un corto plazo un conjuntode publicaciones que describan las experiencias de ALC enevaluaciones integrales y que divulguen los proyectosexitosos y los no exitosos; en este último caso, es importanteexplicar por qué no tuvieron éxito;i) Desarrollar un sistema de vigilancia ambiental en saludcentinela relacionado a los factores de riesgo ambiental;j) Definir una escala cartográfica y una unidad espacial deanálisis común que permita asociar las variables de salud yambiente.k) Fortalecer la capacidad de acción los participantes (em-powerment) en los diferentes niveles, y especialmente, delas comunidades, para organizarse y para participar de llenoen la planificación, en las discusiones, en el monitoreo y enel proceso de toma decisiones que afectarán sus vidas.

4. LIMIT4. LIMIT4. LIMIT4. LIMIT4. LIMITAAAAACIONES Y DESAFÍOS EN EL USO DE UN ENFOQUE INTEGRAL PCIONES Y DESAFÍOS EN EL USO DE UN ENFOQUE INTEGRAL PCIONES Y DESAFÍOS EN EL USO DE UN ENFOQUE INTEGRAL PCIONES Y DESAFÍOS EN EL USO DE UN ENFOQUE INTEGRAL PCIONES Y DESAFÍOS EN EL USO DE UN ENFOQUE INTEGRAL PARA LA EVARA LA EVARA LA EVARA LA EVARA LA EVALALALALALUUUUUAAAAACIÓN DECIÓN DECIÓN DECIÓN DECIÓN DEPROBLEMAS DE MEDIO AMBIENTE Y SALUD EN ALC.PROBLEMAS DE MEDIO AMBIENTE Y SALUD EN ALC.PROBLEMAS DE MEDIO AMBIENTE Y SALUD EN ALC.PROBLEMAS DE MEDIO AMBIENTE Y SALUD EN ALC.PROBLEMAS DE MEDIO AMBIENTE Y SALUD EN ALC.

35

versiónpreliminar

versión preliminar

5. CONSIDERA5. CONSIDERA5. CONSIDERA5. CONSIDERA5. CONSIDERACIONESCIONESCIONESCIONESCIONESFINALESFINALESFINALESFINALESFINALES

36

versiónpreliminar

versión preliminar

La presentación de este enfoque metodológico tiene un caráctergeneral, dado que cada país de la región deberá implementarlode acuerdo a sus peculiaridades. Cada país latinoamericano ycaribeño generará una experiencia propia durante la evaluacióny la aplicación del enfoque integrado de ambiente y salud. Elpropósito será evaluar adecuadamente sus problemas,desarrollando los instrumentos para las diferentes etapas delproceso de evaluación integral y, de esta manera, construir laspolíticas y acciones necesarias para reducir, paliar, superar y/oprevenir los problemas socio-ambientales que repercutennegativamente sobre la salud de su población. El equipo técnicolocal tendrá que considerar y analizar cada etapa de laevaluación adaptándose a las demandas y prioridades queaparezcan durante el proceso. Pretendemos que este enfoquemetodológico y su aplicación permitan favorecer, mediante lainformación generada, a medio plazo, mejores y más eficacespolíticas públicas de promoción, protección y prevención de lasalud y del bienestar social.

Este enfoque no agota aquí la discusión deabsolutamente todos los puntos que deben ser incluidos en unenfoque integral. Aun es necesario un análisis crítico queconsolide las interacciones entre los resultados de lasinvestigaciones, la formulación de políticas y la planificación delas acciones e intervenciones que deban ser implementadas.También es necesaria aún una reevaluación continua del enfoqueaquí propuesto.

Vale finalizar recordando que, si América Latina y elCaribe poseen la mayor biodiversidad del planeta, una granriqueza cultural, el orgullo de su historia y de sus tradiciones y elinmenso valor humano de sus pueblos – entre los que se destacaun sentimiento de fraternidad que no tiene parangón en ningúnotra región del mundo – todo esfuerzo posible para mejorar lasalud y el bienestar de sus gentes queda más que justificado.

