enfermedades metabolicas

5/17/2018 enfermedades metabolicas - slidepdf.com

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INTRODUCCIÓN

Los errores innatos del metabolismo (EIM) repre-sentan un grupo de enfermedades donde la alteracióngenética de la estructura ó de la función de un enzima ocoenzima da lugar a un defecto en una reacción encadena. El resultado de esta anomalía va a provocar unaumento de la concentración del sustrato, una disminu-ción de la formación del producto y una activación devías metabólicas alternativas con la posibilidad de pro-ducir metabolitos tóxicos.

La clínica es muy variada, presentándose en generalcomo cuadros abigarrados. Pueden iniciarse de maneraaguda como un fallo multiorgánico en el periodo neo-natal o de lactante o de manera insidiosa y progresivaen etapas más tardías de la infancia, incluso en adultos,con afectación predominantemente neurológica, hepáti-ca y muscular.

El tratamiento dietético, a la espera de futuras tera-pias etiológicas, constituye hoy día el tratamiento de

elección en los pacientes con EIM limitando ó supri-miendo un nutriente, administrando el producto defici-

tario ó aportando las coenzimas necesarias. Por ello, ladieta en general, va a sufrir alteraciones cuantitativas ycualitativas. La existencia de productos dietéticos espe-

SUMARIO

I Tratamiento dietético de las

enfermedades metabólicas.

I Intoxicaciones agudas en el

hogar; exposiciones porinhación.

I Nuevos principios activos:

Aminolevulinato de metilo.

I Informaciones de interés:– Medidas adoptadas en

Farmacovigilancia.– Vacunas antigripales:

campaña 2005/2006.

INFORMACIONTERAPEUTICA del Sistema Nacional de SaludVol 29–Nº 4-2005Dirección Internet: http://www.msc.es/Diseno/informaciónProfesional/profesional_farmacia.htm

Tratamiento dietético de lasenfermedades metabólicas

R E S U M E N A B S T R A C T

1 Gastroenterología Infantil. Servicio de Pediatría. Hospital de LaZarzuela. Madrid.

I Los errores innatos del metabolismo constituyen ungrupo de enfermedades cuyo diagnóstico es con frecuenciadifícil, debido a la gran variedad de síntomas y a la necesidaddel conocimiento de gran cantidad de rutas metabólicas.Muchas de estas enfermedades son hereditarias (general-mente con herencia autonómica recesiva). Los avances en elconocimiento de las bases bioquímicas de estos trastornosnos han conducido a una mayor posibilidad de tratamiento.

Estos tratamientos incluyen dietas restrictivas (para disminuirel sustrato de la vía afectada), la eliminación de metabolitostóxicos o su bloqueo, la estimulación de la actividad enzimáti-ca residual y otras medidas terapéuticas en desarrollo como eltratamiento enzimático sustitutivo o la terapia y transferenciagénica. Hoy en día, el tratamiento nutricional es una de las for-mas de manejo más importante de estas enfermedades. Eneste trabajo, tratamos brevemente este aspecto en la terapéu-tica de las enfermedades metabólicas.

PALABRAS CLAVE: Enfermedades metabólicas. Tratamientonutricional.

I Inborn errors of metabolism are frequently a group ofdiseases with a difficult diagnosis because they produce agreat variety of symptoms and the knowledge of a large num-ber of metabolic pathways is needed. Most of metabolic disea-ses are hereditary (generally autosomic recessive inheritance).Improvements in the understanding of the biochemical basis ofthese disorders have led us to a best possibility to treat them.These treatments include restrictive diets (to reduce the subs-

trate of the affected pathway), removing of toxic metabolites orblocking it, stimulation of residual enzyme activity and otherdeveloping treatment such as enzyme replacement therapy orgene transfer or therapy. Nowadays, nutritional management isone of the most important ways to treat these diseases. In thiswork, we talk briefly about this aspect of therapy of these meta-bolic disorders.

KEY WORDS: Metabolic diseases. Nutritional manage-ment.

Inf Ter Sist Nac Salud 2005; 29: 81-95

Ramos Boluda E 1

Pascual Marcos MJ 1



cíficos de cada enfermedad, junto al diagnóstico precozhace que esté mejorando el pronóstico de estas enfer-medades.

TRASTORNOS DEL METABOLISMO DE LOSHIDRATOS DE CARBONO

Las alteraciones en el metabolismo de los hidratosde carbono pueden englobarse en 4 grandes grupos:

1. Enfermedades por depósito de glucógeno (glu-cogenosis).

2. Alteraciones en el metabolismo de la galactosa.

3. Alteraciones en el metabolismo de la fructosa.

4. Hipoglucemias.

1. ENFERMEDADES POR DEPÓSITO DE GLUCÓ-GENO

Las enfermedades por depósito de glucógeno seproducen por deficiencias enzimáticas en la vía dedegradación del glucógeno a distintos niveles. Los

órganos más afectados son el hígado y el músculo,según la localización de la enzima deficitaria. También

este factor determina la expresión clínica de la enfer-medad (hepatomegalia, hipoglucemia, debilidad ocalambres musculares, etc.). Se trata en casi todos loscasos de enfermedades autosómicas recesivas. En laTabla I se enumeran las glucogenosis más frecuentes.

El diagnóstico de sospecha se establece por mediode la clínica, test de tolerancia oral a la glucosa, hallaz-gos del electromiograma (EMG) cuando hay afectaciónmuscular y se confirma mediante biopsia hepática omuscular con determinación del nivel de actividad de laenzima sospechosa. En algunos casos existe la posibili-dad de realizar estudio prenatal con determinaciones

enzimáticas en líquido amniótico o vellosidades corió-nicas.

El tratamiento se basa por una parte en el soportenutricional y por otra en el tratamiento de las compli-caciones, llegando al trasplante hepático o renal.

• TRATAMIENTO DIETÉTICO:

a) Glucogenosis hepáticas: el apoyo dietético va enca-minado fundamentalmente a evitar la hipoglucemiay los trastornos metabólicos derivados de ella (1).En los primeros meses de vida la alimentación se

basa en tomas frecuentes de fórmulas infantiles sinsacarosa añadida (excepcionalmente puede ser nece-

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Vol. 29–N.º 4-2005Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud

ENFERMEDAD DÉFICIT ENZIMÁTICO ORGÁNO AFECTADO

Tipo Ia ( Enf. Von Gierke) Glucosa 6-fosfatasa Hígado y riñón

Tipo Ib Traslocasa de glu-6-fosfatasa Hígado y neutrófilos

Tipo II ( Enf. de Pompe) α-glucosidasa lisosomal Generalizada

TIPO III Enzima desramificante Hígado, músculo y corazón.

