enfermedad pulmonar obstructiva crónica dr. alexis gutiérrez s. pneumólogo - fccp dr. alexis...
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Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
Dr. Alexis Gutiérrez S.
Pneumólogo - FCCP
Dr. Alexis Gutiérrez S.
Pneumólogo - FCCP
GOLD Website Address
http://www.goldcopd.org
BronquitisCrónica
Enfisema
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
Se trata de una enfermedad prevenible y tratable, con efectos extrapulmonares que pueden contribuir a la severidad de la misma
Su componente pulmonar se caracteriza por limitación al flujo aéreo que:
• no es completamente reversible• es progresiva• está asociada a una respuesta inflamatoria
anormal a las partículas nocivas de ciertos gases
NHLBI/WHO Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease (GOLD) 2011
Prevalencia• Estudio NHANES, EUA,
1995– Masculino
caucásico 142/1000 fumadores activos
– Femenino caucásico 136/1000 fumadoras activas
• Global Burden of Disease Study, Harvard University, 1996– Masculino 9.3/1000– Femenino 7.3/1000
• China, Xian SC, 1998– Masculino 4.2/1000– Femenino 1.8/1000
• UK diagnosis by General Practitioner, 2000– Masculino 17/1000– Femenino 14/1000
Prevalencia
• Chronic obstructive pulmonary disease in five Latin American cities (the PLATINO study): a prevalence study
• Lancet 2005;366:1875-81
PROYECTO LATINOAMERICANO DE
INVESTIGACION EN OBSTRUCCION
PULMONAR
ALAT
Centros de PLATINO
Brazil (São Paulo)
Uruguay (Montevideo)
Venezuela (Caracas)
México (Mexico D.F.)
Chile (Santiago)
São Paulo
Santiago
México DF
Montevideo
Caracas
General 15,8%
16,9% 7,8% 19,7% 12,1%
Sexo
Masc 18% 23,3% 11,0% 27,1% 15,7%
Fem 14% 12,8% 5,6% 14,5% 10,2%
Escolaridad
0-2 22,1%
33,3% 11,3% 29,4% 16,2%
3-4 16,3%
21,4% 12,1% 23,5% 13,7%
5-8 14,4%
17,7% 6,1% 21,4% 12%
≥ 9 10,4%
13,6% 6,0% 15,2% 10,6%
Vital Statistics of the US (NHS)
Tasas de mortalidad – Tendencias
(ajustado por edad)
Proporción de la tasa de 1966
Enfermedad Coronaria
ECV EPOC
2.0
1.5
1.0
0.5
0
EUA 1966–1998
Otrascausas
Cardiopatía Isquémica
Enfermedad Cerebrovascular
IVRI
Enfermedad Diarreica
Trastornos Perinatales
EPOC
Tuberculosis
Sarampión
Accidentes de tránsito
Cáncer de pulmón
6to
3ro
Cáncer gástrico
VIHSuicidio
1990 2020
Murray & Lopez: Lancet 1997
Mortalidad Futura Global
Muertes atribuibles a la EPOC por sexo
Centros De Control Y Prevención De Enfermedades De Los EUA MMWR Surveill Summ 2002;51:1–16.
Mu
erte
s x1
000
hab
itan
tes
HombresMujeres
0
10
20
30
40
50
60
70
1980 1985 1990 1995 2000
Fumar es un placer, genial, sensual, mortal
Factores de riesgo para EPOC
Infecciones
Genética
Patogénesis
Insulto
Patogénesis de la EPOC
Fibrosis peribronquialDestrucción alveolarHiperplasia glandular
Atrofia/Disfunción muscular Pérdida de pesoEnfermedad CVOsteoporosisDepresión
Inflamación pulmonar Disnea
Calidad de vida
Inflamación sistémica
Exacerbaciones
Comorbilidades
Capacidad ejercicio
ObstrucciónAtrapamiento
Hiperinsuflación
Disfunción muscular
Calidad de Vida
Insulto
de Capacidad de Ejercicio
Exacerbaciones
InactividadDesuso - Miopatía
Desacondicionamiento
Disnea
DepresiónEnfermedad CVOsteoporosis
EPOC: Curso clínico
Dimensiones de la EPOC
Medidas de Inflamación Local y
Sistémica
Estudios Anatómicos o de
Imágenes
Estudios Fisiológicos
Estudios Funcionales
Biológica
Mastocito
Macrófago Alveolar
Neutrófilos
CD8+ T-Linfocito
Proteasas
EnfisemaHipersecreción
Mucoide
Irritante inhalado
TNF
INF
Anatómica
• Fibrosis peribronquial• Destrucción alveolar• Hiperplasia glandular
Fisiológica
VEF1/CVF
Tiempo
Vol.
