ENFOQUE CLÍNICO DEL PACIENTE REUMÁTICO

Moisés Mendoza, Taineth Mercado, Melissa Mercado, Edmundo Molina, Andrea Molina, Laura Monterrosa,

Ángel Monterrosa, María Elisa Mora

Medicina InternaReumatología

Dr. Carlo Vinicio Caballero

Principal fuente diagnóstica

Los laboratorios sirven para sugerir, descartar o hacer seguimiento de una patología.

ANAMNESIS EXAMEN FÍSICO

Reumatología

Estudia las enfermedades que afectan la articulación, los tejidos que la rodean y las enfermedades

del hueso.

Sinovitis Artritis reumatoide

Entesitis Espondilitis anquilosante

Inflamación por microcristales Gota

Degeneración del cartílago Artrosis degenerativa

Infección Artritis séptica

Miositis Polimiositis

Alteración local Epicondilitis

Alteración difusa Fibromialgia

Enfermedad multisistémica LES

CATEGORÍAS FISIOPATOGÉNICAS

Importante tener en cuenta la edad y el sexo

Enfermedad Rango de edad Masculino Femenino

Fiebre reumática 50-20 ++ ++

LES 10-30 + +++

Artritis crónica juvenil <20 +++ +++

Artritis gonococcica <20 +++ +

Síndrome de Reiter 15-40 +++ +

Artritis reumatoide 30-50 + +++

Enfermedad mixta del tejido conectivo

20-40 + +++

Esclerodermia 30-50 + +++

Espondilitis anquilosante 20-40 +++ +

Gota 30-50 +++ +

Osteoartritis >50 + +++

Osteoporosis >50 + +++

+++: Muy frecuente ++: Frecuente +: Infrecuente

Anamnesis

Todos los pacientes reumáticos se caracterizan por tener dolor, rigidez, y

limitación del movimiento

Inflamatorio (artritis)

No inflamatorio(reumatismo, dolor)

Localizada: tendinitis, bursitis, codo del tenista.

Sistémica: artritis inflamatoria.

Articular: dolor profundo, difuso, limitación del arco de movimiento tanto pasivo como activo, edema

(artritis), crepitación (artrosis), deformidad.

No articular: dolor en mov. Activos, hipersensibilidad focal.

Frecuentemente se encuentran angustiados, ansiosos y depresivos.

Anamnesis

5 puntos clave:1. Aguda o crónica

2. Sistémica o localizada3. Articular o no articular

4. Inflamatoria o no inflamatoria5. Si es articular: mono, oligo o poliarticular

Hombre joven: con cuadro de artritis de una semana de evolución + fiebre, pensar en: artritis séptica o artritis

gonococcica. Si el cuadro es >6 semanas de evolución (crónico), pensar:

espondiloartropatía seronegativa o Sx de Reiter.

En mujeres cuadros crónicos: LES o AR

Examen físico

Incluye: movilización activa realizada por el paciente y

pasiva efectuada por el examinador.

Evaluar de forma cefalocaudal (movilidad, inflamación,

crepitación, tumefacción, dolor, desgaste, etc): articulación temporomandibular, cuello, hombros, codos, muñecas,

cadera, rodillas, tobillos.

Técnica GALSG: Gait (marcha)

A: Arms (brazos)

L: Legs (piernas)

S: Spine (columna)

Clasificar el dolor:0: Ausencia de dolor

1: El pte se queja de dolor2: El pte se queja y muestra expresión

de dolor a la palpación3: Expresión de dolor y reacción de

defensa

Afecciones oculares Sx de Sjögren: ojo seco, boca seca+dolor articular+agrandamiento paratiroideo, EA o Espondilo artropatías seronegativas: uveítisSx de Reiter: conjuntivitis, uretritis y artritis

Afecciones bucales Aftas: Sx de Reiter, úlceras bucales: LES, xerostomía: Sx de Sjögren.

Afecciones del cuello Crecimiento parotídeo: Sx de Sjögren, adenopatías: LES, AR, o Sx de Felty

Afecciones cardíacasMiocarditis, pericarditis: LES, AR, escleroderma, valvulopatías: LES y Sx antifosfolípidos

Afecciones

Afecciones

Afecciones pulmonaresDerrame pleural: LES, estertores crepitantes bibasales: esclerodemia o enfermedad mixta del tejido conectivo, neumopatía restrictiva: EA.