Tipo IV ( Enf. Anderson) Enzima ramificante Hígado

Tipo V ( Enf. de McArdle) Fosforilasa muscular Músculo

Tipo VI ( Enf. de Hers) Fosforilasa hepática Hígado

Tipo VII ( Enf.de Tarui ) Fosfofructoquinasa Músculo y eritrocitos

Tipo IX Fosforilasa B quinasa Hígado

Tipo XI (S.Fanconi-Bickel ) GLUT-2 Hígado y riñón

Tipo O Glucógeno sintetasa Hígado

TABLA I

CLASIFICACIÓN DE LAS GLUCOGENOSIS



sario suplementar con dextrinomaltosa hasta quepuedan añadirse harinas). A veces es necesariosoporte nocturno con nutrición enteral a débito con-tinuo que evita la interrupción del sueño. Alrededorde los 2 años pueden comenzar a usarse harinas cru-das (generalmente almidón de maíz) que tiene comoventaja liberar lentamente la glucosa permitiendomantener cifras de glucemia más estables durante eldía. Debe darse una alimentación rica en hidratos decarbono complejos restringiendo los de liberaciónrápida (fructosa y sacarosa) y limitar también lasgrasas saturadas para disminuir la hiperlipidemia.

b) Glucogenosis musculares: generalmente se benefi-cian de una dieta rica en proteínas que compense elelevado catabolismo muscular. A veces, se puedesuplementar con módulos proteicos. El aportesuplementario de glucosa es beneficioso en algunasvariantes, pero en otras produce acidosis láctica.

• SUPLEMENTOS DE BIOTINA:

Parece contribuir a mantener la glucemia y a dismi-nuir la lactacidemia (2). Dosis: 10 mg/día. Pueden sernecesarios otros suplementos vitamínicos.

• OTRAS MEDIDAS:

– Tratamiento de las infecciones intercurrentes:provocan descompensaciones.

– Tratamiento de otras repercusiones sistémicas:hiperuricemia, afectación renal (proteinuria,insuficiencia renal).

– Trasplante hepático: en las complicaciones comoadenomas hepáticos con potencial malignización.Corrige gran parte de las alteraciones bioquímicas.

– Trasplante renal: en casos graves de insuficiencia

renal. – Tratamiento enzimático: probablemente la base

del tratamiento en un futuro próximo.

2. ALTERACIONES EN EL METABOLISMO DE LAGALACTOSA

Se trata de defectos que afectan a enzimas que inter-vienen, a diferentes niveles, en la ruta metabólica quetransforma la galactosa en un metabolito intermediariode la glucosa. Existen tres variedades fundamentales,

todas ellas autosómicas recesivas: – Déficit de galactocinasa.

– Déficit de galactosa-1-P-uridiltransferasa: GA-LACTOSEMIA CLÁSICA.

– Déficit de UDP galactosa-4-epimerasa.

En el déficit de galactocinasa, frecuentemente, sóloexisten cataratas como manifestación clínica. En la últi-ma entidad, el espectro clínico es variabilísimo. Nosvamos a centrar en la GALACTOSEMIA CLÁSICA porser la más frecuente. La clínica es precoz, en la prime-ra semana de vida. Coincidiendo con el inicio de la lac-tancia, presentan vómitos, letargia, ictericia, rechazo detomas, hepatomegalia, afectación del SNC, etc. Lamuerte se produce por fallo hepático y renal. El diag-

nóstico de sospecha se establece por los hallazgos clí-nicos junto con la determinación de cuerpos reductoresen orina (galactosa y sus metabolitos y glucosa porafectación del túbulo renal). En ese momento debe inte-rrumpirse la administración de lactosa, fuente funda-mental de galactosa. La confirmación se realiza por ladeterminación de la actividad de la galactosa-1-P-uri-diltransferasa en eritrocito, fibroblasto o biopsia hepá-tica. Existe la posibilidad (y sería deseable) de realizarscreening neonatal mediante la obtención de sangreperiférica en papel de filtro (similar a otras pruebas descreening para metabolopatías). También es posible el

estudio prenatal mediante la determinación de actividadenzimática en líquido amniótico o vellosidades coria-les.


El tratamiento consiste en eliminar la lactosa de ladieta en el momento de la sospecha diagnóstica (3). Siel tratamiento es precoz, todas las alteraciones sonreversibles.

En el recién nacido y lactante, debe suspenderse lalactancia materna o la administración de fórmulas

adaptadas habituales y sustituirlas por fórmulas a basede proteínas de soja donde el aporte de hidratos de car-bono se realice con polímeros de glucosa. No debenadministrarse fórmulas hidrolizadas porque contienenrestos de lactosa cuya repercusión no está determinada.La diversificación debe iniciarse a la edad normalteniendo la precaución de no utilizar productos indus-triales y vigilar el contenido en lactosa de los medica-mentos.

En el niño más mayor, la dieta debe seguir siendoigualmente estrictamente exenta de leche. Deben reci-bir suplementos de calcio y pueden comer quesos del

tipo suizo (Emmental o Gruyere) ya que éstos no con-tienen lactosa (4). En cuanto a los alimentos no lácteos,hay que tener en cuenta que muchos tienen trazas de

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lactosa, que junto con la producción endógena de galac-tosa, pueden producir lesiones. Entre éstos alimentos seencuentran las legumbres (lentejas, garbanzos, guisan-tes y alubias), algunas frutas (kiwi, sandía, papaya) yverduras (col de Bruselas, calabaza, tomate); en estoscasos debe limitarse su ingesta. Son alimentos libres delactosa: carnes, pescados, huevos, cereales, té, café yaceites vegetales. El control se realiza mediante deter-minaciones periódicas de galactosa-1-P en eritrocitosy/o índice galactitiol/creatinina en orina.

3. ALTERACIONES EN EL METABOLISMO DE LAFRUCTOSA

Los defectos metabólicos de la fructosa compren-den tres variedades, de herencia autonómica recesiva:

– Fructosuria esencial o benigna.

– Intolerancia hereditaria a la fructosa (FRUCTO-SEMIA).

– Déficit de fructosa 1,6-difosfatasa.

La fructosuria benigna es, como su nombre indica,un trastorno leve, sin repercusión clínica, de hallazgo

casual en la determinación de cuerpos reductores enorina (por ello su incidencia es desconocida). No estáindicado tratamiento médico ni dietético y su pronósti-co es excelente.

El déficit de fructosa 1,6-difosfatasa se manifiestacomo una incapacidad para sintetizar glucosa a partirde otros precursores como fructosa o galactosa. Sepuede manifestar ya desde el periodo neonatal comocrisis de hipoglucemia y acidosis láctica ante periodosde ayuno o situaciones de estrés que incrementen lasdemandas de glucosa, ya que, los que padecen estadeficiencia, dependen de la ingesta y de las reservas de

glucógeno para mantener la glucemia. El diagnóstico

de sospecha se establece ante el hallazgo de acidosisláctica, hipoglucemia e hiperalaninemia. La presenciade cuerpos cetónicos en orina es inconstante. La confir-mación se realiza mediante la determinación de la enzi-ma fundamentalmente en biopsia hepática. El trata-

miento en las fases de descompensación consiste en lainfusión intravenosa de glucosa y bicarbonato. En losperiodos intercrisis hay que evitar los periodos deayuno prolongado (en lactantes evitar pausas mayoresde 4 horas incluso durante la noche) y limitar la inges-ta de fructosa, sacarosa y sorbitol. En los niños mayo-

res, pueden utilizarse harinas con hidratos de carbonode liberación lenta, como en el caso de las glucogeno-sis.