VEF1
CVF
VRI
VR
VRE
VC
VRI
VR
VRE
VC
DepresiónPérdida de pesoEnfermedad CVOsteoporosis
Clínica
Disfunción muscular
Calidad de Vida
de Capacidad de Ejercicio
Disnea
IL-6, IL-8, PCR
Cuatro Componentes del Manejo de la EPOC
Cuatro Componentes del Manejo de la EPOC
1. Valorar y monitorizar la enfermedad
2. Reducir los factores de riesgo
3. Manejo de EPOC Estable Educación No-farmacológico Farmacológico
4. Manejo exacerbaciones
1. Valorar y monitorizar la enfermedad
2. Reducir los factores de riesgo
3. Manejo de EPOC Estable Educación No-farmacológico Farmacológico
4. Manejo exacerbaciones
• Alivio de los síntomas • Prevenir la progresión de la enfermedad
• Mejorar la tolerancia al ejercicio • Mejorar el estado general de salud• Prevenir y tratar complicaciones• Prevenir y tratar exacerbaciones• Reducir mortalidad
Metas del manejo de EPOC
Componentes del Manejo del EPOC
Componentes del Manejo del EPOC
1. Valorar y monitorizar la enfermedad
2. Reducir los factores de riesgo
3. Manejo del EPOC Estable Educación No-farmacológico Farmacológico
1. Valorar y monitorizar la enfermedad
2. Reducir los factores de riesgo
3. Manejo del EPOC Estable Educación No-farmacológico Farmacológico
SINTOMAStostos
esputoesputodisneadisnea
EXPOSICIÓN AFACTORES DE RIESGO
tabacotabacoocupaciónocupación
contaminación ambiental
contaminación ambiental
ESPIROMETRIAESPIROMETRIA
Diagnóstico de EPOCDiagnóstico de EPOC
èè èè èè
VEF1/CVF < 70% post-broncodilatador
VEF1 predicho post-broncodilatador disminuído
Poca reversibilidad < 12%
Obstrucción progresiva
Clasificación de Severidad de EPOC por Espirometría
Fase I: Leve VEF1/CVF < 0.70
VEF1 > 80% predicho
Fase II: Moderada VEF1/CVF < 0.70 50% < VEF1 < 80% predicho
Fase III: Severa VEF1/CVF < 0.70 30% < VEF1 < 50% predicho
Fase IV: Muy Severa VEF1/CVF < 0.70 VEF1 < 30% predicho o
VEF1 < 50% predicho más insuficiencia respiratoria
crónica
Componentes del Manejo del EPOC
Componentes del Manejo del EPOC
1. Valorar y monitorizar la enfermedad
2. Reducir los factores de riesgo
3. Manejo del EPOC Estable Educación No-farmacológico Farmacológico
1. Valorar y monitorizar la enfermedad
2. Reducir los factores de riesgo
3. Manejo del EPOC Estable Educación No-farmacológico Farmacológico
Manejo de EPOC estable
Reducir Factores de Riesgo
Reducir la exposición a: Humo de tabaco Aerosoles y químicos ocupacionales Contaminantes domiciliares y ambientales
La cesación del fumado es la medida
aislada más efectiva — y costo efectiva — en la mayor parte de la población para reducir el riesgo de desarrollar EPOC y detener su progresión (Evidencia A).
Componentes del Manejo del EPOC
Componentes del Manejo del EPOC
1. Valorar y monitorizar la enfermedad
2. Reducir los factores de riesgo
3. Abordaje de EPOC Estable Educación No-farmacológico Farmacológico
1. Valorar y monitorizar la enfermedad
2. Reducir los factores de riesgo
3. Abordaje de EPOC Estable Educación No-farmacológico Farmacológico
Manejo de EPOC estable
La educación a los pacientes con EPOC juega un papel vital en:Cesación de fumado (Evidencia A)
Mejoría de habilidades
Capacidad para lidiar con la enfermedad
Condición de salud
Medidas no farmacológicas
• Intervenciones directas con el paciente– ¡EDUCACIÓN AL PACIENTE!
• Uso de inhaladores• Planes de acción• Ejercicios respiratorios• Técnicas de relajación• Nutrición• Apoyo en cesación de fumado
– Uso adecuado ha demostrado hasta 40% de reducción de internamientos por exacerbación de EPOC.
