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Enfermedades Enfermedades tropicales y SIDA.tropicales y SIDA.

XII CURSO INTERNACIONAL DE XII CURSO INTERNACIONAL DE

ENFERMEDADES INFECCIOSAS,ENFERMEDADES INFECCIOSAS,

XIII SEMINARIO INTEGRAL DEL SIDAXIII SEMINARIO INTEGRAL DEL SIDA

DR. JOSE M. ODR. JOSE M. OÑÑATE G.ATE G.

Medicina InternaMedicina Interna--InfectologInfectologííaa

95% de los infectados por VIH viven en el tr95% de los infectados por VIH viven en el tróópico.pico.

GeneralidadesGeneralidades

La interacción entre VIH y las enfermedades tropicales es conocida recientemente.

La coinfección altera la historia natural de ambas infecciones.

Papel epidemiológico del tratamiento antiparasitario en la transmisión del VIH?

La interacciLa interaccióón entre VIH y las n entre VIH y las

enfermedades tropicales es conocida enfermedades tropicales es conocida

recientemente.recientemente.

La coinfecciLa coinfeccióón altera la historia natural de n altera la historia natural de

ambas infecciones.ambas infecciones.

Papel epidemiolPapel epidemiolóógico del tratamiento gico del tratamiento

antiparasitarioantiparasitario en la transmisien la transmisióón del VIH? n del VIH?

Infect Dis Clin Am 2005;19:121-35.

NEJM 2000;343:108-17

FisiopatogFisiopatogéénesisnesisCambio al clon Cambio al clon TH2.TH2.

ActivaciActivacióón n celular: celular:

↑↑replicacireplicacióón viral.n viral.

↑↑DNA proviral.DNA proviral.

Deterioro de la Deterioro de la respuesta respuesta antiviral.antiviral.


Helmintiasis.Helmintiasis.

Mayor Mayor susceptibilidad a la susceptibilidad a la infecciinfeccióón.n.Disminuye la Disminuye la respuesta inmune respuesta inmune contra el VIH.contra el VIH.Acelera la Acelera la progresiprogresióón del VIH.n del VIH.Efectos del Efectos del tratamiento.tratamiento.

Infect Dis Clin Am 2005;19:121-35.JID 2004;190:1869-79.

�� Vulnerabilidad de la poblaciVulnerabilidad de la poblacióón: 300n: 300--500 millones 500 millones

de casos por ade casos por añño. o.

�� Mortalidad de 1 millMortalidad de 1 millóón/an/añño.o.

�� Inmunidad adquirida en poblaciones endInmunidad adquirida en poblaciones endéémicas: micas:

preservacipreservacióón de los componentes del sistema n de los componentes del sistema

inmunolinmunolóógico.gico.

�� Mayor impacto en Mayor impacto en morbimorbi--mortalidad materna e mortalidad materna e

infantil.infantil.

�� Ausencia de vacunas.Ausencia de vacunas.

MalariaMalariaMALARIA

Interacciones de VIHInteracciones de VIH--MalariaMalaria

•Uso de TMS

•Mayor riesgo de transmisión perinatal

•↑ riesgo de VIH

•Reducción de gametocitos.

•Parasitemia, M Placentaria.

•Transfusiones.

Transmisión

Cur Opin Infec Dis 2007:20; 3-10

TransmisiTransmisióón VIHn VIH--Malaria: efectos Malaria: efectos

sumatoriossumatoriosProfilaxis con TMS reduce la parasitemia en 76% y

TMS + TARAA en 92%.

Artemisina: acción sobre estadíos sexuales y

asexuales.

Mujeres embarazadas:

� ↑Receptores CCR5.

� ↑2.89 riesgo de transmisión madre-hijo.

� ↑2.5 carga viral plasmática.

� ↑2.4 carga viral placentaria.

Profilaxis con TMS reduce la Profilaxis con TMS reduce la parasitemiaparasitemia en 76% y en 76% y

TMS + TARAA en 92%. TMS + TARAA en 92%.

ArtemisinaArtemisina: acci: accióón sobre n sobre estadestadííosos sexuales y sexuales y

asexuales.asexuales.

Mujeres embarazadas: Mujeres embarazadas:

�� ↑↑Receptores CCR5.Receptores CCR5.

�� ↑↑2.89 riesgo de transmisi2.89 riesgo de transmisióón madren madre--hijo.hijo.

�� ↑↑2.5 carga viral plasm2.5 carga viral plasmáática.tica.

�� ↑↑2.4 carga viral placentaria.2.4 carga viral placentaria.


Infect Dis Clin Am 2005;19:121-35.Lancet infect Dis 2006;6:100-11.