La intolerancia hereditaria a la fructosa, más cono-cida como FRUCTOSEMIA, es un déficit en la enzimafructosa-1,6-bifosfato aldolasa. Se caracteriza por unaintolerancia a los alimentos que contienen fructosa o elazúcar común: la sacarosa (constituida por una molécu-la de glucosa y una de fructosa). La clínica se iniciacuando se ingiere fructosa, es decir, si el niño recibe lac-tancia materna o fórmulas adaptadas con lactosa comocarbohidrato estará asintomático hasta la introducciónde la alimentación complementaria (frutas, productoscon azúcar añadido o fórmulas lácteas con sacarosa). Enese momento aparece un cuadro vegetativo agudo convómitos, sudoración, hipoglucemia, fallo hepático yshock. Muchos pacientes admiten cantidades moderadasde fructosa sin desarrollar el cuadro agudo, pero presen-tando un cuadro de toxicidad crónica que afecta al híga-do produciendo disfunción hepática, alteración del sis-tema nervioso central con retraso mental o sordera,tubulopatía renal y fallo de medro. Los afectados desa-rrollan una llamativa aversión a lo dulce (que no se pro-duce en la entidad previa). El diagnóstico se realizamediante la prueba del test de tolerancia a la fructosaintravenosa (no se recomienda realizarlo por vía oralporque produce un mayor cuadro vegetativo), aunquedebe realizarse con precaución, y se confirma con estu-

dio bioquímico en biopsia hepática.


Consiste en evitar la ingesta de fructosa, y por ellode sacarosa. Ya hemos dicho que los alimentos ricos enfructosa son las frutas (incluidos frutos secos), el azú-car de mesa y todos los alimentos edulcorados consacarosa (jarabes, postres y casi cualquier productomanufacturado). Algunas verduras también contienenpequeñas cantidades de fructosa. Hay que tener espe-cial cuidado con los edulcorantes, ya que pueden con-tener fructosa o sorbitol que también es tóxico para

estos individuos. La sacarina, ciclamato y aspartamo sí están permitidos. Es muy importante ser estricto con ladieta porque, aunque las pequeñas transgresiones noproduzcan clínica puede desarrollarse el cuadro de toxi-cidad crónica descrito previamente con hepatopatía yfracaso del crecimiento (5). El consumo de una dietapobre en frutas y moderada en verduras hace aconseja-ble el suplemento con vitamina C y ácido fólico.

ALTERACIÓN EN EL METABOLISMO DE LOSAMINOÁCIDOS

Las alteraciones en el metabolismo de los aminoá-cidos pueden englobarse en 10 grupos:

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1. Hiperfenilalaninemias. Fenilcetonuria.2. Tirosinemias.

3. Alcaptonuria.

4. Homocistinuria.

5. Hiperglicinemia.

6. Histidinemia.

7. Hiperlisinemia.

8. Aciduria glutárica.

9. Acidurias orgánicas de cadena ramificada.

10. Enfermedades de la urea.

1. HIPERFENILALANINEMIAS. FENILCETONURIA

La fenilcetonuria (PKU) es una enfermedad que secaracteriza por un acúmulo de fenilalanina (Phe) ensangre en cantidades superiores a 150 µmol/l(2.5 mg/dl) generalmente por un defecto en el enzimaresponsable de su hidrólisis (en su paso a tirosina): lafenilalanina hidroxilasa (PAH) y, en menos de un 1% delos casos, por un defecto en su cofactor tetrahidrobiop-terina (BH4). El déficit de PAH está condicionado

genéticamente. Existen diferentes formas clínicas enfunción de la actividad residual del enzima (Tabla II).Hay una forma clínica neonatal transitoria que se pro-duce por un retraso en la maduración del enzima.

La PKU es una enfermedad autosómica recesiva(AR) con una incidencia de 1/15.000 recién nacidos(RN) vivos. Los valores elevados de Phe son neurotó-xicos y producen retraso psicomotor, por eso es funda-mental el tratamiento en los primeros 10-15 días devida (6), existiendo hoy en día programas de cribadoneonatal. No existe consenso acerca del nivel de Phe apartir del cual está indicado el tratamiento dietético.Algunos autores proponen a partir de 360 µmol/l(>6 mg/dl) y se acepta el seguimiento de los lactantesque están entre 100-240 µmol/l (1.6-4 mg/dl). Tambiénse aconseja seguimiento de las mujeres embarazadascon hiperfenilalaninemia benigna.


Los objetivos terapéuticos (7) son:

– Asegurar el aporte de las cantidades de Phe (ami-noácido esencial) toleradas por el paciente.

– Asegurar el aporte de tirosina que se hace esen-cial en estos pacientes, mediante el empleo defórmulas especiales exentas de Phe.

– Mantener los niveles plasmáticos de Phe por deba- jo de los considerados tóxicos para la edad, siendo

difícil establecer cuales son los valores ideales yaque éstos varían en función de la edad siendo, paralos menores de 5 años entre 60-240 mg/día, entrelos 5 y 10 años 60-360 mg/día y en mayores de 10

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TIPOS ACTIVIDAD TOLERANCIA NIVELES DE Phe ACTITUD

DEL ENZIMA en PLASMA

Fenilcetonuria clasica <5%>1200 µmol/l

Restricción dietética

(PKU) (<1%)* <350-400 mg/día óde fenilalanina

20 mg/dl

Fenilcetonuria moderada <10%(1200-360) µmol/l

Restricción dietética

(PKU) (<5%)* 350-600 mg/día óde fenilalanina

(20-6) mg/dl

Hiperfenilalaninemia 10-35%<360 µmol /l No requiere restricción

benigna (>5%)* ó dietética salvo6 mg/dl en algunos casos

*Según otros autores

TABLA II

FORMAS CLÍNICAS DE FENILCETONURIA



años hasta 500 mg/día. Durante el embarazo seaconsejan niveles máximos de 250 mg/día.

– Administrar las calorías y proteínas necesariaspara el adecuado crecimiento de estos pacientes,manteniendo la proporción normal de principiosinmediatos. El aporte de proteínas debe de ser de3 g/kg durante el primer y segundo año de vida yde 2 g/kg hasta los 10 años. A la ración de prote-ína natural que recibe el niño hay que añadirsuplementos exentos de Phe y aumentar el núme-ro de tomas.

– Asegurar los aportes de vitaminas, minerales yoligoelementos.

En los lactantes se debe alternar tomas completasde leche materna ó fórmula con tomas de fórmula espe-cial exenta de fenilalanina y modificar la proporción enfunción de los niveles de Phe. La alimentación comple-mentaria se debe iniciar a la misma edad que en losniños sin PKU utilizando cereales hipoproteicos (hari-na de maíz tipo Maizena®) o normales en función de latolerancia del paciente. Las frutas, verduras y patataspueden darse libremente sin excesos. Deben controlar-se las legumbres y por supuesto los alimentos ricos en

proteínas (carnes, pescados, huevos y derivados lácte-os). A partir del año de edad se intentará confeccionaruna dieta lo más variada y que afecte lo menos posiblea las relaciones sociales del niño. Hay que potenciar eluso de alimentos naturales con bajo contenido proteicoy desaconsejar el uso de edulcorantes artificiales comoaspartamo. En casos de enfermedad intercurrente sedebe de limitar al máximo (incluso suspender) el apor-te de proteína natural. El aporte calórico se hará aexpensas de polímeros de glucosa o triglicéridos decadena larga (LCT).

