ENFERMEDAD

TROMBOEMBOLICA VENOSA

Profilaxis ETEV-AH

OBJETIVOS

• Mejorar el conocimiento y el alerta acerca del riesgo de ETEV en todos los pacientes.

• Reconocer la necesidad de prevencion primaria en todos los pacientes en riesgo.todos los pacientes en riesgo.

• Brindar los mejores cuidados en prevención de ETEV basados en la evidencia.

Definición ETEV

• Enfermedad de etiología multifactorial

caracterizada por la obstrucción venosa caracterizada por la obstrucción venosa

parcial o total por un trombo cruórico cuya

manifestación es la trombosis venosa

profunda (TVP) y la embolia pulmonar (EP)

Patogenesis de la ETEV

Triada de Virchow (1821-1902)

Estasis Lesion endotelio

Hipercoabulabilidad

Rudolf Virchow

AÑO 1848

EP

E.T.E.V

TVP

Insuficiencia Venosa

Profunda

Ulcus crurisEP Cronica

Sindrome Post-trombotico

MuerteHipertensionPulmonar

• Dolor

• Edema

• Coloracion piel

• Varices

Sindrome Post-trombotico

Sintomas son crónicos (años)

• Varices

• Ulceracion

Causas

• Cambios hemostáticos en el curso de

enfermedades medicas o quirúrgicas.

• Trombofilia hereditaria (37%)• Trombofilia hereditaria (37%)

• Desordenes adquiridos

• Factores de Riesgo.

ETV — un problema mundial

• La ETV mata cada año a más europeos que:

– cáncer de mama

– cáncer de próstata

1Cohen AT et al. VITAE EFIM abstract 20052Hirsh J, Hoak J. Circulation 1996;93:2212—45

– VIH/SIDA

– … y accidentes de tráfico combinados1

• Existen cifras similares para EUA2

ETEV – Enfermedad silente.

30%

70% de EP fatal detectadas en autopsias no fueron sospechadaso diagnosticadas clinicamente. 1,2

1. Stein PD, et al. Chest 1995;110:978-981.

2. Sandler DA, et al. J R Soc Med 1989;82:203-205.

70%

Embolia Pulmonar

Causa más común de muerte prevenible

• 10% de las muertes hospitalarias son por EP 1,2

• 1% de todas las admisiones hospitalarias mueren por EP 1,2

1Sandler & Martin. J R Soc Med 1989;83:203—52Cohen AT et al. Haemostasis 1996;26:65—71

3Health Select Committee Second Report. UK Parliament 2005 Ch2

• En el Reino Unido, la EP después de la TVP en pacientes hospitalizados está vinculada por lo menos con 25,000—32,000 muertes cada año3

ETEV - Prevalencia.

• 260,000 casos anuales en pacientes hospitalizados1

• EP • asocia alta mortalidad2

• una de las causas mas prevenibles de muerte hospitalaria.3

• TVP • alto riesgo de recurrencia• alto riesgo de recurrencia• Sindrome postrombotico4

• Tasa de mortalidad al año• luego de EP 39%• luego TVP 21% en un estudio de pacientes añosos.5

• Tromboprofilaxis efectiva es sub utilizada6

1 Anderson FA et al. Arch Intern Med. 1991; 151:933-938.2 Goldhaber SZ et al. Lancet; 1999:353-1386-1389.

3 Ciagett GP et al. Chest. 1995:108(suppl):312S-314S.4 Prandoni P et al. Haemetologica. 1997; 82:423-428.

5 Kniffin WD Jr et al. Arch Intern Med. 1994;154(8):861-6.6 Geerts WH et al. Chest. 1001:119(suppl):132S-175S.

Estimación de ETV:

Incidencia, morbilidad y mortalidad

• Es difícil obtener los detalles debido:

– ETV es una enfermedad silenciosa

– ETV es difícil de diagnosticar – ETV es difícil de diagnosticar (signos y síntomas inespecificos)

– No se hacen necropsias de rutina

• Por lo tanto, muchas EP fatales permanecen sin reconocerse

Incidencia de ETV en Europa:por 100,000 personas

• Francia:1

– 183 ETV (123 TVP, 60 EP)