Recomendaciones en embarazoRecomendaciones en embarazo�Profilaxis con cloroquina:

� mayor incidencia de parasitemia persistente y de rebote con mayores niveles plasmáticos y placentarios. Steketee y cols, Am J Trop Med Hyg1996;55:33-41.

�Profilaxis con Sulfadoxina-pirimetamina a intervalos gestacionales predefinidos:� 3 dosis disminuye el riesgo de malaria clínica, sin

efectos sobre el pronóstico fetal. Filler y cols, JID 2006;194:286-93.

�Vigilar efectos adversos de sulfas durante el embarazo.

�� Profilaxis con Profilaxis con cloroquinacloroquina::�� mayor incidencia de mayor incidencia de parasitemiaparasitemia persistente y de persistente y de

rebote con mayores niveles plasmrebote con mayores niveles plasmááticos y ticos y placentarios. placentarios. SteketeeSteketee y y colscols, , AmAm J J TropTrop MedMed HygHyg1996;55:331996;55:33--41.41.

�� Profilaxis con Profilaxis con SulfadoxinaSulfadoxina--pirimetaminapirimetamina a a intervalos intervalos gestacionalesgestacionales predefinidos:predefinidos:�� 3 dosis disminuye el riesgo de malaria cl3 dosis disminuye el riesgo de malaria clíínica, sin nica, sin

efectos sobre el pronefectos sobre el pronóóstico fetal. stico fetal. FillerFiller y y colscols, , JID 2006;194:286JID 2006;194:286--93.93.

�� Vigilar efectos adversos de sulfas durante el Vigilar efectos adversos de sulfas durante el embarazo.embarazo.

Interacciones de VIHInteracciones de VIH--MalariaMalaria•Uso de TMS





•Transfusiones.

Transmisión

Inmunosupresión

↑CV y la progresión de la infección

•Alteración manifestaciones clínicas.

•Infección por malaria.

Manifestaciones clínicas


VIH: VIH: parasitemiaparasitemia y severidad cly severidad clíínicanica

1998: Estudios de casos y controles. 1998: Estudios de casos y controles. �� ColebundersColebunders y y colscols, mayor incidencia de malaria y fiebre en , mayor incidencia de malaria y fiebre en

pacientes VIH +.pacientes VIH +.

2000: 2000:

Malaria severaMalaria severa--CD4CD4<200 <200 Cel/mLCel/mL..

VIH +, RR 4.2 VIH +, RR 4.2 malaria severamalaria severa

VIH+110 VIH+110

VIH VIH -- 226226SudSudááfricafrica

20012001--22

ParasitemiaParasitemiaincrementa con la incrementa con la inmunosupresiinmunosupresióónn..

↓↓CD4 mayor CD4 mayor incidencia de incidencia de fiebrefiebre

VIH+VIH+Malawi Malawi

20022002--33

No diferencias en No diferencias en falla al tratamiento.falla al tratamiento.

VIH: RR VIH: RR ↑↑1.9 1.9 parasitemia. parasitemia.

RR RR ↑↑ 1.55 CV.1.55 CV.

VIH+224 VIH+224

VIH VIH --125125Malawi Malawi

20002000--11

ConclusionesConclusionesHallazgosHallazgosPoblaciPoblacióónnPaPaííss

AIDS 2006;20:1993-2004.

••Cohen y Cohen y colscols CID 2005;41:1631CID 2005;41:1631--7.7.

1.26 1.26 (1.11(1.11--1.44)1.44)

5.7 5.7 8.18.1LeucocitosLeucocitos

1.38 1.38 (1.17(1.17--1.64)1.64)

0.40.41.951.95ParasitemiaParasitemia (%)(%)

4.15 4.15 (1.66(1.66--10.3)10.3)

92921818InfecciInfeccióón VIHn VIH

5.91 5.91 (2.30(2.30--15.2)15.2)

89892222No inmuneNo inmune

RR (IC 95%)RR (IC 95%)No severaNo severa

(n=304)(n=304)SeveraSevera

(n=32)(n=32)Factor de Factor de

riesgoriesgo

Pacientes con malariaPacientes con malaria

•Efecto en la población infantil aún es debatido.

Interacciones de VIHInteracciones de VIH--MalariaMalaria•Uso de TMS





•Transfusiones.

Transmisión

Inmunosupresión

↑CV y la progresión de la infección

•Alteración manifestaciones clínicas.

•Infección por malaria.

Manifestaciones clínicas

•ARV

•Profilaxis TMS

•Inhibición de VIH

•Inhibición de P. falciparum

•Resistencia.

•Antimaláricos

Interacciones del tratamiento


Interacciones TARAA y Interacciones TARAA y AntimalAntimalááricosricos..IPs: ↓ la expresión del receptor CD36→P. falciparum; ↑expresión de ICAM-1→malaria cerebral (1%). Deterioro de la fagocitosis disminuye el riesgo de malaria. JID 2004;190:1998-2000.