En la Tabla III se enumeran los productos dirigidos

al soporte nutricional de ésta y otras alteraciones en elmetabolismo de los aminoácidos.

FENILCETONURIA MATERNA

Es fundamental prevenir el riesgo fetal o embriopa-tía por fenilcetonuria materna (retraso crecimientointrauterino, retraso psicomotor, cardiopatías, microce-falia) ya que, debido al gradiente transplacentario deaminoácidos, el feto está expuesto a unas cantidadesmayores de Phe que la madre. Se recomienda 1-2 con-troles semanales de Phe para mantener niveles menoresde 240 µmol/l ó 4 mg/dl durante los 3 meses previos y

durante todo el embarazo (8). Dependiendo de la tole-rancia previa se debe mantener una dieta con6 mg/kg/día de Phe durante la primera mitad del emba-

razo que posiblemente se pueda aumentar en la segun-da mitad debido a una mejor metabolización de la Phepor el feto.

2. TIROSINEMIAS

La tirosinemia es un EIM que se produce por unadeficiencia de fumarilacetoacetato hidroxilasa (FAH),enzima fundamental en el catabolismo hepático de latirosina. La tirosina es un aminoácido semiesencial(requiere la presencia de Phe), constituyendo el primerpaso en la degradación de Phe y es precursora de la sín-tesis de catecolaminas, melanina y hormonas tiroideas.La deficiencia de FAH ocasiona la acumulación demetabolitos con efectos tóxicos sobre el hígado y otrosórganos. Existen 2 tipos:

La tirosinemia tipo 1 se hereda de forma autosómi-ca recesiva y tiene una incidencia de 1/100.000 RNvivos. A su vez se presenta en dos variedades: tipo 1a

(de presentación aguda en el lactante con fallo hepato-rrenal) y tipo 1b (de evolución crónica en mayores de 6meses con tubulopatía renal, cirrosis y carcinoma hepa-tocelular). El diagnóstico se basa en el hallazgo de

hipertirosinemia (puede existir también hiperfenilalani-nemia) y aumento de succinilacetona y sus metabolitos(OH-fenilacético y OH-fenil-láctico) en plasma y orina.

La tirosinemia tipo 2 (Síndrome de Richner-Hanhart) se produce por un déficit de tirosina amino-transferasa citosólica que se traduce clínicamente en laproducción de queratitis herpetiforme, lesiones palmo-plantares hiperqueratósicas y posibilidad de retrasomental con conductas automutilantes. Se hereda deforma autosómica recesiva.

• TRATAMIENTO DIETÉTICO (9-11)

Puede prevenir ó mejorar la afectación renal y elcrecimiento, aunque no evita la progresión de la afecta-ción hepática ni la evolución a carcinoma hepatocelu-lar.

– Dieta baja en Phe y tirosina restringiendo el apor-te de proteínas naturales de la dieta a0.5-1 g/kg/día. En la tirosinemia tipo 2 se tolerancantidades mayores.

– Suplementos dietéticos exentos de Phe y tirosinapara asegurar el aporte proteico necesario para elcrecimiento.

– Productos manufacturados bajos en proteínas queaseguren el aporte energético.

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– Otros tratamientos coadyuvantes: como la nitro-tri-fluorometilbenzoil-ciclohexanediona (NTBC) quefrena la degradación de la tirosina evitando la for-mación de metabolitos hepato y nefrotóxicos. Hamejorado mucho el pronóstico de la enfermedad.

– Trasplante hepático: Reservado a pacientes críti-camente enfermos que no responden a NTBC o alcarcinoma hepatocelular.

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INDICACIÓN

FENILCETONURIA

CETOACIDURIAS DE CADENA

RAMIFICADA (JARABE DEARCE)

ACIDEMIAS PROPIÓNICAY METILMALÓNICA

ACIDEMIA ISOVALÉRICA

ACIDURIA GLUTÁRICA

TIROSINEMIA

HOMOCISTINURIA

HIPERLISINEMIA

HIPERGLICINEMIANO CETÓSICA

DEFICIENCIA DE SULFITO

OXIDASA

HISTIDINEMIA

TRASTORNOS DEL CICLODE LA UREA

FÓRMULA

Línea PKU (Milupa)Líneas XP, Phlexy, P-Am

y Easiphen (SHS)Línea Phenyl-Free (Mead

Johnson)

Línea MSUD (Milupa)

Línea MSUD (SHS)Línea BCAD (Mead Johnson)

Línea OS (Milupa)Línea XMTVI (SHS)

Línea Leu (Milupa)Línea Xleu (SHS)

Línea GA (Milupa)Línea Xlys, low Try (SHS)

Línea Tyr (Milupa)Línea Xphen,Tyr y XptmProducto 3200B (SHS)

Línea Tyros (Mead Johnson)

Línea Hom (Milupa)Línea Xmet (SHS)

Línea Lys (Milupa)Línea Xlys (SHS)

Línea Xgly y Xgly, Ser (SHS)

Línea Xmet,Cys (SHS)

Línea Hist (Milupa)HISTIDON (SHS)

Línea UCD (Milupa)Dialamine, Essential Amino

Acid Mix (SHS)

CARACTERÍSTICAS

Exentas de fenilalanina

Exentas de isoleucina, leucinay valina

Exentas de metionina, treoninay valina, y sin/pobres en isoleucina

Exentas de leucina

Exentas de lisina y pobresen triptófano

Exentas de tirosina y fenilalanina(algunas exentas de metionina)

Exentas de metionina(algunas enriquecidas en L-cistina)

Exentas de lisina

Exentas de glicina (algunas tambiénexentas de serina)

Exentas de metionina y cistina

Exenta de histidina

Aminoácidos esenciales

TABLA III

FÓRMULAS PARA ERRORES INNATOS DEL METABOLISMO DE LOS AMINOÁCIDOS



3. ALCAPTONURIA

Es un EIM de la tirosina de herencia autonómicarecesiva producido por un defecto de la enzima homo-gentísico-oxidasa que conlleva a la acumulación deácido homogentísico y sus metabolitos tóxicos capacesde producir de manera tardía una pigmentación negruz-ca en tejidos cartilaginoso y conjuntivo (mejillas, nariz,esclera y orejas), y tras una larga exposición causa laartropatía ocronótica (artritis y espondilitis). La orinatambién se pigmenta de negro. El tratamiento dietéticoconsiste en la restricción dietética de tirosina y fenila-

lanina.

