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~.arJornadas de Actualización Nefrológica de la Asociación Nefrológica de Buenos Aires

Roberto J. Barone

ARTICULOS ORIGINALES

Determinación de la calidad del órgano en el trasplante renal de donante cadavérico:Correlación de un score clínico y otro histopatológico con eventos post-trasplante.Luis Re, Federico Cicora, Jorgelina Petroni, Roberta Lattes, Julio Goldberg,

Maria del Carmen Rial, Domingo Casadei.

Insuficiencia renal Aguda en el Síndrome HELLP.Análisis de 17 casos y revisión de la literatura.Eduardo Malvino, Maria Muñoz, Claudia Ceccotti, Diego Mc Loughlin, Osvaldo López Gastón.

CASOS CLlNICOS

Enfermedad renal observada en pacientes pediátricos HIV positivos.Graciela Vallejos, Maria Verónica Torres Cerino, Maria Luján Tonello, Carlos Plos.

ARTICULOS DE REVISION

Anticoagulación en terapias de reemplazo renal.Hugo Ledesma, Miguel Der, Alfredo Casaliba, Carlos Lavorato, José Lercari, Jaime Pérez Loredo. 69

HISTORIA

Entrevista realizada al Dr. José Humberto Flores.

Daniel Nicolás Manzor.

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EDITORIALIX Workshop "Up to date in Nephrology" of the Buenos Aires Nephrological Association.Roberto J. Barone

ORIGINAL ARTICLESOrgan quality determination in the cadaveric renal transplant donor:Correlation between a clinical and an histopathological score with post-transplant events,Lius Re, Federico Cicora, Jorgelina Petroni, Roberla Lattes, Julio Goldberg,Maria del Carmen Rial, Domingo Casadei.

Acute renal insufficiency in Hellp syndrome.Analysis of 17 cases and review of the litera ture.Eduardo Malvino, Maria Muñoz, Claudia Ceccotti, Diego Mc Loughlin, Osvaldo López Gastón.

CASE REPORTS ,~'Renal disease seerl1n pediatric HIV positive patients.Graciela Vallejos, Maria Verónica Torres Cerino, María Luján Tonello, Carlos Plos.

REVIEW ARTICLEAnticoagulation in renal replacement therapies.Hugo Ledesma, Miguel Der, Alfredo Casaliba, Carlos Lavorato, Jo Lercari, Jaime Pérez Loredo. • 69

HISTORYInterview with Dr. José Humberto Flores.Daniel Nicolás Manzor.

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revista de nefrología, diálisis y trasplante volumen 26 - n" 2 - 2006

IX Jornadas de Actualización Nefrológica de laAsociación Nefrológica de Buenos Aires

Roberto J. Barone

En la Ciudad de Buenos Aires durante los días 5, 6 Y 7 dede 2006, se desarrollaron en el Círculo de Oficiales de

Mar, las IX Jornadas de Actualización Nefrológica de laAsociación Nefrológica de Buenos Aires "El Riñón en las

" Enfermedades Reumatológicas".Forma parte de las funciones de la Cofuisión Directiva de

~_~,nuesetra Asociacion (ANCBA), realizar estas jornadas nefro-lógicas al menos cada 2 años. En los últimos años y ligadosa la crisis económica nacional; a los laboratorios y empresasque habitualmente apoyan y contribuyen en los eventos deniiéstra especialidad les implica un esfuerzo aún mayor, porlo que la superposición o la realización de múltiples eventosmédicos que requieran del apoyo comercial para la concu-rrencia de invitados extranjeros, becas y entre otros, gastosinherententes al desarrollo normal de un congreso, jornada,etc., de alguna manera atenta con el éxito del evento. Debido

ello, la decisión de haber postergado nuestras Jornadasmeses mas tarde de la fecha teórica de realización de

mismas respecto de las realizadas en 2003, fue determi-nada para que no coincidiese en el mismo año con el Congre-so Argentino de Nefrología de 2005.Es también parte de las Jornadas, la responsabilidad de losConsejos y Comités de la Asociación en las distintas área dela nefrología, en la coordinación de los temas a desarrollar enlas conferencias, simposios, mesas de debate, etc. yen la par-ticipación protagónica en cada una de las actividades.Como suele ser costumbre, nuestra Asociación toma un temadeterminado de la medicina con el objeto de desarrollar,

",estall:llelceralgún consenso y actualizar los puntos mas impor-tantes ligados a la nefrología. En esta oportunidad, la enfer-

:~,;--'meC!alC!reumatológicay su relación con la patología renal en los___~"'S(JelOl¡;l~ de prevención, diagnóstico precoz, unificación de cri-

y tratamiento de estas enfermedades sistémicas con com-fueron el centro de atención de las actividades de

esta jornada médica.Además se intercalaron en el programa, temas de actualidad

en áreas de investigación, entre ellos Semafori-y Factor de crecimiento del endotelio vascular

su relación con eritropoyetina en desarrollo y~?ellferiried¡ld renal, tales presentaciones estuvieron a cargo de

Dra. Alda Tufró, nefróloga pediatra argentina, desde haceaños radicada en los Estados Unidos, actualmente trabajandoen el Departamento de Pediatría del" Albert Einstein College

de Nueva York, quien mostró sus estudiosOnltog1émcossobre las semaforinas, proteinas ligadas al desa-rrollo del sistema nervioso, que presentan abundante expre-sión durante la organogénesis y la "downregulation" en elriñón adulto y que podría modular al VEGF en el desarrollodel riñón. Interesante fue también la conferencia del Dr.

Lloyd Cantley del departamento de Genética de laUniversidad de Yale comentando su experiencia sobreCélulas Madre en la reparación de la injuria renal y la posi-bilidad de futuras aplicaciones.Como era de esperar, el Lupus eritematoso sistémico fue la"vedette" de las jornadas, desde la actu~lización en los aspec-tos de diagnóstico clínico y de laboratorio, en la clasificaciónde la nefropatía lúpica, en la importancia de la biopsia renal,el concepto de la nefropatía lúpica silente vertido por el Dr.Hernán Trimarchi, la relevancia e indicaciones de la rebiop-sia puntualizados por el Dr. Alejandro Iotti y la Dra. AnaMalvar y en las pautas actuales de tratamiento. Es de destacaren estos aspectos el aporte científico y la experiencia del Dr.Jorge Manni inmunólogo del Instituto de InvestigacionesMédicas "Prof. Alfredo Lanari" no solo en su presentaciónsino también durante el curso de las Jornadas.Cabe mencionar la participación del Dr. Gabriel Contreras,destacado nefrólogo mejicano quien trabaja en la División deNefrología e Hipertensión de la Universidad de Miami, diser-tando acerca de los aspectos epidemiológicos, fisiopatología,nueva clasificación de la nefropatía lúpica y avances en sutratamiento, donde hizo incapié en la importancia de la acti-vación de los linfocitos B Y T en la patogenia de la nefritis lúpi-ca y la potencialidad de nuevos agentes terapéuticos, el pro-nóstico a largo plazo de la nefritis lúpica en relación a losresultados con el uso de ciclofosfamida, sus efectos adversos,las recaídas y los nuevos protocolos de inducción con mico-fenolato o terapias secuenciales con azatioprina o micofenola-to con el objetivo de reducir los eventos de efectos adversos yel mantenimiento de las remisiones, donde se generó un forode discusión de alto nivel científico entre nefrólogos einmunólogos presentes.Cabe destacar la participación de la Sociedad Argentina deReumatologíay-laAlrocíaciónReumatólógica de' BuenosAires y el elevado nivel de sus disertantres, Dres. GustavoNasswetter, Horacio Venarotti y Hugo Laborde quienesexpusieron sobre artritis reumatoidea, la utilización deAINES en la enfermedad reumatológica, sindrome de super-posición y crisis esclerodérmica. Asimismo la Dra. SusanaMeschengieser del departiUnentode HembstaSia y Trolllbosisdel Instituto de Investigaciones Hematológicas de la Acade-mia Nacional de Medicina mostró su experiencia acerca delSindrome antifosfolipídico y su impacto en los pacientesdializados, concluyendo que' los anticuerpos a.t1tifºsfolipídi-cos (APA) son muy prevalentes en la población en diálisispero serían más un epifenómeno que un factor trombogénico,que las obstrucciones de los accesos vasculares dependeríanmás de otros factores, como el flujo, que de factores trom-bofílicos como los APA y que la búsqueda de estos anticuer-

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pos en pacientes con obstrucciones de los accesos vascularesno estaría justificada.A través de los Consejos de ANCBA, se actualizaron ymostraron experiencias acerca de las Vasculitis en diferentestemas tales como: Mecanismos inmunológicos y determina-ciones de laboratorio en disertaciones de las Dras. PatriciaCarabajal y Alejandra Ginaca del Hospital de Niños RicardoGutierrez. Los Dres. Roberto Serebrinsky y Luis Amaya seexplayaron acerca de la Hipertensión arterial y progresiónrenal en las vasculitis. La Dra. Cristina Di Gioia mostró laexperiencia de Enfermedad renal, ANCA y hemorragia pul-monar en el paciente dializado. El Dr. Augusto Vallejos actua-lizó las indicaciones de la Inmunoadsorción en enfermedadesmediadas por anticuerpos en vasculitis, poniendo énfasis enque la FDA recientemente aprobó el uso de esta técnica conSPA (proteína A del estafilococo como inmunoadsorvente)para el manejo de la artritis reumatoidea refractaria altratamiento farmacológico y para la púrpura trombocitopéni-ca idiopática sin respuesta al tratamiento convencional yesplenectomía. Los Dres. Ramón Giacchi y César Graf actua-lizaron y mostraron su experiencia del tratamiento con plas-maféresis en las enfermedades auto-inmunes. El Consejo deTrasplante renal actualizó la valoración pre-trasplante y suimpacto en la evolución en el post-transplante, haciendo re-ferencia acerca de los beneficios de la inmunosupresión delpaciente trasplantado con enfermedad auto inmune.El Consejo de Nefropediatría hizo una revisión del tema delas Jornadas en cuanto a Lupus eritematoso sistémico por laDra. Christian Elías Costa, Enfermedad de Wegener yPoliarteritis nodos a por la Dra. Marta Adragna y en laNefritis de la Púrpura de Schonlein Henoch donde el Dr.Ricardo Rahman alertó acerca de la importancia de la pro-teinuria masiva como índice de mala evolución y de lanecesidad del seguimiento a largo plazo aún en pacientes conevolución clínica favorable. El Consejo de Nefrogeriatríapresentó una Mesa acerca del riñón y las enfermedadesreumatológicas en este grupo etáreo a cargo del Dr. CarlosMusso, el Dr. José Carlos Femández disertó sobre lasVasculitis ANCA positivos en el anciano alertando acerca dela resistencia a la terapia en este grupo de pacientes, la Dra.Alicia Femández hizo una puesta al día en relación al filtra-do glomerular en el anciano y Nefroprotección en la Enfer-medad Reumatológica, la Dra. Lucrecia Castro actualizó eltema de Nefritis Tubulointersticial en la Edad Avanzada y laDra. Zulema Man disertó sobre las pautas de Adecuación enel Tratamiento de las Osteopatías Médicas. El Consejo deDrogas y Riñón abordó los temas de Glomerulopatías induci-das por bifosfonatos en metástasis óseas y Mieloma a cargode la Dra. Rosa María Scuteri y Calcificaciones periarticu-lares y control del fósforo en la insufiencia renal crónica acargo del DI. Armando Negri.

Recibido en forma original: 10 de mayo de 2006En su forma corregida: 26 de mayo de 2006Aceptación Final: 30 de mayo de 2006Dr. Roberto BaronePresidente de la ANCBAPueyrredón 1085, piso 10(1118) Buenos Aires - ArgentinaTel: (54-11) 4961-4437e-mail: anba@anba.org.ar

volumen 26 - n° 2 - 2006

Una actividad especial concitó alto interés ligado a la esferapsicológica en los pacientes con enfermedades auto inmunes,el Consejo de Psicología y Trabajo Social presentó una Mesaen que se explayaron acerca de la necesidad de articular unabordaje interdisciplinario en pacientes lúpicos en hemodiáli-sis a través de las Licenciadas Silvia Collarino y AndreaBasualdo, el tema "Autoinmunidad, lo propio y lo ajeno en uncontexto biosomático" fue desarrollado por la Lic. LilianaNigro, "Infancia y subjetividad en la enfermedad orgánica"por la Lic. Angélica Casado Sastre y el tema sobre "Unanueva concepción de la discapacidad" por la Lic. MyrianVerhulst. Asimismo, hubo una disertación dirigida a los pro-fesionales del área de psicología acerca de nuevos métodos deabordaje para el paciente crónico por la Dra María CristinaLunic que trabaja en el área de Calidad en el Hospital deClinicas Gral. San Martín de Buenos Aires, quien ademáscondujo una charla abierta a la comunidad acerca de lo quepuede hacer el paciente para mejorar su calidad de vida.Las jomadas finalizaroniccn un ateneo interactivo organiza-do por el Consejo de Glomerulopatías, con presentación decasos clínicos dirigidos por el Dr. Gustavo Greloni y la Dra.Judith Sarano inmunologa del Instituto de InvestigacionesMédicas "Prof, Alfredo Lanari'', este ateneo generó unainteresantísima discusión con una amplia participación de losprofesionales presentes en el auditorio.Hubieron durante las Jornadas, 460 inscriptos y además asis-tió una importante concurrencia de investigadores y profe-sionales de otras especialidades médicas dado el interés quegeneró la diversidad del Programa. Asimismo, existió unexcelente clima de cordialidad entre los colegas en un ámbitorealmente confortable para la actividad científica, la exposi-ción comercial y la comunicación social coronada con unshow lírico luego del Acto de AperturaDurante el Acto de Apertura se otorgó la Beca Anual deInvestigación de la ANCBA 2006, cuyo jurado estuvo inte-grado por la Dra. Elvira Arrizurieta, Dr. Miguel Angel Nadal,Dr. Rodolfo Martín, Dr. Felipe Inserra, Dr. Antonio Vilches yDr. Carlos Amorena.Finalmente, agradezco a la Sociedad Argentina de Nefrologíaen la persona del Dr. Alberto Alles, por el apoyo permanenteque hemos recibido de su parte y en nombre de la Comisiónque preside, por el aporte económico y no solo simbólico dela SAN y por la presencia en un stand durante las Jornadasmostrando las actividades de la Sociedad, jerarquizando yapadrinandolas .actividades de todas las Regionales del país.Agradezco, a los disertantes y coordinadores de todas las pre-sentaciones, a las empresas que contribuyeron en los aspec-tos económicos, a la empresa organizadora, a la secretaria deANCBA Isabel Chaparro y en especial a la Comisión Direc-tiva de la ANCBA, por el esfuerzo mancomunado para laconcreción de este. evento, que en un plano de afecto y amis-tad me han respaldado de manera incondicional.

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Determinación de la calidad del órgano en el trasplante renalde donante cadavérico: Correlación de un score clínico y

otro histopatológico con eventos post-trasplante

Luis Re, Federico Cicora, Jorgelina Petroni, Roberta Lattes, Julio Goldberg,María del Carmen Rial, Domingo Casadei

RESUMENSe trata de un estudio retrospectivo, en el cual 95 recep-tores de un primer trasplante renal de donante cadavéri-co fueron estudiados con el objetivo de evaluar si losresultados post trasplante mostraban correlación con unscore clínico (deceased donor score, DDS) o con unohistopatológico (score de Remuzzi, REM) obtenidosprevios al trasplante. La edad promedio del receptor fuede 49.2 ± 16.3 años, edad del donante, 38.5 ±16.9 años.El tiempo de isquemia fría (TIF) promedio fue de 1364± 348 minutos. De los 95 receptores, 49.5% recibieronterapia de inducción; 64% experimentaron retardo en lafunción del injerto (RFI). Los resultados del análisismultivariado demostraron que el tiempo en lista de espera,TIF, uso de inducción y esquema inmunosupresor nopresentaban diferencias estadísticamente significativasen su distribución entre las distintas categorías de DDS ydeREM.La sobrevida de pacientes e injertos a 2 años fue del92.6% y 81% respectivamente. Se halló una correlaciónsignificativa entre el DDS y la sobrevida del injerto yentre el DDS y los niveles de creatinina sérica a 1 y 2años post trasplante. No se halló correlación entre REMy sobrevida del injerto o niveles de creatinina.En conclusión, las características clínicas del injerto defi-nidas por el DDS son de mayor importancia que los resul-tados de la biopsia para predecir los resultados en eltrasplante renal de donante cadavérico. El score de Remuzzi110 fue de utilidad para discriminar en que casos se hubiera

proceder a un trasplante renal simple o doble.

InsÚtuto de Nefrología de Buenos Aires.Buenos Aires. Argentina.

(±SD) was 1364 (±348) minutes. 47/95 recipients(49.5%) received induction therapy and 61/95 (64%) hadDGF. For the entire group, the actual 2-year patient survivalwas 92.6%and graft survival was 81%. Time on thewaiting list, CIT, induction and immunosuppressive therapybetween categories were not statistically different. Wefound a significant correlation between DDS and graftsurvival, serum creatinine level at 1- and 2- years post-transplantation, while there was no correlation betweenREM score system and either graft survival or serum ere-atinine Ievel. These data suggest that clinical characteris-tics of the donors as assessed by the DDS system corre-late better with graft function (based on serum creatinineat 1 and 2 years) and graft survival than the REM score.We conclude that the donor clinical characteristics couldbe used as unique tool in decision-rnaking for. allograftacceptance.

INTRODUCCIONEl trasplante renal es un tratamiento que se asocia a unincremento en la expectativa y calidad de vida para lospacientes portadores de insuficiencia renal crónica termi-nal. Aquellos pacientes que reciben un trasplante renal dedonante cadavérico tienen una importante mejoría en lasobrevida comparada con la de aquellos pacientes quepermanecen en la lista de espera'", Sin embargo no todoslos riñones provenientes de donantes cadavéricos se aso-cian con iguales resultados a largo plazo y los médicosdedicados a trasplante están frecuentemente sometidos ala decisión de trasplantar o no a un determinado pacientefrente al indeseable hecho de que el mismo permanezcaen la lista de espera. En los primeros tiempos deltrasplante, la toma de decisiones con respecto a aceptar ono un determinado riñón era simple, dado que aquellosriñones provenientes de donantes jóvenes, víctimas detrauma eran aceptados mientras que los provenientes dedonantes añosos o con hipertensión arterial eran recha-zados. En los últimos años y debido a los resultadosobtenidos, hemos asistido a un incremento significativoen el niiniéro' de pacientes que optan por el trasplanterenal como modalidad de tratamiento y como consecuen-cia los tiempos de espera han aumentado en forma para-lela. Además la mortalidad en lista de espera es elevada,siendo de aproximadamente el 6% anual. Por otro lado,muchos riñones donados son descartados debido a las

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ABSTRACTPre-transplant organ histology and clinical scoring systemmay aid the clinician in risk-stratification of patients and

T'~"''''''"C.c._predicting graft outcomes. It is unclear whethercurrent scoring systems correlate between each other andprovide similar or complementary outcome information.We retrospectively analyzed a group of 95 recipients of

single, deceased donor (DD) kidney transplantsevalUate whether thereis a correlation betWeen the

clinical deceased donar score (DDS) and the histopatho-logical scoring systems (Remuzzi et al, REM) and arepredictive of postransplant graft outcomes. Mean (±SD)recipient and donar age were 49 (±16) and 39 (±17)years old, respectively. Mean cold ischemia time (CIT)

revista de nefrología, diálisis y trasplante volumen 26 - n° 2 - 2006IT\

características clínicas de los donantes. Esto define unasituación compleja, (necesidad urgente de órganos juntocon una elevada tasa de descarte) debido a lo cual se hanintentado implementar políticas tendientes a incrementarla utilización de estos potenciales donantes.La calidad del órgano es la variable de mayor importan-cia en la sobrevida del injerto a largo plazo?', debido aesto se han desarrollado sistemas de score clínicos ehistopatológicos con el objetivo de mejorar la identifi-cación de aquellos riñones con mayor riesgo de presen-tar falla del injerto. De esta manera se introduce el con-cepto de donante con criterios expandidos?'. El scorehistopatológico de Remuzzi ha sido utilizado para definiren que casos se debe proceder a un trasplante renal sim-ple o doble.Los sistemas de scores se han transformado en unaimportante herramienta de ayuda para definir la acepta-bilidad de un determinado riñón. Sin embargo es fre-cuente observar una falta de correlación entre los scoresclínicos e histopatológicos. El objetivo del presente tra-bajo fue analizar en forma retrospectiva a un grupo depacientes que recibieron un trasplante renal único dedonante cadavérico y evaluar si la evolución post tras-plante mostraba correlación con alguno de estos sistemasde score.

MATERIALES Y METODOSDiseño del estudioSe trata de un estudio retrospectivo para determinar laexistencia de correlación entre dos diferentes sistemas descore (uno clínico y uno histopatológico) con la evolu-ción post trasplante.

Población del estudioPrevia autorización del Comité de Docencia e investi-gación de la institución se revisaron las historias clínicasde todos los trasplantes de riñón de donante cadavéricorealizados en forma consecutiva entre el 1/12/00 y el01106103. Aquellos pacientes receptores de un dobletrasplante renal, retrasplantes y que no tuvieran una biop-sia pre trasplante disponible fueron excluidos del análisis.Durante el período de tiempo en que se realizó este estu-dio, la decisión de aceptar o rechazar un riñón se reali-zaba sobre la base del juicio clínico y la descripción his-tológica de la biopsia renal, sin la guía de ningún sistemade score. Si el donante o el riñón reunían una o más delas siguientes características era descartado: donante conserología positiva para el virus del mv, donante a corazónparado no controlado, tiempo de isquemia fría mayor de 48horas, presencia de microtrombos o nefroangiosclerosissevera en la biopsia. Todos los riñones que no cumplíancon ninguno de estos criterios fueron implantados.

ScoresPara la clasificación de acuerdo al score clínico uti-lizamos el DDS, reportado por Nyberg et al'". En resu-men el DDS es determinado a partir de cinco variablesdel donante obtenidas al momento de la procuración.Estas variables incluyen la edad (0-25 puntos), antecedentes

de hipertensión arterial (0-4 puntos), clearance de creatini-na (0-4 puntos), miss match HLA (0-3 puntos) y causa demuerte (0-3 puntos). De esta manera, el sistema segradúa de Oa 39 puntos, estableciendo cuatro categorías.(A: de O a 9 puntos, B: 10 a 19 puntos, C: 20 a 29 pun-tos y D: 30-39 puntos).Para el análisis histológico retrospectivo utilizamos elscore de Remuzzi (REM)'5l. En síntesis, este score sedetermina a, través de la biopsia del potencial donante,estableciendo un sistema de puntuación de O a 12 puntos.Este score se basa en el grado de glomerulosclerosis,atrofia tubular, fibrosis intersticial y esclerosis arteriolar.En nuestra serie, este score no fue realizado pretrasplante y por lo tanto no fue utilizado para determinarla aceptabilidad de un riñón para trasplante. Todas lasbiopsias contaron con más de 20 glomérulos y para elpropósito de este trabajo fueron revisadas por los patólo-gos de los organismos de procuración quienes noconocían a los pacientes ni su evolución post trasplante.

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Evolución post trasplanteLas siguientes variables fueron estudiadas: retardo en lafunción del injerto (definida como el requerimiento dediálisis en la primera semana post trasplante), niveles decreatinina sérica a los 12 y 24 meses post trasplante, inci-dencia de rechazo agudo probado por biopsia en elprimer año post trasplante y sobrevida de pacientes einjertos a 2 años post trasplante.

Análisis de la muestraSe estudió la existencia de correlación entre los sistemasde score clínico e histológico entre sí. Se evaluó ademássi uno o ambos sistemas de score correlacionaban con lasvariables evaluadas. Utilizando análisis multivariado, seevaluó la distribución del tiempo en lista de espera, deltiempo de isquemia fría, de la utilización de terapia deinducción y del esquema inmunosupresor de mante-nimiento en las distintas categorías de ambos sistemas descore. Además se compararon la sobrevida del injerto ylos niveles de creatinina sérica para aquellos riñones conREM ::;;3y REM ~4.