Bourbeau et al. Arch Intern Med. 2003;163:585
Medidas farmacológicas
Manejo de EPOC estable
Ninguno de los medicamentos existentes para EPOC ha demostrado modificar la pérdida a largo plazo de la función pulmonar que caracteriza a la enfermedad (Evidencia A) por lo tanto, la farmacoterapia es usada para disminuir los síntomas y/o complicaciones
NHLBI/WHO Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease (GOLD) 2009
Broncodilatadores Anti-inflamatorios
CorticosteroidesAcción Corta Acción prolongada
Beta-agonistas Salbutamol
Anti-colinérgicos Ipratropio
Beta-agonistas Salmeterol Formoterol
Anti-colinérgicos Tiotropio
Teofilina
BeclometasonaFluticasonaBudesonidaMometasona
Oral/Parenteral(uso agudo)
Inhalados*
Tendrán un papel central para el manejo de los síntomas (Evidencia A). Se indican PRN o en forma regular para prevenir o reducir síntomas y exacerbaciones.
El tratamiento regular con broncodilatadores de acción prolongada será más efectivo y conveniente que el tratamiento con broncodilatadores de acción corta (Evidencia A).
Manejo de EPOC estableBroncodilatadores
Vincken et al, Eur Respir J 2002 Casaburi et al, Eur Respir J 2002
A 4-Year Trial of Tiotropium in Chronic Obstructive Pulmonary Disease
Volume 359:1543-1554 October 9, 2008
UPLIFT: estudio multicéntrico, multinacional (37 países), aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, 5993 pacientes, iniciado en Diciembre de 2002.
América 4 países
América 4 países
Europa 21 países Europa 21 países
África y Medio Oriente 1 país
África y Medio Oriente 1 país
Oceanía 2 países Oceanía 2 países
Asia 9 países Asia 9 países
5,993 pacientes en 37 países 5,993 pacientes en 37 países
Pre-inclusión2- 4 semanas
Todos los medicamentos
respiratorios prescritos
Suspender: Tiotropio
Iniciar: Ipratropio
Todos los medicamentos respiratorios prescritos, excepto los anticolinérgicos inhalados Placebo
Tiotropio 18 µg al día
UPLIFT® Diseño y método
Espirometría
Selección
Espirometría+ CRSJ
Espirometría Espirometría+ CRSJ
Día 1Aleatorización Día 30 Semestral
Espirometría+ CRSJ
4 añosFin del estudio
Fin delseguimiento
Espirometría
Estado vital
Se permitieron todos los medicamentos respiratorios previamente prescritos, excepto los anticolinérgicos
inhalados
Periodo de tratamiento4 años (48 meses)
Seguimiento de 30 días
1440 días1470 días
CRSJ. Cuestionario respiratorio de San Jorge
Objetivos del estudio
Evaluar el cambio en la tasa de declinación de la función pulmonar (VEF1 pre y posbroncodilador), así como la mejoría en las siguientes variables:
• Función pulmonar
• Calidad de vida relacionada con la salud
• Exacerbaciones
• Hospitalizaciones debidas a exacerbaciones
• Mortalidad
1,00
1,10
1,20
1,30
1,40
1,50
VE
F1 (
L)
Tiotropio Control
Mejora en la función pulmonar
Día 30(Estado basal)
06 12 18 24 30 36 42 4801
Mes
* * ** * * * * *
VEF1
pre-broncodilatación
= 87 – 103 mL
(n=2494)
(n=2363)
35363738394041424344454647484950
SG
RQ
va
lore
s T
ota
les
(U
nid
ad
es
)
Tiotropio Control
Calificación total CRSJValores medios en cada punto del
tiempo
06 12 18 24 30 36 42 480
Mes
* ** *
* **
*
*p<0.0001 vs. placebo
Mejo
ría
Basal
Mejora estadísticamente significativa durante los 4
años del estudio
Mejora estadísticamente significativa durante los 4
años del estudio
Reducción de mortalidad con tiotropio
Meses
16% de reducción del riesgo de muerte
estadísticamente significativa
16% de reducción del riesgo de muerte
estadísticamente significativa
p=0.016
Probabilidad de exacerbación o de hospitalización por exacerbación
Reducción de un 14% en exacerbaciones Reducción de un 14% en hospitalizaciones
por exacerbaciones
Broncodilatadores Anti-inflamatorios
CorticosteroidesAcción Corta Acción prolongada
Beta-agonistas Salbutamol
Anti-colinérgicos Ipratropio
Beta-agonistas Salmeterol Formoterol
Anti-colinérgicos Tiotropio
Teofilina
BeclometasonaFluticasonaBudesonidaMometasona
Oral/Parenteral(uso agudo)
Inhalados
El agregar tratamiento regular con esteroides inhalados al tratamiento broncodilatador está indicado en pacientes sintomáticos con un VEF1 < 50% predicho (Fase III: EPOC Severo y Fase IV: EPOC Muy Severo) y con exacerbaciones a repetición (Evidencia A).