4. HOMOCISTINURIA

Error innato del metabolismo de la metionina queconduce a un aumento de la homocisteína en plasma yotros metabolitos tóxicos. Hay 3 variedades de las cua-les la más frecuente es la homocistinuria clásica. Éstaestá producida por el déficit de cistationina beta sinte-tasa (CBS). Se hereda con carácter autosómico recesi-vo y sus manifestaciones típicas son la ectopia del cris-talino, el hábito marfanoide, la osteoporosis, los fenó-menos tromboembólicos y el retraso mental.

• TRATAMIENTO DIETÉTICO (9,12)

Dieta baja en metionina limitando el aporte de pro-teínas naturales para reducir los niveles de homocis-teína. Los alimentos bajos en metionina se podrán darde forma libre sin excesos, incluyendo casi todas lasfrutas (excepto aguacate, plátano, melocotón y frutossecos), verduras que no sean tubérculos, harina demaíz, tapioca, mantequillas y margarinas sin leche,grasas vegetales, etc. Se deberá tener especial precau-

ción y deberán ser pesados todos los productos conalto contenido en metionina: carnes, pescados, lác-teos, huevos, legumbres, harinas, arroz y otros. Debenrecibir suplementos de aminoácidos esenciales exen-tos de metionina con cisteína y productos especialesmanufacturados bajos en proteínas que aseguren elaporte energético.

• OTROS TRATAMIENTOS:

– Piridoxina: en algunos pacientes se normalizanlos valores de homocisteína y metionina. La dosisempleada es de 150 mg/día en RN, 300 mg/día en

niños y 500-1200 mg/día en adultos repartidos en3 tomas. Conjuntamente se utiliza ácido fólico yse deben vigilar los niveles de vitamina B12.

– Betaína oral: Dosis: 6-9 g de betaína anhidraoral ó 12-18 g de citrato de betaína (medica-mentos extranjeros). Es útil en los pacientes nosensibles a la piridoxina, y en aquellos con unmal seguimiento de la dieta, como tratamientoadicional.

5. HIPERGLICINEMIA

Trastorno del metabolismo de la glicina con dosvariedades: cetósica y no cetósica. Se hereda con

carácter autonómico recesivo y se puede diagnosti-car prenatalmente. Es una enfermedad muy grave

con afectación neurológica desde el periodo neonatal(letargia, convulsiones y coma). El pronóstico esmuy malo presentando retraso mental severo, con-vulsiones o muerte (13). El tratamiento dietético

consiste en una dieta hipoproteica restringiendo gli-cina y suplementos de aminoácidos exentos de glici-na junto con vitaminas, minerales. La dieta no tieneefecto en la frecuencia de las convulsiones ni en eldesarrollo psicomotor. Otros tratamientos son el ben-zoato y antiepilépticos (excepto valproico) queaumenta los niveles de glicina.

6. HISTIDINEMIA

Déficit de histidasa que ocasiona un aumento de lasconcentraciones de histidina en sangre, orina y LCR ya veces hiperalaninemia. Es de herencia autosómicarecesiva. Fenotípicamente los pacientes son rubios, deojos claros, con retraso del crecimiento y en muchos deellos, existe retraso mental o del lenguaje. El diagnós-

tico puede hacerse por ausencia de ácido urocánico ensudor y cuantificación de la histidasa. El tratamiento

dietético consiste en una dieta hipoproteica restringien-do histidina y suplementos de aminoácidos exentos dehistidina junto con vitaminas y minerales.

7. HIPERLISINEMIA

Trastorno del catabolismo de la lisina con transmi-sión autosómica recesiva. Las manifestaciones clínicasson muy variadas desde sujetos normales hasta retrasomental severo. El tratamiento dietético consiste en una

dieta hipoproteica restringiendo lisina y suplementosde aminoácidos exentos de lisina junto con vitaminas yminerales.

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8. ACIDURIA GLUTÁRICA

Alteración en el metabolismo de la lisina que pro-duce acúmulo de ácido glutárico (intermediario en ladegradación de la lisina). La variedad más frecuente esla acidemia glutárica tipo 1 que se manifiesta comouna enfermedad degenerativa del sistema nervioso cen-tral con distonía progresiva y movimientos coreoatetó-sicos a partir de los 2 años de edad. Durante los episo-dios agudos existe acidosis, hipoglucemia e hiperamo-niemia y cetosis. Se detecta ácido glutámico en sangre yorina. El tratamiento dietético consiste en una dietahipoproteica restringida en lisina y triptófano suplemen-tadas con fórmulas de aminoácidos, vitaminas y mine-rales y altas dosis de riboflavina y carnitina (14). Otrostratamientos utilizados son GABA y ácido valproico.

9. ACIDURIAS ORGÁNICAS DE CADENA RAMIFI-CADA

Son un grupo de enfermedades que se caracterizapor una alteración en las enzimas que catabolizan losaminoácidos de cadena ramificada (leucina, isoleucinay valina). Las más frecuentes (Tabla IV) son:

– Enfermedad de la orina en jarabe de arce.

– Acidemia isovalérica.

– Acidemia propiónica.

– Acidemia metil-malónica.

Son todas autosómicas recesivas y requieren para sudiagnóstico definitivo la medición en biopsia cutáneade la actividad de la enzima sospechosa. Otras entida-des menos frecuentes son la 3-metilcrotonil-glicinuria,aciduria 3-metilglutacónica, aciduria 3 hidroxi-isobutí-rica, aciduria mevalónica, déficit múltiple de carboxila-

sas (ésta última con respuesta excelente a biotina) etc.

En las Tablas III y IV se especifican las fórmulascomercializadas para uso en estos enfermos y se resu-men las características fundamentales de estas enfer-medades (15,16).

10. ENFERMEDADES DEL CICLO DE LA UREA

El ciclo de la urea es el mecanismo de excreción delnitrógeno sobrante en el organismo, para ser eliminado

en forma de urea. Su excreción aumenta a medida queaumenta el aporte de proteínas de la dieta. Se lleva acabo en el hígado. Un bloqueo en la ureagénesis con-

lleva una acumulación de amonio (tóxico fundamental-mente a nivel cerebral). El acúmulo de éste y otrosmetabolitos precursores produce un edema cerebralagudo con compromiso neurológico que puede llegar aser letal (17).

Distinguimos distintos defectos:

– Déficit de N-Acetil glutamato sintetasa

– Déficit de la carbamil fosfatasa sintetasa (CPS I)

– Déficit de la Arginosuccinico sintetasa

– Déficit de la Arginosuccinico liasa

– Déficit de la Arginosuccinico arginasa

– Déficit de ornitin transcarbamilasa (OTC )

• TRATAMIENTO DIETÉTICO (18)

La tolerancia proteica va a depender del grado deactividad enzimática y de la edad del niño y el objetivoes estabilizar al niño en 1.5 mg/kg/día de proteínascomenzando por valores más bajos. Pueden adminis-trarse mezcla de aminoácidos esenciales añadidos a laformula o en forma de batidos o cremas en niños mayo-res. Se debe suplementar con vitaminas y minerales,

pudiendo existir un déficit de hierro y zinc. Para conse-guir un aporte energético óptimo se darán suplementoscalóricos no proteicos. Otros tratamientos son benzoa-to sódico: 250 mg/kg/día en 3-4 dosis, fenilbutirato:200-600 mg/kg/día, suplementos de arginina, citrulina,citrato o carnitina y trasplante hepático.