• Suecia:2

1Oger E. Thromb Haemost 2000;83:657—602Nordstrom M et al. J Intern Med 1992;232:155—60

• Suecia:2

– 160 TVP

• España

– 154 TVP

Venous thromboembolism in EuropeModelo Probabilistico

Resultados en 6 países:Alemania, Italia, Francia,

RU, España, Suecia

265.233400000

500000

200.482

265.233

86.511

209.471

108.535

261.477

0

100000

200000

300000

TVP EP Mortalidadtotal

Hospital

Comunidad

VITAE Study. Cohen AT y col Thromb Haemost 2007 Oct;98(4):756-64

Importancia del problema

Múltiples Registros

Distribución por edad y género

Edad Media Hombres: 65

Hombre48%

Mujer52%

65

Edad Media Mujeres: 68

Categorias de Riesgo ETEV

Frecuencia EP

fatal (%)

Frecuencia TVP

distal (%)Categoria

Frecuencia TVP

proximal (%)

Riesgo Muy Alto 40-80 10-20 0.2-5

Riesgo Alto 20-40 4-8 0.4-1.0

Geerts WH et al. Chest 2004;126:338S–400S

Riesgo Moderado 10-20 2-4 0.1-0.4

Riesgo Bajo 2 0.4 <0.01

Primer Estudio Prevalencia Factores Riesgo y

Tromboprofilaxis en la ETEV

Sanatorio Americano71 pacientes encuestados

Grupo ZLT SASA, 16/12/2010. Datos no publicados.

Est

udio

Pre

vale

ncia

de

FR

y T

P e

n E

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anat

orio

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16/

12/1

0E

stud

io P

reva

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TP

en

ET

EV

San

ator

io A

mer

ican

o, 1

6/12

/10

FUNDAMENTOS DE LA

TROMBOPROFILAXISTROMBOPROFILAXIS

10

12

14

16

P=0.0002

14.9 15.0

- 63%

MEDENOX

INCIDENCIA AL DIA 14

Placebo

Enox 20 mg

Enox 40 mg

~1 c/ 6 pacientes medicos desarrollan ETEV si no reciben TP.

0

2

4

6

8

10

All VTE Proximal DVT PE

P=0.0370

NS

5.54.9

1.7

4.5- 65%

• 59% reduccion (p< 0.001) en todas las ETEV.• No hay incremento en sangrados mayores del grupo tr atado.• Reduccion mortalidad con 40mg 3.3% vs. placebo 4.4 % (p = 0.31)

Duration of tx: 6-14 days

Median: 7 days

N Engl J Med 1999;341:793.

• Criterios de Inclusion: (Internacion calculada >4 dias)

- ICC (NYHA III, IV),

- INSFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

Dalteparin 2.77%--Placebo 4.96% (-2,19%) RR 0,55 p=0.0015

- INSFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

- Presencia de mas de 1 factor de riesgo de ETEV

• Randomizacion

– Dalteparin 5000 U SC dia vs Placebo

– 12-14 dias de tratamiento

• Seguimiento: 90 dias para eventos TEV

Goldhaber, S et al PREVENT Medical Thromboprophylaxis Study Group

Circulation 2004; 110:874-879

Dalteparin 2.77% vs Placebo 4,96% (- 2,19%) RR 0,55 p=0.0015

P=0.029

MEDENOX PlaceboEnoxaparin20 mg qd

Enoxaparin40 mg qd P value

No. patients 288 287 291

VTE 43 (14.9%) 43 (15.0%) 16 (5.5%) 0.0002*

PREVENT Placebo Dalteparin 0.0015

Resultados de EficaciaMEDENOX 1, PREVENT 2, ARTEMIS 3

PREVENT Placebo Dalteparin 0.0015

No. patients 1473 1518

VTE 73 (4.96%) 42 (2.77%) 0.0015

Proximal DVT 60 (4.07%) 29 (1.91%) ---

ARTEMIS Placebo Fondaparinux P value

No. patientsVTE

?10.5%

?5.6% 0.029

1. Samama MM, et al. NEJM 1999;341:793-800.

2. Leizorovicz A, et al. J Thromb Haem 2003; 1 Supplement 1 July: abstract OC396. ISTH July 2003.

3. Cohen AT, et al. J Thromb Haem 2003; 1 Supplement 1 July: abstract P2046. ISTH July 2003.

ENOXAPARINA

DALTEPARINA

FONDAPARINUX

HBPM VERSUS HNF

HBPM HNF P

10 / 2243 27 / 2226

Mismetti. Thrombosis Haemostasis 2000 Jan;83(1):14-9.