Manejo de EPOC estableGlucocorticoides
Pauwels RA, et al. Am J Resp Crit Care Med. 2001:163;1256,ATS-ERS Consensus statement -2004
Relative Risk of Exacerbations in COPD Patients Treated With ICS: A
Meta-analysis
0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0
Relative Risk
Reference
Vestbo et al., 1999
Bourbeau et al., 1998
Burge et al., 2000
Lung Health Study, 2000
Weir et al., 1999
Paggiaro et al., 1998
General
Alsaeedi et al. Am J Med. 2002;113:59-65.
Overall relative risk = 0.70
Broncodilatadores Anti-inflamatorios
CorticosteroidesAcción Corta Acción prolongada
Beta-agonistas Salbutamol
Anti-colinérgicos Ipratropio
Beta-agonistas Salmeterol Formoterol
Anti-colinérgicos Tiotropio
Teofilina
BeclometasonaFluticasonaBudesonidaMometasona
Combinación ICS + LABA
Oral/Parenteral(uso agudo)
Inhalados
La combinación de un esteroide inhalado con un ß2-agonista de acción prolongada (LABA) será más efectiva que los componentes individuales (Evidencia A)
Los corticosteroides aumentan la transcripción genética del receptor β2, lo que resulta en una mayor expresión de receptores β2
Los agonistas β2 tienen un efecto positivo en los receptores de glucocorticoides, y mejoran la recolocación, la unión de elementos en respuesta al glucocorticoide, y los efectos antiinflamatorios
NHLBI/WHO Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease (GOLD) 2009
Barnes PJ. Eur Respir J 2002;19:182–191
Szafranski et al. ERJ 2003 Calverley et al. Lancet 2003
Szafranski W, et al. Eur Respir J 2003;21:74–81.
*P < 0.05 vs. placebo;P = 0.043 vs. formoterol;P = NS vs. budesonida
Tasa
de
exac
erb
acio
nes
vs.
pla
ceb
o (
%)
–30
–25
–20
–15
–10
–5
0
Symbicort Budesonida Formoterol
–15%
–2%
–24%*
Symbicort reduce la tasa de exacerbaciones que requieren
intervención médica*
*intervención médica = use de esteroides orales o antibióticos u hospitalización por síntomas respiratorios
TORCH: TOwards a Revolution in COPD Health
Tiempo desde el inicio del tratamiento en días
0 500 700 900 1,200
300 400 600 800200100 1,0001,100
Waterhouse et al. Eur Respir J 1999
Análisis Post-hoc ISOLDE: sugiere tendencia de aumento de sobrevida
con FP
FP
Placebo
1.00
0.50
0.80
0.60
Sobrevida acumulada
0.90
0.70
0
ISOLDE = Inhaled Steroids in Obstructive Lung Disease in Europe study
FP = Propionato de fluticasona
p=0.069
TORCH: Participación de 444 centros en 42 países
Diseño del estudio TORCH
Mes:
Vestbo J, et al. Eur Respir J 2004;24:206–210;Calverley PM, et al. New Engl J Med 2007;356:775–789.
.
Inducción Asignación aleatoria
36
Tratamiento
Salbutamol disponible como medicamento de rescate para todos los pacientes
Fluticasona DPI 500 mcg b.i.d. (N=1534)
Salmeterol DPI 50 mcg b.i.d. (N=1521)
Placebo (N= 1524)
–0.5 0 12 24 36.5
Seguimiento
Salmeterol/fluticasona DPI 50/500 mcg b.i.d. (N=1533)
• Objetivo primario: mortalidad por cualquier causa a los 3 años.