5. CONSIDERACIONES FINALES5. CONSIDERACIONES FINALES5. CONSIDERACIONES FINALES5. CONSIDERACIONES FINALES5. CONSIDERACIONES FINALES

37

versiónpreliminar

versión preliminar

6. BIBLIOGRAFÍA6. BIBLIOGRAFÍA6. BIBLIOGRAFÍA6. BIBLIOGRAFÍA6. BIBLIOGRAFÍA

38

versiónpreliminar

versión preliminar

¨ ARGENTO.R.R.(2003) Geoprocessamento como umaferramenta no processo de abordagem participativa:Atividade de Piscicultura em Alta Floresta- MatoGrosso. Estudo de caso. Dissertação de Mestrado.Universidade Federal Fluminense. PGCA.80p.

¨ ARRAIGADA.M.S.(1994). Epidemiologia ambiental.Boletin Escuela de Medicina. Pontificia Universidadcatólica de Chile. 23 p. 50-52.

¨ Barcellos.C. & Bastos.F.I. (1996) Geoprocessamentoe saúde: uma união possível? Caderno de SaúdePública, 12:p.389-397

¨ BRICEÑO-LEÓN, R., 1998. El contexto político de laparticipación comunitaria en América Latina. Cadernosde. Saúde Pública. vol.14, sup. 2, p.141-147.

¨ BUSS, P.M (2000). Promoção da Saúde e qualidade devida. Cadenos de SaúdePublica vol 5, numero 1. Paginas 163-177.

¨ CAMARA.V.M.& COREY G (1992).Epidemiologia emeio ambiente. O caso dos garimnpos de ouro noBrasil. México Centro Pan-Americano de Ecologia.

¨ CARAPOLI.S. (1997). Salud Y Ambiente: Um nuevoenfoque situación en las americas. IN Saneamento eSaúde nos Países em Desenvolvimento. Org. Heller.L.et al. Rio de Janeiro:CC&P Editores Ltda.p. 238-254

¨ CBVA – Curso Básico de Vigilância Ambiental emSaúde. FUNASA/CENEPI/CGVAM. Edição revisada-março de 2003.

¨ CORVALÁN, C., BRIGGS, D., E KJELLSTROM, T.(2000).The need for information: Environmental HealthIndicators. In: Corvalán, C., Briggs, D. e Zielhuis, G.(eds). Decision-making in environmental health. Fromevidence to action. WHO, 278p

¨ CORVALÁN, C., NURMINEN, M. e PASTIDES, H.(1996), Linkage Methods for Environment and HealthAnalysis. Technical Guidelines. A Report of the Healthand Environment Analysis for Decision-Making(HEADLAMP) Project. Geneva: WHO/UNEP. 153p.

¨ DIAS, HELIO PEREIRA. (2002) Direitos e obrigaçõesem saúde. Brasília: ANVISA, 2002. páginas 127-132.

¨ Douven,W., & Scholten.H.J (1995). Spatial analysis inhealth research. In The added value of geographicInformation Systems in public and environmental healthLeper,M.J.C.; Scholten.H.J.; Stein.R.M. pp.117-133.Kluwer Academic, Bostin, USA.KRYGIER,K.

¨ DUARTE.E.C.; FONTES.C.J.F.(2002). Associação entrea produção de ouro em garimpos e incidência demalária em Mato Grosso-Brasil,1985-1996. Revistada Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 35 (6)p.665-668.

¨ ESQUILLO- IGANACIO.R. Gestión de los RecursosComunitarios en Mandano Central (Flilipinas). Institutode Ciencias Ambientales para el cambio social (ESSC),Malaybalay, 1998 p.1-4. http://www.ipes.org/aguila/p u b l i c a c i o n e s / R e v i s t a % 2 0 A U 5 /AU5%20Gestion%20de%20recursos.pdf

¨ FUNASA, 2002. Vigilância Ambiental em Saúde. MS/FUNASA. Brasília, DF.

6.BIBLIOGRAFÍA CONSUL6.BIBLIOGRAFÍA CONSUL6.BIBLIOGRAFÍA CONSUL6.BIBLIOGRAFÍA CONSUL6.BIBLIOGRAFÍA CONSULTTTTTADADADADADAAAAA:::::

¨ Geo-Brasil, 2002. Perspectivas do Meio Ambiente noBrasil. IBAMA, Brasília, DF.