Procesamiento y análisis estadísticoLos datos-fueron volcados en una base de datos (tipoExcel) y luego analizados empleando un microproce-sador Pentium IIIs y el paquete estadístico STATISTICAv.s de Statsoft lnc. 1997.Para las variables categóricas se estableció la distribu-cióIld~Xr(!Eue11ci<lsy/o 10spoEcentajes en relación con eltotal de Casos. Para cada una de las variables medidas enescala ordinal o superior, se calcularon las siguientesestadísticas: número de casos, valor mínimo hallado,valor máximo hallado, mediana, media aritmética ydesvío estái'idar.Cuando fue necesario se realizó(aron) el (los)siguiente(s) cálculo(s): test de Student para medicionesindependientes (en el caso de variables con distribuciónno paramétrica estos resultados fueron corroborados porel Test de Kolmogoroff- Smirnoff) coeficiente de corre-

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~- 2006

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revista de nefrología. diálisis y trasplante volumen 26 - n'' 2 - 2006

lación lineal de Pearson (en el caso de variables con dis-tribución no paramétrica estos resultados fueron corro-borados por la estimación del coeficiente de correlaciónde Spearman) y análisis de Regresión logística.Para el análisis de sobrevida, los datos fueron analizadosempleando el paquete estadístico: Medcalc v 7.4, rea-lizando los siguientes cálculos: análisis de sobrevida porprocedimiento de Kaplan y Meier y Lag Rank TestEl nivel de significación establecido fue de p = 0.05.

de DDS y de REM. Sin embargo observarnos una ten-dencia a mejor sobrevida en las categorías de DDS: lasobre vida de los pacientes a 2 años para DDS A fue del96%; para DDS B, 90% Y para DDS e, 86%. En tantoque para las categorías de REM fueron del 88% paraREM 0-3 Y del 96% para REM 4-6.La sobrevida del injerto a 2 años fue del 81%. El DDSpredijo la sobrevida del injerto a los 2 años, que se dis-tribuyó de la siguiente manera: para DDS A, 96%; DDSB, 93% Y DDS e, 73% (p=0.0166). Las categorías deREM no se asociaron con los resultados a 2 años: paraREM 0-3 fue del 87%; y para REM 4-6,85% (p=.925)(Figuras 1a y 1b).El RFI ocurrió en 61 pacientes (64.2%). No se halló co-rrelación entre RFI con ninguno de los dos sistemas descore. Para los 61 receptores con RFI el DDS promediofue de 16.6±7,9; mientras que para los 34 con funciónrenal inmediata fueríe 14.0±8.1 (r=O, 15, p=0.137). Porsu parte, el REM promedio de los pacientes con RFI fuede 3.0±1.3 mientras que para los pacientes con funciónrenal inmediata fue de 3.2± 1.5 (r= -0.07, p=0.445).No se encontró correlación entre los scores DDS y REMcon la tasa de rechazo agudo a los 12 meses -26% paraDDS A, 26% para DDS B y 40% para DDS e (r= 0.038,p= 0.73)-. Por otro lado el rechazo agudo ocurrió en el28% de los pacientes con REM de 0-3 yen 41.5% deaquellos con REM de 4-6 (r= 0.167, p= 0.122) .Los niveles de creatinina promedio a los 12 y 24 mesespost trasplante fueron de 1.4 ± 0.5 mg Idl. Se halló unaasociación significativa entre el DDS y los niveles decreatinina sérica los 12 (r =0.33; le 95% r=O.l1- 0.51;p=0.002) y a los 24 meses post trasplante (r=0.30 le95% r=0.07- 0.49; p=0.008). No se encontraron diferen-cias significativas entre las categorías de REM y lospromedios de creatinina a los 12 y 24 meses. (Tabla 2).El análisis multivariado mostró que el tiempo en lista deespera, el tiempo de isquemia fría, la utilización deinducción y los distintos esquemas inmunosupresoresestuvieron distribuidos en forma homogénea entre lasdistintas categorías de ambos sistemas de score. (Tabla 3).Remuzzi et al sugieren que cuando el score histológicoes de entre O y 3 se debe proceder a un trasplante renalúnico, mientras que si el score es entre 4 y 6 se deberealizar un doble trasplante y por último si el score esmayor de 7 los riñones deben ser descartados'", En un32.63% de la muestra estudiada encontrarnos un REM ;;::4(REM 4 = 19 casos; REM 5= 8; REM 6 =2; REM 7= 1Y REM 8 = 1). Sin embargo en todos los casos se pro-cedió a realizar un trasplante renal único. En nuestra

RESULTADOSCaracterísticas de la poblaciónEntre elide diciembre de 2000 y elide junio de 2003se realizaron 107 primeros trasplantes renales de donantecadavérico en nuestro centro. De estos, 12 no tenían unabiopsia pretrasplante disponible y fueron excluidos delanálisis. Para los restantes 95 la edad promedio delreceptor fue de 49.2 ± 14.7 años (rango, 18-77 años); laedad promedio del donante fue de 38.5 ± 16.9 años(rango, 14-72 años). De los 95 pacientes, 48.9% erandel sexo femenino. El tiempo promedio en diálisis fue de2275 ± 150 días (rango 286-7173 días). El tiempo deisquemia fría promedio fue de 1364 ± 348 minutos(rango, 685-2160 minutos).La terapia de inducción con Timoglobulina fue utilizadaen 47 pacientes (49.5%). El esquema inmunosupresor sebasó en un triple esquema incluyendo la utilización deesteroides (E). Las combinaciones de drogas inmuno-supresoras fueron las siguientes: Micofenolato mofetil(MMF) + Sirolimus (SRL) + E (n = 43, 45.3%); MMF +Tacrolimus (TAeRO) + E (n = 18, 18.9%); Ciclosporina(CaA) + SRL + E (n = 20, 21.1 %); esA + MMF + E (n= 6, 6.3%); TAeRO + MMF + E (n = 5, 5.3%); otro (n =3,3.2%).En la tabla 1 se observa el score clínico (DDS) y el his-tológico de los 95 trasplantes. El DDS promedio fue de15.58 ± 7.29 (1-31) Y el REM promedio fue de 2.89 ±1.7 (1-8).No se halló una correlación significativa entre ambos sis-temas de score (DDS vs. REM p= 0.734). Solo 2 riñonescon score REM '2!7- uno de estos además con un DDS> 30-fueron utilizados; debido al pequeño tamaño mues-tral, los datos de estos trasplantes fueron excluidos del

-análiSis de los resultados según categorías, pero fueronincluidos en el análisis de sobrevida del injerto segúnscore REM > o < 4.La sobrevida de los pacientes a 2 años post trasplante fuedel 92.6%. No se encontraron diferencias significativas

..~_ ..._:~'':._'''U'.UHIV'' de sobrevida entre las diferentes categorías

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revista de nefrología. diálisis y trasplante

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TIEMPO (días)

volumen 26 - n° 2 - 2006

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_#1;'15'''1 Scores y niveles de creatinina sérica

Categorías Creatinina a 12 meses. (mg/dl) Creatinina a 24 meses (mg/dl)DOSA 0.98 ± 0.24 0.955 ± 0.24B 1.41±0.40 1.55 ± 0.44 6C 1.60 ± 0.43 1.64 ± 0.60--REMLeve (0-3) 1.20 ± 0.43 1.30 ± 0.44Moderado (4-6) 1.28 ± 0.41 1.45 ± 0.56

Creatinina a 12 meses: A vs. B p= 0.004; A vs. C p= 0.001; B vs. C p= 0.345Creatinina a 24 meses: A vs. B p= 0.001; A vs. C p= 0.0005; B vs. C p= 0.04Creatinina a 12 meses: leve vs. moderado p= 0.36Creatinina a 24 meses: leve vs moderado p= 0.08

serie. la sobrevida del injerto a 2 años fue similar enaquellos casos de REM ~ comparados con los de REM < 4(94.8% para REM < 4; 90% para REM > 4; p=0.93).(Figura 2)Debido a la desproporción en el tamaño de las muestrasentre los grupos con REM ;:::4versus el de REM igualomenor de 3, se procedió a realizar un test de sensibilidadtomando en forma aleatoria 31 casos en este últimogrupo. Nuevamente, no se hallaron diferencias significa-tivas en la sobrevida del injerto entre ambos grupos. Deesta manera, fue posible descartar un probable error detipo p. Los niveles promedio de creatinina sérica a los 12y 24 meses no fueron diferentes para aquellos receptoresde riñones con REM ;:::4 vs. < 4. A los 12 meses elpromedio de creatinina sérica fue de 1.45 ± 0.52 mgldl(n=26) para aquellos con REM ;:::4 y de 1.36 ± 0.50mg/dl (n=54) para aquellos con un REM < 4 (p=0.476).A los 24 meses, el promedio de creatinina fue de 1.45 ±0.49 mgldl (n=24) para los de REM ;:::4y de 1.43 ± 0.55mg/dl (n=51) para aquellos con REM < 4 (p=0.903).

DISCUSIONHace alrededor de 20 años el tiempo de espera paratrasplante renal era usualmente menor de 1 año y losriñones provenientes de donantes añosos o con hiperten-sión arterial eran frecuentemente rechazados.Actualmente la situación es completamente diferente.Los tiempos de espera suelen exceder los 5 años y lamortalidad eiilista.deespeta supera el 6 % anual. Debidoa esto se han implementado políticas tendientes a incre-mentar el número de pacientes trasplantados. En losEstados Unidos se han realizado estudios a través de loscuales fue posible identificar una cohorte de donantescon maYOI: riesgo de falla del injerto, la cual fue denomi-nada "donantes con criterios expandidos" (DCE). Estacohorte incluye a todos los donantes mayores de 60 añosde edad y a aquellos entre 50 y 59 años que reúnen dos omás de los siguientes criterios: valor de creatinina séricapreablacIorirriay()rde 1.5 mgldl, muerte debida a acci-dente cerebro vascular y .antecedentes de hipertensiónarterial?', Los riñones provenientes de los DCE tienen unriesgo relativo de falla del injerto (comparado con losdonantes convencionales) de 1.7. Sin embargo, la uti-lización de estos órganos para trasplante está completa-

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- 2006

vival \

OSA 1

I)S BDS e

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.mM,11 Análisis multivariadoCATEGORIAS DOS CATEGORIAS REM

A (n= 27) B (n=31) C (n=36) Pvalue Leve (n=64) Moderado (n=29) Pvalue

TIF (mins) 1311 ± 293 1395 ± 363 1388 ± 374 0.602 1322 ± 317 1469 ± 397 0.471

Diálisis (ds) 2240 ± 1321 2182 ± 1788 2389 ± 1410 0.848 2254± 1490 2374 ± 1579 0.726

CI Creat Donante (ml/min) 115 ± 33 83± 26 71 ±25 0.000 87.75 ± 33 89.24 ± 32 0.842

Uso de Inducción 12 (44%) 14 (45.16%) 21 (58.33%) 0.444 32 (50%) 14 (48.28%) >0.5

Esquema inmunosupresor

SRL + MMF + Pred 10 (37.4%) 14 (45.16%) 19 (52.78%) 0.461 29 (45.3%) 13 (44.83%) >0.5

FK + MMF + Pred 5 (18.52%) 9 (29.03%) 4 (11.11%) 0.177 13 (20.31%) 5 (17.24%) 0.94

CsA + SRL + Pred 8 (29.63%) 6 (19.35%) 6 (16.67%) 0.438 11 (17.19%) 9 (31.03%) 0.218

esA + MMF + Pred 1 (3.70%) 2 (6.45%) 2 (5.56%) 0.895 4 (6.25%) 1 (3.45%) 0.95

FK + MMF + Pred 3 (11.11%) 0(0.0%) 2 (5.56%) 0.170 4 (6.25%) 1 (3.45%) 0.95

Otro 0(0.0%) 0(0.0%) 3 (8.33%) 0.082 3 (4.69%» 0(0.0%) 0.54

. '.- Graft survival according to REMcategories > or < 4

o 100 200 300 400 500 600 700 800TIEMPO (días)

mente justificada debido a que se asocian con una mejorsobrevida de pacientes, comparados con la sobrevida enlista de espera'v.Si bien la clasificación de los DCE hasido de mucha utilidad, se han desarrollado sistemas descore más complejos para evaluar la calidad del órgano aser trasplantado.

liferente. et al(4) desarrollaron el sistema de score deiños y la donante cadavérico (DDS), el cual agrega a la definición[Debido , el cléarance de creatinina medido por la fór-; a incre- mula de Cockroft Gault y el mismatch. fILA. El DDS. En los ha mostrado correlación con la sobrevida del injerto a 6.és de los años. Además, comparado con el índice de resistenciadonantes medido por la máquina de perfusión pulsátil, el DDS: denomi- ..~.~~,-,':'~;:¡ll.l.JlS.l,r.o.IIJJ~Jorcorrelación con la función renal ac;orto:::E). Esta Y largo plazo?', Schold et al (H) desarrollaron un sistemae 60 años de score que incluye el status CMV donante/receptor, lanen dos o edad y raza del donante, causa de muerte, el mis matchina sérica fILA A, B DR, el tiempo de isquemia fría y los ante-la a acci- ... 'de di.abetes o hi.pertensiÓnarterial.iertensíón Este sistema de score también ha demostrado buena co-tienen un rrelación con los resultados post trasplante pero tiene lao con los desventaja de ser más complejo que el DDS.~o, la uti- Una alternativa a los sistemas de score clínicos, lo consti-completa- tuye la evaluación del informe de la biopsia renal del

100e90 ,•••••• :•••••••••••••••••••••••• ;

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~ 70~....1 60We 50i5¡¡¡ 40g¡ 30o(/) 20

10

donante (5,9.11).Remuzzi et al desarrollaron un sistema paradiferenciar aquellos riñones con los cuales se podía proce-der a realizar un trasplante renal simple (O a 3 puntos) o sidebido a las características histológicas era aconsejablerealizar de un doble trasplante renal (4 a 6 puntos) o no uti-lizar los riñones para trasplante (7 a 12 puntos), mostrandoigual evolución en términos de sobrevida del injerto a 12meses para los grupos de O a 3 (trasplante simple) y el de 4a 6 puntos (trasplante doble)?', Otros autores han reportadola existencia de correlación entre el grado de fibrosis inters-ticial y/o de glomerulosclerosis con la función renal a los12 meses post trasplante'"!", Por ejemplo Randhawa et alreportaron una correlación significativa entre el grado deglomerulosclerosis y de fibrosis intersticial y funciónrenal a los 6 y12 meses post trasplante (lIl• Estos autoressugieren que aquellos riñones que muestren un grado deglomerulosclerosis mayor del 20% no deben ser utiliza-dos para trasplante (11).En cambio, Lu et al reportaronuna tasa de sobrevida del injerto similar para aquellospacientes que recibieron riñones cuyas biopsias pretrasplante mostraban un porcentaje de glomerulosclero-sis mayor o menor del 20%(12).En forma similar, Pokomáet al (13)reportan una acceptable tasa de sobrevida del injer-to a 3 años (74.7%) para pacientes que recibieron riñonescon un porcentaje de glomerulosclerosis mayor del 25%.Un estudio de nueve riñones que fueron descartados,debido al grado de glomerulosclerosis, encontró un númerosignificativamente' menor de glomérulos esclerosadoscuando se examinaron nuevos cortes"? y en otro estudiose encontraron resultados discordantes entre la biopsiadel riñón izquierdo y del derecho del mismo donante enun 43% de los casos'!",Si. bieIl el REM es ampliamente utilizado, no existeningún otro método histológico actualmente disponiblepara evaluar las biopsias de los donantes y la técnica dela biopsia no ha sido hasta ahora estandarizada conrespecto al sitio, tipo, adecuación de la muestra o crite-rios prediCtivos •(intersticial,. tubular, glomerular, vascu-lar) y aún así los resultados de la anatomía patológicaconstituyen el criterio más frecuentemente utilizado paradescartar riñones en nuestro medio (16). Los programas detrasplante que no basan su decisión de aceptar o no undeterminado riñón basándose en los resultados de la

era paraño y loshiperten-

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revista de nefrología, diálisis y trasplante volumen 26 - n° 2 - 2006

biopsia tienen menores tasas de descarte que los progra-mas que realizan biopsias pre trasplante, con resultadossimilares en términos de sobrevida del injerto (17).

En nuestro conocimiento, esta es la primera vez que sereportan los resultados de la comparación entre un scoreclínico y uno histopatológico. En el presente estudio, nose halló una buena correlación entre el DDS y el REM.En algunos casos, el score clínico identificaba donantesestándar mientras que la biopsia mostraba un REMmayor de 3 en otros casos, el REM identificaba riñonesde buena calidad mientras que el score clínico era com-patible con la definición de DCE.Las características clínicas del donante (medidas por elDDS) mostraron mejor correlación que el REM conimportantes eventos post trasplante. La correlación ha-llada entre el DDS con la sobrevida del injerto y los nive-les de creatinina sérica demuestra que el score clínico esuna herramienta útil para predecir la evolución posttrasplante. En cambio el REM no mostró ningun tipo decorrelación con estas variables. Estas diferencias se man-tuvieron luego del ajuste por otras variables (uso deinducción, TIF, tiempo en diálisis, esquemas inmuno-supresores). Pensamos que esta falta de correlaciónpuede ser al menos parcialmente explicada por el hechode que el REM es un score semi-cuantitativo y cada cate-goría puede incluir riñones con diferentes pronósticos.Muchos pacientes pueden beneficiarse al recibir undoble trasplante renal debido al incremento en la masarenal implantada. Sin embargo en nuestra serie el REMno hubiera sido eficaz para discriminar que riñonesdeberían haber sido utilizados para trasplante renal sim-ple o doble. Riñones que, de acuerdo al REM deberíanhaber sido distribuidos para doble trasplante renal, pu-dieron ser utilizados para trasplante renal simple basán-donos en el score clínico.La falta de correlación entre el RFI y ambos sistemas descore no es sorprendente, dado que el TIF -el predictormás importante de RFI- no es un parámetro medido porestos scores. Los scores tampoco fueron de utilidad parapredecir la aparición de rechazo agudo, lo cual sugiereque las características del órgano no tienen gran impor-tancia en el desarrollo de los eventos inmunológicos.Una de las limitaciones del presente trabajo es que setrata de un estudio retrospectivo. Estos hallazgos, de serconfirmados en estudios prospectivos podrían ser degran relevancia especialmente en el contexto de losdonantes con criterios expandidos, donde el impacto del

Recibido en su forma original: 08 de mayo de 2006En su forma corregida: 22 de mayo de 2006Aceptación Final: 08 de junio de 2006Dr. Luis ReInstituto de Nefrología Buenos AiresCabello 3889(1425) Buenos Aires - ArgentinaTel: (54 11) 4082-3985e-mail: luis_s_re@yahoo.com.ar

TIF es mayor que en los donantes convencionales y elhecho de esperar por los resultados de la biopsia podríaresultar en un incremento innecesario del TIF. con susconsecuencias adversas especialmente el RFI, como yaha sido reportado previamentev",De todo lo antepuesto se desprende que al momento deaceptar un riñón las características clínicas del donanterevisten mayor importancia que los hallazgos de la biop-sia con respecto a I¡oseventos post trasplante estudiados.

AGRADECIMENTOSLos autores agradecen al Dr. Arthur Matas por la revisióny corrección del presente manuscrito. También agrade-cen el inestimable aporte del Profesor Gerhard Opelz ydel Dr. Ron Shapiro. 1

Sg(,

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56

)06 revista de nefrología, diálisis y trasplante volumen 26 - n° 2 - 2006

. elIríasusya

Insuficiencia Renal Aguda en el Síndrome HELLP .Análisis de 17 casos y revisión de la literatura.

denteop-los.

Eduardo Malvino'':", María Muñoz'", Claudia Ceccotti":", Diego Me Loughlin'",Osvaldo López Gastón'",

Unidades de Cuidados Intensivos de (llClínica y Materhidad Suizo Argentina, Buenos Aires;(2lHospital Mi Pueblo, Florencia Varela, Provincia de Buenos Aires; (31Policlínica Bancaria, Buenos Aires.

iónde-.z y

Se analizó en forma retrospectiva la función renal en 77....._~_=..ge;SJi:I.nLt;~ que cumplían criterios para síndrome HELLP

enal (Heinolysis, Elevated Liver enzyme levels, Low Plateletcount). Según el grado de plaquetopenia, 28 casos perte-

a la clase 1, 36 a la clase 2 y el resto a la clase• ..... ~. rlo Martin. Veintisiete pacientes (35 %) presentaron leve

deterioro de la función renal con creatininemias entre 0,9y 1,1 mgldL y 17 pacientes (22%) cursaron con insufi-ciencia renal aguda con creatininemias ;:::1.2 mg/dL(media 2,1 ± 1,6 mgldL); 12 de estas con oligoanuria,

J.•..: :r~.~lup:ietldotratamiento hemodialítico una gestante. Nose halló relación entre el grado de plaquetopenia y la pre-

- .•. ··c c._ de. insuficiencia renal aguda. Las pacientes recu-peraron la función renal dentro de los 15 días de inte-rrumpida la gestación. Todas las puérperas sobrevivierony se comprobaron cinco muertes perinatales.

ition·gan.

etingmor,

s for-72i.withteria.

ientsnents1; 12

lonor(.

eased Palabras clave: Síndrome HELLP, trombocitopenia, in-suticienrtn renal, complicaciones del embarazo.lonor

Dial

; as a~afts.

Acute Renal Failure in HELLP SyndromeI .-...""."-IJLau.""u the renal function of 77 pregnant patients._~~f';_CO=-CO. from HELLP syndrome (Hemolysis, Elevated

.·.··.61'lerenzymes level, Low Platelet count). Considering.• -=t'!.iI':L~lt:H~ULIll{, 28 cases belonged to class 1,36 to class 2

the rest to Martin's class 3. Twenty seven patients~U.LL\.oJL"U from mild damage of renal function with serum

l~~~.l~~t~lEi~inj:~:levels between 0,9 and 1,1 mgldL and 17." .t""U\.oU"~ (22%) developed acute renal failure with creati-

;;::¡.2Illglcll. (:2.1± 1.61l1g1c1l.L 120ftheseone patient was treated with dialysis. We

no relationship between platelets levels and acutefailure. All patients recovered renal function with-

iii 15 of AlIobstetric_pati(!l1ts survivedwere five perinatal deaths.

rginaliction,

is not1.Am

m ofdonetation

.ies ofvation

isplantethod.

Vol 8,

dneysidney,6-70..ation:tion at

words: HELLP syndrome; thrombocytopenia; renalfailure, obstetrical critical careo

INTRODUCCIONEl síndrome HELLP (Hemolysis, Elevated Liver enzymelevels, ....Low~.Elatele.t~count)(l) es una variedad depreeclampsia grave?', presente en el 0,17 a 0,85% de lasgestantes?', cuya expresión histopatológica es una micro-angiopatía generalizada ..de. etiología desconocida, conanemia hemolítica, activación y consumo de plaquetas ydepósitos fibrinoplaquetarios en capilares. Diversas pu-blicaciones asocian el síndrome HELLP con variableprevalencia de complicaciones renales+". En la mayorparte de los casos, las enfermas presentan retenciónnitrogenada de grado leve a moderado con diuresis con-servada, siendo menos frecuente la necrosis tubularaguda (NTA)<9-1I1y excepcional la necrosis cortical (NC),esta última vinculada a coagulopatía por consumo (CxC).La mortalidad materna oscila entre 1_24%(12-14)y la peri-natal entre 8-37 % en diversas series'!"!",El objetivo del presente trabajo retrospectivo y descripti-vo, fue establecer la prevalencia y características de lainsuficiencia renal aguda (IRA) en una población depacientes con síndrome HELLP, comparar los resultadoscon otras series publicadas y comentar los mecanismosfisiopatológicos involucrados, tomando como base losdatos aportados por otros autores.

MATERIALES Y METODOSSobre un total-de-Iüé.é l-l nacimientos, se revisaron losdatos consignados en 77 historias clínicas de pacientesingresadas en las unidades de cuidados intensivos de laClínica y Maternidad Suizo Argentina, Hospital Mi Puebloy Policlínica Bancaria, con diagnóstico de síndromeHELJ.,J>,dllrªl1teelp{!dºdº~(;Qmprendido entre marzo de1997 y marzo de 2005. El diagnóstico se estableciódurante la segunda mitad del embarazo o en el puerperioinmediato tomando como base criterios para identificar

. llip(!r_tt!.11§:t9njl1<:lllci<:lapºLf!1t!Illh.arazQasociada a pla-quetopenia ~150.000/mm3,afectación hepática: ambastransaminasas> 70 UI/L (VN: TGO lO-40ÜI/L, TGP15-37 UIIL); frotis de sangre periférica con signos dehemólisis: esquistocitosis; con láctico deshidrogenasa(LDH) > 600 UI/L (VN: hasta 450 UI/L) y bilirrubinatotal> 1,2 mg/dL (VN: 0,20-1,00 mgldL), los dos últi-

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mas resultado del compromiso hepático y hernolítico'!".Las pacientes se agruparon de acuerdo con los criteriosestablecidos por J. Martín'!" en tres grupos, clase 1:recuento plaquetario ::;50.000/mm3: clase 2: >50.000 ysOO.000/mm3 y clase 3: >100.000 y s50.00/mm3• Seconsideraron formas incompletas a aquellas que cum-plieron los criterios referidos con excepción de los nive-les de transaminasas hepáticas, que resultaron entre 38-70 UIIL para la TGP y entre 41-70 UIIL para la TGO. Laedad gestacional fue determinada a partir de la fecha dela última menstruación, la altura uterina y la ecografíaobstétrica. En el transcurso del período prenatal y durantela internación, la evaluación bioquímica comprendió lamedición de la proteinuria en orina de 24 horas por méto-do cuantitativo (VN: hasta 300 mgl24 horas) o mediantetiras reactivas (VN: negativo ó +) y la función renal através de los valores de uremia y creatininemia. El dete-rioro leve de la función renal se relacionó con valores decreatininemias> 0.8 Y < 1,2 mg/dL (VN: en el embarazoy el puerperio inmediato 0.4-0.8 mg/dl..)?". Se diagnos-ticó IRA en casos con creatininemia ;::¡.2 mg/dl., corres-pondiendo las formas oligoanúricas a aquellas que conestos valores presentaron diuresis menor de 400 mI/díadurante dos o más días consecutivos'"?". Se aceptó elvalor de creatininemia 1.2 mgldL como punto de cortepara el diagnóstico de preeclampsia con compromisorenal?", En las historias clínicas no se mencionaron otrosvalores de función renal tales como sodio, densidad niosmolaridad urinaria. En todos los casos, el estudio decoagulación incluyó: tiempo de protrombina (VN: hasta14 segundos), tiempo parcial de tromboplastina activada(VN: hasta 40 segundos), dosaje de fibrinógeno (métodoKlaus, VN: 200-400 mg/dL), y determinación de produc-tos de degradación del fibrinógeno (método aglutinaciónde partículas de látex, VN: 0-5 ug/dl.) y/o dímero D(método látex, VN: 0-0,5 ug/dl.). La CxC fue definida enpresencia de plaquetopenia < 100.000/mm3

, tiempo Pro-trornbina > 14 segundos, tiempo parcial de tromboplasti-na activada> 40 segundos, fibrinógeno < 300 mgldL yproductos de degradación del fibrinógeno > 40 ug/ml, O

dímero D > 0,5 ug/mí., El desprendimiento placentariofue establecido mediante ecografía y confirmado duranteel alumbramiento. Se consignaron los valores tension-ales sistólicos y diastólicos máximos obtenidos durantela internación. La hipertensión arterial se controló conmetildopa, nifedipina y/o clonidina, previo a la induc-ción del parto u operación cesárea, que se realizó dentrode las 24 horas de establecido el diagnóstico de síndromeHELLP. Todas las pacientes con diuresis> 30 ml/h reci-bieron profilaxis o tratamiento anticonvulsivo con sulfa-to de magnesiointravenoso (carga 2-4 g, mantenimiento1-2 g/hora hasta 24 horas después de la cesárea o parto).Para inducir la maduración pulmonar fetal en gestacio-nes de 36 semanas o menos, se administraron dos dosisde 8 mg de dexametasona con intervalo de 12 horas.Transfusiones de glóbulos rojos desplasmatizados y

derivados de la sangre, se indicaron según los valores delhematocrito y los estudios de coagulación respectiva-mente. El tratamiento hemodiálitico se inició en presen-cia de oligoanuria, retención nitrogenada, hiperkalemiay/o acidosis metabólica. La plasmaféresis fue indicada apartir del tercer día del puerperio, en caso de disminu-ción progresiva del recuento plaquetario por debajo de30.000/mm3 sin respuesta al tratamiento con tres dosis de10 mg de dexametasona por vía intravenosa cada 12horas. Se consignó la forma de nacimiento: parto ocesárea, el peso al nacer, y puntuación de Apgar en elprimer y quinto minuto. Se registró la morbi-mortalidadmaterna y la mortalidad perinata!.Las variables continuas fueron presentadas como media± desvío estándar. Los datos expuestos en la figura 1seanalizaron mediante la prueba de Kruskal Wallis y seconsideró significación estadística una p < 0,05.