Efecto antimalárico de IPs: inhibición de plasmepsinas. AAC 2005;49:2983-5.

IPsIPs: : ↓↓ la expresila expresióón del receptor CD36n del receptor CD36→→P. falciparumP. falciparum; ; ↑↑expresiexpresióón de n de ICAMICAM--11→→malaria cerebral (1%). Deterioro de la fagocitosis malaria cerebral (1%). Deterioro de la fagocitosis disminuye el riesgo de malaria.disminuye el riesgo de malaria. JID 2004;190:1998JID 2004;190:1998--2000.2000.

Efecto Efecto antimalantimalááricorico de de IPsIPs: inhibici: inhibicióón de n de plasmepsinasplasmepsinas. . AAC 2005;49:2983AAC 2005;49:2983--5.5.


Interacciones:IPs ↑ AUC de quinina.INNTR � ↓AUC de quinina.� ↓AUC de Arthemeter?.

AZT + Sulfa/pirimetamina: mayor mortalidad.Cloroquina inhibe la replicación viral. Cur Opin Infec Dis 2007:20; 3-10

EFV ↑AUC de amodiaquina con hepatotoxicidad. German y cols Abstract 577, CROI 2007.

Interacciones TARAA y Interacciones TARAA y

AntimalAntimalááricosricos..

Falla clFalla clíínica al tratamiento nica al tratamiento antimalantimalááricorico: :

recarecaíída da vsvs reinfeccireinfeccióónn??

•Falla clínica al tratamiento se asocia con la infección por VIH (RR 3) •Análisis genotipo:

Recaída 1.51 Reinfecciones 6

Kamya y cols. JID 2006;193:9-15.

Falla al tratamiento se asocia con CD4 <200 cel/mL (RR 3.3).Shah y cols JID 2006;194:1519-28.

•Falla clínica al tratamiento se asocia con la infección por VIH (RR 3) •Análisis genotipo:

Recaída 1.51 Reinfecciones 6

Kamya y cols. JID 2006;193:9-15.

Falla al tratamiento se asocia con CD4 <200 cel/mL (RR 3.3).Shah y cols JID 2006;194:1519-28.

VIHVIH--LeishmaniasisLeishmaniasis..

�� Vector: Vector: LutzomyaLutzomya y y PhlebotomusPhlebotomus..

�� Ulceras cutUlceras cutááneas autolimitadasneas autolimitadas--enfermedad diseminada.enfermedad diseminada.

�� InteracciInteraccióón de la proten de la proteíína mayor de la superficie (na mayor de la superficie (lipofosfoglicanolipofosfoglicano))--VIH.VIH.

�� ↑↑Incidencia en drogadictos.Incidencia en drogadictos.

�� > > ííndice de recandice de recaíídas.das.

Amastigote

CID 2004;39:1674-80. Infect Dis Clin Am 2005;19:121-35.

TripanosomiasisTripanosomiasis

PaPaíísesses del del conocono sursur..↑↑parasitemiaparasitemia..↑↑recarecaíídasdas..AfecciAfeccióónn SNC.SNC.TratamientoTratamiento en en asintomasintomááticosticos..PrevenciPrevencióónn de de alteracionesalteracionesirreversiblesirreversibles..ImpactoImpacto en la CV?en la CV?


EsquistosomiasisEsquistosomiasis200 millones de 200 millones de afectados.afectados.S. S. mansonimansoni, S. , S. haematobiumhaematobium, S. , S. japonicumjaponicum..

SSííntomas:ntomas:

Tiempo de evoluciTiempo de evolucióón n mmáás corto.s corto.

�� Hematuria.Hematuria.�� Ulceras genitales.Ulceras genitales.

Respuesta al Respuesta al tratamientotratamiento. . ((praziquantelpraziquantel, , oxamniquinaoxamniquina))

Sm Sj Sh


OncocercosisOncocercosis. . OnchocercaOnchocerca volvulusvolvulus

18 millones de personas infectadas, 18 millones de personas infectadas, 99% en 99% en ÁÁfrica.frica.

VVééctorctor: : SimuliumSimulium spsp..

Ceguera o diseminaciCeguera o diseminacióón a travn a travéés de s de nnóódulos mdulos móóviles en especial sobre las viles en especial sobre las prominencias prominencias óóseas.seas.

No efecto conocido del VIH.No efecto conocido del VIH.


FilariasisFilariasis

WuchereriaWuchereria bancroftibancrofti y y BrugiaBrugia malayimalayi..

66--12 meses para la maduraci12 meses para la maduracióón de las n de las

filarias.filarias.