¨ GOUGH, C., CASTELL, N. & FUNTOWICZ, S. (1998),Integrated Assessment: an emerging methodology forcomplex issues. Environmental modeling and assess-ment, v.3, n.2, p.19-29.

¨ HACON, S. (2003), Avaliação e Gestão do RiscoEcotoxicológico à Saúde Humana. In As BasesToxicológicas da Ecotoxicologia. RiMa Editora, p.245-316.

¨ HACON.S., YOKOO.E., VALENTE.J., CAMPOS.R.C.,SILVA.V.A., MENEZES.A.C.C., MORAES.L .P.,IGNOTTI.E.(2000) Exposure to ,mercurty in pregnantwomen from Alta Floresta – Amazon Basin, Brazil.Environmental Research Section A 84,p.204-210.

¨ HANOCK.T., LABONETÉ.R., EDWARDS,R. (200). ELCHD en la gestión del desarrollo urbano sostenible enAmerica Latina: lecciones aprendidas y demandas denuevos conocimientos. IDRC. Montevideo – Uruguay6-7, April, 2000.

¨ HOWARD. D. (1999). Geographic Information Tech-nologies and Community Planning: Spatial Empower-ment and Public Participation. In Project Varenius Spe-cialist Meeting on Empowerment, Marginalization, andPublic Participation GIS. Http://www.ncgia.ucsb.edu/varenius/ppgis/papers/howard.html .

¨ JUNQUEIRA, L, 1998, Descentralización,intersectorialidad y red en la gestión de la ciudad. Revistadel CLAD Reforma y Democracia. No. 12, 1998.Caracas.

¨ JUNQUEIRA, L. & INOJOSA, R.Desenvolvimento Sociale Intersetorialidade:

¨ KAY, J.J., REGIER, H.A., BOYLE, M. & FRANCIS, G.,1999. An ecosystem approach for sustaibaility: ad-dressing the challenge of complexity. Futures, 31:p.721-742.

¨ LABRA, M. L, (2004) Política, processo decisório einformação; In: Material didático para Educação àDistância. EAD – ENSP – FIOCRUZ.

¨ LEBEL, J. (2003). Health: an ecosystem approach.Montreal, IDRC, 84p. http://www.idrc.ca/ecohealth

¨ LEFF, E. 2000, Epistemologia ambiental. Tradução.Sandra Vanezuela. São Paulo: Cortez Ed.

¨ MOREIRA.J.C.; JACOB.S.; PERES.F.; LIMA.J.S.;MEYER.A .; et al. Avaliação integrada do impacto douso de agrotóxico sobre á saúde humana em umacomunidade agrícola de Nova Friburgo,RJ. (2002).Ciência e Saúde Coletiva 7 (2) p.299-311.

¨ OLIVEIRA, S.G., ASSUMPÇÃO, R.F; GOMEZ, M.;SANTOS, M.; FREITAS, M.B.; SCHÜTZ, G.E.; PIVETTA,F.R.; MANNARINI, C.F. e FREITAS, C.M. (2003), SaúdeEcossistêmica e/ou Abordagens Ecossistêmicas emSaúde: novos enfoques para os problemas ambientais.In: VII Congresso Brasileiro de Saúde Coletiva, Brasília.Ciência e Saúde Coletiva: Saúde, Justiça e Cidadania.Livro de resumos 1.Rio de Janeiro: ABEC, 2003. v.8.p.136-136

39

versiónpreliminar

versión preliminar

¨ OPAS, 2002. Sistema de Informação Geográfica emSaúde: Conceitos Básicos, OPAS/OMS. Brasília.

¨ PAIM, J.; ALMEIDA FILHO, N. (2000). A crise da SaúdePública e a utopia da Saúde Coletiva. Salvador: Casada Qualidade Editora, 20002000200020002000.

¨ PERES.F.; LUCCA.S,R.; DANTAS DA PONTE.L.M.;ROZEMBERG.B. Percepção das condições de trabalhoem uma tradicional comunidade agrícola em BoaEsperança, Rio de Janeiro, Brasil.(2004). Cadernos deSaúde Pública 20 (4) p.1059-1068.