I

RESULTADOSLos datos demográficos correspondientes a pacientes yneonatos se detallan en la tabla 1. Cinco pacientes cur-saron con preeclampsia sobreimpuesta. Según el gradode plaquetopenia, 28 casos pertenecieron a la clase 1; 36a la clase 2 y 13 a la clase 3 de Martín?". Durante el pe-ríodo prenatal, todas las gestantes presentaron valores deurea y creatinina séricas normales antes de desarrollar laenfermedad. En la tabla 2 se exponen los datos de labora-torio al ingreso. Hubo 9 gestantes con formas incompletas(11,6 %). Durante el período de internación, la tensión

,¡t". Prevalencia de insuficiencia renalaguda (IRA) en 77 pacientes consíndrome HELLP agrupados segúncriterios de Martín JI (p=NS)

40

35 +---------j

clase 1 clase 2 clase 3

Dno IRA .IRA

l06 revista de nefrología, diálisis y trasplante volumen 26 - n° 2 . 2006

delva-~n-maa a:1U-

dede12

Valores maternosEdad (años) 29 ± 7Rango (años) 15-44Número de gestas (n) 2,5 ± 2,1Rango (n) 1-10Primlparas (n) 33 (42,8%)Edad gestacional rango (semanas) 23 - 40

media (semanas) 33± 4····Cesárea abdominal (n) 72 .....

Valores del neo nato

Peso al nacer (gramos) 1.785±788Rango (gramos) 470-3.680Apgar primer minuto 7,0 ± 2,0

=t=:" cinco minutos 8,8±1,3

liünR" Datos demográficos de 77 pacientescon síndrome HELLP

) o1 eliad

.diaI se

se

:s y:ur-ado; 36pe-

s deir laora-etassión

arterial sistólica y diastólica máximas promedio, fueron170 ± 27 mmHg y 108 ± 16 mmHg respectivamente.Cinco enfermas cursaron formas normotensivas, todasellas pertenecientes a la clase l. En otros 9 casos lasmediciones no detectaron la presencia de proteinuria.Diecinueve pacientes presentaron eclampsia (24,6%).Veintisiete pacientes (35 %) cursaron con leve deteriorode la función renal: creatininemia 0,97 ± 0,08 mg/dL y17 (22%) cumplieron criterios de IRA: creatininemia 2,2± 1,61 mg/dL (rango 1,2-6,1 mg/dL). Dentro de este últi-mo subgrupo hubieron 12 casos con aligo anuria, querecuperaron la diuresis y los valores normales de crea-tininemia transcurrido un periodo que osciló entre 2 y 15días luego de interrumpir la gestación. Una paciente, concilindros hialinos y granulosos en el sedimento urinario,requirió tratamiento hemodialítico que se prolongódurante 4 sesiones hasta la mejoría de la función renal.En un caso, con plaquetopenia < 30.000/mm3 se realizó

. tratamiento con plasmaféresis que se extendió durantesiete sesiones hasta obtener valores> 100.000/mm3. Los

.. casos.con IRA en relación con el número total para cadagrupo fueron, clase 1: 6/28; clase 2: 7/36 y clase 3: 4/13

.~···feSDf:ctlIV;Jme~ntp(figura 1). Cuatro enfermas presentarondesprendimiento placentario, total en un caso y parcialen los tres restantes, solo uno de estos últimos asociadocon IRA. En una paciente con IRA se constató la existen-cia de Cxc. Cincuenta y dos pacientes recibieron corti-

.•. ~~.:-"'=,'-upara inducir la maduración pulmonar fetal. Todaslas puérperas sobrevivieron sin secuelas. Se compro-baron cinco defunciones perinatales, en un caso asociadocon IRA. No existieron diferencias significativas entre el

,,_~9c..c,.=.'Ccleplaquetopenia y lapresenda deJRA, p=0,565.

DISCUSIONLa preeclampsia es una enfermedad del endotelio decausa desconocida, que se manifiesta con hipertensión

IflOR. Laboratorio al ingreso de 77pacientes con síndrome HELLP

Plaquetas (número/m m") 67.242 ± 31 .091Rango (número/mm") 12.000 -140.000

TGO (U I/L) 258 ± 272Rango (UIIL) 43-1.650

TGP UI/L 208 ± 168Rango (UI/L) I 53-827

LDH (UI/L) 1.318 ± 1.267Rango (UIIL) 628-6.010

Hernatocríto (%) 31,9 ± 6,2Rango(%) 18-46

Uremia (mg/dL) 38,5 ± 23,8Rango (mg/dL) 14-163

Uricemia (mg/dL) 5,9 ± 1,7Rango (mg/dL) 3,1-11,3

Bilirrubinemia dlrecta (mg/dL) O,62±1,1Rango (mg/dL) 0,1-4,1

indire cta (mg/dL) 1,2 ± 1,7Rango (mg/dL) 0,2-3,8

arterial y edema a partir de la 20' semana de gestación.En este contexto, la presencia de una microangiopatíatrombótica (MAT) con plaquetopenia y hemólisis decausa no inmunológica sugiere la existencia de síndromeHELLP, excluidos otros diagnósticos diferenciales comopúrpura trombótica trombocitopénica y síndrome urémi-ca hemolítico. La hipertensión representa un signo indi-recto y tardío de activación endotelial, en ocasiones nodetectada, tal como ocurrió en 5 de nuestras pacientes.La prevalencia de IRA en la preeclampsia es 1,5-2% Yaumenta a más del 7% en el síndrome HELLP 122.23.261;ennuestra serie fue 22%, superior a lo comunicado en paísesdesarrollados'", y similar a referido por autores latino-americanos(7·24.27.3ll.La diversidad de criterios para el diag-nóstico de IRA fue uno de los factores responsables deestos resultados. Haddad y CO[141 hallaron una prevalenciade IRA de 5% sobre 183 casos de HELLP cuando se con-siderópara el diagnóstico creatininemias iguales o mayo-res de 2 mg/dL coincidiendo con igual registro en nuestraserie, para ese valor-de-creátinína.La endotelosis glomerular representa la lesión renal ca-racterística de la preeclampsiav=" y se manifiesta desdela etapa inicial con caída del fíltrado glomerular y protei-nuria de grado variable?", El compromiso de la funciónrenales más frecueutede.Qhservar en pacientes con sín-drome HELLP(l7.32.351.En fecha reciente, Lafayette efec-tuó un detallado análisis raerido a las relaciones exis-tentes entre los cambios estructurales y los factorescleterrninaIltes de Ja.caícla Q¡;:! filtrado glomerular=. Enperiodos iniciales los valores de creatininemia no revelancambios significativos, luego se incrementan" conformese extienden las lesiones. En nuestra serie, 44 enfermaspresentaron algún grado de deterioro de la función renal,siendo en 27 (35%) de carácter leve, con diuresis conser-

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vada, reversible y de corta duración luego de interrumpirel embarazo. Con el desarroIlo de la MAT, trombos fibri-noplaquetarios ocluyen la luz glomerular y provocanisquemia tubular?", La NTA fue diagnosticada a travésdel sedimento urinario?" y confirmada por estudios his-topatológicos en algunos casos de HELLP(37,39,40),Sinembargo solo dos estudios relacionaron por medio de lahistologia la MAT con la NTN37,41)correspondiendo uncaso a síndrome urémico hemolítico.No se halló relación entre el grado de plaquetopenia y lapresencia de IRA, igual a lo observado en nuestra serie, sibien se trata de un número pequeño de pacientes (figura 1).En la preeclamsia y el síndrome HELLP resultó un ha-Ilazgo constante la hipovolemia arterial efectiva y lavasoconstricción sistémica (figura 2). Ambas asociadascon cierto grado de hemoglobinuria contribuirían enalguna medida al desarroIlo de NTA(42).Coagulación intravascular diseminada, desprendimientoplacentario (DP) e IRA tuvieron una asociación significati-va(4,43).La CxC debido a inflamación endotelial o secundarioa complicaciones presentes con frecuencia variable en elsíndrome HELLP, tales como DP, feto muerto retenido,shock hemorrágico en el periodo periparto'"; podrán con-tribuir al desarroIlo de NC(44).Sus variantes parcelar o total,fueron observadas en material proveniente de biopsias'":La CxC es una complicación infrecuente del síndromeHELLP(I) y se asocia con elevada morbilidad'<, inclu-yendo mayor número de casos con 1RA(24,47).Se refiereuna prevalencia de 4-38%(4.l7),pero si se excluyeran losfactores secundarios enunciados, resultaría inferior a 5%(17).Sin embargo, Ten Cate y CO!(48) y Van Dam y CO!(49) apre-ciaron alta asociación entre la CxC sub-clínica y el sín-drome HELLP cuando se utilizaron métodos altamentesensibles para el diagnóstico, En nuestra serie, solo en uncaso observamos CxC y puede especularse que la inte-rrupciónprecoz del embarazo pudo influir al evitar unmayor número de DP.

'..Probables mecanismos involucradosen la fisiopatología de la insuficienciarenal aguda en el sindrome HEllP

I SINDROME HELLP Jt

HemóllsísHipovolemia El1dotellosis}-Vasoconstricción Glomerular

Necrosis Insuficiencia

I Microangiopatla I Tubular -----C'- Renal

TrombÓ¡Ca 1/ Aguda Aguda

ICoagulopatlay' Necrosis

~por Consumol Cortical

La interrupción del embarazo es el único tratamientoefectivo reconocido que conduce a la curación de laenfermedad y revierte el daño renal sin secuelas en lamayor parte de los casos. Su indicación precoz se rela-cionó con baja morbilidad materna y aceptable super-vivencia neonatal si se dispone de adecuados cuidadosneonatológicos?",Si bien el uso de dexametasona obtuvo una amplia difu-sión al relacionarlo con la recuperación parcial en el númerode plaquetas, un reciente estudio controlado puso enduda la eficacia de este traramiento?".En el puerperio, el tratamiento con plasmaféresis podrá in-crementar el recuento plaquetario cuando los valores alcan-zan niveles críticos con riesgo de hemorragia encefálica=?'.Se recomendó el uso de dopamina en bajas dosis, 1-4mg/kg/min, para el tratamiento del f¿1110renal oligoanúri-co en la.preeclampsia, obteniéndose recuperación de ladiuresis?", Lombaard y CO[(55) propusieron la expansiónde la volemia con soluciones cristaloides y la asociaciónde una infusión de dopamina cuando la respuesta a laprimera no resultare satisfactoria. Por su parte, KeIlum yDecker= efectuaron un metaanálisis en una poblacióngeneral y demostró en forma concluyente, que el uso dedopamina no se justifica, dado que no modificó el cursode la IRA, el requerimiento dialítico, ni la mortalidad. Encaso de optar por expandir la volemia, ésta se efectuarábajo estricta vigilancia, dada la posibilidad de provocaredema pulmonar cuya etiología es multifactorial y nosiempre vinculada a la disfunción sistólica del ventrícu-lo izquierdo?".En nuestra casuística, solo una paciente necesitótratamiento hemodialítico, mientras que el resto recuperóla función renal luego de un breve periodo, una vez eli-minado el factor causal.Vinculado con el pronóstico se comunicó, en casos conhipertensión esencial y preeclampsia sobreimpuestacomo también quienes padecieron NC bilateral, la posi-bilidad de sufrir deterioro severo y permanente de la fun-ción renal con tratamiento dialítico crónico?", En elmayor número de las pacientes, el control evolutivo nodemostró la presencia de secuelasv"?", si bien un bajoporcentaje de casos repitieron la enfermedad en gesta-ciones ulteriores=".

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Recibido en su forma original: 30 de marzo de 2006En su forma corregida: 17 de abril de 2006Aceptación Final: 15 de mayo de 2006Eduardo MalvinoUnidad de Cuidados IntensivosClínica y Maternidad Suizo ArgentinaAvda. Pueyrredón 1461(CII18AAE) Buenos Aires - ArgentinaTel: (54 11) 5239-6072/3e-mail: criticalobstetric@hotmail.com

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revista de nefrología, diálisis y trasplante volumen 26 - n° 2 - 2006

Enfermedad renal observada en pacientes pediátricos HIV positivos

Graciela Vallejo, M. V. Torres Cerino, M. L. Tonello y C. Plos

. Los pacientes pediátricos infectados con el Virus de:.:Inmunodeficiencia Humana (HIV) pueden desarrollarnefropatía, .con diversos grados de compromiso de lafunción renal. La patogenia aún no está aclarada. Lainjuria de las células endoteliales parece ser el evento0.-.0" ...c·primario de la lesión vascular y pueden aislarse virus delas biopsias renales (BR) en ciertos casos.Nuestro objetivo es presentar 3 pacientes con HIV portransmisión vertical que presentaron compromiso renaly comentar su evolución clínica.

."···....("A·¡;:nl: Niño de 3 años HIV+, estadio C3, con cuadroclínico compatible con SUH verotoxina( -) Serologias (-)evoluciona con fallo renal severo. Se efectuó (BR):Microangiopatía trombótica con necrosis cortical parce-lar inmunoflurescencia (-). Actualmente en DPCA desdehace 4 años.CASO 2: Niña de 13 años, HIV+, estadio C2 con diag-

. nóstico de insuficiencia renal crónica (IRC) desde los 9Presentó proteinuria significativa. Se realizó (BR):

nefritis tubulointersticial crónica vinculable al HIY.Actualmente en tratamiento conservador de su IRC.

ooo,~nu,-,3: Niña de 5 años, HIV+, estadio C2 diagnostica-a los 2 años que comienza con diarrea con sangre.

No presentó anemia hemolítica. IRA quediálisis (DP durante 3 meses). Nunca recuperó1=::~ici;5nren Actualmente en Hemodiálisis (HD) cróni-

trisemanal.:La nefropatía vinculada al HIV fue des-

primera vez en 1984. Se caracteriza por pro-

1~~&ft~;~d~et~i.n·irs~:n~a~~iI~,~ci·~i:~~~:~c:: ~:~i~iñ~:o~~:i~:al~:

.:•. o:c;~:~.,,'~V~'Patológicamente es una enfermedad glomerular,capilar, glomeruloesclerosis focal y segmen-

.clR1illl<t,~llC1:oangin¡:,atl:a trombótica, inflamación .intersti-y atrofia tubular. Otras formas de compro-

están relacionadas a infecciones, drogas y fac-inmunólogicos .

La infección por HIV-l juega un rol directo en la patoge-nia de la nefropatia asociada al HIV(NAHIV), afectando

Hospital de NiñosCiudad de Buenos Aires. Argentina

el crecimiento y diferenciación de las células epitelialestubulares y glomerulares.La terapia antirretroviral agresiva parece ser el trata-miento más adecumIo paú prevenir la progresión de laNAHIV en pediatría.El pronóstico de NAHIV en pediatría depende de la pre-sencia de otras condiciones asociadas a SIDA enferme-dad más que a la enfermedad renal primaria.CONCLUSION: La nefropatía por HIV es una patolo-gía que debemos considerar en pacientes pediátricosdada el aumento de la frecuencia de HIV en nuestrapoblación. Su forma de presentación es variada siendo supronóstico en general severo en cuanto a progresión deldaño renal.PALABRAS CLAVE: HIV, Niños, Nefropatía, terapiaantirretroviral.

ABSTRACTInfected pediatric patients with VIH may developnephropathy affecting renal function with different degreesof involvement. Pathogenesis has not been yet demonstrated.Endothelial cells injury seems to be the primary cause ofvascular lesion and in such cass virus can isolated fromrenalbiopsies. In this study we report three pediatricpatiel1ts\'l'i~ \TI1!~y y.ertical transmission who showednephropathy and we analyze subsequent clinic evolution.F1RST CASE: A 3 years old boy,VIH( +)C3 level presentedclinical syndrome of HUS, verotoxine(-) Serology(-), anddeveloped serious renal failure. Renal biopsy (RB):reveale.d..!hrombotic microangiopathY with parcelar corticalnecrosis lmmunofluorescencyí-). He has been treated withambulatory chronic peritoneal dialysis therapy for 4 years .SECOND CASE: A 13 yearsold girl VIH(+) C2 levelwith chroníc.renal failuresince she was nine years old .She showed slightlyproteinuria.RB: chronic tubularinterstitial nephritis related to VIH. She is still on treatmentfor chronic real failure.THIRD CASE: A 5 years old girl VIH(+)C2 level, wasdiagnosed when she was two years old and presented

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revista de nefrología, diálisis y trasplante

diarrhea with blood stools .verotoxine( -).Hemolytic ane-mia was not shown. She developed acute renal failurewhich needed peritoneal dialysis during 3 months. Renalfunction was never recovered. Now she is onHemodialysis three times weekly treatment .DISCUSSION: Nephropathy refereed to VIH(HIVAN)was described for first time in 1984. Proteinuria is cha-racteristic fmding with rapid onset, leading to renal damage,slower in children than in adults. Morphological featureshas been described as a glomerular disease with capillarycollapse, focal and segmental glomerulosclerosis, throm-botic microangiopathy, different interstitial inflammationand tubular atrophy. Infections, drugs and immunologicfactors are associated with others forrns of renal damage.VIH infections directly related to pathogenesis ofnephropathy by VIH affecting growing and cellulardifferentiation of tubular and glomerular cells.Aggressive antiretroviral therapy seems to be the besttreatment to prevent progression to HIVAN in Pediatric.The prognosis on nephropathy by VIH in pediatric popula-tion depends frequently on others conditions associatedwith AIDS illness instead of primary renal disease.CONCLUSSION: Nephropathy caused by VIH must beconsidered in pediatric patients due to the increasing of VIHcases in our population. Clínical presentation has a widevariety and generally serious progression of renal damage.KEY WORDS: VIH, children, nephropathy, antiretroviraltherapy.

INTRODUCCIONLa patogenia del compromiso renal en los pacientesinfectados con el virus HIV aún no está aclarada; pero lainjuria de la células endoteliales parece ser el evento pri-mario de la lesión vascular. Se han aislado virus en lasbiopsias renales en ciertos casos.:''Si bien en la mayoría de los pacientes, la nefropatia sepresenta en estadios avanzados de la enfermedad, puedeocas ionalmente ser la primera manifestación de la misma. (2)

Las complicaciones renales en pacientes infectados conel virus del HIV incluyen 4 grupos de alteraciones, de lascuales el 40 corresponde a enfermedad renal primaria'"1. Disfunción, tubular aguda con anormalidades

electrolíticas y lo fallo renal causado por infeccioneso drogas nefrotóxicas.

2. Glomerulopatías HIV relacionadas con anormalidadesinmunológicas ~IgA, Lupus Like y HIV asociado alesiones renales por inmunocomplejos)

3. SíndromeUrémicoHemolítico (SUR) y PúrpuraTrombóticaTrombocitopénica (PTT) asociados a HIV (SUR atípicos)

4. Nefropatía renal primaria por HIV (NAHIV) vinculadaal virus HlV 1.

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Fue descripta por primera vez en 1984 se caracteriza porproteinuria a menudo de instalación súbita con rápidaprogresión a la insuficiencia renal en adultos y más lentaen niños (apróximadamente de 8 meses a 3 años) y máscomún en niños afroamericanos.La frecuencia de las mismas es variable de acuerdo a lasdiversas publicaciones y en distintos países. En USA elporcentaje es alto,,40% (3). En Méjico con datos sobre 87necropsias de niños con HIV el 63% tenia alteracionesrenales'". En España, cifras mucho menores; 5 pacientesen un seguimiento multicéntrico de 694 pacientespediátricos durante 10 años'" y en Canadá, 4 pacientesentre 430 presentaron nefropatia primaria comprobadapor biopsia o necropsia".En nuestro país no hay datos estadísticos al respecto.En el Hospital qe Niños "Dr. Ricardo Gutiérrez",Sección Infectología, son seguidos 300 pacientes conenfermedad HIV.

OBJETIVOEn este trabajo describimos el curso clínico y la histopa-tología de tres pacientes con HIV que presentaron enfer-medad renal asociada.

MATERIAL Y METODOSe analizaron retrospectivamente las historias clínicas de3 pacientes con diagnóstico de HIV que presentaroncomplicaciones renales y fueron atendidos en el Serviciode Nefrología del Hospital.Se evaluaron de acuerdo a criterios clínicos: clasifi-cación del estadio de enfermedad HIV, estado de hidra-tación, cuantificación de diuresis, presencia de hiperten-sión arterial, edemas y bioquímicos clasificación inmu-nológica del HIV, función renal.urea, creatinina, Na, Kácido-base, sedimento urinario, proteinuria de 24h enmglkgldía (fisiológica-cámg/kg/día, significativa <50rriglkg/día· o .masiva >50mglkgldía) complemento C3(valores normales 77-195 ), hemograma, hemocultivosSerologías: HIV, Hepatitis B (HVB),G(HVC), cito-megalovirus (CMV), Epstein Barr¡,~BV) Chagas yVDRL (sífilis), verotoxina en sangre:y~tína. Ecografíasreriálésy pünciórí biopsía:íenal (BR): microscopia ópti-ca (MO) e Inmunofluorescencia (IF) en2 pacientes.El estadio de su HIV fue evalu~p.9,¡;leacuerdo a la siguienteclasific_a(;i?l1clfI~ic(lt!inmunológica.(7) Tablas 1- 2.La forma de trasmisión de la enfermedad de los 3pacientes fue la denominada vertical o perinatal a travésde la vía materna. Se relaciona directamente a la falta dedetección del HIV durante el embarazo y/o la enferme-dad materna incorrectamente tratada. Corresponde al

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revista de nefrología, diálisis y trasplante volumen 26 - n° 2 - 2006

ImaD' IClasificación para niños infectados por HIV

Categorías inmunológicas N: asintomático A: leves B: moderados C: grave1 - sin compromiso N1 A1 81 C12 - compromiso moderado N2 A2 82 C23 - compromiso severo N3 A3 83 C3

CATEGORIAS CLlNICAS

Los niños cuya infección no ha sido confirmada se clasifican según estas categorías, pero anteponiendo la letra E(Expuesto neonatal) I (Por ejemplo EN2) . I

I Categorías inmunológicas basadas en recuento y % de linfocitos CD4

<12 mesesEDAD

1 a 5 años 6 a 12 años

LCD4/mm3 - % LCC¡Umm3 - %

>=1000 >=25 >=500. >=25500-900 15-24 200-499 15-24

<500 <15 <200 <15

.;,;;o .• '.;.,I'';''~. sincompromiso2 - compromiso moderado3 - compromiso grave

LCD4/mm3 - %ji

>=1500 >=25750-1499 15-24

<750 <15

% de las notificaciones totales de HIV y es la mas fre-cuente vía de trasmisión en pacientes pediátricos.