ALTERACIÓN EN EL METABOLISMO DE LOSLÍPIDOS

Las alteraciones en el metabolismo de los lípidos

pueden englobarse en 3 grandes grupos:1. Dislipemias.

2. Trastornos en la síntesis de colesterol.

3. Trastornos en la síntesis de ácidos biliares.

1. DISLIPEMIAS

Las dislipemias primarias son, sin duda, la altera-ción metabólica más importante, tanto por su frecuen-cia como por la importancia de sus consecuencias. Son

responsables de gran parte de las enfermedades cardio-vasculares en nuestro medio y además suelen afectar aindividuos jóvenes. No obstante, en el presente trabajo,

89




vamos a hacer sólo una breve referencia a ellas, ya quepara afrontarlas de forma completa se precisaría dedi-car un capítulo entero para estas entidades.

Las lipoproteínas son las encargadas de realizar eltransporte de los lípidos (triglicéridos, fosfolípidos ycolesterol). La clasificación de las hiperlipemias se rea-liza en función de la fracción de lipoproteína elevada.Esto es importante tanto a efectos de repercusión clíni-ca como del tratamiento farmacológico.

En la Tabla V de resumen esquemáticamente losdiferentes fenotipos en dislipemias.

El tratamiento de basa en una dieta restringida engrasas, fundamentalmente las saturadas y el colesterol.El tratamiento dietético puede ir acompañado de trata-miento farmacológico. Éste tratamiento variará segúnla fracción lipoproteína afectada y según la edad delpaciente. En general, para el tratamiento de las hiper-colesterolemias son de elección las “estatinas” (inhibi-dores de la hidroxi-metil-glutaril-coenzima A-reducta-sa) siendo de segunda elección o coadyuvantes las resi-nas de ácidos biliares (colestiramina y colestipol). En elcaso de las hipertrigliceridemias son útiles los fibratoso los derivados del ácido nicotínico.

2. TRASTORNOS EN LA SÍNTESIS DE COLESTEROL

El colesterol es esencial en el metabolismo, ya queforma parte de la membrana celular y está implicado ennumerosas rutas metabólicas (como en la síntesis demuchas hormonas). Dado su importante valor en la sín-tesis celular, los defectos de su síntesis producen tras-tornos en la morfogénesis fetal.

En la Tabla VI se enuncian las entidades más impor-tantes.

3. TRASTORNOS DE LA SÍNTESIS DE ÁCIDOS BI-LIARES

Provocan colestasis hepática crónica y malabsor-ción de grasas y vitaminas liposolubles de comienzoperinatal. El diagnóstico de sospecha es bioquímico(colestasis con niveles de sales biliares en plasma des-cendidos) y la confirmación se realiza con examen demicroscopía electrónica de biopsia hepática. Las varie-dades más frecuentes son el déficit de 3ß-deshidroge-nasa, déficit de 5ß-reductasa y la xantomatosis cerebro-tendinosa. El tratamiento se basa en la administración

91


FENOTIPO LIPOPROTEÍNA ENFERMEDAD ASOCIADAELEVADA

Tipo I QuilomicronesHiperlipoproteinemia tipo I

familiar o hiperquilomicronemia

Hipercolesterolemia familiarTipo IIa LDL Hipercolesterolemia poligénicaHipercolesterolemia combinada familiar

Tipo IIb LDL+VLDL Hipercolesterolemia combinada familiar

TIPO III VLDL (beta) Disbetalipoproteinemia

Tipo IV VLDL (prebeta)Hipertrigliceridemia familiar tipo IV

Hipercolesterolemia combinada familiar

Tipo V Quilomicrones+VLDLHiperquilomicronemia

Hipertrigliceridemia familiar tipo IV

LDL: low density lipoprotein (lipoproteína de baja densidad).VLDL: very low density lipoprotein (lipoproteina de muy baja densidad)

TABLAV

FENOTIPOS EN HIPERLIPOPROTEINEMIAS PRIMARIAS



de ácido ursodesoxicólico o quenodesoxicólico conbuena respuesta de la colestasis aunque en el caso de laxantomatosis cerebrotendinosa con afectación neuroló-gica, la respuesta es peor.

TRASTORNOS EN EL METABOLISMO ENER-GÉTICO MITOCONDRIAL

Se trata de un grupo de enfermedades complejasque afectan, fundamentalmente, al metabolismo de lasgrasas y los glúcidos. A continuación se enumeran lasmás frecuentes:

1. Alteraciones del metabolismo del ácido pirúvicoy ciclo de los ácido tricarboxílicos.

2. Alteraciones en la β-oxidación de los ácidos gra-sos y del ciclo de la carnitina.

3. Alteraciones metabólicas de los cuerpos cetónicos.

4. Alteraciones en el DNA mitocondrial y en el sis-tema de fosforilación oxidativa (sistema OXP-HOS).

1. ALTERACIONES DEL METABOLISMO DEL ÁCI-DO PURÚVICO Y CICLO DE LOS ÁCIDOS TRI-CARBOXÍLICOS

Son enfermedades con manifestaciones clínicas deintensidad muy variable. Van desde formas letales conmuerte neonatal por acidosis láctica severa a pacientesadultos con un régimen de vida casi normal. Afectan a

la gluconeogénesis, lipogénesis y síntesis de algunosaminoácidos. No tienen manifestaciones clínicas espe-cíficas (son comunes a otros trastornos del metabolis-mo energético).

Dentro de las alteraciones del metabolismo de

ácido pirúvico las entidades más importantes son: défi-cit de piruvato-carboxilasa, déficit de fosfoenol-piruva-to- carboxiquinasa y déficit del complejo pirúvico-des-hidrogenasa. El tratamiento se basa en los dos primeroscasos, en evitar periodos prolongados de ayuno y, en elcaso de la alteración del complejo pirúvico-deshidroge-

nasa, limitar la ingesta de hidratos de carbono ya queincrementa la acidosis. A veces pueden ser útiles lossuplementos vitamínicos.

92


TABLAVI

TRASTORNOS EN LA SÍNTESIS DE COLESTEROL

ENFERMEDAD

ACIDURIAMEVALÓNICA

SÍNDROMEDE

SMITH-LEMLI-OPITZ

CONDRODISPLASIAPUNCTATA

DESMOSTEROLOSIS

CLÍNICA

Malformaciones congéni-tas, retraso psicomotor,

miopatía, hepatoespleno-megalia, ataxia.

Fenotipo peculiar, retrasopsicomotor, cardiopatíacongénita, alteraciones

esqueléticas, alteracionesgenitales y renales, mal-formaciones del sistema

nervioso central.

Malformacionesesqueléticas

Similar a Smith-Lemli-Opitz

DIAGNÓSTICO

↑ Ác. mevalónico en san-gre y orina.

Determinación de activi-dad de mevalonato-kinasa

en linfocitos o

fibroblastos.