¨ PERES.F.; ROZEMBERG.B.;ALVES.S.R.;MOREIRA.J.C.;OLIVEIRA-SILVA.J.J. (2001).Comunicação relacionadaao uso de agrotóxico em região agrícola do Estado doRio de Janeiro. Rev. Saúde Pública 35 (6) p.564-570.

¨ PNUMA (2003). Metodología para la elaboración delos informes GEO Ciudades – Manual de Aplicaciónv.1, 161p.

¨ PNUMA, IISD & Ecologistes International (2000),Manual de Entrenamiento: Capacitación para laPreparación de Evaluaciones e Informes AmbientalesIntegrados. Segunda edición. http://iisd.ca/measure/iear.htm

¨ PNUMA. (2001), Perspectivas del Medio AmbienteMundial (GEO). Estadísticas ambientales de AméricaLatina y el Caribe. Costa Rica. p.34 e 174.

¨ PORTO, M.F.S. E FREITAS, C.M. (2002), ProblemasAmbientais Vulnerabilidade. 135p.

¨ POSSA.C (2001). Social ecosystem health: confront-ing the complexity and emergence of infectious dis-eases. Caderno de Saude Publica 17 (10) p. 31-41.

¨RAPPORT.D.J.,BÖHM.G.,BUCKINGHAM.D.,CAIRNS.J.Jr.CONSTANZA.R,KRUIJF.H.A.M. et al (1999). Ecosystem health: Theconcept, the ISEH, and the important tasks ahead. Eco-system Health. Vol 5. No.2, June.

¨ SABROZA, P.C. & WALTNER-TOEWS, D. (2001),Doenças emergentes, sistemas locais e globalização.Cadernos de Saúde Pública, v.17 (supl.): p.4-5.

¨ SANTOS ECOS., JESUS.I.M.,B R A B O . E . S . , L O U R E I R O . E . C . B . ,MASCARENHAS.A.F.S., WEIRICH.J., CAMARA.V.M.,CLEARY.D. (2000) Mercury exposure riverside amazonCommunities in Para, Brazil. Environmental Research84 p. 100-107.

¨ SCHIRNDING, Y. (2002), Health in Sustainable Devel-opment Planning: The Role of Indicators. WHO: WHO/HDE/HID/02.11. Geneva, 155p. http://www.who.int/wssd/resources/indicators/en/

¨ SILVA H.P. & ROSILE P.A. 1999. CommunityEnvironmental Health Assessment using PACE-EH: TheDelaware City-County Health Department Experience.Phase I - Issues Identification. Journal of EnvironmentalHealth (artigo principal). Outubro, p. 9-15.

¨SOARES.M.S.;SILVA.P.A.C.;BARRETO.M.G.M.;BAPTISTA.F.D.;BORGES.D.A (1998). Solução de problemas em saúdee ambiente: ciência pós-normal e comunidade ampliada

de pares e um município brasileiro de pequeno porte.Ciência & Saúde Coletiva. Volume 3 número 3.p.ABRASCO. ISSN 1413-8123.

¨ SOUZA-SANTOS, R. E CARVALHO, M.S. (2000),Análise da distribuição espacial de larvas de Aedesaegypti na Ilha do Governador, Rio de Janeiro, Brasil.Cad. Saúde Pública, v.16, n.1, p.31-42.

¨ SPIEGEL.J.M. BONTE.M. YASSI.A.MOLINA.E.CONCEPCIÓN.M., MÁS.P. (2001). DevelopingEcosystem Health Indicator in Centro Habana: ACommunity- Based Approach. Ecosystem Health. Vol7 No 1 March. p. 15- 23.

¨ TEIXEIRA C.F & PAIM J.S, 2002, Planejamento eprogramação de ações intersetoriais para a promoçãoda saúde e da qualidade de vida. p.59-78. In Teixeiraet al (orgs). Promoção e Vigilância da Saúde. Ed.Cooptec / ISC, Salvador.

¨ UNEP (2002), Global Environment Outlook 3. 446p.¨ WALTNERS-TOWES, D. (2001), An ecosystem approach

to health and its implications to tropical and emergingdiseases. Cadernos de Saúde Pública, v.17 (supl.1),p.7-36.