CASO CLINICO 1de 3 años sexo masculino, HIV por transmisión

vertical en estadío C3 comenzó cuatro días previos a lainternación con diarrea con sangre. Al ingreso al Serviciose presentó normohidratado con TA normal y se compro-bó anuria. Los datos de laboratorio mostraron: anemiahemoIítica, trombocitopenia y fallo renal agudo, Vero-toxina en sangre y materia fecal negativa. Serologías

Edad de diag. Edad de diag •HIV Nefropatía

iocultivosfC), cito- ._.c'--, ..

para: HBV, HCV, CMV, EBV, Toxoplasmosis, VDRL yChagas, negativas. Hemocultivos. negativos. C3 40 Condiagnóstico de SUH se inició tratamiento con diálisisperitoneal DP.La ecografía renal evidenció aumento de tamaño renalcon hiperecogenicidad.Se efectuó biopia renal(BR) donde se observó lesionescompatibles con microangiopatía trombótica glomerulary necrosis cortical parcelar. Inrnunoflorescencia (IF)negativa.El paciente no recuperó la función renal y actualmenteestá en tratamiento de diálisis peritoneal continua ambu-latoria (DPCA). En plan futuro de transplante renal condonante cadavérico y tratamiento intensivo con antirre-trovirales. (HAART). Tabla 3-4

CASO CLINICO nPaciente de 13 años sexo femenino con diagnóstico deHIV a los 4 años por transmisión vertical en estadío C2fue derivado a nuestro Servicio por presentar empeo-ramiento 'de su 'funCión ,renal. 'La paciente recibiótratamiento antirretroviral hasta los 10 años, que se sus-

~cografías l'.','~~~~~~~~~=====~=============;:::==-------r--------'-------,.opia ópti- Dlag.hlstológico'Evoluclón Tratamiento

entes.a siguiente1- 2.de los

:al a través •... -I~V\ insuficiencia renal agudala falta de IRC insuficiencia renal crónica

1 enferme- IRCT insuficiencia renal crónica terminalSUH síndrome urémico hemolftico

.sponde al

MTG microangiopatla trombótica glomerularGFyS glomeruloesclerosis focal y segmentariaFTI fibrosis tu bulo intersticialOPCA dialisis peritoneal continua ambulatoriaHO hemodiálisis

volumen 26 - n° 2 - 2006revista de nefrología, diálisis y trasplante

DISCUSIÓNLa enfermedad renal es una complicación relativamentefrecuente en pacientes infectados con el virus HIV. EnUSA es descripta aproximadamente en la mitad de loscasos tanto de niños como adultos, y mas frecuente-mente en afroamericanos. (1-8-9)

La infección por HIV 1juega un rol directo en la patoge-nia dela.nefropatia primaria por HIV(NAHIV), afectan-do el crecimiento y diferenciación de las células glorne-rulares y del epitelio tubular; y aumentan el reclutamien-to de células mononucleares y citoquinas. Una de lascausas podría estar relacionada con la replicación viralen las células renales endoteliales mesangiales y tubu-lares que se observa en algunas biopsias renales."La clínica se caracteriza típicamente por proteinuria se-vera progresivaconSfndrome Nefrótico (SN). La eco-grafía renal muestra riñones aumentados de tamaño yecogenicidad. Los pacientes son característicamente nor-motensos."La evolución habitual es una rápida progresión a la IRCTLa nefropatía más característica asociada al HIV(NAHIV) presenta en la BR, como lesión mas frecuente(60%) glomeruloesclerosis focal y segmentaria, a vecescolapsante y a menudo severo daño túbulointersticial. Lamayoría de los pacientes tienen bajo recuento de CD4 yenfermedad avanzada. (1)

No hay terapéutica efectiva para la NAHIV. Los corti-coides, la ciclosporina o los inhibidores de ECA demos-traron no ser efectivos"!". Es importante considerar elefecto de la terapia antirretroviral agresiva (HAART)para controlar la evolución de la enfermedad renal."A pesar de la progresión a IRCT el curso clínico en losniños es menos fulminante que en los adultos.?"No encontramos en nuestros pacientes la lesión n":u,,n,,_tológica observada en la nefropatía primaria típica porHIV así como tampoco la clínica, el laboratorio y la evo-lución característica de la misma.Otras causas de alteraciones renales en pacientesHIV pliedefi-senlebidasa:ififecciones oportunistas,gas nefrotóxicas y antirretrovirales (pentamidina, foscar-net, anfotericina B, aminoglucósidos, etc.) alteracionesinmunológicas (glomerulonefritis por inmunocomplejLupus)'!" que pueden cursar con deterioro progresivollifiinciónrenciFó IRA.El paciente 1 presentó SUR diarrea (+) verotoxinasangre y orina (-) con anuria de inicio, que requirióNUIlca~~cllJ2~l'ó la_función renal; fue la primerafestación.de suenferrnedad por HIV y presentó unacompatible con microangiopatía trombótica.Este paciente tuvo un valor de C3 disminuído; que poOfH11I

estar relacionado al consumo de complemento por laalterna o por alteración del factor H que juega un rol natoQé:-.

pendió por desarrollar insuficiencia renal secundaria asupuesta toxicidad por drogas, (creat. 2 mg%). No seefectuó BR.Al ingreso se presentó: normohidratada, con diuresisconservada y tensión arterial normal. Los datos de labo-ratorio mostraron: acidosis metabólica, anemia, protein-uria significativa de 20 mglkgldia, Beta2 microglobulinanegativa, C3 56 y creat. de 3.1 mg%.La ecografía renal mostró ambos riñones disminuidos detamaño con ecogenicidad aumentada.BR: fibrosis intersticial con atrofia tubular presencia decilindros hialinos e infiltrado inflamatorio linfocitario yesclerosis focal y segmentaria.Recibe actualmente tratamiento conservador para su IRCy terapia antirretroviral intensiva. (HAART). Mantieneuna función renal estable con una creatinina de 2.4mg%.Tabla 3-4.

CASO CLINICO IIIPaciente de 5 años, sexo femenino con diagnóstico deHIV a los 2 años por transmisión vertical en estadío C2en tratamiento con antirretrovirales.Comenzó con síndrome disentérico y anuria de 24 hs. deevolución. Ingresó a la Unidad de Cuidados Intensivosde un Hospital con descompensación jiemodinárnica,deshidratación grave, hipotensión arterial severa por loque necesitó asistencia respiratoria mecánica (ARM) y eluso de inotrópicos, Al ingreso presentó laboratorio com-patible con IRA, hemocultivos, verotoxina en sangre ymateria fecal negativos. No se observó anemia hemolíti-ca ni plaquetopenia. Se inicio tratamiento con DP por 33días, sin recuperar diuresis. Presentó sindrome febril de40 días de evolución con hemocultivos positivos envarias oportunidades recibiendo como tratamiento múlti-ples esquemas antibióticos. Por presentar una compli-cación intestinal (perforación y necrosis de colon) fueoperada (resección de colon y colostomia de descarga)por lo que fue derivada a nuestro Hospital para efectuarHemodiálisis.La Ecografía renal mostró: riñones de tamaño normal ehiperecogénicos. Debido a la gravedad de su cuadroclínico y la cirugía abdominal previa no se efectuó BR.A los 50 días de evolución presentó recuperación de ladiuresis y mejoría de la función renal (creatiniiia de 1.4mg %) por lo que durante 6 meses no requirió tratamien-to dialítico.Los padres se negaron a la realización de la BR.Actualmente en IRCT en plan de hemodiálisis trise-manal. Tratamiento intensivo con antirretrovirales(HAART). Ecografía renal actual: riñones disminuidosde tamaño para su edad e hiperecogenícos. Tabla 3-4

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iuria se-La eco- ";¡;=';~cramJen.maño y

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nico en algunos SUH atípicos.El SUH por infección por HIV fue descripto por primeravez en un homosexual con sarcoma de Kaposi. En unarevisión se refieren 2 casos de microangiopatía trombóti-ca en 37 BR Y 62 autopsias de 263 niños con infecciónperinatal por HIV, y se describen los hallazgos clínicos ypatológicos de 2 pacientes que presentaron SUH atípi-cos sin diarrea, con diuresis conservada, curso insidioso,que no presentaron HTA en la fase aguda y evoluciona-

- - ron a al IRCT.(I\)- También hay reportes de pacientes pediátricos con HIV

que desarrollaron SUH verotoxina (+)<12)El paciente 2 presentó una historia de deterioró de lafunción renal de 3 años de evolución sin tratamiento nicontrol clínico. Ingresó a nuestro Hospital por empeo-

de la misma y la presencia de proteinuria, sinSíndrome nefrótico clínico ni de laboratorio. La eco-grafía renal mostró: riñones de tamaño disminuido ehiperecogénicos. Presentó también como el pacienteanterior complemento C3 disminuido. No hay datos eneste paciente de infecciones severas o alteraciones de la[unción hepática, que puedan relacionarse con el con-sumo o la disminución de la producción de complemen-

en la BR, la IF fue negativa; por lo que no podemosconsiderar por lo menos en ese momento que podríadeberse a depósitos del mismo en el riñón como causa.La BR mostró fibrosis intersticial y atrofia tubular impor-tante con glomerulosclerosis segmentaria y focal. Nopodemos relacionar el cuadro clínico y el laboratorio de lapaciente con los hallazgos anatomopatológicos de lanefropatía primaria, y consideramos que los hallazgos de la

pueden atribuirse a lesión por nefrotoxicidad por las dro-gas recibidas y el tiempo de evolución de su cuadro clínico.

1 histopa- _El paciente 3 se presentó con IRA severa asociada a unípica por cuadro de diarrea con sangre con hemocultivos negativosy la evo- '----"--~;;.:.~u,,'""',sin anemia hemolítica microangiopática, por lo

no se puede considerar el cuadro clínico como SUH..~.",-"-entes con ••"'-"LA'... datos mas importantes a tener en cuenta son: lalstas,droc hemodinámica inicial (deshidratación,

.a, foscar-eraciones

_'-". ~,c,'__omplejos, a"2:;-"c","","lUillUlt:Ult:

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::¡uepodríapor la víarol patogé-

la presen-:It~~~;i:a"de proteinuriay/o disminución de la función renal se. I"_".·<40'Vv,lall con peor pronóstico del HIV enfermedad?', Sin•• ::7 errlbargo la mortalidad de estos pacientes está vinculada

compromiso de otros órganos vitales (ej. corazón, pán-c::e: '--'-"-~=";;y mas qúéaIá. lesi6IJ.ieIJ.al.(2)

."'C.'"",r.s importante considerar que el compromiso renal se-cundario de diversas etiologías referido anteriormentedisminuyó su frecuencia con el advenimiento de las tera-pias agresivas antirretrovirales (HAART)Y,2)

El tratamiento de los pacientes con IRCT es altamente con-troversiaL Los adultos que reciben RO tienen mayor morta-lidad. La diálisis peritoneal crónica (DPCA) parece ser mejortolerada y es el tratamiento de elección para estos pacientes.?'La elección del método dialítico en nuestros pacientesestuvo relacionada con la situación social y la imposibi-lidad de efectuar DPCA en uno de ellos.El trasplante est4 discutido en este momento.''?

CONCLUSIÓNLa incidencia del compromiso renal en pacientes pediá-tricos con HIV en nuestro país pareciera ser baja, a pesarde no haber publicaciones al respecto.La evaluación y control de los niños con nefropatía porHIV representa unagranpreecupación para los nefrólo-,gos pediátras.El compromiso renal es sólo una parte del problema. Lasdecisiones deben tomarse en base a un enfoque multidis-ciplinario en el cual el síndrome infeccioso debe consi-derarse en primer lugar.La pato génesis de la enfermedad por HIV requiere unamayor comprensión.La temprana identificación de los niños afectados y uncorrecto enfoque del manejo es esencial para mejorar elpronóstico. La agresiva terapia antirretroviral (HAART)parecería ser el tratamiento más promisorio para prevenirla progresión de la nefropatía.Sin embargo el desafío actual de la salud en el mundo esuna rápida identificación de HIV 1en la mujer embaraza-da para prevenir la transmisión vertical del HIV y así evi-tar el desarrollo de la NAHIV.

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2 - 2006 revista de nefrología, diálisis y trasplante volumen 26 - 0° 2 - 2006

Id HIV-rin Me,~): 141-4trand y,Meunier(4):E27.s.Sayeghmt. 2004

Anticoagulación en terapias de reemplazo renal

Rugo Ledesma, Miguel Der, Alfredo Casaliba, Carlos Lavorato, José Lercari y Jaime Pérez Loredo

CADRA - Confederación de Asociaciones de Diálisis de la República ArgentinaCiudad de Buenos Aires - Argentina

anticoagulación con heparina, en modo continuo oI~-'iliterrnitj~nt~, en tratamientos de reemplazo renal, con fre-

ocasiona hemorragias por su específica acción a la'1f;;"";;;;;';-=~""''''

··que se suman las alteraciones de coagulación que padece elenfermo urémico como déficit de protrombina, factores IX

XI, disfunción plaquetaria, tratamientos antiagregantes.la vez existe en estos pacientes una predisposición a la

~C.•.J.l~IIUl~V"l" por defectos de las proteínas C y S aumentos deombornoduíma, trombina-antitrombina, aumento de fac-

VII y VIII, depleción de antitrombina III y bioincom-¡.¡aUlJUlI.1aU de los circuitos extracorporeos, etc.

riesgo de la heparina es la trombocitopeniapor anticuerpos antiplaquetarios inducida por esta droga

algunos pacientes, con asociados fenómenos hemo-trágicos y tromboembólicos.V~''-'''JU''''al empleo de la heparina no fraccionada son las

de bajo peso molecular con efecto antitrom-mas que anticoagulante, aunque también con sus

como costo, mayor vida media, mas costosoRecientemente las guías europeas para diáli-

recomiendan su empleo en enfermos sin riesgo previoI.>~.li.e:,angnldo porque también tendrían utilidad en el perfil12jJi¡pídíc:o y menor tendencia a ocasionar hiperkalemia ..

opciones son el danaparoid, argatroban, hirudina,.'· ...]jfostanoiides, nafamostat, el citrato, y el defibrótido.

refiere en forma sintética a experiencias",.,_H;,,,,,,u,,au,~., al respecto de estos temas.

anticoagulation -continuous or intermitent-. inrepiacement therapies frequently causes hemorrhages

~np'r1Tlr action plus thecoagulation alterations

lil~;;~',~-nÜ:iemicpafíents ·asaiesl.lff ofilie (faidfaf: coagulation factors IX and XI, platelet_.,C'c .. _.,-Ul.l"".VU, antiaggregant treatments. In addition, these

show a predisposition to thrombosis due to

1.~~~~~:r,~:2llltllthl~Ona~l,n, increase in anticoagulation VIIfactors, antithrombin III depletion, and biocom-of extracorporeal circuits, etc.

risk ofheparin in sorne patients is thrombocytopeniaantiplatelet antibodies with associated hemorragic and

thromboembolic phenomena.Options to the use of non-fractionated heparin are lowmolecular weight heparins with more antithromboticeffect than coaglllant effect,although it hasitsproblemassuch as cost, longet mean life, monitoring at higher cost.Recently, European dialysis guidelines recornmend its usein patients without risk with prior bleeding since they alsowould be useful in the lipidic profile and show lessertendency to cause hyperkalemia.Another options are danaparoid, argatroban, hirudin,prostanoids, nafamostat, citrate and defibrotid.This review refers synthetically to published experiencesregarding fuese matters.

Anticoagulación en Terapias Sustitutivas RenalesEl empleo de anticoagulante/antitrombótico es mandatariopara prevenir la coagulación del sistema extracorpóreo.Heparina convencional, Heparina en dosis reducidas,Heparina fraccionada (bajo peso molecular), Heparinaregional, Heparinoides, Depuración sin anticoagulantes,Citrato, Hirudina, Argatrobán, Prostanoides, Nafamostatmesilato, Defibrótido.* El enfermo urémico tiene Ries¡:o de San¡:rado: Sitiosde punción, aparato digestivo, pericardio, ocular, subdural,cerebral, retroperitoneal, pleural.Causas: Prolongado Tiempo de Protrombina'", reducciónClePlu;tores IX y x!(2), reducción o disfunción plaque-tarias(1.3:4',medicaciones_ELsellado de catéteres con hepa-rina ha sido descripto por algunos autores y por nosotroscomo causa de sangrado por anticoagulación inadvertidaal excederse el volumen interno del catéter o bien pordifusión desde el catéter hacia el torrente sanguíneo?',Elries20 de san¡:rado pllede reducirse o tratarse:Desmopres'ina . (LIbera Fácior 'von Willebrand)<6),estrógenosconjugados'", crioprecipitados, transfusión deplaquetas, plasma fresco, transfusión de glóbulos rojos (8',

eritropoietina, diálisis al mejorar la uremia.Elemermoureiiií(;ütieneRies20 de trombosis y coa¡:u-lación: Trombosis de accesos vasculares; coagulación delcircuito extracorpóreo, trombosis vascular arterial o venosa,priapismo, calcifilaxis -necrosis cutánea y subcutánea, gan-grena de dedos- (defectos en Proteína C y Proteína S(9.1I)hiperparatiroidismo con calcificaciones vasculares).

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Causas: Ha sido mostrado (12)que las proteínas procoa-gulantes Trombomodulina y Trombina-Antitrombina(TAT) pueden hallarse elevadas en la prediálisis. A su vez,las membranas de diálisis activan la cascada de la coagu-lación y por otra parte también activan a las plaquetas.Ambos efectos quizá sean más marcados con Cuprofán.Elevada concentración de Factores VII y VIll, depleciónde Antitrombina III, Depleción de Proteínas S y C (puedemejorar con Danazol(13»(14,15,16),tratamientos con eritro-poietina'!", transfusiones intradiálisis, detención del flujosanguíneo intradiálisis y en discusión elevados nivelesde Homocisteína o anticardiolipinasv", Compromiso delos mecanismos de fibrinolisis.El riesgo de coagulación y trombosis puede reducirseo tratarse: Aspirina, dipiridamol, ticlopidina, clopido-grel, asociaciones (con riesgo de sangrado (19»,warfarinaen dosis bajas, aceite de pescado.En procedimientos depurativos se debe aplicar una ade-cuada anticoagulación y evitar el enlentecimiento o deten-ción del flujo sanguíneo, adecuado método de reuti-lización de hemodializadores; en CRRT (depuración lentacontinua) evitar fracciones de filtración superiores al 20%del caudal sanguíneo, empleo de líneas sanguíneas, agujasy hemodializadoreslhemofiltros de adecuada calidad.Líneas de sangre: Con plásticos grado médico. Diseñoque evite estancamientos o lentitud de circulación de lasangre, Sin excesiva longitud. Lisura de sus interiores,Sin resaltos o escalones, Uniformidad de diámetros,Suave conicidad en las uniones de sectores de desigualdiámetro. Reducción al mínimo del contacto sangre/airecon buretas con ingreso y egreso sanguíneos por la parteinferior; es posible aislar el nivel superior de la sangredel aire en la bureta interponiendo una "capa" de solu-ción salina entre ambos. Líneas libres de látex, de resi-duos de la fabricación, de residuos del esterilizante y deadhesivos (ciclohexanona).Agujas: Cánula metálica con fino pulido y con sili-conización grado médico interior y exterior; bisel desbas-tado sin rebabas o micro virutas, sin estriados o irregulari-dades en sus superficies interior y exterior, con igualdiámetro en ambos extremos de la cánula metálica. Paredultradelgada de 100 o menos micrones. La unión de lacánula metálica al tubo plástico (de grado médico) deextensión debe tener perfecta y suave conicidad. Igualesrequerimientos para el cono con "luer lock" que une eltubo plástico de la aguja al extremo de la línea sanguínea.Hemodializador / hemofiltro+ -Biocompatible, con-ade-cuada circulación en los cabezales. Sin residuos físicos oquímicos de la fabricación y esterilización. Perfectocorte de las fibras y "pottings" de poliuretano atóxico.Oportuna distribución de las fibras .y densidad deempaque. Con o sin varillas espaciadoras,Desobstrucción de catéteres: Para lisar coágulos intra-luminales pueden emplearse Uroquinasa local (5000unidades en cada rama) ó sistémica (250000 unidadesendovenosas) con cierto riesgo de sangrado'"?";

Estreptoquinasa. Pero a nuestros días el de mayor efectivi-dad es el Activador de Plasminógeno Tisular humanoRecombinante, tPA, Alteplase, Reteplase, en una o dosaplicaciones, con volúmenes necesarios para cada ramadel catéter y con una permanencia de 30 a 120 minutos (22)con un éxito del 85%.Para la remoción de coágulos o biofilm exteriores alcatéter se pueden emplear fibrinolíticos sistémicos o bienaplicar la técnica de "stripping" por vía endovascular (23).Desobstrucción de prótesis: Puede utilizarse Uro-quinasa local"? o sistémica, de modo similar a lo referi-do en desobstrucción de catéteres. También es suma-mente efectivo el empleo de tPA tisularv", En un modomás convencional pueden removerse coágulos y trombosmediante la revisión quirúrgica y con posible reimplantede la prótesis al encontrarse una estenosis por hiperlasiaintima!. Se puedenreplOverobstrucciones por vía endo-vascular con catéter-balón de Fogarty y secundaria angio-plastía.Ha mostrado eficiencia el procedimiento denominado"Trombolisis Fármaco Mecánica". Consiste en la intro-ducción de dos catéteres finos que se insertan en la partemedia de la prótesis, como perforando el trombo, conopuestas direcciones enfrentándose los orificios lateralesde ambos. Se inyecta entonces, por uno de los catéteresun fibrinolítico en pulsos a alta presión, generándose unaerosol que impregna los coágulos y trombos. Tras untiempo breve para que suceda la fibrinolisis, se aspiranresiduos y se completa con angioplastía macerandorestos de coágulos que se aspiran y se dilatan las posiblesestenosis?", La rtPA presenta riesgo en pacientes opera-dos o biopsiados en las últimas dos semanas, "stroke" enlos últimos tres meses, úlcera activa, hipertensión nocontrolada, retinopatía no tratada y embarazo, El proce-dimiento ha sido también realizado con aerosol de sim-ple solución salina sin fibrinolíticos.Anticoagulación con Heparina: La hemodiálisis, aligual que otros procedimientos de circulación extracor-pórea, requiere la utilización de anticoagulantes y laHeparina es, aún en la actualidad, la droga mas utilizadaa tal fin. La misma fue descubierta en forma circunstan-cial por JayMcLean en 1916, obteniéndola del hígado,pero recién fue usada por primera vez en 1937. A nuestrosdías comúnmente es obtenida de intestino bovino o por-cino. Es un mucopolisacárido que contiene Glucosaminasulfatada yAcido Glucurónico con enlaces sulfamínicos.Se trata de una mezcla heterogénea de polielectrolitoslineares aniónicos, con cadenas de diferente longitud. Supeso molecular varía entre 5000 y 30000 daltons, pero enpromedio es de 12000 a 15000.La acción anticoagulantede la Heparina se acentúa en formaparalela alinCterhehto en su peso molecular. Se proveey administra en Unidades Internacionales (USP) La hepari-na es el standard de anticoagulación (1,2).Ha sido menciona-do que es la droga que ocasionó mayor número de muertesen pacientes razonablemente saludables (año 1977)l27l.

70

rcvis

El sinhiltamldosC,lFeriefiebiinterellosEl elsis yla acOtrourticcutásennladoLaI-cióntamllaHAntidefecoagEleJimacoagdrogcien'paCÍ!pueselimen ñ

pios110 yLa ~pacisen sdosiarma cintodalaciristrala Btiemtieminye

Ecu:Ecu:

La rSen:

Ecu:TC-

~- 2006 revista de nefrología, diálisis y trasplante volumen 26 - n° 2 - 2006

El sangrado puede producirse aún a dosis bajas. Actúainhibiendo la Trombina, potencia la Antitrombina III ytambién actúa sobre el Factor Xa, La vida media es dedos horas y su actividad se ve interferida por: VitaminaC, Nicotina, antihistamínicos, Digital, Tetraciclinas,Fenotiazina, Antiinflamatorios no esteroides. También lafiebre, las neoplasias y los cuadros de flebotrombosisinteractúan en la respuesta a la droga. En general todosellos aumentan el requerimiento.

• .e.cL:J1empleoprolongado ocasiona hiperlipemia, osteoporo-y reduce la síntesis de Aldosterona. También produce

..•.~~....,:::.·..·.a.=ctivaciónde plaquetas, alergias y prurito en diálisis.efectos indeseables son el asma y fiebre alérgica,

urticaria, alopecia, elevación de transaminasas y necrosis1.....~J11JWJ~sin trombocitopenia. E15% de los tratados pre-

eosinofilia que sería causada por un factor estimu-t~; .•"L.v •..de.colonias asociado a interleuquinas.

Heparina actúa con un cofactor bloqueando la forma-de Trombina, la formación de Tromboplastina y

....a:~~;~~~,<U",uinhibe la actividad plaquetaria. De algún modoHeparina cataliza la inactivación de la Trombina por la

IlI, con la que se une y así cuando hay•.. e.·~lvHO""'''' de esta última se ve reducida la capacidad anti-

"""5UH'U'v de la Heparina.efecto de la Heparina es inmediato y su acción es máx-

••...••,.~!lJ·,,'en tres a cinco minutos de inyectarse. Su acción anti-vVO'SU'UH''''depende de la Sensibilidad (S) individual a la

......•.••v..,..,~ y la duración del efecto anticoagulante es decre-en función la eliminación y reglada en cada

paciente por una constante de eliminación (k). La res-·.·.···IJU""' ••a la droga es linear (mecanismo de orden cero) y la

..:...eliminacié m es exponencial (mecanismo de primer orden)función de los valores de S y k, respectivamente, pro-

de cada paciente. El conocimiento de S y k es senci-y de utilidad en la dosificación de la Heparina,sensibilidad (S) es individual en cada sujeto y así

ilisis, al de similar peso pueden mostrar diferencias deextracor- de hasta un 80%. Esto significa que igualestes y la _e.e.•...·ccc··- de heparina a diferentes personas pueden ocasion-utilizada 'iIII".;.c;, __ ---'.: .: .v.: d.:istintas magnitudes de anticoagulación (28).A tres

."--.L~lcinco minutos de una inyección endovenosa de Heparina,Ihi2:aldo.~,,~¡QQa·lasangre corporal mostrará un nivel de anticoagu-

." •..cllaCloncuya importancia dependerá de la cantidad admin-dosis (D) y de la sensibilidad (S) de ese sujeto a

Se llama respuesta (R) a la diferencia delimínicos, .';'/"''''lJ.'I'V de coagulación basal (TCB) pre Heparina y el~ctrolillt;O~.~s:a~~~:::id=,e;"va¡~UldUVH(TC) aun cierto tiempo df!.lagitud. Su .• ···H·.e· ..

fectivi-umanoo dos

a ramalutos (22)

ores al; o bienular (23).e Uro-I referi-

suma-1modorombosnplanteperlasiaa endo-1 angio-

minadoa intro-la partebo, conaterales.atéteresdose unTras unaspiran

cerandoposibless opera-roke" enisión no;1proce-de sim-

10 o por-

nenciona-.e muertes ·•• r.;lt!:Cllacitón

1977)<27).

Reacomodando la ecuación 3 se ve que la Sensibilidad esel resultado del cociente de respuesta sobre dosis.

Ecuación 4, S= R / D

R, TC, TCB en minutos o mejor segundosD en Unidades de Heparina, S en segundos* unidades:'

Para conocer la Sensibilidad,. se efectúa una determi-nación del Tiempo de Coagulación a los tres o cuatrominütos después de haber inyectado la Heparina (TC 3 '),porque es el momento en el que la droga se distribuyópor toda la sangre y es también el momento de máximaanticoagulación a partir del cual ésta, comenzará a dis-minuir por el catabolismo heparínico. La respuesta a unainyección de Heparinaes Jinear(28.30),es decir que, ante lasensibilidad, bastante constante, del individuo, la magni-tud de la anticoagulación dependerá de la magnitud de ladosis aplicada.

Ecuación 5, S = (TC 3' - TCB) / D

Los valores de Sensibilidad promedio son de alrededorde 0,04 seg. *Unidades·1 con extremos de 0,016 y 0,17.El conocimiento de la Sensibilidad de un paciente dediálisis, en estable estado, es conveniente que se efectúeempleando valores obtenidos de tres o cuatro diálisis,promediando los mismos (30).