Respuesta inflamatoria en linfRespuesta inflamatoria en linfááticos.ticos.

Linfangitis proximal a distal.Linfangitis proximal a distal.

↑↑CV en coinfectados.CV en coinfectados.

DietilcarbamazinaDietilcarbamazina 2 mg/2 mg/KgKg 3 v al d3 v al díía por a por

22--3 semanas.3 semanas.Infect Dis Clin Am 2005;19:121-35.

Fiebre amarilla.Fiebre amarilla.


PREVENCIPREVENCIÓÓNN

��Uso de antirretrovirales.Uso de antirretrovirales.��Recomendaciones nutricionales.Recomendaciones nutricionales.��Medidas higiMedidas higiééniconico--sanitarias.sanitarias.��SuperinfecciSuperinfeccióónn..��Estado inmune.Estado inmune.��RegulaciRegulacióón en salud del lugar a visitar.n en salud del lugar a visitar.��QuimioprofilaxisQuimioprofilaxis..��Vacunas.Vacunas.

VacunasVacunas

CD4CD4≥≥ 200 cel/mL.200 cel/mL.

Riesgo/beneficio.Riesgo/beneficio.Riesgo con Riesgo con CD4sCD4s <200 <200

cel/mLcel/mL..No datosNo datosFiebre Fiebre

amarillaamarilla

Oral Oral contraindicada.contraindicada.

ParenteralParenteral ViVi

Potencial riesgo con Potencial riesgo con vacuna oral cepas vacuna oral cepas

atenuadasatenuadas

↑↑↑↑↑↑Fiebre Fiebre tifoideatifoidea

Riesgo/beneficio.Riesgo/beneficio.Segura. Segura. No datos.No datos.EncefalitisEncefalitis

AdministrarAdministrarSegura. Segura. ↑↑CV.CV.

↓↓CD4s inmunogenicidad?CD4s inmunogenicidad?Hepatitis crHepatitis cróónicanicaHepatitis Hepatitis

AA

V. V. parenteralparenteralRiesgo de inducir la Riesgo de inducir la enfermedad con la v. oralenfermedad con la v. oral

cepas atenuadascepas atenuadas

No datos No datos CCóólera.lera.

RecomendacionesRecomendacionesInmunogenicidadInmunogenicidad de la de la vacunavacuna

Severidad de la Severidad de la infecciinfeccióón en VIHn en VIH

VacunaVacuna

CID 2000;31:1403-8.

CoinfecciCoinfeccióón VIHn VIH--enfermedades enfermedades parasitarias en Amparasitarias en Améérica y el Caribe. rica y el Caribe.

Enfermedad de Enfermedad de ChagasChagas: Argentina, Chile, Brasil, : Argentina, Chile, Brasil, Paraguay, Uruguay, Bolivia y Colombia.Paraguay, Uruguay, Bolivia y Colombia.

FilariasisFilariasis: Brasil, Centroam: Brasil, Centroaméérica. rica.

OncocercosisOncocercosis: Amazonas, Am: Amazonas, Améérica central.rica central.

Esquistosomiasis: Esquistosomiasis: S. S. mansonimansoni; centro y norte de ; centro y norte de Brasil.Brasil.

LeishmaniasisLeishmaniasis visceral: Noreste de Brasil. visceral: Noreste de Brasil. NiNiñños. os.

Malaria: Malaria: P. P. falciparumfalciparum Amazonas, costa pacAmazonas, costa pacíífica fica colombiana.colombiana.

> > vulnerabilidadvulnerabilidad niniñños y mujeres embarazadas. os y mujeres embarazadas.

↑↑ prevalencia en grupos prevalencia en grupos urbanos.urbanos.

↓↓ prevalencia en niprevalencia en niñños os y en la poblaciy en la poblacióón n general.general.

Diferente distribuciDiferente distribucióón n en cada regien cada regióón.n.

CaracterCaracteríísticas de enfermedades parasitariassticas de enfermedades parasitariasCaracterCaracteríísticas de sticas de infecciinfeccióón por VIHn por VIH


CONCLUSIONESCONCLUSIONES

CD4 CD4 <200 tienen el mayor riesgo de <200 tienen el mayor riesgo de infecciones oportunistas y tropicales.infecciones oportunistas y tropicales.La constante La constante inmunoestimulaciinmunoestimulacióónn por por parparáásitos cambia la historia natural de la sitos cambia la historia natural de la infecciinfeccióón por VIH.n por VIH.Las manifestaciones clLas manifestaciones clíínicas de las nicas de las infecciones tropicales pueden ser silentes.infecciones tropicales pueden ser silentes.Vacunas y profilaxis son Vacunas y profilaxis son úútiles estrategias en tiles estrategias en la prevencila prevencióón.n.

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