↑ 7-hidroxicolesterol ensangre (el colesterol totalpuede ser falsamente nor-

mal).

Determinación de 7-dehi-drocolesterol en

fibroblastos

↑ 8(9)-colesterol y 8-dehi-drocolesterol.

↑ Desmosterol.

TRATAMIENTO

Todos los ensayos hastaahora han sido fallidos.

Sólo son eficaces los este-roides en las crisis graves.

Suplementos de colesterol(aproximadamente100 mg/Kg/día).

Soporte nutricional (fre-cuentes trastornos de

deglución)

–

–



Las alteraciones más frecuentes del ciclo de ácidostricarboxílicos son: déficit del complejo 2-cetoglutara-to-deshidrogenasa, déficit de dihidrolipoamida-deshi-drogenasa, déficit de fumarasa y déficit de succinato-deshidrogenasa. En general el pronóstico es malo conescasa respuesta a tratamiento. Se han intentado dietascetogénicas (con restricción importante de hidratos decarbono), suplementos de tiamina a altas dosis, restric-ción de aminoácidos ramificados según las entidades,en general con escasa respuesta.

2. ALTERACIONES EN LA β-OXIDACIÓN DE LOSÁCIDOS GRASOS Y DELCICLO DE LACARNITINA

Comprenden un amplio grupo de enfermedades quecomparten, casi todos ellos, episodios de hipoglucemiasin cetonuria en relación con episodios de ayuno. Aveces están asintomáticos entre los episodios.Presentan afectación muscular frecuentemente.

El tratamiento se basa, fundamentalmente, en evitarperiodos de ayuno y restringir moderadamente la inges-ta de grasa a favor de los hidratos de carbono. La inges-ta de grasa debe realizarse en forma de ácidos grasos decadena larga (LCT) o de cadena media (MCT) según lavía afectada, de tal forma que el MCT estaría contrain-dicado en los déficits de ácidos grasos de cadena cortay media. En la crisis se debe administrar infusionesintravenosas de glucosa (19).

Los suplementos con carnitina a 100 mg/Kg/díamejora sustancialmente las manifestaciones muscularesen las alteraciones del ciclo de la carnitina. Su uso en lasalteraciones de la ß-oxidación de los ácidos grasos escontrovertido. Algunos autores aducen un posible poten-cial tóxico, por ello, en general no se usan en los trastor-nos de la ß-oxidación. Se puede usar Riboflavina 50-200mg/día en los déficits de ácidos grasos de cadena media.

3. ALTERACIONES EN EL METABOLISMO DE LOSCUERPOS CETÓNICOS

Comparten con las enfermedades previas, granparte de las manifestaciones clínicas. Se acompañan decrisis de hipoglucemia con o sin cetonuria según estéafectada la síntesis o el catabolismo de los cuerposcetónicos e hiperamoniemia inconstante en relacióncon episodios de estrés. Frecuentemente tienen altera-ción de la conciencia con vómitos. El tratamiento de

los defectos de la cetogénesis consiste, nuevamente, enevitar periodos de ayuno. A veces se pueden suplemen-tar con polímeros de glucosa. A veces son útiles los

suplementos de carnitina. Es importante evitar descom-pensaciones agudas de repetición por las secuelas neu-rológicas que éstas pueden producir.

4. ALTERACIONES DELDNAMITOCONDRIAL Y ENEL SISTEMA DE FOSFORILACIÓN OXIDATIVA(SISTEMA OXPHOS)

En ellas se afecta la cadena respiratoria mitocon-drial. Son enfermedades con afectación multisistémica(hay mitocondrias en todos los tejidos). Afectan a siste-ma nervioso central, corazón, riñón, sangre, etc. En

general se diagnostican mediante biopsia muscular. Esmuy típica la elevación del ácido láctico en sangre.Algunas de ellas son:

– Neuropatía óptica hereditaria de Leber. – Síndrome de NARP (neuropatía, ataxia y retino-

patía pigmentaria). – Síndrome de Leigh. – Síndrome de intolerancia al ejercicio. – Síndrome de MELAS (encefalomiopatía mito-

condrial con acidosis láctica y episodios de acci-dentes cerebrovasculares).

– Síndrome de MERRF (epilepsia mioclónica con

fibras rojo-rasgadas). – Diabetes de herencia materna con sordera. – Sordera neurosensorial. – Síndrome de oftalmoplejía externa progresiva

crónica (CPEO). – Síndrome de Kearns-Sayre. – Síndrome de Pearson.

No hay tratamiento efectivo para estas enfermedadessiendo éste fundamentalmente sintomático (20). Esimportante destacar que debe evitarse el uso de Valproatoy barbitúricos porque inhiben la cadena respiratoria.Existen otros fármacos (aminoglucósidos, anestésicos,

antivirales) que están contraindicados en determinadasenfermedades. Se han utilizado suplementos de coenzimaQ (5-10 mg/Kg/día), riboflavina (100 mg/día), vitaminaC, vitamina K3, tiamina, citocromo C y carnitina. Segúnel defecto pueden beneficiarse de una dieta rica de lípidosy baja en hidratos de carbono. Algunos autores defiendenel uso de prednisona en los brotes de MELAS.

OTROS TRASTORNOS METABÓLICOS

Existe un amplio número de enfermedades como lasmucopolisacaridosis, oligosacaridosis, mucolipidosis, leu-

codistrofia de células globoideas (enfermedad de Krabbe)y leucodistrofia metacromática, enfermedad de Gaucher,defectos de la glicosilación, que no tienen tratamiento die-

93




tético específico. Únicamente puede ser útil un apoyocuando el estado nutricional del paciente lo precise.

Disponemos de numerosos preparados modularesde proteínas, grasa e hidratos de carbono de gran utili-dad en el manejo de múltiples trastornos metabólicos(Tabla VII) y preparados específicos para determinadasentidades concretas (Tabla VIII).

BIBLIOGRAFÍA

1. Fernandes J, Leonard JV, Moses SW, Odievre M, diRocco M, Schaub J, Smit GP, Ullrich K, Durand P.

Glycogen storage disease: recommendations for treat-ment. Eur J Pediatr 1988 ;147:226-228.

2. Burlina AB, Dermikol M, Mantau A, Piovan S, Grazian L,Zacchello F, Shin Y. Increased plasma biotinidase activityin patients with glycogen storage disease type Ia: effect of biotin supplementation. J Inherit Metab Dis 1996;19:209-212.

3. Holton JB. Galactosaemia: pathogenesis and treatment. J

Inherit Metab Dis 1996;19(1):3-7.4. Gitzelmann R: Disorders of galactose metabolism. En

Fernándes J, Saudubray JM, Van den Berghe G, eds:Inborn metabolic diseases. 3 rd ed. Berlín: Springer-Verlag, 2000; 103-109.

5. Mock DM, Perman JA, Thaler M, Morris RC Jr. Chronicfructose intoxication after infancy in children with here-ditary fructose intolerance. A cause of growth retarda-

tion. N Engl J Med 1983; 29(309):764-770.6. Ruiz Pons M. Sanchez Valverde Visus F. Dalmau Serra J.