Constante de Eliminación de Heparina: Luego de unamáxima anticoagulación, tres minutos después de lainyección de una dosis de heparina, ésta es metabolizada(eliminación) en el hígado y en el sistema retículo histio-citario, ocurriendo un paulatino retomo del tiempo decoagulación al valor basal, pre inyección. La elimi-nación, a diferencia de la respuesta, no es lineal, sino quees exponencial (mecanismo de primer ordenj'"?" y cadasujeto posee una individual curva deeliminación, deter-minada por una constante, también de valor individual,llamada "K". El conocimiento de la constante K es indis-pensable ..para dosificar. la heparinización. La determi-nación de K puede hacerse de tres modos: a) A posterioride un único bolo de heparina. b) Durante una infusióncontinua de Heparina instituida luego de un bolo inicial,e) Aposteriori de la suspensión de una infusión continuade Reparina. EJ conocimiento con una mayor precisión,

. quizá deheríalograrse promediando varios valores de Kobtenidos en la primera, segunda, tercera y cuarta horasde diálisis pues podrían existir variaciones y mejortodavía sería emplear valores promediados de variasdláfisis(3o;j2)=Eiii]pac:lenú;estable, una vez conocidos losvalores de S y K se deberían recontrolar periódicamentedichos valores al menos dos veces al año. Los valoresademás deberán ser de nuevo determinados frente aepisodios de trombosis o de sangrado. El valor medio de

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revista de nefrología, diálisis y trasplante volumen 26 - n° 2 - 2006

K es de 0,8 con extremos de 0,4 a 1,4.a) Conocimiento de K luego de un bolo único deHeparina: Como se dijera previamente, luego de unadosis única de Heparina ocurre a los tres a cinco minu-tos de inyectada, la máxima anticoagulación en funciónde la dosis provista y de la sensibilidad individual. A par-tir de ese instante se inicia la eliminación o catabolismode la droga con progresiva reducción de la heparinemiay de la consecuente anticoagulación. Se medirá el tiem-po de coagulación basal TCB, pre heparina, el tiempo decoagulación a los tres o cuatro minutos de la inyección(TC 3 ') Y otro tiempo de coagulación a un cierto tiempo"t" como por ejemplo media o una hora (TC 0,5 ó 1hora). Con la ecuación 2 se conocerán la RespuestaInicial "Ro" a los tres minutos y la Respuesta al tiempo t,"Rt", La comparación de Ro y Rt, considerando el tiem-po t que las separa, permite el conocimiento de K dadoque Rt depende de Ro, t y K. Al recordar que como sedijo la eliminación es exponencial y las relaciones seaprecian en las ecuaciones siguientes:

Ecuación 6, Rt =f(Ro, K, t)

Ecuación 7,

Rt = Ro * e·(K·t)

Por lo tantoEcuación 8

-In ..!!:!.-RoK=--==--t

(I'Ct- TCn)K = -In( (TC3' - TCn))

t

R en segundos, t en hora o fracción de hora, K en hora',TCt= tiempo de coagulación al tiempo t en segundos,TCB= tiempo de coagulación basal en segundos, TC3'=tiempo de coagulación a los tres minutos, en segundos.La constante K de la Heparina, al igual que la sensibili-dad, es propia de cada sujeto y pueden comprobarsediferencias de hasta el 80% al comparar distintospacientes. La K de la Heparina tampoco puede ser cono-cidaoestimada a partirdelpeso corporal o de. la super-ficie cutánea.b) Determinación de la Constante K de la Heparinadurante una Infusión Continua: Debe disponerse de uncontrol de anticQªglllacióIlinicial, ejemplo el Tiempo deCoagulación a los tres minutos de un bolo -de- heparina,momento en el que también se debe iniciar la infusióncontinua de la droga. Dicho control de coagulación alinicio de la infusión se lo denomina Tiempo de Coa-gulación Inicial (TCo). A cierto tiempo de TCo (ejemplo0,5 ó 1 hora) y manteniendo la infusión, se mide un

nuevo tiempo de coagulación que se denominará tiempode coagulación a ese tiempo t (TCt). Con TCo, TCt yel tiempo de coagulación basal (TCB) aplicando la fór-mula 2 se conocerán Ro y Rt. Disponiendo de la tasade infusión de Heparina en unidades/hora (IR),Sensibilidad, Ro, Rt y el tiempo que separa Ro de Rt sepuede conocer la constante K. Hay dos posibilidades: 1)Que Ro y Rt sean iguales. 2) Que Ro y Rt sean difer-entes. Aclarando que' Ro, puede ser el que corresponde alos tres minutos pero también puede ser otro, determina-do con posterioridad a los tres minutos. En cualquiermomento de la infusión se puede determinar un Ro y untiempo después, t, un Rt y ellos serán adecuados para ladeterminación.En la situación que Ro = Rt, el valor K se determina uti-lizando la ecuación 9.

Ecuación 9

IR *SK=--

Rt

Mucho mas complejo es determinar K durante infusióncuando los valores Ro y Rt son distintos. A tal efecto secumplimentarán los siguientes pasos.A) Se debe asumir un valor hipotético de K. Ejemplo: Kasumida (k.sum)= 1.B) Obtener un k2 usando K.sum' t entre Ro y Rt, Ro yRt, tasa de infusión de heparina y sensibilidad a laHeparina la que previamente debe ser conocida y apli-cando la ecuación.

Ecuación 10

IR en unidades hora. S en segundos x unidades:'.Kasum= (Ej 1) en hora'. T en hora o fracción Rt y Roen segundos.C) Obtener un Rt matemático (Rtmatem) empleando elvalor K¿ obtenido y la ecuación 11.

Ecuación 11

RtlllDlem = Ro * e -(K2*tJ + IR*S * (1- e-(K2 *tJ)K2

ti) Luego comparar el Rt matemático con el Rt medido.Si son iguales, K2 = K real. Si son diferentes, al valor K2

usarlo como K.sum en la ecuación 10 Y repetir los pasosA, B,e y DJªsveces necesarias hasta que Rt matemáti-co y Rt medido sean iguales; en ese entonces K2,3,4 n =K real. Este procedimiento iterativo puede significar 5 o6 ciclos y por ello puede ser necesario el empleo de unacalculadora programable o de una computadora y delprograma a tales fines.

rcvist

el Dsusp.Es pHep;infusel tiede 1<

morrnuevy el(TCIró y'

MedExistla salcoagnidalas oadmiciónde qtTiemgulaclacióde 6dadoutos)rapidWBlnorrro mimamcarneHattesilíceLindlsituabaja.120,coagilizadse suintrarenferanticbasalseguipuedoproceinclupunte

p<que lWBavada

2 - 2006

c) Determinación de la Constante K de la Heparina alsuspender la Infusión Continua (fin de la diálisis)Es posible determinar el valor de la Constante K de laHeparina inmediatamente después de detenida lainfusión continua de la droga. A tales fines se debe medirel tiempo de coagulación en el momento de la detenciónde la infusión (TCo). Media a una hora después delmomento en el que se había medido Tco se efectúa unnuevo control de coagulación (TCt). Con ambos valoresy. el conocimiento del tiempo de coagulación basal(TCB) se conocerán Ro y Rt Y con ellos, el t que los sepa-

y con la ecuación 8 se determinará el valor deK

revista de nefrología, diálisis y trasplante volumen 26 - n° 2 2006

tiempoTCt yla fór-

: la tasal (IR),le Rt seades: 1)n difer-oonde aermina-ialquierto y unpara la

Medición de la Coagulación sanguínea:.••. ._.l.J".'~'~'" diferentes métodos para medir la coagulación de

sangre (28,33). Gotch para la determinación del tiempo de.........._ ~f;;.3,;7."coal~Ul;!lCHJnbasal recomienda el empleo de sangre obte-

de la fístula y luego, sangre de la línea arterial, para. las otras determinaciones. El bolo inicial de diálisis se

", __,",,~,acdm.~,.inistrará por la segunda aguja colocada, pues la inyec-_"'~""¡;;n por la primera significa riesgo de hematoma en caso

de que sea laboriosa la inserción de la segunda aguja.Tiempo de Coagulación (WBCT): Es el tiempo de coa-gulación clásico, sin activación, Es el tiempo de coagu-lación de Lee White, cuyos valores de normalidad son

a 12 minutos. El mismo no es de utilidad en diálisisdado que su prolongación por la heparina (25 a 40 min-utos) lo hace inaplicable para monitorear con precisión yrapidez la heparinización.WBACT: Es el tiempo de coagulación activado. El valornormal habitual en sangre total es de 80 a 130 segundos

más según el activador empleado. Puede efectuarse(En USA prohibido el modo manual) o mecáni-

1,,-~_~;~~ll"HL~ (Hemocrón, Actester, etc), Fue descripto poren 1966 acelerando la coagulación con tierra

pero ya en 1964 había sido ensayado por.L<lJL1UIIVHHy Murray. Puede no ser muy preciso en ciertas

•• =-=- ~~LUa',lVJ'":''' como cuando existe una heparinemia muy.',¿ ..',,_.J ..•. El tiempo de coagulación activado basal superior a.~_"';;:'=:",,_ .".130 segundos debe hacer pensar en deficiencias de

eando el pero ello también depende del producto uti-en el enfermo estable y sin sangrado

_.,-~-.". ~llP'P pretender un Tiempo de Coagulación DeseadouU'"''U''UJ.~'''de 1,5 a 2 veces por encima del Basal. En

;;ertfel'm()scon tendencia al sangrado se suele intentar una..=-;.:.;..:;;~_c;;:.

,,': ~U""'lJa¡~111a"lVll que so lo eleve unos 30 segundos el valoreltiempo de coagulación ºªsales superior a 140en pacientes que reciben otros anticoagulantes,

••. S;;-:.:!::':::'~U"nóser necesaria la administración de heparina. Elno es demasiado sensible y el método

j~~~~~~~;~1:1;~veollcoc~-~es·-··p·····=e·ci-"!r~e~!~i~!~~.~¡fii~:~i¿~~:~~~_~c;C"::aI"",>,." desde luego el método es mucho más correcto'.",'C'1"C la administración empírica de heparina.

Es el tiempo parcial de Tromboplastina acti-en sangre completa?". Mide la inhibición a la

tina uti-

infusiónfecto se

riplo: K

, Ro yad a lat y apli-

idades'.Rty Ro

:0 de unaira y del

Trombina, Es activado por fosfolípidos. Este es un pro-cedimiento muy aceptado por los expertos de diálisis.Sus resultados son paralelos al Lee White en forma line-al (Lee White= 0,34 * WPTT - 21)135). Se empleaThrombofax, Actín FS u otros. Es un método bastantesensible y requiere como equipamiento un block calefac-tor, pero el producto es más costoso que el ACTester. Elprocedimiento fue descripto por Blakely en 1966 (2&). Conel mismo', el tiempo de coagulación basal, es en gene-ral de 60 a 85 segundos. En el enfermo estable y sin ries-go de sangrado se intenta lograr un Tiempo de Coagu-lación Deseado (Tcdes) de 140 segundos. En el enfermocon tendencia al sangrado el valor deseado es de 90 a 105segundos. Daugirdas y Levin fijan como tiempo de coa-gulación deseado durante la diálisis al Basal incremen-tado en un 80%. Como Tiempo de Coagulación Deseadoal Fin de.la.diálisis.r'I'Ccfin.des) recomiendan el basalmás un 40% y nunca exceden de un 180% del basalpromedio de todos los enfermos de la unidad de diálisis.En Heparinización Intermitente seleccionan para el"valle" de la curva de anticoagulación, que tiene formade hoja de sierra, al basal más un 50% y en otra variantede administración de Heparina denominada heparini-zación a bajas dosis o ajustada utilizan un valor 40%arriba del basal y nunca exceden al 140% por arriba delbasal promedio del centro de diálisis.Puede también medirse la concentración de Heparina ensangre.

Anticoagulación en Hemodiálisis CrónicaHeparinaLa heparinización con dosis intermitente es menosempleada en la actualidad de lo que fue en el pasado. Elmétodo intermitente significa inyecciones horarias (laprimera de mayor magnitud) que ocasionan picos deanticoagulación, función de la dosis y sensibilidad, fun-ción de la constante de eliminación y de la altura del picoprevio. El tiempo de coagulación pretendido es el delvalle y por eIlo, en la mayor parte del tiempo, la anticoa-gulación tiene valores superiores al deseado. La anticoa-gulación con heparina intermitente es un procedimientoimperfecto (3~).

Diferentes publicaciones (30,31)proveen los datos y fórmu-las necesarias para efectuar una correcta anticoagulacióncon heparina con el método de infusión continua (verluego), pero este procedimiento requiere disponer dejeri!l,ga mQtºrizada oboIIlpa dejnfusión a rodillos. Quienno dispone de máquinas de diálisis con este recurso optapor emplear heparinización intermitente con bolos deheparina inicial y horarios administrados con jeringa,l11arlllªIl!!.~l1te.No existellpublicaciones que detallada-mente expresen como se dosifica (37. 3&).

Perfil de Anticoagulación Pretendido.a) Administrar un Bolo Inicial de Heparina, de magnituda determinar, que obtenga, al considerar la Sensibilidad(S), una Respuesta inicial (Ro) necesaria para que al

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cabo de 1 hora (t), y en función de la constante (K) selogre una Respuesta (Rt) tal que el tiempo de coagu-lación en t sea el pretendido.b) Administrar Bolos Horarios de Heparina (Ej. horas 1,2, 3) de magnitud a determinar que brinden en formahoraria iguales Ro y Rt que los logrados por el bolo ini-cial. Estos bolos horarios de Heparina serán de menorcuantía al inicial puesto que se parte no del tiempo decoagulación basal sino del tiempo de coagulación corres-pondiente al Rt final de la hora anterior.e) Administrar un Bolo final de Heparina (Ej. hora 4) demagnitud a determinar que obtenga una respuesta al finde la diálisis, en la desconexión, (Rtfin) tal que en esemomento el tiempo de coagulación sea cercano al tiem-po de coagulación basal.Se requiere el conocimiento de la Sensibilidad (S) y el dela Constante de Eliminación( K). Ver fórmulas 5 y 8.

Heparina InicialSe debe elegir un Tiempo de Coagulación Deseado enlos valles horarios (TCdes), decisión médica, y se debemedir el Tiempo de Coagulación Basal (TCB).Adaptando la ecuación 7 se tiene la Ecuación 12:

Rt des = Ro neces * e -(K*lj

ReacomodandoEcuación 13

RtdesRo neees = e -(K*lj

Sustituyendo en la ecuación 3Ecuación 14Bolo Inicial (unidades)

D = Rtdes /Se -(K*t)

Sustituyendo respuesta por su equivalencia en tiemposde coagulacióJ1Ecuación 15

_ (JOdes - TCB) /D - -(K*t) Se

D=Bolo inicial. Unidades, K= Constante de eliminación.l/hora,.t = Ihora, Sensibilidad = (seg*lIunidades),ICtdes = segundos, decisión médica, TCBasal= segundos

Heparina HorariaLos bolos de Heparina horarios (Ejs hs 1,2,)2 tieIlt!n porobjeto lograr iguales valores de Respuesta Necesaria (Roneces) y de Respuesta en el valle deseada (Rt des.) a losobtenidos luego del bolo inicial. Estos bolos de heparinahoraria, serán de menor cuantía que el inicial puesto quese parte no del tiempo de coagulación basal sino del

tiempo de coagulación que corresponde a la respuestafinal de la hora anterior (Rt deseada).Ecuación 16Dosis (unidades) hs 1,2,3 ...)

Ro neees Rt desD=---

s SRecordando la ecuación 13 y reemplazando en la 16 tenemosEcuación 17 .

RtdesD=( e-(K*t) /S)

RtdesS

revisi

ReeJda pEcu,

D=

DosiTiensegusegulIhoT=tdosDese

Si lamuladebefue,lueg:Aesma 1(par,Ecua

D=

D=rinal

Anti,Es elque 1vallede heAl cela seanticde irmod:esperLueguna ijerin,llos.y Val

Heprfinalitúa pcatéttanteestéEn f(unid,infusello (

Con ecuación 14, Reemplazando en ecuación 17Ecuación 18

RtdesD = Dosis inicial -

S

Reemplazando en el numerador con su equivalentesegún ecuación 2Ecuación 19

D D .... 1 ((TCtdes - TCB))= OSlS zmeza -S

Dosis horas 1,2,3...= Unidades de heparina, Dosis Inicial =Unidades de heparina, TCt deseado = segundos (en elvalle, fin de cada hora), TCBasal = segundos, S = sensibi-lidad , segundos * l/unidades

Heparina Ultima HoraCon el objeto de lograr al final de la diálisis una coagu-lación cercana a la basal, para que el paciente al tiempode egresar tenga una mínima anticoagulación, reducien-do los riesgos de sangrado, se eligirá un Tiempo deCoagulación Fin Deseado, decisión médica, (TC fin des)y con el mismo definir la heparina a suministrar en laúltima hora.Recordando ecuación 2 y adecuandoEcuación 20,

Rt fin deseado = TCfin deseado - Tiempo de Coagulación basal

Reemplazandoyreªcomoclando en ecuación 7 se conocela Respuesta Necesaria (Ro nec) en el comienzo de laúltima hora (Ro fin nec)Ecuación 21

Rtfin desRofinnec = e -(IC*t)

Al dividirlo este resultado por la Sensibilidad daría laDosis necesaria en la última hora, a la que hay quedescontarle la anticoagulación ya existente el fin de lapenúltiriüihOta;esdecir Rtdeseado dividido porSensibilidad y ello se aprecia en siguiente ecuaciónEcuación 22

_ (Rtfin des Rt desD- e -(K,*t) / S) - ( -S-)

74

- 2006

_ ( (TCfin des - TCB) (TCrdes - TCB)D- e-(K*t) IS)-( S )

revista de nefrología, diálisis y trasplante volumen 26 n° 2 - 2006

ouesta Reemplazando Respuesta fin deseada y Respuesta desea-da por sus equivalentes de ecuación 2 tendremosEcuación 23

nemas Dosis Ultima Hora = Unidades. TC fin deseado =de Coagulación Deseado al Fin de la diálisis en

segundos, TCB = Tiempo de Coagulación Basal en1" +sezundos, K= Constante de Eliminación de la Heparina,

valente

= tiempo, hora, S = Sensibilidad a la Heparina, segun-* l/unidades, TctDes = Tiempo de Coagulación

Deseado al Fin de Cada hora, segundos.

nicial =(en el

sensibi-

la dosis a proveer en la última hora, siguiendo la fór--~·;";':;;;;;';";'·"1 tuviera el resultado con signo negativo ello se

que la dosis administrada en la penúltima horaexcesiva y debería reajustarse además de, desde

..••.+·IU<~go no administrar Heparina en la última hora.esos fines se deberá: a) No hacer Heparina en la últi-

hora. b) Determinar la dosis de la penúltima horalas diálisis sucesivas) aplicando la fórmula 24.

D\., •.ld\.,lVU 24:

( (TCfin des - TCB) (TCt des - TCB)e -(K*2) 1S) - ( S )

= Dosis 2 horas antes del fin de la diálisis y sin hepa-en la última hora.

coagu-tiempoducien-npo defin des)ir en la

rU1l1\.,Vdl'. •.lld'\.,¡VlI con Heparinización Continuael método ideal, al anticoagular con Heparina, dado

_ .. , ,... - brinda, a lo largo de la diálisis, en lugar de picos yun nivel plano de anticoagulación y la dosis total

administrada será significativamente menor,,,~;;';!;".....U'HHI:OU'CU se inyecta un bolo inicial de Heparina por

aguja colocada en la fístula para una mejor",~·ant:icc.agula.cié;n sistémica, aunque también los equipos

infusión actuales pueden efectuar el bolo inicial en'VH1(lLll'-'U, en cuyo caso ingresará por el tamal

."~~~t;.g!l~fla línea arterial. Vale de(;irpi~dializador.'¡¡,,~.o':'''':'t:>'J, al iniciar la diálisis se provee por la línea arterial_>0+,"".u1" infusión continua de Heparina con la ayuda de una

motorizada o de una bomba de infusión a rodi-Estos equipos en general tienen caudales regulables

de 1 a 10 ml/hora, La infusión continua deJ~~~~i!l~aeb~, ser ....detenida: cierto- tíempoantes'de

1i:L"'C~¡lUJll.30 a 60 min.cuando la diálisis se efec-fístula o prótesis y en cambio, cuando se empleala infusión se mantiene hasta el final. Es irnpor-

"",t"-',~h~" ot'!iniciar;s-econstate que la línea de infusiónbien "cebada" con la solución anticoagulante (39).

empírica se suelen administrar 1000 a 1500de Heparina por hora e interrupción de la

40 minutos antes del fin de la diálisis pero tododebe racionalizarse individualizando la dosis propia

n basal

a cada enfermo.En esta variedad de heparinización se deben definir:Magnitud del Bolo Inicial, en función de la Sensibilidada fin de lograr un Tiempo de Coagulación Deseado (TCdes), Tasa de Infusión en unidades/hora (IR) para man-tener el nivel de anticoagulación logrado con el bolo ini-cial, considerando la Sensibilidad y la Constante deEliminación de la Heparina y finalmente se definirá enque momento antes de finalizar la diálisis se efectúa laDetención de la Bomba para que al desconectarse elpaciente tenga una coagulación cercana al tiempo decoagulación basal y ello también teniendo en conside-ración la Constante de Eliminación, K (40).

Conocimiento del Bolo InicialReacomodando la ecuación 3 se conoce la dosis a darcomo bolo iniciaL y decidiendo el Tiempo de Coagu-lación deseado J

Ecuación 25

D = (TC des - TCB)S

TC deseado, TC Basal en segundos, Sensibilidad ensegundos * l/unidades, Dosis en unidades

Conocimiento de la Tasa de InfusiónLa Heparina es eliminada por mecanismo de primerorden. El contenido corporal de heparina en determinadomomento depende del ingreso de heparina y del metabo-lismo de la misma.Ecuación 26

dVC-- = IR-kCdt

V = volumen plasmático (es el volumen de distribuciónde la Heparina), t= tiempo, IR= tasa de infusión deHeparina,k = clearance (No renal, en el dializado), C = concen-tración plasmática de Heparina

El "capital" de heparina circulante en el plasma a deter-rniriadotiéiiipo t será"Ecuación 27

Mt=Ct*Vp

Si el clearance k de Heparina , nulo por la función renal,se divide por el volumen de distribución, el resultado esla Constante K de EliminaciónEcuación 28

K= kVp

y K puede considerarse constante (tasa de eliminación)Ecuación 29

dVC=dMt

75

revista de ncfrología, diálisis y trasplante volumen 26 - n° 2 - 2006

Ecuación 30

dMI--=IR-kC

dt

y recordando la ecuación 28Ecuación 31k=K* Vp

Ecuación 32Mt

Mt=Ct*Vp; Ct=--Vp

Ecuación 33

dMt Mt-- = IR-K* Vp *--

dt Vp

SimplificandoEcuación 34

dMt-- = IR-KM!

di

K puede asumirse constanteAl integrar

Ecuación 35

Mt = Mo * e -K*t + IR (1 _e -K*~K

Si consideramos ecuación 3 (R=S*D) y que M es equi-valente a D

Ecuación 36

Rt = Ro * e -(K*t) + IR *S * (1_e -(K*t))

K

La Respuesta deseada debería ser estable de modo talque Rt=RoEcuación 37

(Rt - Ro * e -(K*I)) IR * S~---------'- = --- = Rdes

(1 - e -(K*I)) K

Rt, Ro, R des = Respuestas final, inicial y deseada ensegundos, K= constante de eliminación de la Heparina enl/hora, T= tiempo en hora, S = Sensibilidad a laHeparina en segundos * l/unidades

Ecuación 38

IR= Rdes*KS

Ecuación 39

IR = (TCdes - TCB) * KS

IR=TASA de INFUSION Unidades/hora, Tcdes yTCBASAL en segundos, K = constante de eliminaciónen l/hora,S = sensibilidad en segundos * l/unidades.

Momento de Detención de la Bomba de InfusiónAl interrumpir la infusión de Heparina es aplicable laecuación 7 que al reacomodarlaEcuación 40'

In (~~:)t=

K

Empleando sus equivalentesEcuación 41

t=

L Te des·~ TqBn (TCjin des - TCB)

K

t= Tiempo previo hasta el final de la diálisis en hora ofracción, TC deseado, TC basal, TC fin deseado = segun-dos,K = Constante de eliminación en l/hora

Estos modos farmacoquinétícos, con el conocimiento deS y de k permiten definir la dosis inicial y la dosis deinfusión horaria que logran la anticoagulación deseadacon la carga y que dicha anticoagulación sin incrementoy sin declinación se mantenga y también definen elmomento de la detención de la bomba infusora paralograr un tiempo de coagulación pretendido para el finalde la diálisis.

En la hemodiálisis cromca usual se suele actuar conWBACT de 2 a 3 veces el rango normal'?', o bien, segúnguías europeas un WBCT o aP1T un 150% de los valoresprediálisis.Se efectuarán, hasta lograr un ajuste de dosis, controlesde ACT en las diálisis de las primeras tres a cuatro sema-nas. También rutinariamente se registrarán tendencias aformación de coágulos en la bureta venosa o el sangradopor los sitios de punción. El perfil obtenido suele ser vá-lido por varios meses.Dosis individualizadas en forma personal pueden reducircomplicaciones de sangrado pero ello requiere modeladomatemático, Jo cual es un inconveniente por su complejidad.