Sangrado Mayor

10 / 2243 27 / 2226

0.5 % 1.2 %0.049

RRR=0.48

Trombocitopenia 0.4% 3.4 % 0.001

Costo de la ETEV

• Gran numero de pacientes

• Altos costos en el manejo

• Costos adicionales a largo plazo para el • Costos adicionales a largo plazo para el

cuidado del SPF (75% del costo inicial)

1. Bick, R.L. Clin Appl Thromb Hemost. 1999;5:2-9

2. Bergqvist, D. et al. Ann Intern Med 1997;126:454-457

COSTO de la ETEVPacientes Internados

EP

TVP

IM

$12,148

$7001

$12,680IM

Stroke

$12,680

$11,514

AHRQ – Statistics from the HCUP-3 nationwide inpatient sample for 1994: DRG.

Available at http://www.ahrq.gov/data.hcup/94drgs.htm. Accessed April 7, 2004.

PREVENCION DE LA ETEV

• Donde estamos actualmente?

• Cual es la evidencia?

• Cual es el rol de los medicos hospital?

• Como lograr cambios en el hospital?

“ TVP es una condicion clinica sumamente

importante pero sumamente subdiagnosticada

y la falta de protocolos de medicion de la

calidad del cuidado para la TVP y sus calidad del cuidado para la TVP y sus

complicaciones es una grave deficiencia en el

cuidado medico. "

-Kenneth W. Kizer, MD, NQF President

JCAHO &

NATIONAL QUALITY FOUNDATION

Joint Initiative:

DVT Prevention and Care Project, September, 2004

• Desarrollar y estandarizar medidas de prevencion asi como de cuidado en la TVP. prevencion asi como de cuidado en la TVP.

• Desarrollar politicas organizacionales, procedimientos, practicas de cuidado y mejora de las intervenciones.

1. Tromboprofilaxis en pacientes de riego.

2. Uso de BB preoperatorios en pacientes indicados.

PRIORIDADES

3. Uso maximo de barreras de esterilidad en VVC

4. Profilaxis ATB en pacientes quirurgicos.

5. Verificar entendimiento del consentimiento informado.Shojania KG et al. Making healthcare safer: a critical analysis of patient safety practices. AHRQ publication 01-E058, 2001.

DVT FREE Study

5,451 pacientes (183 hospitales)

– 71 % (3,894) No recibieron TP

– 2,726 diagnosticos de TVP (58%) Sin TP

– Sin TP pacientes medicos/quirurgicos 2:1

–CONCLUSION: TP ES SUB-UTILIZADA

Goldhaber, S. – Amer J of Cardiol 93:259 (January 2004)

IMPROVE Registry

• Jul 02-Sep 06 -- 52 hospitales -- 12 paises.

• 15.156 pacientes

• Solamente 50% recibieron TP

(mecanica/farmacologica) en el hospital

• CONCLUSIONES:

– Practica medica en brindar tromboprofilaxis es

sub-optima en pacientes medicos hospitalizados

– Resaltar la necesidad de mejorar la

implementacion de medidas basadas en

evidencias y expresadas en los trabajos y guias.

Chest. 2007 Sep;132(3):936-45. Epub 2007 Jun 15

AdherenciaAdherencia con con profilaxisprofilaxis segunsegun

ACCP ACCP VTE VTE eses pobrepobre..

35,124

62,012

10,000

70,000

Num

ber o

f pat

ient

s

At risk for DVT/PE

Received compliant care

9175

AdherenciaAdherencia porpor grupogrupo de de pacientepaciente

9.9% 6.7%0

5,000

Num

ber o

f pat

ient

s

15.3% 12.7%52.4%

2324

1388

OrthopedicSurgery

At-risk MedicalConditions

General Surgery

UrologicSurgery

Gynecologic Surgery

Data collected January 2001 to March 2005; 123,340 hospital admissions. Compliance assessment was based on the 6th American College of Chest Physicians (ACCP) guidelines.