94


TABLAVII

FÓRMULAS MODULARES

MÓDULOS HIDRATOS DE CARBONO-LÍPIDOS

MÓDULOS HIDRATOS DE CARBONO-PROTEÍNAS

MÓDULOS LÍPIDOS-PROTEÍNAS

MÓDULOS DE PROTEÍNAS YAMINOÁCIDOS

MÓDULOS LIPÍDICOS

MÓDULOS HIDROCARBONADOS

MÓDULOS VITAMINAS, MINERALES Y

OLIGOELEMENTOS

Basic-P (Milupa)Línea Duocal, energivit (SHS)

Línea PFD (Mead Johnson)

Basic-F(Milupa)Mezcla libre de grasa , Dialamine, Hepatamine (SHS)

Basic-CH (Milupa)Carbohydrate-free mixture (SHS)

Maxipro,Mezcla completa de aminoácidos,Mezcla de aminoácidos esenciales,Generaid (rico en aa ramificados),

Módulo de aminoácidos ramificados,Hepatamine (rico en aa ramificados, pobre en aa aromáticos),

L-glutamina, l-arginina,Dialamine (aa esenciales+hidratos de carbono) (SHS)

Cholesterol modulo (SHS)

Módulos aceites especiales: GTO, GTE, Aceite de Lorenzo (SHS)

LCT: Supracal, Solagen (SHS)

MCT: Liquigen (SHS), Aceite MCT (varios laboratorios)

LCP: Docosagen, LCP cápsulas (SHS)

Fructosa, D-Manosa, D-Ribosa (SHS)Dextrinomaltosa: Maxijul (SHS), Fantomalt (Nutricia), Polycose

(Abbott)

Maxivit, Maxivit Pediátrico, Phlexy-Vits (SHS)

aa: aminoácidos.



EIM de las proteinas. En: tratamiento nutricional de losEIM. Ed ERGON 2004 Madrid pag 86-89.

7. Hiperfenilalaninemias. Fenilcetonuria. Protocolo de laSociedad de Errores innatos del metabolismo. www.eima-ep.org

8. American Academy of Pediatrics. Committee onGenetics. Maternal Phenilketonuria. Pediatrics 2001;

107: 427-428.9. Ruiz M, Santana C, Trujillo R, Sánchez-Valverde F,

Dalmau J. Aproximación al tratamiento nutricional de loserrores innatos del metabolismo (III). Acta Pediatr Esp

2002;60:528-534.10. Castelló F, Díaz MC, Jara P, Pérez-Cerdá C. Protocolo

para el diagnóstico y tratamiento de tirosinemia tipo I ohepatorrenal. An Esp Pediatr 2000; 53 (Sup 2): 10-15.

11. Díaz C, Jara P. Tirosinemias. En: Sanjurjo P, Baldellou A (ed.)Diagnóstico y tratamiento de las Enfermedades MetabólicasHereditarias. 1ª ed. Madrid, Ergon 2001; 215-219.

12. Couce ML, Fraga JM. Homocistinuria. En: Sanjurjo P,Baldellou A (ed.).Diagnóstico y tratamiento de las

Enfermedades Metabólicas Hereditarias. 1ª ed. Madrid,Ergon 2001. p. 229-237.13. Iraj Rezvani. Defects in metabolism of aminoacids. En

Nelson: Textbook of pediatrics. Pag 345-346.14. Baric I, Zschocke J, Christensen E. Diagnosis and mana-

gement of glutaric acidemia type I. J Inher Metabol Dis

1998; 21: 326-340.15. Fernández A, Dalmau J, García AM, Cabello ML,

Martínez-Pardo M. Protocolo de diagnóstico y trata-miento de la enfermedad de jarabe de arce. An Esp

Pediatr 1998; supl 114: 9-13.16. Thompson GN, Chalmers RA, Walter JH, Bresson JL,

Lyonnet SL, Reed PJ,Saudubray JM, Leonard JV,Halliday D. The use of metronidazole in management of

methylmalonic and propionic acidaemias. Eur J Pediatr1990;149:792-796.

17. Nicolaides P, Liebsch D, Dale N et al. Neurologic outco-

me of patients with ornithine carbamoyltransferase defi-ciency. Arch Dis Child 2002; 86: 54-56.

18. Ruiz M, Santana C, Trujillo R, Sánchez-Valverde F,Dalmau J. Aproximación al tratamiento nutricional de loserrores innatos del metabolismo (V). Acta Pediatr Esp

2002;60:528-534.19. Gillingham MB, Connor WE, Matern D, Rinaldo P,

Burlingame T, Meeuws K,Harding CO. Optimal dietarytherapy of long-chain 3-hydroxyacyl-CoA dehydrogena-se deficiency. Mol Genet Metab 2003 Jun;79(2):114-123.

20. Taylor RW, Chinnery PF, Clark KM, Lightowlers RN,Turnbull DM. Treatment of mitochondrial disease(Review). J Bioenerg Biomembr 1997 Apr;29(2):195-205.

BIBLIOGRAFÍA BÁSICA EN CASTELLANO:

Ruiz M, Santana C, Trujillo R, Sánchez-Valverde F. Aproximaciónal tratamiento nutricional de los errores innatos del metabolis-mo (I). Acta Pediatr Esp; 2001; 59: 424-435.

Ruiz M, Santana C, Trujillo R, Sánchez-Valverde F, Dalmau J.Aproximación al tratamiento nutricional de los errores innatosdel metabolismo (II). Acta Pediatr Esp; 2002; 60: 393-401.

Ruiz M, Santana C, Trujillo R, Sánchez-Valverde F, Dalmau J.Aproximación al tratamiento nutricional de los errores innatosdel metabolismo (III). Acta Pediatr Esp; 2002; 60: 528-534.

Ruiz M, Santana C, Trujillo R, Sánchez-Valverde F, DalmauJ. Aproximación al tratamiento nutricional de los erroresinnatos del metabolismo (IV). Acta Pediatr Esp; 2002;60:618-625.

Ruiz M, Santana C, Trujillo R, Sánchez-Valverde F, DalmauJ. Aproximación al tratamiento nutricional de los erroresinnatos del metabolismo (V). Acta Pediatr Esp; 2002;60:677-684.

Martínez pardo, M. Trastornos en el metabolismo de loshidratos de carbono. Actualización en su diagnóstico ytratamiento. Act Nutr 1998; 24: 35-42.

95


TABLAVIII

OTROS PREPARADOS ESPECIALES

ALT. ß-OXIDACIÓNÁC. GRASOS

SÍNDROME DESMITH-LEMLI-OPITZ

AMINOÁCIDOS AISLADOS

Monogen (SHS)

Mezcla libre de grasa (SHS)

Cholesterol Modulo (SHS)

Existen comercializados preparados

aislados de todos los aminoácidos(SHS).

Baja en grasa y 90% MCT

Sin grasa

Colesterol sobre base decarbohidratos

1 Gastroenterología Infantil. Servicio de Pediatría. Hospital de La Zarzuela. Madrid.

enfermedades metabolicas

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