La dosis de Tentativa Heparina en HemodiálisisCrónica usual es:

Dosis.de.carga: 2Sa30 unidades/KiloInfusión: 20-25 Unidades/Kg/hora

Es decir la tendencia actual es emplear bajas dosis deheparina.El empleo de técnicas de dosificación, con apoyo demodelos farmacoquinéticos y de cinética y estadística de

76

rcvist

graneartifidadOuseun alCm:160/Infu

SeBnomiSe afLos 'maneEn trerrorSe uslunesEn e:15' yCon2a

. seCon3era.Conlos SI

BOL

IR=

Estepecteel núPesepuestanticcarga

Hep:Con]es pocircurrági<emphejem]HepaDosi:InfusPara 1

es noEn e:mal

~- 2006

grandes grupos de dializados con el uso de red neuralartificial permitieron a Smith y col. insinuar la posibili-dad de usar estas herramientas en la Heparinización.Ouseph y col. (42,43) con tales procedimientos, desarrollaronun algo mas sencillo modelo de heparinización.Carga Inicial:1600 + (lO * Peso - 76) - 300 sí DBT -100 sífumadorInfusión: 1750 Unid./hora

Se Brinda un Bolo Inicial de Heparina fijado por el poli-

revista de nefrología, diálisis y trasplante volumen 26 - n° 2 - 2006

des ynación

able la

aplica una Infusión Horaria Inicial.~C:.::'-: ... valores de Bolo e Infusión se ajustan 1 vez por se-

hora osegun-

tres semanas se conocen las dosis definitivas, con un.¡¡¡¡ ...."_ •• ,.u'J. menor al 10% respecto al modelo farmacoquinético.

usan 9 controles de Tiempo de coagulación.3 en cada..Ji~jUllles (o martes), en 3 semanas, 1er lID de la semana

cada uno de esos 3 lunes se efectúan TCB, TC a los, y TC 1 hora antes del fin de la diálisis

los análisis del 1er. lunes se obtienen las dosis de la. semana

los análisis del 2°. lunes se obtienen las dosis de laSemana.

los análisis del 3er. lunes se obtienen las dosis desucesivos tratamientos por 1 año.

ento delosis deIeseadaemento'inen elra parael final

BOLO = BOLO ANTERIOR * (Te des - TCB)(Te 15'- TeB)

..._ . * (TCdes- TeB)IR - Inf Antenor (7l 1 h ifi TeB)e orapre n-

polinomio conduce a errores menores al 10% res-_'::'~rlP('lr(l al método farmacoquinético y permitió aumentar

de reusos de los filtros de diálisis'?'.."",·yese a las metodologías citadas hay enfermos con res-'.:::\·«n,n",,·h,o impredecibles y también existen experiencias de

<u"."A'U¡;U<~",,")U en diálisis cróniea administrando sólo la

llar con1, segúnvalores

ontroleso sema-

20 unidadeslKilo/horamantener la coagulación al doble del basal, cuando éste

o incluso a 1,5 veces el basal si el riesgo es mayor.cambio si el basal WBACT es mas de 1,2 de lo nor-

es preferible no administrar Heparina o alguna

pequeña dosis intermitente de 500 unidades,En hemodiálisis con Bajas dosis de Heparina es de utili-dad un lavado previo a la diálisis por todo el circuito con1 litro de solución salina heparinizada (recirculando) con5000 o más unidades antes de la conexión que luego sedescarta. Por la electro negatividad de la heparina partede la misma puede fijarse a la superficie electropositivade algunos dializadores como el Hemophan, PAN,AN69-ST~9,50). 1

En heparina a dosis reducida se debería efectuarWBACT o aPTT cada 30 a 60 minutos.Han sido descriptos modelos para la Heparinización enMinidosis ó Ajustada la que es un método confiable ymucho más seguro que la heparinización regional. Fuedesarrollado por Gotch=" pero también Merrill, Vogel,Farrell y otros han promovido este procedimiento. Elmismo requiere frecuente monitoreo de la anticoagu-lación como por ejemplo cada media hora. Swartz y Portaconsejan un Bolo Inicial de 700 a 1500 unidades y luego20 unidades/kg/hora en infusión por la línea arteriallogrando un Tiempo de Coagulación de alrededor de 2veces el Basal. Las técnicas para medir la constante K,según Gotch, no son aplicables con heparinización a bajasdosis, dado que el error de 5 segundos en mas o menos enla medición es muy significativo en niveles de tan bajaanticoagulación, Entonces según este autor se emplea larelación Sensibilidad/Constante de eliminación, SIK ycon la asunción de un estado de estabilidad.

Ecuación 42,

IR*S=R*K

IR = Tasa de Infusión, S = Sensibilidad, R = Respuesta,K = Constante de EliminaciónEcuación 43

-.L=~K IR

Es denominada Sensibilidad Aparente, Sa, a la relaciónSIK ó RIIR.

Ecuación 44,

Sa = RIIR = SIK

Ecuación 45

R RIR= --=--. ············S7X··Sa

Como el procedimiento no es rigurosamente correcto,debe hacerse con controles de WBPTT cada 0,5 horalJConocer Bolo InicialDado'loi~p~ecisonunca será mayor de 1000 unidadesAsumir S =0,05; Medir Tiempo Coagulación Basal;Asumir un Tiempo de Coagulación Deseado, Ejemplo100 segundos.

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revista de nefrología, diálisis y trasplante volumen 26 - n° 2 - 2006

Ecuación 46(TCdes - TCB)

Bolo Inicial unid = ~--=~-_:-SAsum

2) A los tres minutos del Bolo determinar la Sensibilidadreal haciendo un Tiempo de Coagulación 3 minutosEcuación 47

S= TC3'-TCBDosis

3) Implementar Infusión Inicial con K asumida de lEcuación 48

IR = (TCdes - TCB) * 1S

En Unidades/hora

4) A la 0,5 hora conocer S aparente (Sa) (S/K) conTiempo de Coagulación 30' (TC30')Ecuación 49

C' _ (TC30' - TCB)oa - IR

5) Reimplementar nueva dosis de InfusiónEcuación 50

IR = (TCdes - TCB)Sa

6) A la 0,5 hora un nuevo control de coagulación con elcual se conoce una nueva Sa con fórmula 49.

7) Reimplementar nueva dosis de infusión con fórmula50.Así con fórmulas 49 y 50 cada 0,5 hora. En generalsegún Gotch en 2 a 3 correcciones se lograrán valoresestables y no será necesario seguir efectuando análisis.La heparina en dosis reducida debe suspenderse si seproduce Trombocitopenia Inducida Por Heparina(HIT), como también el lavado previo con soluciónsalina heparinizada

Trombocitopenia Inducida por Heparina (HIT)El HIT tipo I se evidencia por una diminución dePlaquetas dentro de los 5 días del empleo de Heparina,pero en forma transitoria.El HIT tipo IIes un cuadro temible causado por anticuer-pos antiplaquetarios inducidos por la heparina='>". Elmismo se acompaña de trombosis yemboliasconsimul-táneo sangrado por trombocitopenia?", usualmente nomenor a 20000 plaquetas mm cúbico. Es mediado por laInmunoglobulina G. Suele manifestarse corno trombosisvenosa o arterial, a veces con troboembolismo pulmonaro síntomas neurológicos o isquemia mesentérica. Enestos casos suele apreciarse con frecuencia la coagu-lación del sistema extracorpóreo y del acceso vascular.El cuadro puede cursar con dolor precordial, distress res-piratorio, la frecuente coagulación del sistema extracor-

póreo, marcada trombocitopenia y sangrados. Un 10%de los dializados tiene anticuerpos anti complex FactorIV plaquetario-Heparina pero sin evidencia de trombo-citopenia (54.55).

El cuadro completo es relativamente raro en enfermosdializados crónicos ambulatorios, aunque hay casosdescriptos>'. En cambio con bastante frecuencia sedetecta el HIT en enfermos críticos con insuficienciarenal aguda (48.517).

Es determinable por estudio de las plaquetas (Liberaciónde serotonina, agregación inducida por heparina),Se deben suspender todas las formas de heparina y quizálos heparinoides.Para el tratamiento de las trombosis y embolias y de lausual coagulación del sistema y del acceso vascular sedeberán usar otros anticoagulantes. Ejemplos: Danapa-roid (con-precaución porque es un heparinoide), Arga-trobán, Hirudina, Citrato (este con acción solo sobre elcircuito extracorpóreo). Transfusión de plaquetas ydesmopresina frente a hemorragias digestivas. Es posibleque el enfermo deba ser transferido a otros tipos de diáli-sis:CAPD o APD.

Heparinización RegionalEl Sulfato de Protamina es el antídoto natural de laHeparina, actuando por cristalización o neutralización decargas eléctricas. Fue descubierta en 1949. Esta sustan-cia tiene asimismo alguna propiedad anticoagulante. Ladosis para neutralizar a la Heparina es de lmg por cada100 unidades de heparina circulante. En este procedi-miento se intenta anticoagular el sistema extracorpóreo(líneas, dializador) manteniendo una normal coagulaciónen el enfermo. Para ello se inyecta Heparina en la líneaarterial y Protamina en la línea venosa='. Sin precisión se ",acepta que 100 unidades de Heparina sonpor 1 mg de Protamina. Es difícil prescribir las dosisambas sustancias y diversos autores han publicado dis-tintos modos, como Gordon en 1956 (59), Maher en 1963 (60)

Existe un efecto retardado de la Heparina, porración o rebote que ocurre varias horas después delizada la diálisis, pudiéndose requerir más Protaminaese momento: El cuadro de rebote ha sido descriptoHampers en 1966 (61). Ello se debe a un mas rápidobolismo de la Protamina que el de la Heparina y por ,se produce un "rebote" de la última que obliga, a algunashoras mas tarde de terminada la diálisis, a UU"HHH"'~U',;lI

nuevamente.Proramina,La dosis de Heparina sugerida sería de 0,3 Unidadescada mililitro de sangre extracorpórea en la líneay 1 mg de Protamina en la línea venosa por cadaunídades.de Heparinaw.Es decir, que con un caudalguíneo de 200 ful/fu se debería administrar unade 3600 unidades/hora de Heparina por la línea u"~,,.~,.¡.a36 mg/hora de Protamina por la línea venosa yrecomienda una adición de una dosis de 50 mgProtamina 3 horas después del fin de la diálisis. En

78

2 - 2006

La heparinización regional debe ser suspendida deproducirse IDT:

revista de nefrología, diálisis y trasplante volumen 26 - n° 2 - 2006

In 10%_Factorrombo-

heparinización regional se requieren 4 ó 5 veces másHeparina que en la heparinización con minidosis y a nues-tros días la regional ha sido prácticamente abandonada.Las guías europeas de anticoagulación en diálisis desa-consejan su utilización.iferrnos

I casosncia seiciencia

JI.. Heparinas Fraccionadas (bajo peso molecular)heparinas de bajo peso molecular o fraccionadas

~" __"" y'vv>._u una vida media 2 ó 3 veces mayor que la Hepa-convencional, no fraccionada. El peso molecular

y de la habitual es de 4000 a 6000 daltons. La heparina genéri-cular se posee efectos antitrombóticos y anticoagu-)anapa- lantes. La convencional, no fraccionada, es en especial),Arga- c~~c:arltícoa~~ul:mtle, en cambio la de bajo peso molecular essobre el.: -; principalmente antitrombótica. La Heparina no fraccio-uetas y actúa principalmente inhibiendo la Trombina, el; posible .~~,_. __~. IX Y el factor XI. Se puede apreciar su efecto conde diáli- tests de PIT, Tiempo de Trombina Activado ACT y

Ellos miden fundamentalmente la anticoagu-y el paralelo riesgo de hemorragia. La Heparina

convencional se mide en unidades internacionales USP.Heparina fraccionada actúa especialmente inhibiendo

_",.lic ••"",el factor X activado, el XII activado y la Calicreína y1 sustan- tiene menor afinidad con la antitrombina III y pocalante. La acción sobre la Trombina. Es fundamentalmente anti-por cada .'",' trurnnouca y casi libre de efecto anticoagulante.procedi- la¡nOOCI).a diferencia de la convencional, tiene acción

las plaquetas. Por su falta de efecto anticoagulante,monitorizar sus efectos, no es idóneo el empleo de

.,-". ·tp~l~~ de trombina, PTT, WBPTT o ACT (62'. Su actividadsangre se controla y expresa en unidades anti factorEs utilizada en hemodiálisis dado que sus efectos

antitrombóticos evitan la formación de coágulos ó de fi-,~éc"""-hrin" en los dializadores y agujas pero con escasa pro-S;;;;:",..,UU''''''lVllde hemorragias. También la Heparina fracciona-

ha demostrado reducir las grasas sanguíneas en losEn la intención de definir equivalencias

ambas heparinas podría ser tenida en cuenta la

.eraciónl.

Y quizá

cisión se'.,.-:' " .. ~..

ralizadas _""c_ xdosis de

~"''''''lVll 51,Int USP Heparina conv * 0,4 = Unid Anti fXa de

de bajo pm.

DOlr,,~¡:d:',ara diálisis en general podrían ser administradas 40 aunidades anti factor Xa / kg de peso (según la hepa-usada) como dosis inicial, pre diálisis y dada su pro-

~~_5~'U"',VIU"_,111S'lJi1(l, atin 30 horas, no se requeriríanulteriores' pues la acción anticoagulante se incre-progresivamente durante la sesión de diálisis.

(clexane): 40 mg ó 0,7 mglKg (64,65,.

(fraxiparina): 70 a 200 Unid/Kg (66'.

autores que refieren buenos resultados'<-" y otros que

discuten su utilidad (65). Su empleo significa riesgo sinopuede ser controlada la actividad anti Factor Xa (aXa).Varios factores limitan su empleo. Riesgo de sangrado,más costosa y más caro monitoreo y la disparidad deresultados publicados. Sin embargo, las guías europeasde diálisis dan preferencia a su empleo, por igual eficien-cia y más fácil manejo que las de la heparina conven-cional, al uso de heparinas de bajo peso molecular en elpaciente con nonhal riesgo de sangrado. Consideran paraello también el mejor perfil lipídico y el menor riesgo dehiperkalemia, evidente con la convencional por su efectoinhibidor de la síntesis de aldosterona.La protamina puede bloquear solo parcialmente a lasheparinas de bajo peso molecular.Hay en estudio Heparinas de Bajo Peso Molecular deempleo oral.

I

La heparina fraccionada debe suspenderse en caso deIDT.

DanaparoidEl Danaparoid sódico (Orgarán) estimula el cofactor 11inhibiendo la Trombina. No tiene acción activadorasobre las plaquetas y ha sido utilizado en insuficienciarenal aguda y crónicav=", Es un heparinoide rico enheparán, dermatán y condroitin sulfatos (glicosaminogli-canos), con menor contenido de sulfato que la heparina.Tiene una prolongada vida media en especial en presen-cia de insuficiencia renal. Sé controla midiendo antifac-tor Xa, aXa.El Danaparoid puede ser empleado como anticoagulanteen casos de HITFO),pero puede haber reactividad cruzadahasta en 10% de los casos de HIT. Se emplea con Boloinicial seguido de infusión. Alto costo y falta de antídotolimitan aún mas su uso.

ArgatrobánEs un derivado sintético de la Arginina. Puede utilizarsecomo profiláctico o como tratamiento en la Tromboci-

. topenia inducida por Heparina. Es un inhibidor directo dela Trombina y sin actividad sobre las plaquetas de vidamedia prolongadaenirrsuficierrcia hepática exponiendo enestos casos a riesgo de sangrado por lo que en los mismossu dosis se debe reducir al 20 030%.Dosis: infusión 0,1 a 0,2 mgIKglhora (71).

En HIT actúa sobre el componente central de trombosisy anticoagula el circuitoextracorpóreo. Su acción puedeser contrarrestada con Plasma Fresco.

HirudinaLa Lepirudinao Desirudina es hirudina recombinante yactúa como-inhibidor-de-Ia Trombina sin requerir laactividad de la Antitrombina III. Por su larga vida mediapuede utilizarse con dosis única?", Puede generar anti-cuerpos y también ser causa de hemorragias. Se controlacon aPTT y su actividad también puede ser mejor contro-

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revista de nefrología, diálisis y trasplante volumen 26 - n" 2 - 2006

lada por el tiempo de coagulación Ecarín (veneno de ser-piente). En Hemodiálisis Intermitente sería: Bolo Unico:0,08-0,17 mg/Kg (7\). Es de utilidad en el tratamiento dela HIT y no requiere de suficiencia hepática. En HIT per-mite el tratamiento central de la trombosis y embolia y ala vez evita la coagulación del filtro de diálisis. Al igualque el argatrobán su antídoto es el plasma fresco. Lahirudina puede generar anticuerpos específicos.

ProstanoidesTiene una corta acción y particularmente a nivel extra-corpóreo con poco accionar sistémico, pero su acciónvasodilatadora causa hipotensión y enrojecimiento.Inhiben la agregación plaquetaria. Se emplean eninfusión. Prostaglandina 12 (prostacic1ina) -Epoprostenol-se usaa una dosis de 100 nano gramo/ kg./ hora (73). No esusual su utilización en diálisis crónica. El Iloprost es unanálogo de la PO 12 sintético y su dosis es 30-80nanogramo/Kg.zhora?", Un inconveniente es también sucosto.

NafamostatEl Gabexato mesilato y el Nafamostat mesilato soninhibidores de la serino proteasa (75) y son de frecuenteuso en Japón. Su acción bloquea la coagulación y laactividad del complemento. Al ser de corta vida mediadeben ser administrados en infusión.Inicialmente 50 mg en 500 ml de salina con el cebado delcircuíto y luego en infusión con 0,5 mg/ Kg / hora (76). Suaccionar es en especial extracorpóreov" y se controla conWBACT. Tiene poco accionar sistémico, por lo tanto sinmucha utilidad en la HIT al no controlar el aspectosistémico de este cuadro.Puede ocasionar alergias, eosinofilia, agranulocitosis . ysupresión de la Aldosterona.

Hemodiálisis sin anticoagulación.Existe mucha experiencia desde que en 1985 Sanders lopropuso.Se aplica en pacientes con riesgo de sangrado, antes odespués de cirugía, hemorragia digestiva, etc.a) Cebado con solución salina con Heparina o no.b) Fundamental sacar todo el aire del dializador y de laslíneas sanguíneas.c) Desde el comienzo de la diálisis se recomienda altocaudal sanguíneo.d) Lavados ("flushirig") con 100ml de salina 2 a 4 vecespor hora.e) Observación de bureta y de la presión venosa del cir-cuito.f) Requiere una ultrafiltración mayor a la necesaria paraextraer la carga salina empleada en los "flushings",g) Reemplazo del circuito al insinuarse la coagulación.

CitratoEl Calcio es un importante partícipe en la coagulación yel citrato actúa ·quelando al Calcio. Con este método elCalcio iónico disminuye a 0,3 mMol sangre extracor-pórea (N=1,l-1,3). Cuando la sangre reingresa al orga-nismo normaliza el Calcio y se recupera la coagulación.Vale decir que la anticoagulación es solo extracorpórea.Se emplea una infusión de Citrato trisódico al 4% en sol.de dextrosa (O, 14mMol/litro), con ingreso al circuito porla unión de la aguja de fístula arterial o la rama arterialdel catéter con la línea arterial. Existe también citrato amás bajas concentraciones.La infusión de citrato mantiene una relación con el cau-dal de sangre extracorpórea con una relación de 1 partede aquel por 28 a 35 partes de sangre y en diálisis cróni-ca se debe infundir Calcio y Magnesio por la líneavenosa según publicara Janssen en 1992 y 1996 (77). El

I

baño dializante no tiene Calcio y tampoco Magnesio. Eldializante tampoco tiene Bicarbonato o lo mínimo posibley también se encuentra reducido el sodio del dializante.Ello compensando el sodio del citrato y la alcalosis queel citrato ocasiona al metabolizarse a bicarbonato'?'. Serequiere cierto grado de suficiencia hepática para meta-bolizar el citrato. La no corrección de la hipocalcemiasistémica produce graves arritmias.El ideal es mantener el Calcio iónico al salir del diali-zador en 0,3 mMol con controles horarios y también mo-nitorizar el Cai sistémico.El Citrato de sodio no debe ser esterilizado en botellas devidrio porque se acumulará Aluminio. Debe ser esteri-lizado en botellas de Polipropileno.El método, por su complejidad no se aplica usualmenteen la diálisis crónica.

DefibrótidoEs un antifibrinolítico y antitrombótico que ha sido uti-lizado con poca frecuencia (78).

Anticoagulación. Insuficiencia renal aguda.Reemplazo Renal ContinuoLa anticoagulación agrega un riesgo importante al enfer-mo crítico con insuficiencia renal aguda (48.57) y en parti-cular si aquella se efectúa con Heparina: En estospacientes, al requerir tratamientos sustitutivos renales, seutilizarán la heparina o sus alternativas con riguroso con-trol. La Heparina sigue siendo el anticoagulante masempleado, aunque también sigue siendo ideal evitar suutilización'<'. Pese a la utilización de Heparina a dosisbajas el riesgo de sangrado y también el de Trombo-citopenia Inducida por Heparina es importante. El.primerosobre todo cuando se emplean métodos depura-tivos contÍnuos(CRRT) por los prolongados tiempos deanticoagulación. A su vez, la necesidad de desempeñarsecon niveles bajos de anticoagulación conduce a la fre-cuente coagulación de dializadores y hemofiltros. Esta esla principal causa de interrupción de CRRT(79).

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.ción yodo eltracor-Iorga-lación.pórea.en sol.ito porarterialitrato a

Dosis de heparinaLa dosis usual de Heparina en CRRT es de 5-15unidades/ Kilo de peso, como dosis de carga, seguida deuna infusión de 3-15 unidades por kilo y por hora. Esdecir cerca de 20.000 unidades día en un adulto medio.La dosis será modificada para obtener 1,5 a 2 veces elvalor normal del Tiempo de Coagulación Activado enSangre Total (WBACT) - N=80-130 segundos- en lalínea venosa de retorno, o bien 1,5 veces si se emplea el

•. ~•••..HC,H'lJV Parcial de Tromboplastina Activada (aPTT). Seemplear este tipo de controles antes del comienzo,

~._ ..~".__'_ hora inicialmente y luego cada 4 horas. Esreco-t.~~·.··•..••rneuuaure el control a nivel post filtro y a nivel sisté-

mico(45,47.49).También debe efectuarse diariamente Re-.•..•....r'''u\,.·'uv Plaquetario para precoz detección de HIT. Previo

comienzo depurativo se efectúa un lavado del sistemaa 10000 unidades de heparina en 2 litros de

s ,'CCSOIUC:Lónsalina.forma parecida que en CRRT, en la Depuración lenta

_=±_§(!rnic:ollltímla(Diálisis lenta) se administra una dosis dede 10-20 Unid./Kg e Infusión de 20 unidIKglhora (80).

el cau-1 parte; cróni-1 línea,.(77).Elesio. Elposibleante,sis que0(47). Se1 meta-ilcemia

n•.nl1'''''l'iíi,n sin Anticoagulación:depuración continua sin anticoagulación con ayuda de

.·;·;'/"nl1~tIP~·'salinos, en la mayoría de los casos produce en

.i.""",.Iorma precoz la coagulación del hemofiltro=, aunqueU"'_IJ"<U1\_" resultados han sido publicadosv'', La depu-

continua sin anticoagulantes tiene mejor indicacióndepurar enfermos con subyacente coagulopatía'".

:1 diali-iénmo-

ellas de. esteri-

almenteHeparlnizaclón regional con Protamina:xr-nwnrt» y Port en 1979 refirieron que la hepariniza-

.ción regional brindaba resultados inferiores al empleo denp.T'''l"In'' en dosis bajas. Algún trabajo posterior refirió

tanto en Hemofiltración como en.ido uti-

de bajo peso molecular:empleadas desde hace muchos años, pero a diferen-

la Hemodiálisis Intermitente Crónica, requieren.fijt::~QOIS1S de carga e infusión contínua por la continuidad del

~,.ITafarmemo; Así en diálisis lenta, empleando Enoxapa-.""""I'Ina ha sido recomendada una dosis de carga de 40 mg y

infusión de 10 a 40 mg/hora=', Reeves en Hemo-uU'.UU,uv'VH continua, utilizando Dalteparín no encontróieneticros respecto al uso de Heparina No Fraccionada a

LC-C ':::O.O'.'-C .. Y con uncostomuchQmaYQJ"f!n la primera (85).

una heparina de bajo peso molecular con menor con-~ .•:.c__d••e:....•su:lfato qtle la§ 9!rasque ha_siclo utilizada~n

en enfermos con HIT. Requiere monitoreo conde Factor Xa. Según Lindhoff-Last la dosis sería

Unidades en bolo e infusión de 50-150 Unidades /

Prostaciclina:Ha sido usada en CRRT(861como único anticoagulantepero de algún modo su efecto hipo tensor por vasodila-tación complican su uso. La dosis es de 2-5 nanogramo /Kg / minuto?",

HirudinarHirudina, Lepirudina. Ha sido empleada en CRRf asocia-da a Hrf<88).Requiere una carga inicial de 0,01 mg / Kg Yluego bolos intermitentes o infusión de 0,005 a 0,01 Kg /hora, para obtener un aPTT 1,5 a 2 veces lo normal (89).También se puede controlar con Tiempo de CoagulaciónECARIN (veneno de serpiente en lugar de trombina).Puede generar anticuerpos específicos.

ArgatrobánEs de utilidad en pacientes que requieren CRRT y que

J

cursan HIT. La droga actúa sobre la última a los dosniveles. Trata la trombosis sistémica y anticoagula al cir-cuito extracorpóreo'?",La dosis es: Carga 0,1 mg /Kg y luego infusión de 0,05a 0,06 mglK/hora. En casos de insuficiencia hepática ladosis debe reducirse al 25-30%.

Nafamostad mesilatoEs especialmente empleado en CRRT en Japón (76.87).Enhemodiálisis intermitente han sido comunicados efectosadversos, mencionados previamente. La dosis de cebadoes 500 ml de solución salina con 50 mg de Nafamostad yluego infusión continua de 0,5 mglK/hora .Se debe lograr 150 seg. en el ACT post filtro.