• N= 6112
TORCH: objetivos evaluados
• Objetivo primario
– Efecto de SFC 50/500 mg vs placebo en todas las causas de muerte en tres años de seguimiento de pacientes con EPOC moderado y severo
• Objetivos secundarios
– Efecto de SFC 50/500 mg en la tasa de exacerbaciones moderadas y severas
– Efecto de SFC 50/500 mg en la Calidad de vida (SGRQ) de los pacientes con EPOC
Vestbo et al. Eur Respir J 2004SGRQ = St. George’s Respiratory Questionnaire
Resultados: Mortalidad
Análisis primario: mortalidad a 3 años por todas las causas
15241533
14641487
13991426
12931339
PacientesVivos
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144 156
SFC 12.6%Placebo 15.2%
Reducción del riesgo: 17.5% p = 0,052
Reducción absoluta 2.6%
Calverley et al. NEJM 2007
Probabilidad de muerte (%)
Tiempo hasta la muerte (semanas)
Objetivos secundarios del estudio y otros
parámetros de eficacia
Tasa de exacerbaciones moderadas y severas a lo largo de
tres años
*p < 0.001 vs. placebo; †p = 0.002 vs. SALM; ‡p = 0.024 vs. FP
Media de exacerbaciones/año
1.13
0.97*0.93*
0.85*†‡
25% reducción
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1.2
Placebo SALM FP SFC
Tratamiento
Calverley et al. NEJM 2007
Tasa de exacerbaciones requiriendo corticosteroides
sistémicos en tres años
*p < 0.001 vs. placebo; †p < 0.001 vs. SALM; ‡p = 0.017 vs. FP
0.64*0.52*
Media de exacerbaciones/año
0.46*†‡
43% reducción0.80
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1.2
Placebo SALM FP SFC
Tratamiento
Calverley et al. NEJM 2007
Tasa de exacerbaciones requiriendo hospitalización en tres
años
*p = 0.016 vs placebo; †p = 0.028 vs placebo
0.19
0.16* 0.170.16†
0
0.05
0.1
0.15
0.2
0.25
Placebo SALM FP SFC
Media de exacerbaciones/año
Tratamiento
Calverley et al. NEJM 2007
SAL
Plc
FP
Resultados - SGRQ
-5
-4
-3
-2
-1
0
1
2
3
0 24 48 72 96 120 156
1149114811551133
Númerode Sujetos
854906942941
781844848873
726807807814
675723751773
635701686731
569634629681
Me
dia
de
cam
bio
de
SG
RQ
(U
nid
ade
s)
SFC
Semanas
FEV1 post-broncodilatadorCambio medio ajustado del FEV1 (mL)
0 24 48 72 96 120 156Tiempo (semanas)
–150
–100
–50
0
50
100
Placebo SALM FP
**
*†
SFC
1524152115341533
1248131713461375
Número desujetos
1128121812301281
1049112711571180
979105410781139
906101210061073
819934908975
*p < 0.001 vs. placebo; †p < 0.001 vs. SALM y FPCalverley et al. NEJM 2007
Resumen de eficacia de los resultados
• SFC demostró una tendencia al aumento de la supervivencia (p=0,052)
• Soporte:
– Disminuyó significativamente las exacerbaciones comparados con placebo o cualquiera de sus componentes
– Disminuyó significativamente las hospitalizaciones comparados con placebo
– Mejoría significativa de la calidad de vida comparado con placebo
– Mejoría significativa de la función pulmonar (VEF1) comparado con placebo
1. Calverley et al ERS 20062. Celli et al Chest 20063. Jones et al Chest 20064. Celli et al ERS 2006
Manejo escalonado
del EPOC
IV: Muy Severa III: Severa II: Moderada I: Leve
Terapia por cada fase de EPOC
VEF1/CVF < 70%
VEF1 > 80% predicho
VEF1/CVF < 70%
50% < VEF1 < 80% predicho
Agregar glucocorticosteroides inhalados con exacerbaciones a repetición
Agregar tratamiento regular con uno o más broncodilatadores de acción prolongada (de ser necesario);Agregar rehabilitación
Agregar oxígeno a largo plazo si hay IR crónica.Considerar tratamiento quirúrgico
VEF1/CVF < 70%
30% < VEF1 < 50% predicho
VEF1/CVF < 70%
VEF1 < 30% predicho
o VEF1 < 50% predicho más insuficiencia respiratoria crónicaReducción activa de los factores de riesgo; vacunación contra influenza
Agregar broncodilatador de acción corta (PRN)
Cooper CB et al. BMJ. 2005;330;640-644
Inhaloterapia
I
II Salmeterol o Formoterol +Ipratropio, Salbutamol,
o combinación
Tiotropio +Salbutamol
III
Salmeterol o Formoterol +Tiotropio
Tiotropio +Salmeterol o Formoterol
IV
Tiotropio + Salmeterol o Formoterol + Corticosteroide Inhalado
Terapia No farmacológica
Cesación de fumadoEvitar exposición
Vacunación(influenza, neumococo)
Rehabilitación Pulmonar (Prescripción Ejercicio)
Oxígeno SuplementarioCirugía de reducción de volumen
Transplante pulmonar
Broncodilatador de acción corta PRN( Ipratropio, Salbutamol, o combinación)
Fase GOLDFase Clínica
Síntomas Intermitentes
Síntomas Persistentes‡
Exacerbaciones Frecuentes
InsfuficienciaRespiratoria
Algoritmo Clínico para el tratamiento de la EPOC