HT Yu et al. Am J Health-Syst Pharm 2007; 64:69-76

Barreras para la implementación de las GPC

• Relacionadas con el médico

• Relacionadas con el entorno• Relacionadas con el entorno

•• Relacionadas con las guías

Relacionadas con el médico

• ETV a menudo es un diagnóstico secundario

• ETV no se percibe como un problema importante

• Falta de conocimiento de las guías/estudios

• Falta de convicción en los beneficios de la tromboprofilaxis

• Preocupaciones por complicaciones hemorrágicas.

Kakkar AK et al. J Thromb Haemost 2004;2:221—7

• Preocupaciones por complicaciones hemorrágicas.

• Incertidumbre sobre el tratamiento más apropiado

• Incapacidad para identificar a los pacientes adecuados

• Se percibe dificultad en la evaluación del riesgo

No se practican de forma general esfuerzos preventivos de rutina entre los pacientes hospitalizados, en especial

entre los pacientes gravemente enfermos

Barreras relacionadas con el entorno

• Limitaciones de tiempo

• Falta de personal

Kakkar AK et al. J Thromb Haemost 2004;2:221—7

• Falta de recursos / materiales

• Aspectos sobre los costos

• Aspectos legales

Relacionadas con las guías

• Uso difícil/inconveniente

• Engorroso

• Confusión – discrepancias

• Guías ACCP 9th cambia dinamica y aumenta el espectro de incertidumbres.

Kakkar AK et al. J Thromb Haemost 2004;2:221—7

el espectro de incertidumbres.

• Más difícil cambiar un comportamiento existente que agregar uno nuevo.

• “El grado de prueba” de las guías: se requiere 17 años antes de que los ensayos clínicos se incorporen a la práctica

• Incrementar alerta en ETEV en salud.

• Uso de un programa multidisciplinario para

disminuir la incidencia de ETEV dentro del disminuir la incidencia de ETEV dentro del

Hospital.

Mejorar lor resultados (menos ETEV)

• Certification Hospitalaria

• Reduccion de costos (menos utilizacion de recursos)

• Reduccion del riesgo legal: prevencion ETEV

• Alerta electronica duplicó TP • Alerta electronica duplicó TP

y redujo tasas de TEV a 90

dias en 41%

• Hospitales con adecuados

sistemas informaticos deben

considerar implementacion

de alertas electronicos.

51

CONCLUSIONES

• ETEV es un problema sanitario mayor.

• Alta prevalencia

• Frecuentemente asintomatica y silenciosa

• ETEV es prevenible.

• Existe evidencia suficiente que avala la tromboprofilaxis.• Existe evidencia suficiente que avala la tromboprofilaxis.

• Existen guias para indicar la prevencion

• Existe un gran discordancia entre las GPC y la implementacion en la practica clinica diaria motivando mala calidad de atencion al paciente

• Los hospitales deben implementar programas propios para identificar pacientes en riesgo e indicar la tromboprofilaxis.

Historia Clínica No 1

• Mujer, 32 años

• MC: Dolor pierna derecha

• EA: 5 dias evolución, dolor pierna derecha persistente y

progresivo.progresivo.

• AEA: Hace 15 dias caída en moto, esguince severo de

rodilla por lo cual se inmoviliza con férula. Reposo en cama

desde entonces.

• AGO: Ingesta ACO

• EF: lucida, eupneica, IMC 28, asimetría de MMII por

edema de pierna derecha.

2 2 59

Historia Clínica No. 2

• Hombre, 54 años

• MC: Disnea

• EA: Comienza hoy en forma súbita con disnea de reposo

acompañada de tos seca.

• AEA: Hace 7 dias intervenido por peritonitis apendicular.

Alta hace 5 dias sin complicaciones. Reposo los primeros

4 dias por dolor y vómitos. Reinicia Deambulación hace 2

dias.

• EF: lucido, apirético, normo coloreado. FR 26 RR 120,

Examen MMII normal. RxTx Normal ECG RS 120

1 45

FIN