CitratoEl empleo de citrato como Buffer y anticoagulante enCRRT se inicia con Mehta en 1990(46)y luego se extendióa varios equipos'? 91.92).El citrato era utilizado en hemo-diálisis desde 1961 luego de la publicación de Morita (93).Al igual que en hemodiálisis, en CRRT se anticoagula elcircuito extracorpóreo, pero su implementación implicauna complejidad significativa. El procedimiento lograuna mayor duración de los filtros y reduce notablementeelriesgodesangrado,-que ocurre con la heparina (94,95).Las complicaciones se refieren a caída del Calcio iónicoy a alcalosis. En la HIT su utilidad solo se refiere a laanticoagulación del filtro y nada en el aspecto sistémicode la afección.CYYBDF: Si. se adopta. el .esquema de Mehta?" serequiere:a) Caudal de sangre 100 ml/min.b) Infusión prefiltro 500 ml/min de solución salina.c) CauciaLclt!dializallte ..l000 ml/hora. Con dializanteespecial: Libre •de Calcio y de Bicarbonato, con Sodio117 meq/L, Potasio 4 meq/L, Magnesio 1,5 meq/L, Cloro122,5 meq/L, dextrosa 0,1 a 0,5%d) Infusión de Citrato. Citrato tri sódico al 4%, 0,14Molar. Sodio 420 mMol/L. Citrato 140 mMol/L, Caudal

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170 ml/hora. Infusión lo más cercana posible a la salidade sangre del enfermo. Se ajusta dosis para mantener Caipost filtro en 0,25 mMol1L y el Calcio sistémico entre1,12 y 1,32.e) Por otra vía central se infunde solución salina 1000 mlcon 8 gramos de Cloruro de Calcio. 1 meq/lO mi (0,1meq/ml) a 40 45 ml/hora. La infusión de Calcio se regu-la para mantener el Calcio iónico sistémico (con con-troles cada 2 a 4 horas).f) Infusión post filtro de solución salina. Ej. 700 ml/hora.g) Ultrafiltración 1200 ml/horaSi el Calcio sistémico sube pero no ocurre lo mismo conel Calcio iónico ("citrato gap") se debe reducir la infu-sión de citrato. Es debido a acumulación de citrato.Puede deberse a insuficiencia hepática con mala trans-formación a bicarbonato. El empleo de citrato ha sido deutilidad en casos de lacto acidosis'?".CVVHF. Método de Palsson, 1999(98).a) Cebado del circuito con 1000 unid de heparina en 2litros de salina.b) Infusión de Calcio (20 gramos de Gluconato de calcioen 1000 de solución de dextrosa al 5%), por línea inde-pendiente. 60 ml/h. Chequear Calcio iónico sistémicosegún necesidad o cada 6 horas. Debe encontrarse entre1 a 1,3 mMollL.e) "Flushear" filtro con salina cada 4 horas.d) Infusión prefiltro: Citrato trisódico 13,3 rnMbllL,Cloruro de Sodio 100 rnMollL, Magnesio í.s rnMolll, dex-trosa 0,2%, a una tasa según requerimientos de balance.Chequear ionograma, esto Ácido base cada 6 horas y cal-cio total cada 24. Modificar si Cai se reduce o si Calciototal se incrementa.

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Recibido en forma original: 10 de enero de 2006En su forma corregida: 08 de febrero de 2006Aceptación Final: 03 de marzo de2006Dr. Hugo LedesmaConfederación de Asociaciones de Diálisisde la República ArgentinaViamonte 1181 piso 7°(1053) Buenos Aires - ArgentinaTel: (54 11) 4375-6282e-mail: calidad@nefrodial.com.ar

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Daniel Manzor

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19 thegional

itrateerapy

rlation32-42eparintion: aíO-265

realizada por el Dr. Daniel NicoláslU.~''''''''V'al Dr. José Humberto Flores.

illy illDr. Daniel Nicolás Manzor: Dr. Flores, gracias porrecibirme, fue un gusto encontrarlo después de

tiempo durante el Congreso Argentino deen Misiones. Así como poder realizar

esta primera entrevista en el interiot del país y enla Provincia de Córdoba, que de alguna manera,los comienzos fueron casi simultáneos con los de la"r,m"n"JF1 de Buenos Aires. En la que nefrólogoscomo Federico Garzón Maceda, Villalonga MiguelÁngel, Fagalde Alcides y Usted, y tiempo después,

Luis, Massari Pablo y me estoy olvidando demuchos, contribuyeron a formar parte de losnrrmarns momentos de la historia de la Nefrología

Córdoba.

treatedilation,

inuousl high

José Humberto Flores: Empiezo a estudiar me-en la Universidad Nacional de Córdoba en el

1954, ya al año siguiente se produjeron muchos",,-aUUJ'lV" debido a la revolución del '55. Había un pro-

extraordinario de Química Biológica, que estu-\h-~mll~¡',n"años en Esfadüs- Unidos, el Profesor

Marshall de origen Catalán, que seleccionabalos que sacaban 10 o felicitado en las materias

yULUUlvU y Fisiología, y nos llamaba para inicia-como ayudat1!,es~l1~ic~<l_c_~t~c.II<l,(!r1}lIl(;l~ljte.

.M.: Creo que en esa época la UniversidaddI' ,( 'lÍ,rnl,hn estaba bien catalogada.

.H.F.: En Córdoba, la UNC estaba entre las diezfacultades de Medicina del mundo. Cuando

recibimos, Kolf me mandó a llamar sin yopedido, seguramente conocía lo que

Historia de la Nefrología Argentina

Dr. D.N.M.: En esa época comenzaba una especia-lidad que casi todos los nefrólogos hicimos, TerapiaIntensiva, me dio muchas satisfacciones y me per-mitió formar parte, tiempo después del primerplantel de la terapia del Hospital C. Argerich,fueradel servicio de Clínica Médica donde funcionó elcentro de derivación de los enfermos renales agu-dos, que estaba a mi cargo, de los HospitalesMunicipales de la Ciudad de Bs. As. especialidaden la que sé que Ud. ha incursionado, y que creoque puede tener varias anécdotas.

Dr. J.H.F.: En el Hospital Córdoba, el de mayor com-plejidad en esa época, en la Cátedra de ClínicaMédica formada por el Profesor Maldonado Allende,anuncian en la cartelera el surgimiento de una nuevaespecialidad a la que en un principio se llamó "sal-vavidas" y que se necesitaban voluntarios (año1955); ya sabíamos química y nos encontramos queun profesor de clínica médica, quería desarrollar enadultos lo que se denominaba la reanimación, talcomo la llamaban los franceses en la Cátedra deHamburger. Nos anotamos y comenzamos a trabajarpara hacer todo lo que hace al laboratorio de la espe-cialidad, y aplicar las correcciones a las alteracionesdel medio interno a pacientes críticos.Endlclembrede-T955~cori la donación del fotó-metro de llama de Cruda Caamaño al hospital, elprimero de la provincia puse en marcha el dopaje desodio, potasio y luego cloro.También desarrollé un métododiseñado por mí, contilias gotasde~aligre y--~it~~tode plata, que anduvobien, dosábamos calcio, magnesio, incluso fosfatos,como el de uranilo, que obteníamos de la centralatómica de Alta Córdoba, además nos metíamos enalgunos puentes dePoggeI1dorff invertidos parapoder medir el PH.Consideré muy importante la física por lo queestudié en el IMAF (Instituto de Física, Astronomíay Matemática), de alto nivel, todo esto mientras

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estaba en el hospitaL Cuando comenzaron las mate-rias clínicas en la facultad de Medicina, tuve quedejar el IMAF en el tercer año, debido al poco tiem-po del que disponía,

Dr. D.N.M.: En todo esto que relata ya se encontra-ba trabajando con Gumer Camussi o fue antes?

Dr. J.H.F.: No, no, esto fue así, a Camussi, que erabioquímico, fue traído por el profesor de químicapara poner en marcha el laboratorio para la patologíahidroelectrolítica.Nosotros todos ayudantes de la cátedra como: JoséMoreno Barral, actual Profesor de QuímicaBiológica e investigador, Fernando Cañas, Profesorde Química e investigador, Ernesto Signori que sefue a Estados Unidos y Carlos de Cabrera que hizoNefrología, ya habíamos aprendido a hacer solu-ciones de diálisis, las pruebas funcionales renales yel medio interno.Teníamos el primer electrocardiógrafo portátil, quehabía llegado al hospital y a Córdoba con lo queveíamos las alteraciones iónicas del potasio.Recuerdo que un día vino mientras recorrían el hos-pital, el Profesor Houssay con el director y meencontró lavando el laboratorio, le pedí disculpas,me sequé las manos, y a su pedido le expliqué lasmodificaciones del electrocardiograma con los cam-bios del potasio y la relación del calcio. Hacíamosbalances de las soluciones en grandes planillas conlos ingresos de sodio, cloro, potasio y volúmenes deagua, y las pérdidas por orina, si había líquido deaspiración hacíamos dosajes. Teníamos una balanzaenorme, esas de ferrocarril, donde entraba una camay por el peso podíamos calcular las variaciones devolumen.Fabricábamos las soluciones para las diálisis intesti-nales que pasando el ángulo de Tray y con un globoinflable para evitar la regurgitación, goteábamos yeran 20 litros a través del intestino. Andaba muy biensacábamos poco fósforo, corregíamos poco el estadoácido-base, y era un sacrificio para el enfermodebido a qué se pásaban 20litrbS o más por 24 hs:

Dr. D.N.M.: Las recuerdo perfectamente ya que enalguna oCa,silÍTlla!illeg":ea,f,lti!i7.a,r~n,eJHospital,aunque no con esos volúmenes.

Dr. J.H.F.: En diálisis peritoneal, en sus llllClOS

(1956) fabricábamos los líquidos que no había, y condos trocar la hacíamos en forma continua, utilizando

la solución en distintas concentraciones que se este-rilizaba en aquella época, en un hervidero, en formahermética. Con frasco de vidrio, rosca de metal, tapade goma y varilla de vidrio.

Dr. D.N.M.: Todo esto lo fabricaban en el hospital?

Dr. J.H.F.: Sí, len el Hospital Córdoba, también conel Dr. Uribe hicimos por primera vez una flebotomíacon plástico, para pasar soluciones endovenosascuando necesitábamos hidratar.La primera solución de bicarbonato comprado en lafarmacia, eran 8.4 gr. disueltos en 100 cc. o sealmEq/cc, se lo esterilizaba en la mufla y disolvía enfisiológico o en agua destilada apirógena.La únicasoluctÓllcuando empezamos era la fisio-lógica, y se ponía subcutánea, las otras se fabricarontambién en esa década como las de diálisis, Darrow,Ringer, gástrica, duodenal y de potasio. Hablé conBaxter, para hacer la solución de bicarbonato enfrascos de vidrio al 7%, pues al 8.4% con lmg/ccsólo pudo realizarse en sachet de plástico.

Dr. D.N.M.: Dr. cómo fue eso de que Ud. erajefe deServicio siendo estudiante de Medicina?

Dr. J.H.F.: En 1959 renuncia Camussi como jefe, nohabía especialista y yo ayudante mayor por concur-so, rendía las materias libres porque estaba todo eldía en el hospital, mi promedio era superior a 9,inclusive microbiología y es así que el Ministerio deSalud Pública me nombra jefe de servicio provincialde la nueva especialidad de medio interno, que lehabíamos cambiado el nombre por el de patologíahidroelectrolítica, siendo aun estudiante de cuartoaño. Es el único caso en que el Ministerio pone acargo del servicio a alguien siendo aún estudiante.Me encargaba de todo, traía sangre, hacía análisis,los balances, pero las indicaciones las firmabangeneralmente los cirujanos.La primera insuficiencia renal aguda que tuve quetratar fue por aborto, la maneje dándole bicarbonatooral.-para-que no entrara en coma, pasaron losdías, era un post parto y comenzó a orinar, la primeraque se salva a pesar de que el profesor demédica había dicho que moriría.NosUiiiiial)3l1]0~.sódel'oS y nos decían, los pacientesmueren electrolíticamente bien balanceados, perotambién quinirgicamente bien operados, lesrespondíamos.Me recibí y obtuve la beca de la Universidad, me

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2006

llegó un telegrama de Kolf, de la Western Union, quetodavía lo tengo guardado, me ofrecía casa, alo-jamiento, lavandería y 500 dólares, pero preferí ircon Hamburger a París junto a un compañero quetrabajaba conmigo, en química. Para esa época dosse fueron a Estados Unidos, uno de ellos Siñori,llegó a ser jefe de nefrología del Hospital Peter-Bent -Brighman.

revista de nefrología, diálisis y trasplante volumen 26 - n° 2 - 2006

.ste-

tapa

'tal?

conimíaosas Dr. D.N.M: -Es decir que estuvo Ud. en Paris~en,eJ

Hospital Necker.en la, seaía en

Dr. J.H.F.: Me fui un año al Necker en Francia, alvolver continuamos con diálisis peritoneal pero no

artificial, esto fue alrededor del cincuenta.esa fecha y antes de irme, el profesor Marshall

llamó a un especialista en Inmunología Carlos Mar-tínez que trabajaba en Minnesota, considerado por--~'---Rappaport su maestro, nos enseñó actualizacióninmunológica en los trasplantes, y trajo para lasexperiencias ratitas isogénicas, aprendimos a sacar-les el timo, todo en la cátedra de la Universidad deCórdoba.

con nosotros todos los trabajos de inmu-nología, y tratamos de obtener en las ratas la quimeradel estupor inmunológico, los linfocitos, la acti-vación del timo, no éramos improvisados, yo habíahecho la carrera de química biológica, era ayudantemayor de clínica médica con conocimientos enNefrología, medicina interna, terapia intensiva. Todoes fundamental para estos pacientes que requierenlugares especiales, el manejo del medio interno y elmetabolismo. Lo logramos desarrollar para loscarenciados en el Hospital Córdoba y después en una""'J"'''''>.''"'" etapa en la parte privada.

cardiólogos vienen cronológicamente después, yque ellos hadan no era terapia intensiva,eracar-

-'-UI10lOgIa de la arritmia.

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fe de

°e, noncur-do el, a 9,rio de

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de Lavarropas y un taladro eléctrico.

Me empeñé en desarrollar trasplantes, después dehaber visto utilizar irradiación total (1960), a unaserie de perros. Los irradié totalmente y le inyecté elbazo del probable donante en un exprimido de carneestéril, con células viables de acuerdo a hematología.Cuando se recuperaban, le hice el trasplante con elriñón, anduvieron bien, pero estaba el problema queme soltaban los perros porque lloraban y gritaban.Lo están haciendo de nuevo, Rappaport hace unosaños rile dijo, los pacientes que reciben irradiaciónde ganglios y los trasplantados de médula con riñón,es lo que vos hacías, todo con ese equipo enCórdoba. Estaba formado por los hermanos Uribe,que hacen trasplante cardíaco y cirugía de tórax,GaribottiJos~ P!()~es()rde cirugía vascular- periféri-ca, y los doctores Blanco y Juan Malina, éramosmuy jóvenes.En el año 1960, cuando volví, no teníamos riñónartificial, no había presupuesto para comprar, fueentonces que armé un riñón con un tacho de lava-rropas con dos agujeros que donó Sirena, y unabomba de drenar Adaglio, regalo de la fábrica enAlto General Paz, utilizando un taladro eléctrico deArce que multiplicábamos con dos rodillos con rule-manes y se apretaba el catéter. La bomba movía elbaño de sangre con una serie de rulemanes y unamalla de tejido entre dos celofanes planos sin cos-turas de 4 cm. de diámetro, que compraba en unlocal, que eran para hacer chorizos, lo armaba en elrodillo como los coil-kidney y los ponía en el bañopara que giraran. Además fabricaba el baño pesándo-lo yen algu-nos casos adecuando la cantidad exactade bicarbonato a la insuficiencia respiratoria.

Dr. D.N.M.: La presentación de ese riñón que estámencionando, fue realizada por ustedes, si no melallala memoria, a principios de la década del 80en un Congreso-de Nefrologia en Bs. As. en el

Primera diálisis pediátrica con el primer riñón artificial fabricado porel Dr. Flores José H.

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Recorte del diario Córdoba 1972.

Hotel Plaza, hoy Marriott Plaza. Tiene algunasfotos del prototipo del que estamos hablando, salióalguna publicación en la época?

Dr. J.H.F.: Si es verdad, que memoria!. Hicimos másde 3000 diálisis, si no andaba el taladro, era porquefallaban los carbones. Sí, tengo algunas fotos que letraigo, incluso de cuando presenté el riñón en Cór-doba, y salió en los diarios, vino.mi.maesjro, yºteníabarba.

Dr. D.N.M.: Me acuerdo de su barba y con el pelolargo.Cómo surgen los trasplantes en Córdoba?

Dr. J.H.F.: Puse en marcha los trasplantes en elHospital Córdoba (1968) estábamos todos ya entre-

Dr. Flores José H. explicando el funcionamiento del primer riñón arti-ficial cordobés.

nadas. Formamos el departamento de Trasplante deórganos sólidos, estábamos esperando hacerlo conun donante cadavérico, todavía no había venido delexterior Haas, no teníamos compatibilidad, era solopor grupo sanguíneo y por leucoaglutinación de pro-teínas. El primer trasplante, acá en Córdoba, fue enel Hospital de Clínicas unos meses antes en 1969con donante vivo.

Dr. D.N.M.: Hace unas horas estuvimos recordan-do con Federico Garzón Maceda, en la bibliotecadel Hospital Córdoba, ese primer trasplante renalde donante vivo en el Clínicas.

Dr. J.B.F.: Nosotros realizamos el primerodonante cadavérico y como era un caso policial quehabía fallecido por traumatismos, le hice elleacta dedonación y el pedido al juez con la terminologíajl,l1'Ígic~aq~~lº(tíi()s~después fue adoptada para hacerla ley.Hoy la enferma anda bien y recuerdo que a pesar denuestras recomendaciones a los dos años, se fue acuidar un chico con rubéola.

Dr. D.N.M.: Me imagino las dificultades en esaépoca para conseguir un donante, y además lamedicación seria un tema mayor.

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Dr. J.H.F.: Era una época en que no había donacionesni ley, era muy poco lo que podíamos hacer y pasómucho tiempo después de aquel primer trasplante.La esposa del Director del Hospital funcionario delMinisterio de Bienestar Social de la Nación, nece-sitaba un transplante debido a una pielonefritis coninsuficiencia renal crónica terminal, secundaria asondajes terapéuticos realizados durante 15 años.Le sugiero que escriba para hacer una consulta aHamburger en Francia, quien le contesta: para quéva a venir si está el Doctor Flores en Córdoba.La mantenía en diálisis con mi prototipo, era unaenferma hipertensa con episodios repetidos deedema agudo de pulmón, mientras esperaba parahacerle el transplante y conseguir la ciclofosfamidaque utilizábamos.Haas acababa de llegar a la Argentina, le pido que lerealice un estudio inmunogenético familiar, con elcual encontramos dos donantes posibles (madreviva). Eran sus comienzos hacia las extracciones desangre en su Fiat 600 y este fue el primer estudiorealizado en la Argentina.Me contacto con Florentino Sanguinetti, que estabatrabajando con suero antilinfocítico, yo lo conocía deUnquillo, donde viví hasta mi adolescencia, en esepueblo el abuelo de él era uno de los viejos médicos.Le comenté que había leído su publicación en larevista Prensa Médica Argentina, sobre la inyecciónen un caballo de linfocitos de una enferma leucémi-ca de 18 años (suero del caballo con cefadex contraglóbulos rojos y plaquetas). Y pude agregar altratamiento de inmuran y corticoides el suero anti-linfocítico.Previo a los transplantes lo llamaba a Buenos Aires

buscaba los frascos de suero en la sala 8 del viejode Clínicas. Regresaba a Córdoba y los

que guardar en la heladera de mi madre que me~l.t;'jJl't::llll1i:1. Así logré tener suero.antilinfocitico.para

primeros pacientes.La enferma que iba a transplantar tenía shunt de teflón

silastic por lo que le puse agujas de radium de altoe irradio la sangre que circula para alterar la

:U"J'''''':U actividad metabólica de Ios.linfocitos, estoesque se me ocurrió sin haberlo leído.

Riñón artificial cordobés fabricado por el Dr. Flores José H. y el Ing.Abrisi.

Mi primer transplante pediátrico, primero con estu-dio de histocompatibilidad intrafamiliar de laArgentina;funcíonÓ"pot28 .años cuando la madreque era el donante llega a los 78 años y muere demuerte natural, el riñón se pierde. Tengo pacientescon suero antilinfocítico a 25 años, eran pocos estánvivos, incluso cadavéricos, no había ley de trasplantey éramos solo dos o tres equipos.Me prohibieron en el hospital trasplantar a enfermosque tuvieran obra social porque era para carencia-dos, por lo que nos tuvimos que trasladar todo elequipo para atender a estos pacientes a un sanatorioprivado, el Allende.

te de) cono dell solo!pro-ue en1969

Dr. D.N.M.: En el Allende estaba en esa época elDr. Miguel Angel Villalonga?

Dr. J.H.F.: Si, comenzó conmigo en el Sanatorio,como había muy poca actividad, a ellos no lesinteresó más el lugar y les compré su parte, mequedé y agregué la infraestructura para realizar lostrasplantes.

rdan-oteca

Dr. D.N.M.: Hoya la mañana le hice una entre-vislªll fet!erji;oQ(lrzón ~aceda que me contó detodos estos cambios que me está relatando.

G

Dr. J.H.F.: Me quedé en el Sanatorio, instalé el labo-ratorio de medio interno que no había, organicé ypuse en. marcha terapia intensiva comenzando conlos trasplantes.Habíamos formado el CADAIC con FernandoGarzón Maceda, Villalonga y después se agrego

. Massari-des-veces llegamos a fundarlo, y fui el quepropuso a Lacombe, en el Hospital de Urgencias quellegó a ser un gran procurador.

. D.N.M.: Qué pasó con la paciente, que sobre-J.. .•.• téiiian eii1iistrilflsjJlilflteS?

J.H.F.: Aún vive en Carlos Paz, se transplantó en1974 por lo que verás lleva 32 años y la funciónrenal es normal.

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Dr. D.N.M.: Sí, hubo un tiempo en que Córdobafue una gran proveedora de riñones para el país.

Dr. J.H.F.: Cuando vino la ley de trasplante, estádocumentado en el INCUCAI, había una listanacional única, obteníamos más del cincuenta porciento de los órganos de todo el país, y así perdíamoslos riñones que iban a nivel nacional, por lo que pedíy logré cambiar la reglamentación y uno de losriñones quedaba en el lugar en el que se hacía laablación. Formamos el CADAIC y obtuvimos coneste cambio un porcentaje elevado de riñones paratrasplante en nuestra provincia.A pesar de esto nos seguían faltado los órganos parahacer trasplantes, estaba el CADAIC y el CUCAI.Con Félix Cantarovich, hablábamos todos los días,particularmente al comienzo del programa. Recuerdoen especial cuando recibimos un órgano de isquemiaprolongada de Estados Unidos para un chico.

Dr. D.N.M.: Eran esos órganos que venían deEstados Unidos con isquemia fría prolongada,superior aSO hs.

Dr. J.H.F.: El donante era un chico ahogado en pile-ta de agua dulce. El órgano fue traído por líneasAéreas Bolivianas y a Córdoba llego 5 hs. después.Allí lo esperaba la Brigada Azul de la policía con laambulancia, llegaron, viniendo de contramano conlas motos y el chico receptor ya estaba en el quiró-fano. Se trasplantó y todo el operativo duró 53.10 hs.Anduvo bien 10 años, como era chico y no crecía, apesar de mi negativa le hicieron hormona de cre-cimiento durante 6 meses, perdiendo la función pau-latinamente.Mis protocolos siempre han tenido suero antilin-focitico para la inducción, incluso con una sola dosissemanal.Desde hace 33 años, con buena tolerancia utilizo laciclosporina siempre a dosis bajas como comple-mento, por lo que no tengo pelos, ni nefrotoxicidad.En los niños, hoy uso tracolimus con MMF.El 90% de mis pacientes están sin cortícoides-prin-cipalmente los chicos cuyo protocolo tiene 15 añospor lo que se los ve con buena altura, uno hoy tiene1.72 metros, y no se dan-cuenta que están trasplanta-dos. Cuañdohacéñréúñióríés détrásplántádosñiispacientes no lo parecen, siempre les reitero que sonnormales y no discapacitados.Tengo la satisfacción de ver que hace 45 años, cuan-

do empezaba siendo estudiante, todos estospacientes se morían, y hoy con los avances de lamedicina no ocurre eso.Como ves mi carrera fue y es intensa en lo asisten-cial, docente y científica, apenas recibido en laUniversidad de Córdoba fui nombrado profesoradjunto de química, posteriormente titular de quími-ca biológica en ¡la Universidad Católica y Profesorde Clínica en la Universidad Nacional. Quisiera con-tarte que me acaban de dar el título de profesoremérito de la Universidad Católica de Córdoba.Soy socio fundador de la Sociedad de Nefrología deCórdoba y junto con Villalonga, Garzón Maceda yotros con mucha lucha hemos tenido algunos logroscomo el que fuera reconocido el título de nefrólogo.La fundaCión-della Sociedad Latinoamericana deNefrología fue aquí en Córdoba.Puse en marcha la primera residencia de la especia-lidad en la década del sesenta y a médicos que esta-ban como agregados concurrentes se les pudo otor-gar el título de especialistas. Hoy algunos están enEstados Unidos, otros en Francia y en distintasprovincias.Puse en marcha en la Universidad el postgrado paradar los títulos de la especialidad en donde soy profe-sor director de la escuela, evaluada por la CONEAUy mi plan futuro es crear el postgrado en transplan-tología.Mi equipo está formado por excelentes profesio-nales, el hijo del profesor Luís Molina urólogo delprimer equipo de transplante de Córdoba, el Dr.Guillermo Molina con título universitario europeode trasplantólogo de órganos abdominales y demicrocirugía y una vasta experiencia en trasplanteshepatorrenales, otros médicos de mi servicio que heenviado a Francia (París, Montpellier y Lyón), estánentrenados en transplánte renopancreatico, comoverás sigo en comunicación permanente con centrosformadores europeos.

Dr. D.N.M.: Creo que lo sabe, además lo comentéen artículos anteriores, como Ud. lo está organi-zandoparaCórdoba,en Capital Federal en lase realiza el curso de transplantología en su 2do. yúltimo año con una muy buena acogida bajodirección de Félix Cantarovich.PéfiFt.WYédiJ espfiJjesor titular en la mismaUniversidad en la carrera de Nefrólogossitarios. A ambos tengo el placer de tenerlos conmt-go en Nefrología Argentina.

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·2006 revista de nefrología, diálisis y trasplante volumen 26 - n° 2 - 2006

estosje la

En cuanto al transplante renopancreatico, quetiene mucho futuro debido al incremento de enfer-mos diabéticos como causa de ingreso en lasunidades de diálisis y a la buena salida terapéuticade los enfermos con este tratamiento. Se ve unaumento de equipos realizando la especialidadcomo la reciente puesta en marcha bajo la direc-ción del Dr. Gabriel Illanes del programa detrasplante pancreático en el Instituto del Dr.Domingo Casadei.Tiene laboratorio propio el servicio de Nefrologiadel hospital?

sten-m lafesor.iími-fesorcon-fesor

fa desda y

ecia-esta-otor-in entintas

Dr. J.H.F.: Tenemos un Instituto Integral, con un la-boratorio, donde hago las investigaciones, controloel sedimento en fresco que es lo mirado por nosotros,la base es ese sedimento y la proteinuria y le digo albioquímico lo que tiene que hacer, a mis pacientes lo

tienen, hago los cálculos de función renal y elestudio de calciofósforo y calculo la PTH por laexcreción fraccional de fosfato.