Afecciones abdominalesEsplenomegalia: Sx de Felty, Hepatomegalia: Panarteritis nodosa, diarrea: artritis reactiva, colitis ulcerativa (espondiloartropatías), uretritis: Sx de Reiter.

Afecciones cutáneas

Eritema en heliotropo: Dermatopoliomiositis, eritema malar: LES, alopecia difusa: LES, manchas discoides en zonas expuestas al sol: LES discoide, eritema palmar: LES ó vasculitis leucoclastica asociada a enfermedad del tejido conectivo, nodulos reumatoides: AR, fiebre reumatica, LES, vasculitis necrotizante.

Datos pivotes (dato guía que orienta dx)

• Artritis aguda: artritis séptica, gota, pseudogota, fractura intraarticular, hemartrosis.

• Artritis+fiebre+eritema: Sarcoidosis, enfermedad Still del adulto, fiebre reumática, gonococcemia (raro).

• Artritis+nódulos subcutáneos: AR, gota, sarcoidosis, hemocromatosis, amiloidosis, enfermedad de Whipple.

• Monoartritis crónica: daño mecanico, sinovitis por cuerpo extraño, artritis psoriática, condromatosis sinovial.

Datos pivotes

• Artritis+pérdida de peso: AR severa, AR con vasculitis, artritis reactiva, espondilitis con amiloidosis, artritis enteropática, VIH, Sx de asa ciega

• Artritis+soplo cardíaco: endocarditis bacteriana, mixoma cardíaco, EA, AR, artritis reactiva, LES.

• Artritis+debilidad muscular: polimiositis, EA, AR, LES, VIH esclerodermia

• Dolores generalizados no inflamatorios: fibromialgia, osteomalacia, hipotiroidismo.

Diagnóstico

1.Contestar 5 preguntas2.Considerar edad y sexo

3.Antecedentes claves4.Investigar datos pivotes

5.Aplicar criterios dx6.Geografía

VSG Y PCR: mirar si es inflamatorio o no.

¿QUÉ VALORAR EN LA PRÁCTICA CLÍNICA?

Valorar

• Actividad de la enfermedad

• Dolor• Funcionalidad

• Calidad de vida• Medicamentos

Siempre debe hacerse en estos ptes conteo articular.

Actividad de la enfermedad

Cuando un pte tiene dx de AR tenemos que evaluar con mucho cuidado si hay enfermedad activa o no.

Si un pte con AR tiene actividad de la enfermedad se debe ajustar tratamiento para

llevarlo a un mejor control.

¿CÓMO EVALUAMOS?

Si hay inflamación de las articulaciones

Si hay articulaciones dolorosasQué piensa el pte de su

enfermedadCapacidad funcional y estado de

salud

Medir reactantes de fase aguda: VSG y PCR

Conteo articular

Mirar si las articulaciones están DOLOROSAS e INFLAMADAS

La regla es hacerlo en 28 articulaciones (se excluyen tobillos y pies).

Una articulación inflamada, se daña y esto lleva a deformidad, erosiones y poca

capacidad funcional.Sin embargo la ausencia de inflamación a la

exploración no descarta el ajuste de tratamiento.

El DAS 28 (índice de actividad de la enfermedad) le da más peso a las

articulaciones DOLOROSAS.

Escalas de dolor

Buscar una escala sencilla:

ESCALA VISUAL ANÁLOGA: 0-10 En el DAS 28 hay una evaluación importante que mide cual es la percepción

de gravedad de la enfermedad por parte del

paciente

REACTANTES DE FASE AGUDA:

VSG Y PCR.

Se suele utilizar más la PCR porque es un poco más específica que la VSG. Estos reactantes cambian con la edad (a mayor

edad, mayor es la VSG), sexo, comorbilidades, etc.

Índices de actividad compuestos

DAS 28

SDAI

CDAI

Metas:SDAI <3.3

En la práctica clínica CDAI <2.8DAS 28 <2.6

HAQ

A todos los pacientes de reumatología se les debe hacer el cuestionario HAQ

(Health Assessment Questionnaire)

El HAQ es un cuestionario autoaplicado de 20 ítems que evalúan el grado de dificultad física

autopercibida para realizar 20 actividades de la vida diaria agrupadas en 8 áreas.