'parairofe-EAUplan-

fesio-o del1 Dr.

Dr. D.N.M.: Esta entrevista que se está realizandoen la dirección del Servicio de Nefrología delHospital Militar es interrumpida por un llamadotelefónico para consultar por una pacientetrasplantada. A lo que Flores comenta con orgullo.

Dr. J.H.F.: Es una paciente de 19 años de trasplante,manejada solamente con ciclosporina, a los 10 añosse casó y fue madre trasplantada, el llamado fueporque esta actualmente internada aunque parezcaincreíble por un CMV. Fue la paciente que conEmilio Haas habíamos estudiado el primer trans-plante pediátrico con histocompatibilidad y 10 pre-sentamos en el cuarto Congreso Argentino yLatinoamericatl0'_C:l1Y_o pt:esidente era mexicano,había venido el nefrólogo Bush, quien tuvo luego unaccidente cerebro vascular.

Dr. D.N.M.: Sí, estuve en ese Congreso fue en elHotel Plaza, hoy Marriott Plaza en que me llamó laatención el número de trasplantes que presentóCuba con respecto al resto de lospaíses, eran como400. En una conversación que tuve con elpadre dela nefrología de Cuba el Dr.Abelardo Bush, a solasposteriormente, contestó a mi pregunta diciendoque el gran número de transplantes era debido albloqueo de EEUU y la consecuente falta de recur-sos por lo que no. tenían posibilidad de ingresarenfermos en hemodiálisis, pero sí de trasplantarlos.

Dr. J.H.F.: Sí, y los mantenían hasta trasplantarloscon diálisis peritoneal.

Dr. D.N.M.: La primer biopsia y/o diálisis que Ud.vió dónde y cuándo fue, Dr. Flores?

Dr. J.H.F.: Yo empecé las biopsias sin ver ninguna,me había traido de-París, la aguja Necker que era aguillotina y que la usaban para cielo abierto. Penséen usarla trascutánea, hice 1200 biopsias sin habervisto una nunca.La posición que tenía que tener el enfermo la bus-carnes-en-une delos5 clásicos libros de nefrología yme acuerdo uno escrito en Nueva York en el que leíque la primera biopsia de riñón la habia realizado ypublicado un uruguayo, en la revista de oncología desu páís(19)())~p()r supuesto quela debe haber hechopara buscar tumores.En aquella época se utilizaba la aguja de VimSilvermann que para mí destrozaba riñones. .La aguja de biopsia a la que me refiero es la de

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Necker a guillotina, en acero, hecho por La Gentile,constructora de instrumental. Años despues comprévarias, pero la primera que me traje fue la que utilicemucho tiempo. Esa la copiaron despues los yankies,en plástico, y la llamaron Trucat.

Dr. D.N.M.: Yo utilicé mucho tiempo la Travenolmodificada que tiene un sistema de corte parecidoa la que Ud. refirió, y por supuesto no existíaecografía, sacabamos una radiografía simple deabdomen tomabamos la medida desde el arco costaly la columna e introduciamos una aguja fina depunción lumbar mientras hacíamos respirar alpaciente, con lo cual encontrabamos tambien laprofundidad en la que estaba el riñón, para luegorealizar la punción.

Dr. J.H.F.: La aguja Necker fue la que utilizabaHamburger, el primero en hacer el diagnóstico deglomerulonefritis extracapilar o intracapilar, enmanos de la Dra. Montera anatomopatóloga conquien hicieron la aguja.Yo hayal ecografista, le digo esperame, y continúobuscando el riñón con la aguja exploradora y hacien-dolo respirar.La aguja Necker, la habían presentado en algún con-greso con fotos, muchos años antes que cualquierotra, que la Trucat, que la Vin Silvermann. LaNecker tenía un botoncito, que permitía separar lasdos partes para lavarla bien, entraba una dentro deotra, girabas el tomillo y permitía moverla, como sise abriera, tenía un tope, la canaleta donde quedabaun buen taco. Manteniendo firme una y haciendoavanzar la otra, producías el corte, incluso hice biop-sias hepáticas, con mucho menos daño.En cuanto a las diálisis no había visto una nunca, elriñón artificial que vi por primera vez era un enormeaparato que tenía dos bombas, el Kolf. -BrighamRichet, era el Kolf Brigham modificado por Richet.

Dr. D.N.M.: Qué mensaje le daría a los nefrólogosjóvenes, hoy, habiendo vivido tanta nefrología, yviendo que ha cambiado.porque ha cambiado, no?

Dr. J.H.F.: A los nefrólogos jóvenes les diría queadquirieran de nuevo el dominio de la clínica nefro-lógica, que el riñón es el órgano del mediotnterno ysus alteraciones metabólicas. La mayoría de losproblemas son compensados o provocados por laalteración del riñón.Nosotros hemos aprendido la historia natural de las

enfermedades, la medicina se resume en la etiologíaa la inflamación, autoinmune o secundaria, que losórganos se enferman y se inflaman con lo que tienen,los glomérulos haran glomerulopatias o nefritistúbulo intersticial, o vasculitis, que serán por causapre renal o post renal.Todo eso tiene una gama maravillosa de nuevos con-ceptos de la verdadera fisiopatogenia de la alteracióninmunológica la inflamación y la defensa, que es lamedicina y la terapeútica intracelular.En mi concepto, el medio interno de Claude Bernardes el de la célula que tomamos como cuanto biológi-co. Evolutivamente la vida o la materia en la queasienta la vida, es el DNA, dentro de los límites cós-micos, el inmortal y que esa partícula fabrica y aco-moda corrió escla.v6salasptoteíIias.Su medio celular le permite mantener el máximoconfort y la posibilidad del nuevo medio interno quepara ellos va a ser el medio celular, que la patologíava a ser referente, producida o mediada por el DNAen su posibilidad de fabricar su medio ideal que lohaga inmortal.Que la ética del individuo que nunca iba a perderseporque es un ser único e irreproducible en toda laeternidad, lo sabemos químicamente, aun los geme-los, por la secuencia de la proteína, es en realidaduna guerra de formas, los antigenos tienen una formadeterminada, una secuencia y fabrican anticuerposen estructura secundaria, la terciaria le da la antifor-ma, la trasmisión de las comunicaciones, dentro dela células, para armar un complejo general es tam-bién proformas, el receptor encaja en la proteína y enla molécula que está induciendo.

Dr. D.N.M.: Cómo estáformada su familia?

Dt.J.H.F.: Tengo tres hijos, dos mujeres ya mayoresyuo_varón<fe 1O_MQii,]all1ayor de las mujeres esmúsica y ganó varios concursos. Cuando estaba acá,hacía música, a pesar de que era brillante en física ymatemáticas; un día me dijo papá, vos me dijiste quePitágoras (que era médico) describió la armonía quees matemáticas ....Se fue a: continuar sus estudios de música en un con-servatorio de Francia, donde fue becada en el anteúl-timo año, se recibió con honores y ahora es fun-cionariadel Gobierno Frances en Bellas Artes. Sededica a la enseñanza y a la producción de música yópera para niños.La otra, ya tiene 33 años, estudia psicología y tienetres niños.

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El varón, es adoptado ya cumplió 10 años, le enlo-quece el futbol y juega bien, cuando lo vi porprimera vez lo único que se me ocurrió fue ponerlemi nombre, José Humberto.

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Dr. D.N.M.: Se abre la puerta de la dirección delHospital Militar de Córdoba, donde estamosteniendo esta entrevista, y entra una médica, suesposa, la Doctora Liliana Nichele, que viene aconsultar por un paciente recientemente tras-plantado, ya que ella es su más importantecolaboradora.

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Recibido en forma original: 26 de mayo de 2006En su forma corregida: 05 de junio de 2006Aceptación final: 16 de junio de 2006Dr. Daniel ManzorNefrología ArgentinaHipólito Yrigoyen 1180 piso l°(C1086AAT) Huimos Aires - ArgentinaTel: (54 11) 4381-7301e-mail:dnmanzor@nefroargentina.com.ar

FE DE ERRATA: En en artículo "Cuál es la concentración de sodio adecuada a utilizar en el baño de diálisis. Undebate permanente" / Volumen 26 - nO!- 2006:Donde dice: Laura Salmut debe decir Laura Samut y donde dice Eduardo Videla debe decir Edmundo Videla.

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CALENDARIO DE EVENTOS10 Jornadas Internacionales de Nutrición enNefrología - ANBAOrganiza: Consejo de Nutrición ANBA7 Y 8 de septiembre de 2006Sede: Círculo de Oficiales de MarSarmiento 1867 - Capital Federal - Buenos Aires

- Ser socio de la regional, con las cuotas al día conla tesorería.Carta dirigida a la comisión de Títulos solicitando seevalúen sus antecedentes.C. Vitae.Fotocopia del título de médico.Certificado de 'residencia.

Informes e Inscripción: www.ancba.org.arAsociación Nefrológica de Buenos Aires - ANBATel./Fax (54-11) 4961-4437 ó 4963-7123Mail: jornadas@ancba.org.arSecretaría de lunes a viernes de 11 a 17 horas. Sra. Isabel

A los Centros de Nefrología de la Provinciade Buenos Aires, la Asociación Nefrológicade Buenos Aires, informa:Los Centros de Nefrología comprendidos dentro de laRegional Buenos Aires, podrán solicitar la certificaciónque otorga la ANEA.Los interesados deben cumplimentar la documentaciónnecesaria que podrán encontrar visitando nuestra páginaweb www.ancba.org.ar(ver en la Sección ANBA Reglamento para Servicios yGuía para auditar Servicios).

Comisión Evaluadora de ServiciosDr. Carlos Najun Zarazaga, Dr. Alfredo Zucchini, Dr.Juan Alanis, Dr. César San Martín.

Certificados y RecibosDado al costo del envío por correo, les informamos atodos los profesionales que han participado de las dife-rentes actividades científicas organizadas por la Regio-nal Buenos Aires, y a los socios de ANBA que realizanel pago de sus cuota sociales a través de débito automáti-co, que se encuentran a su disposición los recibos de lospagos efectuados con tarjeta de crédito.Asimismo podrán retirar los certificados de jornadas,cursos, congresos, etc.La documentación estará a su disposición en lase.cre-taría de lunes a viernes de 11 a 17 horas

Título de Especialista NefrologíaLos profesionales que residan dentro del ámbito de laregional Buenos Aires, interesados en realizar la certifi-cación (Título de especialista en nefrología) a través dela Sociedad Argentina de Nefrología, deberán presentaren secretaría de ANBA:

NOTA: La Comisión Evaluadora de Títulos evalúa losantecedentes en los meses de mayo y septiembre, recuerdepresentar sus antecedentes antes de estas fechas.

Comisión de TítulosDr. Alberto Bonfante, Dra. Alicia Femández, Dr. HéctorMarone

Participación en las actividades de losconsejosLos interesados en participar en de las reuniones periódi-cas de los distintos Consejos, deberán enviar sus datospersonales y un breve detalle de las actividades que rea-liza actualmente. Asimismo recibimos sus preguntas ysugerencias en ancba@ancba.org.ar

Consejo de Diálisis PeritonealDirector: Dr. Jorge Lobo

Consejo de HemodiálisisDirectora: Dra. Adriana Tessey

Consejo de Drogas y RiñónDirectora: Dra. Diana Feler

Consejo de TrasplanteDirectora: Dra. María Cristina Vázquez

Consejo de Hipertensión ArterialDirector: Dr. Roberto Serebrinsky

Consejo de NefrogeriatríaDirectora: Dra. AH ~ia Femández

Consejo de GlomerulopátíasDirector: Dr. Pedro Quieto

Consejo de FisiologíaDirector: Dr. Guillermo Alemano

Consejo de Infecciones UrinariasDirector: Dr. Eduardo Castiglione

Consejo de Litiasis Penal y Metabolismo MineralDirectora: Dra. Elisa del Valle

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Consejo de NefropediatríaDirectora: Graciela Vallejo

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Consejo de Nefrología CríticaDirector: Dr. Ricardo Martínez

Consejo de NutriciónDirector: Dr. César San Martín

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Consejo de Psicología y Trabajo socialDirectora Dra. Susana Roperto

riódi-datos

Clasificados en la WebLa Asociación Nefrológica de Buenos Aires, pone a dis-posición de todos los interesados, un nuevo espacio en supágina web, sección de "Clasificados".Este espacio se crea para que médicos, enfermeros, téc-nicos, nutricionistas, psicólogos, asistentes sociales ytodos los profesionales relacionados con el área de lasalud puedan publicar su necesidad de cubrir un puestolaboral u ofrecer sus servicios.Este servicio es gratuito para mayor informaciónwww.ancba.org.ar sección varios

e rea-Itas y

Registro Argentino de Embarazo en Diálisis(RAED)El Consejo de Hemodiálisis de la ANEA, comenzó larecolección de datos para el Registro Argentino deEmbarazo en Diálisis.Para conocer más datos y planillas:www.ancba.org.arraed@ancba.org.ar

Secretaría de la ANBALunes a Viernes de 11 a 17hs

4961~4437(j4963-7123mail: ancba@ancba.org.aronline: www.ancba.org.ar

Sra. Isabel

Asociación Nefrológica de Buenos AiresBoletín ANBA - Junio 2006

Estimados socios:Queremos por medio de la presente informarles queel 2 de Mayo de 2006, se llevó a cabo la renovaciónparcial de autoridades de la Comisión Directiva dela Asociación Nefrológica de Buenos Aires, que acontinuación se detallan.Uno de nuestros objetivos es poder brindarles a nue-stros Asociados nuevas y mejores prestaciones. Paraello no solamente estamos trabajando sobre los cur-sos existentes, sino sobre la incorporación nuevoscursos, charlas, etc.Así como, en el desarrollo de jornadas/talleres, endiferentespüñtos.dela provincia de Buenos Aires,sobre las que estaremos informando en breve.En referencia a la página web, aquellos que deseenpublicar artículos," difundir eventos, etc., puedenenviar sus propuestas a los coordinadores de la pági-na Dra. Marta Gómez y Dr. Gustavo Lancestremere,a la siguiente dirección de correo electrónico:publicaciones@ancba.org.arDesde ya les agradecemos el apoyo y la colabo-ración que nos brindan diariamente.

Comisión Directiva ANEADra. Cristina Vallvé

Presidente

----- Comisión Directiva ANBA -----Presidente: Dra. Cristina VallvéSecretario:Secretaria de Actas:Tesorera:Pro-Tesorero:Vocales:

Dra. Marina GadeaDra. Vanina VázquezDr. Carlos BlancoDr. Amador ListeDr. Ricardo HeguilenDr. Gustavo GreloniDr. Augusto VallejosDril. Mirta BarrenecheDr. Horacio TrevisaniDr. Sergio LidermanDr. Gustavo LancestremereDr. Ricardo FaurieDra. Marta GómezDr. Esteban SigaDra. Liliana AndradeDr. Jorge Schargodsky

Órgano de Fiscalización:Dr. Alberto BonfanteDra. EEzabeth GallardDra. Sonia ButtoDra. Cristina Aguirre

3. Philips DJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM(eds). Hypertension: pathophysiology, diagnosis, and managemen!. 2" ed. NewYork: Raven Press, 1995, p 465-78.

4. DuPont B. Bone marrow transplantation in severe combined immunodeficiency withan unrelated MLC compatible donor. In: White HJ, Smith R. eds. Proceedings ofthethird annual meeting ofthe International Society for Experimental Hematology.Houston: International Society for Experimental Hematology; 1974: 44-6.

5. World Health Organization (WHO). The Stop TB Web Alert. (2000 December6-12, week 48, wwwstoptb org/updates/index

Las referencias de articulo s a ser publicados mencionarán el nombre de la revista, ysólo podrán citarse si ya han sido aceptados para publicación (en prensa). Las comuni-caciones personales se citan en el texto.Todas las referencias deben ser verificadas por los autores sobre la base de losdocumentos originales, evitando er¡ lo posible las citas representadas por comunica-ciones o resúmenes.Las Tablas, presentadas en hojas individuales, y numeradas con números arábigos, debenser indispensables y comprensibles por sí mismas, y poseer un título claramente explicativode su contenido. Las notas aclaratorias deben ir al pie, y no en el título. No deben emplearse :líneas verticales de separación entre columnas ni líneas horizontales, salvo, entres: las que separan el título de la Tabla, los encabezamientos del resto, y la que indicaterminación de la Tabla.Todas las Figuras (dibujos o fotografías en blanco y negro) han de permitirreproducción adecuada y serán numeradas correlativamente con una inscripción alque permita identificarlas, y una leyenda explicativa en hoj a aparte. En lastografías se debe indicar la escala (marcador). Además, las flechas, símbolosletras incluidas deben presentar buen contraste con el fondo.Las Comunicaciones Breves corresponden a resultados que, si bien pn'llJIllllales,:por su interés justifiquen una temprana difusión. Como el manuscrito noexceder las ocho páginas, se prescindirá de la división en secciones,manteniendo la secuencia habitual, con hasta 15 referencias y no más de doso Figuras. La publicación de Comunicaciones Breves se concretará en un lapsoa tres meses de su aceptación.Los Artículos de Revisión tratan tópicos cuya actualización resulte pertinente yfundamentarse en una buena revisión bibliográfica.Las Casuísticas corresponden a casos singulares con nueva información y observacionesSe considerarán por su interés clínico, no sólo por su rareza. EstaránIntroducción, Caso Clínico y Discusión, en un manuscrito que no exceda las ochoy que incluya hasta dos Tablas y Figuras, y no más de 15 de referencias.Las Comunicaciones Breves, los Artículos de Revisión, y las Casuísticas incluiránmenes en castellano y en inglés (no más de 150 palabras) y lista de palabras clave.Las Cartas al Comité de Redacción estarán referidas a comentarios de naturalezapreferentemente con relación a artículos publicados en la revista. No deben excedertres páginas, pudiendo incluir hasta seis referencias y una Tabla o Figura.La oportunidad y las eventuales características de los Editoriales quedan exclusivamente acriterio del Comité de Redacción.En todos los casos, cada autor de un artículo debe haber participado suficientemente entrabajo como para asumir responsabilidad por su contenido. Cuando se trate demulticéntricos, los participantes deberán figurar como autores debajo del títulopie de página. Cuando no corresponda ese criterio, serán mencionados en AgradecimientosCada manuscrito recibido es examinado por el Comité de Redacción,también por uno o dos revisores externos (que no forman parte de esede esa revisión se notifica al autor responsable sobre la aceptación (con o sin correccioneiy cambios) o sobre el rechazo del manuscrito. El Comité de Redacción se reserva elde introducir, con conocimiento de los autores, todos los cambios editoriales exigidoslas normas gramaticales y las necesidades de compaginación.Se puede hacer, en el mismo o en otro idioma, una Publicación secundaria siempre querespeten las siguientes condiciones: (1) Los editores de la segunda publicación deben recibícopia de la primera. (2) Se respetará la prioridad de la primera publicaciónal menos una semana ( salvo que otras condiciones hayan sido aceptadas por amoos eunores:(3) En general, la publicación secundariaes una versión resumida o simplificada deEn ella figura como nota al pie en la primera pagina la referencia de la publicaciónLa versión secundaria refleja fielmente la información dada en la primera.Aspectos éticos. Debe indicarse en el artículo, cuando corresponda, que se ha cumplidorequisito de consentimiento informado, y con la revisión y aprobación del protocolo del estucpor parte del Comité de Ética de la institución donde éste se realizó. Los artículosinvestigación clínica deberán segnir las normas establecidas en la declaración de Helsinki1975, en su más reciente revisión. No se darán los nombres ni las iniciales o númeroshistorias clínicas de los pacientes, especialmente en las figuras. Para publicar fotografíaspacientes se deberá contar con la autorización escrita. Cuando se informen experienciasanimales se indicarán las normas segnidas para el cuidado y empleo de animales deNefrología Diálisis y Transplante sigue los lineamientos expuestos por elCommitee of Medical Joumal Editors (ICMJE, wWw.icmje.org) sobre otrosmencionados aquí, y también en lo referente aConflicto de intereses deeditores, a las relaciones con la industria, al apoyo financiero de ella recibido, a la confiderxde los manuscritos ya las relaciones entre revistas médicas y los medios populares de

REGLAMENTO DE PUBLICACIONES

NEFROLOGÍA DIÁLISIS Y TRANSPLANTE es una publicación bimestralque acepta trabajos de nefrología, diálisis y transplante clínicos o experimentales.Los artículos a publicarse deberán ser originales e inéditos aunque también podránser aceptados aquellos que hubieran sido comunicados en sociedades científicaso publicados en forma de resúmenes. En sus indicaciones para la preparación demanuscritos, la revista se ha adecuado a los requerimientos establecidos por elInternational Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) en su más recientepublicación (Ann Intern Med 1997; 126:36-47), y su actualización de mayo 2000,disponible en www.icmje.orgPresentación de manuscritos. Los manuscritos serán enviados por triplicado a laSecretaría de la revista. En la primera página debe figurar: (a) el título, informativoaunque conciso; (b) los nombres completos de los autores (primero el nombre y luegoel apellido) y de las instituciones en que se desempeñan; (e) un título abreviado paracabeza de página; (d) el nombre y dirección completa, con fax y dirección electrónica,del autor con quien se deba mantener correspondencia.La nota que acompañe el envío de un trabajo deberá estar firmada por todos losautores, con la indicación de la sección a que correspondería el manuscrito, y laaseveración de que los contenidos no han sido anteriormente publicados.Las secciones incluyen: Artículos Originales (Trabajos Completos yComunicaciones Breves), Artículos de Revisión, Casuísticas, Reuniones yAnatomoclínicas, Editoriales, Cartas al Comité de Redacción y ComentariosBibliográficos.Para los Artículos Originales y Comunicaciones Breves podrá usarseindistintamente el castellano o el inglés.Los trabajos se prepararán en un procesador de textos (preferiblemente en una versiónreciente de Microsoft Word), en papel blanco de medidas 216 x 279 mm (carta) o 210x 297 mm (A4), con márgenes de al menos 25 mm, escritos de un solo lado, a dobleespacio, en letra de tipo Times New Roman 12, AriallO, u otra de tamaño similar.Las páginas deben numerarse en forma consecutiva comenzando con la del del título,Unidades de medida. Se emplea el sistema métrico decimal. Las medidashematológicas y de química clínica se harán en los términos del SistemaInternacional de Unidades (SI), empleando puntos para los decimales.Abreviaturas. siglas y símbolos. Sólo se emplearán abreviaturas estandarizadas.Se evitará su uso en el título y en el resumen. La primera vez que se use unaabreviatura o sigla irá precedida del termino completo, salvo que se trate de unaunidad de medida estándar.Los Trabajos Originales estarán divididos en Introducción, Materiales y métodos,Resultados y Discusión, a más de un Resumen en castellano y otro en inglés (Abstract),precedido por el correspondiente título. Cada nueva sección se iniciará en unanueva página.Ambos Resúmenes se ubicarán a continuación de la primera página, y cada uno deellos no deberá exceder las 250 palabras, evitando la mención de tablas y figuras.E! Resumen es independiente del texto del artículo. El desarrollo del resumen noes estructurado; al final del mismo se precisarán 3 a 6 palabras clave en inglés yen castellano, recurriendo para su elección a los términos incluidos en la lista delIndex Medicus (Medical Subjetc Headings, MeSH). Para cada sección ocomponente del trabajo se iniciará una nueva página.En la Introducción se presentan los objetivos del trabajo, y se resumen las bases parael estudio o la observación. No deben incluirse resultados o conclusiones del trabajo.Materiales y métodos incluyen una descripción de (a) la selección de los sujetosestudiados y sus características; (b) los métodos, aparatos y procedimientos. Enestudios clínicos se informarán detalles del protocolo (población estudiada,intervenciones efectuadas, bases estadísticas); (e) guías o normas éticas segnidas(ver detalle más adelante); (d) descripción de métodos estadísticos con suficientedetalle, para permitir verificarlos.Los Resultados deben presentarse en una secuencia lógica. No deben repetirse enel texto las informaciones presentadas en Tablas o Figuras.En la Discusión se resaltan los aspectos nuevos e importantes del estudio, lasconclusiones de ellos derivadas, y su relación con los objetivos que figuran en suIntroducción. No deben repetirse informaciones que ya figuren en otras seccionesdel trabajo. Deben evitarse declaraciones de prioridad y referencias a trabajos aúnno completados.Cuando corresponda se agregarán Agradecimientos, precediendo a la bibliografía;si cabe se citarán: reconocimiento por apoyo técnico, aportes financieros,contribuciones que no lleguen a justificar autoría. En estos casos los autores seránresponsables de contar con el consentimiento escrito de las personas nombradas.La Bibliografía debe limitarse a aquellos artículos directamente relacionadoscon el trabajo mismo, evitándose las revisiones bibliográficas extensas, sóloaceptables en la sección Artículos de Revisión. Se numerarán las referenciasconsecutivamente, en el orden en que se las menciona en el trabajo. Se incluirántodos los autores cuando sean seis o menos; si fueran más, el tercero será seguidode la expresión et al (et alia: y otros). Los títulos de las revistas serán abreviadossegún el estilo empleado en ellndex Medicus (la lista puede .obtenerseenwww.nlm.nih.gov). Los nombres de las revistas deben ir en bastardilla.En el texto de las citas serán mencionadas por sus números en superíndices. En lalista de referencias, las revistas, los libros y los capítulos de libros, actas dereuniones científicas e información disponible en Wolrd Wide Webdeben presentarsede acuerdo a los siguientes ejemplos:1. Schroeder JS, Hunt SAo Chest pain in heart transplanted recipients. N Engl J

Med 1991; 324: 1805-7.2. Capowski JJ. Computer techniques in neuroanatomy. New York: Plenum Press,

1989.

o~ Concesión N° 5379=I'l Franqueo Pagado~.~~=~8 ~ ~ Concesión N° 4519<,;j

Tarifa Reducida